Hälsodeklaration - Karolinska Sjukhuset
Namn Personnummer Hälsodeklaration Längd (cm) Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge TOLKBEHOV? JA ☐ SPRÅK: Vikt (kg) NEJ ☐ Fyll i hälsodeklarationen och skicka in i så snart som möjligt så att en operation ev kan inplaneras! Har du eller har du haft någon av dessa sjukdomar? Hjärtsjukdom (rytmrubbning, kärlkramp, infarkt, hjärtsvikt, blåsljud eller annat) Högt blodtryck Diabetes – Om Ja, ange om tablett- eller insulinbeh Annan hormonell sjukdom, ex sköldkörtelsjukdom Astma eller annan lungsjukdom, ex KOL Leversjukdom, ex hepatit, gulsot Njursjukdom eller dialys Blodproppssjukdom, ex lungemboli, ventrombos Sjukdom i nervsystem eller muskler Psykisk sjukdom Rygg-, nackbesvär eller reumatisk sjukdom Allergi eller läkemedelsöverkänslighet Smittsam sjukdom; ex HIV, VRE, MRSA, TBC Vårdats på sjukhus utomlands de senaste 6 månaderna Svårläkta sår Annan sjukdom Har du besvär med något av följande? Bröstsmärtor, hjärtklappning, oregelbunden hjärtrytm Bensvullnad, kissar >1 g/natt eller andfåddhet när du ligger ned plant Morgonhosta eller långvarig hosta med upphostningar Ökad blödningsbenägenhet eller finns blödarsjuka i släkten Svårt att gapa stort Problem med tänderna (lösgom, brygga, implantat) Dagliga besvär med sura uppstötningar, övre magmunsbråck Misstänkta andningsuppehåll eller svår snarkning när du sover Långvariga problem med smärta/värk Stomi, urinkateter eller dylikt Övriga besvär som du vill nämna? Ja Nej Kommentar: Ja Nej Kommentar: VG VÄND Operationer/undersökningar Tidigare underökningar av hjärta eller lungor Tidigare operationer inklusive eventuella operationskomplikationer Tidigare problem i samband med narkos, ex illamående eller andra problem Övrigt Någon ovanligt sjukdom i din släkt? Ex porfyri, amyloidos, thalassemi? Om du är kvinna; kan du vara gravid? Röker du? Dricker du alkohol? Ja Nej När och var, kommentar: Ja Nej Kommentar: Om ja, datum för senaste mens: Hur mycket? Antal glas vin/öl/starksprit per vecka Har du kraftigt nedsatt hörsel/syn? Klarar du långpromenader/3 trappor utan ansträngning? Jag har tagit del av skriftlig patientinformation Jag har läst om biobank och accepterar att prov sparas Får upplysning lämnas till anhörig via telefon Ja Nej Mätvärden (ex puls, blodtryck) får sparas utan namnuppgift för att användas vid forskning Är du folkbokförd i Stockholms län? Adress: Ort, datum: Telefon (dagtid): Telefon (kvällstid): Telefon (dagtid): Telefon (dagtid): Telefon (kvällstid): Telefon (kvällstid): Anhörig: Anhörig: ENBART FÖR SJUKHUSETS NOTERINGAR Hälsodeklarationen bedömd av Datum: Sjuksköterska Narkosläkare Planering: Namn: Namn: Datum: Datum: Accepteras för op K 59 Kallas till anestesimott Övriga anteckningar: Ja ☐ Nej ☐ Ja ☐ Nej ☐ Nej Kan du komma till operation med kort varsel? Underskrift: E-postadress: Ja ASA-klass: 1 ☐ 2 ☐ 4☐ 5☐ 3☐ ASA-klass: 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4☐ 5☐ Namn Personnummer Läkemedelslista Sänd in läkemedelslistan tillsammans med hälsodeklarationen. Om du har en egen läkemedelslista kan du skicka in den i stället. Vet du inte detaljer om din medicinering ska du be om hjälp från vårdcentralen eller dina anhöriga. Vid behov, fortsätt på baksidan. Regelbunden medicinering: ☐ Ingen Läkemedel Styrka Dosering Klockslag Styrka Dosering Klockslag Medicinering vid behov: ☐ Ingen Läkemedel
© Copyright 2024