Äldres behov i centrum - Behovsinriktat och
Äldres behov i centrum Behovsinriktat och systematiskt arbetsätt med dokumentation av individens behov utifrån ICF Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. Publikationen finns som pdf på Socialstyrelsens webbplats. Publikationen kan också tas fram i alternativt format på begäran. Frågor om alternativa format skickas till [email protected]. ISBN Artikelnummer 978-91-7555-302-3 2015-4-3 Foto Publicerad Matton www.socialstyrelsen.se, april 2015 Förord Denna version av vägledning för Äldres behov i centrum, ÄBIC, är reviderad utifrån erfarenheter från nationella utbildningsprogrammet för processledare, från kommuner som infört ÄBIC och från vidareutvecklingen av nationell informationsstruktur (NI) och nationellt fackspråk (NF) för vård och omsorg. ÄBIC är ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt. Syftet med vägledningen är att ge ett kunskapsstöd för införande och användning av ÄBIC till ansvariga för äldreomsorg i kommuner och vård- och omsorgsföretag, lokala processledare, handläggare och utförare av äldreomsorg. Version 2 av vägledningen har omarbetats och reviderats av Ann-Kristin Granberg, Maria Rude, Ann-Christin Sultan, Åsa Wassbäck och Erik Wessman. Texten i användarhandledningen har juridiskt granskats av Sayran Khayati. Beatrice Hopstadius Enhetschef Vägledning1 Avdelningen för Kunskapsstöd Innehåll Förord ........................................................................................................................ 3 Inledning ................................................................................................................... 9 Utveckling ........................................................................................................... 10 Avgränsning ....................................................................................................... 11 Läsanvisning ....................................................................................................... 11 Från insats till behov .............................................................................................. 12 Insatsstyrd verksamhet ..................................................................................... 12 Beslutade insatser genomförs inte ................................................................. 13 Behov anpassas till befintlig verksamhet ...................................................... 13 ÄBIC utgår från individens behov ...................................................................... 14 Individperspektivet............................................................................................ 14 Ett systematiskt arbetssätt................................................................................ 14 Att beskriva individens situation ..................................................................... 15 Strukturerad dokumentation........................................................................... 15 Socialtjänstens processmodell ....................................................................... 17 Processmodell för ÄBIC .................................................................................... 17 Lagens mål och värdegrund .............................................................................. 20 Rätten till bistånd............................................................................................... 20 Socialtjänstens mål och värdegrund ............................................................ 21 Livskvalitet och välbefinnande ...................................................................... 21 Hälsa och socialtjänst........................................................................................... 23 Kronologisk och funktionell ålder ................................................................... 23 Det normala åldrandet.................................................................................... 23 Individens förmåga till anpassning ................................................................ 24 Fokus på hälsofrämjande faktorer ................................................................. 25 Aktivitet för att främja hälsa ............................................................................ 26 Hälsans fyra hörnpelare ................................................................................... 26 Delaktighet och det sociala perspektivet ........................................................ 28 Delaktighet, medverkan och inflytande ...................................................... 28 Delaktighetsbegreppet i ICF och ÄBIC ........................................................ 28 Samtalets betydelse ............................................................................................. 30 Institutionaliserade samtal ............................................................................... 30 Samtalets fyra faser .......................................................................................... 30 Motiverande samtal......................................................................................... 31 Att beskriva behov ............................................................................................... 32 Att förstå behov ................................................................................................ 32 Behov utifrån funktionell nytta ....................................................................... 32 Behov utifrån värden ....................................................................................... 33 Behov i ett tjänstekvalitetsperspektiv............................................................ 33 Målrelaterat behov .......................................................................................... 34 ICF – en modell och klassifikation för att beskriva hälsa ............................... 36 ICF som modell .................................................................................................. 37 Klassifikationens struktur ................................................................................... 39 Användning av ICF i ÄBIC ................................................................................... 41 Mål, uppföljning och utvärdering ...................................................................... 43 Mål ....................................................................................................................... 43 Uppföljning förutsätter mätbara mål ............................................................ 43 Individuella mål i ÄBIC ..................................................................................... 44 God kvalitet för individen ............................................................................... 45 Fallbeskrivning för Bengt ...................................................................................... 46 Hantera ansökan .............................................................................................. 47 Inhämta fakta.................................................................................................... 48 Bedöma behov ................................................................................................. 50 Besluta................................................................................................................. 53 Utforma uppdrag.............................................................................................. 54 Genomföra uppdrag ....................................................................................... 54 Genomföra insats ............................................................................................. 58 Följa upp genomförande ............................................................................... 59 Följa upp resultat och kvalitet ........................................................................ 60 Bengts uppfattning om kvalitet ..................................................................... 64 Användarhandledning ........................................................................................ 66 Dokumentera behov utifrån ICF .................................................................... 66 Process för ÄBIC ................................................................................................ 68 Hantera ansökan .............................................................................................. 69 Informerande samtal ....................................................................................... 70 Inhämta fakta.................................................................................................... 72 Bedöma behov ................................................................................................. 74 Besluta................................................................................................................. 79 Överföra information om behov ................................................................... 80 Planera genomförande .................................................................................. 81 Genomföra insats.............................................................................................. 83 Följa upp genomförande ................................................................................ 84 Följa upp resultat och kvalitet ........................................................................ 85 Evidensbaserad praktik ........................................................................................ 91 Bästa tillgängliga kunskap............................................................................... 92 EBP – process med fem grundsteg ................................................................ 92 Vad beror förbättringar på ............................................................................. 93 ÄBIC och evidensbaserad praktik ................................................................. 93 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ......................................... 94 Att införa ett nytt arbetssätt ................................................................................ 96 Missförstånd kring förändringsarbete ............................................................ 96 Mottagare, sändare och förändringsagenter ............................................ 97 Kunskapsspridning och implementering ...................................................... 97 Det behövs ett behov och ett beslut ............................................................ 97 Stöd och planering ........................................................................................... 98 Referenser ............................................................................................................. 101 Bilaga 1. ICF komponenter, kort beskrivning av kapitel .............................. 105 Bilaga 2A. Urval ur ICF för dokumentation av behov i livsföringen i ÄBIC, Livsområden ............................................................................................ 109 Bilaga 2B. Urval ur ICF för dokumentation av kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, omgivningsfaktorer samt personfaktorer i ÄBIC, Hälsorelaterade faktorer.................................................................................... 120 Bilaga 3A. ÄBIC process och resultat utifrån Socialtjänstens övergripande process ........................................................................................ 124 Bilaga 3B. Beskrivning av ÄBIC processteg utifrån socialtjänstens övergripande process ........................................................................................ 125 Bilaga 3C. Livsområden - Användning i olika processteg inom ÄBIC ...... 129 Bilaga 3D. Relaterade faktorer, användning i olika processteg inom ÄBIC ............................................................................................................. 135 Bilaga 3E. Kodverk för ÄBIC ............................................................................... 137 Inledning Äldres behov i centrum, ÄBIC, stödjer ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt och ger möjlighet till strukturerad dokumentation. För att strukturerat beskriva funktionstillstånd och hälsa används Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF [1]. Att ÄBIC är behovsinriktat betyder att det syftar till att ge den äldre personen hjälp och stöd med utgångspunkt från personens individuella behov och inte från utbudet av existerande insatser. ÄBIC utgår från individens behov Syftet med ÄBIC är bland annat att ge stöd för att identifiera och beskriva individens behov på ett likvärdigt sätt. Genom att använda ICF som utgår från WHO:s definition av hälsa är det möjligt att beskriva individens situation såväl fysiskt, psykiskt som socialt. Individens behov blir då synliggjorda och uppmärksammade vilket ger stöd för vilka insatser som är lämpliga och hur dessa kan utformas och följas upp. Det ger även underlag för vilken kompetens som behövs för att tillgodose individens behov och stärka individens egna resurser. Att utgå från behov i planeringen för genomförandet av insatser ger verksamheter bättre underlag för att organisera och bemanna. Planering och organisering som enbart utgår från insatser säkerställer inte individperspektivet. I ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt sker därför också uppföljning utifrån individens mål, resultat och upplevelse av kvalitet. Att säkerställa att insatser blir utförda och att individens behov tillgodoses samt stärka individens egna resurser är en av förutsättningarna för att omsorg om äldre personer inriktas på att de får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. ÄBIC består av kärnkomponenterna: • Ett behovsinriktat arbetssätt med individen i centrum 1 • Ett systematiskt arbetssätt • En strukturerad dokumentation som bygger på nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk. 1 jfr Individinriktad eller personcentrerat. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 9 ÄBIC bidrar till • transparens, dvs. handläggningen blir tydligare och därmed även lättare för individen att förstå • bättre möjlighet till delaktighet för individen • ökad rättsäkerhet, likvärdig hantering av ansökan, utredning, planering och uppföljning i hela landet • bättre möjlighet att beskriva individens behov • användning av nationellt fackspråk inom äldreomsorgen • informationsöverföring som utgår från en enhetlig, entydig terminologi, vilket kan bidra till minskad dubbeldokumentation och bättre underlag för planering och genomförande av beslutade insatser, oavsett boendeform • möjlighet att göra uppföljning på individnivå av resultat, mål och upplevelse av kvalitet • underlag för verksamhetsuppföljning som är jämförbar på lokal, regional och nationell nivå • organisering och resursplanering utifrån behov • utveckling av nationell statistik • utveckling av en evidensbaserad praktik Utveckling Utvecklingsarbetet med ÄBIC har skett inom ramen för olika regeringsuppdrag [2, 3]. Arbetet påbörjades 2008 och pågår fortfarande. Utvecklingsarbetet har omfattat beskrivning och dokumentation av individens behov av stöd i sin livsföring enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Från och med 2013 har Socialstyrelsen på regeringens uppdrag lämnat stöd till kommunerna för implementering. Stödet har utgått i form av utbildningsinsatser till lokala processledare 2 och under 2014 stimulansmedel till kommuner som beslutat att införa ÄBIC och som har utbildat lokala processledare. Våren 2015 har en webbintroduktion till ÄBIC lanserats på Kunskapsguiden 3. I den här versionen av publikationen Äldres behov i centrum har en revidering gjorts av tidigare version från år 2013. Revideringen omfattar avstämning till Nationell informationsstruktur för socialtjänsten. Avstämningen innebär att processen i ÄBIC följer socialtjänstprocessen [4]. Dessutom har processen kompletterats i processteget genomförande. Urvalet ur ICF har kompletterats på ett par underliggande nivåer inom aktivitet och delaktighet. Även grunder och förutsättningar för behovsinriktat och systematiskt arbetssätt har kompletterats med beskrivande texter kring hälsa, aktivitet och delaktighet. 10 2 http://www.socialstyrelsen.se/aldre/boendeochstod/abic 3 http://www.kunskapsguiden.se/Sidor/start.aspx ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN ÄBIC utgår från regelverket för handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Vägledning för regeltillämpning finns i Socialstyrelsens handbok för Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU och LSS, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:3) om värdegrunden för socialtjänstens omsorg om äldre. Avgränsning ÄBIC omfattar inte all dokumentation som behövs för att hantera samtliga uppgifter som är nödvändiga i utredning, beställning, genomförande eller uppföljning. Inte heller mallar för utredning och genomförandeplaner eller olika arbetssätt och metoder för bedömning, genomförande och uppföljning. Läsanvisning Vägledningen börjar med en kort beskrivning av ÄBIC och modellens samband med nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk. Därefter följer en beskrivande del om grunder för behovsinriktat arbetssätt, stöd för beskrivning av individens behov och ICF som tankemodell och klassifikation. Begreppsområden så som behov, samtalet, hälsa, människosyn, välbefinnande, aktivitet och delaktighet lyfts fram i den beskrivande delen då dessa är grundläggande för ett arbetssätt som utgår från individens behov. Den beskrivande delen innehåller även ett avsnitt om uppföljning. Därefter följer en fallbeskrivning för en fiktiv person som här har fått namnet Bengt. Beskrivningen av Bengts process genom utredningen och genomförandet ger en inblick i hur ÄBIC kan omsättas av en handläggare och en utförare. Efter fallbeskrivningen kommer en användarhandledning. Vägledningen avslutas med en orientering kring den evidensbaserade modellen, förutsättningar för att bedriva förändringsarbete samt bilagor med urval från ICF, processbeskrivning och andra kodverk. För fullständiga ICF-kategorier, koder och beskrivningar hänvisas till Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF [1]. I text som inte syftar på en bestämd målgrupp används genomgående individen som gemensamt begrepp. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 11 Från insats till behov I utredningen Ett värdigt liv i äldreomsorgen (SOU 2008:51) kritiseras svensk äldreomsorg för att alltför ensidigt fokusera på medicinska och fysiska behov på bekostnad av de sociala, psykiska och existentiella behoven. Det finns också kritik för bristande användning av befintlig kunskap kring vad som gynnar välbefinnande och ett gott åldrande. Även tillsynsrapporter menar att äldreomsorgen i alltför hög grad fokuserar på materiella värden, fysiska och medicinska behov, medan sociala, psykiska och existentiella behov prioriterats bort eller i vart fall inte uppmärksammats [5, 6]. Insatsstyrd verksamhet Att uttrycka behov i termer av insatser eller sociala tjänster får större konsekvenser än vad man först kan ana [7-9]. Behov som uttrycks i form av insatser eller tjänster är den mest konkreta och enkla nivån. En hög grad av anpassning av behovet till det faktiska utbudet innebär risk för att behov har omformulerats för att passa utbudet. Ytterligare en risk med att uttrycka behov i form av insatser är att utredning och bedömning begränsas och att det inte blir aktuellt att söka alternativa lösningar. Insatsen och beslutet är så att säga redan klart och en utredning kring hur och på vilket sätt behovet bäst ska kunna tillgodoses blir överflödig [8, 10]. I flera studier som granskat dokumentationen inom äldreomsorgen framgår det att verksamheter inom äldreomsorgen är insatsstyrda snarare än behovsstyrda [8, 11, 12]. Det innebär att man försöker få individen att passa in i förutbestämda insatser i den befintliga organisationen. De befintliga insatserna får då styra de frågor som handläggaren ställer till individen och de påverkar också utförarnas planering av genomförandet. I en insatsstyrd verksamhet riskerar behov som inte passar in i det befintliga utbudet att antingen inte upptäckas eller att negligeras. Exempel på sådana behov är sociala, existentiella och psykologiska behov. I två andra studier [13, 14] diskuteras handläggning i termer av anpassning till organisationen och verksamhetens krav. Handläggningen sker inte förutsättningslöst utan utredningarna anpassas till organiseringen av äldreomsorgen. Ett sätt att motverka detta är att sträva mot en behovsstyrd verksamhet i likhet med lagstiftningens intentioner. Individen och dennes behov ska sättas i förhållande till individens resurser och hur dessa kan stärkas. Att låta behoven vara i fokus för utredningen ställer dock högre krav på hela organisationen. 12 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Beslutade insatser genomförs inte Även utförare av äldreomsorg påverkas av ett förändrat sätt att se på behov och insatser. I planeringen av genomförandet är genomförandeplanen en viktig del. Den ska bland annat säkerställa individens delaktighet och är ett viktigt stöd för att följa upp insatser. Enligt en studie [15] verkställer inte utförarna alltid det som är beslutat. Om det beror på att behovet har förändrats eller om det finns andra skäl framgår inte. Majoriteten av personalen kände inte till vad individen hade beviljats för insatser. Det visar att planeringen av genomförandet inte utgår från beslutet, vilket är både anmärkningsvärt och påverkar individens rättssäkerhet negativt. Många utförare ansåg dessutom att de hade för lite tid för att genomföra insatserna. Studien visar att det finns behov av ett ökat samarbete mellan utförare och handläggare. Det behövs också ett nationellt fackspråk som tydliggör vilka behov i individens livsföring som ska tillgodoses med insatser. Dessutom behöver både handläggare och utförare ett systematiskt arbetssätt med regelbunden uppföljning på individnivå för att säkerställa att beslutade insatser genomförs och att de är verksamma. Behov anpassas till befintlig verksamhet En annan studie [16] visar hur olika utredningstexter beskriver individens hjälpbehov. De granskade utredningarna är alla uppbyggda som fritextdokument, men med några fasta rubriker. Studien visar på två olika typer av utredningstexter för att beskriva individens behov. Den första karaktäriseras av en faktarelaterad utredningstext där objektiva fakta kring individens fysiska och medicinska behov är centrala. Texten är ofta hämtad från tidigare utredningar. I den andra är texten mer händelseorienterad och personlig. I centrum för utredningen är individens livsomständigheter och den bygger på individens egna utsagor. I den sistnämnda texten ges även sociala och existentiella behov större utrymme. Detta visar på betydelsen av att tydligt beskriva individens egen uppfattning om sina möjligheter och begränsningar i att genomföra uppgifter, handlingar och delaktighet i sin livsföring. I två andra studier [13, 14] diskuteras handläggning i termer av anpassning till organisationen och verksamhetens krav. De menar att behovsbedömning kan ses som en diagnostisering av den hjälpsökande i redan existerande kategorier. Handläggningen sker inte förutsättningslöst, utredningarna är i stället en form av anpassning till den institutionella ordning som råder inom äldreomsorgen. Detta är tvärtemot vad handläggning i grund och botten handlar om nämligen att individen och dennes behov ska sättas i förhållande till individens resurser och hur dessa kan stärkas. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 13 ÄBIC utgår från individens behov Syftet med Äldres behov i centrum, ÄBIC, är bland annat att vara ett stöd för handläggaren som ska identifiera och beskriva individens behov. ÄBIC kan användas för att beskriva och dokumentera individens behov, oavsett boendeform. Beskrivning och bedömning av individens behov och mål utgör underlag för uppföljning av resultat, måluppfyllelse och kvalitet. Detta underlag kan även användas för utförarna när de ska planera genomförandet. Individperspektivet Det är individens behov som ska styra vilka insatser som ska erbjudas och hur de ska utformas. Med ett behovsinriktat arbetssätt kan inte insatsen formuleras i förväg utan först efter det att en behovsinventering har gjorts. Att låta behoven styra utredningen och genomförandet ställer större krav på hela organisationen. När de individuella behoven får styra innebär det ökad flexibilitet och anpassning från hela verksamheten, vilket i sin tur ställer högre krav på den professionella kompetensen. Handläggare och utförare förväntas ha lyhördhet för individen och dennes situation och all personal behöver kunskaper om behovsinriktat och systematiskt arbetssätt för att kunna bedöma och analysera hur målen för individen bäst kan uppnås. För att åstadkomma ett behovsinriktat arbetssätt behöver individen vara i centrum. Det är individens egen uppfattning om sina resurser och aktuella begränsningar i livsföringen som behöver synliggöras. Det är resurserna och begränsningarna som är utgångspunkten för handläggarens bedömning. För att verkligen utreda behov måste handläggaren förstå vad som är problemet för individen just nu och hur mycket det begränsar individen i sin livsföring. Lika viktigt är att förstå vilka egna resurser individen har och hans eller hennes syn på vad en eventuell insats ska bidra till (individens egna mål). Det kan te sig enkelt att bedöma behov, men ett behovsinriktat arbetssätt ställer stora krav på de professionella till skillnad från ett insatsstyrt arbetssätt. För att även tillgodose behov av trygghet, gemenskap och meningsfullhet som är några av de bakomliggande värden som finns i målen för socialtjänstens insatser till äldre personer ställs ännu större krav på kompetens och professionalitet. Det är därför av betydelse att handläggare och utförare får stöd för att stärka ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt. Ett systematiskt arbetssätt ÄBIC stödjer ett systematiskt arbetssätt. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ställs bland annat krav på att processer och rutiner är identifierade, beskrivna och fastställda. Det innebär bland annat att det finns rutiner som beskriver ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras och hur ansvaret är fördelat i verksamheten. 14 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN I ÄBIC arbetar man utifrån socialtjänstens process [4] för handläggning och dokumentation av individens behov. ÄBIC omfattar processaktiviteterna: • • • • utreda utforma uppdrag genomföra uppdrag följa upp. En del av det systematiska arbetssättet är att beskriva och strukturerat dokumentera individens behov med nationellt fackspråk i de uppräknande processtegen. Det skapar förutsättningar för en likvärdig handläggning och för ett bättre underlag för planering av genomförandet. Det blir också möjligt att följa upp resultat, mål och kvalitet. Uppföljningsresultaten ger underlag för verksamhetsuppföljning, organisering och resursplanering utifrån individernas behov. Det ger också underlag för nationell statistik. Att beskriva individens situation Genom att använda ICF [1] är det möjligt att beskriva individens situation både fysiskt, psykiskt och socialt. Individens behov blir då synliggjorda och uppmärksammade, vilket ger stöd vid val av lämpliga insatser. Det blir också synligt vilken kompetens som behövs för att dels tillgodose individens behov, dels stärka individens egna resurser. För att förstå vad som är individens verkliga behov måste handläggaren ta reda på vad som är problemet för individen just nu och hur mycket detta begränsar individens livsföring. Lika viktigt är att ta reda på vilka egna resurser individen har och vad han eller hon förväntar sig av en eventuell insats (individens egna mål). I stället för att koppla en ansökan om stöd för matsituationen direkt till insatsen matdistribution, behöver handläggaren gå igenom individens eget genomförande av olika aktiviteter som hör ihop med måltidssituationen. Det kan vara att planera för matlagning eller inköp, handla, hantera pengar, ta sig till och från affären, lyfta och bära, tillaga mat, duka fram och plocka undan, diska eller att äta. En sådan utredning leder till flera olika handlingsalternativ. Det kan till exempel visa sig att individens största problem i sammanhanget är en viss balansosäkerhet och att det är behovet av en rollator som framträder och att andra professioners kompetens behöver aktualiseras. En behovsinriktad utredning kan således leda till att behov som inte tidigare identifierats blir synliggjorda. Strukturerad dokumentation ÄBIC utgår från en nationell informationsstruktur för socialtjänsten och dess processer. För att beskriva individens behov, resurser och mål används ICF som är en del av det nationella fackspråket (NF) som är ett gemensamt språk för strukturerad information. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 15 Nationell informationsstruktur (NI) NI ska användas för att identifiera, beskriva och hantera dokumentationsbehov inom vård och omsorg. NI är också ett viktigt verktyg för att uppnå förmåga hos system, organisationer eller verksamhetsprocesser att fungera tillsammans och kunna kommunicera med varandra genom att överenskomna regler följs (interoperabilitet). NI är inte ett it-stöd, men den ska beskriva vård och omsorgsverksamheten och den information som behövs i en ändamålsenlig dokumentation på ett sådant sätt att NI kan användas vid kravställning av it-stöd. Informationen beskrivs i form av process-, begrepps- och informationsmodeller. I den gemensamma informationsstrukturen ingår nationell informationsstruktur (NI) och det nationella fackspråket (NF). Syftet med NI och NF är att relevant och korrekt information om en individ ska kunna vara tillgänglig för behörig personal i olika delar av verksamheter och över geografiska, tekniska och organisatoriska gränser. Detta ska göra det möjligt för personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst att utföra insatser av hög kvalitet. Det ska också bidra till att öka patientsäkerheten och rättsäkerheten samt förbättra möjligheten för individen eller anhöriga att vara delaktiga i processen. Genom att använda en gemensam beskrivning utifrån individprocessen kan olika verksamheter strukturera sin dokumentation om en och samma individ på samma sätt. Det blir då lättare att sammanställa och samordna vad som är planerat eller genomfört för individen så att till exempel nästa aktör kan ta vid och fortsätta processen. Den gemensamma beskrivningen säkerställer att dokumentationen kan återanvändas och följa individen mellan olika aktörer. Därmed ökar patientsäkerheten och rättssäkerheten [4]. Nationellt fackspråk (NF) Det nationella fackspråket är en gemensam språklig resurs för vård och omsorg som består av tre delar: 1. Nationellt överenskomna begrepp och termer som är publicerade i Socialstyrelsens termbank 2. Nationellt fastställda klassifikationer och kodverk 3. Begreppssystemet Snomed CT I dagens dokumentation är det vanligt med fritext och att varje profession dokumenterar utifrån sin egen roll i vård- och omsorgsprocessen. Dokumentationen motsvarar inte alltid de nationella kraven och rekommendationerna, utifrån till exempel nationella riktlinjer, föreskrifter eller lokala, regionala och nationella behov av verksamhetsuppföljning. När det nationella fackspråket används i ändamålsenlig strukturerad dokumentationen bidrar det till att informationen kan återanvändas för olika syften på ett säkert sätt. 16 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Strukturen och fackspråket kan bidra till att förenkla den lokala dokumentationen, ge en ökad kvalitet samt ge förutsättningar för att utveckla en evidensbaserad kunskap och praktik [17]. Av det nationella fackspråket används i ÄBIC huvudsakligen klassifikationen ICF. Socialtjänstens processmodell Socialtjänstens processmodell är en specialisering av NI:s processmodell för vård och omsorg. Socialtjänstens processmodell beskriver den process som individen genomgår vid individuellt behovsprövad och beslutad socialtjänst. Figur 1. Processmodell för socialtjänsten Processmodellen är en enhetlig beskrivning av individprocessen inom socialtjänsten. När verksamheterna beskriver sina egna processer och arbetsflöden ska de relatera dessa till den process som individen genomgår [4]. Processmodell för ÄBIC Processmodellen för ÄBIC utgår från socialtjänstens processmodell som omfattar handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Observera att ÄBIC inte omfattar all dokumentation som behövs för att hantera samtliga uppgifter som är nödvändiga i utredning, beställning, genomförande eller uppföljning [18]. Den omfattar inte heller mallar för utredning och genomförandeplaner eller olika arbetssätt och metoder för bedömning, genomförande och uppföljning. ÄBIC kan tillämpas för att beskriva och dokumentera individens behov i sin livsföring oavsett boendeform. Beskrivning och bedömning av individens behov och mål utgör underlag för uppföljning av resultat, måluppfyllelse och kvalitet samt underlag för utförarnas planering av genomförandet. För att i praktiken omsätta arbetssättet i modellen, behöver såväl handläggare som utförare: • kunskap om det betydelsefulla mötet och samtalet med individen • kunskap om hur man kan förstå människan som biologisk, psykologisk och social varelse • kunskap om hur olika sätt att beskriva individens resurser och behov påverkar de professionellas arbetssätt och lösningsförslag • kunskap om ICF som tankemodell för att förstå och beskriva individens livssituation • kunskap om ICF för strukturerad dokumentation • kunskap om att beskriva och formulera mål ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 17 • kunskap om olika sätt att följa upp resultatet, måluppfyllelsen och individens uppfattning om kvalitet • kunskap om grunder för att arbeta systematiskt, evidensbaserat och att genomföra förändringsarbete. Strukturerade uppgifter kan återanvändas för verksamhetsuppföljning och kvalitetsutveckling på lokal nivå, men också för att utveckla nationell statistik, evidensbaserad praktik och som underlag för nationella beslut. För att strukturerad individbaserad dokumentation ska kunna samlas in och användas på gruppnivå lokalt och nationellt krävs anpassade it-system. ÄBIC processbild I översta fältet i figur 2 syns socialtjänstens övergripande process och i fältet därunder syns i vilka delar av denna process som ÄBIC ger stöd för en strukturerad dokumentation. Inom processteget Utreda arbetar ÄBIC med tre aktiviteter: hantera ansökan, inhämta fakta och bedöma behov. Inom processteget Utforma uppdrag arbetar ÄBIC med en aktivitet: överföra information om behov. Inom processteget Genomföra uppdrag arbetar ÄBIC med tre aktiviteter planera genomförandet, genomföra insats och följa upp genomförandet. Inom processsteget Följa upp arbetar ÄBIC med en aktivitet: följa upp resultat och kvalitet. Dessa aktiviteter innehåller resultat i form av dokumentation med användning av ett gemensamt språk. Processens aktiviteter är beskrivna med pilar och resultat med rutor. I det nedersta fältet med rutor anges resultat. Pilen Hantera ansökan i fältet ovanför resulterar i Ursprunglig frågeställning och Förtydligad frågeställning. Pilen Inhämta fakta resulterar i Uppgifter från den enskilde och Uppgifter från andra och så vidare. 18 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 19 Uppgifter från andra Förtydligad frågeställning Inhämta fakta Uppgifter från den enskilde Hantera ansökan Förslag på insatser Bedömt behov av insatser Avsett funktionstillstånd Bedömt funktionstillstånd Bedöma behov Övergripande mål med insatser Utreda Ursprunglig frågeställning Aktualisera Resultat ÄBIC Process ÄBIC process Socialtjänstens övergripande process Besluta Överförd information Överföra information om behov Utforma Planerat genomförande Genomföra insats Genomförda/ ej genomförda insatser Planera genomförande Resultat av genomförande Följa upp genomförande Genomföra uppdrag Måluppfyllelse Nytt bedömt funktionstillstånd Uppgifter från andra Uppgifter från den enskilde Följa upp resultat och kvalitet Följa upp Figur 2. ÄBIC – process och resultat för handläggning och dokumentation av individens behov i sin livsföring (se bilaga 3 A och B). Lagens mål och värdegrund En värdegrund synliggör centrala värden i ett samhälle, en organisation eller en grupp och kommer till uttryck genom hur enskilda individer väljer att handla gentemot varandra. Den tydliggör värderingar och kan ses som ett etiskt förhållningssätt. De värdeord som äldreomsorgens värdegrund särskilt lyfter fram är självbestämmande, trygghet, meningsfullhet och personlig integritet, individanpassning och delaktighet, gott bemötande och insatser av god kvalitet [19]. Yrkesverksamma inom socialtjänsten behöver också reflektera över människans existentiella dimension och hur man i praktiken tillämpar principen om alla människors lika värde. Annars finns en risk att organisatoriska och ekonomiska styrfaktorer tar över och att det sociala arbetet förlorar sitt fokus, den enskilda människan [7]. Rätten till bistånd I 4 kap. 1 § Socialtjänstlagen (2001:453), SoL, regleras rätten till bistånd för försörjning och livsföring i övrigt när den enskilde inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt. Begreppet livsföring i övrigt är inte preciserat, men socialnämnden har ansvar för att inrätta särskilt boende och stöd och hjälp i hemmet för äldre personer (5 kap. 5 § SoL). Rätten till bistånd är direkt knuten till behov som inte kan tillgodoses på annat sätt. Beslutet om bistånd ska tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå och utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Nämnden ska också (5 kap. 10 § SoL) erbjuda stöd som underlättar för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre och för dem som stödjer en närstående som har funktionshinder. Regler som värnar individen Det är främst socialtjänstlagen och förvaltningslagen (1986:323), FL, som anger tydliga ramar för handläggarnas och utförarnas agerande. Syftet med reglerna är att tillvarata individens rätt gentemot myndigheten. Utgångspunkten är att det inte är ett jämlikt möte mellan individen och myndigheten eftersom individen befinner sig i en beroendeställning. Reglerna utgör också en kontrollfunktion för tillsyn som syftar till att bevaka rättssäkerheten utifrån individens perspektiv. Ett professionellt bemötande ska kännetecknas av respekt, ödmjukhet och empati för att skapa och upprätthålla en förtroendefull relation med individen. Det handlar också om att vara saklig och att uttrycka sig tydligt så att individen kan förstå. 20 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Socialtjänstens mål och värdegrund Socialtjänstens övergripande mål är att främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor samt aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänstens insatser ska inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser samt bygga på respekt för människors självbestämmanderätt och integritet. Socialtjänstlagen är en målinriktad ramlag som beskriver vad som ska uppnås. Hur och på vilket sätt målen kan uppnås överlämnas i princip till varje kommun och socialnämnd att bestämma, med stöd av rättspraxis och bästa tillgängliga kunskap inom området. Mål och värdegrund för äldre Socialnämnden ska (5 kap 4 § SoL) verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. I samma paragraf finns också bestämmelsen om en nationell värdegrund för äldreomsorgen som ytterligare betonar att äldre ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. I 5 kap. 5 § SoL finns en bestämmelse om att den äldre personen, så långt det är möjligt, ska kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. I regeringens proposition Värdigt liv i äldreomsorgen (prop. 2009/2010:116 s.27) sägs att begreppet värdigt liv har en övergripande karaktär och kan innebära sådant som privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet, individanpassning, insatser av god kvalitet och gott bemötande av den äldre personen och hans eller hennes närstående. Livskvalitet och välbefinnande I en forskningsöversikt från 2007 [20] konstateras att det finns samband mellan känsla av sammanhang och livskvalitet. Ju starkare känsla av sammanhang desto bättre livskvalitet. Livskvalitet definieras av WHO som individens uppfattning om sin situation i tillvaron utifrån den kultur och det värdesammanhang som hon befinner sig i och i relation till personliga mål, förväntningar, normer och intressen. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 21 Livskvalitet är ett vitt begrepp som påverkas av individens fysiska hälsa och psykologiska tillstånd, grad av oberoende, sociala förhållanden och relationer till betydelsefulla händelser i livsmiljön [20]. Enklare uttryckt kan livskvalitet sägas handla om det värde individen upplever att tillvaron kan ge. Det är inte den objektivt beskrivna graden av till exempel sjukdom, självständighet, sociala relationer eller situationer i livet som avgör livskvaliteten, utan individens egen upplevelse [7]. Detta innebär också att en individ kan värdera sin livskvalitet olika under olika perioder i livet, och hur man värderar sin livskvalitet beror på såväl tidigare erfarenheter som möjliga framtida förutsättningar. Välbefinnande handlar om upplevelser av den egna livssituationen. Till en persons välbefinnande kan höra sådant som känsla av trygghet och meningsfullhet. Att känna meningsfullhet i tillvaron kan handla om att skapa förutsättningar för livsmod, livsglädje och känsla av sammanhang. För att uppleva meningsfullhet och välbefinnande behöver individen få prata om sina existentiella tankar. Existentiella tankar kommer ofta till uttryck i vanliga samtal, i bemötandet och i vardagligheter. Att vara verksam inom vård och omsorg innebär en viktig roll när det gäller att underlätta för den äldre att uppleva känslan av välbefinnande. Meningsfullhet Meningsfullhet är det som anses ha störst betydelse för en persons känsla av sammanhang. Utan meningsfullhet saknas den energi och engagemang som driver oss människor framåt, även om vi skulle förstå varför vi behöver göra vissa saker och att vi skulle ha resurser till det. De existentiella tankarna som i grunden handlar om människans tillvaro (existens) på jorden ger uttryck för meningsfullhet t.ex. meningen med livet, glädje och sorg. Meningsfullhet är ett begrepp som är framträdande i socialtjänstlagens värdegrund för äldre. 22 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Hälsa och socialtjänst Äldres behov i centrum, ÄBIC, utgår från WHO;s definition av hälsa. I Socialstyrelsens termbank definieras hälsa som ”tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom eller skada”. Eftersom definitionen av hälsa även inkluderar socialt välbefinnande ingår hälsa i socialtjänstens verksamhetsområde. Hälsobegreppet omfattar två dimensioner, en professionellt bedömd dimension och en självskattad dimension relaterad till egen förmåga. Ordet hälsa är fortfarande förknippat med frånvaro av sjukdom trots att WHO redan1948 formulerade att hälsa även avser socialt välbefinnande. Kronologisk och funktionell ålder Det är vanligt att kronologisk ålder får bestämma vem som är gammal. Kronologisk ålder säger dock inget om andra viktiga aspekter relaterade till individens åldrande. Sådana viktiga aspekter kan till exempel vara individuell hälsa, livskvalitet och aktivitetsförmåga. Ibland används begreppet funktionell ålder för att markera vikten av att ta hänsyn till individuella skillnader i funktion och förmåga som kan påverka individens livskvalitet och därmed hälsa, snarare än att enbart fokusera på kronologisk ålder. Människor är och förblir unika individer hela livet och det finns en mängd faktorer som kan såväl försvåra som underlätta under åldrandeprocessen och därmed påverka individens funktionella åldrande [21]. Begreppet funktionellt åldrande innefattar således att andra faktorer än sjukdom eller biologiska förändringar kan påverka hälsan. Begreppet kan därmed knytas till det holistiska hälsoperspektivet som betonar att individen kan uppnå och uppleva hälsa trots sjukdom eller biologiska förändringar [21, 22]. Hälsa är enligt detta perspektiv inte enbart frånvaro av sjukdom utan även individens förmåga och förutsättningar att förverkliga det som han eller hon tycker är viktigt. Inom det holistiska hälsoperspektivet ryms även individens möjligheter att uppfylla sina mål och förväntningar kring aktiviteter som i sin tur påverkar välbefinnande och hälsa. Välbefinnande och hälsa antas vidare påverka individens funktionella åldrande och funktionella ålder [21]. Det normala åldrandet Gerontologi är läran om det normala åldrandet. Den gerontologiska forskningen har ofta beskrivits som ”rik på data men fattig på teori”. Det beror bland annat på att man har bedrivit mycket forskning och samlat in mycket ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 23 data men inte använt teorier för att ge någon djupare förklaring till vad som kommit fram i forskningresultat [21]. Inom den socialgerontologiska forskningen talas om att det finns flera generationer av teorier för att tydliggöra utvecklingsmönster och de tidsmässiga sambanden [7, 21]. Teorier är inte statiska utan utvecklas över tid. De växer fram i olika vetenskapliga sammanhang med sina speciella sätt att se på människan och omvärlden. Teorier kan med tiden ge upphov till nya teorier eller förlora sin aktualitet. Aktivitetsteorin tillhör de första teorier och utvecklades från 1950- talet till början av 1970- talet. Teorin beskrev, att det viktigaste för att individen skulle kunna uppleva ett gott åldrande, var att hålla sig lika aktiv som tidigare i livet. Behov och önskningar är desamma, men rollen som yrkesverksam behöver ersättas med andra roller, uppdrag och uppgifter där den äldre är aktiv och behövd. Teorin lever delvis fortfarande kvar inom vård och omsorg men betoningen ligger mer på att aktiviteter även ska upplevas meningsfulla för individen [21]. Disengagemangsteorin säger att det är genetiskt styrt att den äldre drar sig tillbaka från omgivningen när krafterna sviktar. Det ses som en naturlig process som är funktionell och den går inte att undvika. Äldre har i denna teori andra behov än då de var yrkesverksamma. Processen ses som ömsesidig där även omgivningen naturligt lossar på banden till den äldre. Teorin har kritiserats för den passivitet den uttryckte, men tankarna återfinns i viss mån även nu i teorin om gerotrancendens [21]. Teorin om gerotranscendens [23] är en senare teori som beskriver utvecklingen mot mognad och vishet. Trancendens har i detta sammanhang betydelsen av ett överskridande i tänkandet [21]. Den äldre fortsätter att utvecklas och vill gärna ha tid för reflektion och eftertanke. Teorin är intressant för vård och omsorg eftersom den ger ny förståelse för åldrandet och kan innebära nya sätt att bemöta äldre. Gerotranscendens innebär att människor under hela livet utvecklas och får ökad erfarenhet och att åldrandet kan ge visdom samt att våra värderingar och tankar om livet förändras. I processen mot gerotransendens upplever människan en förståelse av grundläggande filosofiska (existentiella) förhållanden [24]. Individens förmåga till anpassning Individens förmåga att anpassa sig till sin situation har beskrivits som nödvändig för att behålla ett personligt välbefinnande [21]. För att minimera förluster och maximera vinster kan individen använda sig av olika processer: selektion, optimering och kompensation. Processerna bildar tillsammans modellen SOC 4. Selektion innebär att göra val, såväl aktiva som passiva, kring vilka aktiviteter som ska utföras. I samband med åldrande och funktionsnedsättning innebär dessa val ofta förluster. Men trots funktionsnedsättningar kan individen kanske fortsätta med uppskattade aktiviteter, även om det sker i mer begrän4 24 Selective Optimisation with Compensation (Sv. Selektiv optimering med compensation) ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN sad omfattning eller på ett annat sätt. Det kan vara tillräckligt för att individen ska kunna nå sina önskade mål. Optimering handlar om att individen använder sina kroppsliga resurser och reserver aktivt för att öka sin funktion och sina förmågor. Dessa resurser och reserver behöver tränas eller underhållas för att öka eller behållas. Kompensation innebär att använda andra strategier än man tidigare använt för att nå samma mål. Man kan till exempel be någon annan utföra aktiviteten eller använda tekniska hjälpmedel för att slutföra aktiviteten. Även träning för att utveckla nya förmågor som kompenserar förlusten av det förlorade kan vara aktuellt. Avgörande för hur denna process lyckas är vilka mål som är viktiga för individen i förhållande till den specifika aktiviteten. Om individen kan omdefiniera sina mål och acceptera att aktiviteten utförs på annat sätt finns det goda förutsättningar för framgång [21]. Fokus på hälsofrämjande faktorer Vad som är meningsfullt är individuellt och påverkas av intressen, livsstil, kön, bostadsort, familjeförhållanden m.m. Att upprätthålla sina vardagsrutiner och behålla kontrollen över sitt liv värderas högt av många äldre [25]. Annat som ger mening i vardagen kan vara att man klarar sig själv så långt som möjligt och kan behålla sina tidigare intressen eller skaffa nya. Att känna sig delaktig och behövd kan direkt kopplas till begreppet KASAM, som står för en Känsla Av SAMmanhang. Begreppet har myntats av den amerikanskfödde sociologen Aaron Antonovsky, som i sin forskning visat att vissa individer har tillfredställande psykisk och fysisk hälsa trots svåra livserfarenheter. Förklaringen ligger i människors förmåga att, trots, stora svårigheter se livet som meningsfullt. Antonovsky menade att hälsa och ohälsa inte ska ses som två åtskilda delar utan som ett kontinuum, dvs. som något som gradvis förändras. Han ansåg att det patogena (vad som gör människor sjuka) och det salutogena (vad som är hälsofrämjande) kompletterar varandra och ville se en bättre balans mellan de båda synsätten. Antonovsky tänkte sig att KASAM formas under människans olika livsfaser, främst tidigt i livet. Han såg KASAM som ett varaktigt förhållningssätt vilket påverkas av faktorer som erfarenhet under uppväxten, kultur, social struktur, historisk kontext samt känsliga skeenden under livet. KASAM formas således av individen själv och omgivningen, det vill säga psykosociala faktorer [26]. I KASAM inbegrips tre centrala komponenter: Begriplighet, som handlar om i vilken utsträckning människan upplever inre och yttre stimuli förnuftsmässigt gripbara, som information som är sammanhängande, strukturerad och tydlig. Hanterbarhet, som avser upplevelser av att resurser står till ens förfogande, med vilka man kan möta de krav som ställs. Det kan vara resurser som är under ens egen kontroll men även resurser som kontrolleras av andra. Meningsfullhet, som är motivationskomponenten och rör i vilken utsträckning man känner att livet har en känslomässig innebörd. Att problem och krav är värda att investera energi i, värda engagemang och hängivenhet. An- ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 25 tonovsky menade att de tre komponenterna är sammanflätade. Framgångsrik problemhantering är således beroende av KASAM i sin helhet [26, 27]. Aktivitet för att främja hälsa Försämrad hälsa behöver inte vara en del av det naturliga åldrandet utan kan uppstå om individens förmåga att vara aktiv och delaktig begränsas. Aktivitet kan ta sig olika uttryck. Den fysiska aktiviteten lyfts ofta fram som en viktig faktor för hälsa, men även andra perspektiv på aktivitet och hälsa är relevanta att uppmärksamma. Delaktighet i sociala och produktiva aktiviteter kan innebära samtidiga fysiska vinster för individen. Även aktiviteter som inte innebär någon ansträngning – eller enbart begränsad ansträngning – kan vara gynnsamma för hälsan [21]. Balans mellan aktivitet och vila är betydelsefull. Obalans kan uppstå som resultat av såväl för hög som för liten grad av aktivitet [21]. Olika aspekter av aktivitet och delaktighet är betydelsefulla för att utveckla och behålla hälsa. Det är individen själv som kan avgöra vilka aktiviteter som är meningsfulla och bidrar till delaktighet och hälsa just för honom eller henne. Mobilitet som medel för aktivitet och delaktighet Att kunna förflytta sig är av stor betydelse för delaktighet. Genom att individen kan ta sig till platser där aktiviteter äger rum kan intressen och roller behållas och ge det dagliga livet meningsfullhet. Förflyttning eller mobilitet är därmed en aktivitet i sig men också en aktivitet som möjliggör delaktighet i andra aktiviteter. Hälsans fyra hörnpelare Det är aldrig för sent att satsa på god hälsa, eftersom hälsofrämjande insatser både förlänger människors liv och förbättrar människors livskvalitet. Forskningen har identifierat framförallt fyra områden som är särskilt viktiga att uppmärksamma för ett gott åldrande. De så kallade fyra hörnpelarna för hälsa och ett gott åldrande är social gemenskap och stöd, meningsfullhet, fysisk aktivitet och goda matvanor [28]. Social gemenskap och stöd Det är många faktorer som påverkar välbefinnandet hos äldre. Socialt stöd och relationer med familj och vänner är betydelsefullt för ett gott ådrande. Därutöver behövs mötesplatser där de äldre kan uppleva social gemenskap. Sociala nätverk bidrar till att stärka individens självbild och ökar känslan av tillhörighet och meningsfullhet i det dagliga livet. Socialt stöd innefattar även känslan av trygghet. 26 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Meningsfullhet Alla människor vill ha en meningsfull tillvaro och känna sig delaktiga och behövda i samhället eller i en mindre krets. Annat som ger mening i vardagen kan vara att man klarar sig själv så långt som möjligt och har kvar sina tidigare, eller får nya, intressen i livet. Vad som upplevs som meningsfullt är individuellt, därför är det viktigt att det stöd som socialtjänsten ger stärker individens delaktighet i de aktiviteter som ska utföras. I aspekten meningsfullhet ingår begreppen delaktighet och känslan av att vara behövd. Fysisk aktivitet En av de insatser som har den största positiva effekten på människors hälsa är en ökning av den fysiska aktiviteten hos dem som rör sig för lite eller är helt inaktiva. Hälsovinsterna är i stort sett desamma för äldre personer som för andra åldersgrupper, bland annat förbättrad syreupptagningsförmåga, ökad muskelstyrka, bättre rörelsemönster och balans. Det innebär att funktionsnedsättningar kan motverkas eller skjutas upp och individen kan med rätt stöd bli mer självständig. Fysisk aktivitet har även positiva effekter på depression. En internationell rekommendation slår fast att alla, både ung och gammal, bör vara fysiskt aktiva på medelintensiv nivå minst 30 minuter per dag. Goda matvanor Maten och trivsamma måltider har stor betydelse för hälsa och välbefinnande i alla åldrar. Maten och måltiden fyller många behov hos individen. Förutom näring för kroppens funktioner så sammankopplas måltiden med bland annat gemenskap, fägring för ögat, smakupplevelser samt minnen. När individen behöver stöd med någon del eller hela måltidssituationen är det viktigt att komma ihåg att det är många behov som goda näringsriktiga måltider kan tillgodose. Viktigt är också att äldres behov av mat tillgodoses över hela dygnet. Ensamboende personers behov av goda matvanor behöver uppmärksammas särskilt då det kan vara svårt att motivera sig för att laga mat och äta i ensamhet. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 27 Delaktighet och det sociala perspektivet Aktivitet och delaktighet är två av komponenterna i ICF. I ICF definieras aktivitet som en persons genomförande av en uppgift eller handling. Det representerar det individuella perspektivet på funktionstillstånd. Delaktighet definieras som en persons engagemang i en livssituation. Det representerar det sociala perspektivet på funktionstillstånd. Delaktigheten förutsätter ett mått av inflytande. Det kräver att individens åsikter tas på allvar och tillåts prägla eventuella beslut och aktiviteter. Delaktighet ska inte förväxlas med deltagande. Aktivitet kan värderas objektivt medan delaktighet behöver värderas av personen själv [1]. Delaktighet, medverkan och inflytande Delaktighet behöver ses som aktiv medverkan. Ett exempel kan vara att, även om en person deltar i sitt vårdplaneringsmöte behöver det inte betyda att hon eller han aktivt medverkar i planeringen, och då är ju individen inte delaktig i vårdplaneringen. Skälen till att individen bara deltar men inte är delaktig kan vara många. Utifrån detta exempel är det värt att komma ihåg att man behöver ge människor tillfälle och möjlighet att vara delaktiga genom att ställa frågor och stämma av att alla förstår och är överens [29]. Delaktigheten förutsätter ett mått av inflytande. Det kräver att individens åsikter tas på allvar och tillåts påverka eventuella beslut. Att kräva delaktighet av någon som inte vill eller av olika skäl inte kan är knappast möjligt eller acceptabelt. Delaktighet som inklusion En idé om delaktighet som framförs är att det, åtminstone i någon mening kräver så kallad inklusion, dvs. en tillhörighet i en gemenskap eller grupp. Motsatsen skulle då vara att någon lever i utanförskap. Ett ofrivilligt utanförskap är en börda som individen själv sällan har möjlighet att ta sig ur. Det handlar inte bara om att tillåta individen att delta, utan att motverka att personen känner olust inför sin medverkan. Upplevelser av olust kan få människor att dra sig tillbaka och välja ensamhet [29]. Delaktighetsbegreppet i ICF och ÄBIC För att ICF-modellens grundidé om en helhetssyn på individen ska få genomslag behöver socialtjänsten särskilt förstå betydelsen av komponenten delaktighet. Hur begreppet delaktighet definieras och praktiskt tillämpas har en avgörande betydelse för individens livsföring, möjlighet att bestämma över sitt liv och för rätten att delta i samhället. Delaktighet innefattar att vara autonom och bestämma över sitt eget liv, även om man inte kan utföra aktiviteter på egen hand. Detta innebär att den 28 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN egna viljan och motivationen, personliga mål och roller är betydelsefulla för upplevelsen av delaktighet. Delaktighet kan därför inte mätas genom att isolerat kartlägga individens kapacitet och vad omgivningen möjliggör. Studier har visat att aktivitet och delaktighet är två dimensioner och att delaktighet inte är så starkt beroende av kroppsfunktion (grad av funktionsnedsättning). Delaktighet i en livssituation verkar kunna uppnås med hjälp av olika kombinatoner av ageranden, tillfällen och motivation [30]. Normalisering är en stark princip för socialtjänstens målgrupper. Principen betonar i första hand allas rätt till likvärdiga livsvillkor och delaktighet i samhället. Ett sätt att definiera delaktighet utifrån detta perspektiv är att utgå från den genomsnittliga medborgarens levnadsvillkor. Med den definitionen blir delaktighet i första hand en fråga om likvärdiga levnadsvillkor för personer med och utan funktionsnedsättning. Delaktighet i denna bemärkelse innebär dock inte att alla alltid ska behandlas lika. Den som har större stödbehov måste få särbehandling, en olik behandling, för att likhet med andra ska nås i praktiken [30]. Normalisering eller likvärdiga levnadsvillkor beskrivs i ICF på så sätt att aktivitetsbegränsningar och delaktighetsbegränsningar bedöms i relation till en allmänt accepterad populationsstandard. Den standard eller norm som individens genomförande jämförs med är en individ utan motsvarande hälsotillstånd (sjukdom, störning eller skada) [1]. Figur 3. Illustration av delaktighetsbegreppets komponenter enligt ICF Definitionen av delaktighet i ICF inrymmer begreppet engagemang, som i sin tur inbegriper att delta eller att ta del av, vara inkluderad eller engagerad inom ett livsområde, vara accepterad eller ha tillgång till behövda resurser. Ytterligare en aspekt lyfts fram, nämligen den subjektiva erfarenheten av engagemang (känsla av tillhörighet) [1, 30]. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 29 Samtalets betydelse Studier visar att samtalet är ett av de viktigaste och vanligaste redskapen inom socialtjänsten för att få kunskap om den äldres behov och resurser [8, 31]. Däremot är det inte lika tydligt att handläggaren använder samtalet på ett professionellt medvetet sätt. Flera studier beskriver de äldres svårigheter med att förstå samtalet och handläggningens syfte [10-12, 15, 31]. Inom äldreomsorgen är det vanligt att samtalen sker i individens egen bostad. Samtalen inriktas då ofta på att vara informella som ett sätt att vinna tillit och tillträde till hemmet. Den informella tonen kan emellertid snarare förvilla den äldre och göra det svårare för honom eller henne att förstå syftet med besöket. Det är därför viktigt att vara tydlig med syftet från början. Institutionaliserade samtal Samtal mellan handläggaren och individen kan betraktas som ett institutionellt eller institutionaliserat samtal [32, 33]. Definitionen på ett institutionaliserat samtal är att det sker mellan en myndighetsperson och individen. Även om ämnena för det institutionella samtalet många gånger är personliga och rör den privata sfären, är myndighetspersonen en del av det offentliga. Mötena eller samtalen sker dessutom i offentliga lokaler, vilket utgör det första kriteriet. Det andra kriteriet är att samtalen är fokuserade, dvs. tidsbestämda, avgränsade och schemalagda. Det tredje kriteriet är att samtalet är agendastyrt och inriktat på ett visst ämne. Inom äldreomsorgen är det vanligt att de institutionaliserade samtalen sker i individens egen bostad. Samtalen sker även på sjukhus inför utskrivning [8]. Däremot är det sällan som samtal sker på handläggarens kontor, något som kanske är mer kännetecknande för andra yrkesgrupper. Samtalets fyra faser Samtal inom socialt arbete kan delas in i fyra faser: social fas, problemutredning, lösningsförsök och bedömning och avtalsetablering [34]. I den sociala fasen försöker parterna lära känna varandra och bli trygga i situationen. De ämnen som berörs är allmänna, till exempel väder. Syftet är att etablera kontakt och skapa tillit. I den här fasen är det också bra om handläggaren i stora drag berättar om vad man gör inom äldreomsorgen och särskilt inom handläggningsenheten. För den professionelle är mötet en vanlig, välbekant situation medan det ofta är något helt nytt för individen. Den andra fasen, problemutredningen, handlar om att systematiskt ta reda på individens problem eller behov. Att börja med att ta reda på problemet eller behovet kan tyckas självklart, men som tidigare beskrivits är det vanligt att man istället börjar med att hitta förslag på lösningar. Den tredje fasen av samtalet kallas för lösningsförsök. Det innebär bland annat att ta reda på hur individen har försökt lösa situationen i de fall behovet eller problemet har funnits tidigare. Förutom kunskap om själva situationen, 30 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN ger det kunskap om de resurser som individen har. När det gäller äldre personer är det inte ovanligt att man försökt klara sig själv eller haft stöd av andra innan man begär hjälp från socialtjänsten. Den fjärde fasen är bedömning och avtalsetablering. Handläggaren har nu bildat sig en uppfattning om de problem som individen har och hur de påverkar individens förmåga att utföra uppgifter och handlingar samt vara delaktig. Handläggaren behöver också diskutera målet med insatsen med individen. Motiverande samtal Motiverande samtal, MI 5, är en evidensbaserad samtalsmetod som används inom socialtjänsten, hälso- och sjukvården och andra mäniskovårdande verksamhetsområden [35]. MI syftar till att hjälpa människor till förändring. Enkelt uttryckt går MI ut på att möta individen där hon är; inte konfrontera, övertala och argumentera utan istället lyssna uppmärksamt. MI bygger på principer från inlärnings- och socialpsykologi. Beståndsdelen i MI är öppna frågor istället för slutna (exempel på slutna frågor är sådana som exempelvis bara kan besvaras med ”ja” eller ”nej”). Samtalsledaren (t.ex. handläggaren) gör sammanfattningar för att försäkra sig om att ha förstått individen och lyssnar på ett reflekterande sätt. Det innebär att samtalsledaren upprepar vad individen har sagt, med samma eller liknande ord. Exempel: Individen säger: ”Jag mår väl inte så bra…”. Samtalsledaren svarar: ”Du mår inte bra” med ett neutralt tonfall och inväntar nästa replik från individen. Samtalsledaren bemödar sig om att under hela samtalet hålla ett neutralt tonfall, inte frågande och inte fördömande. I vården och omsorgen är MI av värde för alla personalgrupper för att etablera kontakt med individen, samarbeta i vardagsituationer, försöka förstå individens behov och hjälpa individen att sätta ord på sina tankar. MI används också motivationsskapande och kan användas vid samtal med personer som har olika typer av kognitiva nedsättningar [35]. Ett ord som en människa fäster sig vid kan verka i oberäknelig tid. Det kan framkalla glädje till livets slut. Det kan framkalla obehag livet ut. Ja, det kan påverka livet på jorden. Så slarva inte med orden! Alf Henriksson 5 Motivational Interviewing, MI, den engelska förkortningen används även i Sverige. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 31 Att beskriva behov Att känna till att det finns olika föreställningar om behov är viktigt för alla som arbetar inom vård- och omsorg, de olika perspektiven påverkar både val av insatser och prioriteringar i verksamheten. Det finns i dag ingen allmänt accepterad definition av vad man menar med begreppet behov. Detta gör att lagar och riktlinjer kan tolkas på olika sätt och får konsekvenser för vilken hjälp individen får. En vanlig föreställning inom vård och omsorg är att vissa behov är mer grundläggande än andra, vilket grundar sig på psykologen Abraham Maslows teorier. Han menar att vissa behov måste tillgodoses före andra och konstruerade en behovstrappa som består av fem behovsnivåer [36]. Inom vård- och omsorg är det dock inte tillräckligt att se behov som något fristående och isolerat. Behov behöver relateras till individens situation och omgivning. Att förstå behov Inom viss sociologisk forskning har framförts att behov kan förstås på fyra olika sätt och forskarna gör en uppdelning i normativa behov, upplevda behov, uttryckta behov och komparativa behov [21]. Med normativa behov menas det som experter eller makthavare definierar som behov i en given situation. Behoven identifieras således utifrån samhälleliga normer och detta kan förändras över tid till exempel på grund av förändringar i levnadsnivå eller på grund av att samhällets normer växlar. Upplevda behov är detsamma som en individs önskemål. En persons upplevda behov av omsorg kommer då att handla om vilka förväntningar hon eller han har på omsorgen och på sig själv som individ. Även vilket utbud av omsorg som finns kan prägla vilka upplevda behov individen anser sig ha. Uttryckta behov är detsamma som efterfrågat behov. I en perfekt fungerande marknadsekonomi är uttryckta behov detsamma som upplevda behov. De finns dock tillfällen då individens uttryckta behov skiljer sig från dennes upplevda behov. Personer kan uppleva behov som de inte uttrycker och de kan också uttrycka behov som de inte har. Komparativa behov uppstår genom jämförelse med andra personer i liknande situationer. Denna typ av behov uppstår när det finns en ambition att uppnå jämlikhet mellan individer [21]. Behov utifrån funktionell nytta Ett annat sätt att uttrycka behov är i form av funktionell nytta. En funktionell nytta är kopplad till konsekvensen av en tjänst. I stället för att beskriva att den äldre har behov av t.ex. matdistribution, måste man med detta sätt fundera över bakgrunden och vad som är problemet. En behovsbeskrivning kan då handla om att individen kan planera och förbereda inköp, men har svårigheter att ta sig till en affär, genomföra inköp, transportera varor och laga maten. Ett förslag kan här vara att få mat hem32 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN sänd. Ett annat förslag kan vara färdtjänst för att själv ta sig till affären eller att någon följer med individen och handlar eller att individen får hjälp med att beställa hem varor. Ytterligare alternativ kan vara att få hjälp med att laga maten i hemmet eller att få sällskap till en restaurang eller dagcentral. Den stora skillnaden mellan att uttrycka behov i termer av en funktionell nytta i stället för i form av en insats är att i detta fall öppnar man för flera alternativa lösningar. Behov som uttrycks i termer av funktionell nytta behöver inte heller ha någon direkt koppling till det kommunala utbudet, vilket innebär att även otillfredsställda behov blir synliggjorda som i sin tur kan leda till att nya tjänster utvecklas. Att uttrycka behov på det sättet ställer också större krav på professionell kunskap [8]. Behov utifrån värden Ytterligare ett sätt att uttrycka behov är mer abstrakt och handlar om att hitta bakomliggande värden. Exempel på sådana värden kan vi se i socialtjänstlagen som uttrycker att äldre människor ska få möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Begrepp som trygghet, gemenskap och meningsfullhet blir därmed de behov som handläggaren ska försöka fånga och tillgodose [8]. Behov i ett tjänstekvalitetsperspektiv I en tid då marknaden för välfärdstjänsterna utvecklas och förändras samt att individen förväntas välja vem som ska utföra insatserna tillkommer ytterligare aspekter på behov och kvalitet i alla led av vård och omsorg. I många verksamheter som erbjuder vård och omsorg används begreppet kund i stället för individ eller brukare [37, 38]. Kvaliteten på en tjänst kan beskrivas som dess förmåga att tillfredsställa och helst överträffa individens behov och förväntningar. Enligt den definitionen antyds att det inte alltid är tillräckligt att uppfylla individens förväntningar. Verksamheterna behöver sträva efter att förväntningarna överträffas. Det är viktigt att förstå att människor har olika typer av behov och förväntningar och att alla reagerar på olika sätt beroende på om dessa uppfylls eller inte. Det är även viktigt att förstå att människor har behov de själva inte är medvetna om eller har uttalat. Nedan redovisas de olika behov som enligt tjänstekvalitetsforskningen behöver tillfredställas för att kundnöjdhet ska kunna uppnås. Beskrivningen av de tre grupper av behov som redovisas bygger på Kanomodellen [39]. Basbehov Om inte dessa behov tillfredställs blir individen missnöjd. Däremot kan man inte åstadkomma nöjda mottagare av tjänster genom att enbart uppfylla dessa behov. Basbehoven är dessutom så självklara för mottagaren att man ofta inte kan få reda på något om dessa genom att fråga. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 33 Uttalade behov Dessa behov svarar mot vad individen förväntar sig att få och upplever som viktigt. Genom att vara skickligare än konkurrenterna kan ett företag (utförare) vinna kunder. Det är dessa behov man ofta tänker på som ”kundbehov”. Omedvetna behov Individen är inte alltid medveten om vilka behov den har eller vad som kan erbjudas för att dess omedvetna behov ska kunna tillgodoses. Dessa behov kan individen ofta inte heller beskriva även om man frågar. Det kan vara behov som är så självklara att de därför inte uttrycks vid förfrågan eller behov som individen inte är medveten om. Det kan alltså handla om både basbehov och andra omedvetna behov. Genom att identifiera sådana behov och se till att de tillfredställs kan man ge tjänsten och organisationen ett attraktivt värde och individen kan uppleva välbefinnande. Att bistå individen med att identifiera behov och förväntningar (mål) blir således en angelägenhet för alla led i hela vård- och omsorgsprocessen. För att ge vård och omsorg av god kvalitet är det avgörande att alla som är verksamma runt individen har ett behovsorienterat perspektiv. Målrelaterat behov En målrelaterad tolkning av behov (fig. 4) har utvecklats för vård och omsorg [40]. För att identifiera målrelaterade behov av vård eller omsorg behövs kunskap om både det aktuella hälsotillståndet och det avsedda hälsotillståndet. Behovet blir då skillnaden mellan dessa tillstånd. För att tillgodose behovet krävs verksamma insatser. I mötet med individen analyseras det aktuella hälsotillståndet. Det aktuella hälsotillståndet är inte ett statiskt begrepp utan sätts i relation till ett avsett hälsotillstånd, som är målet. Kravet på det avsedda målet är att det ska vara realiserbart. Målet bestäms i samråd med individen och kan beskrivas i kvalitativa, kvantitativa och temporala dimensioner, dvs. vad och hur mycket som ska uppnås samt inom vilken tid det ska uppnås. 34 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Figur 4. Skillnaden mellan aktuellt hälsostillstånd och avsett hälsotillstånd är det vård- eller omsorgsbehov som det tidsbestämda målet bör inriktas på. Det avsedda hälsotillståndet kan inte alltid förbättras, men många gånger är det en tillräcklig målsättning att vidmakthålla ett givet tillstånd. Inte sällan får man nöja sig med att nå vissa delmål eftersom det inte är möjligt att förhindra att tillståndet i sin helhet försämras. Genom uppföljning kan man kontrollera graden av måluppfyllelse, dvs. i vilken utsträckning behovet har minskat eller upphört. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 35 ICF – en modell och klassifikation för att beskriva hälsa För att lyckas med arbetet att stödja personer som har svårigheter med att fungera i vardagen krävs att alla aktörer kring individen kan kommunicera med varandra på ett gemensamt språk. För att lyckas krävs också att språket utgår från en gemensam modell för hur man ser på individers hälsa [41]. ICF Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) utgår från WHO:s definition av hälsa. ICF utvecklades som komplement till Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem – systematisk förteckning (ICD-10), som diagnostiserar olika skador, störningar och sjukdomar. Tillsammans erbjuder de inkluderande och adekvata verktyg för att förstå hälsa och hur samspelet mellan individen och miljön hindrar eller underlättar ett värdigt liv. ICF tillhör en ”familj” av klassifikationer, som utvecklats av WHO för att tillämpas på olika aspekter av hälsa. WHO-familjen av internationella klassifikationer erbjuder en begreppsram för att koda ett brett omfång av information om hälsa (t.ex diagnoser, funktionstillstånd och funktionshinder samt orsaker till kontakt med hälsovård och service) och använder ett standardiserat gemensamt språk som möjliggör kommunikation världen över om hälsa och hälsovård inom olika yrkesområden och vetenskaper. WHO uppmanar medlemsländerna att använda ICF. ICD-10 och ICF kompletterar varandra och användarna uppmuntras att använda dess två internationella klassifikationer tillsammans [1]. ICF kan: • erbjuda en grund för ett gemensamt språk för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd • möjliggöra jämförelser av data mellan länder, mellan olika delar av verksamheter samt över tid • ge en vetenskaplig grund för att förstå och studera hälsa och hälsorelaterade tillstånd, dess konsekvenser och bestämningsfaktorer • erbjuda ett systematiskt kodschema för informationssystem Socialstyrelsen har tagit fram ett utbildningsmaterial om ICF för personal inom vård och omsorg. Materialet kan användas både enskilt och i grupp. Den första delen beskriver klassifikation och innehåll samt modellen den bygger på. Den andra delen handlar om hur man använder ICF kategorierna och koderna i sitt arbete 6. 6 36 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/utbildningsmaterial-om-icf-icf-cy/sidor/default.aspx ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN ICF som modell På en övergripande nivå fungerar ICF modellen (fig. 5) som stöd för att organisera tankar hos den professionelle och säkerställa att information om de mest betydelsefulla faktorerna för individens fungerande i sin miljö inte blir utelämnade i till exempel samtal, behovsbeskrivningar, analyser och planer. Den övergripande modellen anger ett perspektivskifte, från att se individen som enbart en patient, en brukare eller elev till att se individen som en samhällsmedborgare. Ett medborgarperspektiv utgår från att varje människa har rättigheter och skyldigheter i samhället samt rätt att leva ett liv som andra. ICF-modellens tankesätt utgår från individens delaktighet och börjar med fungerande vardagssituationer snarare än det som inte fungerar. Modellen involverar även personliga faktorer [41]. Modellens dimensioner ICF-modellen utgår från biologiska, psykologiska och sociala dimensioner av välbefinnande och att dessa integrerar med varandra (fig. 5). För att förstå vad som påverkar en individs hälsa är det viktigt att undersöka och bedöma individens funktionstillstånd inklusive genomförande av olika aktiviteter i det dagliga livet i hans eller hennes aktuella miljö. Beskrivningen av funktionstillstånd görs ofta på olika sätt utifrån olika professioner och därför behövs en gemensam referensram. Interaktionen mellan ICF-modellens olika komponenter (fig. 5) innebär till exempel att en persons funktion påverkas negativt om hans eller hennes delaktighet begränsas, eller för att det finns en hindrande faktor i omgivningen. Ett annat exempel är att en persons handlingsstrategier liksom attityder från omgivningen påverkar hur mycket en nedsatt kroppsfunktion påverkar personens genomförande av en uppgift, handling eller delaktighet. Detta samspel är viktigt att förstå och beskriva för att i nästa steg kunna bedöma vilken typ av stöd eller förändring i personens omgivning som bäst motverkar begränsningar i aktivitet eller delaktighet. Begränsningar i en komponent kan ibland kompenseras på annat sätt. En begränsning i en funktion kan till exempel kompenseras genom att lära sig andra sätt att genomföra handlingar, eller att miljön anpassas. Att förstå relationen mellan aktivitet och delaktighet är viktigt, då ICF inte särskiljer dessa två komponenter. Aktivitet kan vara ett medel för att uppnå delaktighet samtidigt som delaktighetens betydelse ökar för individen när det egna genomförandet i en aktivitet minskar. Delaktighet beskrivs i ICF som engagemang i en livssituation, men kan även beskrivas som upplevelsen av att finnas i ett sammanhang. Delaktighet handlar alltså i stor utsträckning om individens upplevelse [21]. ICF modellens delar och komponenter ICF utgår från den biopsykosociala modellen och består av två delar. Den första delen omfattar funktionstillstånd med komponenterna kroppsfunktioner och kroppsstrukturer samt aktivitet och delaktighet. Den andra delen omfattar kontextuella faktorer med komponenterna omgivningsfaktorer och personliga faktorer. Hälsotillstånd (störning/sjukdom), hanteras inte i klassi- ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 37 fikationen ICF. Det kan till exempel vara diagnoser på sjukdomar som hanteras av den internationella klassifikationen ICD -10. Funktionshinder är en övergripande term för funktionsnedsättningar, strukturavvikelser, aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar. ICF skattar olika aspekter av individens fungerande, inte själva individen och har därför en allmängiltig tillämpning [41]. Figur 5. ICF-modellen med de olika komponenterna och interaktionen mellan dessa. Hälsotillstånd (störning/sjukdom) Kroppsfunktioner & kroppsstrukturer Omgivningsfaktorer Delaktighet Aktivitet Personliga faktorer Del 1. Funktionstillstånd och funktionshinder Innehåller begrepp för att beskriva faktorer som är viktiga för hur individen fungerar ur ett fysiskt och psykiskt perspektiv samt ur ett individuellt och socialt perspektiv 7. Komponenten: Kroppsfunktioner och kroppsstrukturer Med kroppsfunktioner avses psykologiska och fysiologiska funktioner. Begreppen i komponenten gäller hela den mänskliga organismen, inklusive hjärnan och dess funktioner. Kroppsfunktioner bedöms objektivt utifrån vad som är normalt för individer i motsvarande ålder. Funktionsnedsättning används i ICF om det förekommer problem dvs. om individens kroppsliga funktioner inte fungerar normalt. Funktionsnedsättning kan också användas för problem med kroppsfunktioner och kroppsstrukturer i kombination. Med kroppsstrukturer menas anatomiska delar, så som hjärnan, organ och lemmar. Kroppsstrukturer bedöms objektivt utifrån vad som är normalt för individer i motsvarande ålder. Strukturavvikelse används om det förekommer problem i strukturer, till exempel avsaknad eller missbildning av organ, organdel eller kroppsdel. 7 38 jfr Socialstyrelsen, Termbankens beskrivning av funktionsnedsättning och funktionsförmåga. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Komponenten: Aktivitet och delaktighet Med aktivitet avses de uppgifter eller handlingar som individen kan göra (kapacitet) och faktiskt gör (genomförande). Aktivitetsbegränsning används vid svårighet att utföra uppgifter eller handlingar. Aktivitet bedöms objektivt genom test eller observation. Med delaktighet menas en persons engagemang i en livssituation. Med det avses bland annat vad individen gör tillsammans med andra, hur involverad individen är och vad individen upplever meningsfullt att göra. Delaktighetsinskränkning används när individen upplever problem i samspel med andra eller i möjligheterna att engagera sig i en situation. Upplevelse av delaktighet bedöms subjektivt av individen själv. Aktivitet och delaktighet som begrepp kan vara svåra att skilja på och därför redovisas de tillsammans i klassifikationen men presenteras var för sig i modellen [41]. Del 2. Kontextuella faktorer Innehåller begrepp för att beskriva det sammanhang individen befinner sig i och som kan påverka hur individen fungerar. Här innefattas dels faktorer i individens omgivning eller miljö, dels individens personliga faktorer och livshistoria. Komponenten: Omgivningsfaktorer Omgivningsfaktorer utgörs av den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivning eller miljö som individen lever och verkar i. Här avses den miljö som individen befinner sig i och hur den miljön påverkar hur individen fungerar i olika situationer. Underlättande omgivningsfaktorer används för faktorer som har en positiv inverkan på hur individen fungerar. Hindrande omgivningsfaktorer används för faktorer som har en negativ inverkan på hur individen fungerar. Det kan också vara frågan om faktorer som saknas. Vid bedömning om faktorer är underlättande eller hindrande gäller individens perspektiv. Komponenten: Personfaktorer Personfaktorer inbegriper till exempel faktorer i individens bakgrund, liv, leverne och egenskaper som kön, etnicitet, ålder, uppfostran, vanor, copingstrategier, utbildning och yrke. Personfaktorer bidrar till att förklara hur individen fungerar i olika situationer beroende på vilka erfarenheter och bakgrundsfaktorer som individen har med sig. Personfaktorer kodas för närvarande inte men är en viktig del av ICF modellen [41]. Inom socialtjänsten är personfaktorer en viktig komponent för att förstå individens behov och för att göra den sammantagna bedömningen av begränsningar i livsföringen. Klassifikationens struktur ICF är också en klassifikation med åtta kapitel inom kroppsfunktioner respektive kroppsstrukturer, nio kapitel inom aktivitet och delaktighet och fem kapitel inom omgivningsfaktorer. Personliga faktorer har inte klassificerats och ingår därför inte i klassifikationen för närvarande. Klassifikationen består av en hierarkisk struktur för de olika komponenterna. Kapitelnivån (1:a nivån) är den mest övergripande och den följs av kategorier på olika nivåer från 2:a till 4:e nivån. Till varje kapitel respektive ka- ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 39 tegori finns det en textuell beskrivning. Varje kapitel och kategori har en kod. Bedömningsfaktorer ICF innehåller också en generell bedömningsskala som kan användas som bedömningsfaktor för att ange graden av ett problems svårighetsgrad för olika kategorier. Bedömningsfaktorer kan användas för samtliga komponenter i klassifikationen (kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktivitet och delaktighet samt omgivningsfaktorer). Det gör faktorerna användbara, dels för olika professioner, dels för individen som kan göra självskattningar. Bedömningen av aktivitet och delaktighet kan antingen beskriva en persons förmåga att genomföra en uppgift, handling eller vara delaktig (kapacitet). Bedömningen kan även göras avseende själva genomförandet av en uppgift, handling eller delaktighet (genomförande). Bedömningen av både kapacitet och genomförande kan göras med eller utan hjälpmedel eller personligt stöd, beroende på vad syftet med bedömningen är. Bedömningsfaktorerna kan även användas för bedömning av positiva eller negativa aspekter i omgivningen, omgivningsfaktorer eller grad av funktionsnedsättning och strukturavvikelse [1]. Figur 6. Generisk skala för bedömningsfaktorerna och procentsatserna 0–4% ingen 0–4 % 5–24 % 25–49 % 50–95 % 96–100 % 5–24% lätt 25–49% måttlig 50–95% svår 96–100% total Exempel på lämpliga uttryck för bedömningar Inget, frånvarande försumbart problem, svårighet, begränsning Lätt, litet, lågt problem, svårighet, begränsning Måttligt, medel, ganska stort problem, svårighet, begränsning Svår, grav, hög, stor, extremt problem, svårighet, begränsning Totalt, fullständigt problem, svårighet, begränsning Ej specificerat Ej tillämpbart Etiska riktlinjer för användning av ICF Varje metod och verktyg kan användas felaktigt och missbrukas, ICF utgör inget undantag. Det finns därför anvisningar för att uppmärksamma detta och minska risken att ICF används på ett felaktigt sätt. Anvisningarna omfattar respekt och förtroende, praktisk användning av ICF och social användning av ICF information [1]. 40 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Användning av ICF i ÄBIC I ÄBIC används den biopsykosociala ICF-modellen som ett stöd för att fånga kombinationen av olika perspektiv och för en helhetsbeskrivning av hur individen fungerar i sin livssituation. Klassifikationen används som gemensamt språk [41]. Samtliga kapitel inom komponenterna aktivitet och delaktighet i ICF är relevanta för att i ÄBIC beskriva individens behov i den dagliga livsföringen. Övriga komponenter, dvs. kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, omgivningsfaktorer och personfaktorer behövs för att dokumentera uppgifter och beskriva individens hälsa och välbefinnande. Dessa kallas relaterade faktorer. I ÄBIC benämns de nio kapitlen inom aktivitet och delaktighet tillsammans med två ytterligare kategorier för livsområden. Dessa två kategorier är känsla av trygghet (psykologisk funktion) och stöd från personer som vårdar eller stödjer en närstående (omgivningsfaktor) se bilaga 2 A. Det urval som finns i bilaga 2 är ett resultat av det utvecklingsarbete som är genomfört tillsammans med representanter från olika kommuner under åren 2008 – 2012 samt erfarenheter från kommuner som infört ÄBIC fram till och med 2014. Beroende på målgrupp och typ av utredning kan handläggare och utförare behöva använda andra urval, och en annan detaljeringsnivå. Handläggarens bedömning utgår från individens beskrivning av sin situation, sina resurser och eventuella begränsningar i genomförandet av aktiviteter och delaktighet i sin livsföring. Med genomförande avses vad individen faktiskt genomför i en uppgift eller handling och vilket engagemang individen har i en livssituation [1]. Socialtjänsten bedömer primärt inte individens kapacitet (individens högsta möjliga förmåga) men kan få sådant underlag från annan profession. Även inom andra områden inom socialtjänsten kan ICF användas för att beskriva och bedöma behov. Ett sådant område är till exempel funktionshinderområdet. Urvalet kan då behöva kompletteras. Under 2015 kommer Socialstyrelsen att påbörja ett sådant utvecklingsarbete för funktionshinderområdet på uppdrag av regeringen. Bedömning i ÄBIC Hälsotillstånd kan ses som ett övergripande tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande vid ett visst tillfälle. Funktionstillstånd är ett tillstånd hos en individs kroppsfunktioner och kroppsstrukturer samt genomförande av aktiviteter och delaktighet. Funktionstillstånd kan ses som en specificering av hälsotillstånd. För att få ett helhetsperspektiv behövs uppgifter om både individens förmågor och resurser samt svårigheter eller begränsningar. I ÄBIC sker bedömning alltid av individens genomförande av aktiviteter och delaktighet. Det innebär att bedömningen beskriver vad individen gör i ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 41 sin aktuella omgivning och hur delaktig individen är. En kapacitetsbedömning däremot beskriver individens högsta möjliga förmåga att genomföra en uppgift, handling eller vara delaktig och sker inte i ÄBIC. Beskrivning av bedömt funktionstillstånd i ÄBIC görs utifrån individens nuvarande genomförande i aktuell omgivning och med eventuellt hjälpmedel. Det handlar alltså om att ta hänsyn till hjälpmedel som används och den omgivning individen befinner sig i. Det bedömda tillståndet i utredningen är alltid utan personligt stöd (person som vårdar eller stödjer eller personal). Avsett funktionstillstånd är det önskade eller tänkta tillståndet det vill säga målet inom aktuellt livsområde. Vid bedömning av avsett funktionstillstånd är det viktigt att tänka på att det finns olika mål. Målet kan vara en förändring i genomförandet eller att behålla aktuellt genomförande och delaktighet. Till skillnad från det bedömda funktionstillståndet kan det avsedda funktionstillståndet vara beskrivet både med eller utan hjälpmedel och personligt stöd. Av dokumentationen ska det framgå om målet är överenskommet med individen och om det är med eller utan stöd. Beskrivning av såväl bedömt som avsett funktionstillstånd görs i förhållande till en allmänt accepterad standard för individer utan störning, skada eller sjukdom. Individens genomförande eller delaktighet jämförs alltså med vad som förväntas av en individ utan hinder, funktionsnedsättning eller skada i dennes aktuella kultur och samhälle [1, 30, 41]. ÄBIC och insatsens inriktning Beskrivning av individens bedömda och avsedda funktionstillstånd är också en del av underlaget för bedömning av hur behov kan tillgodoses. Det pågår ett utvecklingsarbete för att ta fram en klassifikation av socialtjänstens insatser [42]. I avvaktan på att den färdigställs använder ÄBIC inga förslag på insatser men följande tre inriktningar för strukturerad dokumentation; behovet tillgodoses på annat sätt, behovet tillgodoses med stödjande/tränande insats eller behovet tillgodoses med kompenserande insats. Stödjande/tränande insats kan vara såväl att praktiskt stödja eller guida individen som att känslomässigt stödja och motivera individen. Kompenserande insats är när aktiviteten utförs av någon annan än individen själv. När individens egen förmåga att genomföra en uppgift är begränsad ökar kravet på professionen att uppmärksamma individens behov av delaktighet i situationen. Det är i dessa situationer som målet blir att behålla och stärka individens delaktighet. Insatsens inriktning och målets utformning påverkar både genomförandet och uppföljning. Det styr vilken information som behöver föras över till utföraren och hur utföraren planerar genomförandet. Det påverkar också hur nytt aktuellt funktionstillstånd kan bedömas och om resultat vid uppföljning ska värderas med eller utan personligt stöd. 42 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Mål, uppföljning och utvärdering Utifrån vilka behov individen har, formuleras realistiska och relevanta mål, tillsammans med individen. Målformuleringen fyller flera funktioner. Den visar vad individen vill uppnå, den ger dessutom idéer om vilken insats som kan vara aktuell, vilka metoder som kan användas vid genomförandet och vad som kan vara relevant att undersöka vid uppföljning. Uppföljning och utvärdering behöver ske i alla led och berör alla professioner som arbetar tillsammans med individen. Utan uppföljning går det inte att säga om individens situation förändrats. Processerna för uppföljning och utvärdering behöver vara beskrivna lokalt i kvalitetsledningssystemet och de behöver tydliggöra på vilken systemnivå och hos vilken aktör som olika delar av ansvaret ligger [43]. Mål Inom ett så komplext område som vård och omsorg finns en mängd mål med olika syfte och på olika systemnivåer som den professionelle har att förhålla sig till. Uppföljningarna och utvärderingarna ger svar på olika frågeställningar utifrån nationella, regionala och kommunala behov av kunskap om verksamheternas leverans och resultat. Nationellt formuleras övergripande mål i de lagstiftningar och eventuella nationella program som är aktuella för området. Uppföljning av dessa mål kan ske nationellt, regionalt och lokalt. För vården och omsorgen finns följande nationella mål uttryckta vilka också används för strukturerad dokumentation i ÄBIC; kunna bo kvar hemma, leva och bo självständigt under trygga förhållanden, ha gemenskap med andra, ha en aktiv och meningsfull tillvaro och uppmärksamma behov av stöd till person som vårdar eller stödjer en närstående. När mål formuleras inom ÄBIC ligger fokus i huvudsak på de individuella behoven och de mål som formuleras tillsammans med individen under utredningen. Uppföljning förutsätter mätbara mål Metoder för målformulering och uppföljning är i sig ett helt eget kunskapsområde. Metoder och processer behöver identifieras och beskrivas lokalt. Det är viktigt både för individen och för verksamheten att veta om beslutade insatser ger önskat resultat och måluppfyllelse. När det gäller uppföljning finns bestämmelser i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete som tydliggör ansvaret för att följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 43 Ansvar för uppföljning Handläggaren har i uppgift att utifrån socialnämndens ansvar för beslutade insatser, följa upp att insatser genomförs på ett sätt som stärker individens egna resurser och tillgodoser de behov som beslutet omfattar. Även utföraren har ansvar för att kontinuerligt följa upp bland annat att genomförandet sker utifrån individens möjlighet att välja när och hur stöd och hjälp ska ges och att stödet inriktas mot uppsatta mål. Både handläggare och utförare har skyldighet att dokumentera åtgärder som vidtas för att följa upp enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. ÄBIC ger stöd för strukturerad dokumentation av resultat och måluppfyllelse samt individens uppfattning om kvalitet vid uppföljning. Att nämnden har fattat ett beslut om bistånd enligt SoL innebär inte någon garanti för att insatsen genomförs i enlighet med beslutet. Först när beslutet omsätts i praktisk handling, visar det sig om insatsens innehåll och omfattning svarar mot individens behov och beslutsfattarens intentioner. Det finns flera sätt att följa upp insatser. Ett grundläggande krav är att mål som formulerats är mätbara. För individens rättssäkerhet är det viktigt att insatsen följs upp så länge den pågår. Hur detta ska gå till får bestämmas med utgångspunkt från hur situationen ser ut för individen, vilken typ av insats det gäller och vilka mål som ska uppnås. Individuella mål i ÄBIC Under utredningen får individen stöd med att utifrån sin frågeställning synliggöra vika behov som behöver tillgodoses. Utifrån aktuella behovsområden formulerar individen med stöd av den professionelle realistiska och relevanta mål. Målet kan omformuleras eller förändras under utredningens gång men också under genomförandet. Det är viktigt att de mål som formuleras är accepterade av individen, att de inte går att misstolka och att de är mätbara och tydligt beskrivna så det är uppenbart när de är uppnådda. Målen behöver även var rimliga att uppnå och tidssatta. För att beskriva och strukturerat dokumentera en målsättning krävs bedömt och avsett funktionstillstånd (målet). När avsett funktionstillstånd dokumenteras är det viktigt att tänka på vilken inriktning insatsen behöver ha för att stödja måluppfyllelse. Beroende på om insatsens inriktning är stödjande/tränande eller kompenserande påverkar det både genomförandet och uppföljningen. Är målet att öka, återfå eller behålla sin förmåga att genomföra en aktivitet eller att vara delaktig i ett livsområde då är inriktningen på insatsen stödjande/tränande. När individen inte kan göra aktiviteten själv behöver någon annan ta över ansvaret för aktiviteten, vilket innebär en kompenserande insats. När en person inte kan genomföra någon del av en aktivitet och är i behov av kompen- 44 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN serande insatser ökar betydelsen av personens delaktighet i situationen. För individer med stora och komplexa behov inom varje livsområde kan målen behöva rangordnas efter prioriteringsgrad då det kanske inte är rimligt att arbeta för att nå alla mål samtidigt. För att identifiera det målrelaterade behovet utgår handläggaren och individen från gapet mellan bedömt funktionstillstånd och avsett funktionstillstånd. Figur 7. Målrelaterat behov Det är viktigt att komma ihåg att det avsedda funktionstillståndet inte alltid kan bli bättre än det bedömda funktionstillståndet. Många gånger är det en tillräcklig målsättning att behålla ett givet tillstånd och det är i sig en målsättning. God kvalitet för individen I socialtjänstlagen ställs krav på att socialtjänstens insatser ska vara av god kvalitet. Frågan om vad som är god kvalitet för individen behöver utgå från individens behov, förutsättningar och önskemål. Individuppföljning innebär att ta reda på om individen har fått sina behov tillgodosedda med tjänster som präglas av respekt, självbestämmande, integritet, trygghet och som ger möjlighet till välbefinnande. Delaktighet är en del av kvalitetsaspekten och behöver särskilt uppmärksammas. ÄBIC behöver lokalt kompletteras med metoder och hjälpmedel utifrån vad som ska följas upp, vem som ska följa upp och när uppföljning ska ske. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 45 Fallbeskrivning för Bengt För att åskådliggöra det systematiska arbetssättet och dokumentation av behov utifrån ICF finns en fallbeskrivning för personen Bengt. Fallbeskrivningen är ett exempel på handläggarens behovsinriktade och systematiska arbetssätt med strukturerad dokumentation i processtegen utreda, utforma uppdrag och följa upp. Fallbeskrivningen omfattar också utförarens behovsinriktade och systematiska arbetsätt med strukturerad dokumentation i processteget genomföra uppdrag. Figur 2. ÄBIC – process och resultat för handläggning och dokumentation av individens behov i sin livsföring (se bilaga 3 A och B). Socialtjänstens övergripande process är en enhetlig beskrivning av individens process inom socialtjänsten. Processen i ÄBIC utgår från socialtjänstprocessen och kompletterar den med delaktiviteter och resultat avseende äldreomsorg. ÄBIC kan tillämpas för att beskriva och dokumentera en persons behov i sin livsföring oavsett boendeform. Processens aktiviteter är beskrivna med pilar och resultat med rutor. Beskrivning av en persons behov i sin livsföring följer processens olika steg och 46 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN utgör stöd för strukturerad dokumentation för både handläggare och utförare. Processtegen aktualisera och besluta ingår inte i fallbeskrivningen då ÄBIC inte tillför någon aktivitet med strukturerad dokumentation. Hantera ansökan Utreda Hantera ansökan Ursprunglig frågeställning Förtydligad frågeställning Bengt framför sin ansökan i ett telefonsamtal med en handläggare som arbetar i kommunen. Ursprunglig frågeställning Bengt ringer till kommunen och berättar för handläggaren att han har ramlat ett par gånger hemma. Han har svårt att komma i och ur badkaret och han vill därför ha hjälp vid dusch. Han vill också ha hjälp med promenader eftersom han inte längre rör sig i utomhus närområdet. Bengt har inte haft hjälp tidigare, det är sonen som sagt att han behöver hjälp och ska ringa kommunen. Bengt har med telefonsamtalet i exemplet ovan gjort en ansökan. Handläggaren dokumenterar ansökan samt strukturerar innehållet i ursprunglig frågeställningen så här för Bengt. • (d4) Förflyttning • (d5) Personlig vård • (d9) Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Handläggaren erbjuder Bengt ett hembesök. Bengt tycker att det låter bra och de bokar tid. Förtydligad frågeställning Samtalet vid hembesöket hos Bengt är både ett informerande samtal och ett utredande samtal. Samtalet leder fram till ett förtydligade av att Bengt vill duscha två gånger i veckan och att han är otrygg när han ska duscha. Utöver promenader önskar Bengt också stöd och hjälp för att tvätta och torka kläder samt möjlighet att kontakta någon om han faller. Den förtydligade frågeställningen omfattar därmed följande livsområden och kan strukturerat dokumenteras så här för Bengt. • • • • • (d4) Förflyttning (d5) Personlig vård (d6) Hemliv (d9) Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (b1528) Känsla av trygghet ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 47 Inhämta fakta Utreda Inhämta fakta Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Handläggaren fortsätter samtalet så att Bengt kan beskriva hur han önskar eller tror att situationen kan förändras för de livsområden som ingår i hans frågeställning och vad som är viktigt för honom. De samtalar om hur Bengt för närvarande genomför dessa aktiviteter och är delaktig men också om hur Bengt önskar att han genomför och är delaktig inom aktuella livsområden längre fram i tiden. Handläggaren frågar också vilket stöd som Bengt tycker är lämpligt för att tillgodose de behov han beskrivit. De fortsätter samtalet om vad som just nu är stödjande eller hindrande i Bengts omgivning, eventuella nedsättningar i kroppsfunktioner, kroppsstrukturer eller personfaktorer som påverkar hans genomförande av uppgifter, handlingar eller vara delaktig. Innan samtalet avslutas sammanfattar handläggaren den information som de pratat om för att stämma av med Bengt att den är rätt uppfattad. Bengt vill att handläggaren kontaktar sonen för mer information då det är sonen som sagt till Bengt att han behöver söka hjälp. Handläggaren gör också egna iakttagelser av bland annat bostadens standard och omgivning i samband med hembesöket. Inhämtad fakta – Bengts uppfattning om aktuella livsområden och relaterade faktorer Här är ett exempel på den dokumentation som handläggaren gjort för aktuella livsområden och relaterade faktorer efter samtalet med Bengt. Aktuella livsområden (d4) Förflyttning Bengt berättar att han förflyttar sig med rollator i bostaden och i tätorten, dit han tar sig med färdtjänst. Med rollatorn kan han förflytta föremål både inomhus och utomhus. Bengt tror inte att han kommer att kunna ta sig ner till källaren då han inte längre kan gå i trappor. Han har också svårt att röra sig i närområdet och svårt att ta sig i och ur badkaret. Bengt önskar att han kan fortsätta att förflytta sig i bostaden och i tätorten, han vill återigen kunna ta sig i och ur badkaret på ett säkert sätt och kunna röra sig i närområdet. (d5) Personlig vård Bengt berättar att han nu tvättar sig sittande vid handfatet. Det är för vingligt att tvätta sig då han står i badkaret och duschar. Bengt vill duscha två gånger i veckan och kunna hantera hela duschsituationen på ett bättre sätt. (d6) Hemliv Bengt säger att han själv kan förbereda inför tvätt och sätta tillbaka ren tvätt i skåp och lådor, vilket han vill fortsätta med. Men han kan inte tvätta och torka tvätt, eftersom tvättmaskin och torkskåp är i källaren. Han kan inte 48 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN hänga upp eller ta ner torkad tvätt eller vika ihop sänglinne och stora handdukar. (d9) Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Bengt vågar inte längre promenera i närområdet. Det är viktigt för honom att regelbundet komma ut till skogsdungen för att uppleva naturen och ner till sjön för att studera fågellivet. Han har nästan hela sitt liv registrerat och fört bok över fåglar. Bengt vill återfå sin vana att regelbundet vara ute i naturen och följa fåglarna vid sjön. Intresse för hästar upprätthåller han regelbundet med några vänner, vilket är en viktig social gemenskap. (b1528) Känsla av trygghet Bengt är otrygg i närområdet, när han är ensam hemma och när han ska ta sig i och ur badkaret och när han tvättar sig vid dusch. Bengt önskar att han kan stärka sin känsla av trygghet och att han kan kalla på hjälp om han till exempel ramlar. Han vill inte att otrygghet ska hindra honom i det dagliga livet. Relaterade faktorer Kroppsstrukturer (s7) Strukturer som hänger ihop med rörelser Bengt berättar att hans läkare sagt att han har artros i båda knäna och att det är därför han har svårt att gå. Omgivningsfaktorer (e1) Produkter och teknik Bengt bor i ett enplanshus med källare. Tvättmaskin och torkskåp finns i källaren. Källartrappen är brant, smal och saknar ledstång. Bengt berättar att han använder rollator dagligen. Bengt vill inte göra förändringar i bostaden och han är medveten om att det är trappan som gör att han inte kan tvätta och torka kläder och att badkaret försvårar hela duschsituationen. Bengt säger att han ska kontakta arbetsterapeut för förslag på hjälpmedel och eventuell bostadsanpassning. (e3) Personligt stöd och personliga relationer Bengt berättar att sonen inte längre kan hjälpa honom med tvätten men att han brukar hjälpa till med skötsel av huset och större inköp. Bengt umgås regelbundet med vänner när han är i samhället vilket gör att han inte känner sig så ensam efter det att hustrun gick bort för två år sedan. (e5) Samhällstjänster och regelverk Bengt har färdtjänst och åker en gång i veckan till samhället för att handla. Personfaktorer Det har alltid varit viktigt för Bengt att vistas utomhus, framför allt i skog och mark. Han har ett stort intresse för djur. Bengt vill klara så mycket som möjligt själv och han vill bo kvar i sitt hus så länge det går. Han bor ensam sedan två år och har en son som bor i tätorten. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 49 Inhämtad fakta - uppgifter från andra om aktuella livsområden och relaterade faktorer Här är ett exempel på den dokumentation som handläggaren gjort efter samtalet med sonen Johan samt av sina egna iakttagelser vid hembesöket. Aktuella livsområden (d4) Förflyttning Sonen Johan berättar att Bengt inte alls kan eller ska använda trappan till källaren där bland annat tvättmaskinen finns. Johan tycker att Bengt blivit allt mer stillasittande och beroende av rollatorn även inomhus och att han har svårt att gå längre sträckor. Johan vill inte att Bengt går på egen hand i närområdet, vilket han inte heller gjort på flera månader. Handläggaren noterar att Bengt förflyttar sig några steg utan rollator inomhus men att han vinglar till ibland. Relaterade faktorer Omgivningsfaktorer (e1) Produkter och teknik Sonen Johan tror inte att det hjälper Bengt att montera en ledstång till trappan. Handläggaren noterar att grusvägen i närområdet är gropig och dåligt underhållen till skillnad från trottoarer, affärsentréer i tätorten som har anpassats. Bostaden är lätt att förflytta sig i på entreplanet. (e3) Personligt stöd och personliga relationer Sonen Johan berättar att han hjälper sin pappa med större inköp och underhåll av huset men att han inte vill ta ansvar för ev. bostadsanpassning. (e5) Samhällstjänster och regelverk Handläggaren noterar att de flesta servicetjänster som affär, apotek är samlade i tätorten och är lätt tillgängliga. Personfaktorer Enligt sonen Johan vill Bengt klara sig själv men tycker att han behöver ta emot hjälp. Bedöma behov Utreda Bedöma behov Bedömt funktionstillstånd Avsett funktionstillstånd Bedömt behov av insatser Förslag på insatser Övergripande mål med insatser Här är ett exempel på hur handläggaren dokumenterat det bedömda och avsedda funktionstillståndet (målet) för Bengt. Båda funktionstillstånden har dokumenterats med grad av begränsning (strukturerat) och med en sammanfattande beskrivande text. Handläggaren har stämt av med Bengt om han har någon synpunkt på den information som sonen lämnat eller på handläggarens sammanvägda be- 50 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN skrivning av bedömt och avsett funktionstillstånd. Bengt har inga kommentarer till uppgifterna från sonen och är överrens med handläggaren om beskrivningen av hans behov och mål. Bedömt och avsett funktionstillstånd (d4) Förflyttning (d455) Att röra sig omkring på olika sätt • • • • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (3) Svår begränsning. Bengt kan inte gå i trappor och inte heller ta sig i och ur badkaret. Avsett funktionstillstånd för XXXX 8-11-20: (2) Måttlig begränsning Målet är att Bengt med träning och hjälpmedel själv klarar förflyttning i och ur badkaret. Oförändrad begränsning att gå i trappor. (d460) Att röra sig omkring på olika platser • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (2) Måttlig begränsning. • Bengt klarar att med hjälp av rollator röra sig i tätorten och i bostaden, men inte ner till källarutrymmet. Han har också svårt att röra sig i närområdet. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt fortsätter att med rollator röra sig i bostaden och i tätorten samt att han lättare kan röra sig i närområdet med rollator. (d5) Personlig vård (d510) Att tvätta sig • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (1) Lätt begränsning. • I dagsläget tvättar Bengt sig sittande vid handfatet. Bengt vill duscha två gånger i veckan men har svårt att hantera alla moment när han ska tvätta sig då han står och duschar. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (0) Ingen begränsning • Målet är att Bengt med träning och hjälpmedel kan hantera alla moment självständigt när han tvättar sig vid dusch. (d6) Hemliv (d6408) Att tvätta och torka kläder med hushållsapparater • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (3) Svår begränsning. • Bengt klarar att förbereda inför tvätt och ta hand om ren tvätt men kan inte bära ner tvätten till tvättstugan, tvätta, torka, vika stora handdukar och sänglinne samt bära upp ren tvätt. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (3) Svår begränsning • Målet är att Bengt fortsätter att förbereda tvätten genom att samla ihop och sortera smutstvätt och sätta tillbaka ren tvätt i skåp och lådor. 8 I fallbeskrivningen anges inte årtal och vissa datum. De är ersatta med XXXX eller xx/xx. Dag och månad anges i förekommande fall för att visa att vissa uppgifter behöver dateras utifrån ÄBIC. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 51 (d9) Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (d920) Rekreation och fritid • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (2) Måttlig begränsning. • Det är viktigt för Bengt att komma ut i naturen, vilket han inte gör i dagsläget och det innebär att han inte heller kan studera fågellivet vid sjön. Hans intresse för hästar delar han regelbundet med sina vänner. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt i sällskap av personal regelbundet kommer till skogsdungen och fram till sjön för att studera fågellivet. Han fortsätter att på egen hand regelbundet träffa sina vänner och dela intresset för hästar. (b1) Psykologiska funktioner (b1528) Känsla av trygghet • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (2) Måttlig begränsning. • Bengt känner sig otrygg när han ska ta sig i och ur badkaret och när han stående tvättar sig vid dusch. Han oroar sig också för vad som kan hända om han faller i närområdet eller när han är ensam hemma. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt känner sig trygg när han tar sig i och ur badkaret och när han tvättar sig vid dusch. Att han känner sig trygg när han är i bostaden eller på den egna tomten samt att han är trygg när han i sällskap med personal rör sig i närområdet. Otryggheten ska inte hindra honom från att sköta sitt dagliga liv. Bedömt behov av insatser Här är ett exempel på hur handläggaren med fasta svarsalternativ (strukturerat) dokumenterat bedömt behov av insatser för de livsområden som ingår i Bengts frågeställning. (d4) Förflyttning (d455) Att röra sig omkring på olika sätt (2) Behovet tillgodoses med stödjande/tränande insats. (d460) Att röra sig omkring på olika platser (2) Behovet tillgodoses med stödjande/tränande insats (d5) Personlig vård (d510) Att tvätta sig (2) Behovet tillgodoses med stödjande/tränande insats (d6) Hemliv (d6408) Att tvätta och torka kläder med hushållsapparater (3) Behovet tillgodoses med kompenserande insats (d9) Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (d920) Rekreation och fritid (2) Behovet tillgodoses med stödjande/tränande insats (b1) Psykologiska funktioner (b1528) Känsla av trygghet 52 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN (2) Behovet tillgodoses med stödjande/tränande insats Förslag på insatser ÄBIC omfattar för närvarande inget förslag på strukturerad dokumentation av insatser. För att i fallbeskrivningen kunna ge exempel på hur Bengts behov (beskrivningen av bedömt och avsett funktionstillstånd) kan tillgodoses med insatser används därför vanligt förekommande benämningar på insatser (hemtjänst för att tvätta, duscha, promenera och trygghetslarm). Handläggaren har tillsammans med Bengt tagit fram förslag på insatser som Bengt är nöjd med. Handläggaren beskriver vilka behov respektive insats ska tillgodose. Observera att en insats kan tillgodose ett eller flera behov inom olika livsområden men också att ett behov kan behöva tillgodoses med en eller flera insatser. • Behov att tvätta och torka kläder med hushållsapparater ska tillgodoses med kompenserande insats för att tvätta 1 gång varannan vecka. • Behov att tvätta sig, röra sig på olika sätt och trygghet ska tillgodoses med stödjande/tränande insats för att duscha 2 gånger varje vecka. • Behov av rekreation och fritid, röra sig omkring på olika platser och trygghet ska tillgodoses med stödjande/tränande insats för att promenera 2 gånger varje vecka. • Behov av trygghet ska tillgodoses med stödjande/tränande insats i form av trygghetslarm. Övergripande mål Handläggaren har tillsammans med Bengt kommit fram till vilka övergripande mål som är aktuella för Bengt. Dessa kan dokumenteras så här för Bengt. • (1) Kunna bo kvar hemma • (2) Leva och bo självständigt under trygga förhållanden • (4) Aktiv och meningsfull tillvaro Besluta Besluta ÄBIC omfattar inte förslag på beslutsformuleringar och saknar för närvarande förslag på strukturerad dokumentation av insatser. Handläggaren i exemplet fattar beslut om hemtjänst och trygghetslarm utifrån förslag på hur behovet kan tillgodoses med insatser, då Bengt är nöjd med dessa. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 53 Utforma uppdrag Utforma uppdrag Överföra information om behov Överförd information Efter samtal och godkännande från Bengt lämnar handläggaren över information till utföraren. Eftersom Bengt inte vill att all dokumentation ska föras över, föreslår handläggaren att det är dokumentation om behov och mål utifrån ÄBIC (utöver annan nödvändig information) som skickas till utföraren. • • • • Behov som ska tillgodoses med insatser (se sid. 53) Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20 (se sid. 51 - 52) Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20 (se sid. 51 - 52) Övergripande mål (se sid. 54) samt att alla mål är överenskomna med Bengt. Genomföra uppdrag Genomföra uppdrag Planera genomförande Planerat genomförande Utförarens kontaktperson och Bengt bestämmer en tid för att tillsammans planera hur och när hans behov ska tillgodoses med insatser. Vid planeringen samtalar de om vad som är viktigt för Bengt, t.ex. att personalen inte får komma för tidigt på morgonen och inte på onsdag eller fredag då han brukar åka till samhället. Det är också viktigt för Bengt att kunna föra bok över fåglarna vid sjön och att han vill klara så mycket som möjligt själv. De kommer överens om några delmål och hur stödet bäst kan genomföras. Kontaktpersonen har förslag på arbetssätt för hur de kan hjälpa Bengt när han ska ta sig i och ur badkaret, vilket Bengt tycker är bra. Kontaktperson överlämnar också skriftlig information om trygghetslarmet och informerar om att installatören behöver extra nycklar till Bengts bostad. Installatören kommer att kontakta Bengt för att bestämma tid för installation och test av larmet. De bestämmer tid för uppföljning av genomförandeplanen och att revidera planering för dusch när Bengt får hjälpmedel. Planering för när och hur Bengts behov enligt beslut skall tillgodoses med insatser Här följer exempel på hur överförd information om Bengts bedömda och avsedda funktionstillstånd ska tillgodoses med insatser. Bengts kontaktperson utgår från överförda information i samtalet med Bengt när de planerar hur och när insatserna ska genomföras. 54 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Genomförandeplanering Vad: Behov av trygghet ska tillgodoses med stödjande/tränande insats i form av trygghetslarm. (b1) Psykologiska funktioner (b1528) Känsla av trygghet • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (2) Måttlig begränsning. • Bengt känner sig otrygg när han ska ta sig i och ur badkaret och när han stående tvättar sig vid dusch. Han oroar sig också för vad som kan hända om han faller i närområdet eller när han är ensam hemma. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt känner sig trygg när han tar sig i och ur badkaret och när han tvättar sig vid dusch. Att han känner sig trygg när han är i bostaden eller på den egna tomten samt att han är trygg när han i sällskap med personal rör sig i närområdet. Otryggheten ska inte hindra honom från att sköta sitt dagliga liv. Hur och när: Installatören kommer att informera och visa Bengt hur larmet ska användas. Bengt vet att han ska informera utföraren om förändrade uppgifter när de förändras. Kontaktpersonen provlarmar och uppdaterar uppgifter enligt rutin. Bengt informeras om att uppgifter om honom behöver vara tillgänglig för larmoperatören vilket Bengt accepterar. Uppföljning: Sker den xx/xx. Genomförandeplanering Vad: Bengts behov att tvätta och torka kläder med hushållsapparater ska tillgodoses med kompenserande insats för att tvätta 1 gång varannan vecka. (d6) Hemliv (d6408) Att tvätta och torka kläder med hushållsapparater • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (3) Svår begränsning. • Bengt klarar att förbereda inför tvätt och ta hand om ren tvätt men kan inte bära ner tvätten till tvättstugan, tvätta, torka, vika stora handdukar och sänglinne samt bära upp ren tvätt. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (3) Svår begränsning • Målet är att Bengt fortsätter att förbereda tvätten genom att samla ihop och sortera smutstvätt och sätta tillbaka ren tvätt i skåp och lådor. Hur och när: Bengt samlar ihop och sorterar smutsig tvätt. Personal bär ner, tvättar och torkar, viker stora handdukar och sänglinne samt bär upp ren tvätt. Bengt tar själv hand om den rena tvätten. Tvätt sker torsdag jämn vecka efter kl.13.00. Uppföljning: Sker den xx/xx. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 55 Genomförandeplanering Vad: Bengts behov att tvätta sig, röra sig på olika sätt och trygghet tillgodoses med stödjande/tränande insats för att duscha 2 gånger i veckan. (d4) Förflyttning (d455) Att röra sig omkring på olika sätt • • • • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (3) Svår begränsning. Bengt kan inte gå i trappor och inte heller ta sig i och ur badkaret. Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (2) Måttlig begränsning Målet är att Bengt med träning och hjälpmedel själv klarar förflyttning i och ur badkaret. Oförändrad begränsning att gå i trappor. (d5) Personlig vård (d510) Att tvätta sig • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (1) Lätt begränsning. • I dagsläget tvättar Bengt sig sittande vid handfatet. Bengt vill duscha två gånger i veckan och har svårt att hantera alla moment när han ska tvätta sig då han står och duschar. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (0) Ingen begränsning • Målet är att Bengt med träning och hjälpmedel kan hantera alla moment självständigt när han tvättar sig vid dusch. (b1) Psykologiska funktioner (b1528) Känsla av trygghet • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (2) Måttlig begränsning. • Bengt känner sig otrygg när han ska ta sig i och ur badkaret och när han stående tvättar sig vid dusch. Han oroar sig också för vad som kan hända om han faller i närområdet eller när han är ensam hemma. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt känner sig trygg när han tar sig i och ur badkaret och när han tvättar sig vid dusch. Att han känner sig trygg när han är i bostaden eller på den egna tomten samt att han är trygg när han i sällskap med personal rör sig i närområdet. Otryggheten ska inte hindra honom från att sköta sitt dagliga liv. Hur och när: Bengt vill duscha på morgonen men inte på onsdag eller fredag. I avvaktan på eventuellt hjälpmedel behöver Bengt stöd från personalen för att kliva i och ur badkaret. Instruktion finns i badrummet om hur man bäst ger sådant stöd. Bengt vill hantera så mycket som möjligt av duschsituationen själv. Han vill ha handräckning av tvål, handduk och stänga duschdraperi samt sätta på och stänga av vatten utifrån behov. Personal ska finnas i badrummet under hela duschsituationen. Insatsen sker efter kl. 08:30 varje måndag och torsdag. Delmål: Att Bengt känner sig trygg när han i avvaktan på hjälpmedel med stöd av personal kliver i och ur badkaret och hanterar duschsituationen så självständigt som möjligt. 56 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Uppföljning: Den xx/xx eller när Bengt han haft kontakt med arbetsterapeut och fått instruktioner och eventuellt hjälpmedel. Genomförandeplanering Vad: Bengts behov av rekreation och fritid, röra sig omkring på olika platser och trygghet tillgodoses med stödjande/tränande insats för att promenera 2 gånger i veckan. (d4) Förflyttning (d460) Att röra sig omkring på olika platser • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (2) Måttlig begränsning. • Bengt klarar att med hjälp av rollator röra sig i tätorten och i bostaden, men inte ner till källarutrymmet. Han har också svårt att röra sig i närområdet. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt fortsätter att med rollator röra sig i bostaden och i tätorten samt att han förbättrar sin förmåga att röra sig i närområdet med rollator. (d9) Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (d920) Rekreation och fritid • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (2) Måttlig begränsning. • Det är viktigt för Bengt att komma ut i naturen, vilket han inte gör i dagsläget och det innebär att han inte heller kan studera fågellivet vid sjön. Hans intresse för hästar delar han regelbundet med sina vänner. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt i sällskap med personal regelbundet kommer till skogsdungen och fram till sjön för att studera fågellivet. Han fortsätter att på egen hand regelbundet träffa sina vänner och dela intresset för hästar. (b1) Psykologiska funktioner (b1528) Känsla av trygghet • Bedömt funktionstillstånd XXXX-08-20: (2) Måttlig begränsning. • Bengt känner sig otrygg när han ska ta sig i och ur badkaret och när han stående tvättar sig vid dusch. Han oroar sig också för vad som kan hända om han faller i närområdet eller när han är ensam hemma. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt känner sig trygg när han tar sig i och ur badkaret och när han tvättar sig vid dusch. Att han känner sig trygg när han är i bostaden eller på den egna tomten samt att han är trygg när han i sällskap med personal rör sig i närområdet. Otryggheten ska inte hindra honom från att sköta sitt dagliga liv. Hur och när: Bengt promenerar med rollator och personal till skogsdungen och ner till sjön för att studera fågellivet två gånger i veckan. Personal ger praktiskt stöd vid behov, till exempel när rollatorn kör fast. Promenadens längd anpassas efter Bengts önskemål. Insatsen genomförs måndag och torsdag varje vecka eller efter särskild planering beroende på väder. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 57 Delmål: Bengt påbörjar promenaden genom att själv gå fram till tomtgränsen innan personalen ansluter. Bengt känner sig trygg när han går med rollator och personal hela vägen till sjön. Att han också är trygg när han utan sällskap av personal går på den egna tomten. Uppföljning: Sker den xx/xx. Övergripande mål för Bengts insatser • (1) Kunna bo kvar hemma • (2) Leva och bo självständigt under trygga förhållanden • (4) Ha en aktiv och meningsfull tillvaro Genomföra insats Genomföra uppdrag Genomföra insats Genomförda/ej genomförda insatser Under genomförandet dokumenterar utföraren faktiska omständigheter och händelser av betydelse för genomförandet. Det kan till exempel vara om en insats har blivit genomförd eller ej, vilket behöver dokumenteras strukturerat för att kunna sammanställas. Nedan följer även några andra exempel på utförarens löpande dokumentation under genomförandet. Dokumentation under genomförandet Omgivningsfaktorer (e5) Samhällstjänster och regelverk XXXX-09-26: Bengt ringer och berättar att arbetsterapeuten bokat in besök på torsdag nästa vecka. Arbetsterapeuten vill att någon från hemtjänsten deltar. Bengt önskar att det är hans kontaktperson Mia, vilket kan tillgodoses. (e5) Samhällstjänster och regelverk XXXX-10-02: Hembesök med arbetsterapeuten José, närvarande är Bengt och Mia. Bengt får information om vilka hjälpmedel och anpassningar som kan vara aktuella. Arbetsterapeuten beskriver hur Bengt ska hålla i sig när han på bästa sätt kliver i och ur badkaret och hur hemtjänsten kan stödja Bengt på ett säkert sätt. Bengt och Mia får var sin kopia av instruktionen. Mia ansvarar för att instruktionen tillförs genomförandeplanen. (e1) Produkter och teknik XXXX-10-02: Bengt får en sittbräda till badkaret, handtag och tips om att köpa halkmattor för att ha i och nedanför badkaret. 58 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN (d5) Personlig vård (x) 9 Ej genomfört, begäran eller skäl från individen XXXX-10-04: Bengt ringer och berättar att han mår dåligt, vill därför inte duscha idag. Bengt önskar att de kan komma på tisdag istället. Önskemålet kan tillgodoses. (d4) Förflyttning XXXX-10-14: Bengt har idag för första gången gått från huset till grusvägen och runt på delar av tomten utan personal. (d9) Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (x) 10 Ej genomfört, begäran eller skäl från utföraren XXXX-10-25: Hemtjänsten måste gå tidigare på grund av personalbrist. Promenaden ställs in. Bengt får erbjudande om att promenera en annan dag, vilket inte passar då han ska till samhället. Bengt vill istället att tiden för att promenera förlängs nästa vecka. Önskemålet kan tillgodoses. Följa upp genomförande Genomföra uppdrag Följa upp genomförande Resultat av genomförande Kontaktpersonen och Bengt träffas som planerat för uppföljning. Vid uppföljningen har Bengt fått hjälpmedel och instruktion för dessa. De är överens om att nu jobba för att Bengt ska bli självständig i duschsituationen. Kontaktpersonen reviderar genomförandeplanen och sätter nytt datum för uppföljning. 9 Nationellt kodverk saknas. Nationellt kodverk saknas 10 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 59 Följa upp resultat och kvalitet Följa upp Följa upp resultat och kvalitet Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Nytt bedömt funktionstillstånd Handläggaren träffar Bengt efter tre månader för att bland annat följa upp resultat (nytt bedömt funktionstillstånd), måluppfyllelse och hur det går med eventuell bostadsanpassning och hjälpmedel. Handläggaren och Bengt samtalar om det som är viktigt för honom och hur Bengt idag kan genomföra uppgifter, handlingar och vara delaktig (resultat). De samtalar också om vad som nu är stödjande eller hindrande i hans omgivning och eventuella förändringar för personfaktorer, kroppsfunktioner eller kroppsstrukturer. Därefter samtalar handläggaren med Bengt om hans nu i dagsläget bedömda funktionstillstånd. Handläggaren stämmer av det nya bedömda funktionstillståndet mot tidigare avsett funktionstillstånd. Resultatet dokumenterar handläggaren strukturerat under måluppfyllelse för respektive livsområde. Bengt har inför samtalet samtyckt till att handläggaren får ta del av utförarens dokumentation. Handläggaren stämmer därför av om genomförandeplaneringen utgår från Bengts behov och hur Bengt varit delaktig i planeringen. Samtalet handlar också om hur väl insatserna är genomförda i förhållande till mål och planering och vilket inflytande Bengt upplever att han haft på genomförandet. Inhämta fakta – Bengts uppfattning om aktuella livsområden Här är ett exempel hur handläggaren dokumenterat informationen om aktuella livsområden från uppföljningssamtalet med Bengt. Beskrivning av behov och mål är även denna gång överenskomna med Bengt. Livsområden (d4)Förflyttning Bengt har bräda till badkaret och har tränat så bra att han kan komma i och ur på ett tryggt och säkert sätt. Han klarar av att göra det själv, men ibland är det lite besvärligt. Bengt vill inte längre ha stöd för att komma i och ur badkaret. Bengt har fortsatt att förflytta sig i bostaden och i tätorten. Han har återfått vanan att röra sig i närområdet. Han känner sig starkare och har lättare att gå men vill ha fortsatt stöd och praktisk hjälp vid promenader i närområdet. Han vill kunna röra sig på tomten utan sällskap av personal. (d5) Personlig vård Bengt duschar nu sittande och klarar alla moment utan hjälp från personal och vill inte längre ha stöd när han tvättar sig. 60 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Måluppfyllelse (d6) Hemliv Bengt förbereder inför tvätt och tar hand om ren tvätt och vill fortsätta med det. Behöver fortfarande hjälp med de moment han inte klarar som att bära ner tvätten, tvätta, torka, vika ihop stora handdukar och sänglinne samt bära upp ren tvätt. (d9) Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Bengt säger att han har återfått vanan att komma ut i naturen men han har inte studerat fågellivet vid sjön eftersom de inte kommit fram till sjön. Han vill ha fortsatt stöd från personal för att komma ut i naturen och ner till sjön. Han träffar regelbundet sina vänner och delar intresset för hästar. (b1528) Känsla av trygghet Bengt känner sig trygg i duschsituationen. Han känner sig också trygg i närområdet tillsammans med personal. Han oroar sig inte lika ofta idag men han litar inte på att han får hjälp tillräckligt snabbt om han larmar. Inhämtad fakta – Bengts uppfattning om relaterade faktorer Här är ett exempel hur handläggaren dokumenterat informationen om relaterade faktorer från uppföljningssamtalet med Bengt. Bengt har inga kommentarer till denna dokumentation. Omgivningsfaktorer (e1) Produkter och teknik Bengt har fått en bräda till badkaret. Frågan om bostadsanpassning är inte längre aktuell. (e5) Samhällstjänster och regelverk* 11 Bengt tycker i stort att den hjälp han får är bra och att personalen är trevlig och de flesta frågar hur han vill att de ska göra. Insatsen promenad har blivit inställd ett par gånger på grund av personalbrist och de har ännu inte promenerat hela vägen ner till sjön. Han är inte nöjd då han inte fått studera fågellivet vid sjön. Bengt vill att handläggaren pratar med utföraren. De måste förstå att han verkligen vill komma fram till skogsdungen och hela vägen fram till sjön. Han vill också ha mer information om hur trygghetslarmet fungerar och vilken hjälp som han får när han larmat. Inhämtad fakta – andras uppfattning om aktuella livsområden och relaterade faktorer Här är ett exempel hur handläggaren dokumenterat informationen från andra om Bengts relaterade faktorer. Inga uppgifter är inhämtade från andra om aktuells livsområden. Bengt har inga kommentarer till denna dokumentation. 11 * betyder att kortterm är använd istället för ICF kategori e5 Service, tjänster, system och policies. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/korta-termer-till-icf-och-icf-cy ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 61 Omgivningsfaktorer (e5) Samhällstjänster och regelverk* 12 Bengt har gett handläggaren tillåtelse att ta del av utförarens dokumentation, vilket handläggaren gjort. Genomförandeplaneringen utgår från Bengts behov, mål och beslutade insatser och det finns dokumentation av hur insatserna är utförda och händelser av betydelse för genomförandet. Bengt har enligt dokumentationen deltagit i både planering och uppföljning samt framfört synpunkter som påverkat planeringen. Insatserna är i stort utförda enligt planering men insats för att promenera har ställts in flera gånger på begäran av utföraren och har inte utförts fullt ut enligt planeringen. Ingen övrig information inhämtas från andra. Handläggaren noterar att Bengt även denna gång rör sig korta sträckor utan rollator i bostaden. Nytt bedömt funktionstillstånd och måluppfyllelse samt nytt avsett funktionstillstånd Här är ett exempel på handläggarens dokumentation av den nya sammanfattande beskrivningen av Bengts bedömda och avsedda funktionstillstånd inom aktuella livsområden. Dokumentationen är både med fasta svarsalternativ (strukturerad) och med beskrivande text. Beskrivning av behov och mål är även denna gång överenskomna med Bengt. (d4)Förflyttning (d455) Att röra sig omkring på olika sätt • Nytt bedömt funktionstillstånd: (2)Måttlig begränsning • Bengt klarar att med hjälp av sittbräda ta sig i och ur badkaret. Kan inte gå i trappor. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (2)Måttlig begränsning • Målet är att Bengt med träning och hjälpmedel klarar förflyttning i och ur badkaret. Oförändrad begränsning att gå i trappor. • Måluppfyllelse: Ja • Nytt avsett funktionstillstånd: (9) Ej tillämpbart (inget behov av fortsatt stöd) • Stödjande/tränande insats vid dusch avslutas på Bengts begäran. (d460) Att röra sig omkring på olika platser • Nytt bedömt funktionstillstånd: (1) Lätt begränsning • Bengt klarar att med hjälp av rollator gå korta sträckor på tomten, röra sig i tätorten och i bostaden, men inte gå ner till källarutrymmet. Bengt behöver sällskap av personal för att röra sig i närområdet och ut i naturen. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt fortsätter att med rollator röra sig på tomten, i bostaden och i tätorten samt att han lättare kan röra sig i närområdet. • Måluppfyllelse: Ja • Nytt avsett funktionstillstånd för XXXX-05-31: (1) Lätt begränsning 12 * betyder att kortterm är använd istället för ICF kategori e5 Service, tjänster, system och policies. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/korta-termer-till-icf-och-icf-cy 62 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN • Målet är samma som tidigare. (d5) Personlig vård (d510) Att tvätta sig Nytt bedömt funktionstillstånd: (0) Ingen begränsning Bengt kan med hjälp av sittbräda i badkaret att tvätta sig vid dusch. Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (0) Ingen begränsning Målet är att Bengt med träning och hjälpmedel kan hantera alla moment självständigt när han tvättar sig vid dusch. • Måluppfyllelse: Ja • Nytt avsett funktionstillstånd (9) Ej tillämpbart (inget behov av fortsatt stöd) • Stödjande tränande insats vid dusch avslutas på Bengts begäran. • • • • (d6) Hemliv (d6408) Att tvätta och torka kläder med hushållsapparater • Nytt bedömt funktionstillstånd: (3) Svår begränsning • Bengt klarar att förbereda och efterbehandla tvätten, men kan inte bära ner tvätten till tvättstugan, tvätta, torka, vika stora handdukar och sänglinne samt bära upp ren tvätt. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (3) Svår begränsning • Målet är att Bengt fortsätter att förbereda tvätten genom att samla ihop och sortera smutsig tvätt och sätta tillbaka ren tvätt i skåp och lådor. • Måluppfyllelse: Ja • Nytt avsett funktionstillstånd för XXXX-05-31: (3) Svår begränsning • Målet är samma som tidigare. (d9) Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (d920) Rekreation och fritid • Nytt bedömt funktionstillstånd: (1) Lätt begränsning • Bengt kommer ut till skogsdungen men inte till sjön. Han har inte studerat fågellivet vid sjön. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt i sällskap av personal regelbundet kommer till skogsdungen och fram till sjön för att studera fågellivet. Han fortsätter att på egen hand regelbundet träffa vänner och dela intresset för hästar. • Måluppfyllelse: Delvis • Nytt avsett funktionstillstånd för XXXX-05-31: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt i sällskap med personal behåller sin vana att regelbundet komma ut till skogsdungen och ner till sjön för att studera fågellivet. Han fortsätter att på egen hand regelbundet träffa vänner och dela intresset för hästar. (b1) Psykologiska funktioner (b1528) Känsla av trygghet • Nytt bedömt funktionstillstånd: (2)Måttlig begränsning ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 63 • Han känner sig trygg när han sittande tar sig i och ur badkaret och när han duschar sittande. Han oroar sig inte lika ofta idag men han litar inte på att han får hjälp tillräckligt snabbt om han larmar. Bengt är trygg när han rör sig i närområdet i sällskap av personal men vågar inte promenera utanför tomten på egen hand. • Avsett funktionstillstånd för XXXX-11-20: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt känner sig trygg när han tar sig i och ur badkaret och när han tvättar sig vid dusch. Att han känner sig trygg när han är i bostaden eller på den egna tomten samt att han är trygg när han i sällskap med personal rör sig i närområdet. Otryggheten ska inte hindra honom från att sköta sitt dagliga liv. • Måluppfyllelse: Delvis • Nytt avsett funktionstillstånd för XXXX-05-31: (1) Lätt begränsning • Målet är att Bengt behåller sin känsla av trygghet i duschsituationen. Att han är trygg med att hjälp kommer om han larmar när han är ensam hemma. Samt att han känner sig trygg när han rör sig på tomten eller när han i sällskap med personal rör sig i närområdet. Bengts uppfattning om kvalitet Handläggaren följer upp att genomförandeplaneringen omfattar alla behov som ska tillgodoses med insatser. Även hur Bengt har varit delaktig i planeringen och hur väl insatserna är genomförda enligt planering. Handläggaren ställer också några frågor med fasta svarsalternativ om hur Bengt uppfattar kvaliteten på det stöd han får. Resultatet av detta samtal kan dokumenteras under ICF kategori e5 Samhällstjänster och regelverk* 13. Frågor med svarsalternativ om individens upplevelse av kvalitet kan hämtas från nationella brukarundersökningen [44]. Vid uppföljning kan handläggaren fråga Bengt hur han upplevt att det stöd han får tillgodoser hans behov. Exempel på användbara frågor; är han delaktig, kan han påverka planeringen, hur han upplever personalens bemötande, får han tillräcklig och tydlig information och hur väl är stödet genomfört. Handläggaren samtalar också med Bengt om de övergripande målen och hur det stöd han får påverkar hans livskvalitet (d.v.s. möjlighet att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande). De samtalar även om Bengts uppfattning om kvalitet och måluppfyllelse för övergripande mål. Dessa kan dokumenteras strukturerat. Strukturerad dokumentation i uppföljningen innebär att det är möjligt att följa Bengts uppfattning om kvalitet på insatserna och hur stödet påverkar hans upplevda livskvalitet över tid. ÄBIC omfattar inget urval av nationella förslag på frågor om kvalitet på insatsen eller upplevd livskvalitet, därför har fallbeskrivningen enbart exempel på strukturerad dokumentation av måluppfyllelse för övergripande mål. 13 * betyder att kortterm är använd istället för ICF kategori e5 Service, tjänster, system och policies. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/korta-termer-till-icf-och-icf-cy 64 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Övergripande mål Uppföljningssamtalet med Bengt om hans upplevelse av måluppfyllelse för de övergripande målen kan dokumenteras strukturerat enligt följande: • • • • • • Kunna bo kvar hemma Måluppfyllelse: (1) Ja Leva och bo självständigt under trygga förhållanden Måluppfyllelse: (3) Delvis Aktiv och meningsfull tillvaro Måluppfyllelse: (3) Delvis Övriga resultat av uppföljningen Utifrån det som framkommit i uppföljningen med Bengt blir det också aktuellt med en ny utredning eftersom han framför behov av hjälp med att städa bostaden. Dessutom har Bengt inte längre behov av stöd när han ska ta sig i och ur badkaret och för att tvätta sig i duschsituationen och vill därför avsluta insatsen ”dusch”. Insatserna för att promenera, tvätta och torka kläder och trygghetslarm vill han fortsätta med som tidigare. Handläggaren behöver därför utforma nytt uppdrag och informera utföraren om nya mål för rekreation och fritid och för känsla av trygghet. Dessutom behöver handläggaren prata med utföraren om hur planering och genomförande av Bengts behov av rekreation och fritid kan förbättras så att han får ta del av fågellivet vid sjön som är viktigt för honom. Bengt behöver också få mer information från utföraren om hur larmet fungerar och vilken hjälp som han kan få när han larmat. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 65 Användarhandledning Hur en socialnämnd ska hantera en förfrågan, ansökan, begäran, anmälan eller när nämnden på annat sätt får kännedom om en persons behov av stöd i livsföringen, är reglerat genom bestämmelser om handläggning och dokumentation. Reglerna finns främst i förvaltningslagen (1986:223), FL, socialtjänstlagen (2001:453), SoL och i vissa fall lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS samt i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. Äldres behov i centrum, ÄBIC, ger stöd för såväl handläggare som för utförare i äldreomsorgen att arbeta systematiskt och behovsinriktat med strukturerad dokumentation utifrån ICF. Användarhandledningen innehåller inte anvisningar för regeltillämpningen inom området. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS finns anvisningar för hela handläggnings- och dokumentationsprocessen. Vägledning för regeltillämpning finns även i Socialstyrelsens handbok för handläggning och dokumentation inom socialtjänsten [18]. Dokumentera behov utifrån ICF ICF kan användas för att beskriva och dokumentera individens behov i sin livsföring oavsett boendeform. Det innebär också en gemensam syn på vilka områden som ingår i individens livsföring samt vad som kan vara stödjande eller hindrande faktorer i en persons livssituation. För att det ska bli stöd i livsföringen med kvalitet för individen behöver ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt tillämpas av både handläggare och utförare. Ett systematiskt arbetssätt ger förutsättningar för uppföljning av resultat, måluppfyllese och individens upplevelse av kvalitet. En strukturerad individbaserad dokumentation gör det möjligt att samla in underlag för statistik på lokal och nationell nivå. För att använda ÄBIC behövs kunskap om ICF. ICF bygger på en biopsykosocial modell, dvs. den sociala och den medicinska modellen kompletterar varandra för att förklara kroppens fungerande, delaktighet i livssituation och en persons utförande av aktiviteter. ICF är också en del av det nationella fackspråket och en klassifikation med koder. ICF som klassifikation ger förutsättningar att beskriva en persons hälsa, funktionstillstånd och behov av stöd i livsföringen på ett enhetligt, entydigt och jämförbart sätt. Arbetssättet och ett nationellt fackspråk bidrar till en rättsäker och likvärdig handläggning för individen. Det förser också utförarna med ett tydligare underlag till sin planering och uppföljning av genomförandet. I Socialstyrelsens publikation Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa [1] finns beskrivning av ICF både som modell och 66 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN klassifikation. Socialstyrelsen har också tagit fram ett utbildningsmaterial om ICF 14 för personal i olika verksamheter inom vård och omsorg. Materialet kan användas både enskilt och i grupp. Den första delen beskriver klassifikationens struktur och innehåll samt modellen den bygger på. Den andra delen handlar om hur man kan använda ICF-kategorierna och koderna i sitt arbete. För att beskriva behov ingår ICF:s samtliga kapitel inom aktivitet och delaktighet i ÄBIC. Följande nio kapitelrubriker, nivå 1, är områden inom aktivitet och delaktighet. • Lärande och att tillämpa kunskap (t.ex. att lösa problem, att fatta beslut) • Allmänna uppgifter och krav (t.ex. att genomföra daglig rutin, att hantera stress och andra psykologiska krav) • Kommunikation (t.ex. att ta emot meddelanden på olika sätt, att uttrycka sig på olika sätt, att konversera, att använda kommunikationsutrustning och kommunikationstekniker) • Förflyttning (t.ex. att ändra grundläggande ställning, att behålla en kroppställning, att lyfta och bära föremål, handens finmotoriska användning, att gå, att röra sig omkring på olika platser, att använda transportmedel) • Personlig vård (t.ex. att tvätta sig, sköta kroppsvård, sköta toalettbehov, att klä sig, att äta, att dricka, att sköta sin egen hälsa) • Hemliv (t.ex. att skaffa varor och tjänster, utföra hushållsarbete, att ta hand om hemmets föremål, att bistå andra) • Mellanmänskliga interaktioner och relationer (t.ex. att skapa och behålla formella, sociala eller familjerelationer) • Viktiga livsområden (t.ex. utbildning, arbete och sysselsättning, grundläggande ekonomiska transaktioner) • Samhällsgemenskap, social och medborgerligt liv (t.ex. samhällsgemenskap, rekreation och fritid, religion och andligt liv, att rösta vid allmänna val) Ytterligare två områden ingår i ÄBIC. Detta för att säkerställa att behov av trygghet eller personligt stöd från en person som vårdar eller stödjer en närstående uppmärksammas i utredningen. Dessa områden är uttryckta i socialtjänstlagen (jfr 5 kap. 4 och 10 §§ SoL). Känsla av trygghet är en kroppsfunktion och personligt stöd är en omgivningsfaktor i ICF. • Känsla av trygghet, är en kroppsfunktion som kategoriseras till e1528, se bilaga 2 A. • Personligt stöd från personer som vårdar eller stödjer en närstående, är en omgivningsfaktor som kategoriseras till e398, se bilaga 2 A. Det används när frågeställningen också avser indirekt stöd eller avlösning till den person som vårdar eller stödjer närstående. I ÄBIC kallas dessa 11 områden ovan för livsområden. I utredningen behövs även uppgifter om sådant som är underlättande eller hindrande för individen när det gäller de livsområden som är aktuella för 14 2013-02-15 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/utbildningsmaterial-om-icf-icf-cy ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 67 utredningen. Det kan vara uppgifter som i ICF benämns som personfaktorer, omgivningsfaktorer, kroppsfunktioner eller kroppsstrukturer. Sammantaget kallas dessa i ÄBIC för relaterade faktorer. De relaterade faktorerna är viktiga att beskriva för att förstå svårigheter i det dagliga livet utifrån en helhetssyn av individens situation. Process för ÄBIC Processen för ÄBIC utgår från socialtjänstens övergripande process för handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. ÄBIC startar utifrån en ansökan och därför hanteras inte aktualisera. ÄBIC processen tydliggör tre aktiviteter (hantera ansökan, inhämta fakta och bedöma behov) inom processteget utreda, en aktivitet (överföra information om behov) inom processteget utforma uppdrag, tre aktiviteter (planera genomförandet, genomföra insats och följa upp genomförande) inom processteget genomföra uppdrag och en aktivitet (följa upp resultat och kvalitet) inom processteget följa upp. Dessa aktiviteter genererar resultat i form av dokumentation med användning av ett gemensamt språk. ÄBIC processens aktiviteter är beskrivna med svarta pilar och resultat med grå rutor (fig. 2). Figur 2. ÄBIC – process och resultat för handläggning och dokumentation av individens behov i sin livsföring (se bilaga 3 A och B). 68 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Beskrivning av individens funktionstillstånd och relaterade faktorer utifrån ICF följer den individanpassade processens olika steg och utgör underlag för beslut, utformning av uppdrag, planering av genomförandet samt uppföljning av resultat, måluppfyllelse och kvalitet. Processtegen aktualisera och besluta saknar förslag på nationellt strukturerad dokumentation och har därför ingen särskild aktivitet och resultat i ÄBIC. Användarhandledningen utgår från en inkommen ansökan. Här följer en beskrivning av hur ÄBIC kan tillämpas. I utredning av behov och i utförandet av insatser ingår att fortlöpande och utan oskäligt dröjsmål dokumentera faktiska omständigheter och händelser av betydelse (11 kap. 5 § SoL och 4 kap. 9 § SOSFS 2014:5). När både handläggaren och utföraren använder ett gemensamt språk för att kategorisera den löpande dokumentationen ger det bättre förutsättningar för uppföljning, samverkan och informationsöverföring mellan olika aktörer. Hantera ansökan Utreda Hantera ansökan Ursprunglig frågeställning Förtydligad frågeställning En ansökan om hjälp och stöd från socialtjänsten behöver inte vara noggrant preciserad för att frågan ska utredas och avgöras genom ett beslut. Ansökan dokumenteras så som den är uttryckt. När det finns osäkerhet om vad frågeställningen avser och vilka områden i livsföringen som ansökan omfattar är det viktigt att handläggaren gör det möjligt för individen att förtydliga sin frågeställning. Frågeställningen får aldrig förhandlas bort. Handläggaren behöver därför försäkra sig om att individen känner till att det inte finns några begränsningar för vad en ansökan om bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL kan avse. Dessutom behöver handläggaren ta ställning och planera för hur omfattande och komplex utredningen behöver vara. I ÄBIC ingår därför erbjudande om ett informerande samtal som har flera syften. Dels att informera om socialtjänsten och tillsammans med individen synliggöra vilka livsområden som är aktuella och dels få underlag för att planera utredningen. Informationen i ansökan om individens frågeställning kan hanteras genom strukturerad dokumentation i två steg. Information från den första kontakten med individen kallas i ÄBIC för ursprunglig frågeställning när den kategoriseras till livsområden. Information från det informerande samtalet eller en tydlig ursprunglig frågeställning kallas i ÄBIC förtydligad frågeställning när den kategoriseras till livsområden. De livsområden som ingår i den förtydligade frågeställningen utgör en röd tråd för processtegen utreda, utforma uppdrag, genomföra uppdrag och följa upp. Avgränsning ÄBIC innehåller inga utredningsmallar eller bedömningsinstrument. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 69 Ursprunglig frågeställning Utreda Hantera ansökan Ursprunglig frågeställning Förtydligad frågeställning Information från individens ursprungliga frågeställning kategoriseras till aktuella livsområden, det utgör resultat i form av strukturerad dokumentation av den ursprungliga frågeställningen. Dokumentation Ursprunglig frågeställning kan kategoriseras till kapitelrubrik, nivå 1, för de områden inom aktivitet och delaktighet som ingår i frågeställningen för ansökan. När känsla av trygghet (kroppsfunktion) eller stöd från en person som vårdar eller stödjer närstående (omgivningsfaktor) ingår i frågeställningen kategoriseras de till respektive specificerad underkategori. För urval av ICFkategorier, koder och beskrivning se bilaga 2 A och 3 C. Lokalt kan även kategorisering ske på en underkategori t.ex. nivå 2-3 inom aktivitet och delaktighet. När det är fallet ska nivå 1 också markeras för att säkerställa sammanställning av jämförbara uppgifter på lokal och nationell nivå. Informerande samtal Individen erbjuds ett informerande samtal, som ett stöd för individen att uttrycka sina behov. Samtalet syftar också till att säkerställa att individen förstår att det finns möjlighet att begära stöd inom alla områden i sin livsföring. Ett annat syfte är att tydliggöra och säkerställa vad frågeställningen i ansökan avser och för att planera utredningens omfattning. Information som framkommer vid det informerande samtalet och som är av betydelse för handläggningen av ärendet dokumenteras som en del av utredningen. Om den ursprungliga frågeställningen förändras under det informerande samtalet, till exempel att individen tar tillbaka någon del av frågeställningen ska detta dokumenteras så att det framgår vad av ansökan som återkallats [18]. När det tillkommer något t.ex. behov inom ett nytt livsområde kan det innebära en ny ansökan. Det är viktigt att handläggaren är observant på att en ny frågeställning kan framföras när som helst under utredningens gång. En sådan frågeställning ska hanteras oavsett när den framförs av individen. Det informerande samtalet kan också innebära en möjlighet att uppmärksamma om det finns behov av stöd för en person som vårdar eller stödjer en närstående. Med närstående avses den person som tar emot omsorg, vård och stöd [45, 46]. Den som ger hjälpen benämns här som den som vårdar eller stödjer (5 kap. 10 § SoL). En ny frågeställning som framförs från en person som vårdar eller stödjer en närstående hanteras utifrån hur den närstående själv ser på det som framförts. När stödet till närstående samtidigt ska innebära avlösning till den som vårdar eller stödjer sker utredning utifrån den närståendes situation. Beslutet riktar sig då till den närstående. Ett sådant stöd är lämpligt att med samtycke 70 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN från den närstående såväl planera som följa upp tillsammans med både den närstående och den som vårdar eller stödjer. När den person som vårdar eller stödjer en närstående har behov av stöd för egen del och ansöker om det sker utredning genom beskrivning och bedömning av den personens situation i ett nytt ärende. Beslut om stöd riktas då till den som vårdar eller stödjer [46]. Resultatet av det informerande samtalet kan, som beskrivits ovan, förändra vilka livsområden som nu är tydliggjorda i frågeställningen. I ÄBIC kallas detta för förtydligad frågeställning. Både erbjudandet och individens ställningstagande till att genomföra ett informerande samtal dokumenteras. Om individen inte önskar ett informerande samtal, eller när den ursprungliga frågeställningen är tydlig och avgränsad, innebär detta att den ursprungliga frågeställningen också är en förtydligad frågeställning. Det kan finnas skäl att göra en omfattande utredning om individen är osäker på eller har svårt att uttrycka vad som är svårigheter i livssituationen eller t.ex. när en ansökan avser särskilt boende. Det innebär att ibland kan en utredning omfatta alla livsområden. Förtydligad frågeställning Utreda Hantera ansökan Ursprunglig frågeställning Förtydligad frågeställning Resultatet av ett informerande samtal eller en tydlig ursprunglig frågeställning är det som i ÄBIC kallas förtydligad frågeställning när det kategoriseras till livsområden. De livsområden som slutligt ingår i den förtydligade frågeställningen utgör den röda tråden i det systematiska arbetssättet. Dokumentation Förtydligad frågeställning kan kategoriseras till kapitelrubrik, nivå 1, för de områden inom aktivitet och delaktighet som ingår i frågeställningen för ansökan. När känsla av trygghet (kroppsfunktion) eller stöd från en person som vårdar eller stödjer närstående (omgivningsfaktor) ingår i frågeställningen kategoriseras de till respektive specificerad underkategori. För urval av ICFkategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2 A och 3 C). Lokalt kan kategorisering ske på en underkategori t.ex. nivå 2-3 inom aktivitet och delaktighet. När det är fallet ska nivå 1 också markeras för att säkerställa sammanställning av jämförbara uppgifter på lokal och nationell nivå. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 71 Inhämta fakta Utreda Inhämta fakta Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra I utredningen ingår att handläggaren samlar in fakta. Ibland behöver det ske på flera sätt för att få tillräckligt underlag för att bedöma behov och besluta om eventuella insatser. Den viktigaste källan är individens egen beskrivning av sin aktuella situation. Ibland kan kompletterande uppgifter behövas från andra. Handläggaren gör också egna iakttagelser. Den förtydligade frågeställningen tydliggör vilka livsområden som behöver beskrivas. Uppgifter behövs också om sådant som underlättar eller hindrar individen i sin livsföring. Det kan vara uppgifter som i ICF benämns som personfaktorer, omgivningsfaktorer, kroppsfunktioner eller kroppsstrukturer. Sammantaget kallas dessa i ÄBIC för relaterade faktorer. De relaterade faktorerna är viktiga att beskriva för att förstå svårigheter i det dagliga livet utifrån en helhetssyn av individens situation. Ibland finns kända eller planerade förändringar t.ex. utskrivning från sjukhus, utprovning av hjälpmedel eller bostadsanpassningar. Detta kan innebära ett behov av en snabb utredning och beslut om insatser. Under tiden kan det finnas behov av en mer omfattande utredning om hur individens behov i livsföringen kan tillgodoses när situationen har stabiliserats eller planerade förändringar är genomförda. När det framkommer att en person som vårdar eller stödjer en närstående också har behov av stöd för egen del och önskar det, dvs. ansöker, inleder handläggaren en egen utredning för den som vårdar eller stödjer. När det framkommit att den förtydligade frågeställningen samtidigt avser avlösning till den person som vårdar eller stödjer en närstående, ingår detta i utredningen som avser den närstående [46]. Uppgifter från den enskilde Utreda Inhämta fakta Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Individens beskrivning av sitt genomförande av handlingar, uppgifter eller delaktighet i olika livsområden kallas för den enskildes uppfattning om funktionstillstånd. Det behöver framkomma vad individen har för resurser och klarar av själv, vad som är svårigheten i aktiviteten eller delaktigheten samt vad som är viktigt för individen. Informationen som är av betydelse för handläggningen av ärendet dokumenteras under de livsområden som är aktuella i utredningen. Om individen inte har uttryckt hur han eller hon uppfattar sina behov ska skälen till detta dokumenteras [18]. Individens beskrivning av sitt funktionstillstånd kan också dokumenteras strukturerat genom användning av bedömningsskalan i ICF. Även uppgifter från andra kan dokumenteras strukturerat med stöd av bedömningsskalan i ICF. 72 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Instrument för bedömning av behov av stöd (BAS) som Socialstyrelsen tagit fram kan också vara en hjälp för detta. Instrumentet innehåller manual och instruktion för strukturerade frågor till individen [47]. I det utredande samtalet ingår att ta reda på hur individen ser på sitt genomförande av handlingar, uppgifter eller delaktighet inom ett aktuellt område t.ex. om ett halvår. Det kallas för önskat funktionstillstånd. Även individens syn på hur detta kan åstakommas behöver framgå. Det kan innebära att samtalet övergår till ett motiverande samtal. Även här är det viktigt att det framgår av utredningen när individen inte kan eller inte har en egen uppfattning om önskat funktionstillstånd. Handläggaren kan också behöva inhämta individens uppfattning om vad som är stödjande respektive hindrande i omgivningen. Men också individens beskrivning av eventuella nedsättningar i kroppsfunktioner eller avvikelser i kroppsstrukturer samt vilka personfaktorer som är särskilt viktiga. Sammantaget kallas dessa uppgifter relaterade faktorer. Uppgifter som inte kan hanteras utifrån ICF, t.ex. sjukdomstillstånd och diagnoser dokumenteras under egna rubriker. Dokumentation Individens beskrivning av sitt aktuella funktionstillstånd och önskade funktionstillstånd kategoriseras och kan dokumenteras under kapitelrubrik, nivå 1, för de livsområden inom aktivitet och delaktighet som är aktuella i utredningen. Informationen om känsla av trygghet (kroppsfunktion) eller stöd från person som vårdar eller stödjer en närstående (omgivningsfaktor) kan kategoriseras och dokumenteras under respektive specificerad underkategori när de är aktuella i utredningen. Individens beskrivning av aktuellt funktionstillstånd kan också dokumenteras strukturerat genom användning av bedömningsskalan i ICF för de livsområden inom aktivitet och delaktighet som är aktuella i utredningen samt för känsla av trygghet. För urval av ICFkategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2 A och 3 C). Uppgifter om relaterade faktorer kan dokumenteras under aktuell kapitelrubrik, nivå 1, för kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, omgivningsfaktorer eller direkt under personfaktorer. Personfaktorer är inte klassificerade i ICF och saknar därför kapitelrubrik och undernivåer och dokumentationen kan göras direkt under personfaktorer. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2 B och 3 D). Uppgifter från andra Utreda Inhämta fakta Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Efter samtycke eller när individen önskar det kan handläggaren inhämta uppgifter från andra, t.ex. närstående, olika professioner eller andra informationskällor. Handläggaren gör också ofta egna iakttagelser. Information från andra inhämtas om de livsområden som är aktuella för utredningen och hur de tillfrågade uppfattar individens nuvarande funktionstill- ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 73 stånd. Det kan vara av betydelse att ta reda på hur närstående till individen eller andra professioner uppfattar individens avsedda funktionstillstånd dvs. målet. Det är också av betydelse vad de uppfattar som särskilt viktigt för individen. Sådan information dokumenteras under respektive livsområden inom aktivitet och delaktighet eller känsla av trygghet. Information från andra om relaterade faktorer dokumenteras under kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, personfaktorer eller omgivningsfaktorer. Information från andra ska alltid dokumenteras med uppgift om vem som lämnat informationen. Dokumentation Andras beskrivning av hur de uppfattar individens aktuella funktionstillstånd eller önskade funktionstillstånd kategoriseras och kan dokumenteras under kapitelrubrik, nivå 1, för de livsområden inom aktivitet och delaktighet som är aktuella i utredningen. Informationen om känsla av trygghet (kroppsfunktion) eller stöd från en person som vårdar eller stödjer en närstående (omgivningsfaktor) kan kategoriseras och dokumenteras under respektive specificerad underkategori när de är aktuella i utredningen. Information från andra om individens aktuella funktionstillstånd kan också dokumenteras strukturerat genom användning av bedömningsskalan i ICF för de livsområden inom aktivitet och delaktighet som är aktuella i utredningen samt för känsla av trygghet. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2 A och 3 C). Uppgifter från andra om relaterade faktorer kategoriseras och kan dokumenteras under aktuell kapitelrubrik, nivå 1, för kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, omgivningsfaktorer eller direkt under personfaktorer. Personfaktorer är inte klassificerade i ICF och saknar därför kapitelrubrik och undernivåer och dokumentationen kan göras direkt under personfaktorer. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2 B och 3 D). Information från andra ska alltid dokumenteras med uppgift om vem som lämnat informationen. Bedöma behov Utreda Bedöma behov Bedömt funktionstillstånd Avsett funktionstillstånd Bedömt behov av insatser Förslag på insatser Övergripande mål med insatser Bedöma behov innebär en sammanvägd bedömning och analys av all fakta som inhämtats från individen, andra och handläggarens egna iakttagelser. Det är viktigt att analys och förslag på insatser också utgår från kunskap om bland annat olika behovsteorier, vad som gynnar hälsa, välbefinnande och arbetssätt som stärker individens egna resurser och delaktighet. I Socialstyrelsen allmänna råd (SOSFS 2007:17) om personalens kompetens vid handläggning och uppföljning av ärenden som avser äldre personer ges rekommendationer om lämplig utbildning och erfarenhet för handläggare inom äldreomsorg. 74 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Efter bedömning av aktuellt och avsett funktionstillstånd, görs en bedömning av om och hur behov av stöd kan tillgodoses. Detta görs för de livsområden som är aktuella i utredningen. Förslag på insatser och övergripande mål tas fram i dialog med den enskilde. Bedömt funktionstillstånd Utreda Bedöma behov Bedömt funktionstillstånd Avsett funktionstillstånd Bedömt behov av insatser Förslag på insatser Övergripande mål med insatser För att beskriva individens aktuella funktionstillstånd gör handläggaren en sammanvägning och analys av inhämtad fakta om individens förmåga att genomföra handlingar, uppgifter eller vara delaktig i de livsområden som ingår i utredningen. I analysen ingår att väga in hur individen påverkas av stödjande respektive hindrande omgivningsfaktorer, personfaktorer eller nedsättningar i kroppsfunktioner och avvikelser i kroppsstrukturer. I analysen vägs dock inte personligt stöd eller pågående insatser in. Handläggarens slutliga beskrivning kallas för bedömt funktionstillstånd. Beskrivning av genomförandet av aktivitet och delaktighet sker alltid avseende individens utförande och delaktighet med ett eventuellt hjälpmedel i dennes aktuella omgivning och i förhållande till en allmänt accepterad standard för personer utan störning, skada eller sjukdom. Ibland kan individen ha svårt att beskriva sin livssituation eller över- eller underskatta sin egen förmåga. Det är därför viktigt att det tydligt framgår i utredningen när handläggarens bedömda funktionstillstånd skiljer sig från individens uppfattning eller när individen inte har en egen uppfattning. Handläggarens sammanvägda beskrivning kategoriseras och dokumenteras både i fri text och strukturerat med grad av begränsning under bedömt funktionstillstånd för aktuella livsområden inom aktivitet och delaktighet samt för känsla av trygghet. Dokumentation Bedömt funktionstillstånd dateras och dokumenteras alltid strukturerat med grad av begränsning enligt bedömningsskalan skalan i ICF, (figur 6 och bilaga 3 E). Dokumentationen sker för aktuella livsområden inom aktivitet och delaktighet alltid på nivå 2. Däremot dokumenteras livsområdet hushållsarbete på nivå 3 och känsla av trygghet på nivå 3. Detta behöver alltid ske för att säkerställa sammanställning av jämförbara uppgifter lokalt och nationellt. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2 A och 3 C). När bedömningsskalan i ICF används på nivå 2 för bedömning av genomförandet inom aktivitet och delaktighet, innebär det en bedömning av begränsning för en bredare kategori som innehåller flera underkategorier. Bedömningen är då en sammanvägning av begränsning för alla underliggande kategorier. Det kan upplevas lättare att använda bedömningsskalan i ICF för en mer detaljerad underkategori. Lokalt kan dokumentation ske på en under- ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 75 kategori t.ex. nivå 3-4 inom aktivitet och delaktighet. När det är fallet ska ändå alltid nivå 2 eller 3 användas enligt beskrivningen ovan för att säkerställa sammanställning av jämförbara uppgifter lokalt och nationellt. När bedömt funktionstillstånd inom olika livsområden samtidigt avser behov av stöd eller avlösning till en person som vårdar eller stödjer en närstående (omgivningsfaktor) används inte bedömningsskalan i ICF (figur 6) för grad av begränsning. Strukturerad dokumentation sker med att området e398 personligt stöd från person som vårdar eller stödjer en närstående markeras som ej specificerat. Även när det inom andra områden inte finns tillräcklig information för att bestämma grad av problem, svårighet eller begränsning används ej specificerat. I de fall något område inom aktivitet eller delaktighet inte är aktuellt för individen används ej tillämpbart. Det är oftast också nödvändigt med en sammanfattande beskrivande text. Figur 6. Generisk skala för bedömning (bedömningsskala i ICF för kodverk se bilaga 3E) 0–4% ingen 0–4 % 5–24 % 25–49 % 50–95 % 96–100 % 5–24% lätt 25–49% måttlig 50–95% svår 96–100% total Exempel på lämpliga uttryck för bedömningar Inget, frånvarande försumbart problem, svårighet, begränsning Lätt, litet, lågt problem, svårighet, begränsning Måttligt, medel, ganska stort problem, svårighet, begränsning Svår, grav, hög, stor, extremt problem, svårighet, begränsning Totalt, fullständigt problem, svårighet, begränsning Ej specificerat Ej tillämpbart Avsett funktionstillstånd = målet Utreda Bedöma behov Bedömt funktionstillstånd Avsett funktionstillstånd Bedömt behov av insatser Förslag på insatser Att bedöma behov innebär också att beskriva målet för det bedömda funktionstillståndet. Det sker framför allt utifrån vad som är särskilt viktigt för individen och det genomförande av aktiviteten eller den delaktighet som individen önskar uppnå inom de områden som ingår i den förtydligade frågeställningen. Även uppgifter som inhämtats från andra eller handläggarens egna iakttagelser kan ha betydelse vid beskrivning av målet. Kunskap om motiverande samtal kan vara ett stöd i samtal om mål med individen eller närstående [35]. I det systematiska arbetssättet kallas målet för avsett funktionstillstånd, vilket bör vara överenskommet med individen. Både individens önskade funktionstillstånd eller att individen inte kan uttrycka vad som är målet dokumenteras under den enskildes uppfattning om önskat funktionstillstånd (se inhämta fakta). Ofta överensstämmer handläggarens beskrivning av det avsedda funktionstillståndet med individens önskade funktionstillstånd. När detta inte är 76 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Övergripande mål med insatser fallet ska det tydligt framgå och motiveras varför det skiljer. Handläggarens sammanvägda analys kategoriseras och dokumenteras både i fri text och strukturerat med grad av begränsning under avsett funktionstillstånd för aktuella livsområden inom aktivitet och delaktighet samt för känsla av trygghet. Individens uppfattning dokumenteras under den enskildes uppfattning (se inhämta fakta). Analys och beskrivning av genomförandet av aktivitet och delaktighet sker avseende individens genomförande med ett eventuellt hjälpmedel i dennes aktuella omgivning och i förhållande till en allmänt accepterad standard för personer utan störning, skada eller sjukdom. I analys och beskrivning av det avsedda funktionstillståndet kan det bli aktuellt att väga in både personligt stöd och pågående insatser. Dokumentation Avsett funktionstillstånd dateras och dokumenteras strukturerat med grad av begränsning enligt bedömningsskalan (figur 6). Dokumentationen sker för aktuella livsområden inom aktivitet och delaktighet på nivå 2, men för livsområdet hushållsarbete på nivå 3 och för känsla av trygghet på nivå 3. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2 A och 3 C). När bedömningsskalan i ICF används på nivå 2 för att beskriva genomförandet inom aktivitet och delaktighet, innebär det en analys av begränsning för en bredare kategori som innehåller flera underkategorier. Beskrivningen är då en sammanvägning av begränsning för alla underliggande kategorier. Det kan upplevas lättare att använda bedömningsskalan i ICF för en mer detaljerad underkategori. Lokalt kan dokumentation ske på en underkategori t.ex. nivå 3-4 inom aktivitet och delaktighet. När det är fallet bör ändå alltid nivå 2 eller 3 användas enligt beskrivningen ovan för att säkerställa sammanställning av jämförbara uppgifter lokalt och nationellt. När avsett funktionstillstånd inom olika livsområden också avser behov av indirekt stöd eller avlösning till en person som vårdar eller stödjer en närstående (omgivningsfaktor) används inte bedömningsskalan (figur 6) för bedömning av grad av begränsning. Strukturerad dokumentation sker med att området e398 personligt stöd från person som vårdar eller stödjer en närstående markeras som ej specificerat. Även när det inom andra områden inte finns tillräcklig information för att bestämma grad av problem, svårighet eller begränsning används ej specificerat. I de fall något område inom aktivitet eller delaktighet inte är aktuellt för individen används ej tillämpbart. Det är oftast också nödvändigt med en sammanfattande beskrivande text. I dokumentationen av avsett funktionstillstånd behöver det framgå om personligt stöd och pågående insatser vägts in i bedömningen. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 77 Bedömt behov av insatser Utreda Bedöma behov Bedömt funktionstillstånd Avsett funktionstillstånd Bedömt behov av insatser Förslag på insatser Övergripande mål med insatser En bedömning av behov av insatser görs utifrån bedömt och avsett funktionstillstånd för de livsområden som är aktuella för utredningen. Sammantaget betyder det att handläggaren bedömer om individens behov inom aktuella livsområden innebär behov av stöd och hjälp från socialtjänsten för att uppnå skälig levnadsnivå i sin livsföring eller om behovet kan tillgodoses på annat sätt. Dokumentation Bedömt behov av insatser dokumenteras strukturerat med något av följande tre svarsalternativ: behovet kan tillgodoses på annat sätt, behovet kan tillgodoses med stödjande/tränande insatser eller behovet kan tillgodoses med kompenserande insatser. Stödjande/tränande insats innebär att individen på något sätt är med i insatsens genomförande och målet är ofta att behålla eller stärka sin förmåga att genomföra aktiviteten. Om någon del av insatsen är stödjande/tränande bör detta alternativet väljas. Kompenserande innebär att insatsen helt utförs åt individen. Målet blir då ofta att på olika sätt stärka individens delaktighet inom aktuellt livsområde. Dokumentation sker för respektive bedömt funktionstillstånd inom aktivitet och delaktighet eller känsla av trygghet. För kodverk (se bilaga 3 E). Avser bedömningen av behov av insatser även området e398 personligt stöd från person som vårdar eller stödjer en närstående markeras det som ej specificerat när det är aktuellt som samtidig avlösning till personen som vårdar eller stödjer den närstående. Förslag på insatser Utreda Bedöma behov Bedömt funktionstillstånd Avsett funktionstillstånd Bedömt behov av insatser Förslag på insatser Efter att handläggaren har bedömt behov av insats presenteras förslag på vilken eller vilka insatser som behövs för att tillgodose behovet. Förslag på insatser tas så långt som möjligt fram tillsammans med individen. Handläggaren behöver säkerställa att de insatser som föreslås täcker de behov som har synliggjorts och som ska tillgodoses med insatser. Observera att en insats kan tillgodose ett eller flera behov. Det kan också behövas fler insatser för att tillgodose enbart ett behov. Individen behöver ta del av förslaget då insatser som individen inte vill ta emot inte heller kan beviljas. De behov inom livsområden som kan tillgodoses på annat sätt innebär beslut om avslag. Även en eventuell avgränsning i omfattning eller innehåll kan 78 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Övergripande mål med insatser innebära ett beslut om avslag. När detta är aktuellt behövs en tydlig motivering i dokumentationen. Även individens ställningstagande till förslag på insatser dokumenteras [18]. Avgränsning Vägledningen innehåller inget förslag på strukturerad dokumentation av insatser. Klassifikation för socialtjänstens insatser är under utveckling [42]. Övergripande mål Bedöma behov Utreda Bedömt funktionstillstånd Avsett funktionstillstånd Bedömt behov av insatser Förslag på insatser Övergripande mål med insatser När övergripande mål används är det lämpligt att de är överenskomna med individen. Övergripande mål för föreslagna insatser kan dokumenteras strukturerat utifrån målen i socialtjänstlagen för äldre personer (Jfr. 5 kap 4 och 10 §§ SoL). Det kan vara aktuellt med ett eller flera övergripande mål för de föreslagna insatserna. Dokumentation Övergripande mål för föreslagna insatser kan dokumenteras strukturerat med ett eller flera av följande fem alternativ. För kodverk (se bilaga 3 E). • • • • • Kunna bo kvar hemma Leva och bo självständigt under trygga förhållanden Ha en aktiv och meningsfull tillvaro Ha gemenskap med andra Stöd till person som vårdar eller stödjer en närstående Besluta Besluta Användarhanledningen för ÄBIC omfattar inte förslag på hur beslut kan formuleras. För vägledning se handbok för Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten [18] och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. I steget besluta ingår att socialnämnden eller tjänsteman som fått delegation fattar ett slutligt beslut efter att individens rätt till bistånd har prövats. Innan det slutliga beslutet fattas kontrolleras bland annat följande: • Prövning av rätt till bistånd täcker allt som ingår i den slutliga frågeställningen i individens ansökan. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 79 • Det som framkommit under utredningen är tillräckligt för att ta ställning till frågeställningen i ansökan. • Individen är beredd att ta emot föreslagna insatser. • Det finns motivering för de områden som bedömts att de kan tillgodoses på annat sätt. • Det finns motivering för eventuell avgränsning i omfattning eller innehåll för en föreslagen insats som kan innebära ett beslut om avslag. Avgränsning Vägledningen innehåller inget förslag på strukturerad dokumentation av beslutade insatser. Överföra information om behov Utforma uppdrag Överföra information om behov Överförd information Överföring av uppgifter sker efter att handläggaren prövat vilken information som bör och kan lämnas ut till den som ska utföra de beslutade insatserna med beaktande av reglerna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OSL. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS anger vilka uppgifter som ska dokumenteras i nämndens uppdrag till utförare. Dokumentation av nämndens uppdrag ska innehålla uppgifter om [18]: • • • • • vilken bedömning som nämnden har gjort av individens behov vad som ingår i uppdraget vilket eller vilka mål som gäller för insatsen former för uppföljning i det enskilda fallet vilken information som efter en prövning enligt bestämmelserna i OSL SoL eller LSS ska återföras till nämnden i samband med att insatsen avslutas och • namn och kontaktuppgifter till ansvarig handläggare hos nämnden. Handläggaren för över information till utföraren om bland annat vilka bedömda och avsedda funktionstillstånd samt övergripande mål som beslutad insats ska tillgodose. Det kan uppstå situationer när individen inte vill att viss information ska lämnas till den som ska utföra insatsen, trots att nämnden bedömer att den behövs för att insatsen ska kunna utföras på ett ändamålsenligt och säkert sätt. Sådana önskemål från individen bör tillgodoses så långt som möjligt utifrån gällande reglering. 80 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Överförd information Utforma uppdrag Överföra information om behov Överförd information Dokumentation utifrån ÄBIC av bedömt och avsett funktionstillstånd för de livsområden som omfattas av beslutet samt insatsens inriktning ingår i den information som förs över till utföraren [18]. För att ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt ska bli verkligt i hela individprocessen behöver kvalitetssäkring och uppföljning ingå i uppdraget. Det innebär att beställningen behöver innehålla begäran om återkoppling av uppgifter om bland annat frekvens, när på dygnet och om insatsen ska ske vardag eller helgdag. Det är viktigt att individen, beställaren och utföraren får en gemensam bild över vilka insatser som ska genomföras, deras omfattning och hur de är fördelade över dygnet. Överenskommelsen behöver också innehålla återrapportering från utföraren om insatsen är genomförd enligt planering eller ej. Avgränsning ÄBIC omfattar ingen strukturerad dokumentation för insatsens omfattning och frekvens. Planera genomförande Genomföra uppdrag Planera genomförande Planerat genomförande Utföraren utgår i sin planering från det uppdrag som nämnden tagit fram med information om individens bedömda och avsedda funktionstillstånd för de livsområden som ska tillgodoses med insatser. Planeringen av vad, när och hur insatser ska genomföras sker i dialog med individen och bör dokumenteras i en genomförandeplan (AR till 6 kap. 2 § SOSFS 2014:5). Även utförarens planering och genomförande behöver utgå från kunskap om systematiskt arbetssätt, olika behovsteorier, vad som gynnar hälsa och välbefinnande samt arbetssätt som stärker individens egna resurser och delaktighet. För att stödja en evidensbaserad praktik behöver utföraren också ta ställning till och dokumentera eventuella val av arbetssätt eller metod som stärker individens resurser. I Socialstyrelsen allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre ges rekommendationer om lämplig utbildning och grundläggande kunskaper och förmågor hos dem som ger äldre personer stöd och hjälp efter beslut enligt 4 kap. 1 och 2 §§ SoL. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 81 Utifrån ett systematiskt arbetssätt behöver utföraren löpande följa upp planeringen av genomförandet och när det är aktuellt revidera planering och delmål utifrån ändrade förhållanden. Avgränsning ÄBIC innehåller ingen mall för hur en genomförandeplan ska utformas. Planerat genomförande Genomföra uppdrag Planera genomförande Planerat genomförande Information från handläggaren om vilka bedömda och avsedda funktionstillstånd samt övergripande mål som respektive beslutad insats ska tillgodose utgör underlag för utförarens planering av genomförandet tillsammans med individen. Hur en insats ska genomföras bör dokumenteras i en genomförandeplan som upprättas hos utföraren. Planen bör upprättas med utgångspunkt från den beslutande nämndens uppdrag till utföraren. Genomförandeplanen ska upprättas med hänsyn tagen till individens självbestämmanderätt och integritet (AR till 6 kap. 2 § SOSFS 2014:5). Vid planering av genomförandet är det ofta aktuellt att bryta ner det avsedda funktionstillståndet till delmål och att ange tidpunkt för när delmålet kan uppnås samt datum för uppföljning. När stödet samtidigt avser avslösning till den person som vårdar eller stödjer närstående är det lämpligt, att med samtycke från individen, så väl planera som följa upp tillsammans med den som vårdar eller stödjer sin närstående [46]. Avgränsning ÄBIC innehåller inte metoder och arbetssätt för att genomföra insatser. Dokumentation Utföraren kan strukturerat dokumentera delmål med grad av begränsning på mer preciserad nivå, t.ex. nivå 3, för aktuella livsområden/ kapitel inom aktivitet och delaktighet samt för känsla av trygghet. Delmål för avsett funktionstillstånd dokumenteras strukturerat med grad av begränsning enligt bedömningsskalan i ICF, (figur 6). När bedömningsskalan används på nivå 3 eller 4 kan den upplevas lättare att använda då det innebär en beskrivning för en mer avgränsad del av livsområdet. I dokumentationen av delmål för avsett funktionstillstånd behöver det framgå om pågående insatser ingår i beskrivningen. För urval av ICFkategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2 A). 82 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Genomföra insats Genomföra uppdrag Genomföra insats Genomförda/ej genomförda insatser I utförandet ingår att fortlöpande och utan oskäligt dröjsmål dokumentera faktiska omständigheter och händelser av betydelse (11 kap. 5 § SoL och 4 kap. 9 § SOSFS 2014:5). När både handläggaren och utföraren använder ett gemensamt språk för att kategorisera den löpande dokumentationen ger det bättre förutsättningar för uppföljning, samverkan och informationsöverföring mellan olika aktörer. Dokumentation Löpande dokumentationen av händelser av betydelse och faktiska omständigheter kan göras under kapitelrubrik, nivå 1, för de livsområden inom aktivitet och delaktighet som är aktuella. Dokumentationen som avser individens känsla av trygghet (kroppsfunktion) eller stöd från en person som vårdar eller stödjer den närstående (omgivningsfaktor) kan göras under respektive underliggande nivå. Uppgifter om relaterade faktorer kan också dokumenteras under aktuell kapitelrubrik, nivå 1, för kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, omgivningsfaktorer eller direkt under personfaktorer. Personfaktorer är inte klassificerade i ICF och saknar därför kapitelrubrik och undernivåer. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning se bilaga 2 och 3 C-D. Genomförda och ej genomförda insatser Genomföra uppdrag Genomföra insats Genomförda/ej genomförda insatser Av dokumentationen ska det framgå om det har tillkommit omständigheter eller inträffat händelser som har medfört att insatsen helt eller delvis inte har kunnat genomföras som planerat (6 kap. 3 § SOSFS 2014:5). I ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt ingår också att säkerställa att planerad insats genomförs respektive att dokumentera varför en planerad insats inte genomförts. Det behövs därför strukturerad dokumentation av sådan information för att lokalt kunna sammanställa uppgifter av genomförandet. När det sker dokumentation av dessa uppgifter är det viktigt att skilja på om insatsen som inte genomförts beror på skäl eller begäran från utföraren eller individen. Lokalt kan det behövas ytterligare detaljerad nivå för att beskriva orsak till att insatsen inte utförts. Dokumentation Dokumentationen av om insatsen ej har genomförts som planerat kan ske strukturerat för respektive behov som ska tillgodoses. När insatsen ska tillgodose flera behov välj det behov (aktivitet och delaktighet på nivå 2 eller 3, ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 83 se bedömt funktionstillstånd) som insatsen främst riktar sig mot. Det gäller också dokumentationen av hur insatser som avser individens känsla av trygghet (kroppsfunktion) eller stöd från en person som vårdar eller stödjer den närstående (omgivningsfaktor) har genomförts. Den strukturerade dokumentationen gör det möjligt att skilja på när insatsen inte har genomförts på begäran eller skäl från individen eller på brist eller begäran från utföraren. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2 A samt bilaga 3 C och E). Avgränsning ÄBIC omfattar för närvarande inget förslag på strukturerad dokumentation av insatser. Följa upp genomförande Genomföra uppdrag Följa upp genomförande Resultat av genomförande Till utförarens uppgifter hör inte bara att genomföra insatser utan också att följa upp insatser för att säkerställa att den enskilde får beviljade insatser utförda enligt nämndens beslut och gällande författningar. Åtgärder som vidtas i detta syfte ska dokumenteras [18]. Det innebär bland annat bestämmelser som ställer krav på nämndens och utförarens ansvar för uppföljning. I ÄBIC följer utföraren kontinuerligt upp tillsammans med individen hur och när insatsen bäst genomförs och reviderar planeringen. Enligt planering eller vid behov följer utföraren även upp individuella delmål och övergripande mål. När stödet samtidigt avser avlösning till den person som vårdar eller stödjer närstående är det lämpligt att med samtycke från individen såväl planera som följa upp tillsammans med den som vårdar eller stödjer en närstående [46]. Resultat av genomförande Genomföra uppdrag Följa upp genomförande Resultat av genomförande Utöver dokumentation av resultat av genomförande kan uppföljning innebära ny planering tillsammans med individen enligt processteget planera genomförande. Avgränsning ÄBIC innefattar inte metoder för uppföljning i genomförandet. Dokumentation Resultat av uppföljning och eventuellt nytt delmål dateras och dokumenteras under respektive livsområde och tidigare använd nivå. Delmål för avsett 84 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN funktionstillstånd kan dokumenteras strukturerat med grad av begränsning enligt bedömningsskalan i ICF, (figur 6). När bedömningsskalan används på nivå 3 eller 4 kan den upplevas lättare att använda då det innebär en beskrivning för en mer avgränsad del av livsområdet. I dokumentationen av delmål för avsett funktionstillstånd behöver det framgå om pågående insatser ingår i beskrivningen. För urval av ICFkategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2 A samt 3 C och E). Det är oftast också nödvändigt med en sammanfattande beskrivande text. Följa upp resultat och kvalitet Följa upp Följa upp resultat och kvalitet Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Nytt bedömt funktionstillstånd Måluppfyllelse Den beslutande nämnden har en skyldighet att säkerställa att individen får beviljade insatser utförda med god kvalitet. Uppföljningssamtalet är ett forum där individen ges möjlighet att vara delaktig, komma till tals och att påverka sin situation. En grund i det systematiska arbetet är att följa upp hur individens situation har förändrats från första kontakten till att den avslutas. Det innebär att löpande strukturerat beskriva individens resurser, problem, behov, insatser, resultat och uppfattning om kvalitet samt att vid behov vidta åtgärder. När strukturerad dokumentation används på samma sätt för flera personer ger det också förutsättningar att sammanställa uppgifter på gruppnivå för att utveckla och förbättra verksamheten. Uppföljning är inte en del av handläggningsprocessen. Handläggning avslutas med ett beslut och uppföljning sker under pågående insats. Uppföljning kan ibland leda fram till behov av ny utredning. Det är viktigt att skilja mellan uppföljning och omprövning. Omprövning är nödvändigt om en myndighet finner att ett beslut som den har fattat är uppenbart oriktigt på grund av nya omständigheter eller av någon annan anledning. Då ska myndigheten ändra beslutet, om det kan ske snabbt och enkelt och utan att det blir till nackdel för någon enskild part. Det finns alltså en skyldighet att ompröva och ändra ett beslut om det är uppenbart oriktigt enligt 27 § FL [18]. I ÄBIC ingår uppföljning av resultat, måluppfyllelse och individens uppfattning av kvalitet. Uppföljning av resultat innebär att på nytt inhämta uppgifter från individen och ev. andra. Uppföljningen avser de livsområden som omfattades av tidigare beslut om insatser. När handläggaren bedömt individens nya funktionstillstånd, resultatet, så kan det jämföras med det tidigare avsedda funktionstillståndet, varpå måluppfyllelsen kan värderas. I processteget följa upp ingår att samtala med individen om upplevelsen av kvalitet på insatsen, t.ex. bemötandet, integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. Samtalet kan också omfatta frågor om hur insatserna påverkat individens möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden, ha en aktiv och meningsfull tillvaro samt gemenskap med ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 85 andra. Samtalet om individens upplevelse av kvalitet kan ge underlag för värdering av måluppfyllelse för de aktuella övergripande målen. När insatser även riktar sig till personer som vårdar eller stödjer en närstående är det värdefullt att även fråga efter deras uppfattning. Hur ofta uppföljning behöver ske avgörs från fall till fall. Det beror dels på hur livssituationen ser ut för individen och dels individens behov av stöd. Komplexa och omfattande behov ställer större krav på regelbunden uppföljning. Avgränsning ÄBIC innefattar inte metoder för uppföljning. Uppgifter från den enskilde Följa upp Följa upp resultat och kvalitet Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Nytt bedömt funktionstillstånd Handläggaren behöver åter samla information för att följa upp de områden som är aktuella utifrån tidigare utredning. Individens beskrivning av sitt genomförande av handlingar, uppgifter eller delaktighet i olika livsområden är central. Det behöver framkomma vad individen just nu har för resurser och klarar av själv, vad som är svårigheten i aktivitet eller delaktighet samt vad som är viktigt för individen. Informationen dokumenteras under de livsområden som är aktuella. Handläggaren behöver också dokumentera förändringar kring individens uppfattning om vad som är stödjande respektive hindrande i omgivningen, eventuella nedsättningar i kroppsfunktioner eller avvikelser i kroppsstrukturer samt vilka personfaktorer som är särskilt viktiga eller betydelsefulla. Det ska tydligt framgå när individen inte kan eller inte har en egen uppfattning om sitt aktuella funktionstillstånd eller relaterade faktorer. Individens beskrivning av sitt funktionstillstånd kan också dokumenteras strukturerat genom att handläggaren använder bedömningsskalan i ICF (se fig. 6). Vid uppföljningssamtalet behöver handläggaren också ta reda på individens uppfattning om avsett funktionstillstånd och övergripande mål. Dokumentation Individens beskrivning av sitt aktuella funktionstillstånd och eventuella nya önskade funktionstillstånd kategoriseras och kan dokumenteras under kapitelrubrik, nivå 1, för de livsområden inom aktivitet och delaktighet som är aktuella i utredningen samt för känsla av trygghet, nivå 2. I livsområdet stöd från person som vårdar eller stödjer en närstående dokumenteras den upplevda avlösningen. Individens beskrivning av aktuellt funktionstillstånd inom aktivitet och delaktighet samt känsla av trygghet kan också dokumenteras strukturerat genom användning av bedömningsskalan i ICF. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2A och 3 C). 86 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Måluppfyllelse Uppgifter om förändrade relaterade faktorer kan dokumenteras under aktuell kapitelrubrik, nivå 1, för kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, omgivningsfaktorer eller direkt under personfaktorer. Personfaktorer är inte klassificerade i ICF och saknar därför kapitelrubrik och undernivåer och dokumentationen kan göras direkt under personliga faktorer. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2B och 3 D). Uppgifter från andra Följa upp Följa upp resultat och kvalitet Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Nytt bedömt funktionstillstånd Måluppfyllelse Efter samtycke eller när individen önskar det kan handläggaren inhämta uppgifter från andra, t.ex. närstående, olika professioner eller andra informationskällor. Handläggaren gör också ofta egna iakttagelser. Information från andra ska röra de livsområden som är aktuella utifrån tidigare utredning och hur de tillfrågade uppfattar individens nuvarande funktionstillstånd. Sådan information dokumenteras under respektive livsområden inom aktivitet och delaktighet eller känsla av trygghet med uppgift om vem som är källa för uppgiften. Information från andra om relaterade faktorer dokumenteras under kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, personfaktorer eller omgivningsfaktorer och alltid med uppgift om vem som är källa för uppgiften. Dokumentation Andras beskrivning av hur de uppfattar individens aktuella och ev. nya önskade funktionstillstånd kategoriseras och kan dokumenteras under kapitelrubrik, nivå 1, de livsområden inom aktivitet och delaktighet som är aktuella i utredningen samt för känsla av trygghet, nivå 2. I livsområdet stöd från person som vårdar eller stödjer en närstående dokumenteras den upplevda avlösningen. Information från andra om individens aktuella funktionstillstånd inom aktivitet och delaktighet samt känsla av trygghet kan också dokumenteras strukturerat genom användning av bedömningsskalan i ICF. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning se bilaga 2 A och 3 C. Uppgifter från andra om förändrade relaterade faktorer kategoriseras och kan dokumenteras under aktuell kapitelrubrik, nivå 1, för kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, omgivningsfaktorer eller direkt under personfaktorer. Personfaktorer är inte klassificerade i ICF och saknar därför kapitelrubrik och undernivåer och dokumentationen kan göras direkt under personliga faktorer. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning se bilaga 2 B och 3 D. Uppgifter från andra dokumenteras alltid med uppgift om vem som är källa för uppgiften. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 87 Nytt bedömt funktionstillstånd – resultat Följa upp Följa upp resultat och kvalitet Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Nytt bedömt funktionstillstånd Måluppfyllelse Utifrån inhämtade uppgifter gör handläggaren en sammanvägning och analys som resulterar i nytt bedömt funktionstillstånd för de livsområden som är aktuella. Det kan också innebära ett nytt avsett funktionstillstånd. I det systematiska arbetssättet är nytt bedömt funktionstillstånd ett resultat. Vid dokumentation av resultatet behöver det framgå om det nya bedömda funktionstillståndet är med eller utan insatsens inverkan. Analys och beskrivning av genomförandet av aktivitet och delaktighet sker alltid avseende individens utförande med ett eventuellt hjälpmedel i dennes aktuella omgivning och i förhållande till en allmänt accepterad standard för personer utan störning, skada eller sjukdom. Dokumentation Nytt bedömt funktionstillstånd dateras och dokumenteras strukturerat med grad av begränsning enligt bedömningsskalan i ICF (figur 6). Dokumentation sker för aktuella livsområden inom aktivitet och delaktighet på nivå 2, men för livsområdet hushållsarbete på nivå 3 och för känsla av trygghet på nivå 3. För urval av ICF-kategorier, koder och beskrivning (se bilaga 2A och 3 C). När bedömningsskalan används på nivå 2, innebär det en analys och beskrivning av begränsning för en bredare kategori som innehåller flera underkategorier. Det kan upplevas lättare att använda bedömningsskalan för en mer detaljerad underkategori. Lokalt kan strukturerad dokumentation även ske på nivå 3-4 inom aktivitet och delaktighet. När det är fallet är det bra att dessutom använda nivå 2 eller 3 (hemliv) för att säkerställa sammanställning av jämförbara uppgifter lokalt. När uppföljningen avser behov av avlösning till en person som vårdar eller stödjer en närstående (omgivningsfaktor) används inte bedömningskala i ICF för beskrivning av grad av begränsning utan strukturerad dokumentation sker med att området e398 personligt stöd från person som vårdar eller stödjer en närstående är ej specificerat. Det är oftast också nödvändigt med en sammanfattande beskrivande text. Måluppfyllelse – funktionstillstånd Följa upp Följa upp resultat och kvalitet Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Nytt bedömt funktionstillstånd Det nya bedömda funktionstillståndet, resultatet, jämförs med det tidigare avsedda funktionstillståndet, målet, vilket tagits fram inför tidigare beslut om insatser. Detta ger möjlighet till värdering av måluppfyllelse. Måluppfyllelse behöver oftast även kommenteras i fritext. 88 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Måluppfyllelse Dokumentation Måluppfyllelse, dvs. har det avsedda funktionstillståndet uppnåtts, dokumenteras strukturerat med något följande tre svarsalternativ; ja, delvis eller nej för respektive nytt bedömt funktionstillstånd, resultatet. När det gäller behov av indirekt stöd till en person som vårdar eller stödjer en närstående (omgivningsfaktor) finns inte strukturerad dokumentation med grad av begränsning i ÄBIC. Måluppfyllelse kan bedömas och dokumenteras utifrån det avsedda och upplevda indirekta stödet. Kodverk för måluppfyllelse se bilaga 3E. Det är oftast också nödvändigt med en sammanfattande beskrivande text. Ny utredning och nytt avsett funktionstillstånd När resultatet, det nya bedömda funktionstillståndet, påverkar eller förändrar individens behov av insatser innebär det en ny utredning under förutsättning att individen önskar att ansöka det. Detsamma gäller om det vid uppföljningen framkommer nya behov som individen önskar stöd och hjälp med. Kvarstår samma behov som tidigare och beslut om insatser är fortgående kan det ändå innebära att det nu finns ett nytt avsett funktionstillstånd för ett aktuellt livsområde. För strukturerad dokumentation av nytt avsett funktionstillstånd, se under bedöma behov, avsett funktionstillstånd. Uppgifter om nytt avsett funktionstillstånd från en uppföljning kan efter samtycke från individen överföras till utföraren. Uppgifterna utgör då underlag för utförarens revidering av planering för genomförandet, se planera. Måluppfyllelse – den enskildes uppfattning om kvalitet Följa upp Följa upp resultat och kvalitet Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Nytt bedömt funktionstillstånd Måluppfyllelse Utöver uppföljning av resultat och måluppfyllelse för avsett funktionstillstånd innebär ett systematiskt arbetssätt att med jämna mellanrum också följa upp individens upplevelse av livskvalitet och kvalitet på tjänsten. Handläggaren behöver då ställa frågor kring hur individen upplever det aktuella stödet avseende till exempel bemötande, integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning (värdigt liv). Även individens uppfattning om kvaliteten på tjänstens leverans behöver ingå i uppföljningen. Det kan till exempel omfatta hur insatsen är genomförd enligt planering och hur den motsvarar förväntan. Dokumentation Uppföljningssamtal om individens uppfattning av kvalitet kan sorteras och dokumenteras under ICF kategori e5 Samhällstjänster och regelverk* 15. Uppföljningssamtalet kan omfatta frågor om exempelvis följande områden: bemötande, inflytande, trygghet, hjälpens omfattning och genomförande, 15 * betyder att kortterm är använd i stället för ICF kategori e5 Service, tjänster, system och policies ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 89 mat, samhällsgemenskap och socialt liv. Frågorna kan vara strukturerade med fasta svarsalternativ vilket är en förutsättning för att kunna följa individens uppfattning över tid men också för att sammanställa uppgifter om kvalitet på gruppnivå. Förslag på strukturerade frågor med svaralternativ kan t.ex. hämtas från Socialstyrelsens nationella undersökningar om vad äldre personer tycker om sin äldreomsorg. 16 Det är viktigt att dokumentera om individen svarat själv eller om någon annan svarat på frågorna. Måluppfyllelse – övergripande mål Följa upp resultat och kvalitet Följa upp Uppgifter från den enskilde Uppgifter från andra Nytt bedömt funktionstillstånd Värdering av måluppfyllelse för de övergripande målen kan göras tillsammans med individen med utgångspunkt i individens upplevelse av livskvalitet och uppfattning om insatsens kvalitet. Dokumentation Måluppfyllelse för övergripande mål kan dokumenteras strukturerat med; ja, nej eller delvis. För kodverk, se bilaga 3 E. Det är oftast också nödvändigt med en sammanfattande beskrivande text. 16 90 2013-02-15 http://www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/brukarundersokningar ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Måluppfyllelse Evidensbaserad praktik Evidensbaserad praktik, EBP, innebär att den professionelle väger samman sin expertis med bästa tillgängliga kunskap, individens situation, erfarenheter och önskemål vid beslut om insatser. Socialstyrelsen ger en praktisk vägledning i form av ett webbaserat stöd för verksamheter som arbetar med att utveckla en evidensbaserad praktik 17. Ambitionen är att varje individ ska få den insats som är mest lämpad för just honom eller henne. Helst ska insatsen vara utvärderad så att sannolikheten ökar att den ska hjälpa. Ett minimikrav är att den inte ska vara skadlig. I en evidensbaserad praktik ingår också att kontinuerligt följa upp arbetet, både på individ- och verksamhetsnivå med syftet att hela tiden förbättra och utveckla arbetet. Figur 8. Den evidensbaserade modellen Personens situation samt kontextuella omständigheter Professionell expertis Personens erfarenhet och önskemål Bästa tillgängliga kunskap Evidensbaserad praktik 18 innebär en medveten och systematisk användning av flera kunskapskällor för beslut om insatser: • den bästa tillgängliga kunskapen • den professionelles expertis • den berörda personens situation, erfarenhet och önskemål. Hur informationen från de olika kunskapskällorna vägs samman bestäms av det nationella och lokala sammanhanget, till exempel vilken lagstiftning som 17 18 www.kunskapsguiden.se/ebp/ www.kunskapsguiden.se/ebp/ ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 91 finns på området, vilka riktlinjer som finns och om det finns någon sammanställning av kunskap. Bästa tillgängliga kunskap Beslut om åtgärder ska grunda sig på ett så tillförlitligt underlag som möjligt. Evidens kommer från vetenskapliga studier om insatsers effekter. Eftersom det inte finns vetenskaplig kunskap om alla insatser som används i socialt arbete får man i vissa fall stödja sig på andra källor som säger något om nyttan med insatserna. Det viktiga är att vara öppen med vilken kunskap som finns om insatserna och att följa upp resultatet för individerna. Individens önskemål, situation och kontextuella förutsättningar Individens önskemål ska väga tungt vid val av insats, särskilt om det inte finns någon kunskap om den aktuella insatsen eller om studier visar svaga eller tvetydiga resultat. En person som upplever en insats som relevant är mer engagerad i behandlingen och det ökar sannolikheten för att insatsen blir till hjälp. När det går att välja mellan flera insatser, är vetenskaplig kunskap om insatsers effekter en viktig utgångspunkt. Men även om det finns ett vetenskapligt stöd för en viss insats är det inte givet att den ska användas i det enskilda fallet. Ett läkemedel kanske inte kan användas därför att individen är allergisk mot preparatet, eller i ett annat fall kan den insats som har bäst evidens saknas där individen bor [48]. Den professionelles expertis I en evidensbaserad praktik har den professionelle, med sin yrkeskunskap och personliga kompetens, en viktig roll. I kompetensen ingår bland annat empatisk förmåga, skicklighet i att identifiera individens problematik och att kritiskt värdera information samt en förmåga att balansera och integrera all information inför beslutsfattandet som ska ske i samråd med klienten. De professionella kan själva generera systematisk kunskap genom att systematiskt följa upp hur det går för individerna [48]. EBP – process med fem grundsteg • • • • Omvandla information till en fråga som kan besvaras. Söka bästa tillgängliga kunskap för att besvara frågan. Värdera kunskapen utifrån tillförlitlighet och användbarhet. Väga samman kunskapskällorna med den egna professionella kompetensen, den berörda individens problem, unika förutsättningar och önskemål. • Följa upp de fyra föregående stegen och sträva efter att förbättra arbetet. 92 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Vad beror förbättringar på I den evidensbaserade praktiken är uppföljning och utvärdering centrala delar. För att veta om insatsen är den bästa för individen förutsätts någon form av uppföljning och utvärdering av den egna praktiken. För verksamheten är det väsentligt att veta om, och i vilken grad insatsen har bidragit till den uppnådda effekten. För att kunna uttala sig om en åtgärds effekt måste utvärderingen utformas så att det går att bedöma om förbättringar och resultat beror på åtgärden eller andra faktorer [48]. Socialstyrelsen har presenterat en metod för uppföljning och utvärdering Med målet i sikte (MOS) [43]. Det är ett målinriktat och systematiskt sätt att följa om individen uppnår sitt mål och att utvärdera om den genomförda insatsen har hjälpt. Uppföljning och utvärdering har en självklar plats i evidensbaserad praktik. Det hjälper den professionelle att väga samman individens önskemål eller situation med bästa möjliga kunskap om insatsen och med den professionelles egna erfarenheter. ÄBIC och evidensbaserad praktik I den evidensbaserade modellen (se fig. 8) visas de olika kunskapskällor som den professionelle, med sin expertis, väger samman. Det skall i dokumentationen gå att följa individen genom processen, från ansökan till avslutad insats och se vad som är gjort, när det gjordes och vad som har uppnåtts. På så vis kan man bygga upp lokal kunskap om vilka åtgärder eller insatser som fungerar och inte fungerar. Den första kunskapskällan i den evidensbaserade modellen är individens erfarenhet och önskemål. I ÄBIC handlar det om vilka resurser och vilka svårigheter individen har, hur individen själv upplever sin situation och vad individen vill uppnå. Uppgifter om detta samlas in och dokumenteras i processtegen hantera ansökan och inhämta fakta i de olika livsområdena. Nästa källa är individens situation och kontextuella omständigheter. I ÄBIC kan det vara de omständigheter och den situation som individen befinner sig i och som påverkar förmågan att uppnå det individen önskar. Det kan vara hinder i omgivningen, nedsatta kroppsfunktioner eller attityder från omgivningen som påverkar personen. De kontextuella omständigheterna i EBP modellen är lagar och regler som styr arbetet, de lokala förutsättningarna, riktlinjer, tillgång till olika sätt att tillgodose individens behov. Detta dokumenteras i steget inhämta fakta under relaterade faktorer. Den tredje källan är bästa tillgängliga kunskap, som är kunskapen som finns genom forskning, studier, utvärderingar eller lokal erfarenhet. Det är vid bedömningen den professionelle väger in den kunskap som finns och som värderas utifrån tillförlitlighet. I ÄBIC handlar det om processtegen bedömt och avsett funktionstillstånd, samt vid framtagande av förslag på insatser där bästa tillgängliga kunskap är en del av underlaget. För att arbetet skall bli systematiskt och transparent behöver även denna kunskapskälla redovisas i utredningen och vid planering av genomförande. Det kan till exempel göras genom att i genomförandeplan dokumentera vilka val av metoder som gjorts och på vilka grunder. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 93 Struktur, systematik, dokumentation och statistik är nyckelord för lokal kunskapsbildning [49]. Vilka uppgifter som samlas in och dokumenteras styr vilka möjligheter man har att lokalt bygga upp en kunskap om verksamheten. ÄBIC är ett systematiskt arbetssätt med möjlighet till strukturerad dokumentation genom hela processen från ansökan till följa upp. vilket möjliggör sammanställning av uppgifter för individuppföljning, lokal och nationell statistik. Genom att arbeta systematiskt och dokumentera strukturerat blir all personal en del av det lokala kunskapsbyggandet och delaktiga i det systematiska förbättringsarbetet. Viktiga redskap i genomförandet av socialtjänstens insatser är utformning av kontaktpersonens uppdrag och hur genomförandeplanen utformas och används [50]. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) innehåller både föreskrifter som är bindande och allmänna råd som är generella rekommendationer om tillämpningen av en författning (lag, förordning eller annan föreskrift) som anger hur någon kan eller bör handla i ett visst hänseende. Allmänna råd utesluter inte andra sätt att uppnå de mål som avses i författningen. Hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS är komplexa verksamheter. Därför behövs ett ledningssystem för att systematiskt och fortlöpande kunna utveckla och säkra kvaliteten i verksamheterna. Ledningssystemet är ett system för att fastställa principer för ledning av verksamheten. Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamheten ska med stöd av ledningssystemet [51]: • • • • • • planera leda kontrollera följa upp utvärdera förbättra verksamheten Ledningssystemet gör det möjligt för ledningen att styra verksamheten så att rätt sak görs vid rätt tillfälle och på rätt sätt. Ledningssystemet möjliggör ordning och reda i verksamheten så att händelser kan förebyggas som kan leda till vårdskador, missförhållanden eller andra avvikelser från de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälsooch sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS. Därigenom ökar verksamhetens nytta för intressenterna. Att ha ett ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete innebär att arbeta utifrån ett systemperspektiv. Här fokuseras på att skapa en struktur för verksamhetens ledning och styrning och att bedriva ett kontinuerligt förbättringsarbete av dessa strukturer. De som bedriver verksamhet måste skapa förutsättningar för medarbetare att delta i det systematiska förbättrings- 94 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN arbetet: medarbetarnas erfarenheter kan ge värdefull information i arbetet med att säkra kvaliteten och vidareutveckla vården och omsorgen. På så sätt blir verksamheten en lärande organisation. Kvalitetsdefinitionen kan beskrivas som en ram som ska fyllas med det innehåll som finns i lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Ett systematiskt arbetssätt, evidensbaserad praktik och ledningssystem för kvalitetsarbete – alla syftar till att säkerställa en omsorg med god kvalitet där individen har insyn, inflytande och är medskapare i utformandet av det stöd som han eller hon behöver i sitt dagliga liv. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 95 Att införa ett nytt arbetssätt Att implementera nya idéer och arbetsmetoder kan vara lättare sagt än gjort. Många goda idéer och nya metoder har inte förverkligats på grund av att införandet inte lyckats. Brist på delaktighet, lokal förankring, tydlighet och resurser, upplevd stort avstånd mellan olika nivåer, bristande satsning på implementering i praktiken och låg prioritet kan förklara misslyckanden. Den forskningsbaserade kunskapen om implementering har utvecklats under senare år [52]. I dag kommer kunskap om hur man framgångsrikt genomför en förändring från många håll. Implementering bör ses som en process, inte en händelse samt att processen pågår under en längre tid. Missförstånd kring förändringsarbete Det finns flera missförstånd om förändringsarbete. Ett första är att effektiva metoder och arbetssätt sprider sig själva genom sin överlägsenhet. I dag vet vi att både effektiva och ineffektiva metoder sprids på samma sätt. Ett andra missförstånd är att människor bara behöver informeras om en ny effektiv metod för att den ska börja användas. Information är viktig men är sällan tillräckligt för att åstadkomma förändring. Ett tredje missförstånd är att utbildning garanterar användning av nya metoder. En forskningsöversikt över olika träningskomponenter vid utbildning av lärare visar att av lärare som enbart hört en föreläsning var det tio procent som kunde rapportera vad de hört och ingen använde metoden i klassrummet. När utbildningen kompletterades med demonstrationer och rollspel ökade andelen som förstod metoden till 60 procent och några få som kom att använda metoden i klassrummet. Först när utbildningen också inkluderade coacher som besökte lärarna i klassrummet och gav handledning kom metoderna att användas av nästan samtliga lärare. Utbildning i form av traditionella föreläsningar är således sällan effektivt. I stället krävs både mer interaktiva inslag, som löpande handledning. Ett fjärde missförstånd är att förändringsarbete går snabbt. Forskning visar emellertid att effektiv implementering inte är en engångsaktivitet utan utgör en process som vanligtvis sträcker sig över flera år. En grov uppskattning är att det med kunskap om förändringsarbete tar två till fyra år från beslutet att förändra en verksamhet tills den nya metoden har integrerats och används generellt. Ett femte missförstånd är att det räcker att man tror på det man gör för att det ska bli bra. I förlängningen kan det leda till att professionella använder evidensbaserade metoder enligt eget gottfinnande. Detta ”att plocka russinen ur kakan” gör att den kvalitetssäkrade metoden förändras och att det inte längre finns någon garanti att den fungerar [52]. 96 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Mottagare, sändare och förändringsagenter I den vetenskapliga litteraturen om att sprida och implementera nya arbetsmetoder använder man sig av begreppen mottagare, sändare och förändringsagenter. Mottagaren kan vara en kommunal förvaltning eller en utförarverksamhet, medan sändaren kan vara en statlig myndighet eller en verksamhetsansvarig nämnd. Organisatoriska enheter kan således ha dubbla roller. Förändringsagenten är en individ, inom eller utom organisationens ram, som påverkar en mottagare som har ett specifikt behov och en sändare som kan erbjuda en lösning. En viktig uppgift för förändringsagenten är därför att underlätta kommunikationen mellan mottagare och sändare [53]. De lokala processledarna kommer således att anta rollen som förändringsagenter vid implementering av ÄBIC. Kunskapsspridning och implementering Att förstå implementering är att förstå de processer och beteenden som leder till att en idé förverkligas. Tidigare har många trott att implementering av nya metoder och arbetssätt kunde gå fort. Många vällovliga projekt har avslutats i ett alldeles för tidigt skede. Som vi tidigare nämnt visar dock forskning att effektiv implementering inte är en engångsaktivitet utan utgör en process som vanligen sträcker sig över flera år [52]. Det slutliga resultatet av ett implementeringsarbete bestäms av interaktionen mellan de som vill introducera ett nytt arbetssätt, de tänkta användarna av arbetssättet, det nya arbetssättet i sig och de omständigheter som råder under tiden för implementeringen. Det behövs ett behov och ett beslut Oavsett hur en idé om att introducera något nytt dyker upp i en organisation krävs ett formellt beslut för att idén ska kunna förverkligas. Förändringar som innebär att nya resurser måste tillföras eller befintliga resurser omfördelas kräver formella beslut på hög beslutsnivå inom organisationen. Det gäller alltså för den som vill introducera ett nytt arbetssätt, men som inte själv sitter i beslutsfattande ställning, att övertyga beslutsfattarna om att det finns ett behov inom organisationen som inte är tillgodosett och att detta behov kan tillfredställas med det föreslagna arbetssättet [53]. Nedan följer en kort beskrivning av vad man bör tänka på vid implementering av ÄBIC. Mer om implementeringskunskap presenteras på Kunskapsguiden 19. 19 www.kunskapsguiden.se/ebp/ ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 97 Undersök behov och förutsättningar För en hållbar implementering har forskare identifierat vissa framgångsfaktorer. Det har visat sig att insikten om att det finns ett behov av förändring lokalt som behöver åtgärdas ökar förutsättningarna för en lyckad implementering [53]. Det kommunala ansvaret för vård och omsorg om äldre blir allt mer komplext. När komplexiteten ökar behövs nya arbetssätt hos kommunen för att säkerställa en vård och omsorg av god kvalitet. För att individens behov av stöd i den dagliga livsföringen ska kunna identifieras likvärdigt i hela landet i enlighet med lagar och föreskrifter krävs att utredningen görs systematiskt utifrån ett behovsorienterat synsätt. För att behoven ska kunna beskrivas med ett enhetligt språk krävs att dokumentationen görs på ett enhetligt sätt med gemensamma begrepp som kan förstås av de aktörer som finns runt individen. Vidare krävs ett gemensamt språk för att följa upp och utvärdera insatserna både lokalt och nationellt [2, 54]. Förankra behov av förändring I nästa steg behöver organisationen och de närliggande verksamheterna bli medveten om att den ordinarie verksamheten behöver förändras. När professionella, chefer, politiker och andra intressenter är överens om att det behövs förändring är det lättare för alla att känna ansvar och att samarbeta för ett framgångsrikt förändringsarbete. Viktiga led i detta förankringsarbete är att [52]: • • • • • utse ansvariga för implementeringen informera om att implementeringsarbetet är en långsiktig process använda sociala marknadsföringsstrategier undersöka var förutsättningarna för förändring är bäst utveckla närliggande verksamheters beredskap för förändring Stöd och planering Arbetssättet ÄBIC är identifierat nationellt så kommunen behöver ta ställning till hur väl arbetssättet svarar mot det lokalt identifierade behovet av ett förändrat arbetssätt. När detta är gjort är det dags att fatta beslut. Ett framgångsrikt förändringsarbete förutsätter politiskt, ekonomiskt och organisatoriskt stöd och det är viktigt att försäkra sig om stödet. I planering av genomförandet är det särskilt viktigt med ett organisatoriskt stöd och ett aktivt och funktionellt ledarskap. Det finns studier som talar för att implementeringen bör ledas av en lokal organisation snarare än av en nationell eller en internationell organisation. Specialiserade utbildare är ytterligare en faktor som tycks vara av betydelse. Organisatoriskt är det viktigt att [52]: • Skapa ett engagerat ledarskap som initierar och leder organisationen genom förändringsprocessen, fastställer explicita mål, kommunicera dem på ett tydligt sätt i hela organisationen, löser målkonflikter och betonar arbetets långsiktighet, verkställer aktiviteter, processer och uppgifter under 98 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN • • • • • implementeringens alla steg, inspirerar och vägleder samt rekryterar, tränar, befordrar och/eller omplacerar för att främja implementeringen Säkra resurser för utrustning, manualer, material, rekrytering, expertis, handledning och annat som är kopplat till implementeringen Involvera externa intressenter i planering och val av metod som ska implementeras, uppmuntra ansvarstagande under implementering och pågående arbete och undvika pessimism Involvera användarna, andra intressenter (t.ex. fackföreningar, brukarorganisationer) och ledare inom närsamhället för att stödja implementeringsprocessen Involvera existerande personalfunktioner i val av personal, utbildning och prestationsutvärdering Involvera existerande organisatoriskt stöd för tid och schemaläggning av handledning, planering och ledarskap Utbildning i den nya metoden När beslut att införa ÄBIC fattats kan utbildningen av personal starta. Hur utbildningen ska se ut bestäms av: • kärnkomponenterna • urval av professionella • utbildning I varje metod och arbetssätt finns inslag som utgör kärnan, ”kärnkomponenter” – arbetsmetoden skulle inte fungera utan dem. En viktig del i implementeringen av ett nytt arbetssätt är därför att arbeta med kärnkomponenterna. När de professionella följer metodens anvisningar och använder kärnkomponenterna på avsett sätt, säger man de är behandlingstrogna. Vid införandet av ÄBIC kan handläggningsmodellen, med sitt behovsinriktade och systematiska arbetssätt med strukturerad dokumentation som utgår från ICF, ses som kärnan i arbetssättet. Ibland berör införandet av ett arbetssätt samtliga anställda i andra fall berörs endast mindre grupper. Att starta med de mest motiverade underlättar införandet. Chefens delaktighet när det gäller första urval av deltagare är viktigt för framgång. Utbildning och träning i arbetsmetoderna bör ske utifrån det nationellt framtagna materialet för att tillämpning ska bli likvärdig i hela landet. Stöd när arbetssättet börjar användas I det korta perspektivet upplevs förändringsarbete för de flesta som mer arbetskrävande än tidigare: de långsiktiga vinsterna är ännu inte synliga inledningsvis. I detta skede har arbetsledningen en avgörande betydelse för om förändringsarbetet ska lyckas eller inte. Utöver arbetsledningen betydelse är två andra faktorer viktiga för att driva förändringsarbetet framåt [52]: • Handledning inom ramen för det ordinarie arbetet • Uppföljning av programtrohet (följsamhet i arbetssättet) Det är viktigt att den anställde har fått öva sig innan det nya arbetssättet ska tillämpas för första gången. Om den anställde känner sig otrygg och osäker är risken stor att han eller hon inte testar fler gånger. När ett arbetssätt börjar ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 99 användas är det viktigt vilka anställda som tillämpar det. Ett sätt att stödja implementeringsprocessen i denna fas är att göra en uppföljning. Utifrån den informationen kan processledaren och eventuell ytterligare utbildning inriktas på de svåraste delarna i arbetssättet och de som inte har anammat arbetssättet i sitt dagliga arbete. Det finns minst tre problem som brukar uppkomma vid implementering och som processledaren behöver vara uppmärksam på. • Träningen behöver läggas upp så att den anställde successivt övar sig i att använda kärnkomponenterna • Nytt inlärt arbetssätt är instabilt och påverkas ofta av reaktioner från omgivningen • Nyinlärda förhållningssätt är ofullständiga, lite kantiga och oslipade och behöver utvecklas i praktiken för att bli funktionella Arbetssätt och metoder behöver användas på ett korrekt sätt för att komma individen till godo, ge underlag till genomförandeplaner och ge förutsättningar för uppföljning på individnivå. Det är därför viktigt att kontrollera att de anställda följer metoderna i arbetssättet. Det ger även ledningen information om hur väl implementeringen lyckats. Vidmakthålla nya metoder och arbetssätt När arbetssättet är implementerat så att alla använder det återstår det långsiktiga arbetet med att säkra att arbetssättet används. Vidmakthållandet har börjat redan i steg ett. Om man misslyckas i något av stegen är det svårare att hålla fast vid arbetssättet. Att komma ihåg att implementering är en långsiktig process underlättar att projektet lyckas över tid. I detta steg är det kontinuerliga uppföljningar av att arbetssättet används på det sätt som är avsett som behöver göras. Även vidareutvecklingar av arbetssätt och förändrade förutsättningar kan behöva hanteras. Om man ser att glidningar och modifieringar görs av arbetssättet behöver de tas om hand och en bedömning behöver göras hur det påverkar situationen för individen. 100 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Referenser 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa : svensk version av International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Stockholm: Socialstyr.; 2003. Att beskriva behov och insatser med nationellt fackspråk: Utveckling av en nationell modell för systematiskt arbetssätt och strukturerad dokumentation inom äldreomsorgen. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. Socialstyrelsen. Behov och insatser med nationellt fackspråk. Försöksverksamhet inom äldreomsorgen.; 2013. Socialstyrelsen. Nationell informationsstruktur 2015:1; 2014. Social tillsyn : länsstyrelsernas iakttagelser under 2008 och 2009. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. IVO., Ifvoo. Får jag gå på promenad i dag? Vem vet i vilken utsträckning äldres behov av hjälp och stöd tillgodoses på särskilt boende?; 2014. Strandberg, T. Förhållningssätt och möten : arbetsmetoder i social omsorg. Lund: Studentlitteratur; 2011. Lindelöf M, R. Att fördela bistånd. Om handläggningsprocessen inom äldreomsorgen. Umeå; 2004. Söderlund, M. "En mänsklig atmosfär" : trygghet, samhörighet och gemenskap : god vård ur ett patientperspektiv = ["In the atmosphere of humanity"] : [security, solidarity and mutual understanding] : [a concept of good caring from the patients' perspective]. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis :; 1998. Olaison, A. Negotiating needs : processing older persons as home care recipients in gerontological social work practices. Linköping: Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier, Linköpings universitet :; 2009. Janlöv, A-C. Participation in needs assessment of older people prior to public home help : older persons', their family members', and assessing home help officers' experiences. Lund: Lund University; 2006. Dunér, A. To maintain control : negotiations in the everyday life of older people who can no longer manage on their own. Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet; 2007. Nordström, M, Björk, AH. Yttre villkor och inre möten : hemtjänsten som organisation = [External conditions and internal meetings] : [the home help services as an organisation]. Göteborg; 1998. Olsson, E. Delad gemenskap : identitet och institutionellt tänkande i ett multietniskt servicehus. Linköping: Tema, Univ.; 1995. Hedberg, R-M, Norman, E. Från ord till handling : från ansökan till utförd hemtjänst - en studie på Kungsholmen. Stockholm: Stiftelsen Stockholms läns äldrecentrum; 2010. Olaison, A. Creating Images of Old People as Home Care Receivers: Categorizations of Needs in Social Work Case Files. Qualitative Social Work. 2010; 9(Dec.):500-18. Socialstyrelsen. Verksamhetsbeskrivning av socialtjänsten. Underlag för avstämmning mot den nationella informationsstrukturen och utveckling av det nationella fackspråket; 2013. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 101 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 102 Handläggning och Dokumentation inom socialtjänsten. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Äldreomsorgens nationella värdegrund : ett vägledningsmaterial. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. Eriksson, M, Lindström, B. Antonovsky’s sense of coherence scale and the relation with health: a systematic review. J Epidemiol Community Health. 2006; 60:376-81. Ernsth Bravell, M. Äldre och åldrande : grundbok i gerontologi. Malmö: Gleerup; 2013. Medin, J, Alexanderson, K. Begreppen hälsa och hälsofrämjande : en litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur; 2000. Tornstam, L. Åldrandets socialpsykologi. Stockholm: Norstedt; 2011. Wadensten, B. Det naturliga åldrandet : om vägen till gerotranscendens. Lund: Vårdförlaget; 2010. Agahi, N. Hälsoutveckling och hälsofrämjande insatser på äldre dar : en kunskapssammanställning. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2005. Johansson, M, Bergman, A-S. Mirakel inom äldreomsorgen? - idén om en salutogen äldreomsorg och dess omsättning i praktiken. Socialvetenskaplig tidskrift 2014; nr 1. Antonovsky, A, Cederblad, M, Elfstadius, M, Lundh, L-G. Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur; 1991. Nilsson, E. Det är aldrig för sent! : förbättra äldres hälsa med möten, mat och aktivitet. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; 2009. Johansson, M. Delaktighet - vad är det? : Vårdalsinstitutet Tematiska rum; 2010. Gustavsson, A. Delaktighetens språk. Lund: Studentlitteratur; 2004. Hellström Muhli, U. Att överbrygga perspektiv : en studie av behovsbedömningssamtal inom äldreinriktat socialt arbete. Göteborg: Acta Universitatis Gothoburgensis; 2003. Nordberg, B. Det institutionella samtalet. Den lilla samhällsdialogen / Kenneth Abrahamsson & Ulla Björklund (red) Stockholm : Fritze, 1995; 1995. Gordan, K. Professionella möten : om utredande, stödjande och psykoterapeutiska samtal. Stockholm: Natur och kultur; 2004. Ohnstad, A, Andersson, S. Det goda samtalet. Lund: Studentlitteratur; 1995. Holm Ivarsson, B, Ortiz, L. MI - motiverande samtal : praktisk handbok för äldreomsorgen : vardagssamtal, biståndssamtal, genomförandeplan, livsstilssamtal, samtal med personer med demens, handledning, anhörigsamtal. Stockholm: Gothia fortbildning; 2013. Axelsson, A-K. Hälsopedagogik. Stockholm: Sanoma utbildning; 2011. Edvardsson, B, Larsson, P. Tjänstegarantier. Lund: Studentlitteratur; 2004. Socialstyrelsen. Ställa krav på kvalitet och följa upp -en vägledning för uphandling av vård omsorg för äldre; 2011. Bergman, B, Klefsjö, B. Kvalitet från behov till användning. Lund: Studentlitteratur; 2007. Metod för behovsbedömning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006. Pless, M, Granlund, M. Handbok i att använda ICF och ICF-CY. Stockholm: Studentlitteratur; 2011. Socialstyrelsen. Klassifikation av socialtjänstens insatser och aktiviteter (KSI); 2015. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. Med målet i sikte. Målinriktad och systematisk utvärdering av insatser för enskilda personer (MOS). Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. Socialstyrelsen. Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En rikstäckande undersökning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden 2014.; 2014. Stöd till anhöriga : vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. 10 § socialtjänstlagen. Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Stöd till anhöriga i forma av service eller behovsprövad insats handläggning och dokumentation - Meddelandeblad Stockholm: Socialstyrelsen; 2010. Den äldres röst : instrument med nationellt fackspråk för Behov av Stöd (BAS). Stockholm: Socialstyrelsen; 2013. Jergeby, U, red. Evidensbaserad praktik i socialt arbete. Stockholm: Gotia; 2008. Freij, B. Evidens i praktiken : grundbok i evidensbaserat socialt arbete. Stockholm: Gothia; 2012. Socialstyrelsen. Delaktighet och inflytande i arbetet med genomförandeplaner. Kunskapsstöd till verksamheter för personer med funktionsnedsättning. Stockholm; 2014. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbet. Handbok för tillämpning av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen; 2012. Roselius, M, Sundell, K red. Att förändra socialt arbete: Forskare och praktiker om implementering. Stockholm: IMS, Socialstyrelsen; Gothia förlag; 2008. Guldbrandsson, K. Från nyhet till vardagsnytta: Om implementeringens mödosamma konst: Statens Folkhälsoinstitut 2007. Nationell Informationsstruktur - ett regeringsuppdrag inom Nationell ITstrategi för vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 103 104 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Bilaga 1. ICF komponenter, kort beskrivning av kapitel De olika komponenterna med kapitel beskrivs här kortfattat. För mer information se klassifikationen. Aktiviteter och Delaktighet Består av nio kapitel och delar inte på komponenterna aktiviteter och delaktighet. 1. Lärande och att tillämpa kunskap – Området beskrivs i ICF som lärande, tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande. Området handlar här främst om problemlösning och beslutsfattande. Det kan t.ex. vara att se till att något som gått sönder blir lagat eller att slänga matvaror som blivit dåliga. 2. Allmänna uppgifter och krav – Området beskrivs i ICF som förmågan att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, organisera arbetsgång och hantera stress. Området handlar här främst om att kunna planera, hantera och fullfölja vad den dagliga livsföringen kräver. Det kan t.ex. vara att äta regelbundet eller passa en avtalad tid. 3. Kommunikation – Området beskrivs i ICF som kommunikation genom tecken, språk och symboler. Det innefattar att ta emot och förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder. Området handlar här främst om att kunna göra sig förstådd eller att ta emot information. Det kan t.ex. vara att kunna höra och förstå tal, se och förstå text, kunna göra sig förstådd på svenska och att använda telefon, larm eller dator. 4. Förflyttning – Området beskrivs i ICF som förmågan att kunna ändra kroppsställning, förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, gå, springa eller klättra och att använda olika former av transportmedel. Området handlar här främst om att kunna röra sig. Det kan t.ex. vara att resa sig ur en stol eller säng, plocka upp en penna, ta sig mellan olika våningar, ut på balkong eller fram längs gator i grannskapet. 5. Personlig vård – Området beskrivs i ICF som egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, ta hand om sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta och dricka samt sköta sin egen hälsa. Området handlar här t.ex. om att kunna tvätta sig, klippa naglar, kamma hår, borsta tänder, att äta varierat eller följa hälsoråd. 6. Hemliv – Området beskrivs i ICF som husliga och dagliga sysslor och uppgifter. Det innefattar att skaffa bostad, mat, kläder och andra förnödenheter, hålla rent, reparera och ta hand om personliga och andra hushållsföremål samt att hjälpa andra. Området handlar här ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 105 främst om att kunna laga mat, handla, uträtta ärenden eller annat hushållsarbete. Det kan t.ex. vara att laga och servera mat, samla ihop och kasta sopor, laga kläder, underhålla hjälpmedel, ta hand om växter eller djur. 7. Mellanmänskliga interaktioner och relationer – Området beskrivs i ICF som handlingar och uppgifter som behövs för interaktioner med människor på ett i sammanhanget lämpligt sätt. Området handlar här främst om att kunna ha kontakter med andra personer i privata eller formella sammanhang. Det kan t.ex. vara kontakter med familj/släktingar, vänner/grannar eller myndigheter/organisationer som Försäkringskassa, vårdcentral, frisör eller fotvård. 8. Viktiga livsområden – Området beskrivs i ICF som förmågan att engagera sig och utföra sådana handlingar som krävs vid utbildning, arbete, anställning och ekonomiska transaktioner. Området handlar här främst om ekonomiska transaktioner. Det kan t ex vara att kunna betala räkningar eller hantera pengar vid inköp. 9. Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv – området beskrivs i ICF som de handlingar som krävs för att engagera sig i organiserat socialt liv utanför familjen. Området handlar här t.ex. om att delta i föreningsliv, utöva ett intresse, besöka kyrkan (synagogan, moskén) eller gravplats, eller att kunna rösta vid allmänna val. Omgivningsfaktorer I omgivningsfaktorer finns 5 kapitel: 1. Produkter och teknik – handlar om produkter, utrustning och teknik. Möbler, mat, kläder, hjälpmedel, datorer är exempel på faktorer som ingår här. 2. Naturmiljö och mänskligt skapade miljöförändringar – handlar om element i den naturliga eller fysiska omgivningen. Klimat, buller, luftkvalitet men också naturkatastrofer är exempel på faktorer inom detta område. 3. Personligt stöd och personliga relationer – handlar om människor eller djur som ger praktiskt, fysiskt eller emotionellt stöd eller hjälp och som har relationer till personen. Det kan vara familj, vänner eller husdjur men även yrkesutövare. 4. Attityder – Handlar om attityder gentemot den enskilde som påverkar en persons beteende och sociala liv på alla nivåer. Det kan vara allt från strukturella normer, politiska, religiösa strukturer till attityder från personer i den enskildes närhet, som anhöriga och grannar. 5. Service, tjänster, system och policies – beskrivs som offentliga, privata eller frivilliga tjänster och service på olika nivåer som kommunal, regional eller nationell nivå, de system som organiserar dessa tjänster och de policies som styr och reglerar de system som tillhandahåller tjänsterna. Ett exempel kan vara Socialtjänstlagen som styr hur socialtjänsten arbetar (som utformar riktlinjer) och som sedan erbjuder tjänster till medborgarna utifrån dessa riktlinjer. 106 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Personfaktorer ICF som synsätt innehåller ytterligare en komponent, personfaktorer. Personfaktorer är inte kodade i klassifikationen i dagsläget. Personfaktorer utgörs av personliga egenskaper som inte hör samman med de övriga komponenterna i ICF. Det kan vara faktorer som kön, ålder, livsstil, vanor, kondition, copingstrategier, social bakgrund, socioekonomiska förutsättningar, beteendemönster, utbildning, insikt, motivation, yrke. Kroppsfunktioner och kroppsstrukturer Kapitelindelningen är utformat så att kroppsfunktioner motsvaras av de strukturer som sammanhänger med funktionen. Som exempel motsvaras kapitlet psykiska funktioner av kapitlet strukturer i nervsystemet. Kroppsfunktioner innefattar: 1. Psykiska funktioner – handlar om hjärnans och centrala nervsyste- 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. mets funktioner. Påverkar individens sätt att tänka, uppfatta sig själv och bete sig. Det kan exempelvis vara intellektuella funktioner, temperament, sömn, minne Sinnesfunktioner och smärta – handlar om sinnesorganens funktioner. Påverkar individen att använda sina sinnen och känna smärta. Det kan vara intryck som syn, hörsel, smak, känsel Röst- och talfunktioner - handlar om funktioner som producerar ljud och tal. Det kan vara att producera ljud, artikulera, språkbehärskning Hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner – handlar om hjärtats och blodsystemets funktioner, immunsystemets funktion och andningsfunktion. Kan handla om blodtryck, andning, funktioner som styr fysisk uthållighet. Matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktioner och endokrina funktioner – handlar om funktioner som intagande av föda, matsmältning och utsöndring, ämnesomsättning. Kan vara funktioner som att tugga, svälja, reglera kroppstemperatur. Funktioner i köns- och urinorganen och reproduktiva funktioner – handlar om urineringsfunktion och reproduktionsfunktioner. Kan vara funktioner som att tömma urinblåsan och sexuella funktioner. Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner – handlar om rörelsesystemets funktioner inklusive funktioner i leder, skelett, reflexer, muskler. Funktioner som påverkar individens rörlighet och balans. Kan vara rörlighet i leder, muskelkraft, gångmönster Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer – handlar om funktioner i hud, naglar och hår. Kan handla om hudens läkande funktion, klåda, svettas ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 107 Kroppsstrukturer innefattar: 1. Strukturer i nervsystemet – handlar bland annat om strukturen på hjärnan, ryggraden, nervsystemet. 2. Ögat, örat och därmed relaterade strukturer – handlar främst om strukturen i ögat, örat 3. Strukturer involverade i röst och tal – handlar om strukturer i näsa, mun, svalg och struphuvudet. 4. Strukturer i hjärt-, kärlsystemet och immunologiska systemet och andningssystemet – handlar i stort om strukturen i hjärtat, immunsystemet och andningssystemet. Kan handla om mjälten, lungorna, diafragman 5. Strukturer som sammanhänger med matsmältnings- och ämnesomsättningssystemet och endokrina systemet – handlar exempelvis om matstrupen, magsäcken, tarmarna, levern. 6. Strukturer som sammanhänger med köns- och urinorganens system – handlar främst om strukturen i njure, urinblåsa, urinrör, könsorgan, prostata, livmoder. 7. Strukturer som sammanhänger med rörelser – handlar i korthet om strukturen i skelett, leder och muskler. 8. Huden och därmed sammanhängande strukturer - handlar om strukturen på hud, naglar och hår. Hälsotillstånd Hälsotillstånd (störning/sjukdom) hanteras inte av ICF. Det kan till exempel vara diagnoser som hanteras av den internationella klassifikationen ICD-10. 108 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Bilaga 2A. Urval ur ICF för dokumentation av behov i livsföringen i ÄBIC, Livsområden # Indikerar att ICF-kategorin är en nationellt specificerad kategori för ÄBIC, kategori i ICF/CY eller att beskrivningen modifierats. ICFkod nivå d ICF-kategori Beskrivning Exempel AKTIVITET OCH DELAKTIGHET d1 1 Lärande och att tillämpa kunskap Lärande, tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande. d175 2 Att lösa problem Att finna lösningar på problem eller situationer genom att identifiera och analysera frågor, utveckla möjliga lösningar, utvärdera tänkbara effekter av lösningar och genomföra en vald lösning såsom att lösa en konflikt mellan två personer. d177 2 Att fatta beslut Att göra ett val mellan alternativ, att förverkliga valet och utvärdera effekterna av valet såsom att välja och köpa en specifik sak eller att besluta att göra och även genomföra en uppgift bland flera uppgifter som behöver genomföras. Allmänna uppgifter och krav Allmänna aspekter på att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, organisera arbetsgång och att hantera stress. Dessa items kan användas tillsammans med mer specifika uppgifter eller handlingar för att identifiera de underliggande grunddragen vid genomförandet av uppgifter under olika omständigheter. d2 1 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 109 110 ICFkod nivå ICF-kategori Beskrivning d230 2 Att genomföra daglig rutin Att genomföra enkla eller sammansatta och samordnade handlingar för att planera, hantera och fullfölja vad de dagliga rutinerna kräver såsom att beräkna tid och göra upp planer för olika aktiviteter under dagen. d240 2 Att hantera stress och andra psykologiska krav Att genomföra enkla eller sammansatta och samordnade handlingar för att klara och kontrollera de psykologiska krav som ställs för att genomföra uppgifter som kräver betydande ansvarstagande och innefattar stress, oro eller kris såsom när man kör ett fordon i stark trafik eller tar hand om många barn. d250 2 #Att behärska sitt eget beteende #Att genomföra enkla eller sammansatt och samordnade handlingar på ett lämpligt sätt i förhållande till nya situationer, personer eller erfarenheter, såsom att vara tyst på ett bibliotek. (ICF/CY) d3 1 Kommunikation Allmänna och specifika drag i kommunikation genom språk, tecken, symboler och som innefattar att ta emot och förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder och kommunikationshjälpmedel. d310 2 Att kommunicera genom att ta emot talade meddelanden Att begripa ordagranna och dolda innebörder i talade meddelanden såsom att förstå att ett uttalande påstår ett faktum eller är ett idiomatiskt uttryck. d315 2 Att kommunicera genom att ta emot icke-verbala meddelanden Att begripa ordagranna eller dolda innebörder i meddelanden som överbringas genom gester, symboler och teckningar såsom att förstå att ett barn är trött när det gnuggar sig i ögonen eller att varningsljud betyder att det brinner d325 2 Att kommunicera genom att ta emot skrivna meddelanden Att begripa ordagrann och dold innebörd i meddelanden som är överbringade genom skrivet språk (innefattande punktskrift), såsom att följa politiska händelser i dagstidning eller att förstå innebörden i en religiös skrift. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Exempel ICFkod nivå ICF-kategori Beskrivning d330 2 Att tala Att åstadkomma ord, fraser eller längre avsnitt i talade meddelanden med ordagrann och dold innebörd såsom att uttrycka ett faktum eller berätta en historia muntligt. d335 2 Att uttrycka sig genom icke-verbala meddelanden Att använda gester, symboler och teckningar för att uttrycka meddelanden såsom att skaka på huvudet för att antyda bristande instämmande eller att teckna en bild eller diagram för att uttrycka ett faktum eller en komplex idé d345 2 Att skriva meddelanden Att förmedla ordagrann och dold innebörd i meddelanden som uttrycks genom skriftspråk såsom att skriva ett inbjudningsbrev. d350 2 Konversation Att starta, hålla igång och slutföra ett utbyte av tankar och idéer genom talat, skrivet, tecknat eller annan form av språk med en eller flera personer som man känner eller som är främmande, i formella eller tillfälliga miljöer. d360 2 Att använda kommunikationsutrustningar och kommunikationstekniker Att använda utrustningar och tekniker och andra medel för kommunikation såsom att ringa en vän på telefon. d4 1 Förflyttning Att röra sig genom att ändra kroppsställning eller att förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, att gå, springa eller klättra och att använda olika former av transportmedel. d410 2 Att ändra grundläggande kroppsställning Att inta eller ändra kroppsställning och att förflytta sig från en plats till en annan såsom att resa sig ur en stol för att lägga sig på en säng, att lägga sig på knä eller sätta sig på huk och åter resa sig. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Exempel 111 telekommunikation, larmknappar samt hantering av datorer och internetbaserad kommunikation ICFkod nivå ICF-kategori Beskrivning d415 2 Att bibehålla en kroppställning Att vid behov förbli i samma kroppsställning såsom att förbli sittande eller att förbli stående i arbete eller skola. d430 2 Att lyfta och bära föremål Att lyfta upp ett föremål eller ta något från en plats till en annan såsom att lyfta en kopp eller bära ett barn från ett rum till ett annat. d440 2 Handens finmotoriska användning Att genomföra koordinerade handlingar för att hantera föremål, plocka upp, behandla och släppa dem genom att använda hand, fingrar och tumme såsom krävs för att plocka upp ett mynt från ett bord, slå ett telefonnummer eller trycka på en knapp. d450 2 Att gå Att förflytta sig till fots längs en yta, steg för steg, där en fot alltid är i marken såsom att promenera, flanera, gå framlänges, baklänges eller i sidled. d455 2 Att röra sig omkring på olika sätt Att förflytta hela kroppen från en plats till en annan på andra sätt än att gå såsom att klättra över en sten eller springa utmed en gata, att skutta, kuta, hoppa, slå kullerbytta och springa runt hinder. d460 2 Att röra sig omkring på olika platser Att gå och förflytta sig på olika platser och situationer såsom att gå mellan rummen i ett hus, inom en byggnad eller längs gatan i en stad. Att använda transportmedel Att använda transportmedel för att som passagerare förflytta sig såsom att bli körd i en bil eller buss, minibuss, i en privat eller offentlig taxi, buss, tåg, spårvagn, tunnelbana, båt eller flygplan. d470 112 d5 1 Personlig vård Egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, att ta hand om sin kropp och kroppsdelar, att klä sig, att äta och dricka och att sköta sin egen hälsa. d510 2 Att tvätta sig Att tvätta och torka hela kroppen eller delar av den genom att använda vatten och lämpliga material och metoder för att bli ren och torr såsom att bada, duscha, tvätta händer och fötter, ansikte och hår och att torka sig med handduk. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Exempel att gå i trappa ICFkod nivå ICF-kategori Beskrivning d520 2 Kroppsvård Att vårda de delar av kroppen som kräver mer än att tvätta och torka sig såsom hud, ansikte, tänder, hårbotten, naglar och könsorgan. d530 2 Att sköta toalettbehov Att planera och genomföra uttömning av mänskliga restprodukter (menstruation, urinering och avföring) och att göra sig ren efteråt. d540 2 Att klä sig Att genomföra samordnade handlingar och uppgifter att ta på och av kläder och skodon i ordning och i enlighet med klimat och sociala villkor såsom att sätta på sig, rätta till och ta av skjorta, kjol, blus, underkläder, tights, hatt, handskar, kappa, skor, kängor, sandaler och tofflor. Att äta Att genomföra samordnade uppgifter och handlingar för att äta mat som serveras, att föra maten till munnen och konsumera den på ett kulturellt acceptabelt sätt, skära eller bryta maten i bitar, öppna flaskor och burkar, använda matbestick, äta sina måltider till fest och vardags. Att dricka Att fatta tag i en dryck som serveras, föra den till munnen och konsumera den på ett kulturellt acceptabelt sätt såsom att blanda, röra och hälla upp dryck för att dricka, öppna flaskor och burkar, dricka genom sugrör eller rinnande vatten från en kran. d550 d560 2 2 Exempel d570 2 Att sköta sin egen hälsa Att tillförsäkra sig fysisk bekvämlighet, hälsa och fysiskt och psykiskt välbefinnande såsom att upprätthålla en balanserad diet, lämplig nivå av fysisk aktivitet, hålla sig varm eller kall, undvika hälsorisker, ha säkra sexualvanor såsom att använda kondom, bli vaccinerad och genomgå regelbundna hälsokontroller. d571 2 #Att se till sin egen säkerhet #Att undvika risker som kan leda till fysisk skada eller olycka. Att undvika potentiellt farliga situationer, såsom att hantera eld på ett felaktigt sätt eller att springa ut i trafiken. (ICF/CY) ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 113 undvika hälsorisker såsom beroendeproblem ICFkod d6 d620 d630 114 nivå 1 2 2 ICF-kategori Beskrivning Hemliv Att genomföra husliga och dagliga sysslor och uppgifter i hemmet. Områden av hemarbete innefattar att skaffa bostad, mat, kläder och andra förnödenheter, hålla rent, reparera och ta hand om personliga och andra hushållsföremål samt att hjälpa andra. Att skaffa varor och tjänster Att välja, anskaffa och transportera alla varor och tjänster som krävs för det dagliga livet såsom att välja, anskaffa, transportera och förvara mat, dryck, kläder, rengöringsmaterial, bränsle, hushållsartiklar, husgeråd, kokkärl, hushållsredskap och verktyg; att anskaffa nyttoföremål och andra hushållstjänster. Att bereda måltider Att planera, organisera, laga och servera enkla och sammansatta måltider till sig själv och andra såsom att göra upp en matsedel, välja ut ätlig mat och dryck och samla ihop ingredienser för att bereda måltider, laga varm mat och förbereda kall mat och dryck samt servera maten. d640 2 Hushållsarbete Att klara ett hushåll innefattande att hålla rent i hemmet, tvätta kläder, använda hushållsapparater, lagra mat och ta hand om avfall såsom att sopa, bona, tvätta bänkar, väggar och andra ytor, samla och kasta avfall, städa rum, garderober och lådor, samla ihop, tvätta, torka, vika och stryka kläder, putsa skor, använda kvastar, borstar och dammsugare, använda tvättmaskin, torkapparat och strykjärn. d6400 3 Att tvätta och torka kläder #Att tvätta kläder för hand. Innefattar att samla ihop, sortera, tvätta, på lämpligt sätt torka och efterbereda tvätten. (modifierad beskrivning) ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Exempel att planera och organisera måltider, laga måltider, värma måltider, servera, duka fram/av maten ICFkod nivå ICF-kategori Beskrivning d6401 3 Att städa köksutrymmen och köksredskap Att städa upp efter matlagning såsom att diska, rengöra pannor, kastruller och matlagningsredskap samt städa bord och golv i matlagnings- och måltidsutrymmen. Exempel d6402 3 Att städa bostaden (inkl. kök) Att städa hemmet såsom att städa upp och damma, sopa, skura, torka av golv, tvätta fönster och väggar, rengöra badrum och toaletter och att rengöra hemmets möbler. d6403 3 Att hantera hushållsapparater Att använda olika slags hushållsapparater såsom tvättmaskin, torkapparat, strykjärn, dammsugare och diskmaskin. d6404 3 Att förvara förnödenheter för det dagliga livet #Att förvara mat, dryck, kläder och andra hushållsvaror som behövs för det dagliga livet innefattande bland annat att hålla mat färsk. (modifierad beskrivning) d6405 3 Att avlägsna avfall Att göra sig av med hushållsavfall såsom att samla ihop skräp och sopor i hemmet, hantera avfall för att kasta det, använda anordningar för avfallshantering, bränna avfall. 3 #Att tvätta och torka kläder med hushållsapparater #Hushållsarbete, annat specificerat. Att tvätta kläder i tvättmaskin och på lämpligt sätt torka dessa och efterbehandla tvätten. Innefattar att samla ihop, sortera, transportera, tvätta, på lämpligt sätt torka och efterbereda tvätten. Innefattar även förmågan att kunna använda hushållsapparater. d6408 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 115 att städa kök, hygienutrymme, övriga utrymmen. Att rengöra golv, putsa fönster och bädda och bädda rent i sängen ICFkod 116 nivå ICF-kategori Beskrivning Exempel även: bära in post, trädgårdsskötsel, snöröjning ex. vårdnadsansvar för barn d650 2 Att ta hand om hemmets föremål Att underhålla och laga hushållsföremål och andra personliga föremål innefattande bostaden och dess inventarier, kläder, fordon och hjälpmedel samt att ta hand om växter och djur, såsom att måla eller tapetsera rum, laga möbler, reparera rörsystem, försäkra sig om att fordon fungerar riktigt, vattna blommor, sköta och ge mat till sällskapsdjur och husdjur. d660 2 Att bistå andra Att hjälpa medlemmar av hushållet och andra med deras lärande, kommunikation, personliga vård, förflyttning inom eller utanför hemmet och att vara engagerad i hushållsmedlemmarnas och andras välbefinnande inom dessa områden. d7 1 Mellanmänskliga interaktioner och relationer Detta kapitel handlar om att genomföra de handlingar och uppgifter som behövs för grundläggande och sammansatta interaktioner med människor (okända, vänner, släktingar, familjemedlemmar och andra närstående) på ett i sammanhanget lämpligt och socialt passande sätt. d740 2 Formella relationer Att skapa och bibehålla specifika relationer i formella sammanhang såsom med arbetsgivare, yrkesutövande eller servicegivare. d750 2 Informella sociala relationer Att ha relationer med andra såsom otvungna relationer med människor som bor på samma ort eller med medarbetare, elever, lekkamrater och människor med likartad bakgrund eller yrke. d760 2 Familjerelationer Att skapa och bibehålla släktskapsrelationer såsom med medlemmar av kärnfamilj, utvidgad familj, foster-, adoptiv- och styvfamilj, mer avlägsna relationer såsom kusiner, sysslingar eller lagliga vårdnadshavare. d8 1 Viktiga livsområden Att engagera sig och utföra sådana uppgifter och handlingar som krävs vid utbildning, arbete, anställning och ekonomiska transaktioner. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN ICFkod nivå ICF-kategori Beskrivning d839 2 #Utbildning, annan specificerad och ospecificerad #Här avses den utbildning den enskilde uppger d859 2 #Arbete och sysselsättning, annat specificerat och ospecificerat #Här avses den sysselsättning den enskilde uppger. d860 2 Grundläggande ekonomiska transaktioner Att engagera sig i varje form av enkel ekonomisk transaktion såsom att använda pengar för att köpa mat eller idka byteshandel med varor och tjänster eller att spara pengar. Exempel d865 2 Komplexa ekonomiska transaktioner Att engagera sig i någon form av komplexa ekonomiska transaktioner som innefattar utbyte av kapital eller egendom och skapande av ekonomisk vinst eller värde såsom att köpa en affär, fabrik eller utrustning, att bibehålla ett bankkonto, att bedriva handel. d9 1 Samhällsgemenskap, socialt och medborgligt liv Detta kapitel handlar om de handlingar och uppgifter som krävs för att engagera sig i organiserat socialt liv utanför familjen - i samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv. d910 2 Samhällsgemenskap Engagemang i alla aspekter av samhällsgemenskap såsom att engagera sig i frivilligorganisationer, serviceföreningar eller professionella sociala organisationer. Rekreation och fritid Engagemang i någon form av lek eller fritidssysselsättning som t.ex. informell eller organiserad lek, spel och sport, program för fysisk träning, avslappning, nöje eller tidsfördriv, att gå på konstutställningar, museer, bio eller teater, att engagera sig i hantverk, hobbies, att läsa för nöjes skull, att spela musikinstrument, sightseeing, turism och fritidsresor. d920 2 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 117 att ha ett bankkonto, göra överföringar, betala räkningar ICFkod d930 d950 nivå 2 2 b b1528 118 ICF-kategori Beskrivning Religion och andlighet Engagemang i religiösa eller andliga aktiviteter, organisationer och utövanden för självförverkligande, för att finna mening, religiöst eller andligt värde och för att etablera kontakt med en gudomlig makt som t.ex. när man går till kyrka, tempel, moské eller synagoga, när man ber eller sjunger av religiösa skäl, andlig kontemplation. Politiskt liv och medborgarskap Engagemang i medborgerligt socialt, politiskt och statligt liv, ha medborgerlig legal status samt att åtnjuta rättigheter, skydd, privilegier och plikter som sammanhänger med den rollen som t.ex. rätten att rösta och att vara valbar i politiska val, att bilda politiska sammanslutningar, att åtnjuta rättigheter och friheter som följer med medborgarskapet (dvs. rätten till yttrandefrihet, föreningsfrihet, religionsfrihet, skydd mot att oskäligt undersökas och gripas, rätten till rådfrågning, rättegång och andra lagliga rättigheter), skydd mot diskriminering; att ha laglig ställning som medborgare. KROPPSFUNKTIONER 3 #Känsla av trygghet #Andra specificerade emotionella funktioner. Här avses psykiska funktioner som utifrån situation leder till känsla/upplevelse av trygghet. Ingår i kapitlet Psykiska funktioner (b1). Detta kapitel handlar om hjärnans och det centrala nervsystemets funktioner, såväl övergripande funktioner såsom medvetande, energi och drift som specifika psykiska funktioner såsom minne, språk och kalkylerande psykiska funktioner. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Exempel ICFkod nivå e e398 ICF-kategori Beskrivning Exempel OMGIVNINGSFAKTORER 2 #Personligt stöd från personer som vårdar eller stödjer en närstående. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN #Personligt stöd och personliga relationer, andra specificerade. Ingår i kapitlet Personligt stöd och personliga relationer (e3). Detta kapitel handlar om människor eller djur som ger praktiskt, fysiskt eller emotionellt stöd, uppfostran, skydd och hjälp och som har relationer till andra personer, i deras hem, på arbetsplatsen, skolan eller vid lek eller i andra avseenden av de dagliga aktiviteterna. Detta kapitel innefattar inte attityder hos den person eller de personer som ger stödet. Med specificeringen (e398) avses endast stöd från personer som vårdar eller stödjer en närstående. Begreppet närstående används här i enlighet med 5 kap. 10 § SoL. 119 Bilaga 2B. Urval ur ICF för dokumentation av kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, omgivningsfaktorer samt personfaktorer i ÄBIC, Hälsorelaterade faktorer 120 ICFkod ICF-kategori b KROPPSFUNKTIONER - nedsättning inom b1 Psykiska funktioner Detta kapitel handlar om hjärnans och det centrala nervsystemets funktioner, såväl övergripande funktioner såsom medvetande, energi och drift som specifika psykiska funktioner såsom minne, språk och kalkylerande psykiska funktioner. b2 Sinnesfunktioner och smärta Detta kapitel handlar om sinnesorganens funktioner, syn, hörsel, smak och så vidare samt om smärtförnimmelser. b3 Röst- och talfunktioner Detta kapitel handlar om funktioner som producerar ljud och tal. b4 Hjärt, kärl-, blodbildnings-, immunsystemsoch andningsfunktioner* Detta kapitel handlar om funktioner inom hjärt-kärlsystemet (hjärtats och blodkärlens funktioner), blodbildnings- och immunsystemsfunktioner och andningsfunktioner (funktioner för andning och ansträngningstolerans). Kortterm b5 Matsmältning, ämnesomsättning och endokrina funktioner* Detta kapitel handlar om funktioner som intagande av föda, matsmältning och elimination (utsöndring), liksom även funktioner involverade i ämnesomsättning och endokrina system. Kortterm b6 Funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner Detta kapitel handlar om funktioner såsom urinutsöndring och reproduktion innefattande funktioner för sexualitet och fortplantning. Beskrivning *Kortterm ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN ICFkod ICF-kategori Beskrivning *Kortterm b7 Rörelsesystemets funktioner* Detta kapitel handlar om rörelsesystemets funktioner, inklusive funktioner i leder, skelett, reflexer och muskler. Kortterm b8 Funktioner i huden och därmed relaterade funktioner Detta kapitel handlar om funktioner i hud, naglar och hår. s KROPPSSTRUKTURER – avvikelse inom Kroppsstrukturer är kroppens anatomiska delar såsom organ, lemmar och dess komponenter. Strukturavvikelser är problem i struktur i form av en påvisbar avvikelse eller förlust. s7 Strukturer som sammanhänger med rörelse s8 Hud och därmed sammanhängande strukturer e OMGIVNINGSFAKTORER e1 Produkter och teknik ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Detta kapitel handlar om naturliga produkter, av människor skapade produkter eller system av produkter samt om utrustning och teknik i en persons omedelbara omgivning, som är samlad, skapad, producerad eller tillverkad. ISO 9999 - klassifikationen av tekniska hjälpmedel - definierar dessa som "varje produkt, instrument, utrustning eller tekniskt system som används av en funktionshindrad person och som är särskilt framställd eller allmänt tillgänglig för att förebygga, kompensera, övervaka, lindra eller neutralisera" funktionshinder. Det är erkänt att vilken produkt eller teknik som helst kan vara stödjande. (Se ISO 9999: Tekniska hjälpmedel för personer med funktionshinder - klassifikation (andra versionen); ISO/TC 173/SC 2; ISO/DIS 9999 (rev.). För syftet med denna klassifikation av omgivningsfaktorer gäller dock att stödjande produkter och teknik definieras mer ingående som en produkt, ett instrument, en utrustning eller teknik som är anpassad eller specialutformad för att förbättra funktionstillstånd hos en person med funktionshinder. 121 ICFkod ICF-kategori Beskrivning e2 Naturmiljö och mänskligt skapade miljöförändringar Detta kapitel handlar om levande eller döda element i den naturliga eller fysiska omgivningen och komponenter i denna omgivning som har förändrats av människor liksom även befolkningsegenskaper i denna miljö Personligt stöd och personliga relationer Detta kapitel handlar om människor eller djur som ger praktiskt fysiskt eller emotionellt stöd, uppfostran, skydd och hjälp och som har relationer till andra personer, i deras hem, på arbetsplatsen, skolan eller vid lek eller i andra avseenden av de dagliga aktiviteterna. Detta kapitel innefattar inte attityder hos den person eller de personer som ger stödet. Omgivningsfaktorn som beskrivs är inte personen eller djuret utan mängden fysiskt och emotionellt stöd som personen eller djuret ger. Attityder Detta kapitel handlar om attityder i form av observerbara konsekvenser av seder, bruk, ideologier, värden, normer, uppfattningar om verkligheten och religiösa trosföreställningar. Dessa attityder påverkar personligt beteende och socialt liv på alla nivåer, från mellanmänskliga relationer, sociala sammanslutningar till politiska, ekonomiska och lagliga strukturer, som t.ex. personliga eller samhälleliga attityder till en persons trovärdighet och människovärde som kan motivera positiva och artiga eller negativa och diskriminerande konventioner (t.ex. stigmatisering, stereotypisering och marginalisering eller negligering av personen). De attityder som klassificeras är sådana som människor i omgivningen visar mot den person som beskrivs och är alltså inte personens egna. De individuella attityderna kategoriseras efter typ av relation i enlighet med kategoriindelningen i omgivningsfaktorer Kapitel 3. Värderingar och föreställningar kodas inte skiljt från attityder eftersom de antas vara pådrivande krafter bakom dem. e3 e4 122 *Kortterm ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN ICFkod e5 ICFkod saknas ICF-kategori Beskrivning *Kortterm Samhällstjänster och regelverk* Detta kapitel handlar om: 1. Service och tjänster som utformats inom olika samhällssektorer erbjuder bidrag, organiserade program och verksamheter som är formgivna för att möta individuella behov. I service och tjänster är de människor som ger dessa tjänster innefattade. Tjänsterna kan vara offentliga, privata eller frivilliga och de kan vara upprättade på lokal, kommunal, regional, statlig, provinsiell, nationell eller internationell nivå av personer, föreningar, organisationer, förmedlingar eller styrorgan. Produkter som en tjänst tillhandahåller kan antingen vara allmänna eller anpassade och specialutformade 2. System som omfattar administrativ kontroll och organiserade former och som är upprättade av lokala, regionala, nationella eller internationella styrorgan eller av andra erkända myndigheter. Dessa system har formgivits för att organisera och övervaka service och tjänster, som ger bidrag, strukturerade program och verksamheter inom olika samhällssektorer 3. Policies grundade på regler, föreskrifter, avtal och standarder upprättade av lokala, regionala, nationella eller internationella styrorgan eller av andra erkända myndigheter. Policies styr och reglerar de system som organiserar, kontrollerar och har tillsyn över service, tjänster, ordnade program och andra aktiviteter inom olika samhällssektorer. Kortterm PERSONFAKTORER Är den individuella bakgrunden till en persons liv och leverne och utgörs av personliga egenskaper som inte hör till hälsobetingelsen eller hälsotillståndet. ICF Kategorier saknas Dessa faktorer kan bl.a. vara kön, ålder, kondition, livsstil, vanor, uppfostran, copingsätt, social bakgrund, utbildning, yrke eller tidigare erfarenheter, allmänna beteendemönster och karaktär, individuella psykologiska tillgångar och andra egenskaper. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 123 Bilaga 3A. ÄBIC process och resultat utifrån Socialtjänstens övergripande process Översta radens grå pilar visar socialtjänstens övergripande process. De svarta pilarna visar de delaktiviteter som identifierats för ÄBIC process. De grå rutorna visar resultat i de olika processtegen i form av dokumentation med ett gemensamt språk. För ytterligare beskrivning se bilaga 3B och användarhandledning. Socialtjänstens övergripande process ÄBIC process Aktualisera Utreda Besluta Överföra information om behov Hantera ansökan Genomföra uppdrag Utforma Följa upp resultat och kvalitet Planera genomförande Inhämta fakta Genomföra insats Bedöma behov Resultat ÄBIC Ursprunglig frågeställning Förtydligad frågeställning Uppgifter från den enskilde Bedömt funktionstillstånd Uppgifter från andra Avsett funktionstillstånd Följa upp genomförande Överförd information Genomförda/ ej genomförda insatser Resultat av genomförande Uppgifter från den enskilde Nytt bedömt funktionstillstånd Förslag på insatser Övergripande mål med insatser Planerat genomförande Uppgifter från andra Bedömt behov av insatser 124 Följa upp Måluppfyllelse ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Bilaga 3B. Beskrivning av ÄBIC processteg utifrån socialtjänstens övergripande process Socialtjänst Processteg Socialtjänst Beskrivning, NI 2015:1 Aktualisera Aktivitet där ansökan/begäran från enskild, anmälan eller information på annat sätt initierar processen hos nämnden. Vid anmälan eller annat sätt inleds en förhandsbedömning som avslutas med ett beslut om att inleda en utredning eller ej. Det finns inga dokumentationskrav på förhandsbedömningen om beslutet är att ej inleda utredning. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN ÄBIC Processteg ÄBIC Beskrivning ÄBIC Invärde 125 ÄBIC Utvärde 126 Socialtjänst Processteg Socialtjänst Beskrivning, NI 2015:1 Utreda Aktivitet där nämnden utreder behov av och rätt till insatser för att uppnå måltillstånd. I steget ingår att inhämta samtycke till att ta behövliga kontakter under utredningen och uppgifter samt kommunicera och samverka. Steget innefattar även att bedöma. ÄBIC Processteg ÄBIC Beskrivning ÄBIC Invärde ÄBIC Utvärde Hantera ansökan Den enskilde erbjuds samtal för att förtydliga den ursprungliga ansökan/frågeställningen och få information om sina rättigheter. Avslutas med en förtydligad frågeställning som stöd för den fortsatt utredningen. Den enskildes beskrivning av ansökan Ursprunglig och Förtydligad frågeställning, kategoriserad utifrån livsområden. Inhämta fakta Fakta inhämtas från den enskilde och vid behov från andra (ex. anhöriga, sjuksköterska, läkare, arbetsterapeut, fysioterapeut, egna observationer). Information om den enskildes svårigheter och resurser i sin livsföring, önskat tillstånd och mål samt relaterade faktorer inhämtas. Ursprunglig och Förtydligad frågeställning. Fakta om aktuella livsområden och relaterade faktorer utifrån förtydligad frågeställning med uppgift om vem som uppger vad. Bedöma behov Här görs en samlad bedömning av de aktuella livsområdena utifrån inhämtad fakta, den enskildes önskade tillstånd och bästa tillgängliga kunskap. Behov av stöd bedöms och förslag på insatser tas fram. Aktuella värdemål/övergripande mål dokumenteras. Förtydligad frågeställning och Inhämtad fakta Bedömt och avsett funktionstillstånd, bedömt behov av insatser och förslag på insatser samt värdemål/övergripande mål. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Socialtjänst Processteg Socialtjänst Beskrivning, NI 2015:1 Besluta Aktivitet där nämnden fattar beslut genom att pröva rätt till insats eller annat beslut. Hantering av underrättelse om beslut samt överklagande av beslut ingår också i detta steg. Utforma uppdrag Aktivitet där nämnden planerar för verkställighet av beslutet genom att utforma uppdraget till utföraren. Genomföra uppdrag Aktivitet där utföraren planerar och genomför beskrivet uppdrag. Utföraren följer kontinuerligt upp uppdraget. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN ÄBIC Processteg ÄBIC Beskrivning ÄBIC Invärde ÄBIC Utvärde Överföra information om behov Uppgifter om den enskildes bedömda och avsedda funktionstillstånd, relaterade faktorer, inriktning på insats samt övergripande mål överförs till avsedd utförare. Bedömt behov, inhämtad fakta från utredning. Del av beställning som beskriver den enskildes behov och mål samt relaterade faktorer. Planera genomförande Överförd information om behov och mål samt relaterade faktorer används som grund för planering av genomförande tillsammans med beslut om insatser. Del av beställning som beskriver den enskildes behov och mål samt relaterade faktorer. Plan för genomförandet utifrån behov och mål (genomförandeplan). Genomföra insats Del av den löpande journalföringen gällande genomförda/ej genomförda insatser. Plan för genomförandet. Strukturerad dokumentation av genomförda/ej genomförda insatser. Följa upp genomförande Utförarens fortlöpande uppföljning av utförda insatser och ev. delmål samt revidering av genomförandeplan vid behov. Plan för genomförande, löpande dokumentation av genomförandet Dokumentation av uppföljning samt vid behov reviderad genomförandeplan. 127 Socialtjänst Processteg Socialtjänst Beskrivning, NI 2015:1 Följa upp Aktivitet där nämnden planerar och genomför en uppföljning, dels att den enskilde får den beviljade insatsen utförd enligt nämndens beslut, dels följs uppdraget upp gentemot den planering som har gjorts tillsammans med den enskilde och fastställda mål. Förändrade omständigheter och händelser av betydelse hanteras. Detta kan ge upphov till en ny aktualisering som startar processen på nytt. ÄBIC Processteg ÄBIC Beskrivning ÄBIC Invärde ÄBIC Utvärde Följa upp resultat och kvalitet Utifrån nämndens ansvar. Ny fakta inhämtas om den enskildes aktuella livsområden och ev. förändrade relaterade faktorer. Ny bedömning av funktionstillstånd görs och jämförs med avsett funktionstillstånd vilket ger mått på måluppfyllelse. Bedömning av måluppfyllelse av övergripande mål görs samt att den enskildes uppfattning om kvalitet inhämtas. Inhämtad fakta och bedömt behov från utredning, plan för genomförande och dokumentation av faktiska omständigheter och händelser av betydelse Dokumentation av uppföljning samt ställningstagande om ev. åtgärder (nytt avsett funktionstillstånd, förändring av insatsens innehåll, ny utredning). Ej eget processteg. Aktuellt genom hela processen utom Aktualisera. Ansvar att dokumentera: SOSFS 2014:5. Utreda - Följa upp 128 Faktiska omständigheter och händelser av betydelse (vissa kategoriserade uppgifter) i löpande journalföring. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Den del av löpande dokumentation som kan kategoriseras utifrån ICF. Strukturerad dokumentation av genomförda/ej genomförda insatser. Bilaga 3C. Livsområden - Användning i olika processteg inom ÄBIC X - I användarhandledningen för ÄBIC rekommenderad nivå för kategorisering. Även underliggande nivåer kan, efter vad som är lämpligt, användas lokalt. Kapitelnivå används inte regelmässigt för bedömt och avsett funktionstillstånd men kan användas då så bedöms som mest lämpligt i det enskilda fallet. Användning i processen Hantera ansökan Inhämta fakta x x Bedömt och avsett funktionstillstånd Inhämta fakta i uppföljning Bedömt funktionstillstånd i uppföljning ICF-kod ICF-kategori d AKTIVITET OCH DELAKTIGHET d1 Lärande och att tillämpa kunskap d175 Att lösa problem x x d177 Att fatta beslut x x d2 Allmänna uppgifter och krav d230 Att genomföra daglig rutin x x d240 Att hantera stress och andra psykologiska krav x x ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN x x x x x 129 Löpande journalföring (förslag) x Användning i processen 130 Hantera ansökan Inhämta fakta Bedömt och avsett funktionstillstånd Inhämta fakta i uppföljning Bedömt funktionstillstånd i uppföljning ICF-kod ICF-kategori d250 Att hantera sitt eget beteende d3 Kommunikation d310 Att kommunicera genom att ta emot talade meddelanden x x d315 Att kommunicera genom att ta emot ickeverbala meddelanden x x d325 Att kommunicera genom att ta emot skrivna meddelanden x x d330 Att tala x x d335 Att uttrycka sig genom icke-verbala meddelanden x x d345 Att skriva meddelanden x x d350 Konversation x x d360 Att använda kommunikationsutrustningar och kommunikationstekniker x x d4 Förflyttning d410 Att ändra grundläggande kroppsställning x x d415 Att bibehålla en kroppställning x x x x x x x x x x x ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Löpande journalföring (förslag) x Användning i processen Hantera ansökan Inhämta fakta Bedömt och avsett funktionstillstånd Inhämta fakta i uppföljning Bedömt funktionstillstånd i uppföljning ICF-kod ICF-kategori d430 Att lyfta och bära föremål x x d440 Handens finmotoriska användning x x d450 Att gå x x d455 Att röra sig omkring på olika sätt x x d460 Att röra sig omkring på olika platser x x d470 Att använda transportmedel x x d5 Personlig vård d510 Att tvätta sig x x d520 Kroppsvård x x d530 Att sköta toalettbehov x x d540 Att klä sig x x d550 Att äta x x d560 Att dricka x x d570 Att sköta sin egen hälsa x x d571 Att se till sin egen säkerhet x x ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN x x x 131 Löpande journalföring (förslag) x Användning i processen 132 ICF-kod ICF-kategori Hantera ansökan Inhämta fakta d6 Hemliv x x d620 Att skaffa varor och tjänster x x d630 Att bereda måltider x x d640 Hushållsarbete d6400 Att tvätta och torka kläder x x d6401 Att städa köksutrymmen och köksredskap x x d6402 Att städa bostaden (inkl. kök) x x d6403 Att hantera hushållsapparater x x d6404 Att förvara förnödenheter för det dagliga livet x x d6405 Att avlägsna avfall x x d6408 Att tvätta och torka kläder med hushållsapparater x x d650 Att ta hand om hemmets föremål x x d660 Att bistå andra x x d7 Mellanmänskliga interaktioner och relationer x Bedömt och avsett funktionstillstånd Inhämta fakta i uppföljning Bedömt funktionstillstånd i uppföljning x x ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN x Löpande journalföring (förslag) x x Användning i processen Hantera ansökan Inhämta fakta Bedömt och avsett funktionstillstånd Inhämta fakta i uppföljning Bedömt funktionstillstånd i uppföljning ICF-kod ICF-kategori d740 Formella relationer x x d750 Informella sociala relationer x x d760 Familjerelationer x x d8 Viktiga livsområden d839 Utbildning, annan specificerad och ospecificerad x x d859 Arbete och sysselsättning, annat specificerat och ospecificerat x x d860 Grundläggande ekonomiska transaktioner x x d865 Komplexa ekonomiska transaktioner x x d9 Samhällsgemenskap, socialt och medborgligt liv d910 Samhällsgemenskap x x d920 Rekreation och fritid x x d930 Religion och andlighet d950 Politiskt liv och medborgarskap x x x x b KROPPSFUNKTIONER ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN x x x x x x x 133 Löpande journalföring (förslag) x Användning i processen 134 ICF-kod ICF-kategori Hantera ansökan Inhämta fakta Bedömt och avsett funktionstillstånd Inhämta fakta i uppföljning Bedömt funktionstillstånd i uppföljning Löpande journalföring (förslag) b1528 Känsla av trygghet x x x x x x e OMGIVNINGSFAKTORER e398 Personligt stöd från personer som vårdar eller stödjer en närstående. x x ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN x x Bilaga 3D. Relaterade faktorer, användning i olika processteg inom ÄBIC X - I användarhandledningen för ÄBIC rekommenderad nivå för kategorisering. Även underliggande nivåer är möjliga att använda, exempelvis för att följa användning av hjälpmedel eller för underlag till samhällsplanering. Personfaktorer ingår för att dokumentera det som är viktigt för den enskilde individen även om det inte finns underkategorier i ICF. Användning i processen ICFkod ICF-kategori b KROPPSFUNKTIONER - nedsättning inom b1 Psykiska funktioner b2 Sinnesfunktioner och smärta b3 Hantera ansökan Inhämta fakta Bedömt och avsett funktionstillstånd Inhämta fakta i uppföljning Bedömt funktionstillstånd i uppföljning Löpande journalföring (förslag) Röst- och talfunktioner x x x x x x x x x b4 Hjärt, kärl-, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner* x x x b5 Matsmältning, ämnesomsättning och endokrina funktioner* x x x b6 Funktioner i köns- och urinorganen samt reproduktiva funktioner x x x ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 135 Användning i processen 136 ICFkod ICF-kategori b7 Rörelsesystemets funktioner* b8 Funktioner i huden och därmed relaterade funktioner s KROPPSSTRUKTURER - nedsättning inom s7 Strukturer som sammanhänger med rörelse s8 Hud och därmed sammanhängande strukturer e OMGIVNINGSFAKTORER e1 Produkter och teknik e2 Naturmiljö och mänskligt skapade miljöförändringar e3 Personligt stöd och personliga relationer e4 e5 Hantera ansökan Inhämta fakta Bedömt och avsett funktionstillstånd Inhämta fakta i uppföljning Bedömt funktionstillstånd i uppföljning Löpande journalföring (förslag) x x x x x x x x x x x x Attityder x x x x x x x x x x x x Samhällstjänster och regelverk* x x x PERSONFAKTORER x x x ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN Bilaga 3E. Kodverk för ÄBIC A. Kodverk för dokumentation av grad av begränsning enligt ICF 0 Ingen 1 Lätt 2 Måttlig 3 Svår 4 Total 8 Ej specificerat 9 Ej tillämpbart Ej specificerat används då det inte finns tillräcklig information för att beskriva grad av begränsning men är aktuellt för utredning och/eller genomförande. Ej tillämpbart används då det inte är aktuellt för utredning och/eller genomförande. B. Kodverk för bedömt behov av insatser 1 Behovet kan tillgodoses på annat sätt 2 Behovet kan tillgodoses med stödjande/tränande insatser 3 Behovet kan tillgodoses med kompenserande insatser 8 Ej specificerat 9 Ej aktuellt Ej specificerat används då ett livsområde är aktuellt för bedömning av behov av insatser, men inte avser stödjande/tränande eller kompenserande insatser. Exempel är personligt stöd från person som vårdar eller stödjer en närstående (e398). Ej tillämpbart används då det inte är aktuellt för bedömning för behov av insatser. C. Kodverk för övergripande mål för insatserna 1 Kunna bo kvar hemma (Ändrad formulering fr.o.m. 2015) 2 Leva och bo självständigt under trygga förhållanden 3 Ha gemenskap med andra 4 Ha en aktiv och meningsfull tillvaro 5 Stöd till personer som vårdar eller stödjer en närstående 8 Ej specificerat 9 Ej aktuellt Ej specificerat används då inget av de övergripande målen är aktuella men individen har uttryckt ett annat övergripande mål. Ej aktuellt används då övergripande mål inte är aktuellt. ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN 137 D. Kodverk för måluppfyllelse 1 Ja 2 Nej 3 Delvis 8 Ej specificerat 9 Ej aktuellt Ej specificerat används då det inte finns tillräcklig information för att ange måluppfyllelse men området är aktuellt för uppföljningen. Ej aktuellt används då området inte är aktuellt för bedömning av måluppfyllelse. E. Exempel för genomförda/ej genomförda insatser (-) Genomfört enligt planering (-) Ej genomfört, begäran eller skäl från individen (-) Ej genomfört, brist eller begäran från utföraren Saknar nationellt kodverk men ovan visas ett förslag som ÄBIC använder för att visa på den mest aggregerade nivån för hantering av när insatsen inte genomförs som planerat. Lokalt behövs fler underliggande nivåer och kategorier. 138 ÄLDRES BEHOV I CENTRUM SOCIALSTYRELSEN
© Copyright 2024