Stockholms Medicinska Råd
Årlig rapport 2015 Stockholms Medicinska Råd Årlig rapport 2015 Stockholms Medicinska Råd Q Faktaruta om Stockholms medicinska råd Stockholms medicinska råd (SMR) utgör en professionell nätverksorganisation inom SLL som i huvudsak består av 28 specialitetsråd inom lika många medicinska specialitetsområden. Varje råd leds av en specialsakkunnig ordförande och innefattar ett antal verksamhetschefer inom området samt en representant från Karolinska Institutet och en vårdsakkunnig sjuksköterska (vårdsak). Inom alla specialitetsområden ingår även en representant från Läkemedelsexpertrådet samt andra hälsoprofessioner. Inom vissa större områden (exempelvis Barn och ungdom) ingår också specialister från grenspecialiteter (exempelvis neonatologi) vilka då kallas för specialsakkunniga eller ”spesak”. Totalt finns 56 spesak och varje råd sammanträder fyra till sex gånger per år. Nätverket och specialitetsråden ska kommunicera med professionen inom respektive verksamhetsområde, medverka i och beakta den vetenskapliga utvecklingen inom området och i dialog med vårdgivare och tjänstemän på förvaltningen arbeta för att utveckla och förbättra vården. Att med vetenskaplig evidens ge kunskapsstöd och underlag för kunskapsstyrning utgör en viktig del. Sakkunnigstrukturen utgör en resurs för hela landstinget och var under 2014 organisatoriskt placerad i Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Inom de 28 specialistråd har några ordföranden, spesak och vårdsak avgått och lika många nya tillkommit under året. Arbetet med att ta emot nomineringar till nya ordföranden, spesak och vårdsak åligger valberedningen inom SLL. Ordförande för valberedningen är chefläkare Peter Rönnerfalk, LSF. Beslut avseende medlemmar i specialitetsråden tas av kommittén för kunskapsstyrning (KUST) inom SLL. De läkemedelssakkunniga som också utses av KUST, ingår i Stockholms läns läkemedelskommitté. Avdelningschef vid Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och professor vid Karolinska Institutet, Carl-Gustaf Elinder är sedan 2013 ordförande för SMR. SMR:s årlig rapport - 2015 Förord Sakkunnigstrukturen är en resurs för hela landstinget med uppgift att stödja det regionala arbetet med utvecklingen av en god vård som är evidensbaserad och jämlik, effektiv och av hög kvalitet. Sakkunnigstrukturen utgörs av de specialsakkunniga läkare (spesak) och vårdsakkunniga sjuksköterskor (vårdsak) som Stockholms läns landsting (SLL) utser. De spesak som också är ordförande leder ett specialitetsråd. I dessa ingår också verksamhetsföreträdare från verksamhetsområdet samt representanter från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) och Karolinska Institutet. Ordföranden i specialitetsråden bildar tillsammans basen för Stockholms medicinska råd (SMR). I arbetet ingår att årligen sammanfatta läget inom de olika medicinska verksamheterna och att blicka framåt och beskriva kommande utrednings- och behandlingsmetoder. Årsrapporten ska även lyfta fram andra viktiga händelser som har betydelse för den medicinska kvaliteten i vården. Varje sakkunnig lämnar sin specialitets rapport. Samtliga enskilda rapporter ingår i denna publikation. SMR har också gemensamt identifierat ett antal angelägna frågor av övergripande karaktär, som presenteras och diskuteras i rapportens inledning. Årsrapporten ska dels fungera som ett faktaunderlag för länets hälso- och sjukvård, och dels belysa hur man utifrån de medicinska verksamheternas perspektiv uppfattar hur förändringar och utvecklingsfrågor påverkar vården. Vår förhoppning är att rapporten ska kunna användas som ett underlag i beslutsprocessen inför år 2016. Stockholm april 2015 Carl-Gustaf Elinder Ordförande i Stockholms Medicinska Råd Avdelningschef Stöd för evidensbaserad medicin Hälso- och sjukvårdsförvaltningen May Blom Enhetschef Vårdgivarstöd Stöd för evidensbaserad medicin Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 1 SMR:s årlig rapport - 2015 Innehållsförteckning Faktaruta om Stockholms medicinska råd 2014 .......................................................................... 0 Förord ..............................................................................................................................................1 Innehållsförteckning ...................................................................................................................... 3 Inledning ........................................................................................................................................ 5 1. Endokrinologi och diabetologi ................................................................................................. 11 2. Hjärt- och kärlsjukdomar ........................................................................................................ 14 Klinisk Fysiologi ..................................................................................................................... 16 Thoraxkirurgi ........................................................................................................................... 17 Kärlkirurgi............................................................................................................................... 19 3. Hud- och könssjukdomar ........................................................................................................ 21 4. Infektionssjukdomar ............................................................................................................... 26 Klinisk mikrobiologi ............................................................................................................... 28 5. Kirurgi....................................................................................................................................... 30 Plastikkirurgi .......................................................................................................................... 32 6. Lung- och allergisjukdomar .................................................................................................... 34 Allergologi ............................................................................................................................... 37 7. Mag- och tarmsjukdomar ........................................................................................................ 40 8. Neurologiska sjukdomar ......................................................................................................... 44 Neurokirurgiska sjukdomar ................................................................................................... 47 Klinisk Neurofysiologi ............................................................................................................ 48 9. Njurmedicin ............................................................................................................................. 50 10. Ortopediska sjukdomar ......................................................................................................... 54 Handkirurgi ............................................................................................................................ 56 11. Psykiatriska sjukdomar .......................................................................................................... 58 Barn- och ungdomspsykiatri .................................................................................................. 61 Rättpsykiatri ........................................................................................................................... 62 12. Rehabilitering ......................................................................................................................... 64 13. Reproduktion.......................................................................................................................... 67 Klinisk genetik ......................................................................................................................... 71 14. Reumatologiska sjukdomar ................................................................................................... 73 15. Tand- och käksjukdomar ....................................................................................................... 76 16. Urologiska sjukdomar ............................................................................................................ 79 17. Ögonsjukdomar ...................................................................................................................... 83 18. Öron-, näs- och halssjukdomar ............................................................................................. 86 Hörsel- och balansrubbningar ............................................................................................... 89 19. Akut omhändertagande ......................................................................................................... 91 20. Allmänmedicin ...................................................................................................................... 95 21. Anestesi- och intensivvård ..................................................................................................... 99 Smärtlindring.........................................................................................................................101 22. Barn och ungdom................................................................................................................. 103 Barn- och ungdomsallergologi ............................................................................................. 105 Barnkirurgi............................................................................................................................ 107 Barn- och ungdomskardiologi ............................................................................................. 109 Neonatologi ................................................................................................................................. 111 Barn- och ungdomsneurologi med habilitering ................................................................... 113 3 SMR:s årlig rapport - 2015 Barn- och ungdomsonkologi ................................................................................................ 115 23. Bild och funktion .................................................................................................................. 118 Neuroradiologi ......................................................................................................................120 Nuklearmedicin ..................................................................................................................... 121 24. Hälsofrämjande arbete ........................................................................................................ 123 Arbets- och miljömedicin ..................................................................................................... 125 Socialmedicin ........................................................................................................................ 127 25. Geriatrik ................................................................................................................................ 128 26. Internmedicin ....................................................................................................................... 131 27. Laboratoriemedicin .............................................................................................................. 134 Klinisk farmakologi ............................................................................................................... 136 Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin ................................................................... 137 Klinisk kemi ........................................................................................................................... 138 Patologi ..................................................................................................................................140 28. Tumörsjukdomar ................................................................................................................. 142 Gynekologisk onkologi .......................................................................................................... 145 Hematologi ............................................................................................................................ 146 Omvårdnadsrådet ................................................................................................................. 149 Försäkringsmedicin .................................................................................................................... 152 Patientsäkerhetskommittén ....................................................................................................... 154 Webbplatsen ............................................................................................................................... 156 Metodrådet SLL-Gotland ........................................................................................................... 158 4 SMR:s årlig rapport - 2015 Inledning Landstingets medicinskt sakkunniga läkare och sjuksköterskor har årligen i uppdrag att sammanfatta den medicinska verksamheten ur sina specialiteters perspektiv. Huvuddelen av den årliga rapporten består av enskilda rapporter, där respektive specialitetsråd- och vårdsakkunnig har sammanfattat situationen inom sitt område. Från och med i år (2015) har vi ändrat namn från ”årsrapport” till ”den årliga rapporten” med karaktären av att vara en mer framåtblickande rapport och inte, som tidigare, en verksamhetsberättelse. SMRs årliga rapport 2015. Syftet med den årliga rapporten är att specialitetsråden ska ge underlag till beslutsfattare inom Stockholms läns landsting angående medicinska utmaningar och konsekvenser kopplat till genomförandet av Framtidens hälso- och sjukvård. Förutom medicinska utmaningar och konsekvenser ska rapporten ge underlag och förutsättningar för systemeffektivitet ur ett patientperspektiv och underlätta samverkan mellan vårdgivare. Viktiga målgrupper för rapporten är förutom kunskapsorganisationen och verksamhetsledningar inom vården också politiker och tjänstemän inom Stockholms läns landsting. Rapportens innehåll fokuserar på vad som krävs för att upprätthålla och utveckla medicinsk kvalitet, patientsäkerhet, patientcentrering och nätverkssjukvård, inom respektive specialitetsområde. I detta ingår även att beskriva problem runt vårdprocesser och behov av utveckling av stödjande IT system, medicinsk metodik, arbetssätt/organisation och samordning. En viktig fråga är även hur utmaningar och svårigheter inom specialiteten kan hanteras; till exempel vad man inom specialiteten kan göra för att säkerställa kompetensförsörjningen. Även hur arbetet med patientcentrering samt hur förebyggande insatser och egenvård kan hanteras inom specialiteten ingår i rapporten. Ett inledande avsnitt tar upp övergripande frågor som återkommer i flera enskilda rapporter beskrivande konsekvenser och implikationer för särskilt strategiskt viktiga frågor kopplat till framtidens hälso- och sjukvård. Rapporten avslutas med en förteckning över samtliga medverkande i specialitetsråden, sammanställning över aktiviteter som Stockholms medicinska råd har haft under 2014 och en sammanställning av de regionala vårdprogram, behandlingsprogram, fokus- och HTA-rapporter som har tagits fram under året. Även en sammanställning över Viss.nu och dess aktiviteter presenteras. För texterna svarar sakkunniga inom respektive område helt och hållet själva. 5 SMR:s årlig rapport - 2015 Specialitetsråd Ordförande Endokrinologi och diabetologi Eva Toft Hjärt- och kärlsjukdomar Hans Persson Hud- och könssjukdomar Lena Lundeberg Infektionssjukdomar Olle Reichard Kirurgi Inga-Lena Nilsson Lung- och allergisjukdomar Thure Björck Mag- och tarmsjukdomar Staffan Wahlin Neurologiska sjukdomar Claes Martin Njurmedicin Tora Almquist Ortopediska sjukdomar Sari Ponzer Psykiatriska sjukdomar Nils Lindefors Rehabilitering Monica von Heijne Reproduktion Agneta Zellbi/Karin Pettersson Reumatologiska sjukdomar Sofia Ernestam Tand- och käksjukdomar Göran Dallöf Urologiska sjukdomar Elisabeth Carlsson Farrelly Ögonsjukdomar Leif Tallstedt Öron-, näs- och halssjukdomar Mats Holmström Akut omhändertagande Per Lindmarker Allmänmedicin Lena Pomerleau Anestesi och intensivvård Gunnar Dahlgren Barn och ungdom Helena Martin Bild och funktion Lott Bergstrand Hälsofrämjande arbete Mai-Lis Hellénius Geriatrik Mats Brådman Internmedicin Susanne Bergenbrant Glas Laboratoriemedicin Britta Landin Tumörsjukdomar Jan-Erik Frödin Försäkringsmedicinska kommittén, HSF Britt Arrelöv Patientsäkerhetskommittén, HSF Anna Lundin, vice ordförande Omvårdnadsrådet, HSF Inger Rising 6 SMR:s årlig rapport - 2015 Viktiga utvecklingslinjer för vården under 2014 På ett övergripande plan har vården inom SLL fortsatt att utvecklas väl under 2014, detta även om brist på vårdplatser på akutsjukhusen periodvis varit ett stort problem. Den åldersrelaterade sjukligheten och dödligheten i flertalet sjukdomar har fortsatt att minska under 2014. Teknisk utveckling och nya läkemedel har lett till förbättrade behandlingsresultat bl.a. inom diabetes- och hjärtsjukvården men också i vården av flera andra stora folksjukdomar. Inom psykiatriområdet har flera värdefulla vårdprogram tagits fram. Parallellt med detta ökar medellivslängden och invånarna inom SLL kan idag förvänta sig fler år av god hälsa än någon tidigare generation. Antalet vårdagar inom slutenvården per 1 000 invånare i olika ålderstrata (ex 50–59 år, 60–69 år osv) har fortsatt minska under 2014. Detta är sannolikt ett resultat av flera faktorer som, prevention och folkhälsoarbete, bättre medicinsk diagnostik och effektivare behandling av flera kroniska sjukdomar och att elektiva kirurgiska ingrepp i ökad utsträckning kan göras polikliniskt. En starkt bidragande faktor till färre vårdtillfällen kan också vara att tillgången på slutenvårdsplatser ofta är mycket begränsad vilket medfört färre inläggningar och förkortade vårdtider. Antalet vårdtillfällen var 2014 färre än året innan, trots att befolkningen inom SLL blev äldre och fler. Av de sakkunnigas rapporter framgår att flera värdefulla metoder för diagnostik och behandling är under införande inom SLL och nya läkemedel för behandling av hepatit C och Multipel skleros införs kontrollerat inom SLL. Dessa läkemedel är dyra, men mot bakgrund av de kroniska och svåra sjukdomar som kan behandlas och kanske botas, är det en viktig och bra satsning. Kostnaderna för behandling av hepatit C ökade dock så kraftigt att de bidrog till att vårdkostnaderna inom SLL 2014 översteg budget. Möjligheterna att med neuroradiologiska metoder behandla akuta neurologiska tillstånd utvecklas snabbt och under 2014 blev det tydligt visat att en ny invasiv metod för att ta bort blodproppar i hjärnan vid stroke ytterligare kan förbättra prognos och funktion. Särskilt viktiga frågor för hälso- och sjukvården i SLL under 2015 och kommande år Det har genomförts successiva förbättringar under åren och betydande ekonomiska resurser har tillförts hälso- och sjukvården under de senaste sju åren (årlig ökning med 5 %). Trots detta finns det fortsatt stora behov av utveckling och förbättringar inom många områden. För Stockholms del är det en särskild utmaning att ta hand om och planera för en fortsatt kraftig befolkningstillväxt i regionen (nära 2 % årligen) samtidigt som en allt större andel av befolkningen blir äldre och därmed kommer att behöva mer vård och omsorg. Detta parallellt med att landstinget gör mycket stora investeringar i nya sjukhusbyggnader, inklusive Nya Karolinska Solna, samt omfattande ombyggnationer och investeringar i de flesta av länets övriga sjukhus. Vidare blir behoven av en långsiktig kompetensförsörjning av flera olika vårdprofessioner inom SLL allt tydligare. Införandet av vårdval inom nya områden har minskat köer och ökat tillgängligheten men har inte alltid kunnat genomföras utan problem. Införandet och formerna för vårdval inom bland annat ortopedi och öron-näsa-hals har väckt kritik inom berörda 7 SMR:s årlig rapport - 2015 specialitetsråd. En stötesten har varit hur forskning och utbildning skall kunna tillgodoses inom denna del av vården. Många synpunkter, frågor och problem avseende utvecklingen återfinns bland de sakkunnigas rapporter, men råden framhåller även möjligheter och ger förslag på önskvärd inriktning av utvecklingen. I nedanstående text gör vi ett försök att sammanfatta specialitetsrådens viktigaste budskap för att hälso- och sjukvården skall kunna klara sina uppgifter de kommande åren. Förutom att vi noga gått igenom varje spesak och vårdsaks rapporter så har vi också inom SMR genomfört en kortare ”work-shop” där de viktigaste frågorna och det samlade budskapet till förvaltning och politik diskuterades. SMRs angivna behov av förbättring och utveckling kan delas in i fem områden; 1. Utbildning och kompetensförsörjning av läkare, sjuksköterskor och andra för vården nödvändiga professioner. 2. Ökad satsning på primär och sekundär prevention. 3. Mer av evidens- och värdebaserad ersättning. 4. Journal och IT system som stödjer nätverkssjukvården och anpassningen till framtidens hälso- och sjukvård (FHS). 5. Fortsatt utveckling av specialiserad vård utanför akutsjukhusen. Dessa fem områden utvecklas nedan med ett antal framförda synpunkter under varje punkt. Utbildning och kompetensförsörjning av läkare, sjuksköterskor och andra för vården nödvändiga professioner Nyckelfrågan är att säkerställa kompetensförsörjningen inom specialiteterna. Många specialistkompetenta läkare går snart i pension. Stora behov av nyrekrytering och utbildning föreligger inom bland annat allergologi, allmän intern- och barnmedicin, barnhjärtläkare, barnneurologi, lungmedicin, nukleärradiologi, neuroradiologi och onkologi. Flera specialister inom allmän kirurgi behövs också då vården inom olika kliniker delas upp ex av tarm och bukkirurgi. Inom flera områden råder idag brist på specialistutbildade sjuksköterskor. Det gäller bland annat inom akutsjukvård, intensivvård, anestesi, barnmedicin, neonatologi, obstetrik, onkologi, ortopedi, ögon, ortoptister, den akuta slutenvården (lungmedicin, neurologi, njurmedicin) samt röntgen. Det rådet även brist på biomedicinska analytiker. Vårdval med utflyttning av specialiserad vård har fördelar men försvårar utbildning av ST läkare inom nödvändiga områden för uppnående av specialistkompetens. Detta gäller i synnerhet inom opererande specialiteter såsom ortopedi. Vårdval har gjort det svårt att bibehålla tillräcklig kompetens kvar på sjukhusen. Ex inom specialiteten hud- och könssjukdomar och öron, näsa, hals. Hur ska akutsjukhusen kunna bemanna nödvändiga jourlinjer när allt fler specialister lämnar akutsjukhusen och övergår till andra verksamheter utan jouransvar? 8 SMR:s årlig rapport - 2015 Ökad satsning på primär och sekundär prevention Det hälsofrämjande arbetet ska genomsyra alla verksamheter. Således allt från det individuella mötet med patienten till avtal och vårduppdrag. Intensifiera och utveckla det preventiva arbetet i syfte att minska progressionstakten av kroniska sjukdomar och på så sätt minska förekomst och vårdbehov. Att förebyggande folkhälsoarbete behöver prioriteras bättre. Idag är det mest ekonomiskt lönsamt att ta emot patienter med enkla åkommor på korta snabba besök och att remittera sjukare patienter vidare. Preventivt arbete, där patientutbildning och samarbete med primärvården kommer att vara centrala framgångsfaktorer. Ersättningsmodellerna för vård bör utformas så att de främjar preventivt arbete och egenvård. Mer av evidens- och värdebaserad ersättning Ersättning som är värdebaserad och stödjer god och evidensbaserad vård. Ersättningsmodeller som premierar nätverkssjukvård, tidigt insatta åtgärder och rätt patient på rätt vårdnivå, inklusive att andra professioner än läkare omhändertar patienter. Ersättningssystemet behöver förändras så att patienter med komplexa vårdbehov och patienter med kroniska sjukdomar kan prioriteras och få en trygg och tillgänglig vård på rätt vårdnivå inom primärvården. Utskiftning av vård från akutsjukhusen till privata vårdgivare, ställer stora krav på samverkan och ersättningssystem. Svårigheter att inom ramen för nuvarande avtalssystem täcka behovet av olika former av rehabilitering. Journal och IT system som stödjer nätverkssjukvården och ingången i framtidens hälso- och sjukvård (FHS) Processorienterad journalföring, underlättar/möjliggör direkt inrapportering till kvalitetsregister och möjliggör nätverkssjukvård. Informationsöverföringen mellan vårdnivåer måste förbättras. Sammanhållna vårdkedjor är en förutsättning för att kunna bedriva en högkvalitativ och kostnadseffektiv vård. Utveckling av ett kvalitetsregister och gemensamma IT-stöd är angelägna frågor. Kvalitetsindikatorers validitet och reliabilitet är av avgörande betydelse i förbättringsarbetet. Register ofta bra – men kan på grund av bristfällig inrapportering och i synnerhet felaktig och delvis okunnig tolkning leda till felaktiga slutsatser och åtgärder. Gäller ex värdet av artroskopier, höftproteser, bristningar vid förlossning (där SLL ligger högt). Det är bättre att använda befintliga journalsystem för att ta ut uppgifter än att skapa nya register med krav på inmatning. Alla IT-system bör registrera data så att de enkelt kan föras över till kvalitetsregistren. Fortsatt utveckling av vårdflöden och specialiserad vård utanför akutsjukhusen Finna vägar så att främst de patienter som verkligen behöver akut omhändertagande söker på länets akutmottagningar. Prehospital styrning kan komma att bli en viktig väg för detta. Akuten ses ännu som en ”fri resurs” dit patienter alltid kan hänvisas. 9 SMR:s årlig rapport - 2015 Skapa väl fungerande vårdkedjor! Underlätta överföring av vård från akutsjukhusen, någon form av ”skyldighet att ta emot” i andra delar av vårdkedjan. Bättre tillgång till alla aktuella journaler, undersöknings- och provtagningsresultat. Brist på öppna vårdplatser – när de behövs. Påtagligt inom bland annat lungmedicin, akutmedicin och neurologi. Dimensionering, lokalisering, vårdkedjor, tydliggörande av uppdrag och ansvar på de olika vårdnivåerna. Hur underlättas samverkan för att uppnå vårdflöden med säkra, smidiga och säkra vårdövergångar. Viktigt när man flyttar ut stora patientgrupper från akutsjukhusen att man tar hänsyn till att detta inte innebär en försämrad utbildning och fortbildning med färre interkollegiala möten och minskad handledning. Modellen kan även hota framgångsrik forskning genom att befintliga och välfungerande strukturer splittras. En utmaning är utflyttning av den specialiserade öppenvården från akutsjukhusen, hur akutuppdraget och kompetens för uppdraget med svårast sjuka ska säkerställas samt hur möjligheter för forskning, utbildning och utveckling ska säkerställas. En viktig del i utbyggnaden av nätverkssjukvård är att hitta former för att säkra en infrastruktur för undervisning/handledning, specialistutbildning och forskning. Kompetenscentrum för stöd till primärvården av patienter med diabetes. Gärna på ett par akademiska vårdcentraler. Svårt för patienterna att hitta rätt bland alla vårdval, också inom en specialitet, ex öron. Utveckling, utbildning, kvalitetssäkring och ersättning av specialistkunniga sjuksköterskor inom ex ultraljud, endoskopi, hjärtsvikt och neurologi. Utvecklat vårdnätverk behövs för utredning och behandling av endometrios och kroniska gynekologiska smärttillstånd hos kvinnor. Ett ersättningsrelaterat problem är att remisser ibland går till specialistkliniker som del i utredning för att remittenten vill undgå dyrbara analyser, ex inom klinisk genetik. Fokus på att hålla nere väntetider, också på akuten, kan ibland gå ut över svårt sjuka. Detta gäller också barn. Sammanfattning Stockholms län har en växande och åldrande befolkning. Detta innebär viktiga och omfattande utmaningar i genomförandet av framtidens hälso- och sjukvård. Stockholms medicinska råd (SMR), med ett nätverk av kunniga och professionella verksamhetsföreträdare inom 28 specialitetsråd, utgör en utomordentlig resurs i detta arbete. I denna rapport pekar varje spesak och vårdsak ut de viktigaste frågorna och uppgifterna för alla de verksamhetsområden som behövs för att vi ska fortsätta att få en kvalitativ bra hälso- och sjukvård inom SLL. Vidare verkar SMR och specialitetsråden proaktivt för att förbättra möjligheterna för vårdprofessionernas vidare- och fortbildning inom SLL. SMR verkar även för att forskning bedrivs inom hela sjukvårdssystemet tillsammans med Karolinska Institutet. Årsrapporter från spesak och vårdsak Specialitetsråden sammanfattar i följande beskrivningar de viktigaste frågorna i relation till framtidens hälso- och sjukvård samt kommenterar utvecklingen inom specialiteterna men även det gånga årets viktiga händelser. För texterna svarar sakkunniga inom respektive område helt och hållet själva. 10 SMR:s årlig rapport - 2015 1. Endokrinologi och diabetologi Eva Toft, ordförande, spesak i endokrinologi och diabetologi Marina Stenbäck, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-13 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 I planen för Framtidens Hälso- och sjukvård ligger stort fokus på nätverkssjukvård, e-hälsa och en flytt av icke akutsjukvårdskrävande vård ut från akutsjukhusen. I detta blir frågor kring organisation och bemanning särskilt angelägna. För vår specialitet är verksamhetsinnehållet på NKS, Karolinska Huddinge respektive på akutsjukhusen inte fastställt i detalj. Mycket av diabetologi och endokrinologi lämpar sig för öppenvård och kan för flera diagnoser bedrivas utanför akutsjukhuset. Utflytt av stora patientgrupper kanske kortsiktigt är ekonomiskt försvarbart, men innebär hinder för god utbildning och fortbildning med färre interkollegiala möten och minskad handledning. Modellen hotar även framgångsrik forskning genom att befintliga och välfungerande strukturer splittras. Patienter med specialitetens vanligaste sjukdom, diabetes, kommer även i fortsättningen att behöva konsultationsstöd vid vård på andra kliniker, vilket försvåras vid utflytt av stora mottagningsvolymer inom diabetes och endokrinologi. I dagsläget bemannas flera av akutklinikerna i hög grad av specialister i endokrinologi vilket måste beaktas om kompetensen flyttas. Dagens struktur är dock otillfredsställande med sviktande tillgång på återbesökstider för kroniskt sjuka, främst för patienter med typ 1 diabetes, mest till följd av ökat uppdrag inom akutmedicin. Pensionsavgången inom specialiteten är förväntat hög för både sjuksköterskor och läkare, se tabell. Ett specialistsjukhus med inriktning diabetes, Center of Excellence, var inskrivet i budget för 2014, men ska nu genomföras inom befintlig struktur och ekonomi. För att stärka primärvården, som utgör bas för typ 2 diabetesvård, skulle ett par kompetenscentrum på akademiska vårdcentraler kunna vara länk mellan vårdcentraler och specialistmottagningar på sjukhus. Ett komplement som diskuterats är att låta diabetes ingå som en av flera specialiteter i ett akademiskt specialistsjukhus med närhet till KI och där synergier i vård och forskning kan utnyttjas. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Implementeringen av Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer och Nationella Programrådets Kunskapsunderlag för diabetesvården: en särskild arbetsgrupp har fokuserat på primärvård med ett brett utbud av aktiviteter och utbildning. Minst 34 vårdcentraler kommer att starta grupputbildning under 2015, en fördubbling jämfört med föregående år. Specialistmottagningarna på sjukhusen besitter stor kunskap och erfarenhet inom området och kan även fortsättningsvis ta emot patienter för grupputbildning. Nätverk mellan primärvård och sjukhusbaserad dagvård kan utvecklas mer. En webutbildning om diabetes för personal i kommunalt boende är framtagen. Den försenade upphandlingen av insulinpump vid typ 1 diabetes har engagerat mycket p.g.a. av oklara effekter för patienter och vård. Det är angeläget att fastställa ett utbud som tillgodoser alla behov och att skapa säker logistik och support. Kontinuerlig glukosmätning under lång tid (CGM) är ett värdefullt hjälpmedel för barn och vuxna med svårreglerad typ 1 diabetes. Mätutrustningen är upphandlad i många landsting men har i SLL endast kunnat förskrivas efter personlig ansökan till HSF. I dialog med HSF har nu det glädjande beslutet 11 SMR:s årlig rapport - 2015 kommit att införa CGM som förskrivningsbart hjälpmedel enligt särskilda kriterier. Osteoporosvården: Andelen kvinnor som efter benskörhetsfraktur behandlas med bisfosfonat som sekundärprevention är mycket låg i SLL (12 %). Rådet deltog i att driva frågan om ett regionalt vårdprogram för en effektiv vårdkedja mellan Akutmottagning ortopedi och geriatrik/primärvård vid osteoporosfraktur. Frakturkoordinatorer på akutmottagningen, enligt en evidensbaserad modell och efter framgångsrika pilotprojekt i Norrtälje, har inte fått medel att genomföras. Rådet fortsätter att engagera sig i frågan. Patientbehov och vårdefterfrågan Förbättringsutrymme finns för vårdkedjearbete och sekundärpreventiv behandling efter benskörhetsfraktur. Individualiserad och behovsstyrd vårdplan vid diabetes och annan kronisk endokrin sjukdom har inte varit möjlig på flera vårdenheter och detta har tolkats bero på ett stort akutmedicinskt uppdrag och även undanträngning till följd av vårdgarantin. En utveckling av nya läkemedel inom diabetes och endokrinologi innebär att specialistmottagningarna får större ansvar att stödja primärvården i individualisering av den enskilda patientens behandling. Omvårdnad vid typ 1 diabetes blir alltmer tekniskt avancerad (avancerade insulinpumpar, kontinuerlig glukosmätning, kolhydraträkning) och patienterna behöver emellanåt mer stöd för att klara egenvården. Samsjuklighet med psykisk sjukdom eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning innebär utmaningar. Fler patienter med annat än svenska som första språk och/eller med annan kulturell bakgrund kräver andra metoder och kunskap i vården och vid patientutbildning. Ersättningsmodellerna bör anpassas så att resurser finns för god och jämlik vård till personer med andra förutsättningar. Utveckling av såväl tekniska hjälpmedel som e-hälsolösningar kan eventuellt vara ett stöd, men förutsätter att uppdrag och ersättning anpassas även till andra patientmöten än det fysiska. Antalet personer med diabetes ökar med 5 % om året till 111 000 varav 8 500 nydiagnostiserades år 2014. De närmaste 5 åren förväntas en ökad inflyttning, en äldre befolkning och en ökad incidens av diabetes och flera endokrina tillstånd, vilket ökar vårdbehovet. Ytterligare förbättrade lokala samarbeten/nätverk mellan primärvård och specialistvård med tydliga vårdkedjor är nödvändigt. De akademiska vårdcentralerna kan vara en länk i det samarbetet. HND- (hjärt, njur, diabetes) mottagningen på Danderyds sjukhus kommer att utvärderas i sin helhet, men har hittills visat hög patientnöjdhet. VågaVäga-projektet för överviktiga gravida går in ordinarie verksamhet. Patientsäkerhet Primärvårdens resultat och måluppfyllese i Nationella Diabetes Registret (NDR) har fortsatt att förbättrats under 2014 för flertalet indikatorer och SLL hävdar sig allt bättre gentemot övriga landet. Störst förbättring avser genomförda fot- och ögonbottenundersökningar, fysisk aktivitet och andelen icke-rökare. Öppna Jämförelser och kvalitetsregister har sitt främsta användningsområde i lokalt kvalitetsförbättringsarbete och i mindre utsträckning som underlag för ersättning. Tid måste avsättas för identifiering av förbättringsområden. En enklare (automatiserad) registrering i kvalitetsregistren även för sjukhusens mottagningar är på sikt en förutsättning för tillförlitliga data och Södersjukhuset driver ett pilotprojekt för detta. Patientrapporterade mått kommer att inkluderas. 12 SMR:s årlig rapport - 2015 Jämställd och jämlik vård Inom primärvård föreligger stora skillnader i vårdresultat för diabetes mellan olika vårdenheter som delvis, men inte helt, kan förklaras av skillnader mellan socialt starka och svaga områden utifrån CNI (Socioekonomiskt index). Andra förklaringar kan vara vårdens organisation och arbetssätt. Problemet adresseras inom 4D där ett webbverktyg för kvalitetsförbättringsarbete utvecklas. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att tillgodose kompetensförsörjning (se tabell) och en fungerande organisation av vården blir avgörande för att kunna bedriva en personcentrerad och framgångsrik vård i enlighet med den nya patientlagen. Kompetens Endokrinologi och Diabetes 2015 KS S KS H SöS DS StG Norrtälje Södertälje Ersta Specialister, hel eller deltid* 18 (2 professorer) 12 16 12 9 3 5 78 Spec > 60 år 4 6 4 1 0 1 0 16 **Diabetes Diabsjsk FotPsykolog/ ST sjuksköterskor > 60 år Dietister*** terapeuter psykoterapeut Kurator 2 4 3 2 0 6 (5=55+) 6 5 5,5 5 1 0 12 1,5 3 34 2 1 1 2 0 1 1 1 3 1 Uppgifter saknas 0 0,5 0 0,5 8 7 2 2 1 1,2 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0,25 1,5 0,5 6,2 0 0,25 1,25 0 0 2,25 I Årsrapporten 2012 gjordes en inventering inom både primärvård och endokrinologisk specialistverksamhet. Inom primärvård är det fortsatt brist på kompetens motsvarande riktlinjer och många av dem som har utbildning är verksamma med annat än diabetesvård. * Antal personer, ej tjänster. På flera kliniker ingår hög andel akutkliniktjänstgöring i uppdraget. På SöS har antal tjänster minskat från 13,1 till9,9 under 2014. **Vårdförbundet påvisar att det råder allvarlig brist på specialistsjuksköterskor. 30 000 sjuksköterskor kommer att saknas i Sverige 2030 om den nuvarande utvecklingen fortsätter, med sjuksköterskor som lämnar yrket eller tar jobb utomlands. Nyutbildning motsvarar ej behoven. ***Fler dietister anställs i primärvården vilket har minskat rekryteringsbasen till sjukhusen. Kvalitetssäkring och fortbildning i primärvård angelägen eftersom ny verksamhetsform med ensamarbete och ej säkrad fortbildning 13 SMR:s årlig rapport - 2015 2. Hjärt- och kärlsjukdomar Hans Persson, ordförande, spesak i kardiologi Anneli Johansson, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-03-15 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Flödesbeskrivningar till och från våra akutkliniker (GAFar) samt planering och delvis påbörjad byggnation för ökade volymer vid utflyttning från Karolinska till NKS. Planering av det tidigare beskrivna behovet av geriatrisk eftervård är efterfrågad i sammanhanget. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Personalsituationen med stor sjuksköterskebrist. 4D Hjärtsvikt projektet är etablerat med förbättrad vårdresurs och igångsatt FOU-studie. Fortsatt framgångsrik infarktvård inom SLL men med tydliga förbättringsområden inom bl. a. sekundärprevention och ökad fysisk rehabilitering. Patientbehov och vårdefterfrågan Hjärtklinikerna har liksom många andra kliniker haft svårigheter att hålla platser öppna p.g.a. stor personalomsättning och brist på sjuksköterskor. Viss slutenvård är överförd till elektiv dagvård såsom elkonvertering av förmaksflimmer, kranskärlsröntgen, vissa ballongvidgnings- och pacemakeringrepp. Vid Hjärtkliniken Karolinska har en stor del av elektrofysiologin utförts som dagvård. Bra för patienten och bra för vården. Kardiologisk slutenvård har mycket korta medelvårdtider, ca 2,6 dagar, delvis p.g.a. av elektiv dagvård, vilket talar för att vården fortsatt effektiviserats. Korta vårdtider med många beslut och åtgärder ökar arbetsbelastningen för vårdpersonalen. Beläggningsgrad på runt 100 % och stort antal arbetsmoment leder till dålig arbetsmiljö med hög stressnivå, vilket bidrar till svårigheten att behålla personalen i akut hjärt-kärlvård. Utvecklingen inom slutenvården fortgår mot mer avancerade bildfunktions- och interventionstekniker och vård av mer multisjuka patienter. Ytterligare effektivisering kan åstadkommas men kräver en översyn av nuvarande ersättningssystem. Bemanningsläget inom slutenvården har ytterligare försämrats under år 2014. Sjuksköterskebristen har lett till att vårdavdelningar på akutsjukhusen inte har kunnat ha alla vårdplatser öppna, och flera avdelningar har fått stänga helt i perioder. Operationer har ställts in och akutmottagningarna har stundtals blivit överfulla med patienter som inte kunnat få plats på de avdelningar som fortfarande har varit öppna. Ett aktivt arbete pågår för att se över om även andra yrkeskategorier kan komma i fråga, för att klara en vård med färre sjuksköterskor anställda. En relativt hög sjukskötersketäthet behövs dock för en patientsäker vård. Ett projekt under 2014 har lett till att en utbildning till specialist-sjuksköterska med inriktning kardiologi kommer att startas under 2015. SLL anslår medel, beslut och budget finns för studielön 20 % för 25 sjuksköterskor från våra sjukhus med start till HT 2015. Ansökan görs till: ”Specialistsjuksköterska med inriktning mot medicinsk vård 60 hp” (KI) varav ungefär 50 % utgörs av fördjupning i kardiologi. Två valbara kurser som ska ingå i programmet (totalt 15 hp) planeras i samarbete mellan DS, KS och SÖS. Programmet leder till magisterexamen och specialistsjuksköterskeexamen. Inom 2 år kommer det därigenom 14 SMR:s årlig rapport - 2015 att finnas ett antal specialistutbildade sjuksköterskor. En arbetsgrupp har tillsatts för att se över hur kompetensen bäst tas tillvara och hur funktionen blir i verksamheten. Vårdutbud och medicinsk utveckling Kranskärlsvård Ökad satsning på bättre tider till hjärtinfarktsbehandling vid ST-höjningsinfarkt pågår kontinuerligt liksom arbete för förbättrad sekundärprevention efter akut kranskärlssjukdom. Stockholm ligger bra till i RIKS-HIA kvalitetsindex i år på plats 1, 5, 7, 13, 14 i Sverige. Ett mindre sjukhus i SLL har sämre siffror och utredning pågår om orsaker till det. I Öppna jämförelser ses att andelen patienter i Stockholm som får ny infarkt inom ett år är <10% vilket är lägst i landet. Andelen patienter som får behandling med ballongvidgning (PCI) vid ST-höjningsinfarkt inom målsatt tid är nära 90 % 2013. Andelen har ökat från bara 20 % 2004 vilket är en remarkabelt stor förbättring. Internationell jämförelse visar att dödligheten vid hjärtinfarkt i Sverige är 30 % lägre än i England och lika bra eller bättre än de 15-20% bästa sjukhusen i USA. Förbättringsområden för kranskärlsvården är livsstilsförändringar, att få patienter att sluta röka, motionera mer och med bättre uppnådda målvärden för blodtryck och kolesterol. Nytt livsstilsfrämjande behandlingsprogram har tagits fram i SLL. Hjärtsviktsvård Ökad satsning på bättre vård vid hjärtsvikt genom 4D projektet är nydanande. Ökad användning av evidensbaserad behandling i tidigt skede och rätta läkemedelsdoser behöver implementeras. Hjärtsviktmottagningar med gemensamma arbetssätt har etablerats på alla större sjukhus under 2014. Ökad patientmedverkan, bättre samordning i vårdkedjan, bättre patientinformation och ökad måluppfyllelse avseende behandling är hörnstenarna i programmet. Tidig remittering till sviktmottagning är också en viktig del i 4D programmet. (Upptäck hjärtsvikt GENAST- se nytt vårdprogram, www.viss.nu). Stor förbättringspotential noteras i Öppna jämförelser 2014 för Stockholm för såväl basbehandling som sviktpacemaker och annan avancerad behandling. Stockholm har fortsatt lägst återinläggningsfrekvens i Sverige efter sjukhusvårdad hjärtsvikt trots förbättringspotential för behandling. En ny ansökan om att få återstarta hjärttransplantation i Stockholm har inlämnats. Forskningsprojekt med vårdcoach (Aktiv hälsostyrning) för återkommande hjärtsvikt har avslutats p.g.a. bristande effekt. Arytmivård Införande av nya blodförtunnande mediciner (NOAK) har ökat successivt. För patienter med nydebuterat förmaksflimmer innebär det minskad användning av Waranbehandling och därmed mindre provtagning för behandlingskontroll. NOAK möjliggör också effektivare vårdplan för elkonvertering av förmaksflimmer vilket torde leda till kortare väntetider för denna åtgärd under 2015. I Öppna jämförelser noteras lägre andel komplikationer efter pacemakerbehandling än för genomsnittet i Sverige. Små och bättre inopererbara dosor för långtidsundersökning av hjärtrytmen (ILR) har införts vid misstänkt hjärtsvimning. Underbehandling med defibrillator (ICD) och CRT är vanlig och förbättrade remissflöden behöver skapas tillsammans med hjärtsviktsvården. Forskning, utveckling och innovation Stor internationell högklassig forskningsaktivitet bedrivs både prekliniskt och kliniskt. Exempel på områden med framgångsrik forskning inom SLL vid hjärtstopp, hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Ett stort epidemiologiskt forskningsprojekt (PREFERS) har startats för nydebuterade patienter inom 4D. DETOX studien fortgår, en studie för att se om syrgas är bra eller t.o.m. kan vara skadligt vid hjärtinfarkt. SCAPIS-studien påbörjas i SLL för att hitta riskpatienter för 15 SMR:s årlig rapport - 2015 hjärtkärlsjukdom innan de insjuknar. Forskning inom SLL har lett till att ICD kan inopereras tidigare. Användande av chockväst kan tillämpas i avvaktan på ICD operation. Hjärtstoppsvården tillämpar inte längre nedkylning. Kvalitetsregister Projektet Strukturerad Vård Dokumentation (SVD) har framgångsrikt och som led i 4D Hjärtsvikt tagit fram en gemensam och strukturerad hjärtkärljournal för SLL där breddinförande är inlett. Journalen fungerar med formulärbaserad inmatning. Datauttag till forskningsdatabas är genomförd med gott resultat. Journalen är termanpassad för våra nationella kvalitetsregister. Jämställd och jämlik vård Generellt ges jämställd och jämlik hjärtvård. Fria reflektioner Införandet av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvården 2015 kommer att innebära stora förändringar och tillkomst av vissa ändrade resursbehov, såsom utbyggd fysisk träning, mer multidiscipinär rond vid angiografi samt kaskadtestning för att hitta genetisk hjärtsjukdom. Ökat samarbete runt patienter med medfödda hjärtfel (GUCH) planeras för sådan mottagning även på SöS och DS i samarbete med Karolinska. Genetiska multidisciplinära ronder har införts på Karolinska. 1)RAS-hämmare och MRA, devicebaserad behandling [sviktpacemaker (CRT)/defibrillator (ICD)], avancerad behandling [hjärtpump och transplantation], palliativ hjärtvård i livets slutskede Klinisk Fysiologi Agnes Modin, spesak i klinisk fysiologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-03-15 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att säkerställa att det finns tillräckligt många specialistkompetenta läkare och biomedicinska analytiker (BMA). För att klara behoven för framtiden måste finansieringen för den kliniska utbildningen av ST-läkare säkerställas och BMA-utbildningen i Stockholm värnas. De viktigaste frågorna som rådet har arbetat med under 2014 Kompetensförsörjning - medverkan i reformeringsarbete av BMA-utbildningen i Stockholm samt satsning på utbildning av ST-läkare i klinisk fysiologi. 4D-Hjärtsviktsprojektet – arbete för ökad kvalitet vid hjärtultraljudsdiagnostik i SLL. Förnyande av FUMS-avtal - genomarbetning av innehållet i utbudet av kliniskt fysiologiska undersökningar med beskrivning av innehållet. Patientbehov, vårdefterfrågan, vårdutbud och medicinsk utveckling Efterfrågan är väsentligen oförändrad men går mot mer högteknologiska undersökningar, där flera modaliteter kombineras eller kräver mer efterbearbetning. Nya gammakameror för nuklearmedicinsk diagnostik har installerats på två sjukhus. Ökning av 3D-eko, fusionsbilder med hjärtultraljud + CT och kärlultraljud +CT vid lungscint, modaliteter/metoder som ger förbättrad diagnostik. Kortare vårdtider ökar kravet på behov av omedelbar tillgång till undersökningar. 16 SMR:s årlig rapport - 2015 Patientsäkerhet Flertalet kliniska fysiologiska enheter är Swedac-ackrediterade samt deltar i Equalisprogrammen. Nätverkssjukvård (de fyra grundläggande principerna) En likvärdig diagnostik kan endast erhållas om systemstöd inom IT och medicinsk teknik är välfungerande och BFT (Bild- och Funktionstjänsten) är ett steg i rätt riktning. För att bibehålla undersökningskvaliteten måste de kliniska fysiologiska enheterna vara tillräckligt stora. Forskning, utveckling och innovation Sker inom framförallt hjärt- och kärlområdet med fokus på metodutveckling i samarbete med andra specialiteter. Klinisk fysiologi har en betydande roll i 4DHjärtsvikt- och SCAPIS-projektet. Jämställd och jämlik vård Medicinsk prioritering gäller men det finns fler enheter som bedriver enklare fysiologisk diagnostik i öppenvård än enheter för den mer avancerade och sjukhusbundna diagnostiken och tillgängligheten för de svårast sjuka torde vara sämre än för den friskare populationen. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Satsning på kompetensförsörjning genom utbildnings- och utvecklingsarbete samt att tillgång till BFT inklusive teknisk support kring bilder, mätdata och svarshantering säkerställas. Fria reflektioner God medicinsk kvalitét kräver kontinuerligt utvecklingsarbete, helst i form av forskning. De senaste åren har kringservice i form av IT-stöd, medicin-teknisk service och administrativt stöd markant reducerats vilket resulterat i att läkarens och BMA:s arbetstid går åt till annat än till medicinskt arbete. Välfungerande supportfunktioner är en förutsättning för ett effektivt och kvalitativt användande av läkarens och BMA:s arbetstid och skulle gagna enskilda patienter så väl som hälso- och sjukvården i stort. Thoraxkirurgi Torbjörn Ivert, spesak i thoraxkirurgi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-03-15 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Behålla gynnsam arbetsmiljö och utveckling grnom bra patientflöde och god kapacitet för operationer och eftervård samt fortsatt planering inför flytt av verksamheten till NKS. De viktigaste frågorna under 2014 Utveckling mot arteriell revaskularisering vid kranskärlsjukdom samt minimalinvasiva tekniker vid klaffingrepp och lungoperationer med syfte att nå bättre operationsresultat. En del av dessa ingrepp och även profilområdet aneurysmkirurgi är resurskrävande vilket inneburit stor belastning på thoraxkirurgiska operationsenheten. 17 SMR:s årlig rapport - 2015 Arbete för att minska personalomsättning och rekrytera sjuksköterskor som länk i att behålla produktionen. Patientbehov och vårdefterfrågan Under 2014 utfördes 860 hjärtoperationer på Thoraxklinken i Solna jämförbart med 920 år 2013, en minskning med 6,5 %. Färre patienter med angina remitteras till kirurgi. De behandlas istället med kateterteknik. Vänsterkammarassist system(LVAD) implanterades hos sju patienter och prognosen för 2015 är på samma nivå. Under 2014 utfördes på 451 patienter lungoperation eller övrigt thoraxkirurgiska ingrepp jämfört med på 394 under 2013, en ökning med 14 %. Av dessa var 44 vrekonstruktion för bröstväggsdeformitet. Prognosen är långsamt ökat behov av thoraxingrepp mot bakgrund av stor inflyttning till Stockholmsregionen och även som följd av rekommendationer i nya nationella riktlinjer för hjärtsjukvård om multidisciplinär konferens och beslut om kranskärlkirurgi vid avancerad sjukdom och diabetes. Tendensen är även tidigare diagnostik av lungcancer och metastaser. Vårdutbud och medicinsk utveckling Av klinikens verksamhet klassas 20 % som högspecialiserad kirurgi. Minimalinvasiva kirurgiska ingrepp görs genom korta hudincisioner. 71 % av lungingreppen gjordes minimalinvasivt med videoassisterad teknik. Minimalinvasiv teknik används i ökad omfattning vid implantation av aortaklaffar och vid vissa mitralklaffingrepp. Vid kranskärlskirurgi eftersträvas arteriell revaskularisering för att förbättra långtidsprognosen efter operationen. Stora insatser har gjorts för att förebygga sårinfektioner med bl. a. skärpta hygien rutiner. Patientsäkerhet Resultat som dödlighet och allvarliga komplikationer är i nivå med de övriga klinikerna i landet. Operationsrisken värderas med EuroSCORE. WHO ”Timeout” checklista används alltid. Posthoraxvästen används för att stödja läkning efter öppen hjärtkirurgi och minska antalet djupa infektioner. Ett intensivt infektionsförebyggande arbete har resulterat i färre sårinfektioner under 2014 än under 2013. Tidigare har Socialstyrelsen redovisat väntetid inför hjärtkirurgi i Öppna jämförelser. Inom arbetsgruppen för Svenska Hjärtkirurgiregistret diskuteras vilka variabler som är tillräckligt valida för att kunna inkluderas och analyseras i kommande Öppna jämförelser. Forskning, utveckling och innovation Vid kliniken bedrivs studier om aortaklaff- och aortaväggssjukdomar, stamceller, register samt om minimalinvasiva ingrepp. Klinikens resultat redovisas i de nationella kvalitetsregistren SWEDEHEART och THOR. Jämställd och jämlik vård På thoraxkliniken finns inga genusskillnader i hur personal eller patienter behandlas. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Fortsätta utveckla profilområden som minimalinvasiv- och aneurysmkirurgi. 18 SMR:s årlig rapport - 2015 Fortsätta med kvalitets- och patientsäkerhetsarbete för minimering av komplikationer. Planläggning inför planerad flytt till NKS under 2016. Kärlkirurgi Göran Lundberg, spesak i kärlkirurgi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-03-15 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensutveckling för personalen. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Vid både Karolinska och SöS utbildas operationssköterskor och röntgensköterskor inom varandras kompetensområden, kärlkirurger fortsätter endovaskulär utbildning. Planeringen för endovaskulärt centrum på NKS fortsätter. På SöS planerades operationsavdelningen för nya operationshuset (Läge Väst, klart 2017). Behandlingen av patienter med brustet kroppspulsåderbråck har centraliserats till Karolinska och SöS enligt nya rutiner. Patientbehov och vårdefterfrågan Med en åldrande befolkning förväntas behovet av kärlkirurgisk vård öka mer än befolkningstillväxten, dvs>10 % under de kommande fem år. Vidare innebär modern kärlkirurgisk teknik att allt fler äldre kan erbjudas behandling för allvarliga åkommor med rimliga risker. Vårdutbud och medicinsk utveckling Ett ökat antal utomlänspatienter behandlades under 2014 vid båda enheterna för ovanliga eller komplicerade kärlkirurgiska sjukdomstillstånd. Vid komplicerad aortasjukdom utför Karolinska som enda enhet i landet öppen torakoabdominell rekonstruktion i nära samverkan med toraxkirurgiska kliniken. En viktig fråga för 2015-2018 är hur accesskirurgin för dialysbehov skall organiseras i Stockholm. Patientsäkerhet Former för samverkan och information till patienter, anhöriga och övriga vårdgivare kan förbättras. Båda enheterna når med marginal SLL:s kvalitetsmål för patienter med symtomgivande karotisstenos – att >80% skall opereras inom två v. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Samverkan mellan öppenvård, eftervård och kärlkirurgin kan förbättras; patientflöden, kompetensutveckling, informationsportaler och gemensamma journalsystem är fokusområden. Verksamhetsintegrerad mottagning med lätttillgänglig kontaktsjuksköterska underlättar för patienter och övriga vårdgivare att ta aktiv del i vårdprocessen. Forskning, utveckling och innovation FoU-aktiviteten – både preklinisk och klinisk - fortsätter att var hög och integrerad mellan båda sjukhusen. Under året har Europeiska Kärlföreningens kongress 19 SMR:s årlig rapport - 2015 genomförts i Stockholm. Flera nationella och internationella utbildningar genomförs årligen. Två disputationer genomfördes 2014 och ytterligare fem kommer under 2015. Jämställd och jämlik vård Tätt samarbete mellan Karolinska och SöS samt gemensam jourverksamhet gör att vårdutbudet blir enhetligt till samtliga patientgrupper inom SLL. Fria reflektioner Den högspecialiserade vård som de kärlkirurgiska enheterna bedriver på relativt få vårdplatser kräver goda resurser för eftervård på andra enheter utan långa väntetider. 20 SMR:s årlig rapport - 2015 3. Hud- och könssjukdomar Lena Lundeberg, ordförande, spesak i hud- och könssjukdomar Margareta Ingestrand, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-13 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att utveckla hudsjukvården inom Stockholms Läns Landsting med klara riktlinjer kring sjukvård, forskning och utbildning. Att utveckla samarbetet mellan hudklinikerna på de tre akutsjukhusen och samarbetet mellan hudklinikerna och vårdvalsenheterna så att verksamheten kan bedrivas på ett optimalt sett över hela linjen där möjlighet finns till forskning och utbildning på ett bra sätt. ST dermatologi måste lösas. Oerhört viktigt att säkra kompetensförsörjningen i alla led. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Vårdval Vårdval inom dermatologi infördes januari 2012. I dagsläget finns mer än 50 privata dermatologer i vårdvalet, fördelat på 26 mottagningar, där PSO ingår med 6 mottagningar. Det har skett en utflyttning från sjukhusens hudkliniker men det har även tillkommit hudläkare från andra landsting. Det är för närvarande en brist på hudläkare nationellt där Vårdval Stockholm kan ha betydelse. Det är även svårigheter att bemanna mottagningar med högspecialiserad sjukvård som inte omhändertas inom Vårdval, ex arbets- och miljödermatologi. Hudkliniken DS hade initialt en minskning av antalet remisser, men det största problemet har varit brist på specialister, där trenden nu har vänt. På Karolinska upplevs f.n. en stabilisering och antalet remisser är oförändrat jämfört med tidigare. Hudkliniken på Södersjukhuset ser ingen förändring då antalet Vårdvalsenheter söder om Stockholm är minimalt. Akutsjukhusen upplever alla tyngre och svårare sjuka patienter. ST utbildning Inom Stockholms Läns Landsting pågår en utredning för hur ST ska finansieras i framtiden. Ett pilotprojekt pågår på ÖNH kliniken Karolinska. Ett förslag är att ST läkaren är anställd vid akutsjukhuset och får sin lön därifrån samtliga år under STutbildningen. Akutsjukhuset, d.v.s. hemmakliniken erhåller lönemedel för en summa på 30000 kr från SLL och kvarvarande 26000 kr bekostas av kliniken. När ST läkaren befinner sig på vårdvalsenheten så betalar vårdvalsenheten denna del av lönen. För att detta system ska fungera måste antalet ST inom SLL regleras vilket då blir en påverkan translationellt genom alla specialiteter. Inom SPESAK hud har vi tagit ett beslut att hudklinikerna på SöS, DS och Karolinska fortfarande kan driva ST utbildningen varför vi inte ingår i ett motsvarande pilot projekt som ÖNH utan avvaktar resultatet av detta. Kompetensförsörjningen Denna fråga blir alltmer dominerande och är även nationellt viktigt då ett flertal dermatologer utifrån landet arbetar inom vårdval i Stockholm. Vi har svårt att bemanna på akutsjukhusen. Karolinska har den enda slutenvårdsavdelningen, jourlinje och enda ställe som effektuerar Karolinska Institutets uppdrag att sköta grundutbildning inom SLL. På SöS och Karolinska ges kurser för blivande specialister i allmänmedicin. Venereologi och yrkesdermatologi ingår inte i Vårdval men även här krävs en kompetensförsörjning som inte fås genom Vårdval. Enheten för arbets- och miljödermatologi har f.n. stora svårigheter att rekrytera läkare till verksamheten. Den generella bristen på sjuksköterskor påverkar även hudsjukvården då många sjuksköterskor har möjlighet att arbeta privat inom andra specialiteter, och därmed 21 SMR:s årlig rapport - 2015 höja sin lön väsentligt. Ett problem är också att dermatovenereologin saknar specialistsjuksköterskeexamen. Många sjuksköterskor väljer därför att vidareutbilda sig inom områden där sådan finns. Ett led i att stärka sjuksköterskans position är att Hudkliniken, Södersjukhuset under våren 2015 återupptar den 15 poängutbildning som tidigare givits för sjuksköterskor: ”Dermatologisk/ venereologisk omvårdnad- inklusive dermatologiska och venereologiska sjukdomstillstånd”. Denna utbildning tillsammans med en gedigen klinisk erfarenhet inom specialiteten ger sjuksköterskan benämningen leg. sjuksköterska med specialisering inom dermato-venereologi. Patientbehov och vårdefterfrågan Vid vårdvalsinförande inom områden utan tydliga indikationer, exempelvis hud, finns risk för att enklare hudsjukvård tränger ut behovet av mer avancerad hudsjukvård, multisjuka, äldre och tolkkrävande patienter. Med tanke på den ökande utvecklingen av malignt melanom är prevention en viktig faktor för att minska insjuknandet, f.n. ses en årlig ökning med 5-6%. En nationell utbildningssatsning bör genomföras för att öka medvetenheten om vikten av sunda solvanor. Vårdutbud och medicinsk utveckling Läkemedel Under de senaste tio åren har behandlingen inom dermatologi genomgått stora förändringar och vi har fått tillgång till nya, effektiva men tyvärr också mycket dyra läkemedel, som idag ger oss stora möjligheter att behandla tidigare terapiresistenta svåra sjukdomstillstånd i huden. Flera biologiska läkemedel (adalimumab, etanercept, infliximab och ustekinumab och nu 2015 secukinumab) är idag registrerade för behandling av svår psoriasis. Metastaserande malignt melanom och även metastaserande basalcellscancer kan nu behandlas med biologiska läkemedel (BRAFhämmare, vismodegib). Hereditärt angioödem (HAE) är en medfödd sjukdom med attacker av svullnad i bl. a. svalg och luftvägar med stor risk för kvävning. HAE behandlas idag med framgång med C1-esterashämmare eller bradykininhämmare. I dessa effektiviseringstider med mycket besparingar är det viktigt ur patientsynpunkt att de patienter som bör få systembehandling får dessa läkemedel. Samtidigt är det viktigt att rätt patienter får ta del av dyra läkemedel. Exempelvis finns nu astmaläkemedlet omalizumab (Xolair) registrerat för behandling av svår terapiresistent kronisk urtikaria. Viktigt att riktlinjer följs så att kostnaderna inte skenar och tränger ut andra patientgrupper där behandling är mer motiverad. Teledermatoskopi Är på ingång och alltmer utvecklade system gör det möjligt att genom bilddokumentation av en förändring inklusive dermatoskopibild, erbjuda ett snabbt omhändertagande av de patienter som så kräver. Patientsäkerhet För många diagnoser inklusive STD (STI) och hudcancer följs nationella vårdprogram som fortlöpande utvärderas och uppdateras. Specialitetens företrädare inom SLL deltar i det arbetet. Vidare intensifieras arbetet med regelbundna uppdateringar samt publiceringar på webben av nya vårdprogram i www.VISS.nu för utbyte av kunskaper mellan specialiteten och primärvården. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principer) Dermatologi öppenvård finns nu inom Vårdval vilket gör att det är viktigt med prioriteringar till rätt vårdnivå. En hudpatient kan initialt omhändertas inom primärvården för att sedan lotsas vidare till specialister inom Vårdval och specialistsjukhusen. Slutligen finns Universitetssjukhuset för högspecialiserad vård och behov av slutenvård. 22 SMR:s årlig rapport - 2015 Hudläkare arbetar allt närmare andra specialiteter och olika centra finns, bl a Tumörcentra där patologer, onkologer, plastikkirurger och dermatologer arbetar tillsammans med kontaktsjuksköterskor som samordnande. Liknande samarbeten finns inom venereologin med gynekolog, urolog och barnmorska, samt kuratorer med sexologisk utbildning. Även aktuellt inom barn och allergologi. I och med tillkomsten av nya immunomodulerande läkemedel ses ökat antal läkemedelsbiverkningar bl.a. hud där samarbete mellan hudklinik och klinisk farmakologi pågår. Ett sårcentrum vid Södersjukhuset är under uppbyggnad där kärlkirurgi, infektion, ortopedi, endokrin och dermatologi ingår. Forskning, utveckling och innovation Vid Karolinska byggs en plattform för translationell forskning främst inom inflammatoriska hudsjukdomar, där den kliniska verksamheten integreras med experimentell genetisk och immunologisk forskning. Patienter följs i lokala register och vävnadsprover och blodprover samlas strukturerat för biobankning. Detta skapar stora möjligheter för kliniskt tillämpbar forskning. Liknande struktur håller på att byggas upp för tumörverksamheten. Inom psoriasisområdet sker ett samarbete med Psoriasis förbundets behandlingsanläggningar och vi är öppna för att samarbete också med övriga enheter. I takt med att helt nya behandlingsprinciper introduceras för en rad hudsjukdomar är det särskilt viktigt att kunna följa effekter/bieffekter av behandling. Kvalitetsregister Inom dermatologi har vi de nationella kvalitetsregistren för psoriasis, (Pso Reg), malignt melanom (INCA), bensår (RiksSår), epicutantestregister och peniscancerregistret. Utöver dessa utvecklas alltfler kvalitetsregister lokalt för att senare utvecklas till nationella register. På Karolinska pågår ett arbete med att utveckla en Hudplattform där atopiskt eksem, kontaktallergi, blåsdermatoser och tumörer registreras. Även ett mer forskningsbaserat kvalitetsregister avseende psoriasis har utvecklats inom denna plattform. HISREG är ett nordiskt register för hidradenitis suppurativa. För att förfina och utveckla alltfler kvalitetsregister krävs utveckling av IT system och koppling till dagens digitala journalsystem. Jämställd och jämlik vård Målsättningen för specialitetens vårdenheter är att länets alla invånare ges jämlik vård efter behov, oavsett kön, ålder, etnicitet, sexuell läggning och socioekonomiska faktorer. För patienter med bensår föreligger dock en uppenbar risk för betydande ojämlikheter i vården. Vi ser en minskad tillgänglighet via vårdval där en avsaknad av specifik dermatologisk omvårdnadskompetens och dålig kostnadstäckning för komplicerade utredningar och svårbehandlade diagnoser är starkt bidragande. Problemet med kostnadstäckning för behandlingar slår även inom primärvården. HBT-hälsan finns sedan 4 år tillbaka på Hudkliniken Södersjukhuset, en mottagning där möjlighet finns för HBT personer att få psykoterapi och stödsamtal. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att utveckla hudsjukvården inom Stockholms Läns Landsting med klara riktlinjer kring sjukvård, forskning och utbildning. Att utveckla samarbetet mellan hudklinikerna på de tre akutsjukhusen och samarbetet mellan hudklinikerna och vårdvalsenheterna så att verksamheten kan bedrivas på ett optimalt sett över hela linjen där möjlighet finns till forskning och utbildning på ett bra sätt. Viktigt med en profilering mellan sjukhusen 23 SMR:s årlig rapport - 2015 för att stärka dermatologin i Stockholm och även klara riktlinjer enligt LEON principen på vilken nivå omhändertagandet av hudpatienter ska ske. Hudsjukvårdens organisation SLL har tre hudkliniker med verksamhet förlagd till Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Karolinska Universitetssjukhuset. En hudmottagning finns även på Norrtälje sjukhus. Dessutom finns två typer av offentligt finansierade vårdinrättningar för hudsjukvård, nämligen de privata mottagningarna och psoriasisförbundets behandlingsanläggningar. De flesta mottagningarna ingår i Vårdval. Psoriasisförbundets anläggningar har ett så kallat särskilt uppdrag som behandlingsenhet inom Vårdval. Tabell 1. SLL hudsjukvård 2013 och 2014 2013 Antal ÖV-besök Kronor 2014 Antal ÖV-besök Kronor 131 278 143 683 880 165 801 194 593 299 Psoriasisförbundets anl (PSO) 82 001 26 860 740 75 399 29 533 375 Karolinska Universitetssjukhuset 36 435 72 094 627 37 652 74 990 258 Södersjukhuset AB 22 245 28 580 542 22 079 29 637 719 Danderyds sjh AB 20 837 26 631 050 15 662 172 172 08 Vårdval Hud TioHundra AB, Vård och omsorg i Norrtälje 3 572 Totalsumma öppenvård 296 368 Karolinska Universitetssjukhuset 2013 Antal slutenvårdstillfällen 470 Totalsumma slutenvård 2 453 297 Mkr Kronor 35 085 754 35 Mkr 319 046 2014 Antal slutenvårdstillfällen 491 346 Mkr Kronor 33 206 649 33 Mkr (Uppgifterna är hämtade från HSN) Enheten för arbets- och miljödermatologi vid Centrum för arbets- och miljömedicin, SLSO bedriver Hudallergimottagningen och där utreds omkring 300 patienter per år. Landstingsuppdraget innefattar också förebyggande och kunskapsstödjande arbete. Enheten arbetar inte enligt DRG-finansiering, men det beräknade antalet vårdkontakter för 2014 hamnar på omkring 1 300. I tabellen ingår inte heller vårdkontakter för veneriska sjukdomar eller Sesam. Mottagningar för könssjukvård finns på de tre akutsjukhusen. Antalet vårdkontakter vid sjukhusens SESAM- och venereologmottagningar var följande: Karolinska 9 972, Södersjukhuset 5 889 och Danderyds sjukhus 3009. Dessutom har hudklinikerna vid 24 SMR:s årlig rapport - 2015 Karolinska och Södersjukhuset specialister som arbetar vid ett flertal ungdomsmottagningar och/eller Sesam-City, en mottagning för unga vuxna. Fria reflektioner Fortfarande uppmärksammas kraftiga volymökningar inom hudsjukvården i Stockholm vilket har resulterat i ersättningsökningar högre än befolkningstillväxten och som nu föranleder analysering av volymökningarna. Vid ett vårdvalsinförande inom områden utan tydliga indikationer, exempelvis hud, med risk för stora volymökningar föreslås övervägande av olika åtgärder för att begränsa dessa (Konsekvensutredning HSN 2014). Kostnaderna för hudsjukvården ökar inte på akutsjukhusen där kostnaderna regleras av avtal. Vårdval hud har en taklös beställning. En rimlig åtgärd vore att revidera ersättningssystemen både på akutsjukhusen och vårdvalsenheterna, att införa lika regler vad gäller läkemedelsbudget och vårdgaranti samt att återinföra ett kostnadstak för vad hudvården i Stockholm ”får” kosta. Sammanfattningsvis visar tabellen (se ovan) att kostnaden för hudsjukvården avseende öppenvård inom SLL har ökat med ca 50 Mkr där hela ökningen ligger inom Vårdval. Fortfarande bedrivs den största delen av forskning, utbildning och undervisning inom den offentliga hudsjukvården på akutsjukhusen. Denna del utgör 30 % av totalkostnaden och kan inte minskas. Nuvarande arbetsformer (bl.a. krav på administration vid landstingskliniker, lägre löner, jour, och andra tunga bemanningsfrågor samt bördan av sjukare patienter/mer komplicerade patientfall) gör anställning vid landstingskliniker oattraktiv och därmed orsakar obemannade tjänster. Samtidigt är bemanningen i dessa tjänster absolut nödvändig just p.g.a. bl.a. grundutbildning, ST-utbildning, samt utredning/behandling av svåra fall. Vårdvalsinförandet har ökat kostnaderna för hudsjukvården, men samtidigt kapat köerna. Akutsjukhusen och övrig högspecialiserad sjukvård kan dock inte minskas ner ytterligare då denna vård utgör mindre än 30 % i Stockholm. 25 SMR:s årlig rapport - 2015 4. Infektionssjukdomar Olle Reichard, ordförande, spesak i infektionssjukdomar Anneli Sandberg, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-03-23 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att i den förändrade sjukvårdsstrukturen hitta en samsyn kring, och skapa en organisation för, infektionssjukvården i Stockholms Läns Landsting där organisationen stödjer patientnyttan, kvalitéten och kostnadseffektiviteten i vården, samtidigt som den möjliggör för fortsatt framgångsrik forskning, utbildning och kompetensutveckling. Det är viktigt att upprätthålla och utveckla de kontaktytor och samarbetsformer som redan idag finns mellan Karolinska Universitetssjukhuset och de infektionsenheter som nu successivt håller på att byggas upp på Södersjukhuset, Danderyds och S:t Görans sjukhus. Exempel på viktiga kontaktytor är kompetensgrupper, forskning och utbildningsfrågor. Andra viktiga frågor är framtida ST organisation, jourverksamhet, profilering av öppenvård, kompetensutvecklingen för omvårdnadspersonal samt hur grundutbildningen för läkarkandidater och sjuksköterskor ska organiseras. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Slutenvårdens organisation och läkartillhörigheten har förändrats. Södersjukhuset och Danderyds sjukhus har anställt egna läkare (både från Karolinska och externt) samtidigt som antalet läkare på Karolinska har minskat. Infektionsklinikens struktur och dess roll på Nya Karolinska Sjukhuset har varit en grund för diskussionen. Öppenvårdens profilering. Danderyds sjukhus har öppnat en allmän remissmottagning och telefonrådgivning. Patienter med hiv, tbc, immunbrist och multiresistenta bakterier är fortsatt profilerade till Karolinska. Kompetensförsörjning sjuksköterskor. Patientbehov och vårdefterfrågan Brist på enkelrum och allmän brist på slutenvårdsplatser. Orsaken är både strukturell och orsakat av sjuksköterskebrist. Isoleringsvård och kunskap om basala hygienrutiner är viktiga för att minska smittspridning på sjukhus. Patienter infekterade eller koloniserade med multiresistenta bakterier har inte kunnat isoleras eller kohortvårdas enligt direktiv och vårdprogram. Huruvida detta har lett till ökad smittspridning är oklart. Många patienter med hepatit C har inte kunnat behandlas med de nya antivirala läkemedlen p.g.a. dess höga kostnader. Vissa patienter har haft svårt att acceptera detta. Behovet av infektionskompetens kommer att öka de kommande åren. En rationell användning av antibiotika idag är avgörande för om vi effektivt ska kunna bekämpa infektioner med antibiotika i framtiden. Ett mer aktivt arbete i omhändertagandet av infekterade patienter på akutmottagningar eftersträvas. Korrekt behandling initialt är avgörande. Tillgång till akutvårdsplatser på intagningsavdelningar är önskvärt. Specialiteten har ett viktigt konsultuppdrag idag och i kommande specialiserade sjukvård. 26 SMR:s årlig rapport - 2015 Vårdutbud och medicinsk utveckling Nya antivirala läkemedel mot hepatit C har införts under året. Dessa läkemedel är synnerligen effektiva och botar merparten av patienterna. Behandlingen är dock dyr och har därmed begränsats till de mest sjuka. Man kan förvänta sig att priserna, med ökad konkurrens p.g.a. nya läkemedel, kommer att minska under 2015 och att allt fler patienter kan behandlas. Detta kommer under kommande år minska patientklientelet inom en av de stora kronikergrupperna inom infektionsspecialiteten, hepatit C. Fler infektioner orsakade av multiresistenta bakterier (MRB) förväntas och ställer krav på isoleringsvård (enkelrum). Dessutom slutenvårdas ibland patienter inte för att de måste ha intravenös antibiotikabehandling utan för att det inte finns några per orala (tablett) alternativ. I dessa fall vore ett bättre samarbete med primärvård och ASIH önskvärt så att patienterna kan slussas ut och slutenvårdsplatser kan frigöras till andra akut sjuka. Patientsäkerhet Vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens är återkommande problem där kontinuerlig översyn med exempelvis hygienutbildningar och strikta krav på efterlevande av vårdhygienrutiner. Utbildning av rationell antibiotikaanvändning; att följa Stramas riktlinjer, minskar resistensutvecklingen. Till hjälp införs ”infektionsverktyget”. Stor personalomsättning och allmän sjuksköterskebrist har medfört både bristande kompetens och stängda vårdplatser. Mycket viktig fråga att hantera framöver. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Inom slutenvården vårdas många äldre, ofta multisjuka, patienter på infektionskliniker. Majoriteten läggs in via akutmottagningen. I det akuta skedet har patienten nytta av specialitetens vård och omvårdnad. Men patienten blir ofta kvar på avdelningen trots att behov inte längre föreligger. Eftersom patienter på infektionsklinik inte ska vistas i korridor eller dagrum av hygienskäl förblir de isolerade på enkelsalar. Isoleringen på enkelsal medför inte sällan en nackdel för patienten i rehabiliteringsfasen. För dessa patienter krävs bättre vårdprocesser; tidigare utskrivning till exempelvis geriatrik eller med hjälp av primärvård eller ASIH. Patienterna skulle då få en bättre och snabbare rehabilitering och vårdplatser på infektion skulle kunna frigöras för de, icke sällan smittsamma patienter, som har störst behov av den vård specialiteten kan erbjuda. Inom öppenvården finns möjligheter till ökad samvård med primärvården avseende kroniska infektioner (hiv och hepatit) i lugnt skede och tuberkulos. Vårdkonferenser/utbildningar med primärvården Forskning, utveckling och innovation Specialiteten har aktiv forskning inom framför allt HIV, kronisk hepatit, luftvägsinfektioner (inkl. tbc), malaria, blodförgiftning och infektioner i centrala nervsystemet. Dessutom finns ett tätt samarbete med laboratorierna på CIM (Centrum för Infektionsmedicin) och CMM (Centrum för Molekylärmedicin) samt den epidemiologiska enheten IHCAR på Karolinska Institutet. Till andra viktiga framtida forskningsområden kan bland annat nämnas infektioner på främmande inplanterade kroppsmaterial (biofilm) såsom ortopediska infektioner och hjärtklaff/pacemaker/ICD infektioner. Infektionsklinikerna i Stockholm medverkar i flera Nationella Kvalitetsregister såsom lunginflammation, hjärtklaffsinfektion, blodförgiftning, 27 SMR:s årlig rapport - 2015 hjärnhinneinflammation och skelett/ledinfektioner (samtliga drivs inom Infektionsläkarföreningens regi i Sverige). Dessutom InfCareHIV och InfCareHepatit. Det sistnämnda registret används bland annat i det kontrollerade införandet av nya hepatit C läkemedel. InfcareHiv och InfcareHepatit används för kliniska studier och större forskningsprojekt. Jämställd och jämlik vård Vård av missbrukare med infektioner finns på Karolinska Huddinge både specialavdelning för slutenvård och öppenvårdsmottagning. Sprutbytesprojektet på S:t Göran med personal från infektionskliniken Vård av patienter från andra kulturer; fr. a. tbc vården på Karolinska Solna och Huddinge. Venhälsan på Södersjukhuset Klinisk mikrobiologi Måns Ullberg, spesak i klinisk mikrobiologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-03-04 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Möjligheten att i ett journalsystem vid en enhet se provsvar som beställts i ett annat journalsystem vid en annan enhet är med nuvarande teknik mycket begränsade. Detta kan leda till att viktig information förbises och till onödiga omtagningar av prover. Det år också av synnerlig vikt att mikrobiologiska provsvar i journalsystemen presenteras på ett tydligt och lättbegripligt sätt. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Förekomsten av multiresistenta bakterier fortsatte att öka i Stockholms län under 2014. Antalet MRSA var 719 jämfört med 702 året innan. Även antalet ESBL ökade från 2184 till 2462. 16 fynd av ESBLcarba rapporterades också. Antalet VRE ökade från 45 till 56. Akut mikrobiologisk diagnostik (snabb-PCR) kan nu erbjudas mot ett flertal smittämnen, exempelvis influensa, calici och Clostridium difficile. Ny teknik möjliggör också snabbare svar på blododlingar. De nya teknikerna som ger snabbare svar kommer att ställa nya krav på tillgänglighet till mikrobiologiska analyser hela dygnet och därmed på laboratoriernas organisation. Betydande insatser har gjorts för att förbereda sjukvården för mottagande av patienter med misstanke om ebolasmitta. Patientbehov och vårdefterfrågan Efterfrågan på mikrobiologiska analyser fortsatte att öka under 2014. Särskilt mycket ökade MRSA-screeningen vilket får anses bero på riktade insatser på sjukhusen att öka följsamheten till screening-programmet. Den diagnostiska utvecklingen går mot snabba molekylära metoder som kan ge svar inom några timmar. Detta är särskilt viktigt för prover som styr vårdflöden och placering av inneliggande patienter. Exempel på sådana analyser är Influensa och Clostridium difficile. Samtliga mikrobiologiska laboratorier har under året introducerat ny snabb analysteknik som stöder en effektivare vårdprocess. En annan utvecklingstrend är snabbare diagnostik för kritiskt sjuka patienter, i första hand sepsisdiagnostik. Det har stor betydelse för patientens 28 SMR:s årlig rapport - 2015 överlevnadschanser och även för en adekvat antibiotikaanvändning i intensivvården. Patientsäkerhet En förbättrad översikt och läsbarhet för mikrobiologiska provsvar behövs i TakeCare och övriga journalsystem då viktig information idag lätt kan missas. För att möjliggöra korrekt elektronisk överföring och presentation av mikrobiologiska svar krävs att en standard (tjänstekontrakt) för mikrobiologiska beställningar och svar tas fram. En utredning av strategisk eHälsa, SLL, har klargjort detta. Nätverkssjukvård En inventering måste snarast göras för att undanröja hinder och förbättra förutsättningar för optimal förmedlingen av laboratorieresultat. Stöd för analysval behövs i journalsystemens laboratoriemoduler. Provtagningsanvisningar bör länkas till de elektroniska beställningskatalogerna. Forskning, utveckling och innovation Det sker för närvarande en teknisk revolution inom mikrobiologin, som möjliggör snabbare svar och högre automationsgrad. Många tekniker utvecklas parallellt: Automatiserad odling, masspektrometri, broad-range-PCR och next generation sequencing. Det är därför svårt att förutse vilka tekniker som dominerar på några års sikt. Situationen kräver ett nära samarbete med både akademi och industri. 29 SMR:s årlig rapport - 2015 5. Kirurgi Inga-Lena Nilsson, ordförande, spesak i kirurgi Denice Nilsson, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-01-22 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Nyckelfrågan är att säkerställa kompetensförsörjningen inom specialiteten så att länets invånare erbjuds en säker, högkvalitativ och jämlik vård. Vi ser framför oss ett behov av att vårda ett ökande antal kirurgiska patienter inom befintliga ekonomiska ramar. Bristen på operationssjuksköterskor och kirurgiska specialistsjuksköterskor är ett stort problem som bottnar i rekryteringssvårigheter och kompetenstapp, till vilket bristande möjligheter till personlig utveckling och motivation torde bidra. Utbildningen av kirurgspecialister påverkas av centralisering och utskiftning av vissa kirurgiska diagnoser till privata vårdgivare, vilket ställer stora krav på samverkan, utvidgat ansvar för utbildning på privata enheter och ett nytt ersättningssystem. De omfattande ny- och ombyggnadsprojekt som pågår i länet belastar ekonomin och medför nya utmaningar i ett omvårdnadsperspektiv. Enkelrumsvård och förändrade byggnormer medför ökade avstånd mellan patienterna, vilket kan påverka patientsäkerheten, speciellt för dementa patienter. Tillgången på administrativa- och förrådsutrymmen minskar. Nya arbetssätt kommer att krävas och rådet vill verka för förbättrad arbetsmiljö genom effektivare resursutnyttjande där poliklinisk vård utnyttjas i större utsträckning och där patienten bereds möjlighet att lämna kirurgkliniken när behov av kirurgisk specialistvård inte längre föreligger. Rådet vill vidare arbeta för åtgärder med syfte att attrahera sjuksköterskor till de kirurgiska klinikerna i länet, erbjuda bra och utvecklande arbetsmiljöer, stimulera till och tillgodose acceptabel försörjning under vidareutbildning, utöka antalet praktikplatser på kirurgiska enheter och premiera goda handledare. Vidare anser rådet att ”Stockholms-ST” för specialistutbildning av kirurger bör inrättas. Möjlighet till ökad ”poliklinisering” av utredning och behandling av akutkirurgi bör undersökas och konsekvenser av den nuvarande 4-timmarsregeln bör analyseras. Geriatriska vårdplatser bör inrättas på nära avstånd från akutsjukhusen, vilket tillåter närmare samarbete och tidigare utskrivning. Utskrivning från sjukhusen till kommunal vård bör bli möjligt även under storhelger. Ersättningssystemen bör anpassas för att i högre utsträckning stöda poliklinisk vård. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Att konsekvenser av FHS måste utvärderas så att koncentrationen av cancerkirurgi inte riskerar negativt påverka den akutkirurgiska vården i länet. Det är viktigt att slå vakt om möjligheten att utnyttja samtliga nuvarande akutsjukhus. Situationen är redan idag mycket ansträngd vid flera av de större sjukhusens kirurgiska akutmottagningar och genom det minskade uppdraget för akut kirurgisk bedömning på Karolinska Solna, kommer belastningen på övriga mottagande enheter att öka. Den föreslagna koncentrationen av all kolonkirurgi riskerar att negativt påverka den akutkirurgiska processen vid länets olika akutsjukhus. Därför har professionen i samverkan arbetat fram gemensamma vårdprogram och vårdkedjor, regelbundna multidisciplinära konferenser och partnerskap mellan kliniker, för att säkerställa högkvalitativ, säker och jämlik vård. Om all planerad kolonkirurgi försvinner från Södertälje och Norrtälje sjukhus finns det en överhängande risk att antalet kompetenta bukkirurger blir alltför lågt för att kunna garantera akut bukkirurgi med hög kvalitet under jourtid på dessa sjukhus. För Södertälje sjukhus kan det även medföra problem att bedriva förlossningsverksamheten på grund av konsekvenserna avseende jourbemanningen. Dessa frågor har under året lyfts i diskussion med företrädarna för Regionalt Cancercentrum (RCC), Roger Henriksson och Kjell Bergfeldt. En utökad dialog mellan RCC och spesak kirurgi 30 SMR:s årlig rapport - 2015 och Stockholms medicinska råd är angelägen för att förebygga fragmentering av verksamheter och brutna vårdkedjor. Bristen på kompetenta kirurgsjuksköterskor är ett stort problem. Antalet specialistsjuksköterskor inom medicin och kirurgi inom SLL har halverats mellan 1995 till 2011 (Socialstyrelsen). Rådet har bjudit in företrädare för sjuksköterskeutbildningen till diskussion och lyft frågor som handledning, specialistutbildning och karriärsutveckling för att få behålla de utbildade sjuksköterskorna inom länet. Särskilt har bristen på lämpliga praktikplatser uppmärksammats och lokala initiativ till lösningar har tagits. Specialistutbildningen av kirurger påverkas av FHS, då centralisering av cancerkirurgi och utskiftning av kirurgi av godartade kirurgiska åkommor till privata vårdgivare, ställer stora krav på samverkan mellan vårdinrättningar, utvidgat ansvar för utbildning på privata enheter och ett nytt ersättningssystem för rättvisare fördelning av kostnaderna. Spesak föreslår inrättande av ST-Stockholm där en utbildningspott följer individen under utbildning. En tredje nyckelfråga har varit ersättningsmodeller som stöder effektivisering för att möta behovet av expanderande volym inom befintliga ekonomiska ramar. Under året har Georg Engel, förvaltningsläkare med lång erfarenhet av och pågående arbete med utveckling av system för ersättningsmodeller, inträtt i rådet. Frågor kring hur man stimulerar till nya arbetssätt och stöder ökat utnyttjade av poliklinisk vård och samtidigt undviker att för stark ekonomisk styrning påverkar patientnyttan negativt har lyfts. Patientbehov och vårdefterfrågan Arbetssätten måste förändras och samarbetet fördjupas om vi ska klara möta behov av volymexpansion inom befintlig budget i framtiden. Bristen på specialistsjuksköterskor tär hårt. Om patienten ska garanteras högkvalitativ och säker vård även i framtiden, måste all personal inom vården tillåtas känna motivation och se möjligheter till personlig utveckling. Den nya patientlagen kan komma att medföra att fler patienter söker vård i Stockholm. Vårdutbud och medicinsk utveckling Som beskrivits ovan, ställer framtidsplanen stora krav på förbättringsarbete. För att utveckla och förfina nya arbetssätt krävs fortlöpande resultatutvärdering avseende patientnytta och resursutnyttjande, vilket förutsätter förbättrat IT-stöd, v.g. se nedan. Ersättningsmodeller bör utvecklas så att ”poliklinisering” stöds och att patientnyttan inte påverkas negativt. Patientsäkerhet Rådet tar aktiv del av ”Öppna jämförelser” och resultat från kvalitetsregister och har bidragit med nya kvalitetsindikatorer. Befintliga kvalitetsregister skulle kunna utnyttjas mer effektivt i förbättringsarbetet om resultaten snabbare återkopplades till samtliga berörda. Idag sker detta med fördröjning då data matas in manuellt från patientjournalen. Detta är tidskrävande och tar resurser från patientnära verksamhet. Utveckling av eHälsa och IT-stöd förväntas möjliggöra att data från patientjournalen går direkt över till kvalitetsregister, vilket möjliggör bättre och snabbare återkoppling. Det förutsätter förutom ökat IT-stöd att professionen fortsatt verkar för strukturering av informationsöverföring och dokumentation. Antibiotikaresistenta bakterier är ett hot mot patientsäkerheten som motverkas genom begränsad profylaktisk antibiotikaanvändning och följsamhet till nationella och lokala vårdprogram. 31 SMR:s årlig rapport - 2015 Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Utveckling av eHälsa ska tillgodose god tillgång till adekvat information såväl för patienten som för vårdgivare så att god kompetens upprätthålls i hela vårdkedjan. Vårdprogram och vårdkedjor ska bidra till jämlik vård i ökad samverkan med primärvården och övriga vårdgivare. Forskning, utveckling och innovation Framtidsplanen innebär ökad samverkan, där universitetssjukhuset ska fungera som ett nav för grundforskning, utveckling och utbildning, vilket medger potential för utvidgad klinisk och translationell forskning och bättre möjligheter till snabbare implementering av forskningsrön i klinisk praxis men förutsätter utveckling av eHälsa och IT-stöd för att övervinna logistiska problem och ge möjlighet till tidig och förbättrad resultatåterkoppling. Koordinatorstjänster inrättas nu och förväntas få nyckelroller för att stödja samordning av processerna. Jämställd och jämlik vård Nyckelfråga, v.g. se den inledningen. Plastikkirurgi Ann-Charlott Docherty Skogh, spesak i plastikkirurgi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-01-08 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Plastikkirurgins roll inom SLL och NKS, utrymme för den egna verksamheten och samarbetet med andra specialiteter. Möjlighet till utbildning av ST-läkare inom plastikkirurgi. Möjlighet till kompetensutveckling för specialister. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Plastikkirurgins placering och samarbetspartners inom NKS, samverkan runt Bröstcentrum och Stockholms Kraniofaciala Centrum. Den plastikkirurgiska vården behöver vara samlad för att undvika kompetensförlust och försämrade utbildningsmöjligheter. Patientbehov och vårdefterfrågan Efterfrågan på rekonstruktiv plastikkirurgi är fortsatt större än beställningen från HSF. Vi har ett stort remissinflöde och accepterade 72 % av remisserna under året. Vi har utfört hela vår beställning inom slutenvården och öppenvården. Vi klarar att erbjuda nybesök inom vårdgarantin. Behovet av rekonstruktiv plastikkirurgi förväntas öka under de närmaste fem åren, då nya patientgrupper tillkommit, med bl. a ökande efterfrågan på könskorrigerande kirurgi och rekonstruktion i samband med förebyggande kirurgi vid ärftlig bröstcancer. Detta får konsekvenser för befintliga patientgrupper, som bereds mindre utrymme då beställningen av rekonstruktiv plastikkirurgi är oförändrad. 32 SMR:s årlig rapport - 2015 Vårdutbud och medicinsk utveckling Under 2014 har rekonstruktiv plastikkirurgi utförts på Karolinska samt på extern enhet två dagar per vecka, där mindre resurskrävande plastikkirurgi har utförts. Under 2014 har vårdplatsbristen på Karolinska varit kännbar, med mycket hög beläggning av vårdplatserna på vårdavdelningen. Under kommande år planeras en utökad dagkirurgisk verksamhet, vilket frigör vårdplatser för slutenvården. Patientsäkerhet Arbetet fortsätter med att förbättra följsamheten inom vissa hygienområden. Ett stort antal patienter med VRE och MRSA-smitta har under året vårdats på vårdavdelningen, vilket har ställt ökade krav på bemanning och kohortvård. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Kliniken för rekonstruktiv plastikkirurgi samarbetar med ett flertal kliniker på och utanför Karolinska. Inom den bröstrekonstruktiva verksamheten finns ett nära samarbete med Bröstcentrum på Karolinska, bröstverksamheten på St. Görans sjukhus samt Danderyds sjukhus. Vi samverkar multidisciplinärt inom Stockholms Kraniofaciala Centrum, och har ett välfungerande samarbete med ÖNH-kliniken, hudkliniken, kirurgkliniken och ortopedkliniken på Karolinska. Användandet av Mina Vårdkontakter har ökat under året. Forskning, utveckling och innovation Forskningsverksamheten vid kliniken är god, och under året har ytterligare en läkare avlagt doktorsexamen. Ett flertal avhandlingsarbeten pågår och ett multidisciplinärt forsknings- och utvecklingsarbete bedrivs med anknytning till kliniken. Kliniken har ett flertal kvalitetsregister som sköts lokalt, och har under 2014 startat ett nationellt implantatregister. Jämställd och jämlik vård Ja, enligt patientenkäter. 33 SMR:s årlig rapport - 2015 6. Lung- och allergisjukdomar Thure Björck, ordförande, spesak i lungsjukdomar Marianne Eduards, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-04 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Nödvändigt att utbilda fler specialistläkare för att kunna ha stabil bemanning med lung- och allergiläkare på alla akutsjukhus och på specialistsjukhus. Dagsläget är ca 65 specialistläkare i lungmedicin och/eller allergi inom SLL. Varav ca 25 KS Solna, ca 20 KS Huddinge, 5 SÖS, 2 S:t Göran 3 Danderyd, 1 Södertälje 2 Norrtälje. Ca 10 privata specialister mestadels med allergipatienter (astma). I synnerhet är det brist på allergologläkare där dessutom medelåldern nu är över 60 år. Utbildningsfrågan inom vårdval allergi är inte löst. De flesta lungpatienterna med folksjukdomarna astma och KOL sköts och kommer fortsättningsvis att skötas av allmänläkare och astma/KOL-sköterskor på vårdcentraler. Det finns behov av att öka utbildning på alla nivåer från patienter och anhöriga, fysioterapeuter lung-, KOL, och astmasköterskor, allmänläkare och akutläkare samt specialister i lungmedicin och allergologi för att åstadkomma: ökad diagnosticering av KOL och astma, speciellt genom att öka lungfunktionstesterna med spirometri, bättre medicinering av astma, bättre fysisk aktivitetsförmåga hos både astma och KOL-patienter. Socialstyrelsen kommer under 2015 med nya riktlinjer för astma och KOL som innebär en utmaning att implementera inom SLL. KOL-patienter hittas ofta när sjukdomen gett symtom och lungfunktionen redan är ordentligt nedsatt. Flertalet patienter med lindrig och medelsvår KOL sköts i primärvården. Underdiagnostiken är stor. I populationen beräknas ca tio procent av personer över 60 år ha nedsatt lungfunktion och ca 25 % av rökande personer över 65 år. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Många vårdplatser för lungsjuka har varit stängda inom slutenvården p.g.a. sköterskebrist. Detta har försenat utredningar och behandlingar. Stora insatser med 12 olika åtgärder, bland annat förtur till personalbostad för rekrytering av sjuksköterskor har inte kunnat fylla vakanserna och det behövs förbättringar i arbetsbelastning och arbetsvillkor för att kunna erhålla en bättre sköterskebemanning. Stora svårigheter att rekrytera specialistläkare i allergi och lungmedicin till Stockholm och speciellt gäller detta till akutsjukhusen utanför Karolinska universitetssjukhuset. Patientsäkerhet Satellitpatienter utanför lungavdelningar har ökat på alla sjukhus t ex på KS har antalet ökat från 563 under 2013 till 605 under 2014. Att vara utplacerad på andra kliniker medför att patienterna får ett sämre omhändertagande och utsätts för ökad risk för felbehandling än om de sköts av van personal som är kunnig inom ämnesområdet. Orsaken till att satellitpatienterna ökar är neddragning av vårdplatser p.g.a. 34 SMR:s årlig rapport - 2015 sjuksköterskebrist. Det är dels svårt att rekrytera sjuksköterskor till lungavdelningarna och dels tillsätts inte alla vakanta tjänster p.g.a. anställningsstopp. Konsekvenser och implikationer: Åtgärder för att göra det mer attraktivt att söka jobb på lungavdelningarna pågår. En lungutbildning för sjuksköterskor är under planering, kan bli 7,5 eller 15 poäng. En kompetensmodell för lungsjuksköterskor är på gång samt även en för undersköterskor. Nätverkssjukvård Samarbete och kontaktnätverk mellan specialistvård och primärvård, samt till andra specialiteter som Hud, ÖNH och barnallergologi behövs för dessa sjukdomsgrupper. För kunskapsspridning till primärvården och ge möjlighet att diskutera patientfall ur flera synvinklar finns sedan några år tillbaka nätverket Allergicentrum Stockholm. Den innefattar Nord, Sydöst och Sydväst och är ett samarbete inom astma och allergi, samt KOL mellan primärvård och specialistvård för lung/allergi barn och vuxen, öron/näsa/ hals och hud, samt Centrum för allergiforskning, KI. Verksamheten innefattar ronder där specialister och sjuksköterskor åker ut till vårdcentraler i norra och södra Stockholm samt i Södertälje med utgångspunkt från Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och Solna samt Södersjukhuset. Under 2014 har 25 VC haft en allergirond. På allergironderna, dit även personal från omkringliggande VC kommer, diskuteras patientfall och aktuella ämnen presenteras. Även andra utbildningstillfällen ordnas under året. Verksamheten finansieras av KI och SLL och får ett anslag som beviljas från år till år och kommer att fortsätta även under 2015. Tidsbrist och kravet på prestationer från den egna verksamheten gör att dessa rondtillfällen inte alltid är välbesökta av primärvårdspersonalen trots att de är uppskattade. Information från ronderna sprids via mail med minnesanteckningar samt via hemsidan www.allergicentrumstockholm.se Nätverkssjukvård sätter lungpatienten i centrum. En lungsviktande patient har alltid andra organsystem som sviktar. T ex har gravt lungsjuka mer eller mindre alltid samtidiga hjärtbesvär, dåligt näringsstatus, sviktande muskelfunktion, mm. Forskning, utveckling och innovation På Lung-dagvårdsavdelningarna, Karolinska Solna pågår en omvårdnadsstudie där man vill ta reda på vilka tidiga symtom lungsjuka patienter kan uppleva som får dem att kontakta sjukvården. Man tittar även på biomarkörer i blod för att kunna hitta den enskilda patientens profil och kunna koppla den till skräddarsydd behandling. En annan omvårdnadsstudie utvärderar ett symtomskattningsinstrument. Det pågår ingen omvårdnadsforskning när det gäller omhändertagandet på astma/KOL-mottagningar i primärvården i Stockholm, vilket vore värdefullt inför framtida satsningar. Pågående och planerad forskning/utveckling inom KOL och övriga lungsjukdomar har berörts i årsrapporter de senaste fem åren. Jämställd och jämlik vård KOL och lungcancer är stora folksjukdomen i vilka dödligheten ökar särskilt för kvinnor. Rökning och därmed rökningens följdsjukdomar är kopplade till låg utbildningsnivå och låg socioekonomisk status. Politiska beslut om ytterligare restriktioner för rökare och helst ett tobaksfritt Sverige 2025 skulle kunna förbättra lungsjukligheten radikalt de kommande decennierna. Astma/KOL-vården ser olika ut i Stockholm samt i landet beroende på vilken mottagning eller vårdcentral man kommer till, vilket bidrar till en ojämlik vård. Om man har en uppbyggd astma/KOL-mottagning på sin vårdcentral beror idag på 35 SMR:s årlig rapport - 2015 verksamhetschefens prioriteringar och hur man fördelar budget. Hur bra astma/KOLvården fungerar t.ex. i primärvården beror även på enskilda läkares och sjuksköterskors intresse för ämnesområdet. Kvalitetsregister och konsekvenser och implikationer Sedan ett par år tillbaka finns Nationella Luftvägsregistret vars syfte är att förbättra kvaliteten på vården för patienter med astma och KOL samt säkerställa likvärdig vård i landet. Under 2014 har det tillsatts två stycken koordinatorer i Stockholm, på 20 % vardera, för att sprida information och utbilda kring detta. Flera vårdcentraler i Stockholmsområdet har under 2014 anslutit sig till registret. Noterade brister Det blir dubbel dokumentation om man inte har en automatisk överföring via en strukturerad mall i journalsystemet. Detta har till följd att man i stor utsträckning inte använder registret pga. tidsbrist. I primärvården finns en automatisk överföring från Take Care. Vissa problem med den kvarstår men förbättras kontinuerligt. På sjukhus och specialistkliniker finns inte denna överföring ännu och registret används mycket sparsamt. På barnsidan ser det något bättre ut. Användning av resultaten Via grafer kan man mäta sin kvalitet och jämföra med övriga landet när det gäller t.ex. antal utförda spirometrier på patienter med diagnos, dokumentation av rökning, användning av symtomskattningsformulär mm. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Majoriteten av astma och KOL-patienter kommer att skötas av allmånmedicinare och astma och KOL-sköterskor och det är stora skillnader från vårdcentral till vårdcentral. Utbildning enligt ovan och prioritering av diagnosticering och uppföljning av astma och KOL-sjuka i avtal samt prioritering av detta från verksamhetschefer i primärvården är en utmaning för de kommande fem åren. Det självklara sättet att snabba på utvecklingen är att krav specificeras från beställarna. Fria reflektioner KOL och astmapatienter, två mycket stora folksjukdomar med tillsamman över tio procent av befolkningen, sköts i de flesta fall inom primärvården. För att vården skall kunna optimeras krävs upparbetade nätverk mellan allmänläkare, fysioterapeuter och KOL/astmasjuksköterskor i primärvården. En dialog behövs med specialister/ konsulter på sjukhus eller specialistcentra. Skall det fungera framöver behövs utbildning på alla nivåer från patienter och anhöriga i astma och KOL-skolor samt via webbstöd, vidareutbildning av allmänläkare, sköterskor och fysioterapeuter. Allergiläkare är alltför få och de flesta inom SLL går dessutom i pension det närmaste decenniet. En extrasatsning på utbildning av nya allergiläkare måste till. Till exempel skulle några allmänläkare kunna erbjudas ST-utbildning i allergeologi med 100 % betald lön från SLL mot att privata eller sjukhusmottagningar ställer upp med handledning och sjuksköterskor samt lokaler. Även inom akutsjukhusen behövs utbildning av de läkare som sköter inlagda KOLpatienter. Bland annat behövs regelmässigt uppföljning hos allmänläkare eller KOL-sköterska efter utskrivning för att minska risken för ytterligare försämringar. Avancerade stadier av sjukdomen är kopplade till stor samsjuklighet och hög dödlighet i både KOL och andra sjukdomar. 36 SMR:s årlig rapport - 2015 Ökad fysisk aktiviter i alla åldrar och stadier i sjukdomen har sannolikt minst lika stor sjukdomsförebyggande och symtomminskande effekt som nu tillgängliga mediciner för KOL-sjuka. Test av fysisk förmåga i första hand sex minuters gångtest kan förutsäga vilka patienter som riskerar att insjukna i KOL-försämringar. Dessutom kan upprepade tester visa patienterna hur fysisk träning betalar sig. Då antalet fysioterapeuter inte räcker till för behovet av dessa tester bör vårdcentralerna kunna KVÅ koda testerna och därmed uppmuntras till dem via ersättningssystemet. Vi får inte glömma att förebyggande åtgärder som minskad rökning på ett tidigt stadium och helst politiskt beslut om ett rökfritt Sverige från och med 2025 efter successivt mera restriktioner för tobaksindustrin etc. skulle minska sjukligheten framöver betydligt mera än åtgärder för redan gravt lungsjuka patienter. Allergologi Theo Gülen, spesak i allergologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-04 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Rekrytering/utbildning av nya allergologer Detta är det största bekymret när befintliga specialister går i pension. Det blir svårt att tillfredsställa det ökade patientbehov och vårdefterfrågan med befintliga specialister. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Bristen på återväxt av allergologer är fortfarande det största problemet. Det finns för närvarande endast två ST-tjänster inom allergologi i SLL (på Södersjukhuset). Specialistutbildningens struktur/ansvarighet är fortfarande oklar eftersom allergologi kommer att bli en tilläggsspecialitet fr.o.m. 2015. Utfallet av vårdvalet. Patientbehov och vårdefterfrågan Allergisjukvården är spridd till olika enheter i länet (sjukhusmottagningar, privata vårdgivare samt vårdcentraler). Antalet remisser från i första hand primärvård ökar. Denna efterfrågan är med befintlig kapacitet i SLL svår att möta. Remissflödet till Allergimottagningarna på Karolinska (cirka 2 350 remisser) Huddinge och Solna har ytterligare ökat med cirka 10 % under 2014 i jämförelse med 2013 (samt 25 % ökning jämfört med 2011). Det finns också en trend med ökat antal patienter med flera och komplicerade diagnoser till sjukhusmottagningar. För närvarande finns det inga väntetider för nybesökspatienter enligt vårdgarantin på Karolinska. Vårdval inom vuxenallergologi infördes i september 2013. Ingen omfördelning vare sig patienter eller läkare har noterats. Det har inte heller varit någon flytt av specialister från övriga landsting. Ambitionen bakom vårdvalets genomförande var att öka tillgängligheten och minska köerna. Enligt noteringar har väntetider för nybesök hos Vårdvalanslutna mottagningar som S:t Göran (1 800 remisser under 2014) och Cityakuten (1 300 remisser under 2014) ökat jämfört med tiden före vårdvalreformen. 37 SMR:s årlig rapport - 2015 Konsekvenser och implikationer Det är omöjligt att möta det ökande patientbehovet och bibehålla kvalitet med befintlig återväxt. Detta påverkar också på ett negativt sätt utveckling och forskningsmöjligheter inom allergologi 34. Förväntade förändringar i behov och efterfrågan närmaste fem åren Eftersom stora pensionsavgångar väntas och rekrytering av nya allergologer ej går parallellt med det ökade patient behovet, kommer möjligheterna till utveckling och vård av framförallt de svåra allergisjukdomarna att minska. Nuvarande vårdval ersättningsmodellen tycks ej vara attraktiv. Eftersom vårdvalreformen hittills inte har givit de förväntade effekterna finns det farhågor om att det medför ett förändrat synsätt avseende patientomhändertagandet där fokus hamnar på produktion på bekostnad av kvalitét. Eftersom specialitetens struktur och framtid är fortfarande är oklar anses den inte vara attraktiv för yngre läkare. Hur ska vi möta/planera inför förväntade förändringar Det finns behov av koncentrerad verksamhet gällande utbildning, forskning och utveckling. Därför bör organisation/struktur av allergisjukvården inom SLL närmare analyseras. Nya ST-tjänster bör regelbundet inrättas. Patientsäkerhet Hittills genomförda förändringar har inte ökat tillgängligheten under 2014. Otillräcklig kompetensförsörjning torde vara den viktigaste patientsäkerhetsfrågan. I övrigt ska samtliga provokationstester och ASIT behandlingar utföras enligt internationella riktlinjer med högsta möjliga säkerhetsnivå. Vissa av dessa åtgärder, t.ex. när det gäller patienter med svår allergi, bör utföras endast på en sjukhusbunden mottagning. Nätverkssjukvård Allergologin har en samordnande roll inom nätverkssjukvården, t.ex. när det gäller ungdomsmottagningar krävs nära samarbete med barnallergologi. Dessutom fortsätter nära samarbeten med primärvården med regelbundna allergironder när det gäller astma/rinitpatienter. Samverkan mellan dessa specialiteter kommer att bli ännu viktigare under kommande åren när Socialstyrelsens nya riktlinjer för astma och KOL patienter ska implementeras inom SLL. Därför behövs mer resurser för att möjliggöra en kontinuerligt god samverkan mellan vuxenallergologi och barnallergologi samt primärvård och specialistvård med möjlighet till utbildningsinsatser. Forskning, utveckling och innovation Allergologi är ett dynamiskt ämnesområde där såväl nya diagnostiska metoder som behandlingsmöjligheter utvecklas. Utredning av patienter med mastcellsaktiveringssyndrom/mastocytos som är en av de nya patientgrupperna inom allergologi. Vårdbehovet och efterfrågan från dessa patienter har ökat påtagligt med patienter från hela Sverige eftersom kompetensen bara finns på Karolinska Huddinge. Den kliniska bilden är komplex och kräver erfarenhet och spetskompetens. Sjukdomen ska misstänkas framför allt vid upprepade, oförklarliga allvarliga allergiska reaktioner som urtikaria, flush, blodtrycksfall, anafylaxi där syncope dominerar, och vid anafylaxi av bi/getingstick med svår circulationspåverkan. Dessa reaktioner medför stor oro hos patienter och leder till täta besök på akutmottagningar. 38 SMR:s årlig rapport - 2015 Dessutom bedrivs forskning och utveckling inom svår astma på Karolinska Huddinge och utredning av komplicerade födoämnesallergier på Allergimottagningen, Södersjukhuset. Utveckling av nya molekylär biologiska diagnostiska metoder har medfört att analys av allergena komponenter ökar påtagligt i samband med utredning av bl.a. komplexa födoämnesallergier samt insektallergi. Analyserna är nödvändiga och kostnadskrävande. Användning av biologiska läkemedel omalizumab (Xolair, en monoklonal humaniserad antikropp för subkutana injektioner) har ökat under senare år med nya indikationer som oklara anafyalxier, urtikaria eller angioödem. Detta har bidragit till ökade läkemedels kostnader. Nya biologiska läkemedel för svår astma befinner sig i registreringsfas. Jämställd och jämlik vård Trots att finns det klart behov av koncentrerad verksamhet för att förbättra möjligheter för forskning, utveckling och utbildning är det också viktigt att allergisjukvården inom SLL fortsatt kan erbjudas god fördelning, dels på universitetssjukhusen (Karolinska) och specialistsjukhusen (Södersjukhuset och Danderyds sjukhus), dels på privata specialistmottagningar. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Brist på återväxt och avsaknaden av tydlig infrastruktur för allergisjukvården riskerar specialitetens plats i FHS. Fria reflektioner Den största problematiken inom allergologi är rekrytering av nya läkare. Trots att detta funnits med i det sista fyra årens Spesak-rapporter har det inte lett till någon förändring. Med tanke på pensionsavgångar inom närmaste åren (tre st fyller 65 under 2015 och sju stycken under 2018) halveras antalet befintliga allergologer under 2018 (v g se tabell 1). Den befintliga strukturen av allergisjukvården är ogynnsam för allergologins utveckling. Denna fråga är ytterst viktig när nu allergologi kommer att bli en tilläggspecialitet. 1 > 50 2 < 50 1 1 Disputerad 3 1 Forskningsaktiv ≥50% 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 Aleris S:t Göran Cityvården 1 Lidingö > 60 ST-läkare SÖS 1 Sophiahemmet ≥ 65 Karolinska Solna Karolinska Huddinge Ålder Tabell 1: Antalet vuxen-allergologer samt ST-läkare inom allergologi i SLL, jan 2015 2 1 1 1 2 39 SMR:s årlig rapport - 2015 7. Mag- och tarmsjukdomar Staffan Wahlin, ordförande, spesak i mag- och tarmsjukdomar Susanna Jäghult, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-10 De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Gastro- och koloskopi utförs i Stockholm på ett stort antal mottagningar på olika sjukhus och upphandlade enheter. Detta bidrar till en komplex och svåröverskådlig verksamhet. Magtarmrådet har återkommande diskussioner om hur ansvarsfördelning, uppföljning och styrning kan förbättras. Flera aspekter behöver tydliggöras, bl. a. upphandling, väntetider, remissflöden, olikheter i rutiner, ansvarsfördelning mellan olika enheter, ersättningsfrågor, utveckling av kvalitetsparametrar och endoskoperande sjuksköterskors ansvar. Ett gemensamt endoskopiregister saknas. Magtarmrådet initierade ett utvecklingsarbete under slutet av 2014. Efter initial probleminventering kommer information om identifierade frågor och problemområden samlas, varefter diskussion kommer att föras med berörda inom HSF. Målet är att utveckla endoskopisituationen i Stockholm mot en tydligare och effektivare verksamhet. Fortsatt utveckling av register, vilka är en förutsättning för kvalitetsutvärdering och utveckling av parametrar för öppna jämförelser. Närmast ligger SWIBREG, ett starkt expanderande nationellt register för inflammatorisk tarmsjukdom och Endorix, ett ännu inte sjösatt register för endoskopi. Den pågående utvecklingen mot ökande vårdansvar och självständighet för specialistsjuksköterskor beskrivs under rubriken fria reflektioner. Behovet av tydliggörande av ansvar för endoskoperande sjuksköterskor, ersättningsfrågor, formaliserade kompetenskrav och bristen på strukturerad utbildning är de frågor som dominerat Magtarmrådets diskussioner. Patientbehov och vårdefterfrågan Irritabel tarm (IBS) är ett godartat men besvärligt tillstånd Det drabbar ca 15 % av befolkningen, varav 40 % konsulterar sjukvården. Detta genererar stora vårdkostnader. I dagsläget beskrivs snabb strukturerad handläggning, kognitiv behandling och specialiserad kostrådgivning som mest effektivt. Behandlingarna är idag bara tillgängliga i begränsad omfattning för medborgarna inom SLL. Väntetiderna till endoskopi visar att endoskopikapaciteten inte motsvarar de medicinska behoven. Patienter med sena stadier av skrumpleversjukdom har stora behov av frekventa och ofta långa vårdtider. Det saknas idag enheter med vilja och kompetens att vårda dessa patienter utanför akutsjukhusen. Utveckling av sådan kompetens skulle minska behovet av akutsjukvårdsplatser. Antalet skrumpleverpatienter förväntas öka. Patientsäkerhet Bristen på vårdplatser är fortsatt oroande. Bristen har bidragit till poliklinisering med utveckling av dagvårdsverksamhet, konsultverksamhet och sköterskeledda mottagningar. Detta är för patienter ofta bra och önskvärt men ibland uppstår medicinska risker till följd av vårdplatsbrist, eftersom de medicinska behoven in fullt ut kan tillgodoses i öppenvården. Väntetider till framförallt koloskopi leder ibland till sent upptäckta maligniteter. Avsaknaden på bra statistik, endoskopiregister och parametrar för öppna jämförelser 40 SMR:s årlig rapport - 2015 försvårar utvecklingen mot en ännu säkrare vård. Fler vårdplatser, strukturerad endoskopiverksamhet och ökad datainsamling skulle förbättra dessa brister. Nätverkssjukvård Mag-, tarm- och leversjukvården präglas av relativt unga patientgrupper och hög andel maligna sjukdomar. Inom cancervården och för patienter med avancerade och komplexa tillstånd finns flera olika multidisciplinära nätverk och konferenser som arbetar efter nätverkssjukvårdens basala principer. Samarbetet med hemsjukvården fungerar väsentligen väl även om väntetider ibland är ett problem. Utveckling av nätverkssjukvården behövs för patienter med kort tarm och, som ovan nämnt, för de med leversjukdom i slutstadium. Specialiteten arbetar aktivt med primärvården genom VISS-portalen. Utvecklingen mot ett gemensamt journalsystem underlättar kommunikation inom nätverken och bör fortsätta drivas, gärna med centrala incitament. Forskning, utveckling och innovation Några områden med relevans för vårdens planering, kostnadseffektivitet, förebyggande hälsa och rent akademiska frågeställningar ligger närmare till hands än andra: Behovet av genomlysning och registerföring inom endoskopin som redan nämnts. Fortsatt utveckling av omhändertagandet inom irritabel tarmsyndromet som har stor potentiell betydelse för vårdkonsumtion och subjektiv hälsa. Projekt syftande mot ökad patientcentrering och individorientering pågår på flera håll inom SLL. Dessa behöver både utvärderas och spridas till fler enheter. Arbetet med SWIBREG drivs aktivt. Ett mål är att nå en så hög täckning inom SLL under 2015 att kvalitetsparametrar för öppna jämförelser kan tas fram. Ny, uppdaterad och gemensam patientinformation för olika tillstånd behövs. Arbetet vilar nu på individuella initiativ och samarbete med näringslivet. Leversjukdomarnas epidemiologi, vårdkostnader och trender över tid är till stora delar okända. All tillgänglig information talar för att dessa patientgrupper ökar i storlek och vårdbehov. Under 2015 planeras en stor studie av detta med hjälp av VAL-databasen. Utöver leversjukdomar, skulle sammanställning av andra gastroenterologiska tillstånd genom bra statistik över storlek, temporala trender och prognoser för specialitetens olika patientgrupper underlätta för planering, dimensionering och kompetensförsörjning. Utveckling av eHälso-tjänster för information och egenvård har skett inom irritabel tarm och för levertransplanterade. Utveckling av fler nätbaserade tjänster välkomnas. Under 2015 går de första patenten för antiinflammatoriska biologiska läkemedel ut. En betydande kostnadsreduktion för denna stora post i läkemedelsbudgeten väntas. Inom specialiteten kan förebyggande hälsoarbete uppmärksammas betydligt mer än vad som nu sker. Olika samhällstrender, exempelvis ökande förekomst av fetma och missbruk i flera befolkningsgrupper, har stor relevans för sjuklighet och vårdbehov inom specialiteten. Jämställd och jämlik vård Inga tecken på ojämlikheter i vård eller i tillgång till behandling har identifierats inom specialiteten. Dock har inga nya studier tillkommit under 2014. Förra årets genomgång av inflammatorisk tarmsjukdom inom SLL påvisade inga systematiska könsskillnader. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Den fråga med relevans för FHS 2015 som diskuterats mest i magtarmrådet under 2014 är endoskopisituationen i Stockholm (beskrivs ovan). En förutsättning för framtids41 SMR:s årlig rapport - 2015 planering, fungerande nätverkssjukvård och effektivt samarbete mellan vårdgrannar är att verksamheten i ett första steg tydliggörs. I nuläget är detaljstatistik avseende väntetider och patientflöden liksom ansvarsfördelning svåröverskådlig. Utveckling av ett kvalitetsregister och gemensamma IT-stöd är angelägna frågor. Magtarmrådet har påbörjat en process som syftar till att inventera och ytterst utveckla endoskopiverksamheten i SLL. Screening (undersökning av friska individer) för att tidig upptäcka cancer i tjocktarmen infördes 2008 och har sedan successivt byggts ut. Beslut om framtida strategier kommer i hög grad att påverka behovet av endoskopiresurser och utvecklandet av effektiva vårdkedjor med goda kommunikationskanaler mot opererande kliniker. Om förläggning av hela screeningverksamheten till akutsjukhus är mest lämpligt, eller om det riskerar oönskade underträngningseffekter och att göra både screening och omhändertagande av upptäckta fall mindre effektiva, är idag oklart. Utredning av effekter på verksamheterna hittills och tät uppföljning av fortsättningen är angelägen. Vårdutbud och medicinsk utveckling/Fria reflektioner Några trender i utvecklingen av öppenvårdens arbetssätt påverkar behov av såväl utbildning, utvärdering och styrning som ersättningssystem. Trenderna ser vi som positiv utveckling mot ökad kostnadseffektivitet. Samtidigt motverkar ibland nuvarande avtalsmodeller fortsatt utveckling. Några exempel på trender: Fler sjuksköterskeledda mottagningar tillkommer. Bakgrunden är att flera kroniska sjukdomar och tillstånd med avancerade eller långa behandlingar har behov av tätare vårdkontakter, behandlarkontinuitet, personcentrering och egenvårdsutbildning än helt läkarcentrerade mottagningar har resurser för. Länge har patienter med inflammatoriska tarmsjukdomar haft en sjuksköterska som primär vårdkontakt. På senare år har t. ex. Södersjukhuset utvecklat en ascites-mottagning, flera mottagningar har endoskoperande sjuksköterskor och Karolinska har sköterskeledda mottagningar för autoimmun hepatit, behandling av hepatit C och primär levercellscancer liksom för uppföljning av levertransplanterade. Antalet varianter är i ökande. Denna trend har betydelse för behov av specialistsjuksköterskeutbildning, systematisk vetenskaplig utvärdering och för ersättningen för given vård. Ett exempel på behov av justering i styrningen är att endoskopier ersätts för gjord undersökning oberoende av vem som gör den medan ett sjuksköterskebesök för uppföljning och justering av en behandling (med en konsulterande läkare i bakgrunden) ersätts betydligt lägre än ett läkarbesök. Den första kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor inom gastroenterologi kommer att presenteras under årsmötet för Föreningen för sjuksköterskor inom gastroenterologi i Sverige (FSGS) i maj 2015. Inom samma forum är ett nationellt nätverk på väg att bildas för sjuksköterskor som arbetar med sköterskeledda levermottagningar. Efterfrågad strukturerad utbildning av specialistsjuksköterskor saknas dock idag. Sophiahemmets högskola har startat en ännu inte utvärderad endoskopiutbildning och små lokala initiativ finns. Fler, gärna centralt upphandlade, utbildningar behövs. Att specialistläkaren konsulteras i samband med sjuksköterskebesök är ett av flera exempel på att den erfarne läkaren allt mer arbetar som konsult/handledare för mindre erfarna läkare och sjuksköterskor. En specialist kan på detta sätt ”handlägga” fler patienter och samtidigt utbilda sina medarbetare. I mottagningens statistik ser detta ut som att specialisten träffar få patienter trots att produktivitet, konsultationskvalitet och kostnadseffektivitet rimligen ökar. Samma brist på mottagningstider hos gastroenterologiska specialister har lett till att färre remisser resulterar i nybesök och att allt fler remisser returneras med rådgivande och detaljerade remissvar. Även här har ansvariga för styrning av 42 SMR:s årlig rapport - 2015 vården en uppgift. Vi ser detta som en i grunden positiv trend som ökar kostnadseffektivitet och utbildning av remitterande kollegor samtidigt som specialistmottagningarna i större utsträckning fylls av patienter i verkligt behov av specialistbedömning i enlighet med LEON-principen. Det allt mer tidkrävande arbetet som remisshantering utgör ersätts dock inte och ser i statistik troligen ut som administration. Ett sista exempel är utvecklingen bort från ibland långdragna remissrundor mellan individuella läkare mot allt fler multidisciplinära teambedömningar. En remiss till centraliserade enheter med teambedömning förkortar handläggningstider av maligna och komplicerade fall, resulterar i en samtidig bedömning av flera olika specialister, minskar osäkerheten hos alla inblandade och utmynnar i en samlad rekommendation till patienten. Styrningen av vården bör se till att denna utveckling uppmuntras och premieras i vårdavtal och ersättningssystem. 43 SMR:s årlig rapport - 2015 8. Neurologiska sjukdomar Claes Martin, ordförande, spesak i neurologi Anna Blommengren, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-12 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Allokering av vårdplatser inom NKS och dimensionering av neurosjukvården vid Karolinska Universitetssjukhuset (K) kommer att få en stor betydelse för den neurologiska vården inom hela länet, liksom för möjligheten att bedriva klinisk forskning och utbildning av nödvändig kompetens för länets samlade behov. På initiativ av K har påbörjats ett arbete med att etablera gemensamma avsiktsförklaringar. Att utveckla det arbetet mellan K, länets akutsjukhus och vårdkedjorna utanför akutsjukvården kommer att vara en viktig fråga under 2015. I detta arbete ingår principen om ”avlämnarens tolkningsföreträde” som kommer att ha stor betydelse för att nya K inte ska komma att blockeras av medicinskt färdigbehandlade patienter (Se ”Fria reflektioner” nedan). De tre viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Kompetensförsörjning på alla nivåer (läkare, specialistsjuksköterskor, neurosjuksköterskor och biomedicinska analytiker) utgör alltjämt den enskilt viktigaste frågan för neurospecialiterna. Brist på sjuksköterskor har medfört långvarigt stängda vårdplatser på samtliga akutsjukhus vilket medför patientsäkerhetsrisker. Driftstart av vårdval neurologi och klinisk neurofysiologi. Vårdvalens utformning, avgränsning och samverkan med akutsjukvården och akademin kommer att få stor betydelse för utvecklingen av neurosjukvården inom SLL. Fördelar med avlastning enligt LEON har ställts mot risk för kompetensflykt från akutsjukvården vid en snabb utbyggnad av vårdval. Nationellt och regionalt strokeråd har startats under det gångna året på initiativ av SKL inom ramen för NSK (Nationell Samverkan för Kvalitetsutveckling). Strokeråden är tvärprofessionella och innefattar samverkan med många specialiteter utöver neuro. SLL är värdlandsting för NSR. Patientbehov och vårdefterfrågan Fortsatt hög inflyttning till SLL och en ökande andel äldre i populationen, i kombination med snabb medicinsk utveckling inom en rad neurologiska terapiområden ställer höga krav på neurospecialiteterna. 44 En rad neurologiska terapiområden har de senaste åren haft en snabb medicinsk utveckling, vilket ställer krav på utökad uppföljning av sjukdomsförlopp och monitorering av biverkningar. Behovet av återbesök ökar mer än tillgång på specialister och flertalet mottagningar inom länet har idag brist på återbesökstider för patienter med långvariga neurologiska sjukdomar. Vårdgarantin leder alltjämt till att nybesök prioriteras till nackdel för patienter med långvariga neurologiska sjukdomar och försvårar en adekvat prioritering på medicinsk grund. Andelen vårdplatser inom neurointensivvården (NIVA) per 1 000 invånare sjunker inom SLL och antalet vårdplatser (10 st) är idag otillräckliga. NIVA-vård är en oundgänglig resurs vid vård av exempelvis svåra strokefall, neurotrauma och postoperativ neurokirurgisk vård. Dagens platsbristsituation utgör en flaskhals för den neurokirurgiska vården. SMR:s årlig rapport - 2015 Vårdutbud och medicinsk utveckling Strokevården utgör en stor del av den neurologiska slutenvården. Ny stark evidens har kommit för behandling med neurointervention vid stroke, liksom för livräddande neurokirurgisk behandling av expansiva hjärninfarkter (hemikranektomi), vilket stödjer den aktiva väg som SLL har valt för dessa typer av behandlingar. Inriktningen befäster SLL som ledande i landet inom terapiområdet. Andelen strokepatienter som får trombolysbehandling fortsätter att öka i hela länet från 12,5 % till 15,5 % (öppna jämförelser 2014). Vårdval neurologi och klinisk neurofysiologi togs i drift i april respektive maj 2014, och det finns en förhoppning att vårdvalsmottagningarna på sikt ska kunna avlasta de hårt belastade sjukhusmottagningarna. En ny neurologklinik har sedan årsskiftet 2014/2015 öppnat vid St Görans sjukhus, vilket på sikt innebär en förstärkning av länets samlade neurologiska resurser. Flera nya biologiska läkemedel mot MS har introducerats under 2014, varav ett (alemtuzumab), långsiktigt och varaktigt kan förhindra sjukdomsprogress vid aggressiv sjukdom. Patientsäkerhet Den viktigaste faktorn för god patientsäkerhet utgörs av adekvat kompetensförsörjning. Den rådande bristen på sjuksköterskor, vilket drabbar samtliga akutsjukhus i länet, har medfört reducerade vårdplatser med en rad negativa effekter på patientsäkerheten; - andel inlagda patienter från akutmottagningarna sjunker, - höga beläggningstal med återkommande överbeläggningar på vårdavdelningarna, - patienter blir utplacerade på ”fel” klinik, - överbelastad vårdpersonal. Ett särskilt patientsäkerhetsproblem vid höga beläggningstal utgörs av upprepade, logistiskt betingade, oplanerade vårdövergångar under ett och samma vårdtillfälle. När en vårdenhet eller klinik är fullbelagd, sker om- och utflyttningar av patienter. Varje vårdövergång innebär i sig en medicinsk risk, ffa med avseende på informationsöverföring, men även i form av ineffektivt dubbelarbete för vårdpersonalen. Inom neurologiska kliniken K bedrivs ett kontinuerligt arbete med utveckling av evidensbaserade vårdprogram, tillgängliga för hela länet via K:s hemsida. Arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för MS och Parkinsons sjukdom har påbörjats under 2014, med aktivt deltagande från länets neurologer. Riktlinjerna beräknas vara färdiga under 2016. Utveckling av nationella kvalitetsregister inom ramen för Svenska Neurologiregister går mycket snabbt (Tabell 1). Registret omfattar för närvarande åtta olika diagnosregister, varav ett nytt under 2014 (epilepsi), och ytterligare ett från årsskiftet 2015 (mortorneuronsjukdom/ALS). SLL är registerhållare för samtliga delregister. Samtliga register har en hög tillväxt av täckningsgraden. 45 SMR:s årlig rapport - 2015 Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Införandet av vårdval neurologi och klinisk neurofysiologi våren 2014 har resulterat i flera nya vårdvalmottagningar och en rekrytering av kompetens från akutsjukvården. Förfrågningsunderlaget för vårdvalen beskriver förutsättningar för samverkan. Diskussioner om samverkan pågår med flera vårdvalsaktörer. Målsättningen är att den högre produktivitet som finns inom vårdval ska komma att avlasta akutsjukhusens mottagningar och möjliggöra flöden (i båda riktningar) enligt LEON. På initiativ av NSK och SLL har ett Regionalt Strokeråd inrättats med representanter från neurologi, internmedicin, hjärtmedicin, allmänmedicin och rehabiliteringsmedicin. Rådet har en tvärprofessionell samansättning. Det regionala strokerådet har som uppgift att sprida kompetens och öka samverkan. Gemensamma avsiktsförklaringar. Ett avtal har slutits mellan Huvuddivisionen, K och Södersjukhuset (”Utveckling av Nätverkssjukvården”), som beskriver ”den sömlösa vårdkedjan” från neurokirurgiska kliniken via Södersjukhuset och vidare till stödjande vård och rehabilitering. Likartade diskussioner pågår mellan flera vårdgivare inom neuroområdet. Forskning, utveckling och innovation Stärkt infrastruktur för undervisning, specialistutbildning och forskning inom ramen för FHS och nätverkssjukvården utgör en stor utmaningen under kommande år. Ett stort arbete genomförs för att de förändringar som neurosjukvården står inför inte ska ha negativ inverkan på forskning och utbildning. Expansion av vårdval kommer att ge nya utbildningsplatser attraktiva för verksamhetsförlagd utbildning både inom neurologi samt neurofysiologi. Diskussioner om samverkan pågår med flera vårdgivare inom vårdval. Neurosektionen inom Institutionen för Klinisk Neurovetenskap har haft en fortsatt hög vetenskaplig produktion (356 publicerade vetenskapliga artiklar 2011-2013) av hög kvalitet, med ett genomsnittligt citeringsindex på 2,1 (2=institutionens artiklar citeras dubbelt så ofta som genomsnittsartikeln). ALF-medel har beviljats för forskningsprojekt inom neuroinflammation, stroke, epilepsi, Parkinsons sjukdom, neuroregeneration, stamceller och neurotrauma. Registerbaserade studier (kvalitets- och forskningsregister) bedrivs fortlöpande i nära samarbete med Karolinska Institutet, med insamling av nationella kliniska data parade med biobanksmaterial. Studierna har resulterat i ett stort antal vetenskapliga internationellt uppmärksammade arbeten som bland annat visar betydelsen av samspelet mellan arv och miljö för sjukdomsuppkomst och progress. Under rubriken innovation och utveckling pågår flera intressanta projekt i olika faser av utveckling: - Strukturerad journalföring för minskad dubbeldokumentation och automatisk överföring av vårdinformation till kvalitetsregister. - Neurocentrum-projekt med samverkan över klinikgränserna utvecklas på Danderyds Sjukhus och K Huddinge. - Telemedicinska samverkansprojekt på initiativ av K. - Akademiska mottagningar utanför K och akutsjukhusen. - Värdebaserad vård, projekt pågår inom strokevården på K. Jämställd och jämlik vård Neurologisk specialistvård finns tillgänglig i alla länsdelar inom SLL. Utveckling av neurologiska kvalitetsregister bidrar till jämlik vård genom snabb spridning av kunskap 46 SMR:s årlig rapport - 2015 och riktlinjer. Bristen på specialister inom neurologi och neurofysiologi utgör alltjämt det största hotet mot målet jämlik vård. Fria reflektioner Principen om ”avlämnarens tolkningsföreträde” Principen om ”avlämnarens tolkningsföreträde” innebär att mottagande enhet inom vårdkedjan blir skyldig att ta emot färdigbehandlade patienter. Effektiva vårdövergångar inom vårdkedjorna kommer att vara en utav de viktigaste framgångsfaktorerna för nätverkssjukvården och FHS i sin helhet. Antalet vårdplatser för högspecialiserad neurosjukvård kommer att vara begränsade när FHS är fullt genomförd. Ett nya K utan effektiva vårdkedjor får stora konsekvenser för hela länets neurosjukvård. Små högspecialiserade kliniker, som neurokirurgi och neurologi, är särskilt känsliga för störningar i vårdkedjornas patientflöden. Till skillnad från dagens situation bör principen om ”avlämnarens tolkningsföreträde” genomsyra hela vårdkedjan från akutmottagning till kommun. Samtliga aktörer inom vårdkedjan bör ha likvärdiga möjligheter att hantera toppar i efterfrågan av vård. Neurokirurgiska sjukdomar Per Almqvist, spesak i neurokirurgi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-12 Neurokirurgiska kliniken bedriver högspecialisterad vård av trauma och tumörer i hjärna och ryggmärg, avancerad ryggkirurgi, funktionell kirurgi, barnneurokirurgi och strålkirurgi. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Förberedelser för flytt till Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) Planering av fysisk allokering av neurokirurgisk vård, forskning och utbildning i NKS tillsammans i samarbete med övriga neurospecialiteter. Vårdkedja för skallskadade patienter Förstärkning av vårdkedjan för patienter med traumatisk hjärnskada med utbyggnad av neurorehabilitering på Danderyds sjukhus för effektivt utnyttjande av vårdplatser på neurokirurgiska kliniken. Kompetensförsörjning Rekryteringsbehov av neurosjuksköterskor för att bemanna sängplatser, upprätthålla vårdproduktion och vårdgaranti, garantera patientsäkerhet och klara vårduppdraget. Patientbehov och vårdefterfrågan Neurointensivvårdsavdelning NIVA är en regional vårdenhet med tio vårdplatser. Utbyggnad krävs för att tillgodose efterfrågan på avancerad strokesjukvård med hemikraniektomier, skalltrauma, och vård av potentiella organdonatorer. Brist på intensiv- och intermediär-vårdsplatser har gjort att kliniken inte kunna ta emot alla jourpatienter i akut behov av neurokirurgisk vård, varför ett antal har opererats vid annan neurokirurgisk klinik i Sverige till ökad kostnad. Vårdutbud och medicinsk utveckling Antalet utförda neurokirurgiska operationer 2014 uppgick till 2 700, en ökning med 150 jmf med föregående år. I takt med växande befolkning i upptagningsområdet 47 SMR:s årlig rapport - 2015 fortsätter efterfrågan på neurokirurgiska tjänster att öka. Detta ses främst inom multimodal strokesjukvård, skalltrauma hos äldre, och ryggsjukdomar. Patientsäkerhet Kliniken rapporterar till nationellt kvalitetsregister Svenskt intensivvårdsregister (SIR) Cancerregistret (Hjärntumörer) Svenska Palliativregistret Donationsregister, och Nationell Ryggregister. Rapportering även till Hydrocephalusregistret. Kliniken deltar i arbete med att utvecklat ett nationellt register för ryggmärgsstimulering. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Neurokirurgi är i hög grad beroende av nära samverkan med högkompetent neuroradiologi, neurofysiologi, neurointensivvård, neuroanestesi och neurologi. Starka kliniska samband finns mellan alla neurospecialiteter. Arbetet i multidisciplinära team inom nuvarande Neurocentrum exemplifierar en väl fungerande enhet för högkvalitativ neurologisk sjukvård med integrerad forskning, utveckling och utbildning. Dessutom deltar neurokirurgi i specialitetsövergripande vård med ÖNH, plastikkirurgi, ortopedi, onkologi, patologi, endokrinologi, algologi, och pediatrik. Forskning, utveckling och innovation FoU aktiviteter inkluderar både klinisk och pre-klinisk neurovetenskaplig forskning inom neuro-onkologi, ryggmärgsskador, rörelserubbningar, skalltrauma. Kliniken deltar i kliniska studier av nya medicinsk-tekniska produkter och kirurgiska tekniker. Nya riktlinjer för operation med dekomprimerande hemikraniektomi vid malign hjärninfarkt som del i multimodul strokesjukvård. Den viktigaste frågan inom neurokirurgi i relation till FHS 2015 Försörjning av neurokirurgisk vård till snabbt växande befolkning i Stockholm/Gotland Neurokirurgi är regionspecialitet med ansvar för 2,2 miljoner invånare med förväntad ökning av invånarantalet i Stockholm med 30 000/år de närmaste fem åren. Dessutom ökad andel äldre med behov av neurokirurgi, samt nya typer av behandlingar. Ytterligare neurokirurgiska vårdresurser kommer att krävas. Klinisk Neurofysiologi Thomas Andersson, spesak i klinisk neurofysiologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-12 De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Planeringen inför NKS. Många av frågorna rörande innehållet i NKS, inte minst med anknytning till klinisk neurofysiologisk verksamhet, väntar alltjämt på svar. Patientbehov och vårdefterfrågan Det finns fortfarande långa väntetider för vissa undersökningar, främst för diagnostik av neuromuskulära sjukdomar. Sedan länge finns också önskemål från Neurokirurgiska kliniken om mer hjälp med monitorering av nervsystemsfunktioner under kirurgi, något som vi inte haft eller har resurser till. Efterfrågan på s.k. basundersökningar (EEG, EMG) förväntas bli väsentligen oförändrad frånsett en ökning motsvarande befolkningsökningen inom regionen. Efterfrågan på resurskrävande övervakningar av centralnervösa funktioner inom intensivvården (inklusive neonatalvården) kommer sannolikt att öka, liksom kartläggning av kortikala funktioner med hjälp av Navigated Brain Stimulation inför 48 SMR:s årlig rapport - 2015 neurokirurgiska operationer. Eventuellt kommer efterfrågan på utredning av misstänkt narkolepsi (MSLT) att successivt minska något, men detta är osäkert. Vårdutbud och medicinsk utveckling Genom att Karolinska kunnat anställa BMA från Portugal under året har vi kunnat minska väntetiderna för en del undersökningar (framför allt EEG och MSLT). Dessvärre har mycket av planerat utvecklings- och kvalitetsarbete dock fått skjutas upp på grund av resursbrist. Detta är givetvis bekymmersamt. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Klinisk neurofysiologi spelar en viktig roll vid utredning av ett flertal neurologiska sjukdomar, t.ex. epilepsi och neuromuskulära sjukdomar. Väntetiderna för neurofysiologiska undersökningar är då givetvis ett bekymmer. Beträffande mer komplicerade epilepsiutredningar finns ett tydligt behov av specialiserade vårdplatser med kontinuerlig EEG-övervakning samt specialutbildad personal inom Karolinska. F.n. finns inget beslut om något sådant. Forskning, utveckling och innovation Även om mycket av utvecklings- och kvalitetsarbete fått läggas på hyllan är kliniken involverad i ett antal forsknings- och utvecklingsprojekt bl. a. inom EEG, Navigated Brain Stimulation, Critical illness mm. Den nyligen i bruk tagna MEG-utrustningen på KI kommer också att engagera några av klinikens medarbetare. En ny professor, Lars Larsson, är sedan i höstas knuten till kliniken och kommer att fortsätta sitt forskningsarbete inom framför allt muskelfysiologi. Under året har utrustning för s.k. Navigated Brain stimulation införskaffats och tagits i bruk. Utrustning för ultraljudsundersökning av perifera nerver och muskler finns sedan 2014 både på Karolinska och på Neurology Clinic, och detta kan ge bättre möjligheter att utreda en del neuromuskulära sjukdomar. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Den alltjämt viktigaste frågan är upprätthållandet av kompetens inom specialiteten såväl avseende läkare som BMA. Detta kräver att vi kan ge tillräckligt många en tillräckligt bra utbildning. Denna fråga har tagits upp ett otal gånger i samband med diskussionerna inför införandet av vårdval, som ju innebär en strävan att föra ut resurser från Karolinska, vilket riskerar att ytterligare försvåra utbildningen av nya medarbetare. Denna fråga har inte fått någon lösning. De nya besparingar som nu införs på Karolinska är också allt annat än gynnsamt för att hantera denna utomordentligt allvarliga situation. 49 SMR:s årlig rapport - 2015 9. Njurmedicin Tora Almquist, ordförande, spesak i njurmedicin Monica Rådström, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-12 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att intensifiera och utveckla det preventiva arbetet i syfte att minska progressionstakten av kronisk njursjukdom och på så sätt minska incidensen av dialys- eller transplantationskrävande njursvikt samt minska risken för hjärt-kärlsjukdom och död. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Att öka antalet njurtransplantationer både med avliden och levande donator. Intensivt arbete med att identifiera och realisera organdonation från avlidna givare har lett fram till att antalet njurtransplantationer inom SLL år 2014 var högre än någonsin tidigare. Att öka andelen patienter som självständigt sköter sin dialysbehandling. Patientbehov och vårdefterfrågan Ca 10 % av befolkningen har tecken på kronisk njursjukdom. Behovet av njurmedicinsk specialistvård beräknas öka i länet under kommande år med anledning av ökad inflyttning och en ökad medellivslängd hos befolkningen. Kronisk njursjukdom är en livslång sjukdom som utmärks av mycket långvariga vårdkontakter. Sammanhållna vårdkedjor är därför en förutsättning för att kunna bedriva en högkvalitativ och kostnadseffektiv vård. I syfte att minska progress av njursvikt samt risken för hjärt-kärlsjukdom och död, finns behov av tidigare prevention med mål att påverka exempelvis levnadsvanor och riskfaktorer såsom högt blodtryck, övervikt och diabetes. Den nya patientlagen syftar till att stärka patientens ställning samt främja självbestämmande och delaktighet. För att uppnå detta behövs en utökad satsning på patientutbildning med ett personcentrerat förhållningssätt. Patienter med dialyskrävande njursvikt ska erbjudas möjligheter att självständigt utföra sin dialys, antingen i hemmet eller på ett s.k. självdialyscenter i närheten av sin bostad. För att möta detta behov måste antalet självdialyscentra utökas så att länets invånare erbjuds en likvärdig tillgänglighet till vård samt stöd, utbildning och handledning för optimal egenvård. Aktiv uremivård (dialys eller njurtransplantation) är av medicinska skäl inte alltid lämplig eller möjlig behandling för alla patienter med avancerad njursjukdom varför den palliativa vården för njursjuka patienter i livets slutskede behöver utvecklas och förstärkas. Vårdutbud och medicinsk utveckling Njurmedicinsk specialistvård bedrevs under år 2014 av de två njurmedicinska klinikerna inom SLL och av två icke landstingsägda dialysmottagningar. 50 SMR:s årlig rapport - 2015 Vårdvolymer vid SLLs njurmedicinska kliniker 2014 Öppenvårdbesök (läkare) Slutenvårdstillfällen Hemodialys (HD), antal behandlingar Peritonealdialys (PD), antal pat Ny transplantation, antal pat Karolinska 11 455 1 297 61 005 102 92 Danderyd 2 969 1 199 24 391 26 14 Diaverum 4 823 - Aleris 4 498 - Antalet njurtransplantationer har ökat jämfört tidigare år, liksom andelen självdialyspatienter med bl.a. ett ökat antal patienter med peritonealdialys, jämfört 2013. Arbetet under 2015-2018 kommer att i stor utsträckning präglas av satsning på mer preventivt arbete där patientutbildning och samarbete med primärvården kommer att vara centrala framgångsfaktorer. Ersättningsmodellerna för njurmedicinsk vård bör utformas så att de främjar preventivt arbetet och egenvård. Det redan påbörjade arbetet att öka antalet njurtransplantationer kommer att fortsätta och vidareutvecklas i samarbete mellan transplantationsverksamheten, de njurmedicinska klinikerna samt övriga berörda parter. Vidare kommer arbetet med att öka andelen patienter med tillgång till självdialys att ytterligare intensifieras. Patientsäkerhet Ett fortlöpande kvalitetsarbete har under året pågått kring patientsäkerhet, där avvikelserapportering och uppföljning av denna är ett viktigt redskap. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Vården av njurmedicinska patienter är till stor del beroende av samverkan och samarbete med andra vårdgivare och andra medicinska specialiteter då patienter med njursjukdom ofta är multisjuka och många är äldre. Ett väletablerat samarbete och god kommunikation med primär-vården är central. Samverkan med geriatrik och ASiH är andra mycket viktiga delar där utveckling av välfungerande vårdprocesser och tydlig kommunikation behöver prioriteras. De njurmedicinska klinikerna har också ett etablerat samarbete med ett flertal andra specialiteter och verksamheter inom SLL såsom Transplantationscentrum Karolinska, Barntransplantationscentrum Karolinska, hjärtmedicin, barnmedicin, reumatologi, endokrinologi, immunologi, patologi m.fl. Exempel på patienter som har särskilt stort behov av nätverkssjukvård är multisjuka patienter med flera olika diagnoser såsom diabetes, hjärt- kärlsjukdom och kronisk njursvikt. Hjärt- njur- och diabetes centrum (HND centrum) på Danderyds sjukhus är en ny typ av verksamhet uppbyggd för att med ett personcentrerat förhållningssätt möta de multisjuka patienternas behov av samordning och försök till minimering av olika vårdkontakter. Verksamheten bedrivs i projektform och kommer att utvärderas under 2015. Forskning, utveckling och innovation Det finns en stark njurmedicinsk och transplantationskirurgisk forskning inom SLL med ett etablerat samarbete mellan de båda njurmedicinska klinikerna, Transplantationskirurgiska kliniken, andra kliniker, Karolinska Institutet (KI) och flera utländska forskargrupper. Det finns dock ett stort behov att de närmaste åren utöka och stärka den kliniska akademiska patientnära forskningen inom njurmedicin och njurtransplantation. Exempel på forskningsområden som bör prioriteras är den höga risken för hjärt-kärlsjukdom och död hos patienter med njursvikt, nya immunologiska 51 SMR:s årlig rapport - 2015 behandlingsmetoder vid njurtransplantation samt nya behandlingar av progredierande kronisk njursvikt. Omvårdnadsforskning inom njurmedicin bör också stärkas för att ge kunskap om patientens perspektiv på vården avseende kvalitet, välbefinnande och egenvårdsmöjligheter. Den njurmedicinska verksamheten bedrivs evidensbaserad och följer nationella svenska och etablerade internationella riktlinjer samt vårdprogram. Svenskt Njurregister (SNR) är ett etablerat kvalitetsregister som används för klinisk verksamhet och forskning inom Sverige. Sedan slutet av år 2014 är ett nytt kvalitetsregister för njurtransplantation (Svenskt Njurtransplantationsregister, SNtxR) integrerat med SNR. Jämställd och jämlik vård Behov finns av ökade kunskaper avseende kulturella skillnader i synsätt kring sjukdom och egenvård för att alla, oavsett bakgrund, ska kunna erbjudas likvärdiga möjligheter att tillgodogöra sig vården. Forskning visar att personer med kronisk njursvikt ofta underbehandlas t.ex. avseende läkemedel och interventioner vid hjärt-kärlsjukdom. Det finns behov av ökad utbildnings- och informationsverksamhet till andra medicinska specialiteter och vårdgivare avseende njursjukdom och t.ex. läkemedelsbehandling. I Svensk transplantationsförening, Svensk Njurförening (SNF) och Njurförbundet pågår diskussioner om ökad nationell strukturerad samverkan kring njurdonationer, bl.a. avseende nationell väntelista och organfördelning över landet, prioriteringsprinciper och nationella vårdprogram. Fria reflektioner 52 SMR:s årlig rapport - 2015 Fokus på prevention och egenvård med fortsatt sammanhållna vårdkedjor är de viktigaste byggstenarna i framtidens njursjukvård. Patientens ställning behöver stärkas med ytterligare fokusering på ett personcentrerat arbetssätt. De två njurmedicinska klinikerna i Stockholm har samstämmig syn på mål och framtida utveckling av njursjukvården i länet, och verksamhetscheferna för en tät dialog med varandra och med specialitetsrådet avseende detta. En viktig förutsättning för att öka andelen patienter som sköter sin dialysbehandling själv (hem-HD, PD och själv-HD) är att ha särskilda centra med fokus på hem- och självbehandling. Till ett sådant center kommer patienterna på mottagning i god tid före dialysstart, de tränar sedan där för att lära sig att sköta sin behandling och kommer dit för regelbundna kontroller efter det att patienten tagit hem sin dialysbehandling. För att säkerställa att alla patienter i länet har likvärdig möjlighet att få hembehandling, anser professionen, i likhet med patientföreningen, att det behövs minst två sådana självdialyscentra i länet. Karolinska Universitetssjukhuset har ett välfungerande självdialyscenter, Kungsholmsdialysen, men det är underdimensionerat och behöver utvecklas och utvidgas för att kunna möta framtida behov, särskilt med tanke på stora förändringar i och med Nya Karolinska. På Njurmedicinska kliniken på Danderyds sjukhus finns en projekterad och klar byggplan för ett självdialyscenter, men frånvaro av en aktuell utvecklings-plan för njursjukvården i länet har förhindrat fortsatt planering. Detta gör det avsevärt svårare att nå självdialysmålen då dagens lokaler inte är optimala för ändamålet. Njursjukvården i Stockholm står inför omfattande förändringar i och med att Nya Karolinska Solna öppnar. Övergången till Nya Karolinska innebär att verksamheter inom hemo- och peritonealdialys, njurmottagning och slutenvård behöver omorganiseras både inom och utanför Karolinska. Tiden är således knapp och planen för hur de njursjuka i länet bäst tas om hand behöver snarast ta form. De njurmedicinska verksamheterna är i stort behov av tydliga besked om vilka förutsättningar som kommer att gälla för njursjukvården de kommande åren. Behovet av förbättrat systemstöd för vårdinformatik inom SLL är stort. Utveckling av kommunikationskanaler med fokus på patientintegritet som också kan användas av patienter själva, t.ex. eHälsotjänster samt olika typer av appar skulle kunna bidra till förstärkt egenvårdsförmåga och ökad tillit till vården. En analys av befolkningsunderlaget i länet avseende förväntad åldersfördelning och geografisk spridning krävs för att kunna planera placering av framtida njursjukvård, då främst hemodialysmottagningar och självdialyscentra samt behovet av njurtransplantation. 53 SMR:s årlig rapport - 2015 10. Ortopediska sjukdomar Sari Ponzer, ordförande, spesak i ortopedi Eva Bergström Holgersson, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-04 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Framtida kompetensförsörjning avseende både läkare och sjuksköterskor är helt avgörande för FHS inom ortopedi där vård och behandling av patienter med skador och sjukdomar i rörelseapparaten står i fokus. Utskifte av patientgrupper från akutsjuk-husen till privata vårdgivare bidrar till ökad tillgänglighet men innebär samtidigt att den akuta vården blir tyngre och bidrar till förändrade förutsättningar för forskning, utveckling och utbildning (FoUU). De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Parametrar som används i kvalitetsuppföljning inom SLL. Bland annat har målet avseende andel höftfrakturpatienter som opereras inom 24 timmar justerats och en ny kvalitetsparameter avseende initiering av osteoporosutredning införts inför 2015. Vårdval inom allmän ortopedin. Rådet har ställt krav på fortsatt dialog om vårdvalen. Rådet menar att ersättningssystemets utformning styr i fel riktning och behöver ses över. Under hösten har en referensgrupp för dialog bildats. Kompetensförsörjning. Sjuksköterskebristen är omfattande inom hela SLL, speciellt inom akutsjukvården. Utbildning av ST-läkare är bekymmersamt inom FHSs nya vårdlandskap. Eftersom ortopedin i Stockholm trots allt har ett fungerande system för randning även hos privata vårdgivare har rådet valt att avvakta utvecklingen avseende finansiering/organisation av när delar av ST sker inom den privata vården. Patientbehov och vårdefterfrågan Tillgång till specialiserad öppen- och slutenvård har varit tillfredsställande i relation till patientbehov inom ortopedin (se diagram). Bristen på sjuksköterskor, speciellt de med vidareutbildning, inom den akuta slutenvården är omfattande. Samtliga ortopedkliniker på akutsjukhusen har periodvis tvingats stänga vårdplatser vilket indikerar att omvårdnadsbehov inom ortopedi inte kunnat tillgodoses på ett tillfredställande sätt. Arbete pågår för att skapa kliniska karriärvägar för sjuksköterskor. Vårdutbud och medicinsk utveckling Patientcentrerad - och värdebaseradvård är viktigt inom ortopedi. Vi arbetar för att förbättra teamarbetet där patienten i en allt högre grad är involverad i sin egen vård och behandling. Barnortopedin gällande unga vuxna med fortsatt habiliteringsbehov har strukturerats om och tas nu hand om i samarbete med ALB och Ortopedkliniken Karolinska Solna. Patienter som drabbats av en höftfraktur bör opereras inom 24 timmar enligt evidens men när allt fler patienter står på trombocytaggregationshämmande läkemedel måste operationen ske i ett senare skede. Målnivån måste därför ses över kontinuerligt för optimal patientsäkerhet. 54 SMR:s årlig rapport - 2015 VISS programmen, som riktar sig till läkare inom primärvården, har uppdaterats men diskussion pågår om vilken vårdnivå är lämpligast för beställning de mer avancerade röntgenundersökningarna (i första hand MR) och hur kostnader ska hanteras. Mina vårdkontakter (MVK) behöver utnyttjas mer under kommande åren. Patientsäkerhet Att minska risken för vårdskador är ett högt prioriterad område. Nationella kvalitetsregister är sedan årtionden väl etablerade inom ortopedin och används som grund för Öppna jämförelser och därmed i patientsäkerhetsarbetet. Indikationer för artroskopi av knäleden har varit i fokus sedan Socialstyrelsens nationella riktlinjer och SBU:s prioriteringsstöd om artroskopier publicerats i oktober 2014. Riktlinjerna är nu mer nyanserade även om rådets medlemmar påtalat ett antal felaktigheter och anser att de data från patientregistret som riktlinjerna baserats på har inte tolkats korrekt: I Stockholm har antal artroskopier med artrosdiagnos minskat mellan åren 2008 och 2012. Den avgörande frågan är dock vilka slutsatser kan dras av ett postoperativt patientregister då registerdata inte innehåller information om operationsindikationer utan endast antal genomförda artroskopier. Långtidsresultat avseende delar av Svenska höftprotesregistret har diskuterats då registrets operationsresultat relaterar till sjukhus/motsvarande: Detta har betydelse inom dagens vårdlandskap där operatörer allt oftare byter arbetsplats. Svenska Frakturregistret har startats inom några kliniker. Även om registrering av samtliga frakturer är ett mycket resurskrävande arbete har Stockholms akutsjukhus beslutat att införa detta register successivt under kommande åren. Rådet har åter igen lyft frågan om klinikperspektiv vid kvalitetsregistrerarbete: det borde vara möjligt att föra över uppgifter från befintliga journalsystem. Inom ortopedin finns redan nu ett stort antal kvalitetsregister och inget av dessa har direkt koppling till journalsystemen vilket innebär mycket manuellt arbete på kliniknivå. Nätverkssjukvård Vårdnätverk inom ortopedin har utvecklats mellan olika aktörer men kan förbättras. Basortopedi på barn har successivt flyttats över till vissa privata vårdgivare och arbete pågår avseende den akuta barnortopedin utlokalisation till andra akutsjukhus. Vårdprocess avseende patienter med osteoporos relaterade frakturer har utretts under året och olika modeller för att identifiera och vidare remittera dessa patienter har presenterats. Samverkan mellan ortopedin, geriatriken och primärvården är nödvändigt. För 2015 har en ny kvalitetsparameter avseende initiering av osteoporosutredning införts inom SLL för att stödja vårdprocessen för denna patientgrupp. Forskning, utveckling och innovation Forskning bedrivs inom samtliga LUS kliniker i Karolinska Institutets (KI) regi. Flera privata aktörer är knutna till KI:s olika institutioner. Under årets har sju personer disputerat och tre har blivit docenter inom ämnet ortopedi. Flera aktörer inom ortopedin har deltagit erbjudna utbildningar (Värdebaserad vård och i Kvalitetscenters program) för att bättre kunna utnyttja kvalitetsregisterdata i förbättringsarbeten. 55 SMR:s årlig rapport - 2015 Nya LIF avtalet kommer att påverka möjligheter till kompetensutveckling av redan färdiga specialister och därmed även utvecklingen av specialiteten vilket bör tas hänsyn till när ersättning till vårdgivare beslutas. Metodrådet har anlitats vid tre tillfällen för utredning för ortopedin aktuella frågor. Jämställd och jämlik vård Alla patienter erbjuds vård efter medicinskt behov och med prioritering till rätt vårdnivå men några specifika insatser att försäkra sig att så är fallet har inte vidtagits. Nya patientlagen med vårdsökande från andra landsting kräver extra genomlysning av dessa aspekter under de kommande åren. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kvalitetsindikatorers validitet och reliabilitet som är av avgörande betydelse i förbättringsarbetet. Den nya patientlagen kan komma att påverka tillgängligheten och kan därmed ha betydelse för vårduppdraget. Sammanfattande diagram avseende resultat från Öppna jämförelser inom ortopedin Patienttillfredsställels e efter total höftprotesoperation 100 10 Väntetid inför höftfrakturoperation 1 Åter till ursprungligt boende efter höftfraktur Stockholm Lägsta värde Högsta värdet Operation/beh inom 90 dagar för knäprotes Handkirurgi Marianne Arner, spesak i handkirurgi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-04 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjning och vårdkvalitet måste säkerställas trots förändrade ekonomiska förutsättningar relaterade till vårdval, FHS och NKS. Utskifte av majoriteten av enkla ingrepp från regionkliniken på SÖS har haft negativa ekonomiska konsekvenser 56 SMR:s årlig rapport - 2015 eftersom tyngre handkirurgi, speciellt dagkirurgi, underersätts i DRG systemet. Specifika DRG saknas för handkirurgi. Den tyngre casemixen har också gjort det allt svårare att bedriva grundutbildning inom specialiteten. Spesak anser inte att lösningen är att lägga ut all klinisk utbildning till privata vårdgivare. En regionklinik behöver både utbildning och en bred verksamhet för att kunna bedriva klinisk forskning och utveckling. På en regionklinik kan också kvaliteten på utbildningen bättre bevakas än om denna sprids ut på ett flertal enheter. De viktigaste frågorna under 2014 Tillgänglighet. Efter mångårig kösatsning klarar nu regionkliniken på SöS vårdgarantin för de allra flesta patienter. Långa väntetider kvarstår dock vid flera privata enheter, fr. a. för nybesök. Således finns ett fortsatt behov av att förstärka den specialiserade handkirurgin inom SLL. Vårdvalet för handkirurgi har inneburit etablering av nya vårdgivare. Ersättningssystemet kan dock leda till att enklare fall prioriteras medan mer komplicerade och resurskrävande diagnoser riskerar att skickas runt. Medicinsk kvalitetskontroll på utförd vård, t.ex. registrering av komplikationer saknas i vårdvalet. Högspecialiserad vård. Ansökan om rikssjukvårdsuppdrag för plexus brachialiskirurgi lämnades in under våren. Besked väntas till sommaren 2015 och Stockholm har mycket goda chanser att få uppdraget. Även här är ersättningsfrågan viktig eftersom huvuddelen av den högspecialiserade handkirurgin inte uppnår kostnadstäckning i DRG systemet. Vid ett rikssjukvårdsuppdrag måste regionkliniken på SöS förstärkas både vad gäller operationsresurser och personal samt garanteras operationsresurser på NKS, även om handkliniken blir kvar på SöS. Patientbehov och vårdefterfrågan Vårdköer för specialiserad handkirurgi kvarstår inom länet även om situationen märkbart förbättrats på regionkliniken. Befolkningsökningen och medborgarnas berättigade krav på hög kvalitet på vården innebär ett fortsatt ökat vårdbehov. Utökad utbildning av fler handkirurgspecialister och specialiserade handterapeuter är därför nödvändig. Den nya patientlagen från 1 jan 2015 har redan medfört ett ökat inflöde av patienter från andra landsting till regionkliniken. Huvuddelen av handkirurgiska ingrepp sker i dagkirurgi. Medicinsk prioritering kommer att användas, med risk för undanträngningseffekter och ökade tillgänglighetsproblem för det egna länets invånare. Vision för handkirurgin inom SLL 2015-18 Vi vill se ett ökat fokus på vårdkvalitet, klinisk forskning och utbildning. Kvalitetsregistret HAKIR bör införas även hos privata vårdgivare och detta diskuteras nu med HSF. Styrningen av vård-flöden bör vara patientfokuserad och värdebaserad och inte enbart relaterad till väntetider. Handkirurgin omfattar hela vårdprocessen från bedömning till operation och postoperativ rehabilitering och fungerar mest kostnadseffektivt och säkert på detta sätt. Vårdenheter måste ha tillräcklig storlek och bred casemix för att fungera optimalt. Handkirurgisk kompetens tidigt i omhändertagandet av patienten minskar onödiga undersökningar (t.ex. MR) och ökar patientsäkerheten. Vi ser därför en ytterligare uppsplittring av handkirurgin på många små enheter som negativ. Utbildning och högspecialiserad vård måste stärkas genom specifika satsningar och utökade medel måste avsättas för klinisk forskning och för akademiska tjänster inom specialiteten. Detta är särskilt viktigt vid en fortsatt lokalisering av regionkliniken utanför NKS. 57 SMR:s årlig rapport - 2015 11. Psykiatriska sjukdomar Nils Lindefors, ordförande, spesak i psykiatri Catrin Hägerholm, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-01-30 De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Patientsäkerhet Flera nationella och regionala projekt har genomförts i syfte att minska hot och våld samt användning av tvångsåtgärder inom heldygnsvården. Konsultpsykiatri Utredning av utbud inom länet samt studiebesök inom och utanför riket. Dialog med företrädare för akutsjukhusen och andra specialiteter. Vårdprogramutveckling Nya regionala vårdprogram för Psykisk sjukdom vid graviditet och i nyföddhetsstadiet. Suicidnära barn och ungdomar samt Depression. Somatisk hälsa vid psykisk sjukdom Uppmärksamhet på livsstilsfrågor (motion och kost). Uppmärksamhet på metodik för screening av kroppssjukdom för riskgrupper. Ovan nämnda frågor kommer att dominera arbetet i specialitetsrådet även under 2015. Patientbehov och vårdefterfrågan 58 Ej tillgodosedda patientbehov 2014 Tillgänglighet till bedömning och utredning. Bitvis otillräckligt antal platser i heldygnsvård. För flera patientgrupper, särskilt ångestsjukdomar och unipolär depression är obehandlad sjukdomsprevalens stor, vilket innebär potential för större patientvolymer vid ökad tillgänglighet. Bättre förutsättningar för delat beslutsfattande. Medicinska behov Screening av somatisk sjukdom vid ex. schizofreni och bipolär sjukdom. Omvårdnadsbehov Brist på omvårdnadspersonal, fr. a. sjuksköterskor, försämrar omvårdnadskapaciteten. Omvårdnadsåtgärder behöver förtydligas i regionala vårdprogram. Konsekvenser och implikationer - Inom Specialiteten: Svåra och kroniska sjukdomar som ex schizofreni och bipolär sjukdom åtföljs ofta av nedsatt funktion, periodvis eller kontinuerligt. Nedsatt autonomi minskar förmåga att tillgodogöra sig vårdutbud och andra samhällsresurser. Ökad somatisk sjuklighet och för tidig död är konsekvenser av detta. - För Styrningen: Implementering av sjukdomsscreening och dokumenterat effektiva stödåtgärder (ex psykosocialt- och boendestöd). Förväntade förändringar i behov och efterfrågan närmaste fem åren. Konsekvenser och implikationer - Inom Specialiteten: Befolkningsökning ger ökad tillströmning och mer omfattande vårdbehov. Metodutveckling för effektivare och attraktivare behandlingar och minskad stigmatisering bidrar också till ökat vårdsökande såväl som bättre folkhälsa. - För Styrningen: Vårdavtal anpassas till verkligt vårdsökande och dokumenterat effektiv vård och behandling. SMR:s årlig rapport - 2015 Vårdutbud och medicinsk utveckling Genomförda förändringar/förbättringar 2014 Konsekvenser och implikationer - Inom Specialiteten: Specialistläkare och sjuksköterskor, särskilt de med specialitutbildning är bristyrken. Förutsättningar för fler ST läkare, inkl. tydlig finansiering. - För Styrningen: Utveckla mätning av värdeskapande. Ersättning för utveckling av tydliga vårdprocesser. Ersättning som stödjer värdebaserad vård. Kommande förändringar 2015-2018. Samverkan med vårdgrannar för bättre vård vid komplexa vårdbehov. Översyn och ev. förnyad upphandling av privata vårdgivare i psykiatrin. Konsekvenser och implikationer - Inom Specialiteten: Kompetensutveckling för läkare och sjuksköterskor för arbete i konsultationspsykiatri. - För Styrningen: Anpassat ersättningssystem för konsultationspsykiatri i nätverkssjukvård. Patientsäkerhet Noterade brister: Hot och våld. Otillräckligt utvecklade vårdrutiner, särskilt vid tvångsvård. Läkemedelsskador. Rutiner bedömning och dokumentation av suicidrisk endast delvis implementerade. Algoritmer för styrning av läkemedelsbehandling. SBAR inom heldygnsvården. Kvalitetssäkra vid överföring mellan olika vårdenheter. Hur kan man använda resultat från öppna jämförelser och kvalitetsregister för utveckling av vården: Att jämföra resurstillgänglighet. I det korta perspektivet följsamhet till nationella riktlinjer för given vård. På sikt jämförelser av vårdresultat och resultatens hållbarhet, för definierade patientgrupper. Nätverkssjukvård Specialitetens roll inom nätverkssjukvården Inom FHS har konsultationspsykiatrins roll inom akutsjukhusen fått en tydlig roll. Patientgrupper som särskilt behöver vårdnätverk Psykiskt sjuka med kroppssjukdom. Somatiskt sjuka som drabbas av episoder av ex. depression. Förslag till förändringar inom specialiteten för att möta FHS Processorientering av vård för att effektivisera vårdutbudet, öka kapacitet för värdeskapande för patient samt rättvis tillgänglighet till vård. Processdefinitioner ska ha karaktär av programinnehåll för målgruppen (ex. depression), avseende obligatoriska moment i utredning, mätning före, under och efter vård, samt evidensbaserat vårdinnehåll. Konsultativ samverkan psykiatri i relation till resp. akutsjukhus, primärvård och geriatrik. Hur kan en vårdprocess för dessa grupper se ut Ordinarie somatisk, men med förstärkt screening och ev. behandling för psykisk sjukdom. Behov av systemstöd Processtöd för beslut och resultatmonitorering är ännu dåligt utbyggt och tillgängligt endast undantagsvis. Metoder/IT-stöd för effektiv kommunikation mellan vårdenheter för att stödja vårdplanering och uppföljning av vårdplaner. Huvudsakliga samarbetspartners Alla akutsjukhus, geriatrik och primärvård 59 SMR:s årlig rapport - 2015 Största bristerna inom specialiteten Konsekvenser och implikationer - Inom Specialiteten: Brist på erfarenhet, kompetens och specifik färdighet avseende konsultationspsykiatri. Brist på etablerade rutiner och vårdprogram för konsultationspsykiatri i svenska förhållanden. - För Styrningen: Ej uppmärksamhet på (den mycket omfattande) psykiska ohälsobörda för personer med primär somatisk sjukdom, samt frånvaro av finansieringsplan. Förslag på åtgärder Dialog angående vårdbeställning mellan HSF och ledningar för SLSO och akutsjukhus. Forskning, utveckling och innovation Områden inom specialiteten som behöver forskningsinsatser Systematisk utvärdering och jämförelse av värdeskapande vid alternativa behandlingar. Kvalitetssäkring av nya behandlingsmetoder. Effekter, bieffekter och hälsoekonomi. Förslag på annan forskning Utpröva nya behandlingar ex. dTMS, DBS, flexibla manualiserade manualer för KBT. Biofeedback via telefonapplikationer vid flera sjukdomstillstånd. Innovation/Utveckling - Nya arbetssätt/organisation: Diagnosspecifika standardiserade vårdprocesser. Kommunikation av processer för personal som stöd för följsamhet. Introduktion av psykiatrikompassen. Enklare överföring av uppgifter från datajournal (TakeCare) till nationella kvalitetsregister. - Medicinska: Utvärdering av transkraniell magnetstimulering (dTMS). - Vårdinformatik och e-hälsa: IT-stöd för internetförmedlat stöd och behandling. Kvalitetsregister Kombinerade med regionala och lokala kvalitetssystem Förslag på nya indikatorer och nuvarande som kan tas bort Fler resultatmått och färre process- och strukturmått. Jämställd och jämlik vård Problem inom specialiteten: Efterfrågan och behov överstiger psykiatrins resurser. Första linjens psykiatri är ännu otillräckligt anpassad till nationella riktlinjer, vilket medför sämre resultat och utökad remittering till den specialiserade psykiatrin. Konsekvenser och implikationer - Inom Specialiteten: Ojämn tillgång till bedömning och behandling. Varierande kvalitet på given vård i olika delar av länet. Tillgodose somatisk undersökning och v b vård för somatisk sjukdom vid kronisk psykiatrisk sjuklighet. Hälsocoacher/livsstilsrådgivning. - För Styrningen: Tydligare beställning av livsstils- och andra hälsoinsatser. Förslag på åtgärder: Standardiserad bedömning och enhetlig behandling för rättvis tillgång till råd om vård och till psykisk hälsa. Utbyggd kapacitet och kvalitet i första linjens psykiatri. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Konsekvenser och implikationer - Inom Specialiteten: Utvecklad konsultpsykiatri vid akutsjukhus. Utbildningssatsningar och implementering av nya arbetssätt. Rekrytera, 60 SMR:s årlig rapport - 2015 kompetensutveckla och behålla personal, fokus på bristyrken som sjuksköterskor och läkare. - För Styrningen: Arbete i nätverkssjukvård saknas i stor utsträckning i psykiatrins ersättningssystem. Barn- och ungdomspsykiatri Olav Bengtsson, spesak i barn- och ungdomspsykiatri Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-20 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 I det korta perspektivet påverkas inte barn- och ungdomspsykiatrin av FHS, då varken nya verksamheter eller nya lokalisationer planeras för huvuddelen av BUP, förutom att mottagningen i Sollentuna kommer att flytta ut från sjukhuset. I ett längre perspektiv måste barn- och ungdomspsykiatri ingå i den kommande planeringen av barnsjukvård enligt FHS. I de pågående FHS-projekten för Nya Karolinska sjukhuset, ex klinisk driftsättning saknas planer om BUP:s Konsultteam som hittills varit placerad i samma lokal som barnmedicin (ALB). De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Vårdprogramutveckling Nya regionala vårdprogram för psykisk sjukdom vid graviditet och i nyföddhetsstadiet. Suicidnära barn och ungdomar samt vårdprogrammet depression. Somatisk hälsa vid psykisk sjukdom Uppmärksamhet på livsstilsfrågor (motion och kost). Patientbehov och vårdefterfrågan Befolkningsökningen i länet leder till efterfrågan i alla åldersgrupper. Trots att SLL Stockholm har kapacitet för ett stort antal utredningar för barn med misstänkta neuropsykiatriska tillstånd uppstår väntetid. Allt fler barn får neuropsykiatriska diagnoser vilket ofta medför behandling över låg tid och upptar därmed en allt större andel av BUP:s resurser vilket i sin tur riskerar att ge undanträngningseffekt för barn med andra behov. Vårdutbud och medicinsk utveckling BUP har brist på specialistläkare. Antalet ST-läkare behöver ökas, vilket kräver tydlig finansiering. BUP- har under 2014 och fortsätter under 2015 att fokusera på att öka kvaliteten i vårdprocessen, förbättrad diagnostik, satsning på tidig upptäckt av allvarliga utvecklingsavvikelser, rätt dokumentation med förbättrad kvalitet. Implementering av arbetsterapeuter i vården med fokus på kognitiva hjälpmedel. Revidering av ”Kliniska riktlinjer” Nya områden är breddning av behandlingar med internetstöd. Behandling av OCD-relaterade tillstånd som tics/Tourett, dysmorfofobi, samlarsyndrom, trichotillomani, tillstånd för vilka BUP tidigare inte haft verksamma behandlingar. Patientsäkerhet BUP har sedan något år startat upp en organisation för patientsäkerhetsarbete med bl.a. analysgrupper som handlägger avvikelser och analyserar systemfel. De kvalitetsindikatorer som ingår i Öppna jämförelse ger relativt lite information om innehållet inom barn- och ungdomspsykiatrisk vård. BUP i Stockholm deltar i utveckling av ett 61 SMR:s årlig rapport - 2015 nationellt kvalitetsregister Q-bup för barn- och ungdomspsykiatri i samarbete med Registercentrum och SKL. Registret kommer att implementeras i vården under 2015. Nätverkssjukvård Barn- och ungdomspsykiatri har sedan lång tid ett omfattande och utvecklat samarbete inom landstinget med barnmedicin, BVC, MVC och psykiatri samt med kommunerna inom Stockholms län främst socialtjänst, skola och elevvård. Sedan 2013 pågår ett projekt att tillsammans SKL, andra landstingsverksamheter och verksamheter inom kommunen att utveckla ”SIP” Samordnad individuell vårdplan. Detta arbete fortsätter under 2015. Ett nytt område för samverkan är mellan BUP och enheter för ”Första linjen vid psykisk ohälsa hos barn och unga” som startat inom husläkarmottagningar och barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM). Forskning, utveckling och innovation Inom SLL har en enhet för kliniskt baserad forskning och utveckling byggts upp med övergripande uppdrag att utveckla och utvärdera behandlingsmetoder som används inom BUP. Enheten driver projekt inom neuropsykiatri, internetbehandling, sömnstörningar, trotstillstånd och OCD-relaterade tillstånd. Nya inriktningar vore systematiska utvärderingar och jämförelse mellan olika behandlingar av vanliga barnpsykiatriska tillstånd. Jämställd och jämlik vård Barn- och ungdomspsykiatrisk vård är jämt fördelat i länet i förhållande till fördelning av länets befolkning. Vårdutbudet är jämställt såväl i tillgänglighet som i kompetensutbud. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Fortsatt utveckling av den kliniska kompetensen diagnostik – val av insats Rekrytera personal som specialistläkare och sjuksköterskor. Intern kompetensutveckling för att behålla personal och uppnå kvalitet i verksamhetsutveckling. En mer utvecklad nätverkssjukvård kräver ett förändrat ersättningssystem. Rättpsykiatri Kaj Forslund, spesak i rättpsykiatri Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-01-30 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Genom flyttning av slutenvårdsenheter från S:t Göran till Löwenströmska sjukhuset åstadkomma en mer samlad lokalisation för rättpsykiatrin. Konkret innebär detta att man uppnår en samlokalisation för den vård som bedrivs inom säkerhetsklass 3. Patientbehov och vårdefterfrågan Behovet av rättspsykiatriska vårdplatser har under 2014 varit högre än under de senaste åren och en tydlig tendens till ökning av antalet patienter har setts, speciellt under senare delen av året. Orsakerna till den ökade efterfrågan är flera, bland annat finns en ökning av antalet domstolsöverlämnande patienter, men också en ökning av antalet öppenvårdspatienter som periodvis behöver slutenvård. Under senare delen av 2014 har en markant ökning setts av antalet patienter från kriminalvården som i många fall behöver åtminstone en kortare tids slutenvård. Ökad efterfrågan har lösts genom att utnyttja platser vid andra regionklinker samtidigt som man arbetar mot att 62 SMR:s årlig rapport - 2015 åtstadkomma fler tillgängliga vårdplatser i Stockholm. Samlokalisationen av de rättpsykiatriska vårdenheterna kommer att ge möjlighet till viss utökning av tillgänglig vård. Ett nära samarbete med kriminalvården finns, där man löpande diskuterar förändringar i efterfrågan och tillgänglighet. Vårdutbud och medicinsk utveckling Under året har en förändrad lagstiftning avseende säkerhet införts, vilket lett till ökade restriktioner gällande möjligheter till elektronisk kommunikation för patienter som vårdas inom säkerhetsklass 1 och 2. Lagändringen ställer också ökade krav på den rättpsykiatriska vårdprocessen, och placeringen av patienter vid de olika säkerhetsklasserna blir än viktigare. Bristen på specialistutbildade medarbetare, speciellt sjuksköterskor, kräver insatser för att säkra fortsatt vårdkvalitet. Forskning, utveckling och innovation Under 2014 har två utvecklingsprojekt av genombrottstyp genomförts inom SKLsatsningen ”Bättre vård - mindre tvång”. Båda projekten har rört specifik utveckling av omvårdnad inom ramen för tvångsvård och tagit sin utgångspunkt i patienternas uppfattning om sin livskvalitet. Arbetet med utveckling av skattningsskala för våldsrisk och riskhantering (START) fortgår. Ett förbättringsarbete utgående från kvalitetsregisterdata pågår vid några avdelningar där man arbetar med fysisk aktivet och kostrådgivning som en del av patienterna vardag. Ett projekt rörande patienternas ekonomiska situation och möjlighet till kartläggning av den samma samt stödinsatser, genomförs med utgångspunkt från kvalitetsregisterdata avseende skuldsituation. Ett större forskningsprojekt rörande patienter som överlämnats till vård efter våldsbrott och möjligheter till förebyggande insatser planeras kunna starta under 2015, förarbete har gjorts under året. Jämställd och jämlik vård Ett mindre projekt inom ramen för landstingets certifierade jämställdhetsutbildning pågår vid kliniken och tar sin utgångspunkt i medarbetarnas arbete med att förebygga hot och våld inom slutenvården, relaterat till jämställdhetsfrågor. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Möjligheter till samverkan med övriga vårdgivare avseende patienter med komplexa vårdbehov som samtidigt har en kriminell belastning, samt fokus på somatisk hälsa hos patienter med psykisk sjukdom. 63 SMR:s årlig rapport - 2015 12. Rehabilitering Monica von Heijne, ordförande, spesak i rehabilitering Karolina Krakau, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-03-03 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Rollen för rehab/hab i FHS. Dimensionering, lokalisering, vårdkedjor, tydliggörande av uppdrag och ansvar i de olika vårdnivåerna. Hur underlättas samverkan för att uppnå vårdflöden med säkra och smidiga övergångar? Hur kan kvalificerad rehabilitering erbjudas till tidigare förbisedda grupper, ex efter långvarig IVA-vård, onkologisk vård, critical illness, komplicerad samsjuklighet? Konsekvenser och implikationer för området Det finns patienter som ej kan erbjudas adekvata rehabinsatser inom nuvarande avtal/vårdval och nätverksstruktur. För att komma förbi detta måste avtal/ vårdval utformas på ett sådant sätt att rehabiliteringsbehovet (funktionsnedsättningen), inte ICD- diagnosen, ligger till grund för insatser. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Rådet har följt och följer frågan kring vårdval smärta/utmattningssyndrom som infördes 1 oktober 2014. Rådsmedlem medverkat i referensgrupp där man framfört tveksamhet kring att man lagt ihop smärta och stress i samma vårdval. Inom Habilitering & Hälsa har den allt större efterfrågan på insatser för personer med autismspektrumstörning har lett till ett beslut om utökning av resurser. Svårigheter att skriva ut enstaka patienter med bl.a. beteendestörning från slutenvårdsavdelning till kommunalt omhändertagande innebär mycket långa vårdtider. Inför 2015 Konsekvenserna för berörda patienter av vårdval smärta/utmattningssyndrom behöver utvärderas. Nedläggning av nuvarande verksamhet för stressrelaterad ohälsa vid Rehabmed DS30 juni-15, innebär remisstopp under våren. Förhoppning att i ökad utsträckning kunna möta behoven från grupper med autismspektrumstörning och något minska den bortträngningseffekt man nu ser för t.ex. gruppen med personer med rörelsehinder. Långa vårdtider riskerar inom slutenvårdsrehabilitering att fortsatt vara ett problem. Patientbehov och vårdefterfrågan Medicinska behov 64 Se ovan angående patient med hjärnskada med beteendestörning. Behov finns i SLL av enhet motsvarande neuropsykiatri i Bollnäs. För patienter med sviktande vitalfunktioner och rehabiliteringsbehov föreligger behov av enhet där adekvat rehab kan inledas parallellt med kvalificerat medicinskt akutmedicinskt omhändertagande. Se ovan ang. patienter som hamnar utanför avtalen. Neuroteamen är etablerade och fungerar väl, men har ej i uppdrag att ta patient som ej kommer direkt från akutvård, t.ex. med MS eller parkinson vars neurologiska tillstånd successivt SMR:s årlig rapport - 2015 försämras. Gäller även patient som skrivs ut till korttidsboende t.ex. i väntan på anpassning av bostaden. Omvårdnadsbehov Svårigheter att hitta adekvat omvårdnad i hemmet vilket fördröjer utskrivning från akutsjukhus. Förväntade förändringar i behov och efterfrågan närmaste 5 åren Ökad efterfrågan på nya tekniska hjälpmedel t.ex. appar, kognitiva hjm, exoskelett etc. Ökande utbud och möjligheter, men även, åtminstone initialt, ökade kostnader. Ökade behov av rehab/hab p.g.a. befolkningsutvecklingen och ökad flyktinginvandring, samt att rehabpotentialen ökar i högre åldrar (önskemål och krav ökar). Kompetensförsörjning. Svårt att rekrytera inom alla yrkeskategorier redan i dag. Konsekvenserna av vårdval i SLL samt av fritt vårdval i hela landet är svåra att överblicka. Genomförda förändringar/förbättringar 2014 ASIH:s utökade uppdrag har inneburit en förstärkning för multisjuka patienter som förutom sin neurologiska funktionsnedsättning även har t.ex. kronisk lungsjukdom. Förbättrat ortopedomhändertagande inom vuxenhabilitering genom samverkan barnortoped, vuxenortoped, vuxenhabilitering. Förbättrat omhändertagande av patienter med flerfunktionsnedsättning och ät och sväljsvårigheter Pilotprojekt i samverkan mellan Rehabmedicin och Habiltering& Hälsa har pågått under 2014. Vårdprogram för patienter med sänkt vakenhetsgrad (Disorder of consciousness) initierades på slutenvårdsrehab DSAB under 2013 och har möjliggjort att dessa patienter garanteras rehabiliteringsmedicinsk insats. Kommande förändringar 2015-2018 Ökad teknisk utveckling/ innovation, Baklofenpumps-refillcenter inom Rehabmed DSAB för bättre samverkan med övriga vuxenhabiliteringsresurser. Ökade krav på patienters delaktighet och krav på anpassad information mm. Patientsäkerhet Kommunikationsbrister och fall är de vanligaste förekommande avvikelserna. Punktprevalensmätningen på DSAB visade att andelen patienter med fallrisk är hög vid ankomst till neurorehabilitering slutenvård – 77 % jämfört med 45 % hos akutvårdsverksamheter (exklusive geriatrik och kvinnoklinik). Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Samverkan med övriga aktörer är en av grundpelarna inom rehab/habverksamheter vilket förutsätter gemensamt journalsystem, automatisk datafångst för uppföljning, enkla tydliga registreringssystem. Huvudsakliga samarbetspartners: neurologkliniker, psykiatri, neurokirurgi, primärvård, strokeverksamheter inom medicin alt neurologi, ortopedi, anestesi, neuropediatrik, ortopedverkstäder, hjälpmedelscentraler, FK, af, kommuner. 65 SMR:s årlig rapport - 2015 Forskning, utveckling och innovation Stort fortsatt behov av att utvärdera effekter av rehabmetoder och att utveckla nya metoder. En mängd studier pågår rörande effekter av rehabiliteringsmetoder, bl.a. rörande kognition, ny teknik. Studier bedrivs inom HSF:s ram ang. effekt av rehabmetoder vid lätt till måttlig psykisk ohälsa. Jämställd och jämlik vård Vårdvalsverksamheterna inom smärta/ stress ligger centrerade till centrala Stockholm. Ingen verksamhet söder om Nacka ( Globen kommer att öppna). Detta leder till ojämn tillgänglighet i länet. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att behovet av rehabiliterings- och habiliteringsinsatser fortsatt beaktas både för patienter med akuta/ subakuta behov och för patienter med livslånga behov av återkommande insatser. Fria reflektioner 66 Svårt för primärvård att veta hur man remitterar till rehab. Svårt för patienter att hitta information. Anpassade metoder behövs för implementering av den nya patientlagens intention om ökad delaktighet för patienter med kognitiv nedsättning. SMR:s årlig rapport - 2015 13. Reproduktion Agneta Zellbi, ordförande, spesak i obstetrik och gynekologi Catharina Zätterström, vårdsak öppen vård Elena Bräne, vårdsak sluten vård Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02 -11 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Vårdval Förlossning har tillförts en ny enhet, BB Sophia. Ev. kommer ytterligare en förlossningsklinik att starta på S:t Göran. Nyetableringen har inneburit betydande omställningsproblem för övriga förlossningskliniker, framför allt beroende på förlust av nyckelkompetens. Man måste ta hänsyn till både obstetrisk och neonatologisk kompetens vid planering av nya enheter. Vårdval Gynekologi behöver kompletteras med styrsystem för geografisk lokalisation så att inte stora områden blir utan gynekologisk mottagningsverksamhet. Processen att föra ut vård från Akutsjukhusen till Vårdval Gynekologi går mycket fort medan vårdtillfällen från Karolinska Universitetssjukhuset till akutsjukhusen går betydligt långsammare och försätter kvinnoklinikerna i en besvärlig situation både för utbildning och för jourbördan. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 BB Sophia öppnade 3 mars 2014. Det skapade problem inom andra delar av förlossningsvården, där t.ex. Danderyds sjukhus saknade 80 barnmorskor. Den problematiska bemanningssituationen kvarstod under några månader då många barnmorskor bytte arbetsplats. Många enheter upplever kompetensförlust men vid årets slut har ingen förlossningsklinik brist på barnmorskor. Under 2014 hade BB Sophia 2582 födslar men den beräknade kapaciteten var ytterligare drygt 700 fler födslar. Inför eventuella kommande nyetableringar inom förlossningsvården får man dra lärdom av BB Sophias uppstart så att nya enheter startar successivt. Hänvisningstalen utomläns har halverats men ökat en knapp procent inom SLL. Även om kapaciteten ökat så har den spridits på fler utbudsenheter, vilket kan förklara ett ökat hänvisningstal. Non invasive prenatal test, NIPT, innebär att man kan få barnets kromosomer med ett enkelt blodprov. Detta har diskuterats inom professionen under hela året. SBU alert kommer inom kort, men modellen kommer att innebära att KUB, nackuppklarningstest kombinerat med kemiska analyser, ligger till grund för urvalet till NIPT. För kvinnor med en risk på 1/50 till 1/1 000 kommer man rekommendera NIPT medan risk upp till 1/50 direkt rekommenderas invasiv provtagning med fostervattenprov eller chorionvillibiopsi. Alla avvikande provsvar på NIPT måste bekräftas med invasivt prov. Klinisk Genetiska Laboratoriet startar upp analysen i april 2015. SMER, Statens medicinsketiska råd, har i dagarna avrått från medfinansiering. Förlossningsvården står inför ett paradigmskifte när man från processmått kommer att ersättas enligt en värdebaserad modell. Denna har utarbetats under 2014 tillsammans med andra landsting och kan införas i SLL 2016 om beslut tas 2015. Ej tillgodosedda patientbehov 2014 Medicinska behov Basuppdraget i vårdval gynekologi bör erbjuda möjlighet till kuratorssamtal. Behandling av ensamstående kvinnor med insemination och IVF. Här kommer inom kort ett beslut tas men det är svårt att veta hur mycket resurser som 67 SMR:s årlig rapport - 2015 kommer att krävas. Under 2015 kommer också ett beslut om surrogatmödraskap som är betydligt mer kontroversiellt. Ska surrogatmamman få ekonomisk ersättning eller kommer beslutet bara godkänna altruistisk insats. Kapaciteten för äggdonation är inte tillräcklig p.g.a. brist på äggdonatorer. Här bör ersättningen höjas till rimlig nivå. Under året har det diskuterats från politiskt håll om kvinnor med endometrios får tillräcklig och snabb vård. Eventuellt får Endometrioscentrum på Karolinska utöka sina resurser. LED tider inom cancersjukvården för gynekologiska tumörer har förbättrats men är fortfarande för långa. Omvårdnadsbehov Kvinnor i förlossning behöver kontinuerligt stöd i aktiv förlossningsfas. Kvalitetsindikator för detta är inlagt i Vårdval Förlossning. Det är dock en indikator som ännu inte är mätbar. Bemanningen på förlossningsenheterna är sannolikt inte heller tillräcklig för att genomföra detta. Kvinnor med komplicerad amningsproblematik kan fortfarande inte tas om hand på alla förlossningskliniker där kvinnan fött. Det vore därför en stor förbättring om ansvaret efter förlossning förlängdes till 42 dagar. Behov utifrån funktionsförmåga I många studier visas att utlandsfödda kvinnor får sämre vård. Det kommer förhoppningsvis att starta ett projekt med kulturtolk och doula 2015. Det är viktigt att ha en geografisk spridning av nätverkssjukvård, se ovan. Förväntade förändringar i behov och efterfrågan närmaste fem åren 2014 har det fötts ett barn efter uterustransplantation. Efterfrågan kommer därför att öka. Förlossningsvården kommer att möta behov av differentierad vårdnivå med lågriskenheter. Rådgivning för goda levnadsvanor med kost och motion kommer att kräva tid och resurser medan kvinnosjukvården redan tar ett stort ansvar för råd ang. alkohol och rökning. Vårdutbud och medicinsk utveckling Tillgängligheten till kvinnosjukvård har ökat sedan vårdval gynekologi infördes och en ny förlossningsenhet startat. Allt fler patienter opereras med robotkirurgi, vilket ger bättre operationsresultat och kortare sjukskrivning. Alla förlossningsenheter har enats om en gemensam handläggning av överburenhet. Man utför nu en kontroll i vecka 41 med syfte att hitta tillväxthämmade barn. Om undersökningen är normal sätts förlossningen i gång i vecka 42 + 0. Annars induceras kvinnan inom de närmaste dygnen. Kommande förändringar 2015-2018 Screening för TBC införs i Mödrahälsovården för kvinnor som kommer från högendemiska områden. Screening för cellförändringar kommer att ske med HPV-test efter 30 års ålder. 2015 kallas även kvinnor upp till 64 års ålder. Denna grupp skiljer sig från övriga kvinnor för sitt behov av rådgivning i bl.a. klimakteriefrågor och kräver därför längre tid inom MHV. Dessutom är täckningsgraden i denna åldersgrupp högre än för kvinnor i yngre åldrar. 68 SMR:s årlig rapport - 2015 En kontrollfil, surveillancefil, planeras att starta 2015 för kontroll av behandlad cellförändring. Den kommer att organiseras via Regionalt Cancercentrum, RCC, och provtagning ske av barnmorskor inom Mödrahälsovården. Cancerpatienter får en alltmer skräddarsydd behandling vilket sannolikt kommer att öka läkemedelskostnaderna för cytostatika. Patientsäkerhet Öppna jämförelser visar att SLL har en hög frekvens av oönskade händelser vid hysterektomi, borttagandet av livmodern. ”Genomlysning av Kvinnosjukvården” visade att en stor del utgjordes av infektioner. I analys framkommer också att komplikationsfrekvensen är likartad mellan akutsjukhusen och privata enheter. Kan de korta vårdtiderna ha betydelse? Kvinnor hinner gå hem innan symtom uppträder och blir därför återinlagda. SLL har också höga siffror på antalet bristningar grad 3 och 4 vid förlossning. Nu har det startats ett nationellt bristningsregister så att vi kommer att få svar på vad god kvalité innebär. C:a 30 % av förlösta kvinnor uppvisar skador på ändtarmsmuskeln vid undersökning med ultraljud efter förlossningen. Då är kanske inte en låg andel bristningar det samma som god kvalité. Däremot är det god kvalité att bristningen upptäckts och åtgärdats i samband med förlossningen och om kvinnan är besvärsfri vid ettårsuppföljningen. I arbetet med värdebaserad vård framkommer att SLL har en hög kejsarsnittsfrekvens jämfört med landet i övrigt men Genomlysning av Förlossningsvården visar störst ökning för elektiva snitt. Här pågår ständigt förbättringsarbete. När det gäller barnutfall visar SLL mycket goda värden. Nätverkssjukvård Kvinnosjukvården har redan en väl utvecklad nätsjukvård både inom obstetrik och inom gynekologi. Stora volymökningar syns utanför akutsjukhusen inom gynekologi, se bild nedan. Det som är pr0blematiskt är svårigheterna att läsa varandras journaler. Här behöver lagstiftningen förändras för att möjliggöra ett optimalt resursutnyttjande. Redan idag kommer de flesta remisser till akutsjukhusen från gynekologer i vårdvalet. En stor del av den gynekologiska kirurgin sker idag på privata enheter. 2014 ökade här antalet operationer med 1 000. Det pågår också ett arbete med att föra ut kontroller efter cancerbehandling till gynekologer i vårdvalet. 69 SMR:s årlig rapport - 2015 Patientgrupper med särskilt behov av vårdnätverk Kvinnor med endometrios och/eller kronisk smärta behöver i större utsträckning än idag ett utvecklat vårdnätverk. 2014 godkändes ett nytt vårdprogram för psykisk sjukdom under graviditet och spädbarnstid. Vårdprogrammet berör fyra specialiteter; Kvinnosjukvård, Barn, Psykiatri och Barnpsykiatri. Vårdprogrammet visar att det behövs psykologisk kompetens inom Mödrahälsovården, gärna med barnpsykiatrisk tillhörighet vilket saknas idag. Kvinnor bör i ökad omfattning få möjlighet att boka tid via Mina Vårdkontakter på nätet. Likaså bör kvinnor få till gång till sina journaler på nätet. Det pågår en pilotstudie för mödravårdsjournalen i Obstetrix men detta bör gälla alla journaler inom Kvinnosjukvården. Forskning, utveckling och innovation Fortfarande har vi ingen säker kunskap om varför kvinnor utvecklar havandeskapsförgiftning. Mycket forskning pågår och det vore utmärkt om man på tidigt stadium kunde veta vilka kvinnor som har risk att utveckla detta tillstånd. Kan screening med ultraljud avseende längd på livmoderhalsen under graviditet och förebyggande behandling med gulkroppshormon sänka frekvensen för tidigt födda? Kan fosterövervakningen förbättras så att man bara behöver göra kejsarsnitt på barn som har en hotande eller manifest syrebrist? Om man även tar bort äggledarna vid borttagande av livmodern, minskar då antalet fall av äggstockscancer? Bättre klassifikation av tumörceller för att behandla mer tumörspecifikt. Kvalitetsregister Graviditetsregistret är nu igång och omfattar hela vårdkedjan. Gynekologiskt kvalitetsregister för nu över data till Gynopregistret så att SLL kan jämföras med riket. Kvaliteten på data behöver förbättrats och vi har därför valt kvalitetsindikatorer som täckningsgrad både på antalet operationer och utskickade enkäter. Bristningsregistret startade 2014 och alla förlossningsenheter i SLL deltar. Jämställd och jämlik vård Information inom Kvinnosjukvården behöver förbättras så att alla kan få ta del av information på sitt eget språk. Alla enheter bör analysera sina resultat för att se om utlandsfödda får sämre utfall. 63 % av gravida kvinnor i SLL gör KUB-testet men det är stora skillnader mellan de norra och södra länsdelarna. Konsekvenserna blir ännu större nu när urvalet för NIPT görs via KUB. Alla preventivmedel bör erbjudas inom ungdomssubventionen. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjningen för alla personalkategorier är den viktigaste frågan för 2015. Det gäller sjuksköterskor, undersköterskor, barnmorskor, operationssköterskor, gynekologer, obstetriker, men även i andra specialiteter som anestesi och neonatologi. Även kompetensmixen kommer att ha stor betydelse för Framtidens Hälso- och sjukvård. Kommer Akutsjukhusen kunna attrahera tillräckligt många för att klara utveckling, forskning, utbildning och jourbördan. Hur ska samarbetet om personalresurser se ut mellan sjukhus och vårdval gynekologi? 70 SMR:s årlig rapport - 2015 Klinisk genetik Erik Iwarsson, spesak i klinisk genetik Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02 -11 De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 V.g. se rapporten från SPESAK i Obstetrik och gynekologi (ordf. i rådet). Patientbehov och vårdefterfrågan Hålla rimliga väntetider för mottagningsbesök trots den fortsatt ökande efterfrågan. Efterfrågan på mottagningsbesök för genetisk vägledning och utredning ökar kontinuerligt. För att avlasta vår mottagning planerar vi att ta hjälp av en kollega när hon går i pension i april. Hon kommer att ta emot patienter på Sophia-hemmet. Vi kommer att välja vilka patienter som vi skickar till henne. Hon kommer att träffa patienterna och skriva anteckningar i vårt journalsystem. Vi kommer att betala henne per fall hon avslutar och vi kommer att önska få kostnadsersättning via beställarna eller den som skickat remissen på samma sätt som idag. Vårdvalskliniker där gentester inte ingår Vi får remisser från neurologer som arbetar inom vårdval och ber oss kalla patienten för provtagning för ett gentest i diagnostiskt syfte eftersom de inte får beställa gentester. Detta leder till onödiga besök på vår mottagning istället för att provet tas i samband med besöket hos neurologen. Hur har SLL tänkt att detta ska lösas? Vårdutbud och medicinsk utveckling Icke invasiv fosterdiagnostik (NIPT) efterfrågas nu allt mer, vi står i startgroparna för att erbjuda NIPT och räknar med att vara redo att ta emot prover under Q II 2015. Om man följer professionens rekommendationer blir det kostnadsneutralt men vi måste ha OK från SLL att starta NIPT. Forskning, utveckling och innovation Klinisk genetiks framgång bygger på den fysiska närheten till forskningen för att nya landvinningar snabbt ska nå patienterna. Klinisk genetik bedriver en mycket aktiv och framgångsrik forskning som allt mer bygger på samarbeten med SciLife laboratory. Forskarna deltar i planeringen av de nya forskningsmiljöer som byggs upp i NKS. Det är därför av vikt att hitta en plats inom NKS där närheten till forskningen kan behållas. Jämställd och jämlik vård Familjeutredningar är ett mycket kostnadseffektivt sätt att förebygga t.ex. cancer, dödliga hjärtrytmrubbningar eller andra allvarliga tillstånd som kan förekomma i en viss familj. Enskilda läkare har ofta begränsad erfarenhet av familjeutredningar och sjukvårdens finansieringssystem har svårt att identifiera vem som skall betala sådana utredningar. Klinisk genetik får allt större inflöde av remisser där vi gör en utredning på vår mottagning och beslutar om olika analyser. När vi hittat en sjukdomspredisponerande mutation hos en släkting vill friska släktingar ha genetisk vägledning och testas för att veta om de riskerar sjukdomen. Klinisk genetik debiterar beställarkontoret för de laboratorieanalyser som utförts. Det är av vikt att centrala medel fortsatt avsetts för detta ändamål och vi bedömer att volymökningen gör att man bör få ett förnyat OK från SLL. 71 SMR:s årlig rapport - 2015 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 72 Att få balans i mottagningsverksamheten, se ovan. Etablera ny sekvensteknologi i vården. SMR:s årlig rapport - 2015 14. Reumatologiska sjukdomar Sofia Ernestam, ordförande, spesak i reumatologi Eva Waldheim, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-13 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Utflyttning av specialiserade öppenvården från akutsjukhusen, hur akutuppdraget och kompetens för uppdraget med svårast sjuka ska säkerställas samt hur möjligheter för och krav på forskning, utbildning och utveckling ska säkerställas. Ersättningsmodeller som premierar nätverkssjukvård, tidigt insatta åtgärder och rätt patient på rätt vårdnivå, inklusive att andra professioner än läkare omhändertar patienter. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Nya arbetssätt för att säkerställa tidig upptäckt av artritsjukdomar, nytt kunskapsstöd till medborgare med nydebuterade ledsymtom. Kompetensförsörjning avseende specialister inom reumatologi och vidareutbildade sjuksköterskor. Patientbehov och vårdefterfrågan Efterfrågan från patienter och primärvård är fortsatt mycket stor inom specialiteten, remisstrycket ökade kraftigt under 2014 och omfattar även patienter med icke inflammatoriska sjukdomar i rörelseorganen. Allt fler patienter tas om hand på nybesök vilket bör innebära att fler patienter kommer till tidig diagnos, något som eftersträvades i Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2012. För patienter med etablerad diagnos ökar intervallen mellan besöken vilket gör att det är viktigt att arbeta med prioriteringar av de som ännu inte har ett bra behandlingssvar och att använda alla professioners kompetens. För spondartriter ses fortfarande lång tid till diagnos, där en del av den tiden handlar om att remiss skrivs först efter att patienten sökt inom andra specialiteter under ibland flera år. Här finns en tydlig förbättringspotential för att minska tiden till diagnos och behandling. Vi ser en fortsatt stark utveckling med allt fler patienter som tidigt får rätt behandling och svarar fort men där ohälsan istället kan finnas inom smärta, nedstämdhet, trötthet och avsaknad av hälsosamma levnadsvanor. För specialiteten är det därför viktigt att alla specialistenheter har välfungerande nätverk med sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter och kuratorer och det är mycket viktigt att utveckla nya former för samverkan med primärvård. Patienterna kommer i högre grad använda sig av ett utbyggt Mina vårdkontakter för kontakter med hälso- och sjukvården. Tillgängligheten behöver fortfarande förbättras, telefontiderna räcker inte till för alla och tidvis är det svårt att boka akuta tider. Mina vårdkontakters gränssnitt är fortfarande inte tillräckligt anpassad till journal, andra IT-system och hälso- och sjukvårdens arbetssätt för att funktioner som mail och boka tider ska kunna öppnas gentemot patienterna. Att utveckla en bättre fungerande Mina vårdkontakter är en nyckelfråga för SLL om tankarna på eHälsa ska kunna realiseras. Inom SRQ och 4D arbetet utvecklas nya sätt att stötta patienters vardag med kronisk sjukdom, men för att de ska kunna få fullt genomslag behöver ”Mina Vårdkontakter” fungera bättre. 73 SMR:s årlig rapport - 2015 Vårdutbud och medicinsk utveckling Februari 2015 kommer första biosimilaren vilket medför ökade krav på uppföljning av effekter och säkerhet, något som görs genom kvalitetsregistret SRQ. Här kan också batchnummer registreras och biverkningsrapporter kan skickas direkt till Läkemedelsverket. På några års sikt ses kraftigt sänkta läkemedelskostnader för de biologiska läkemedlen. Initialt kommer en ökning ske för infusioner eftersom den första biosimilaren är för infusionsläkemedel. Detta kommer öka behovet av sjuksköterskor som kan ge infusioner. Ultraljudsundersökningar av leder blir allt mer en del av rutinsjukvården och skulle kunna utföras av flera personalkategorier. Särskilt i tidiga sjukdomsfaser är ultraljud av leder ett värdefullt komplement. Patienter med god inflammationskontroll och bra respons på läkemedel kan ändå ha kvarvarande besvär i form av smärta, trötthet och nedsatt funktionsförmåga. Andra personalkategorier än läkare kan därför ha en nyckelroll för omhändertagande inom t.ex. omvårdnad och rehabilitering. Projektet ”livsstilsmottagning” fortgår på Karolinska Huddinge, där sjuksköterska, dietist och sjukgymnast, samtliga utbildade i motiverande samtal, samverkar för att stötta patienter som önskar göra levnadsvaneförändringar. Även sjuksköterskor utanför detta projekt har genomgått utbildning i motiverande samtal för att på olika nivåer, i det kliniska arbetet, aktualisera och stötta levnadsvaneförändringar. Självständiga sjuksköterskemottagningar för patienter med RA i remission/låg sjukdomsaktivitet har i mindre omfattning startat både på Karolinska Universitetssjukhuset och på Danderyds sjukhus. På de diagnosspecifika mottagningarna för patienter med SLE, systemisk skleros och tidig artrit delar flera olika professioner. Slutenvårdsrehabilitering erbjuds efter stängning av Spenshults reumatikersjukhus på Mösseberg. Det är önskvärt med slutenvårdsrehabiliterings-platser inom reumatologi i Stockholm. Patientsäkerhet Personalomsättningen på några enheter har varit hög och med en hög andel nyanställda sjuksköterskor och undersköterskor som följd. Detta har medfört att arbetet med att nå kvalitetsmål och andra utvecklingsarbeten tillfälligtvis har fått bromsa in och innebär även en potentiellt minskad patientsäkerhet. En kompetensstege för sjuksköterskor inom reumatologi har utarbetats på Karolinska Universitetssjukhuset för att möjliggöra kompetenskartläggning och säkra kompetensutveckling. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Kring patienter med reumatisk sjukdom behöver kompetens samlas inom reumatologi, omvårdnad och rehabilitering, utöver att patienten har en fast primärvårdskontakt. Om dessa olika kompetenser finns kan arbetet bedrivas enligt LEON-principen. Särskilt viktigt att hälso- och sjukvården säkerställer ett fungerande nätverk för personer som inte talar svenska, har psykisk sjukdom, har många andra sjukdomar och inte klarar hantering av mina vårdkontakter. Forskning, utveckling och innovation Mycket omfattande forskningsaktivitet, såväl klinisk som grundforskning, sker inom och i anslutning till reumatologkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Flera medarbetare har självständiga VR-tjänster och tio professorer. Under året har en disputerad sjuksköterska fått en kombinationstjänst, Karolinska Universitetssjukhuset/ Karolinska Institutet. 74 SMR:s årlig rapport - 2015 Inom 4D programmet utvecklas nya former för medborgare att ta till sig kunskap om ledsjukdomar. En webbtjänst som ger kunskapsstöd för patienter med tidiga ledsymtom har tagits fram: ontilederna.nu och nya arbetssätt provas med ultraljudsbesök som första besök för patienter med misstänkt artritsjukdom. Även biobanksprov som kan tas i rutinsjukvård har utvecklats. I samarbete med HSF pågår ett arbete med att utveckla beskrivningssystemet inom reumatologi. På Karolinska Universitetssjukhuset pågår ett pilotarbete inom värdebaserad vård där patientflödet för tidig artrit ingår. Inom kvalitetsregistret SRQ pågår ett arbete för att utveckla fler indikatorer som kan användas för förbättringsarbete i hälso- och sjukvården. Det kommer vara en del av ett bredare beskrivningssystem. Jämställd och jämlik vård Vårdutbudet inom reumatologisk specialistvård har fått ytterligare tyngdpunkt i de norra delarna av SLL, eftersom Karolinska Universitetssjukhusets Huddingesite har ett minskande antal specialister sedan slutenvården stängde där. I strävan efter en jämlik vård bör detta beaktas i den vidare planeringen inom Framtidens hälso- och sjukvård så att en balans finns i utbudet av reumatologisk vård mellan de norra och södra delarna av SLL. 75 SMR:s årlig rapport - 2015 15. Tand- och käksjukdomar Göran Dahllöf, ordförande, spesak i tand- och käksjukdomar Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-14 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Den sjukhusbundna käkkirurgiska verksamheten vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna måste omorganiseras. Implantat och dentoalveolär kirurgi är verksamheter som är utlokaliserade. En ny struktur skall byggas och vara helt klar innan juni 2018. Den dagkirurgiska verksamheten vid den käkkirurgiska kliniken kommer att byggas ut. Verksamheten vid Stockholms kraniofaciala centrum kommer att omlokaliseras och omorganiseras. Cone beam computed tomography (CBCT) kommer att utvecklas med applikationer utanför odontologin De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Under året har en genomlysning av gränssnittet mellan allmäntandvård och specialisttandvård gjorts. Detta för att ge riktlinjer för vilka diagnoser skall remitteras till specialistvården. Inom specialiteten parodontologi har detta resulterat i minskade köer till specialistvård och en god kommunikation med allmäntandvården. Inom gerodontin har Akademiskt centrum för äldretandvård utvecklat arbetet med konsultationer med allmäntandvården med hjälp av telemedicin och programmet Gerioweb. Ett vårdprogram har utarbetats för patienter som genomgår kombinerad behandling med ortodonti och käkkirurgi, framför allt anomalikirurgi. Patientbehov och vårdefterfrågan 76 Tandhälsorapporten för 2013 avseende barn och ungdomar visar att förbättringstakten gällande kariesförekomsten hos barn och ungdomar har avtagit. Ett observandum är den ökade kariesförekomsten ibland förskolebarn i socioekonomiskt svaga områden. Preliminära data från projektet Stop Caries Stockholm visar att ett fluorbaserat tilläggsprogram insatt från 1-3 års ålder inte kunde påverka kariesutvecklingen. Här behövs ett fortsatt utvecklingsarbete. Fortfarande finns inom vissa specialiteter tillgänglighetsproblem. Det gäller framför allt inom bettfysiologi och endodonti där antalet specialister inte är tillräckligt. Detta får bland annat konsekvenser för patienter som genomgår käkledskirurgi vars behandling förlängs. Det finns en stor efterfrågan på vård för patienter med olika oralmedicinska tillstånd. Dessa faller mellan två stolar då kompetensen inte alltid finns i allmäntandvården och ersättningssystemet inte är optimalt och den sjukhusbundna käkkirurgin inte kan prioritera dessa patienter. Genom tillsättandet av en studierektor för ST utbildning för odontologiska specialiteter finns nu en god struktur och överblick av ST utbildningen och behovet av specialister fram till 2021. Planen visar att det finns en balans mellan avgångar och nytillskott av specialister. De specialiteter där patientbehoven idag inte kan tillgodoses är inom bettfysiologi och endodonti. SMR:s årlig rapport - 2015 För närvarande är tillgången på specialister i ortodonti god. Dock finns ingen pågående ST utbildning i ortodonti inom SLL. Det finns behov av att utreda förutsättningarna för nyetablering av ST-utbildning i SLL. Vårdutbud och medicinsk utveckling Den käkkirurgiska verksamheten har utvecklats mot mer dagkirurgisk verksamhet vilket ökat effektiviteten inom den verksamheten. Bild- och funktionsodontologi har arbetat med nationellt validerade diagnostiska kriterier och kvalitetssäkring av CBCT. Inom bettfysiologin har ett arbete gjorts i samarbete med Svensk förening för sömnmedicin för att definiera indikationer och system för ackreditering av de som gör apnéskenor vilket kommer att leda till kvalitetsförbättring. Under året har kognitiv beteendeterapi för behandling av tandvårdsfobi utvärderats med goda resultat. För att öka tillgängligheten skall ett internetbaserat KBT-program testas. Två nationella kvalitetsregister inom tandvårdsområdet är under utveckling: SkaPa (Svenskt Kvalitetsregister för Karies och Parodontit) och NQRDI (Nationellt Qvalitetsregister för Dentala Implantat). Patientsäkerhet Väntetider för patienter som skall genomgå käkledkirurgisk behandling. Lösning är större omfattning av ST utbildning i bettfysiologi. Forskning, utveckling och innovation Under 2014 kommer data från tandvården att länkas till VAL-databasen. Diskussioner har förts hur dessa data skall användas i forskning och uppföljning av vård. Under 2014 visades preliminära data från projektet Stop Caries Stockholm där ett fluorbaserat profylaxprogram insatt från 1-3 års ålder i socioekonomiskt svaga områden inte kunde påverka kariesutvecklingen. Här behövs ett fortsatt utvecklingsarbete. Under 2014 har en tandläkare anställts vid ”Kunskapscentrum om våld i nära relationer”. Syftet är att vården skall ha god beredskap när vi som vårdgivare möter patienter som kan vara drabbade av våld i nära relationer. Syftet är att utbilda utbildare som skall undervisa tandvårdspersonal hur man ställer frågor om våld i en behandlingssituation. Under 2014 har en översyn av barn- och ungdomstandvårdens organisation, arbetssätt och finansiering startats med syfte att säkerställa att tandvårdslagens krav uppfylls men också att den bedrivs på effektivast möjliga sätt. Under 2014 har ett Akademiskt barntandvårdscentrum etablerats med syfte att utveckla barn- och ungdomstandvården mot mer evidensbaserad vård. Detta har kommit till stånd genom ett samarbete mellan Folktandvården AB, Karolinska Institutet och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Jämställd och jämlik vård Den orala hälsan har under många år förbättrats bland barn och ungdomar, dock har förbättringstakten minskat. Den största utmaningen är den ojämlikhet i tandhälsa som kan dokumenteras. Barn från socioekonomiskt svagare områden har en signifikant ökad kariesförekomst. De metoder för kariesprevention som används är inte effektiva i dessa grupper av barn. Försök med hälsovägledare kommer att startas under 2015. Här krävs en stor satsning för att bryta en ogynnsam trend. 77 SMR:s årlig rapport - 2015 Fria reflektioner 78 Specialitetsrådet för tand- och käksjukdomar har flera utmaningar för framtiden. Den stora befolkningsökningen ställer krav på planeringen så att tillgången av odontologiska specialister är i balans under den närmaste 5-årsperioden. Att VAL-databasen kan nyttjas för uppföljning av tandvården i SLL Att Akademiskt centrum för äldretandvård med ny organisation kan bli en motor i utveckling vård och forskning inom äldretandvård. SMR:s årlig rapport - 2015 16. Urologiska sjukdomar Elisabeth Carlsson Farrelly, ordförande, spesak i urologi Helena Thulin, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-20 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Urologin har på många sätt föregått FHS. Stora delar av utflyttningen av verksamhet från akutsjukhusen är redan gjord. Etablerade nätverk mellan olika vårdgivare finns i vissa delar av länet. Det krävs nu speciell analys innan vidare beslut fattas om reduktioner på akutsjukhusen. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Samarbete mellan sjukhus och enheter utanför för att underlätta flöden; till stor del via specialitetsrådet, och i övrigt via direkta kontakter mellan sjukhuskliniker och omgivande specialistmottagningar. Det är viktigt att samarbetsformerna fortsätter att utvecklas i öppna processer, genom möten, överenskommelser och kunskapsutbyten. Rådet fortsätter att driva dess frågor. Stockholm-3- studien, som medfört ökad uppmärksamhet kring folksjukdomen prostatacancer, ökad diagnostik; men också kraftigt ökad efterfrågan på akuta vårdplatser (infektioner efter provtagning, periodvis upp till tio procent av akutinlagda patienter) samt kurativt syftande behandling, framför allt prostatektomi. Väntetiderna ligger nätt och jämnt inom vårdgarantin, trots ett ökat antal prostatektomier på samtliga utförande sjukhus. Kapaciteten inom urologin är i stark utveckling, bl a genom ett ökat antal operationsrobotar, men nu finns också ett stort behov av utökade operationsresurser (salar, anestesi). Kompetensförsörjning – brist på specialistläkare, sjuksköterskor och uroterapeuter. Ämnet urologi ingår oftast inte i sjuksköterskans grundutbildning. I dagsläget bidrar urologklinikerna vid de stora sjukhusen med praktisk vidareutbildning, men detta kan inte ersätta grundutbildning som borde finnas. Under 2014 har rådet inlett kontakter med KI för diskussioner kring urologiskt innehåll i grundutbildningen samt specialistutbildning för sjuksköterskor. Patientbehov och vårdefterfrågan Det föreligger långa väntetider till elektiv, men ändå imperativ kirurgi i sluten vård, såsom stenkirurgi, prostataförstoring, inkontinenskirurgi; trots att stora volymer har överförts till dagkirurgi och öppen verksamhet. Under de närmaste åren förväntas ökande volymer akut sluten urologisk vård hos äldre patienter. Antalet äldre-äldre ökar kraftigt. Vi ser en ökad efterfrågan på diagnostik och aktiv behandling av cancersjukdomar inom urinvägar och genitalia. En upplyst allmänhet efterfrågar nya behandlingsmetoder med bl. a. bromsande cytostatika och hormonläkemedel, och kombinationer av urologisk och onkologisk behandling. Inom andrologi finns en ökad efterfrågan, men begränsad kunskap och kapacitet. Andrologiskt centrum på Karolinska Huddinge utför högt kvalificerade utredningar och vårdinsatser, men det har också medfört en koncentration av all kunskap och erfarenhet. Utbildningsinsatser för urologer är viktiga. 79 SMR:s årlig rapport - 2015 Bristen på sjuksköterskor generellt, och bristfälliga kunskaper om urologisk omvårdnad, drabbar särskilt utlokaliserade patienter som p.g.a. platsbrist vårdas på annan kliniks avdelning. Nuvarande ersättningsmodeller inom SLL medför att flera diagnostiska och terapeutiska öppenvårdsmetoder går back (ex urodynamik, transuretral mikrovågsterapi av prostataförstoring). Detta motverkar utvecklingen av kostnadseffektiva och evidensbaserade metoder. Urologin kan inte möta efterfrågan eftersom ersättningen inte matchar behoven. För att möta framtiden finns ett stort behov av processtyrd journaldokumentation med patienten i centrum. Vi behöver journalsystem som täcker hela SLL. En svår prioritering kan bli att välja mellan dyrbar, modern behandling för ett fåtal med avancerade cancersjukdomar eller billigare behandlingar för ett stort antal patienter med vanliga folksjukdomar i urinvägar och genitalia. Professionerna inom vården måste ges utrymme att bidra med kunskap om hur ersättningsmodellerna kan stödja moderna metoder samt hur vanliga metoder kan bli ännu mer kostnadseffektiva. Vårdutbud och medicinsk utveckling Utvecklingen under 2014 har inneburit att fler operationer utförs som dagkirurgi eller i öppen vård, och att robotassisterad laparoskopisk kirurgi har etablerats på SöS och DS. Operationsvolymerna är här fortfarande under utveckling. Urologin klarar väntetider för nybesök och operationer nätt och jämnt inom vårdgarantin, men svängningar i kompetensförsörjning gör att bristsituationer plötsligt kan uppstå. Kunskapsstyrning bör bidra till att nya metoder och utrustningar införs på ett kontrollerat sätt. Mer koncerntänkande behövs inom SLL vad gäller investeringar i medicinsk utveckling och kompetensförsörjning. Flera av de nya behandlingarna vid avancerad cancersjukdom medför höga kostnader, som svårligen kan bäras av enskilda kliniker eller mottagningar. Utbildning av nya specialister i urologi kan inte fullgöras på endast ett av sjukhusen inom SLL, då vi alla på olika sätt är subspecialiserade. Här finns inom professionen redan ett koncerntänkande och frivilligt samarbete. 80 SMR:s årlig rapport - 2015 Operationer per år Uro 1800 1600 1563 1466 1400 1200 1416 1362 1210 1260 1199 1244 1162 1097 1000 Uro Op Uro DKC 800 Uro totalt 600 466 400 304 200 172 152 61 0 2010 2011 2012 2013 2014 Utveckling av ”Antal operationer per år” inom sluten vård (Op) och som dagkirurgi (DKC). Exempel från Södersjukhuset. Patientsäkerhet Personalbristen utgör ett hot mot patientsäkerheten, både bristen på sjuksköterskor generellt och brist på kunniga, erfarna sjuksköterskor. Bristande styrning av vårdkedjan akutsjukhus – geriatrik – kommun innebär ökade risker vid jul/nyår och sommar varje år. Inom urologin finns nationella kvalitetsregister för blåscancer och prostatacancer, där funktionella resultat efter behandlingar avspeglar komplikationer samt livskvalitet. Dessa används bl. a. på Karolinska där man nu startar värdebaserad vård för prostatacancer. Rådet menar att det finns behov av kvalitetsregister även för behandling av prostataförstoring och för stensjukdomar i urinvägarna. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Cancersjukvården, som utgör huvuddelen av den urologiska vården, bedrivs sedan länge i nätverk. Primärvård – öppenvårdsurologi – sjukhusurologi är väl utvecklade nätverk i vissa delar av länet, men behöver stödjas av rådet och av HSF i andra delar. En angelägen patientgrupp är personer med neurologiska funktionsnedsättningar där urinvägsproblem påverkar livskvaliteten. Nätverk mellan neurologi och urologi kan utvecklas. Våra huvudsakliga samarbetspartners är: inom cancersjukvården patologi, onkologi, radiologi, geriatrik/ ASIH, och kommuner inom neurourologi: neurologi, och rehabiliteringsmedicin. inom funktionella störningar i nedre urinvägar: primärvården. De största bristerna gäller sjuksköterskor, urologspecialister vid mindre sjukhus, vårdplatser och operationsresurser. Förutom utbildningsinsatser är det viktigt att alla ansträngningar görs för att behålla erfaren personal. Inom professionen kan vi utveckla bättre nätverk mellan urologer på stora och mindre sjukhus för att åtminstone delvis utjämna kapacitetssvackor. 81 SMR:s årlig rapport - 2015 Forskning, utveckling och innovation Forskning bedrivs framför allt inom prostatacancer, blåscancer, och njurcancer. Områden som behöver ytterligare insatser är ex. stenbildning i urinvägarna, blåstömningsrubbningar, och prevention av vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Klinisk forskning bedrivs vid samtliga större urologiska enheter. Ökad poliklinisering av verksamheten medför att tiden för direkt patientmöte blir kortare, men många behöver stöd av vården även när de vistas hemma före och efter en vårdinsats. Idag är telefonkontakter och e-kontakter förlustverksamhet för vården, men behöver uppgraderas i ersättningssystemen. E-hälsa kan utvecklas ex genom patientmöten via nätet och via Skype. För patienter med avancerad prostatacancer startar 2015 ett försök med en digital styrpanel/patientöversikt på bl. a. Södersjukhuset i regi av Nationella prostatacancerregistret. Jämställd och jämlik vård Prostatacancer är mannens vanligaste cancersjukdom. Diagnostik och behandling ligger tiotals år efter jämfört med bröstcancer, även om utvecklingen tagit fart de senaste åren. Det är en viktig jämställdhetsfråga att resurser avsätts så att män får tillgång till snabbare och säkrare diagnostik, samt tillgång till nyare behandlingar för avancerad sjukdom. Patientgrupper inom specialiteten som ofta kommer i andra hand och har en ojämlik ställning är de med kroniska smärttillstånd i urinvägar samt inkontinens hos både kvinnor och män. Fria reflektioner Urologins verksamhet omfattar till cirka 80 % cancersjukdomar, bl a folksjukdomarna prostatacancer och urinblåsecancer. Processarbetet inom RCC med nivåstrukturering har medfört en utveckling mot bättre organisation och snabbare flöden för cancerpatienter. Samtidigt ökar förväntningarna på kurativt syftande behandling i allt högre åldrar, vilket redan nu kräver ökad kapacitet för provtagningar såväl som operationer och platser inom sluten vård. Urologin behöver fler vårdplatser för Stockholms växande befolkning! Njurcancerkirurgin är inte klarlagd i de gemensamma avsiktsförklaringarna (GAF). Samtliga stora akutsjukhus behöver upprätthålla kompetens för njurkirurgi för att kunna stödja andra verksamheter såsom gynekologi, allmänkirurgi vid operationer i retroperitoneala rummet. För peniscancer har under 2014 beslutats att centralisering i Sverige skall ske till Örebro och Malmö, trots att en fjärdedel av alla patienter kommer från SLL. Organisation och ersättningsmodeller kring detta är bristfälligt klarlagda inom SLL. Samarbete i nätverkssjukvård fungerar redan bra i vissa länsdelar där nätverk finns av urologer i öppen vård, som samarbetar dels med primärvården, dels med ”sitt” akutsjukhus (ex. runt SöS), medan andra länsdelar helt saknar sådant nätverk (Södertälje, Norrtälje). Kunskapsstyrning och kunskapsutveckling behövs på alla nivåer. De stora akutsjukhusen har idag subspecialiteter men behöver fortgående utveckling även utanför sina profilområden. På sjukhus där urologin inte är egen klinik/ enhet behöver man främja respekt för specialiteten och dess resursbehov genom kunskapsutveckling. Utbildning i Stockholm för specialistsjuksköterskor inom urologi och uroterapeuter är ett viktigt behov. Rådet fortsätter kontakterna med KI för att på sikt starta en sådan utbildning. Under 2015 anordnar Vårdsak utbildningsdagar i basal urologi för att förstärka kompetensen inför semesterperioder. Ersättningsmodellerna måste följa riktlinjerna för evidensbaserad vård. I många fall medför förlegade ersättningsmodeller att äldre metoder gynnas, medan nyare polikliniska och för patienterna mindre krävande metoder inte får en chans att bli kostnadseffektiva. 82 SMR:s årlig rapport - 2015 17. Ögonsjukdomar Leif Tallstedt, ordförande, spesak i ögonsjukdomar Carina Libert, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015 -02-15 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjningen Många ögonläkare kommer att pensioneras under de närmaste åren och det är viktigt att det sker en betydande utbildning av nya ögonläkare. Dessutom sker en snabb utveckling inom diagnostik och behandling, vilket ökar behovet av antalet ögonläkare. Det är angeläget att medel avsätts så att ST-utbildning kan ske i tillräcklig omfattning. Likaså kan man redan nu se en brist på ögonsjuksköterskor och ortoptister och bristsituationen kommer att öka framöver. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Konsekvensutredningen En utredning av konsekvenserna av vårdvalet bl a inom ögonspecialiteten presenterades av HSF tidigare under året. Den visade att det skett en betydande ökning av antalet öppenvårdsbesök sedan vårdvalet infördes och dessutom hade ersättningen per besök ökat. Ersättningsnivåerna har dock justerats från 2014. Specialitetsrådet bevakar utvecklingen. Nytt ögonsjukhus S:t Eriks Ögonsjukhus planerar att flytta från sina nuvarande lokaler. Den nya lokalisationen kommer att vara i närheten av NKS och i och med tillkomsten av det nya sjukhuset kommer kopplingen mellan S:t Erik, privata vårdgivare, industrin, forskning att stärkas med möjligheten att samutnyttja lokaler och utrustning. Möjligheten att ta ansvar för framtidens kompetensförsörjning ökar genom en samlad kompetens för utbildningsfrågor. Ersättning ST-utbildning För 2015 kommer kostnaderna för ST-utbildningen sättas enhetligt för alla specialiteter. Därefter kommer sannolikt ersättningen att vara olika för olika specialiteter. Dimensioneringen av ST-tjänster kommer att styras centralt och det finns en oro för att antalet ST-tjänster därmed kommer att minska jämfört med nuvarande. Specialitetsrådet bevakar frågan. Patientbehov och vårdefterfrågan Patientbehov Under 2014 har Stockholms läns läkemedelskommitté haft en workshop om underbehandling och varje expertråd ska identifiera områden där underbehandling eller ojämlik behandling kan förekomma. Expertrådet för ögonsjukdomar ska studera följsamheten till glaukombehandling och även hur man hanterar uteblivna besök till diabetesscreeningen. Medicinska behov Behandlingen med anti-VEGF-preparat för åldersrelaterad makuladegeneration ökar, men jämfört med t.ex. andra nordiska länder ges färre injektioner per patient och år. Under 2014 har en ny behandlingsregim införts, vilket sannolikt innebär bättre resultat men också något ökade läkemedelskostnader. 83 SMR:s årlig rapport - 2015 Omvårdnadsbehov Ökat antal äldre innebär fler patienter med större omvårdnadsbehov i våra patientgrupper. Vi har fler barn som föds för tidigt vilket ökar behovet av synutredning och anpassning av vården. Förväntade förändringar i behov och efterfrågan närmaste 5 åren Kataraktkirurgin utvecklas och man kan förutse ett ökat krav på tillgång till toriska/multifokala linser. Behandling av makulasjukdom – ökad frekvens injektioner kan förväntas och nya läkemedel kommer. Glaukom – fler upptäcks p.g.a. att fler optiker mäter ögontryck. Diabetes – sjukdomen ökar, större behov av screening. Torra ögon – problemet ökar och nya läkemedel kommer sannolikt snart. Vårdutbud och medicinsk utveckling Genomförda förändringar 2014 Några ytterligare vårdvalsaktörer har tillkommit under 2014 vilket har ökat vårdutbudet. Antalet läkarbesök inom vårdval ögon har ökat från 58 919 till 86 493, vilket är en ökning med 47 % (antalet resurskrävande besök har minskat med sex procent). Tillgängligheten till öppen ögonsjukvård är idag god. Det är dock viktigt att den landstingsdrivna ögonvården har ett tillräckligt stort uppdrag för att kunna ha övergripande ansvar för utbildning på olika nivåer, bl. a. ST-utbildning och subspecialisering. Antalet öppenvårdsbesök på S:t Erik har minskat något (ca 6 000 besök) medan Södersjukhusets ögonklinik har haft i stort sett oförändrat antal besök. Kommande förändringar 2015-2018 De diagnostiska metoderna kommer att förfinas vilket kommer att kräva allt mer avancerad utrustning hos samtliga vårdgivare t ex OCT (optisk koherenstomografi). Patientsäkerhet Nedsatt syn och försämrad avståndsbedömning innebär en risk för fallskador hos äldre, vilket ställer krav på god tillgänglighet till ögonsjukvård. Inom slutenvård har vi genomfört punktprevalensmätningar av VRI Vårdrelaterade infektioner och trycksårsmätningar, samtliga mätningar med bra resultat. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) En stor del av ögonsjukvården bedrivs utan direkt kontakt med andra aktörer inom sjukvården, men flera patientgrupper behöver vårdnätverk. Ett sådant exempel är diabetiker. Huvudansvaret för skötseln av diabetessjukdomen ligger på husläkare/ endokrinolog som ska se till att patienten får tillgång till ögonbottenfotografering. Det finns rutiner för kommunikation mellan ögonläkare och ansvarig läkare, men det sker dock ett bortfall av undersökningar. Här finns förbättringsutrymme. Möjligheten att boka om sin screeningundersökning via nätet ska utökas. Antalet aktörer inom ögonsjukvården ökar och även behovet av informationskanaler. Forskning, utveckling och innovation Fyra forskargrupper bedriver forskning inom olika forskningsområden, t.ex. retina/tumörer, glaukom, katarakt och ögonmotorik. Forskargrupperna är knutna till Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet. Svenska register finns avseende katarakt, barnkatarakt, barnuveiter, nyföddhetsretinopati, refraktiv kirurgi, kornealtransplantation, makulabehandling, ögontumörer, 84 SMR:s årlig rapport - 2015 samt för svåra post-operativa ögoninfektioner. T.ex. har kataraktregistret gett mycket värdefull information och varit en källa för en mängd vetenskapliga arbeten. Jämställd och jämlik vård Det finns fler kvinnor i de äldre åldersgrupperna och många av våra besök beror på åldersrelaterade sjukdomar. Fria reflektioner Ökade möjligheter till diagnostik och behandling innebär ökad efterfrågan och ett ökat behov av ögonsjukvård. Ögonsjukvård måste vara ett prioriterat område inom hälsooch sjukvården. 85 SMR:s årlig rapport - 2015 18. Öron-, näs- och halssjukdomar Mats Holmström, ordförande, spesak i öron-, näs- och halssjukdomar Anna-Maria Svensson, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjning av kompetenta sjuksköterskor samt dimensionering av ST-utbildning harmonierar ej med efterfrågan eller förväntat behov. ÖNH-kliniken vid Karolinska är Stockholms enda med slutenvård och ST-utbildning och kan varken erbjuda adekvata patientgrupper för utbildning eller tillräcklig volym på ST-utbildning för efterfrågan. Nätverkssjukvården kan och måste förbättras inför FHS. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Effekter av vårdval med frågor om vad som skall göras var. Rådet har arbetat med implementering av regelverk inom vårdval och inför 2015 prioriteras frågan hur patienten skall hitta optimala vägar i nätverket. Med dagens regelverk för vårdval ser rådet det ej möjligt att flytta ut mer sjukvård från Karolinska. Kompetensförsörjning. Brist på sjuksköterskor har delvis avhjälpts med hyrtjänster. ÖNH-kliniken bedriver 7,5 poängsutbildning för kompetenssäkring av sjuksköterskor. För att kompensera bortfallet av vårdvalssjukvård och tillhörande problem för ST-utbildning har kontrakts skrivits inför 2015 med Södertälje sjukhus ÖNH-avdelning samt Aleris Odenplan, för randning av ST-läkare i ÖNH. Specialiteten har fått en HTA utförd under 2014 avseende “Implanterbara hörhjälpmedel”. Denna har givit specialiteten evidensbaserade råd för att hantera aktuella patientgrupper. Patientbehov och vårdefterfrågan De patientbehov som idag är svåra att tillgodose är främst de för små barn med andningssvårigheter betingat av stora halsmandlar o/e polyp bakom näsan. Detta utgör en grupp allvarligt sjuka barn som ej kan tas om hand inom vårdval utan opereras på ALB i Solna eller Huddinge. Brister på kompetent narkospersonal och vårdplatser skapar oacceptabla köer och mänskligt lidande vilket är svårt att motivera när köer för enklare vård i princip eliminerats. Vårdefterfrågan ökar av implanterbara hörhjälpmedel och cochleaimplantat på båda öronen samt av cochleaimplantat vid ensidig hörselförlust. Dessa åtgärder är kostnadskrävande och evidensbaserade dokument behövs för att hantera efterfrågan. Sådana dokument finns för cochleaimplantat hos barn och implanterbara hörhjälpmedel men ej för cochleaimplantat hos vuxna eller nyttan av cochleaimplantat vid ensidig dövhet. Inom specialiteten kan nätverkssjukvården förbättras för flera patientgrupper bl.a. yrselutredningar. Patienten skall få hjälp att hitta rätt genom tydligare anvisningar via Vårdguiden. Specialitetsrådet kan vara till hjälp med detta. Otydligheter eller brister i ersättning inom vårdval gör att visa patientgrupper som ej är lönsamma i vårdval istället omhändertas på Karolinska. Vårdutbud och medicinsk utveckling Under 2014 har en fortsatt minskning skett av vårdköer. Vårdgarantin klaras nu för såväl all mottagningsverksamhet som vårdvalskirurgi. För den slutna vårdens kirurgi har kapaciteten ökat under 2014 och omsätter nu hela kölistan på två månader. 86 SMR:s årlig rapport - 2015 Volymen av invasiv kirurgi har minskat till förmån för minimalinvasiva, endoscopiska och även medicinska tekniker som möjligen kan öka ytterligare och utföras i dagkirurgi eller öppen vård. I nationella kvalitetsregister framgår att Stockholm är bäst i landet för patienter med cancer i huvud- och halsområdet avseende tid från remiss till inledning av behandling (48 dagar). Förbättrad teknisk kvalitet på hörapparater, mellanöreimplantat och cochleaimplantat kan förväntas öka användning av dessa. Satsning på Karolinska som ett sjukhus för högspecialiserad vård skapar förutsättningar för nationella kompetenscentra. Inom ÖNH kan detta ske inom flera områden. Ett sådant är excellenscentrum för patienter med grava sömnstörningar där sömnlaboratoriet i Huddinge är en viktig förutsättning. Andra områden är ÖNH-cancer med behov av hyperbar syrgasbehandling, vaskulära missbildningar, svåra näsblödningar och tracheal stenos. För flera av dessa diagnosgrupper behövs nätverk inom Karolinska som delvis redan är etablerade men bör bli bättre definierade. Nätverk måste också byggas nationellt för optimala patientflöden. För FHS, med minskade vårdresurser på NKS, kommer behov av förbättrade vårdkedjor att öka för att korta vårdtider på NKS. Ett exempel är avancerad eftervård av cancerbehandlade med tracheostomi eller andra andningsproblem. Ett annat har belysts ovan med mer resurser för barnanestesi. För framtiden på NKS behövs också resurser för mer avancerad dagkirurgi än vad som hittills planerats. Detta gäller scopier, avancerad bihålekirurgi med navigation, öronkirurgi och viss cancerkirurgi som behöver det högspecialiserade sjukhusets resurser för teknik för ingrepp som kan ske i dagkirurgi. Ersättningsmodeller kan användas som styrmedel för ytterligare transferering av främst mellanörekirurgi i dagkirurgi som idag ej är lönsamt att utföra inom vårdval. Andra exempel är vissa yrselutredningar som ej är adekvat ersatta i vårdval och därför hänskjuts till Karolinska. De korta väntetider som idag finns inom vårdval förväntas bestå. Patientsäkerhet Under 2014 har patienter med svår obstruktivt andningsproblematik (OSAS) tvingats vänta för länge ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Situationen har varit mest prekär för barn i behov av kirurgisk åtgärd. MRSA har inte varit ett stort problem inom ÖNH men har uppmärksammats inom vårdval där osäkerhet förelegat hur dessa patienter skall hanteras. Utbildningsinsatser planeras för 2015 för bättre omhändertagande inom vårdval. Inom ÖNH finns ett tiotal nationella kvalitetsregister och Stockholm är kopplade till samtliga. Inom såväl vårdval som på Karolinska är följsamheten god. Administrativa skäl på nationell nivå ligger till grund för att två av de diagnoser som ingår i öppna jämförelser (septumkirurgi och tonsillkirurgi) ej finns redovisade 2014. För den tredje (väntetid för huvud- och halscancerbehandling) ligger Stockholm på topplats i Sverige. Generellt används kvalitetsregister för lokala förbättringsarbeten där inte minst tonsillkirurgiregistret använts för flera publikationer vilka legat till grund för ändrade behandlingsrutiner i syfte att minska blödning och smärta postoperativt samt oplanerade återbesök. Kvalitetsregistren har härvid varit helt essentiella och flera av dessa studier har utgått från Stockholm. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) ÖNH omfattar flera folkhälsosjukdomar. Hit kan räknas allergi, kronisk bihålesjukdom, hörselnedsättning, yrsel, sömnapné, cancer och röstproblem. Samtliga av dessa omfattar hela vårdkedjan från egenvård till högspecialiserad sjukvård. Det kan vara 87 SMR:s årlig rapport - 2015 svårt för såväl patienten som den enskilde vårdgivaren att hitta rätt instans för aktuellt problem vid behov av vård eller remiss och många patienter gör onödiga steg i vandringen till rätt instans. Vårdval har funnits sedan 2012 inom ÖNH och under denna tid har behovet av nätverkssjukvård blivit allt tydligare samtidigt som vårdutbudet har ökat ganska kraftigt. Det går sålunda att definiera flera problem ur såväl patientens som vårdgivarnas perspektiv: Svårigheter för patienten att veta vilken vårdinstans man skall söka. Subspecialisering inom vårdval utgör ett valproblem för patienten. Otydlighet angående kompetenser inom vårdval gör remittering ibland svår. Röntgen finns inom vårdval men bilder därifrån är ej åtkomliga för remitterande ÖNH-läkare med mindre än att länkning begärs och denna gäller bara en månad. Information i datasystem måste göras åtkomliga för alla i nätverket, exempelvis avseende röntgenbilder. Nätverkssjukvården hämmas av brister i ersättningssystemen som gör visa åtgärder olönsamma. För att optimera nätverkssjukvården behövs insatser som är överkomliga. Specialitetsrådet avser arbeta med denna fråga 2015 och kommer att titta på hur Sjukvårdsguiden presenterar specialiteten och m.a.o. hur vårdvalsspecialisternas verksamheter görs tydliga. Vi skall försöka förbättra remissbeslutsstödet, inte minst för primärvården men även för andra aktörer inom nätverket. Vi skall också se hur nätverk inom subspecialiteter kan förbättras vilket inletts inom rinologin. Forskning, utveckling och innovation På ÖNH-enheten vid Karolinska Institutet finns idag närmare 40 doktorander registrerade och under 2014 har enheten haft sex disputationer, publicerat drygt 60 originalartiklar samt erhållit ökad anslagstilldelning ifrån ALF, VR och EU. Den strukturella förändring som kontinuerligt pågår på kliniksidan i syfte att optimera produktionen riskerar att få långsiktigt negativa följder för framtidens forskning och utveckling. Vi ser också stora risker med att den förestående flytten till NKS som vi tror menligt kommer att påverka den tid som enskilda medarbetare kommer att kunna avsätta för forskning. Jämställd och jämlik vård Brist på vårdplatser för ÖNH-patienter på ALB samt barnanestesi i såväl Solna som Huddinge utgör ett problem ur jämställdhetssynpunkt. Likaså är väntetiden för patienter med uttalad hörselnedsättning och barn med andningssvårigheter ofta längre än för patienter med enklare tillstånd. Vi ser också tendenser till att lätt sjuka är prioriterade i förhållande till svårt eller kroniskt sjuka inom akutvården. Exempelvis skall behandling ges inom fyra timmar på akutmottagningen obeaktat behovet. Ur specialitetens synvinkel skulle vi gärna se att mer av akutverksamheten skedde inom vårdval än på sjukhuset där endast svårt sjuka bör omhändertas. 88 SMR:s årlig rapport - 2015 Hörsel- och balansrubbningar Christina Hederstierna, spesak i hörsel- och balansrubbningar Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Utveckla nätverkssjukvården - Hur skall HoB-specialitetens verksamhet fördelas mellan NKS och fritt vårdval i framtiden? Skall fler patienter omhändertas inom Fritt Vårdval? De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Vårdköer – klara uppdraget. Fortsatt planering inför framtiden – NKS/FHS (se ovan). Patientbehov och vårdefterfrågan Utveckla vårdkedja avseende rehabilitering av yrselpatienter. Bättre definition av gränszonen mellan primär och utvidgad hörselrehabilitering – vem gör vad? Det totala behovet av vård inom hörsel- och balanssjukdomar förväntas öka, i takt med ökande storlek på medelålder i befolkningen. En majoritet av sjukdomspanoramat inom specialiteten är direkt åldersrelaterad. Köer till hörapparatsanpassning har stadigt minskat. Ersättningsmodellen behöver ses över, i takt med att mindre resurskrävande hörsel- och balansutredningar sköts inom ”Fritt Vårdval”, och de mer tids- och resurskrävande utredningarna och behandlingarna blir en alltmer dominerande andel av vården på Karolinska. Vårdutbud och medicinsk utveckling Ständig teknisk utveckling av hörapparater och ökande tillgänglighet av hörapparatanpassning innebär att fler patienter kan få rätt hjälp. Genomförda förändringar/förbättringar 2014 Två specialister inom Hörsel och Balanssjukdomar är nu verksamma inom Fritt Vårdval. Kommande förändringar 2015-2018 Planering och implementering av nödvändiga förändringar inför flytt till NKS, med omfördelning fr.a. vg. lokalisation av HoB:s verksamhet. Utökad tillgänglighet av HoB inom ”Fritt Vårdval” kan innebära minskat behov av omhändertagande av basala hörselutredningar för vuxna på Karolinska. Minskande verksamhet inom Karolinska innebär färre personer som ansvarar för medicinsk utveckling inom området. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Särskilda patientgrupper har stora fördelar av att HoB är knutet till den högspecialiserade sjukvården inom NKS, medan andra grupper har ett mer uttalat behov av ett nära samarbete med otologisektionen inom ÖNH. Det pågår även utveckling av nätverk kring ovanliga sjukdomsgrupper som behöver ett brett nätverksstöd. HoB är en specialitet med ett utpräglat teamarbete inom alla dess verksamheter. Det är viktigt att välfungerande inarbetade teamstrukturer tillåts fortleva framöver för att optimera förutsättningarna för att patienterna ska erhålla tillgång till rätt resurser. Splittringen på flera fysiska sajter leder till ökad sårbarhet inom en redan liten superspecialitet. 89 SMR:s årlig rapport - 2015 Forskning, utveckling och innovation ALF-medel har erhållits, fler anslag är sökta. HoB är dock ett litet område med svårigheter att vinna gehör i stora sammanhang. Utvidgat samarbete med externa partners står på agendan för att öka våra resurser. Jämställd och jämlik vård Svårt att få tider till utredning av barn med misstänkta grava hörselskador som behöver undersökas i narkos – fem till sex månaders väntetid är oacceptabelt – familjer söker sig till andra landsting. 90 SMR:s årlig rapport - 2015 19. Akut omhändertagande Per Lindmarker, ordförande, spesak i akut omhändertagande Christina Granath, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-13 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Komma överens och besluta om en utvecklings- och införandeplan för bemanning av länets akutmottagningar med specialister i akutsjukvård. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Säkra vårdövergångar Vi har påbörjat ett samarbete mellan specialitetsråden för internmedicin, akut omhändertagande och geriatrik. Detta samarbete ska fortsätta under 2015 med bl.a. vissa gemensamma möten. Under 2014 har den prehospitala vården varit väl representerad och samarbetet mellan ambulansverksamheten och akutmottagningarna har utvecklats. Vårdplatsbrist Svår brist på vårdplatser för akuta inläggningar från akutmottagningarna, inte minst under jul- och nyårshelger samt sommarperioden, är en ständigt återkommande fråga. Vårdplatsbristen är mycket reell och leder till en rad oönskade konsekvenser; sämre tillgänglighet, otillräcklig säkerhet och trygghet för många patienter, försämrad arbetsmiljö med svårigheter att behålla och rekrytera medarbetare, ökade kostnader för diagnostik och behandling på akutmottagningarna. Etablera specialiteten Akutsjukvård Den försenade processen med utbildningskrav för den nya basspecialiteten Akutsjuk-vård har försvårat en önskad utveckling med ST-tjänster inom akutverksamheterna på flera av akutsjukhusen. Finansiering av specialistutbildningen i akutsjukvård för sjuksköterskor saknas till största delen, vilket leder till alltför få utbildningsplatser och därmed en brist på specialistutbildade sjuksköterskor. Rådet anser att det är av stor betydelse för hela vårdkedjan inom det akuta omhändertagandet att kompetensen höjs inom flera professioner och för många medarbetare på akutmottagningarna, men att det saknas en tydlig och konkret plan inom SLL för hur detta ska kunna ske och finansieras. Patientbehov och vårdefterfrågan Inom akut omhändertagande är patienternas behov av akut slutenvård vårt största fokusområde idag. Här ser vi stor nytta av att samarbeta med specialitetsråden för geriatrik och internmedicin. En samsyn inom professionen och mellan olika specialiteter avseende patienternas behov och hur vi tillfredsställer dem på ett effektivt och patientsäkert sätt är till nytta för stora patientgrupper. Alla åldersgrupper av patienter har behov av information och kunskap om hur vården och omsorgen fungerar. Under 2015-16 behöver man ta fram gemensamma länsövergripande riktlinjer för att underlätta för patienter och närstående att förstå var de ska söka vård inom nätverkssjukvården. Ett av syftena är att undvika multisjuka äldre med låg prioritering på akutsjukhusens akutmottagningar. Närakuternas uppdrag bör ses över och kommuniceras. Kommunernas ansvar gentemot akutsjukhusens måste bli tydligare. Inflödet till våra akuta inriktade kliniker måste begränsas till patienter som har behov av akutsjukhusen resurser, kanske via tydligare skrivning i avtalen med andra vårdaktörer. 91 SMR:s årlig rapport - 2015 Under de kommande fem åren 2015-2019 förutses en fortsatt befolkningstillväxt i SLL med 1,5 - 2,0 procent per år, ökade möjligheter till akuta medicinska behandlingar och interventioner med goda resultat för patienten samt fler effektiva läkemedel med hög kostnad. Befolkningens ökande efterfrågan och krav på snabbt omhändertagande och möjlighet att söka vård akut fortsätter med all sannolikhet. Under åren fram till och med 2012 var ökningstakten för akutmottagningsbesök betydligt högre än befolkningstillväxten men under 2013 var det ingen ökning alls. Under 2014 har antalet akut sökande av oklara orsaker varit oförändrat på några sjukhus men ökat på andra. Patientlagen från 1 jan 2015 kan också innebära en ytterligare ökad efterfrågan på akut öppenvård från invånare i andra landsting. Mot bakgrund av det som beskrivs här och att beslutade och införda åtgärder hittills inte minskat besöken på länets akutmottagningar tillräckligt anser vi att det finns risk för att antalet akutmottagningsbesök ökar på ett ohållbart sätt under de kommande åren med den otillräckliga kapacitet som finns redan idag. Det krävs därför en rad nya åtgärder av olika slag för att möta dessa utmaningar vilket beskrivs nedan om nätverkssjukvården. Vårdutbud och medicinsk utveckling Den prehospitala vården är ofta den första länken i den akuta vårdkedjan och förväntas erbjuda avancerad akutsjukvård, professionellt omhändertagande samt snabb och säker transport. Verksamheten inom SLL består av fyra vårdgivare AISAB (landstingsägd) och Falck ambulans, Samariten ambulans och Medicopter (privata vårdgivare) som tillsammans utförde ca 190 000 ambulansuppdrag under 2014. Närmare 50 % av dessa uppdrag larmades ut som prio 1 uppdrag (högst prioritet och ”blåljus”). Merparten av ambulanssjukvårdens patienter transporteras till sjukhusens akutmottagningar. Det är av stor vikt att patienten så tidigt som möjligt kommer till rätt vårdnivå i vårdprocessen. Prehospital styrning innebär att patienten triageras till rätt vårdnivå. Efter en lyckad implementering av geriatrisk patientstyrning vidareutvecklas nu konceptet med prehospital patientstyrning mot infektionsklinik och närakuter. Prehospitala styrningar mot närakut möjliggör för utvalda patienter att få komma till närakuten i stället för till akutmottagningen vid ett akutsjukhus. Närakutstyrningen har preliminärt etablerats med närakuterna i Nacka, Handen, Järva och Upplands-Väsby. Alla länets akutmottagningar arbetar med att förbättra sina egna vårdprocesser i syfte att förbättra flödet för patienterna. Generellt kan sägas att processresultaten är bättre ju mindre akutmottagningarna är. De stora akutmottagningarna klarar inte tillgänglighetskraven om en vistelsetid mindre än 4 timmar på akutmottagningen med undantag av Capio S:t Göran som uppnår målen. Sedan två-tre år tillbaka har processresultaten försämrats på de flesta akutmottagningarna, vilket vi anser huvudsakligen beror på vårdplatsbrist. Vårdplatsbristen leder till ändrade arbetssätt på akutmottagningarna med längre utrednings- och observationstider för stora patientgrupper för att man därigenom på ett så acceptabelt och patientsäkert sätt som möjligt ska kunna selektera patienterna med störst slutenvårdsbehov. Andelen patienter med multiresistenta bakterier ökar. Dessa och andra patientgrupper, exempelvis multisjuka äldre och kroniskt sjuka, har betydligt längre vistelsetider på akutmottagningarna. Det är extra olämpligt eftersom riskerna med långa vistelsetider är som störst för dessa grupper. Konsekvenserna av långa vistelsetider och väntan på slutenvårdsplats är negativa för främst patienter och anhöriga, men leder även till en försämrad arbetsmiljö för medarbetarna. Rådet anser att dagens kvalitetsindikatorer bör kompletteras med indikatorn; andel patienter på akutmottagningen med en vistelsetid längre än åtta timmar. En hög kvalitetsrelaterad ersättning bör eftersträvas 92 SMR:s årlig rapport - 2015 för att ge tydliga incitament till förbättringar, då vårdplatstillgång är en sjukhusövergripande fråga och inte kan lösas av akutmottagningarna. Vid allt fler akuta tillstånd har man visat medicinska vinster med kortare tid till rätt diagnos och behandling. Rådet anser att denna medicinska utveckling sannolikt kommer att fortsätta och därmed öka kraven på korta ledtider vid vissa allvarliga sjukdomstillstånd som exempelvis akut stroke, hjärtinfarkt, hjärtstopp, sepsis, kärlkatastrofer och trauma. Under den kommande tidsperioden 2015-18 kommer vi sannolikt i SLL ha en fortsatt starkt befolkningstillväxt, en fortsatt fragmentering av vården, ökande förväntningar hos befolkningen på akuta insatser och medicinska krav/önskemål om kortare tid till adekvat behandling. Detta ska mötas på ett tillfredställande sätt parallellt med en planerad överflyttning av stora volymer akutsjukvård mellan olika vårdaktörer, vilket blir mycket utmanande. Inför starten av hela NKS 2018 bör stora delar av dessa förändringar av de akuta patientflödena inom SLL redan ha skett. Risker för kapacitetsbrister av olika slag är överhängande vilka kan leda till ökad belastning på några eller alla av länets akutmottagningar och ambulansverksamheter. Rådet konstaterar att utbyggnaden av både akut vårdkapacitet på akutsjukhusen och goda mottagare utanför akutsjukhusen hittills är otillräcklig. En stor omfördelning av akuta patientflöden som en följd av anpassad akutmottagning på NKS kräver en stark styrning inom SLL och det är oklart hur det kan förenas med ökad valfrihet för patienten, utökad vårdvalsmodell, ny patientlag och kanske andra statliga initiativ. Vi är bekymrade över tidsplanerna för tillkomsten av nya vårdgivare utanför akutsjukhusen. Det tar tid från startad verksamhet tills dessa är etablerade och välfungerande med förmåga att emot betydande patientvolymer med hög kvalitet i god tid före 2018. Patientsäkerhet För länets akutsjukhus är bristen på disponibla vårdplatser för patienter med ett akut slutenvårdsbehov grundorsaken till en rad effekter som alla innebär sämre möjligheter till en acceptabel patientsäkerhet. En högre kompetens med fler läkare och sjuksköterskor inom akutsjukvårdsspecialiteten kan förbättra patientsäkerheten förutom att givetvis skapa fler disponibla vårdplatser. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Här behövs fungerande IT-system och e-tjänster. Hela SLL behöver kunna kommunicera runt den patient som finns framför vår vårdpersonal just nu. All information måste på ett enkelt och snabbt sätt vara tillgänglig. Vi behöver access till privata vårdgivares information, laboratorieundersökningar, EKG oavsett var det tagits, radiologiska undersökningar osv. Risken finns att vi till förmån för mångfald på vårdgivarsidan inom de närmaste åren inte har tillgång till de informationssystem som behövs för en effektivare och mer patientsäker verksamhet som är en förutsättning för nätverkssjukvård. Akutverksamheten är överbelastad på grund av brist på styrning och incitament att erbjuda rätt vård i rätt tid till rätt patient. Det finns få eller inga mekanismer som är återhållande för att remittera eller hänvisa patienter till en akutmottagning. När den egna organisationen inte tar ansvar för de egna patienterna, boende, brukare mm utan flyttar ansvaret för omhändertagande, utredning och behandling till akutmottagningsverksamheten påverkar det även ambulansverksamheten. Den kanske största utmaning som den prehospitala vården står inför är de mål och förestående förändringarna som sker i och med SLL’s framtida hälso- och sjukvårdsplan (FHS). Akutmottagningar används som en fri resurs trots höga kostnader och används därför inte på rätt sätt i sjukvårdssystemet. Detta förhållande medverkar till en fragmenterad 93 SMR:s årlig rapport - 2015 vård som drabbar vissa grupper extra mycket multisjuka äldre, patienter med invandrarbakgrund, funktionsnedsatta, psykiskt sjuka och andra svaga grupper på ett särskilt olyckligt sätt. Vi anser att ett framgångsrikt genomförande av FHS kräver en rad åtgärder och beslut för att förändra dagens situation och skapa ett mer resurseffektivt sjukvårdssystem som kan erbjuda en bättre helhetssyn ur patienternas perspektiv. Vi föreslår därför: att närakuter får ett enhetligt uppdrag med krav på likartad kompetens, öppettider och rutiner. De ska vara lätta att hitta till på nätet och rent fysiskt. att de goda mottagarna av utflyttad vård på akutsjukhusen förverkligas snarast, dvs. fler ASiH och geriatriska vårdplatser genast. att det geriatriska uppdraget ses över, utvidgas och kravställs på ett annat sätt än idag, vilket kräver nya resurser inom diagnostik, behandling och rehabilitering och med en utvidgad ”dygnet runt” kultur. att specialistsjukhusen etableras snarast och deras uppdrag och möjligheter förtydligas, med en överföring av specialistvård från akutsjukhusen. att ersättningssystem införs som premierar god kontinuitet och helhetssyn. att införandet av ett betalningsansvar för vårdgivare, kommuner och andra intressenter för undvikbara akutmottagningsbesök och hög återinläggningsfrekvens inom 30 dagar utreds. Forskning, utveckling och innovation Implementeringen av Akademisk ambulans inom den prehospitala vården pågår. Under 2014 har en ökad samverkan skett med Akademisk ambulans inom SLL, vilket bidragit till samverkan mellan lärosäten och ambulansverksamheten, och möjliggjort en utveckling av den prehospitala sjukvården. I och med detta kan kvaliteten i det patientnära arbetet stärkas utifrån evidens. Planeringen av ett nytt systemstöd inom den prehospitala verksamheten har fortsatt inom projektet FRAmtida Prehospital Plattform-IT (FRAPP), där vi varit delaktiga och framfört synpunkter vid flera tillfällen. FRAPP består av nytt journalsystem, EKGsystem och digitalt kartstöd. Till målen med den nya plattformen hör att öka patientsäkerheten och att effektivisera verksamheten. Systemet möjliggör en integrerad lösning med sjukhusens journalsystem och medför att mottagande enheter kan få uppgifter om inkommande patienter i realtid. Under 2015/2016 kommer Stockholms läns landsting att införa FRAPP i ambulanssjukvården. Svensk Akutvårdsregister (SVAR) finns färdigt för användning, men det har varit stora fördröjningar att få automatisk dataöverföring från befintliga datajournalsystem att fungera trots begäran om detta hos SLL-IT sedan flera år. Med ett fungerande kvalitetsregister som SVAR kan mycket data tas fram som underlag for fortsatt utvärdering, processutveckling och forskning inom akutsjukvård. Jämställd och jämlik vård Det finns skillnader i tillgänglighet mellan könen och orsakerna är inte klarlagda. Enstaka projekt och studier har genomförts för att belysa problemet och komma med förslag till åtgärder. Det finns betydande skillnader mellan socioekonomiska grupper avseende utnyttjandet av akutmottagningar, vilket inte varit föremål för närmare studier, analyser eller åtgärder. 94 SMR:s årlig rapport - 2015 20. Allmänmedicin Lena Pomerleau, ordförande, spesak i allmänmedicin Susanne Hellström, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-13 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Primärvården ska vara basen och första linjen i Framtidens hälso-och sjukvård i Stockholm. Om detta ska vara möjligt så måste detta tydliggöras för alla inblandade parter. Uppdraget som första linjen innebär god tillgänglighet och tid att arbeta patientcentrerat. Patienter med störst behov behöver kunna prioriteras. Primärvården måste ges möjlighet att vara en trygghet där kontinuitet och goda kunskaper om individen är avgörande för att inte sjukhusens resurser ska användas fel. Akutsjukhusen och specialister i öppen vård behöver vara tillgängliga när första linjen inte räcker till. Informationsöverföringen mellan vårdnivåer måste förbättras så att dubbelarbete minimeras och patientcentrering kan säkerställas. eHälsostöd bör lätt kunna tydliggöra vem som i varje tidpunkt har det medicinska ansvaret för patienten. Ersättningssystemet behöver förändras så att patienter med komplexa vårdbehov och patienter med kroniska sjukdomar kan prioriteras och få en trygg och tillgänglig vård på rätt vårdnivå inom primärvården. Förebyggande folkhälsoarbete behöver prioriteras bättre. Idag är det mest ekonomiskt lönsamt att ta emot patienter med enkla åkommor på korta snabba besök och att remittera sjukare patienter vidare. Det är ett samhällsekonomiskt slöseri med resurser. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Kvalitetsuppföljning Specialitetsrådet har ställt sig bakom HSF:s erbjudande till husläkarmottagningarna att för de stora folksjukdomarna erbjuda kontinuerlig återrapportering av egna kliniska data samt möjlighet till benchmarking. Som första diagnosområde planeras under 2015 uppföljning av högt blodtryck. Bemanning Fortfarande saknas många specialister i allmänmedicin samtidigt som vårdgivare delvis infört begränsning för inhyrning av personal. Läkarbemanningen är fortfarande svårare i socioekonomiskt utsatta områden och här krävs ytterligare satsningar. Rekrytering av nya medarbetare är svår på grund av den alltmer stressiga arbetsmiljön. Kompetensutveckling Den tid som avsätts för kompetensutveckling och lokala kvalitetsprojekt inom primärvården är alldeles för låg. Det behövs ytterligare insatser för att lyckas implementera de riktlinjer som tagits fram i exempelvis www.viss.nu och regionala vårdprogram. Rådet har varit remissinstans och varit ett stöd genom medverkan i olika projekt- och referensgrupper inom landstinget. Patientbehov och vårdefterfrågan Det har varit svårt att tillfredsställa patienternas behov av kontinuitet. Framför allt grupper som ej kan föra sin egen talan har kommit i skymundan i det nu snabba tempot som råder inom primärvården. Fokusering på produktion av besök i ersättnings95 SMR:s årlig rapport - 2015 systemet gör att friska individer med oro för sjukdom får företräde. Samtidigt vet vi att allt fler individer lever med kronisk sjukdom allt högre upp i åldrarna. Fortfarande söker många patienter sjukhusens akutmottagningar trots att de skulle få en minst lika bra handläggning på husläkarmottagningar och närakuter. Allt fler patientgrupper remitteras ut till primärvården för fortsatta kontroller när specialister på sjukhusen drar ner på resurser. Det innebär fler arbetsuppgifter för primärvården och höga förväntningar från patienter. Fördelning av resurser följer inte alls fördelningen av arbetsuppgifter vilket gör att det till slut blir en ohållbar situation för primärvården. Vi är där nu. Majoriteten av husläkarna arbetar deltid för att orka med arbetet (I SLSO 80 % deltid). Detta gäller även de andra yrkesgrupperna i primärvården. Vi behöver ha effektiva arbetsprocesser med en bra garanterad lägsta nivå oberoende var i primärvården patienten söker. Vi har idag tydliga riktlinjer för hur vi ska behandla de stora folksjukdomarna som diabetes mellitus, astma, KOL, hjärtsvikt, depression och hur vi ska behandla högt blodtryck för att minska risken för stroke och andra hjärt-kärlsjukdomar. Riktlinjerna finns inlagda på www.viss.nu men studier visar att för stora grupper av befolkningen är dessa sjukdomar oupptäckta och alltför många är underbehandlade. I dagsläget saknas både specialister i allmänmedicin och distriktssköterskor. Vårdutbud och medicinsk utveckling Under året har allt fler patienter med Waranbehandling börjat ta eget ansvar för sin behandling genom att lära sig ta prov och ordinera själv. Det har under året varit fokus på läkemedelsgenomgångar som leder till samsyn mellan kollegor i öppen och sluten vård och där patienten blir alltmer involverad. Specialisten i allmänmedicin bör få en central roll för att tillsammans med patienten säkerställa korrekt medicinering. I takt med att befolkningen i Stockholm ökar så ökar behovet av en professionell primärvård där patientens behov av tillgänglighet kan tillgodoses. Tillgängligheten behöver se olika ut för olika patientgrupper. Kontinuitet för patientgrupper med störst behov måste prioriteras. Idag utgör besök i primärvården den absolut största delen av alla öppenvårdsbesök. Se tabell sid 3. Patientsäkerhet Riskerna är störst inom några områden: Läkemedelshantering. Risk för felmedicinering p.g.a. dokumentationen inte är enhetlig mellan vårdnivåer, APO-dossystemet är inte integrerat med journalsystemet, samt att generikautbyte på apotek föranleder osäkerhet hos patienten och riskerar felmedicinering. Informationsöverföring. Det finns ett stort behov av sammanhållen journalföring mellan olika sjukvårdsinstanser, inte minst för att säkra läkemedelshanteringen. Informationsöverföringen mellan öppen och sluten vård är i dagsläget inte optimal. eHälsa behöver utvecklas och patienten behöver vara en tydlig medaktör. Diagnos/utredning. Rätt kompetens behövs för att upprätthålla god kvalitet. Husläkarmottagningarna bör bemannas med specialister i allmänmedicin och distriktssköterskor för att minska andelen vikarier. 96 SMR:s årlig rapport - 2015 Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Planering av nätverkssjukvården i Framtidens Hälso-och sjukvård innebär ett stort ansvar att skapa förutsättningar för att nätverk kan se olika ut för olika patientgrupper. De som har svårt att föra sin egen talan behöver särskild uppmärksamhet och få hög prioritet. Till denna grupp hör bl. a. sköra äldre, psykiskt sjuka, personer med olika funktionshinder och patienter med språksvårigheter. Det måste vara självklart att arbeta i team kring patienten och utnyttja varje yrkesgrupps speciella kompetenser. Att tillsammans med patienten utforma gemensam vårdplan som finns tillgänglig och förankrad hos alla inblandade är grundläggande. Primärvården har en viktig roll eftersom vi samarbetar med många verksamheter både inom vård och omsorg. Idag räcker vi inte till för uppdraget även om både kunskap och engagemang finns. Primärvårdens roll att arbeta förebyggande bör lyftas fram för att minska onödigt insjuknande i våra folksjukdomar. Distriktsköterskans roll i folkhälsoarbetet som vårdlots för patienter med störst vårdbehov är en viktig framgångsfaktor. Forskning, utveckling och innovation Forskningsinsatser behövs inom många områden. Det är viktigt att medarbetare i primärvården ges möjlighet att medverka och bidra till utvecklingsarbete. Nya arbetsmetoder, eHälsa som verkligen kunde effektivisera samverkan, utdata som kreativ grund för utveckling är några områden där medarbetare i primärvåden kan bidra med mycket kunskap. Utvecklingsarbete varvat med patientarbete skulle bidra till att fler skulle orka arbeta heltid. Att engagera dem som faktiskt arbetar nära patienterna skulle också öka motivationen till att göra nödvändiga förändringar. Exempel på utvecklingsmöjligheter inom eHälsa är sammanhållen journal, webbaserat beslutsstöd kopplat till journalen, videokonferens för vårdplaneringar, tjänster via ”Mina vårdkontakter”, etc. men för att vi skall kunna använda eHälsa på ett mer effektivt sätt måste ersättningssystemet förändras i grunden. Registrering i kvalitetsregister inom primärvården kräver en koppling direkt till journalen för att underlaget ska bli korrekt. Ombildningen av CeFAM till Akademiskt primärvårdscentrum och akademiska vårdcentraler bör kunna vara ett steg i rätt riktning. Jämställd och jämlik vård Många områden i länet har en befolkning med högre sjuklighet. Ersättning till vårdgivare bör fördelas efter vårdtyngd där ålder som nyckeltal bara är en liten del. 2014: Besök inom husläkarverksamhet inkl. basal hemsjukvård och besök inom primärvårdsrehab Förändring Antal besök Besökstyp Yrkesgrupp mellan 2013 och Antal besök 2014 2013 2014 Läkare 2,1% 3 370 145 3 441 471 Telefonrecept 6,5% 798 843 850 424 SSK, USK 2,4% 888 248 909 334 Psykosociala 20,4% 196 526 236 630 Läkare 2,7% 73 480 75 452 SSK, USK 3,1% 2 023 970 2 087 406 Närakuter (exkl. Lättakuter) Läkare 3,1% 278 288 286 824 Lättakut Läkare 31,8% 36 691 48 363 Mottagningsbesök Hemsjukvård 97 SMR:s årlig rapport - 2015 Besökstyp Primärvårdsrehab Yrkesgrupp Fysioterapeut Arbetsterapeut Kiropraktor Dietist Naprapat Förändring mellan 2013 och 2014 12,6% 11,2% 22,7% 21,3% Antal besök 2013 643 873 164 793 136 239 62 405 - Antal besök 2014 724 906 183 210 167 188 75 705 384 Årsskiftet 2014/15 var 208 husläkarmottagningar registrerade i landstinget varav 140 privata och 68 inom SLSO:s regi. Fria reflektioner Hälso-och sjukvård nära patienten innebär att specialisten i allmänmedicin tillsammans med distriktssköterskan behöver vara den trygga plats dit patienterna vänder sig i första hand. Lokalt behövs en god och väletablerad samverkan med andra specialister i öppenvård. Det skulle minska onödiga besök på akutsjukhusen. Patientsäkerheten ökar när det finns kontinuitet i vården och vården blir också mer kostnadseffektiv. Det blir en naturlig patientcentrering. För att detta ska vara praktiskt möjligt behöver ersättningsmodellen stimulera omhändertagande av svårare och mer komplexa ärenden i primärvården. Ersättningen inom olika specialiteter behöver samsyn så att de inte motverkar varandra och övervältringseffekter mellan specialiteterna inte sätter patienten i kläm. Vård på rätt vårdnivå är nödvändigt för att vi ska klara framtidens krav på hälso-och sjukvården. Allmänläkaren är generalist och specialist på individen och tar sig gärna an patienter med komplexa vårdbehov men då är det nödvändigt med en reformering av ersättningsmodeller för att det ska hända och bli bra. Det ska löna sig att ta sig tid och att verkligen hjälpa den som bäst behöver vården och behålla patienten på rätt vårdnivå. Patienten ska känna sig delaktig och trygg. Avgörande för fortsatt god kvalitet och effektivitet i vården är att det finns fortbildning av god kvalitet, tid avsatt för fortbildning och att det finns utrymme för interkollegiala diskussioner både inom primärvården och med andra specialiteter. Varje fortbildningstillfälle ska få så gott avtryck i daglig klinisk verksamhet som möjligt. LEON-princip bör stimuleras för de enklare fallen. Så är det inte idag. Idag görs de allra flesta akuta besöken på husläkarmottagningarna. Därtill finns olika närakuter och jourmottagningar med olika uppdrag och det är svårt för patienterna att veta vart de ska vända sig. Akutbesök på husläkarmottagningen är ofta en början på en god relation till husläkarmottagningens medarbetare så att man nästa gång med förtroende vänder sig tillbaka dit. Kontinuitet och förtroende tar tid att bygga upp men går snabbt att rasera. Arbete i team runt patienten är viktig. Både på mottagning och i hemsjukvård behöver undersköterskans viktiga roll förstärkas. Om vi ska räcka till i framtiden så behöver distriktssköterskan kunna fokusera på kvalificerade arbetsuppgifter i vården, inkluderande planering och uppföljning av vårdbehov. Ersättningsnivån för undersköterskors arbete är så låg att de idag ofta väljs bort i teamet. Reformering av primärvården i Stockholm bör innefatta ledorden kvalitet, kontinuitet, delaktighet, tillgänglighet, effektivitet och styrning efter behov. 98 SMR:s årlig rapport - 2015 21. Anestesi- och intensivvård Gunnar Dahlgren, ordförande, spesak i anestesi- och intensivvård Eva Joelsson-Alm, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-19 De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Utbildningsvolymen av specialistsjuksköterskor inom intensivvård, anestesi och operationssjukvård och specialistläkare motsvarar inte behoven idag och ännu mindre behoven de kommande åren. En lika viktig fråga är hur befintlig personal ska förmås stanna på sin arbetsplats. Risken med för tidig utskrivning från intensivvårdsavdelning till vanlig vårdavdelning respektive risken med förflyttningar mellan intensivvårdsavdelningar p.g.a. resursbrist på den egna enheten har belysts i årsrapporter från Svenska Intensivvårdsregistret (SIR). I relation till andra europeiska länder och även i ett svenskt perspektiv har Stockholm relativt sett färre intensivvårdsplatser. Patientbehov och vårdefterfrågan Behoven av operationer, anestesi och intensivvård, prehospital vård och assistans vid transporter ökar. Denna ökade efterfrågan beror bland annat på befolkningsökning, ökande tillgänglighetskrav och ett vidgat uppdrag. Till de vidgade uppdragen kan bland annat räknas sjukhusens mobila intensivvårdsgrupper (MIG), där intensivvårdspersonal kan kallas till en vårdavdelning för bedömning av patienter med akut försämrat tillstånd. Likaså ökar intensivvårdens systematiska uppföljning av utskrivna intensivvårdspatienter i en tvärprofessionell mottagningsverksamhet enligt rekommendationer från SIR. Vårdutbud och medicinsk utveckling Alltfler relativt friska patienter behandlas i dagkirurgi samtidigt som alltfler svårt sjuka inneliggande patienter behandlas med alltmer avancerade operationer som ställer ökade krav på anestesi och intensivvård. Ökad specialisering kräver ett ökat antal transporter av svårt sjuka människor, inte minst patienter med avancerad hjärtsjukdom samt barn med allvarliga sjukdomstillstånd. Transporter mellan intensivvårdsavdelningar sker tyvärr också beroende på brist på intensivvårdsplatser. Enligt FHS kommer stora patientgrupper som idag behandlas på akutsjukhusen under kommande år att behandlas utanför dessa. Även om komplikationsfrekvens med följande intensivvårdsbehov är låg för dessa sannolikt relativt friska patientgrupper måste man räkna med ett ökat transportbehov från specialistcentra in till akutsjukhus med intensivvårdskompetens. Remeo är en ny privat klinik med fyra vårdplatser för stabila patienter i behov av längre tids avancerat andningsstöd och rehabilitering. Vårdnivån ligger mellan intensivvård och vanlig slutenvård. Ett nytt inslag i vården från 2014 är förläggandet av förlossningsvård inom ramen för Vårdval förlossning, utanför akutsjukhusen. Beslutet i HSN till godkännande av BB Sophia togs trots ett bestämt avrådande från såväl spesak i anestesi/ intensivvård som från Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård. Ytterligare etableringar av verksamheter med stort akutinslag utanför akutsjukhusen, oavsett om de är drivna av landstinget eller av privata företag, måste noga övervägas innan de kan godkännas. 99 SMR:s årlig rapport - 2015 Patientsäkerhet Identifierade patientsäkerhetsrisker finns inom områdena läkemedel, medicinsk teknik och patientens övergångar i vårdkedjan. Teamträning och datoriserat systemstöd för hela den perioperativa processen kan förbättra kommunikationen mellan olika enheter inom respektive mellan sjukhusen. Att bristande intensivvårdsresurser ledande till för tidig utskrivning eller transport till annan intensivvårdsavdelning är förknippad med ökad dödlighet bör stämma till eftertanke och leda till förändring. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) I varje läge bedriva vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet med beaktande av grundläggande etiska principer och i samklang med patientens och närståendes vilja. Förbättrat samarbete/kommunikation med övriga specialiteter i syfte att undvika misstag och förbättra vårdkvalitén i hela vårdkedjan. Förebygga kirurgiska komplikationer och intensivvårdsbehov genom ett förbättrat perioperativt arbetssätt. Förbättrad uppföljning efter intensivvård för att underlätta patientens återhämtning och tillfrisknande efter intensivvård och minska risken för återintagning. Delta i skapande av vårdprogram för vissa patientgrupper, t.ex. patienter med behov av hemventilator efter intensivvårdsvistelsen. Forskning, utveckling och innovation De kliniska forskningsfrågorna har fokus på utfall mätt som patientnytta och därmed hälsoekonomisk effekt. Stöd till strukturer som befrämjar klinisk forskning och samarbete mellan sjukhusen och framtida expertcentra inom SLL är viktigt. Exempel på områden som behöver stöd är utvecklandet av en datoriserad journal för anestesi och postoperativ vård. Dessutom bör funktioner som monitorering av studier, statistisk analys och publicering stödjas av SLL. Ett annat viktigt område är hur vi utbildar för en uthållig kompetensförsörjning. Förhållandet mellan teori, träning och verklig vårduppgift är idag inte optimal. Utifrån en beskrivning av kärnkompetenser som krävs inom vården bör en genomgång av utbildningarnas målbeskrivningar göras. Kompetensförsörjningen av både specialistläkare och specialistsjuksköterskor inom anestesi, operation och intensivvård är kritisk. En utökning av utbildningsplatserna är nödvändig för att möta dagens brist och morgondagens ökade krav. Med en ökande andel privat driven vård krävs att utbildningsansvar skrivs in i alla kommande vårdavtal och att lärartillgången säkras. Fortsatt utveckling av det redan etablerade SIR och av det nystartade svenska perioperativa registret SPOR bör prioriteras det kommande året. Jämställd och jämlik vård Anestesi och intensivvård ska ges i enlighet med grundläggande etiska principer. Utnyttjande av skriftlig information på patientens eget språk respektive utnyttjande av tolk är områden med klar förbättringspotential. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att utbilda och rekrytera specialistläkare och specialistsjuksköterskor, och att sedan genom att erbjuda en stimulerande arbetsmiljö, fortbildningsmöjligheter och även i övrigt goda villkor få personalen att stanna. 100 SMR:s årlig rapport - 2015 Smärtlindring Gunilla Brodda Jansen, spesak i smärtlindring Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-19 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Konsekvenser och implikationer för den specialiserade sjukhusbundna smärtvården, specialistenheter såsom specialiserad rehabilitering och primärvård med ett tydligt fokus på smärtuppdraget för resp. instans. Hur ska en effektiv och ändamålsenlig nätverkssmärtvård upprätthållas? För att detta skall ske på ett långsiktigt sätt måste uppdragen förtydligas och patientvolymerna styras därefter. Primärvården kommer även fortsättningsvis handlägga de största volymerna. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Vårdval smärta och stressrehabilitering. Representanter har deltagit i referensgrupp på HSF, vårdvalet måste kontinuerligt utvärderas. Vårdprogram smärta inom SLL eventuellt nationellt uppdrag genom SKL viktigt som underlag inför vidare arbete med FHS och smärtvårdens plats där. Specialistrådet är angeläget att arbetet kommer till stånd. Utbildning och personalrekrytering. Patientbehov och vårdefterfrågan Uppmärksamma samsjukligheten långvarig smärta/psykiatri/somatisk vård. Behovet av smärtvård för gamla och barn är dåligt beskrivet. Psykisk ohälsa ökar i yngre åldrar vilket torde ge ökade behov av smärtvård för denna patientgrupp. Jämlik vård- vårdvalet har gjort att utbudet av smärtvård blivit oerhört. snedfördelat. Fyra enheter belägna på Östermalm, en söder om Slussen. Säkerställ multiprofessionell smärtvård på akutsjukhus- vårdprogram för akutsjukhus behövs inom smärtområdet. Vårdutbud och medicinsk utveckling Under 2014 har Spesakgruppen arbetat med att diskutera smärtdiagnoser utifrån nationella register och direktiv från Socialstyrelsen. Spesak har skickat sammanfattning av smärtvårdbehov utifrån ett nationellt perspektiv till SKL som bakgrundmaterial till ett evt framtida arbete med ett nationellt vårdprogram. Det framtida arbetet inom smärtvården måste fokusera på ovanstående punkter för att tydliggöra smärtvårdsuppdraget, volym och ersättningsstruktur för alla vårdnivåer för att säkerställa en jämlik smärtvård. Patientsäkerhet Smärtutbildning på alla grundutbildningar behöver stärkas, inte minst i läkarutbildningen. Vidareutbildning i smärta är också eftersatt och ska riktas till alla yrkeskategorier Vårdval smärta reser frågor om kvalitetssäkring, kommunikationssvårigheter som medför ökad risk för ”dr-shopping”. 101 SMR:s årlig rapport - 2015 Forskning, utveckling och innovation Smärtområdet skulle vara betjänt av ett regionalt/nationellt kunskapscentrum för uppföljningsinsatser, forskning och utbildning. Utveckling av e-hälsa av vikt då patientgruppen är stor. Kvalitetsregister finns endast inom specialiserad smärtrehabilitering, detta register ej lämpat för den specialiserade sjukhusbundna smärtvården varför ett adekvat register för denna bör utarbetas. Genusperspektivet bör beaktas då majoritet av patienter är kvinnor. Viktigaste frågan för 2015 Nationellt vårdprogram och uppdragsbeskrivningar enl. ovan. 102 SMR:s årlig rapport - 2015 22. Barn och ungdom Helena Martin, ordförande, spesak i hälso- och sjukvård för barn och ungdom Inger Kull, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Barnsjukvård består av en basspecialitet i barn- och ungdomsmedicin och följande gren- och subspecialiteter: barnkardiologi, barnonkologi och hematologi, immunologi, barnallergologi och lungmedicin, barnneurologi och habilitering, barnnefrologi, reumatologi, neonatologi, allmän pediatrik, akut- och infektionspediatrik, barnendokrinologi inkl. diabetes, barngastroenterologi/hepatologi och nutrition - samt barnkirurgi och barnortopedi. Specialitetsrådet barn och ungdom representerar alla dessa verksamheter inom barnsjukvården. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Barnsjukvårdens organisation i FHS – en utmaning för den högspecialiserade barnsjukvårdens många olika gren- och subspecialiteter är att utifrån ett begränsat antal specialistläkare och specialistsjuksköterskor inom respektive verksamhet skapa välfungerande nätverkssjukvård med adekvat kompetens i dess olika delar. En viktig del i utbyggnaden av nätverkssjukvård är att hitta former för att säkra en infrastruktur för undervisning/handledning, specialistutbildning och forskning. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Kompetensförsörjning sjuksköterskor: att rekrytera, fortbilda och behålla sjuksköterskor inom fr.a. den specialiserade slutenvårdsdelen av barnsjukvården. Samtliga dessa delar har underlättats av de uppdragsutbildningar för specialistutbildning för sjuksköterskor inom barnsjukvård som startats upp. Andra insatser har varit olika - och trainee och mentors program samt utarbetande av en kompetensmodell. Trots dessa insatser är det brist på sjuksköterskor, fr.a. inom slutenvården. Kompetensförsörjning specialistläkare: för att täcka nuvarande och kommande underskott av specialistläkare och grenspecialister inom barnsjukvården krävs en utökning av dagens utbildningskapacitet. Gren- och subspecialiteter rekryterar läkare med basutbildning i barn- och ungdomsmedicin och det tar totalt minst 7 år att utbilda en gren- eller subspecialistläkare. Konsekvenser av vårdval förlossning för neonatologin i SLL. En ny förlossningsenhet kräver också nya jourlinjer (t.ex. anestesi/intensivvård och neonatologi). Idag finns sju förlossningsenheter och fem neonatalenheter i Stockholm vilka bemannas dygnet runt av ett begränsat antal barnläkare med neonatalkompetens. Ytterligare förlossnings- och neonatalenheter planeras nu i SLL. Patientbehov och vårdefterfrågan Drygt en fjärdedel av Sveriges barn föds i Stockholm och de närmaste åren väntas en högre tillväxttakt för barn (0-17 år) än för vuxna i SLL. I Stockholm föddes 29 308 barn under 2014. Ökade födelsetal, ökad inflyttning av barnfamiljer samt en ökad överlevnad vid svår sjukdom innebär att behovet av hälso- och sjukvård för barn och ungdomar fortsätter att öka. En trend som inneburit ett skifte från slutenvård till högspecialiserad öppenvård kan ses. För patienter och familjer är detta en positiv utveckling. 103 SMR:s årlig rapport - 2015 En allt viktigare efterfrågan är välfungerande transition för barn med kroniska sjukdomar när de lämnar barnsjukvården, ”överföringsmottagningar”. Det är bl.a. angeläget att en systematiserad uppföljning av barn efter cancerbehandling startar inom det beslutade Cancerrehabiliteringscentret och även inom annan öppenvård. Ett exempel på hur överföring från barn- till vuxensjukvård kan se ut är ungdomar med medfödda hjärtfel, som har tillgång till Grown Up Congenital Heart disease (GUCH)mottagningen i Stockholm. Vårdformer för ungdomar och unga vuxna behöver utvecklas. I dag finns endast en ungdomsenhet i SLL, på Sachsska barnsjukhuset. Enheten drivs i samarbete med BUP och Kvinnokliniken. Vårdutbud och medicinsk utveckling Ökad tillgång till nya diagnostiska metoder, fortsatt teknisk utveckling och nya behandlingsformer innebär att allt fler barn överlever och/eller kan leva med kronisk sjukdom. Den medicinska utvecklingen inom barnsjukvården kräver uppföljning och utvärdering i nationella register och rapportering till kvalitetsregister behöver underlättas genom direktöverföring av data från patientjournalsystem till kvalitetsregister. I överensstämmelse med FHS och NKS:s högspecialiserade uppdrag har överföring av väl definierade patientgrupper från sjukhusens mottagningar till BUMM genomförts inom t.ex. barnnefrologi och en planering pågår inför överföring av patientgrupper inom barnortopedi och barnkirurgi från ALB Solna till fr.a. Sachsska barnsjukhuset men även ALB Huddinge. Tilläggsuppdraget första linjens insatser till barn och unga med psykisk ohälsa innebär att barn med milda till måttliga tillstånd av psykisk ohälsa nu lättare ska kunna få hjälp. Uppdraget är också ett välkommet komplement till den vård som erbjuds barn med kronisk sjukdom via barn- och ungdomsmedicinska mottagningar i öppenvård. Rosenlunds barnhälsovårdsteam startade under 2014 och erbjuder föräldrar som har eller har haft en alkohol- eller drogberoendeproblematik en utökad och individuellt anpassad barnhälsovård och en medicinsk uppföljning av barnet. Patientsäkerhet Den viktigaste faktorn för god patientsäkerhet är adekvat kompetensförsörjning. Gemensamt säkert patientjournalsystem är också en central patientsäkerhetsfråga. I dag ger tillgängliga journalsystem dåliga möjligheter att skapa översiktlig information över långa vårdförlopp, vilket är av speciell vikt för barn och ungdomar med långa sjukdomsförlopp. Att ge läkemedel är den vanligaste vårdåtgärden inom sjukvården. Barnsjukvården har speciella utmaningar när det gäller ordination av läkemedel eftersom många läkemedel inte från början är framtagna för att användas på barn och patienternas storlek kan variera från under ett kg till vuxenstorlek. En läkemedelsgrupp har arbetat med att systematisera och samla in evidensbaserad och erfarenhetsbaserad kunskap om läkemedel till barn. Arbetssättet och databasen kallas ePed. Idag får alla medarbetare vid Stockholms sjukhus tillgång till kvalitetssäkrad information om läkemedel för barn via våra journalsystem. Nationellt finns samma behov av information och inom ramen för den Nationella Läkemedelsstrategin påbörjades under hösten 2014 ett samarbete för att sprida ePed nationellt. Via ePed kan nya och säkra rutiner för läkemedel spridas. Under 2014 har i projektform tre apotekare iordningställt läkemedel på två läkemedelsintensiva avdelningar vid ALB. Projektet syftar till att höja säkerheten vid iordningsställande av läkemedel samt att 104 SMR:s årlig rapport - 2015 avlasta barnsjuksköterskor. Projektet har fallit mycket väl ut och är nu permanent. Även detta arbetssätt håller på att spridas ute i landet. Nätverkssjukvård Kroniskt sjuka barn är en sårbar grupp med behov av välfungerande nätverkssjukvård där aktuellt sjukdomsläge avgör vårdnivå. För att åstadkomma detta krävs god kompetens inom både högspecialiserad sluten- och öppenvård. En utbyggnad av högspecialiserad öppenvård och utflyttning av specialiserad öppenvård till BUMM innebär en utmaning för barnsjukvårdens många olika gren- och subspecialiteter utifrån ett idag begränsat antal specialistläkare och specialistsjuksköterskor inom respektive verksamhet. Möjlighet till rotationstjänster/ kombinationstjänster mellan sjukhus- och öppenvård kan vara ett sätt att använda befintlig kompetens inom nätverkssjukvård. Forskning, utveckling och innovation Den kliniska forskningen inom barnsjukvården är stark och har en hög aktivitet, vilket kan illustreras av att det under 2014 totalt publicerade mer än en vetenskaplig artikel om dagen. From 2015 kommer följande kvalitetsindikatorer att följas för barnsjukvården neonatalvård - andel döda barn inom 28 dagar samt andel barn med VRI, barndiabetes - HbA1c<57, barnreumatologi - täckningsgrad i kvalitetsregister totalt > 80 %. Jämställd och jämlik vård Förutsättningar för god hälsa hos barn och ungdomar varierar i SLL, vilket ställer stora krav på hälso- och sjukvården om alla barn ska erbjudas en jämlik och jämställd hälsooch sjukvård. Det finns ett behov av riktade, förstärkta insatser mot t.ex. övervikt och fetma liksom för spädbarns exponering för tobaksrök i hemmet. Bristande tillgång och kvalitet på tolkar begränsar möjligheten att erbjuda en jämställd och jämlik hälso- och sjukvård till icke-svenskspråkiga familjer. Inom barnsjukvården strävar vi efter att ha FN:s konvention om barnets rättigheter som grund i all verksamhet, en grundsyn som ytterligare har stärkts i och med den nya patientlagen. I linje med FN:s barnkonvention har barn och unga under 18 år, som är asylsökande eller vistas utan tillstånd i SLL, samma rätt till hälso- och sjukvård samt tandvård som alla folkbokförda i samma ålder. Barn- och ungdomsallergologi Caroline Nilsson, spesak i barn- och ungdomsallergologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Utbildning och kompetensutveckling så att rätt patient utreds och behandlas på rätt sätt och att en stark nätsjukvård kan byggas och fler kroniskt sjuka barn kan tas emot. 105 SMR:s årlig rapport - 2015 Ekonomiska avtal måste gynna utredning av patienter enligt Socialstyrelsens nya riktlinjer för Astma och KOL. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Allergikonsulenter, sjuksköterskor med allergikompetens, som länk mellan sjukvården och samhället ex information till skolan gällande individer med svår allergi- och astmasjukdom har blivit beviljat. I budget 2015 finns medel avsatt. Kartläggning av kompetens inom specialiteten; 50 % av BUM har en allergikunnig läkare och en allergisköterska men > 50 % av patienterna på BUM har någon allergisk sjukdom. Patientbehov och vårdefterfrågan Svenska data visar att 58 % barn, 0-17 år, har/har haft någon eller flera allergiska sjukdomar (astma, matallergi, allergi- snuva/ögonbesvär, eksem). Av barn > 9 år med astma som sköts i primärvården har 20 % gjort en lungfunktionstest och 10 % har fått astmautbildning. Allergivaccinering är den idag enda botande behandlingen mot luftvägsallergi men endast 1/10 med behov får behandling. Vårdutbud och medicinsk utveckling Många får ha kvar sin matallergidiagnos, som ställts pga. okunskap att tolka provsvar, då det anses olönsamt att utreda och friskskriva dessa. BUM är idag överbelastade och måste stärkas med kompetens och bemanning. Växeltjänstgöring kan vara ett alternativ. Idag finns en sammanhållen barnsjukvård och vårdval kan försvåra. Patientsäkerhet Det finns kvalitetsregister men data måste läggas in manuellt, endast primärvården har tillgång till verktyget RAVE som automatiskt lägger in data från journaler till kvalitetsregister. Dessa register kan användas för att jämföra vård. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Vårdval och privata aktörer kan förbättra tillgängligheten men förutsättningar för utbildning och forskning inom en utbyggd nätverkssjukvård behöver bevakas. Forskning, utveckling och innovation Ett problem är att nya resultat inte kan omsättas i praktiken även om dessa leder till besparingar då vården saknar kompetens. Jämställd och jämlik vård Allergisjukdomar är vanligare inom familjer med låg socioekonomisk status vilka ofta har svårt att hävda sina behov och behöver särskilda insatser från specialistvården. Se figur 1. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjningen! Stora pensionsavgångar snart leder till stora svårigheter med kompetensöverföring. 106 SMR:s årlig rapport - 2015 Barnkirurgi Johan Wallander, spesak i barnkirurgi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att säkra en bra struktur för specialiteten inom Nya Karolinska och att säkra en patientsäker och resurseffektiv transition av de barnkirurgiska patientgrupper som beslutats inom ramen för FHS 5.0. Detta innebär bland annat uppbyggnad av goda strukturer för att ta hand om patienter äldre än tio år med appendicit på, i första hand, Sachsska barnsjukhuset. Förutom ca 250 slutenvårdstillfällen innefattar detta att säkra ett bra öppenvårdsflöde för patienter med exempelvis oklara buksmärtor fram till diagnos och åtgärd. Konsekvenserna för vårduppdrag, styrning och ekonomi kommer att bli komplicerade och kräva särskild uppmärksamhet. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Mindre arbetsgrupper från berörda enheter inom Karolinska och SöS, har på uppdrag av FHS-förvaltningen och rådet kontinuerligt under åren arbetat med frågan - den framtida kompetensförsörjningen när det gäller sjuksköterskor och specialister. Patientbehov och vårdefterfrågan Kösituationen inom specialiteten har, trots en besvärande brist på slutenvårdsplatser och operationsresurser under 2014, varit stabil. Fortfarande finns det inom vissa diagnosgrupper oönskade köer, detta gäller exempelvis patienter med retentio testis och ljumskbråck. För exempelvis multisjuka patienter i behov av gastrostomi finns också en köproblematik. En trend som innebär ett skifte från slutenvård till öppenvård har bekräftats under 2014. Mest tydligt ses detta inom diagnosgrupperna commotio (skallskador) och buksmärtor. Konkret innebär detta att inläggningstalen från akutmottagning av dessa patientgrupper har sjunkit från 29 % till 4 % respektive 8 % till 4 %. I praktiken innebär det >300 slutenvårdstillfällen som med bibehållen patientsäkerhet kunnat omvandlas till öppenvård. 107 SMR:s årlig rapport - 2015 Andel inlagda patienter från akutmottagningen: 35% 30% 25% 29% 21% 2012 20% 2013 15% 2014 8% 9% 10% 5% 4% Skalltrauma Buksmärta 5% 0% Antal inlagda patienter från akutmottagningen: 300 250 245 244 200 147 150 2013 100 50 2012 2014 42 0 Skalltrauma Buksmärtor För patienter och familjer är detta en positiv utveckling. Kostnaden för att handlägga dessa patienter är dock i stort sätt oförändrad. Frigjorda slutenvårdsplatser har kunnat användas för mer komplicerade patienter med längre vårdtider. En negativ konsekvens av detta har varit att den sjunkande produktionen, mätt enbart som slutenvårdstillfällen, har inneburit ett intäktstapp för barnkirurgin som trots ett ökat antal operationer och öppenvårdsbesök och en kösituation i balans under 2014 ålagts omfattande krav på kostnadsneddragningar utgående från de färre slutenvårdstillfällena. Även inom andra diagnoser som hypospadi etc. ses motsvarande trend med skifte från slutenvård till öppenvård mad patienter som idag vårdas hemma i allt större utsträckning. Tyvärr hänger inte ersättningssystemen med i denna utveckling vilket innebär allvarliga ekonomiska konsekvenser för specialiteten. 108 SMR:s årlig rapport - 2015 Vårdutbud och medicinsk utveckling Ovan nämnda förskjutning från slutenvård till öppenvård bör, trots de problem som detta genererat och som nämnts ovan, ses som en positiv utveckling. Det är dock viktigt att ovan nämnda aspekter speglas inom ramen för beställning, vårduppdrag och ersättning. Under perioden 2015-2018 är det rimligt att anta att arbetet med omställning till NKS kommer att innebära stora förändringar men också möjligheter som också innebär förutsättningar för att ytterligare stärka barnkirurgin inom SLL. Det är i dagsläget svårt att överblicka alla konsekvenser, framför allt de som rör styrningen. Forskning, utveckling och innovation Forskningen inom det barnkirurgiska området har fortsatt att stärkas under 2014. Detta speglas bland annat genom ett ökat antal publikationer och alltfler registrerade doktorander under året. Barnkirurgin som specialitet kännetecknas till stor del av komplicerade diagnoser och små patientgrupper. Detta har inneburit att heltäckande kvalitetsregister och bra kvalitetsindikatorer har varit svåra att utveckla. Vi har under året lyft två områden att överväga när det gäller indikatorer. Dessa är diafragmabråck och appendicit. Områdena är tänkta att spegla, dels den högspecialiserade barnkirurgin och dels en diagnos som bör vara lämplig att särskilt beakta i samband med FHS. Jämställd och jämlik vård Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Se ovan. Fria reflektioner Högspecialiserad barnkirurgi är ett av de områden som under många år diskuterats i samband med centralisering av högspecialiserad, sambands- och resurskrävande vård på nationell nivå. För närvarande pågår en statlig utredning om den högspecialiserade vården i Sverige samtidigt som regelverket och principerna kring SoS:s arbete med rikssjukvård är under omprövning. För specialiteten och de patienter som är i behov av högspecialiserad barnkirurgi är det rimligt att anta att en centralisering skulle vara av godo. Konsekvenserna för vissa kringverksamheter som neonatologi och barnonkologi behöver i detta sammanhang bevakas. Med tanke på ovanstående är det i dagsläget mycket viktigt för SLL att fortsätta att verka för en konkurrenskraftig barnkirurgi inom länet, inte minst för att stå väl rustat inför kommande jämförelser och tilldelningsprocesser. Barn- och ungdomskardiologi Maria Lindström Bagge, spesak i barn- och ungdomskardiologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Barnhjärtverksamheten i Stockholms län är Sveriges största, på de tre mottagningarna Solna, Huddinge och Sachsska genomfördes 8 030 besök 2014. Åldersspannet för omhändertagande av barnhjärtan är från graviditetsvecka 18 upp till ungdomar som är 18 år. För att tydliggöra verksamhetens centrala roll i landet bytte barnkardiologiska mottagningen vid Astrid Lindgrens barnsjukhus namn till Barnhjärtcentrum Stockholm-Uppsala och är därmed ett av Sveriges fyra barnhjärtcentrum (övriga är Lund, Göteborg och Umeå). Samhörigheten med Uppsala är unikt och regleras via ett 109 SMR:s årlig rapport - 2015 samarbetsavtal sedan 12 år tillbaka. Barnhjärtjouren är bemannad av specialister dygnet runt för båda länen. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjningen är den enskilt viktigaste frågan och har varit så de senaste åren. Få barnkardiologer (ca 36 totalt) är verksamma i Sverige, 11 av dessa finns i SLL och tre är placerade i Uppsala enligt avtalet. SLL har behov av minst 15. Den ekonomiska styrningen med en hårt reglerad budget och produktion försvårar ”överlappande anställning” för utbildning av fler. Situationen är inte bra då tre barnkardiologer nyligen har slutat och ytterligare tre går i pension inom tre år. Rekrytering pågår, blivande eller redan etablerade barnkardiologer söks över hela Europa, men konkurrensen är stor om dessa personer. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Kompetensförsörjningen för att klara det pågående generationsskiftet samt ökat behov NKS, framtidens barnmottagning på Huddinge samt den tekniskt resurskrävande barnhjärtverksamheten och dess funktion i regionen. Stor personalomsättning sätter fokus på träning och utbildning så att patientsäkerheten inte brister Patientbehov och vårdefterfrågan Detektionsgraden av hjärtfel hos foster i SLL är högst i Sverige, minst 50 % av alla hjärtfel och ca 90 % av de mest komplicerade blir kända innan födelsen. Även om foster med enkammarhjärtan aborteras i hög grad, har det inte minskat behovet av avancerad hjärtsjukvård. Fler överlever tack vare nya behandlingsmetoder, läkemedel och bättre omhändertagande från födelsen. Vi har idag ”nya överlevare” som redan blivit eller kommer bli aktuella för hjärttransplantation. Ett särskilt kompetensteam för omhändertagandet finns och samarbetet med rikssjukvårdscentra är goda. Vårdutbud och medicinsk utveckling Hos barn med medfött opererat hjärtfel och sviktande högerkammare kan man vid en hjärtkateterisering via blodåder i ljumske vidga och sätta in en så kallad Melody-klaff för att återställa lungartärens klaffunktion. Metoden är etablerad på vuxna och ger betydligt lägre morbiditet och vårdtid än för stor öppen hjärtkirurgi. Tre barn har under året behandlats på Karolinska och fler har i behov. Kommande förändringar 2015-2018 Öppen- och slutenvård är mycket nära sammankopplat i lokalisation och personal som arbetar med båda delarna inom samma dag. När minskningen av öppenvård på NKS blir realitet behöver öppenvården flyttas till annan lokal och det innebär splittring av team och ökat behov av personal mot hur det ser ut idag. Patientsäkerhet Brist på vårdplatser, orsakad främst av sjuksköterskebristen, har ibland medfört att komplicerade utredningar och interventioner fått skjutas upp. Under högsäsong har hjärtbarn med intensivvårds- och slutenvårdsbehov inte kunnat beredas plats på ett tillfredställande sätt utan att utsättas för risk. Det skapar otrygghet för vårdnadshavare, barn och personal. IT-systemen för läkemedelsordination mellan intensivvård och huvudjournalsystemet är inte kompatibla. Även om skriftliga riktlinjer upprättats sker alldeles för många misstag. Det behöver ses över. 110 SMR:s årlig rapport - 2015 Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Nivåstrukturering för utredning av barn med befarad hjärtsjukdom kan förbättras. Många barn remitteras till högspecialiserad vård för relativt enkla ställningstagande. Utbildning och samarbete mellan primärvård, barnläkarmottagningar och specialistmottagningarna kan styra fördelningen bättre. Ökad bemanning på BVC av barnläkare och information om var PM finns, ex på VISS.nu är några enkla åtgärder. Forskning, utveckling och innovation Barnkardiologi har svårt att hävda sig i kampen om anslagen. Hjärt- och lungfondens specialsatsning på barnkardiologi har gett nationellt resultat. Flera samordningsprojekt i Sverige har startats och SLL har stor representation. Men eftersom forskare och klinisk personal är samma person är det komplicerat att föra forskningen framåt. Ett viktigt forskningsområde är transition, d.v.s. överföring mellan barn och vuxen. Vad händer med kropp och själ när man har en kronisk medfödd sjukdom? Denna livsperiod är känslig och mer forskning behövs för att öka kvalitén i omhändertagandet. Forskningsprojekt inom barnkardiologi har startats och det behövs mer resurser. Neonatologi Lars Navér, spesak i neonatologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Den viktigaste frågan rör kompetensförsörjning, d.v.s. hur bristen på specialistsjuksköterskor och specialistläkare i neonatologi hanteras. Det finns ett behov av att rekrytera, vidareutbilda och behålla kompetent personal. Vårdval förlossning påverkar påtagligt neonatalvårdens organisation och resursutnyttjande. Det finns vinster med att lägga nya förlossningsenheter i anslutning till existerande neonatalenheter och utnyttja befintlig överkapacitet av neonatalvårdsplatser samt uppnå samordningsvinster genom att använda existerande neonatala jourlinjer och utnyttja akutsjukhusens kringresurser för mödrarna, d.v.s. anestesi, operation och intensivvård. Stockholms specialistläkare i neonatologi är i nuläget involverade i primär och bakjoursverksamhet på fem neonatal- och sju förlossnings-enheter. Utöver detta deltar de i en länsövergripande transportverksamhet med dygnet runt beredskap. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Bristen på sjuksköterskor, särskilt specialistsjuksköterskor. Det bedöms som angeläget att den verksamhetsintegrerade specialistutbildning ”Barn och ungdom med särskild inriktning Neonatologi” kan erbjudas även fortsättningsvis. Brist på specialistläkare i neonatologi. Kontinuerlig vidareutbildning behövs. Underutnyttjande av befintliga neonatalvårdplatser p.g.a. personalbrist (sjuksköterskor och läkare) samt fragmentering av verksamhet. Bör beaktas inför planering av nya förlossningsenheter. 111 SMR:s årlig rapport - 2015 Patientbehov och vårdefterfrågan Familjecentreringen av neonatalvården har utvecklats stark i Stockholm och ställer krav på enheterna i landstinget att anpassa lokaler och arbetssätt. I nuläget erbjuds inte alla föräldrar till neonatalvårdade barn möjlighet att bo på sjukhuset tillsammans med sitt barn, vilket är en självklarhet inom all annan barnsjukvård. Personal- och vårdplatsbrist medför att barn transporters runt mellan olika sjukhus i stället för att färdigvårdas på ursprunglig neonatalenhet. Födelsetalet steg under 2014 med 1 % till 29308. På 5 års sikt beräknas förlossningstalet öka till ca 35 000 med motsvarande procentuella ökning av neonatalvårdsbehovet. Nuvarande personalunderskott i kombination med den pågående utbyggnaden av fler förlossnings- och neonatalenheter kommer att kräva ett betydande tillskott av specialiserade sjuksköterskor och läkare. Geografisk spridning av förlossnings- och neonatalvårdsenheter utanför existerande enheter bidrar till fragmentering av personalresurser och underutnyttjande av befintliga lokaler. Vårdutbud och medicinsk utveckling Under 2014 öppnade en ny förlossnings- och neonatalverksamhet BB Sophia. Det totala antalet neonatalvårdsplatser förändrades dock inte. Under 2015-2018 planeras ytterligare en förlossnings- och neonatalenhet i Stockholm. Under 2016 kommer en ny förlossnings- och neonatalvårdsenhet att öppnas på NKS. Patientsäkerhet Kvalitetssäkringen av vården i syfte att minimera vårdrelaterade skador kräver integrering av IT system. Förekomst av olika journalsystem som inte är fullt kompatibla med varandra utgör en risk. Tillkomsten av nya förlossningsenheter medför ökade krav på av beställaren uppdragen och finansierad transportorganisation av sjuka barn och sjuka mammor i behov av specialiserad/högspecialiserad vård. Det finns ett existerande perinatalt kvalitetsregister SNQ med god täckning och väsentligen god kvalitet. Användarvänligheten och kvaliteten kan ökas genom att mer data förs över automatiskt från elektroniska journalsystem, vilket även skulle öka jämförbarheten i öppna jämförelser. Utveckling av värdebaserad vård kommer förhoppningsvis leda till bättre jämförelsemått. Neonatalverksamheterna är föregångare i utvecklande av säker läkemedelshantering. Under 2014 har i projektform apotekare iordningställt läkemedel på en läkemedelsintensiv neonatalavdelning, ALB. Projektet syftar till att höja säkerheten vid iordningsställande av läkemedel samt att avlasta barnsjuksköterskor. Projektet har fallit mycket väl ut, är nu permanent och kommer spridas till fler enheter. Forskning, utveckling och innovation Neonatalforskningen i Stockholm är stark. Klinisk forskning, omvårdnadsforskning och forskning och utveckling inom patientsäkerhet kan stärkas ytterligare. Neonatologin har utvecklat en säker läkemedelshantering, men intensivvårdssystemet Clinisoft bör vidareutvecklas med rimlighetskontroll av läkemedelsdos. Neonatologin ligger i framkant vad gäller arbetet mot vårdrelaterade infektioner, där flera strategier mot en nollvision har implementerats, bl.a. ”Scrub the hub”. 112 SMR:s årlig rapport - 2015 Jämställd och jämlik vård Neonatalverksamheten i Stockholm är föregångare vad gäller familjecentrerad vård. Flera enheter har ökat familjeinflytandet genom införande av rond och rapport med föräldrar på vårdrum. Familjecentrerad vård och möjlighet för familjen att dygnet runt vistas tillsammans med den familjemedlem som neonatalvårdas behöver dock ökas och omfatta alla patienter på alla länets neonatalenheter. Tillgången till kvalitativt tolkstöd behöver förbättras, inte minst inom neonatal hemsjukvård där problem med språket på vissa håll är exkluderande från denna vårdform. Barn- och ungdomsneurologi med habilitering Margaretha Albåge, spesak i barn- och ungdomsnerologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjningen- både rekrytering (alla professioner) och åtgärder för att behålla personal (fr.a. sjuksköterskor inom slutenvård). Jämlik vård – tillgång till rätt kompetens och medicinska resurser utifrån behov. Definiering och utveckling av den högspecialiserade neuropediatriska vården, samt fastställa vårdnivåer och utveckla välfungerande vårdkedjor för den specialiserade vården. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Planeringen av den vård som ska flytta in på NKS resp. stanna kvar i Q-huset ALB Solna. Förbättrad samverkan mellan de neuropediatriska enheterna inom SLL. Arbetet med att förbättra vårdprocessen och omhändertagandet av multisjuka pågår. Patientbehov och vårdefterfrågan Ökad efterfrågan på neuropediatrisk kompetens: remisser till ALB Solna ökade med 59 % från 2013 – 2014. Lång väntetid på återbesök för barn med kronisk neurologisk sjukdom. Antalet barn med epilepsi ökar. På Sachs åtta procent fler barn som nyinsjuknat i epilepsi och på ALB Solna registrerades fem procent fler barn med huvuddiagnos epilepsi 2014 jämfört med 2013. Epilepsikirurgin behöver utvecklas, både vad gäller vårdkedja och tillgång till teknisk undersökningsapparatur t.ex. SPECT. Kraftig ökning av antalet sjukvårdskontakter inom rehabiliteringsverksamheten för förvärvad hjärnskada. Dessa utgörs dels av akuta rehabiliteringsfall efter skada. Dels till stor del av uppföljning efter commotio där ökade insatser skulle behövas för att förebygga utveckling av kvarstående eller senare uppkomna kognitiva problem eller huvudvärk. Tillgång till sjuksköterska och dietist inom habiliteringen skulle förbättra omvårdnad och nutritionskontroll för barn med svår funktionsnedsättning. Barnpsykiatrisk kompetens behövs inom habiliteringen. 113 SMR:s årlig rapport - 2015 Behovet av kognitiva utredningar ökar då nya patientgrupper tillkommer såsom extremprematura, andra kroniska sjukdomar (metabola, medfödd hjärtmissbildning, svår njursjukdom, transplanterade). Dessa kommer att behöva högspecialiserade team med anknytning till den sjukhusbundna medicinska verksamheten. Vårdutbud och medicinsk utveckling Utvecklingen av nya genetiska analyser (helexom/helgenomsekvensering) vid t.ex. svår epilepsi eller neurometabol sjukdom går mycket fort och möjliggör att klarlägga sjukdomsorsak, upprepningsrisk, samt utveckling av nya eller riktade behandlingsmetoder. Analyser som Array-CGH som för åtta år sedan var ett forskningsprov, betraktas nu som en klinisk rutin/screeninganalys vid utredning av t.ex. utvecklingsstörning, och behöver inte barnneurologisk specialistbedömning. Riktlinjer för utredning och behandling på neuropediatrisk klinik vid misstanke om neuroinflammatoriskt sjukdom (inkl PANDAS/PANS/CANS) har färdigställts. Ökat behov hos medarbetare att vara specialiserade inom vissa neuropediatriska områden, både medicinsk- och omvårdnadskompetens. Patientsäkerhet Standardiserad informationsöverföring vid förflyttning av patienter mellan vårdenheter har införts. Fortfarande finns brister i journalsystemen t.ex. läkemedelsjournalen. Riktad vidareutbildning inom barnneurologi/barnneurokirurgi för sjuksköterskor behövs. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) 114 En stor del av den högspecialiserade vården bedrivs sedan lång tid i och av multidisciplinära multiprofessionella team vilka också är aktiva i forskning och utveckling inom sina områden. Detsamma gäller de sjukhusbundna neuropsykiatriska utredningsteamen. Omfattningen framgår inte alltid i beskrivning av vårduppdraget och premieras inte heller i nuvarande styr- och ersättningsmodeller. Flertalet av våra patientgrupper kräver samverkan med olika aktörer inom sjukvården, habiliteringen, kommunen, skolan och andra instanser. Multisjuka barn har ett särskilt behov av samverkan mellan olika medicinska specialiteter. För att möta FHS behövs kunskapsöverföring till och ökade resurser inom den barnmedicinska öppenvården (BUMM) för att ta över en del av den specialiserade vården. Tjänster som medger rotation eller delad arbetstid mellan sjukhusansluten öppenvård resp. BUMM är en möjlighet att öka kompetensen. Bättre rörlighet för patienterna mellan vårdenheter och vårdnivåer, d.v.s. välfungerande vårdkedjor är nödvändigt. Hur samarbetet och vårdkedjor med privata BUMM inom vårdval ska se ut behöver förtydligas. Samverkan mellan habiliteringen och BUMM behöver utvecklas då flera patientgrupper har sin läkarkontakt på BUMM. Likaså ökad samverkan mellan habilitering och BUP. Öppenvårdsenheter med multiprofessionell utvecklingspediatrisk/barnpsykiatrisk kompetens som kan utreda och ge vissa insatser inom hela det kognitiva/neuro-psykiatriska fältet är en möjlighet. Neuropsykiatriska frågeställningar bör även kunna utredas inom Habiliteringen för de barn som är inskrivna där. SMR:s årlig rapport - 2015 Forskning, utveckling och innovation Klinisk forskning avseende behandlingsmetoder och resultat inom stora patientgrupper behöver förbättras. Samla kompetens och forskning inom mer ovanliga men allvarliga sjukdomstillstånd t.ex. neuroinflammatoriska sjukdomar. Inom specialiteten finns flera kvalitetsregister och nationella register. Jämställd och jämlik vård Ojämn tillgång på högspecialiserad vård. En utmaning är att värna resursbehovet för den högspecialiserade vården liksom att samverka om vårdnivåer vilket inte alltid är förenligt med patientens rätt att välja vårdgivare inom den specialiserade vården. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjningen – inom specialiteten och hos vårdgrannar. Tillgången på vårdplatser. Utveckling av vårdnivåer och vårdkedjor. Fria reflektioner Det råder stor brist på färdigutbildade barneurologer/habiliteringsläkare i hela Sverige och rekrytering av färdiga specialister är inte möjlig. Barn- och ungdomsonkologi Stefan Söderhäll, spesak i barn- och ungdomsonkologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjning: att rekrytera, utbilda och behålla sköterskor och läkare. Konsekvenser 2014: Nedskärning av slutenvårdplatser framför allt p.g.a. sjuksköterskebrist resulterande i remittering av barn till andra regioner för behandling trots övertid, och användande av bemanningsföretag med kända nackdelar. Åtgärder för 2015 och FHS Vidareutveckla lokala arbetsrutiner, IT stöd och nivåstrukturering med nätverkssjukvård/vårdkedjor inkluderande rotationstjänstgöring, ökad vertikal samverkan, översyn av ersättningsmodeller och utformning av vårdval för barn. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Kompetensförsörjning: att rekrytera, utbilda och behålla sjuksköterskor och läkare. Lokalfrågan nu och inom NKS, FHS för onkologi och hematologi samt stödspecialiteter. Överföring till vuxensjukvård och etablering av rutiner för sen effektuppföljning. 115 SMR:s årlig rapport - 2015 Ej tillgodosedda patientbehov 2014 Tillgång på vårdplatser (lokaler och personal) för bättre kontinuitet och förbättrade möjligheter till omhändertagande vid akuta komplikationer till sjukdom och behandling. Förväntade förändringar i behov och efterfrågan närmaste fem åren Implementering av den europeiska Barncancerplan som f.n. utarbetas. Bred tillgång till strukturerad överföring till vuxenvård och seneffektuppföljning efter 18 års ålder. Utveckling av ungdomsmottagningar och vårdavdelningar (15- ca 25 år). Tillgång till nya behandlingsmöjligheter som visats förbättra överlevnad och livskvalitet (t.ex. protonstrålning, nya mediciner, nya internationella behandlingsprotokoll). Ökade behov och krav på kvalitetsregistrering och öppna jämförelser. Vårdutbud och medicinsk utveckling Under 2014 har mer vård överförts till dagvård. Ett nationellt vårdprogram för seneffektuppföljning är under utarbetande med SKL. Ett arbete med samordning av diagnossättning av vanliga komplikationer för underlättande av jämförelser har påbörjats. Kommande förändringar 2015-2018 Nya internationella behandlingsprotokoll med delvis nya mediciner planeras introduceras för flera diagnosgrupper. Patientsäkerhet Journalsystemet saknar möjlighet av översiktligt vårdförlopp för patienter med långa sjuk- och behandlingshistorier. Detta innebär risker framförallt vid nätverkssjukvård. Stora förbättringar har gjorts av läkemedelsmodulen men fler behövs. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Specialiteten har en klar roll för högspecialiserad diagnostik och vård samt att i samverkan med hemsjukvård i olika former och hospice verksamhet genomföra såväl behandling av sjukdom, komplikationer och palliativ vård. En ökad samverkan och viss cirkulationstjänstgöring mellan nämnda aktörer t.ex. enligt separat RCC förslag bör både kunna bidra till att möta behoven och målen i FHS. Uppföljning av seneffekter bör med centralt kompetensstöd och registrering kunna fördelas mellan olika aktörer utifrån uppföljnings- och behandlingsbehov. Nuvarande ersättningssystem stimulerar ej till optimal samverkan och utveckling av nätverkssjukvård. Forskning, utveckling och innovation 116 För att behålla vårdkvaliteten och ytterligare utveckla vården är fortsatt deltagande i internationella kliniska behandlingsstudier helt nödvändig. Dessutom är, etablering av kliniska prövningsresurser med sängplatser för barn för tidiga prövningar, central tillgång på resurser för att ta om hand biologiskt material 8-10 tim/5-7 dagar, stärkande av klinisk och vårdvetenskaplig forskning samt att evidensbasera och implementera resultat från denna forskning i vården, alla mycket angelägna behov. SMR:s årlig rapport - 2015 Jämställd och jämlik vård Vården har en hög intention att vara jämlik och jämställd med de begränsningar som språk, ömsesidig kulturell okunskap, kvalitéten på tillgängliga tolkar och svårigheten att på individ- och familjenivå anpassa informationen sätter. Den ökade fraktionen av familjer med annan kulturell bakgrund och ofta bristande svenskakunskaper innebär en ökad belastning av befintliga vårdresurser. Bristen på kompetenta tolkar f.n. accentuerar detta. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att i alla avseenden med lokaler, arbetsvillkor kunna erbjuda arbetsförhållanden inkluderande ökad samverkan i nätverk så att nu rekryterad personal väljer att stanna och kan bli basen i en kontinuerlig kompetensutveckling. Fria reflektioner Förenklad journaldokumentation till förmån för kvalitetsregistrering är en sannolik framgångsfaktor. 117 SMR:s årlig rapport - 2015 23. Bild och funktion Lott Bergstrand, ordförande, spesak i bild och funktion Eva Holmberg, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-09 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensbrist och resursfördelning. I dagsläget har vi snabbast diagnostik av de akuta patienterna liksom för öppenvårdspatienter. Sämre tillgång till diagnostik för de sjukaste patienterna. Behövs en utökad satsning på cancerdiagnostiken. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Samordning av undersökningsmetoder och evidens för olika metoder. Vi har arbetat med: Samarbete. I colorectalprojektet har det gjorts en pilot kring samarbete i den mycket högspecialiserade diagnostiken av just colorectalcancer. Detta för att uppnå mer jämlik vård oberoende av var man undersöks. Implementering av svarsmallar för colorectalcancer. Magnetkameraundersökning av patienter med prostatacancer har varit ett omdiskuterat område. Arbete påbörjats med att ta fram underlag för hur, var och på vilka indikationer undersökningen görs bäst. GRATTIS-projektet som drivs av SLL för att enkelt, snabbt och automatiserat dela radiologisk information mellan olika verksamheter inom Stockholm. I dagsläget ägnas mycket tid åt att via fax och telefon leta efter bilder på andra enheter. GRATTIS-projektet kommer att minska kostnader och öka patientsäkerheten. Bemanning inför framtiden, både vad gäller läkare och röntgensjuksköterskor. En skrivelse har satts samman till personaldirektören i SLL för att betona vikten av ökad utbildning av röntgensjuksköterskor i Stockholm. Oro finns för hur vi ska klara diagnostiken dygnet runt på alla enheter när delar av akutsjukvården ska fördelas ut från Karolinska i framtiden. Patientbehov och vårdefterfrågan Långa väntetider för utredning av cancerpatienter. Flera stora sjukhus har problem att klara sin del av akutprocessen vilket gör det svårt att klara 4-timmars-målet på akutmottagningen. Vi förväntar oss större efterfrågan på diagnostik, stora pensionsavgångar och fler vårdgivare med behov av dygnetruntservice inom diagnostik. Konsekvensen blir ökat utbildningsbehov och fler utrustningar på fler mindre enheter. Gäller främst röntgensjuksköterskor som ska utföra undersökningarna. GRATTIS-projektet med gemensam bilddatabas kommer underlätta arbetet, öka patientsäkerheten och underlätta optimering av kompetensen hos radiologer. Vårdutbud och medicinsk utveckling Ett pilotprojekt rörande diagnostik av colorectalcancer har genomförts 2013-2014 för att se hur man kan optimera användandet av specialkompetens inom Stockholm och samtidigt höja kompetensen. Detta ger en mer jämlik vård för patienterna i länet. Här testades möjligheten att gemensamt resonera om röntgenbilder mellan olika röntgenavdelningar i realtid. Tekniken för detta var tyvärr inte fullt utvecklad men detta bör kunna lösas i framtiden. 118 SMR:s årlig rapport - 2015 De närmaste åren förväntar vi oss ökande krav från främst opererande specialiteter att utveckla diagnostiken före operation men också vid behandlingsuppföljningar. Efterfrågan kommer öka på avancerade magnetkameraundersökningar och fler PET-CT undersökningar vid cancerdiagnostik. Även patienterna själva kommer ställa högre krav på att diagnostiken ska drivas så långt det bara går och kommer då ställa krav på ökad tillgänglighet och det senaste inom teknisk utveckling. Öppenvårdsavtalen för radiologin går ut under 2015 och det råder därför osäkerhet om vi får vårdavtal eller om det blir en ny kostsam och tidskrävande upphandling. Patientsäkerhet Under 2014 har hälso- och sjukvårdsdirektören beslutat om en central Strålskyddskommitté. Syftet med det centrala ledningssystemet och den Centrala Strålsäkerhetkommittén är att förbättra strålsäkerheten inom hälso‐ och sjukvården i SLL genom att verka för god strålningsmiljö och säkerhet i all verksamhet med joniserande strålning. SPESAK i Bild och funktionsmedicin sitter med som ledamot i kommittén. Idag finns ingen samlad information om patienternas tidigare undersökningar vilket kan leda till försämrad diagnostik eller till att onödiga undersökningar utförs. Införandet av GRATTIS-projektet, initierat av SLL, kommer att lösa delar av detta patientsäkerhetsproblem. SPESAK sitter i styrgruppen för GRATTIS. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Förändringar inför FHS bör leda till jämlikare vård och större patientsäkerhet genom samordning av: Väntetider Rätt utnyttjande av specialkompetens Jourverksamhet Samarbete kring undersökningsmetoder För framtiden ser vi behov av gemensamt radiologiskt system för hela Stockholm. GRATTIS-projektet kommer att lösa tillgången till tidigare undersökningar men inte till exempel samordningen av väntetider. Forskning, utveckling och innovation Inför nya diagnostiska metoder krävs utvärdering av befintliga forskningsresultat inom området för att säkerställa att metoden är ekonomiskt försvarbar och bidrar till patientnyttan. För närvarande pågår på Karolinska, utvärdering av nyttan av magnetkameraundersökning av prostata inför prostatacanceroperation. Vi behöver också tänka på att sluta med diagnostik som inte uppfyller kraven för patientnytta. Jämställd och jämlik vård Ett problem är ofta långa väntetider vid utredning av nyupptäckt cancer där diagnostiken ofta bäst utförs i nära anslutning till behandlande läkares klinik. Informationen på remissen är mycket avgörande för prioritering och utförande av undersökning. Den ligger ofta också till grund för var undersökningen kommer att utföras. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjning, bemanning och investeringar i modern utrustning. Samverkan inom specialiteten. 119 SMR:s årlig rapport - 2015 Fria reflektioner Ett problem med diagnostiken i Stockholm är en ryckighet i remissflödena. Flera av de stora sjukhusen har svårt att klara av all radiologi och skickar ut remisser till privata röntgenavdelningar för att minska väntetiderna. I perioder av extra kärv ekonomi försöker man på Karolinska att klara radiologin själva vilket brukar resultera i ökade väntetider och missnöjdhet från patienter och remittenter vilket åter öppnar för att skicka ut remisser. Vi skulle önska en långsiktigare planering från sjukhusen för att få ha möjlighet att planera bemanning och utrustning på de privata enheterna. Vi har ännu inte sett mycket av inflöden av röntgenremisser från andra landsting efter den nya lagen från årsskiftet. Vi vet att Stockholm har förhållandevis korta väntetider främst för magnetkameraundersökningar och det skulle kunna bli ett stort inflöde hit. Eftersom prioriteringar ska göras på rent medicinska behov kan det leda till förlängda väntetider för Stockholms patienter. Neuroradiologi Olof Flodmark, spesak i neuroradiologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-09 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjning med utbildning av nya specialister i neuroradiologi. Denna fråga kvarstår från tidigare år och har inte minskat i aktualitet. Patientbehov och vårdefterfrågan Teknikutveckling inom neurosjukvården gör att fler sjukdomstillstånd i centrala nervsystemet blir tillgängliga för effektiv och ibland botande behandling. Därför blir det en fortsatt ökning avseende behovet av neuroradiologi, uttryckt i en ständigt ökande ström av remisser som ökar i snabbare takt än befolkningsutvecklingen. Vårdutbud och medicinsk utveckling Det absolut viktigaste genombrottet inom neuroradiologin under 2014 har varit att två stora studier (MR CLEAN och ESCAPE) avseende mekanisk trombektomi som behandling vid akut STROKE, har visat på ett klart förbättrat resultat jämfört med traditionell intravenös propplösande behandling. Detta betyder att det nu finns evidens för att mekanisk trombektomi kan vara den förstahandsbehandling som skall föredras hos ett stort antal patienter med stroke. I praktiken betyder detta att patienter med stroke skall neuroradiologiskt utredas omedelbart på akutsjukhus för att skapa förutsättningar för mekaniskt borttagande av en propp. Om patienten visar sig vara lämpad för trombektomi måste patienten omedelbart överföras till Karolinska och Neuroradiologiska kliniken i Solna som är den enda röntgenklinik inom SLL som har teknik och kompetens för att inom sex timmar från symtomdebuten utföra denna behandling som i närmare 80 % av fallen är direkt botande. Tack vare dyrbara insatser med hög kompetens och avancerad teknik kan en hög grad av funktionsnedsättning förebyggas eller hindras till stor ekonomisk besparing för samhället. Det ovan beskrivna genombrottet ställer än högre krav på kompetensutveckling inom neuroradiologi. Utbildning av neuroradiologer kan i länet ske endast vid Karolinska och Neuroradiologiska kliniken i Solna. 120 SMR:s årlig rapport - 2015 Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Genom ovan beskrivna nya behandlingsprinciper vid akut stroke har neuroradiologin fått en central plats inom nätverkssjukvården vid stroke. För att bildandet av denna vårdkedja skall vara framgångsrik krävs en betydande kompetensutveckling inom särskilt internmedicin och akut neurologi. Alla krafter måste koncentreras på att få patienten så snabbt som möjligt till en vårdenhet som kan både utreda och interventionellt behandla sjukdomstillståndet. I andra hand gäller det att få patienten till en vårdenhet som kan utreda och vid behov mycket snabbt överföra patienten till Solna för behandling. SLL kommer att behöva sätta in betydande resurser för att utbilda vårdgivare inom den prehospitala vården samt inom akutsjukvården och då särskilt internmedicinen för att skapa förutsättningar för att så många som möjligt av patienter som upplever ett akut stroke skall få möjlighet till avancerad behandling med trombektomi och därmed förutsättningar för att liv utan svåra följdverkningar som annars är legio efter stroke. Jämställd och jämlik vård Innan ovan beskrivna åtgärder hinner få effekt kommer vården vid akut stroke att vara varken jämställd eller jämlik då endast ett litet fåtal, som tillhör Karolinskas primära upptagningsområde, kan få tillgång till den vård som kan ges vid Neuroradiologiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Nuklearmedicin Irina Savitcheva, spesak i nuklearmedicin Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-09 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Den viktigaste frågan är kompetensförsörjning inom Nuklearmedicin (NM), fr.a. specialistkompetenta läkare, för att täcka pensionsavgångar och den ökande verksamheten inte minst till driftstart av NKS. Den moderna hydridimagingtekniken kräver att läkare utöver NM specialisering behöver goda kunskaper i radiologi. En framkomlig väg för kompetensförsörjningen är att utöver formella NM-specialister komplettera med PET/DT kompetenta radiologer. Detta kan lösas genom resursförstärkning till berörda röntgenkliniker så att tid för erforderlig utbildning kan frigöras. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Kompetensförsörjning: Kvarstående stort behov av nya specialistkompetenta läkare. Tidigare bristsituation med BMA/ sjuksköterskor kunde lösas genom dels anställning av DT-kunniga röntgensjuksköterskor som fått genomgå utbildning i NM, dels kompletterande utbildning i DT hantering av NM BMA. Radiofarmakaförsörjning: Kvarstående bristande tillgång till radiofarmaka för fr.a. PET. Utbudet av PET-radiofarmaka har ökat med två nya substanser. Någon ytterligare ökning av tillverkning av PET radiofarmaka kan inte ske förrän den nya produktionsanläggningen vid NKS är i drift. Maskinpark: Två moderna SPECT/DT har installerats på SöS under år 2014. Det kvarstår behov av ersättning den åldrade PET/DT maskin på Karolinska Solna. 121 SMR:s årlig rapport - 2015 Patientbehov, vårdefterfrågan, vårdutbud och medicinsk utveckling Ökat utbud av undersökningsmetoder på SöS med installation av moderna SPECT/DT. Utbud av radiofarmaka. Liksom tidigare är FDG-PET den dominerande diagnostiska metoden inom PET verksamheten. Utbudet av nya PET radiofarmaka förväntas att öka med driftstart av produktionsanläggningen vid NKS. Inköp av radiofarmaka från andra leverantörer inom och utanför Sverige är en möjlighet för långlivade PET-farmaka men med hänsyn till transportkostnader är en dyr lösning. Generatorproducerade PET-farmaka hämmas av LMV:s tillståndsregler. Tillgången på generatorproducerat 99mTc som används vid majoriteten av NM undersökningar kommer inom en snar framtid att minska drastiskt då befintliga produktionsanläggningar av ålderskäl läggs ner eller stängs för större uppgraderingar innan nya hunnit tas i drift. Detta kan leda till leveranssvårigheter samt ett ökande pris för isotopen. En möjlighet är att framställa 99mTc i nya cyklotroner men detta kan endast försörja en lokal marknad. Arbete med optimering av PET/DT och SPECT/DT protokoll med syfte att öka diagnostisk säkerhet, minska stråldoser, förbättra patientflöde, minska utredningstid samt minska kostnader fortsätter. Det pågår forskningsarbete i onkologi, neurogeriatrik, infektion/ inflammation. Den begränsade tillgången till radiofarmaka påverkar dock forskning och metodutveckling negativt. Budget för remitterande kliniker bör justeras med hänsyn till framtida ökning av de kostsamma NM undersökningarna. Patientsäkerhet Patientsäkerhetsaspekter inom NM koncentreras runt protokoll- 0ch dosoptimering inom hybridimaging. I detta sammanhang är utbyte av de föråldrade hybridmaskinerna mot de moderna är starkt motiverat. Forskning, utveckling och innovation Forskning och metod utveckling i ffa onkologi och även neurologi/ neurogeriatrik och infektion/ inflammation pågår. Jämställd och jämlik vård Kompetensförsörjning Arbetet prioriteras efter medicinska bedömningar och frågeställningar. Kompetensförsörjning – Uppskattat framtida personalbehov i NM Antal 2014 Antal 2020 (ytterligare antal utöver antalet för 2014) Specialistkompetenta läkare 10 15 Specialistsjuksköterskor 32 17 Biomedicinska analytiker 7 3 Sjukhusfysiker 15 3 122 SMR:s årlig rapport - 2015 24. Hälsofrämjande arbete Mai-Lis Hellenius, ordförande, spesak i hälsofrämjande arbete Lena Lundh, vårdsak. Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-22 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att det hälsofrämjande arbetet ska genomsyra alla verksamheter. Således allt från det individuella mötet med patienten till avtal och vårduppdrag. De tre viktigaste frågorna under 2014 Arbetet med framtagande av regionalt vårdprogram för levnadsvanor. Samordning av fortbildningsutbud om levnadsvanor för hälso- och sjukvårdens personal. Fortsatt implementering av Socialstyrelsens riktlinjer om metoder för förebyggande arbete från november 2011. Tre nya hälsomottagningar i utsatta områden i primärvården har startat. Patientbehov och vårdefterfrågan Vårdbarometern 2013 visade att över 80 % av befolkningen i Stockholms län önskar få hjälp av hälso-och sjukvården att förändra levnadsvanor och särskilt om det positivt påverkar de sjukdomar man söker för. Den nationella patientenkäten visar dock att en avsevärt lägre andel (högst 30 %) uppger att de fått frågor om levnadsvanor när de besökt från hälso- och sjukvården. Enligt SKLs och Socialstyrelsens öppna jämförelser förbättras det övergripande hälsotillståndet i landet och Stockholm ligger bättre till än riksgenomsnittet i många parametrar som t.ex. dödlighet i hjärtinfarkt. Dock ser vi att gapet mellan olika socioekonomiska grupper fortsätter att öka. I årsrapporter från Socialstyrelsen 2013 och Folkhälsomyndigheten 2014 framgår nu tydligt att man ser ett ökat insjuknande i stroke och hjärtinfarkt hos de yngsta (35-45 år) och fr.a. hos dem med kort utbildning. Behovet av riktad prevention ökar. Vi måste bättre nå utsatta grupper. Vårdutbud och medicinsk utveckling SLL: s projekt ”Goda levnadsvanor” med syfte att stödja implementeringen av Socialstyrelsen nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder avslutades under året. Projektet består av fem delområden; kliniska besluts och metodstöd, journalsystem och e-Hälsa, fortbildnings och kommunikation, avtalsstyrning samt stöd för lokalt införande. I slutrapporten konstateras den framtida utmaningen att tillmötesgå samt matcha behov av utbildning i levnadsvanor på avancerad nivå med evidensbaserad kvalitet på utbildningarna. Fortfarande är behovet stort av utbildning i samtalsmetodik samt bakomliggande evidens för effekter av levnadsvanor på hälsan. Efterfrågan på ökade kunskaper om levnadsvanornas påverkan på hälsan och orsaker till sjukdom kommer att öka i takt med att levnadsvanornas betydelse för vår hälsa får en mer framträdande roll i vårdarbetet. Behov av struktur och rutiner kommer att öka i och med lanseringen av det regionala vårdprogrammet om hälsofrämjande arbete. I årsbokslutet för 2014 konstateras att fler husläkarmottagningar arbetar med rådgivande samtal och hälften av dessa nådde målet att minst tre procent av sjuksköterskebesöken på mottagningen avsåg rådgivning för sjukdomsförebyggande åtgärder. 123 SMR:s årlig rapport - 2015 Under året presenterades en utvärdering av hälsosamtal för personer som är 75 år. Det finns stora variationer inom gruppen 75 år avseende hälsostatus, kontakt med vården, socioekonomiskt och psykiskt välbefinnande. Individer med obehandlade medicinska åkommor och psykosociala problem identifieras, men också de som är friska och fysiskt aktiva och behöver detta bekräftat. Detta talar för att 75 år är en lämplig ålder för hälsosamtal. Samtalet upplevs positivt och kontaktskapande av distriktssköterskorna. Samtalsmodellen behöver dock differentieras på ett sådant sätt att distriktssköterskorna får ytterligare hjälp att individanpassa samtalet. Centrum för allmänmedicin, Livsstilsmottagningen vid Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, CES och många andra, har under året arrangerat mycket omfattande utbildning inom området. Över 1 500 hälso- och sjukvårdspersonal har deltagit i utbildning om förhållningssätt inom hälsofrämjande arbete som motiverande samtal (MI), pedagogik och organisation vid levnadsvanearbete, diplomering i tobaksavvänjning, liksom om mat och hälsa (”Fettskolor” och ”Kolhydratskolor”) samt fysisk aktivitet på recept. Öppna föreläsningar, ”Livsstil på recept” för patienter och allmänhet drivas vidare. Den webbaserade utbildningen www.sundkurs.se har lockat fler kursdeltagare från såväl hälso- och sjukvården som allmänheten (320 vårdenheter i Sverige, resp. drygt 60 000 personer). Patientsäkerhet En säker vård innefattar idag att vid behov få stöd i att förändra ohälsosamma levnadsvanor. Vårdpersonalen behöver vara rustad både kunskapsmässigt och tidsmässigt för att kunna stödja patienter i denna förändringsprocess. Vad gäller matvanor har kostmönster hos befolkningen i vissa avseenden försämrats och kroppsvikten har fortsatt att öka. Stillasittande tid har sannolikt ökat. Resurserna bör vara rättvist fördelade. Öppna jämförelser Stockholm ligger i många avseende bättre till än resten av Sverige, men fortfarande finns en stor förbättringspotential. T.ex. är det bara drygt 25 % av patienterna som når behandlingsmålet vad gäller kolesterol efter hjärtinfarkt och ungefär hälften av rökarna fortsätter att röka. Hälften av hjärtinfarktpatienterna deltar inte i fysiskt träningsprogram. Trettio % av diabetikerna i primärvården är fysiskt inaktiva och 15 % röker. Nätverkssjukvård Tre nya specialistmottagningar (Hälsomottagningar) öppnade/initierades under året (Handen, Södertälje, Kista/Järva). Det innebär en god, men fortfarande otillräcklig, förstärkning av det preventiva hälsofrämjande arbetet. Forskning, utveckling och innovation Se ovan om nya specialistmottagningar. En omfattande utvärdering av det kardiovaskulära preventionsprogram som startade i primärvården i Sollentuna 1988 pågår. Preliminära analyser på kommunnivå samt individnivå (de som deltagit i hälsoundersökningar på vårdcentralerna) visar, jämfört med övriga Stockholm, en mer uttalad sänkning av insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom liksom total dödlighet, fr.a. hos kvinnorna, i Sollentuna. Jämställd och jämlik vård Det finns stora regionala skillnader när det gäller ohälsosamma levnadsvanor i länet. Skillnaderna är starkt kopplade till socioekonomiska faktorer och det är av största vikt att en den satsning som sker på utsatta grupper och utsatta områden fortsätter. 124 SMR:s årlig rapport - 2015 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 En fortsatt satsning på det hälsofrämjande arbetet enligt Socialstyrelsen riktlinjer från 2011. Förankring och implementering av Regionalt vårdprogram för levnadsvanor. Den ojämlika hälsan bör tas i beaktande för satsningar av stöd för hälsofrämjande arbete i utsatta områden. Fria reflektioner Betydelsen av livsstil och levnadsvanor har underskattats. Levnadsvanearbetet är nu i fokus på alla nivåer i Stockholms läns landsting. En ökad satsning på en effektivare kunskapsöverföring skulle underlätta och påskynda främjandet av hälsosamma levnadsvanor. Arbets- och miljömedicin Lena Hillert, spesak i arbets- och miljömedicin Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-25 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Framgångsrik rekrytering av personal med rätt kompetens. Sprida kunskap inom sjukvården om när arbets- och miljömedicinsk kompetens bör konsulteras. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Arbets- och miljömedicin har under 2014 flyttat till nya och mer ändamålsenliga lokaler där samtliga fyra enheter har kunnat samlokaliseras med möjlighet till effektivare verksamhet. Kortare handläggningstider av patientutredningar. Effektivare kunskapsspridning via ny webb, målgruppsanalys och kontaktnät. Patientbehov och vårdefterfrågan Fortsatt oförändrat behov av patientutredningar, i många fall inkluderande arbetsplats- alternativt hembesök eller testning av hudallergi. Uppbyggnad av samarbete med företagshälsovård genom kunskapsspridning via nätverk och samarbete avseende utbildning av ST-läkare. Trots kunskap om hälsorisker i arbetslivet ser vi att dessa inte eliminerats eller beaktas i förväntad omfattning utan det finns ett fortsatt stort behov av kunskapsspridning till arbetsgivare (t ex avseende risk för vibrationsskador). Nya anställningsformer och ökad förekomst av inhyrd arbetskraft ökar troligen risken för att regler och rekommendation inte implementeras på arbetsplatser och för enskilda arbetstagare. Framtidens samhällsplanering med behov av kvalificerade bedömningar av komplexa frågeställningar där olika hälsoaspekter kan ställas mot varandra kommer att öka behovet av miljömedicinsk kompetens. Vårdutbud och medicinsk utveckling Det råder idag oklarhet om hur det nya riksavtalet med möjlighet för patienter att söka öppen specialistvård utanför det egna landstinget kommer att påverka vår verksamhet. 125 SMR:s årlig rapport - 2015 Patientsäkerhet Vår öppenvårdsmottagning har ett fortlöpande kvalitetsarbete och riskrond för vårdskador. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Arbets- och miljömedicin arbetar med fokus på ta fram primärpreventiva strategier utifrån identifierade hälsorisker i arbets- och allmänna miljön. Detta är ett viktigt hälsofrämjande komplement till sjukvårdens behandlande arbete med framförallt sekundär och tertiär prevention. Arbets- och miljömedicin är en viktig aktör för att såväl på individ som på gruppnivå identifiera nya miljörelaterade riskfaktorer för ohälsa och kan genom sin unika tvärvetenskapliga kompetens erbjuda viktigt underlag för en helhetsbedömning av patientens besvär och situation. Vi arbetar kontinuerligt på att korta tiden för utredning framförallt för fall där behovet av bedömning bedöms som akut, t.ex. vid frågeställning om skadlig inverkan på pågående graviditet. Forskning, utveckling och innovation Aktuella forskningsområden där behovet av kunskapsuppbyggnad är stor är: Hälsoeffekter av luftföroreningar, buller, värmeböljor, byggnadsmaterial, fukt och elektromagnetiska fält Samverkan mellan olika riskfaktorer för ohälsa som t ex belastningsergonomiska (t.ex. tung manuell hantering, stillasittande) och psykosociala arbetsmiljöfaktorer samt riskfaktorer på arbetstagar-, chefs- och organisationsnivå. Riskfaktorer i arbetsmiljön för hjärt- och luftvägssjukdomar, hudallergier och cancer. Centrum för arbets- och miljömedicin har en stark koppling till Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, en viktig faktor för att verksamheten ska hålla hög vetenskaplig standard. Att verksamheten spänner över såväl kliniskt arbete som regionalt strukturellt arbete och forskning ger unika möjligheter för samlad bred kompetens. Många medarbetare är anknutna, adjungerade eller har kombinationstjänster vid Karolinska Institutet. Två nya kombinationstjänster planeras att tillsättas under 2015. Jämställd och jämlik vård Alla patienter med behov av bedömning av eventuell inverkan av arbetsmiljön eller allmänna miljön på sjukdomar och besvärsbilder får inte tillgång till detta. Genom ökad information och kontakter med framförallt primärvården hoppas vi att alla patienter med detta behov ska erhålla adekvat bedömning via telefonkonsultation från behandlande läkare eller remiss till arbets- och miljömedicin alternativ företagshälsovård. Vi arbetar även med att öka medvetenheten inom sjukvården genom vår webbsida samt vårdprogram på viss.nu. Vi avser att ytterligare målgruppsanpassa vår kunskapsspridning genom seminarier och utbildning (för företagshälsovård, ansvariga för arbets- och miljöfrågor inom kommuner, länsstyrelse och landsting). Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Att arbets- och miljömedicinska frågor kommer in som en naturlig del dels vid utredning och behandling av enskilda patienter och dels genom kunskapsspridning om hälsofrämjande åtgärder på samhällsnivå. 126 SMR:s årlig rapport - 2015 Socialmedicin Bo Burstöm, spesak i socialmedicin Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-27 Specialiteten socialmedicin omfattar kompetens om människors hälsa och sjukdom i samspel med det omgivande samhället, inklusive sociala och psykosociala orsaker till ohälsa och sjukdom, samhällsstrukturens, miljöns, vårdsystemens, arbetslivets, människors livsvillkors och levnadsvanors betydelse för hälsan i olika grupper, hälsans fördelning i befolkningen samt sociala konsekvenser av sjukdom. Under de senaste åren har flera viktiga förändringar skett inom ovan nämnda områden, med bäring på befolkningens hälsa. Den förändrade lagstiftningen och tillämpningen av sjukförsäkringen har i vissa fall lett till att individer kommit i kläm mellan olika system. Det är viktigt att fortsatt följa upp och studera effekter av dessa förändringar, i synnerhet för personer med långvarig sjukdom. Den fortsatt höga arbetslösheten måste också följas upp med avseende på dess effekter på hälsa och delaktighet i samhället. Inom socialmedicinen har förebyggande och hälsofrämjande arbete genom många år haft en framträdande plats. I samarbete med Barnhälsovården i Stockholms läns landsting bedrivs utvecklingsarbete som syftar till att utvärdera nya arbetssätt och metoder som ska främja hälsosamma levnadsvanor i småbarnsfamiljer. Utvärdering av metoderna är ett centralt moment i detta arbete där socialmedicinen intar en ledande roll, i nära samarbete barnhälsovårdsöverläkare och vårdutvecklare. Ett omfattande projekt som syftar till att främja goda matvanor och fysisk aktivitet i familjer med förskolebarn utvärderas för närvarande inom CES. Vidare bedrivs utvärdring av förebyggande arbete mot depressiva symptom bland nyblivna föräldrar samt prevention av våld i nära relationer. Sedan april 2012 finns SLL-finansierade folkhälsoverksamheter i tre centrumbildningar inom SLSO (Centrum för arbets- och miljömedicin, CAMM; Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, CES; samt Centrum för hälsoekonomi, informatik och sjukvårdsforskning, CHIS). Verksamheten vid CES organiserats i sju enheter (kartläggning och analys, utvärdering och metodutveckling, psykisk hälsa, barns och ungdomars hälsa, implementering, hälsofrämjande hälso- och sjukvård samt jämlik och jämställd hälsa). Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) är fortsatt uppdragsgivare för verksamheterna. Avtal finns nu för 2015 kring basverksamhet (för CES kartläggning och analys av hälsa och hälsans bestämningsfaktorer; metodutveckling, implementering och utvärdering av förebyggande arbete) samt ett antal kortare/medellånga uppdrag. Bland dessa märks Behovsanalys och behovsbaserad uppföljning; Utvärdering av stöd till hälsofrämjande befolkningsinriktade insatser vid vårdcentraler i utsatta områden; Hälsofrämjande arbete i skolan; Hälsofrämjande matvanor och fysisk aktivitet i socialt utsatta områden; Utbildningar i motiverande samtal; Sluta-röka linjen; Alkohollinjen; Implementering av Barnkonventionen samt av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Under året har en rapport redovisat stora skillnader i förväntad livslängd mellan olika geografiska områden i länet. En annan rapport har visat på ökad risk för psykisk sjukdom vid cannabisanvändning. Analyser av skillnader i undvikbar slutenvård mellan områden med högre och lägre medianinkomst visade att detta är vanligare i områden med lägre medianinkomst, vilket indikerar att sjukligheten är högre och att primärvården kan behöva förstärkas i dessa områden. 127 SMR:s årlig rapport - 2015 25. Geriatrik Mats Brådman, ordförande, spesak i geriatrik Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-13 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2014 Centrum för geriatrisk forskning. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Centrum för geriatrisk forskning Forskning och utveckling inom geriatriken är eftersatt. Det finns ett stort behov av såväl epidemiologisk, metod och medicinsk forskning/utveckling. Stockholms län har idag en relativt sett bra och omfattande geriatrisk slutenvårdsstruktur med stora möjligheter att bedriva forskning och utveckling. Representanter för SLSO, KI samt geriatriken har under 2014 arbetat fram en modell för ett Geriatriskt forsknings centrum. Kompetensförsörjningen I huvudsak ST utbildningen och de volymer som behövs, ett tillskott har kommit under 2014 men det är otillräckligt. De geriatriska vårdgivarna utbildar också för andra än den rent geriatriska slutenvården såsom primärvård, SÄBO, ASIH. Geriatrisk öppenvård Specialitetsrådet har arbetat fram ett förslag för hur en framtida geriatrisk öppenvård skulle kunna se ut och lämnat den till HSF. Patientbehov och vårdefterfrågan Geriatrisk vård bör finnas tillgänglig i första hand för de grupper där evidens finns för god effekt. (SBU-rapport nr 221). Förändring utifrån dagens behovsbild föreligger inte avseende den geriatriska målgruppen. Ur ett geriatriskt perspektiv behövs däremot bättre möjligheter att kunna svara upp mot behoven. FHS ger en möjlighet, framförallt avseende slutenvård, till detta. FHS förutsätter att fler patienter ska kunna vårdas inom geriatriken men hur målgruppen, om annan än idag, ska se ut och om det i så fall är effektivt med geriatrisk vård är oklart. Efterfrågan avseende geriatrisk slutenvård följer till stora delar akutsjukvården med relativt stora svängningar men utan akutsjukhusens möjligheter till alternativ produktion (elektiv vård). Möjligheten att styra en större del av vårdkedjan för de mest sjuka äldre, där det idag inte fungerar optimalt, genom finansierade öppenvårdsmöjligheter, mobila team etc. skulle öppna för att arbeta mer proaktivt och effektivt samt sannolikt minska den stora variationen i efterfrågan från akutsjukhusen. Vårdutbud och medicinsk utveckling Enligt framtidsplanen tredje steget förväntas geriatriken successivt öka antalet årliga vårdtillfällen med cirka 8500 fram till och med 2018. I huvudsak kommer det att handla om internmedicinska vårdvolymer. Dessa frågor har i liten utsträckning varit föremål för diskussioner mellan verksamhetsansvariga företrädare för geriatrik, internmedicin och akuta omhändertagande. Utskiftningen är en stor utmaning som kräver tillgång till ökade utredningsresurser, fler fysiska vårdplatser och inte minst kompetens. Redan idag har vi en reell bristsituation när det gäller geriatriker och tillflödet på kort sikt står inte i proportion till planerad tillväxt och pensionsavgångar. Avseende sjuksköterskor generellt är situationen än mer allvarlig och tillgången på specialistutbildade sjuksköterskor motsvarar inte behoven. Den ökade efterfrågan och behoven ställer krav på utveckling av nya öppna vårdformer med geriatrisk specialistkompetens och geriatriskt arbetssätt såsom dagvård och öppenvård för 128 SMR:s årlig rapport - 2015 uppföljning efter avslutat vårdtillfälle med möjlighet till förebyggande insatser och mycket god tillgänglighet för (sub)akuta läkarbesök. Den nya målgruppen mest sjuka äldre för ASIH ger viss möjlighet i detta avseende även om det ur kompetens och effektivitetsperspektivet sannolikt varit bättre att bygga den strukturen inom ett geriatriskt öppenvårdskoncept. Patientsäkerhet Vårdrelaterade infektioner, trycksår, fallprevention, nutrition, vårdhygien samt läkemedel är de huvudsakliga gemensamma patientsäkerhetsområdena inom geriatriken. Fokus på dessa finns hos samtliga geriatriska vårdgivare och vi kan jämföra oss med andra och varandra i PPM mätningar. Förbättringspotential finns i samtliga. Öppenvårdmöjligheter enligt ovan skulle sannolikt bidra till en ökad patientsäkerhet Det finns inga indikatorer i öppna jämförelser som på ett bra och entydigt sätt speglar just den geriatriska specialiteten varför det är svårt att använda dem för utveckling och förbättrings arbete inom geriatriken. Nedan tas några upp som har en koppling till geriatrik men påverkas av fler än geriatriken. Läkemedel för personer 75 år och äldre: Andelen med tio eller fler läkemedel är på samma nivå som riket 9,8 %. (10 % i riket). Andelen äldre med potentiellt olämpliga läkemedel är 8,7 % (8,5 % i riket) vilket är en minskning sedan föregående år. Från Svenska Palliativregistret (alla registrerande vårdenheter) presenteras data om smärtskattning i livets slutskede som görs i 39 % i Stockholm jämfört med 30,2 % i riket. Brytpunktssamtal görs i 60,6 % mot 51,9 % i riket. Kvalitetsregister i vården har inneburit förbättrad vårdkvalitet. Under de senaste åren har även register inriktade på de äldres folksjukdomar och problematik etablerats, såsom SveDem, BPSD-registret, Senior Alert och Svenska Palliativregistret. De geriatriska vårdavtalen ställer krav på registrering i SveDem, Senior Alert och Svenska Palliativregistret. Relevansen av Senior Alert när det gäller geriatrisk slutenvård är omdiskuterad och bedöms av de geriatriska vårdgivarna vara liten och medför en betydande dubbeldokumentation. Koppling till befintliga och kommande journalsystem ses som nödvändig. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Geriatriken har en central plats i nätverkssjukvården, vår målgrupp, de mest sköra äldre, är den som också är i störst behov av välfungerande vård- och omsorgsnätverk. Förändringar inom specialiteten för att möta FHS har berörts ovan och handlar om struktur och framförallt en utvecklad öppenvård. Behovet av IT lösningar och juridiska förändringar för att underlätta informationsflödet både inom vården men också med den kommunala omsorgen/vården är stort. Geriatriken samverkar brett med både primärvård, kommuner och akutsjukvården. Incitamenten för en innovativ och dynamisk samverkan behöver förbättras. Forskning, utveckling och innovation Forskning och utveckling inom geriatriken är eftersatt. Det finns ett stort behov av såväl epidemiologisk, metod och medicinsk forskning/utveckling. Som nämns i SBUrapporten finns flera och omfattande kunskapsluckor och det gäller generellt. Stockholms län har idag en relativt sett bra och omfattande geriatrisk slutenvårdsstruktur med stora möjligheter att bedriva forskning och utveckling. Geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge har en viktig roll som geriatrisk universitetsklinik. Den geriatriska forskningen på Huddinge är framförallt kognitivt inriktad och innefattar både klinisk-, grund- och translationell forskning. Även utanför universitetssjukhuset bedrivs äldreforskning inom flera FoUU-centra, såsom Äldrecentrum, Nestor, FOU nu, FOU senorium. De planer som finns i FHS på ett Geriatriskt forskning/kunskaps centrum och som konkretiserats i samverkan mellan SLSO, KI och 129 SMR:s årlig rapport - 2015 specialitetsrådet är bra och det är mycket viktigt att planen genomförs och finansieras på ett sätt som gör det möjlig att fylla kunskapsluckor och driva geriatriken framåt. Jämställd och jämlik vård Det finns kvarvarande stora skillnader på tillgång till geriatrisk vård i länet. Skillnaderna har inte minskat på något påtagligt sätt. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Geriatriken måste bli en tydligare part gentemot HSF. I nuläget ser vi att många delar avseende geriatriken inte följer planen såsom vårdvolymer och definitionen av dessa. Det gäller också lokaler och annan infrastruktur samt kompetensbehov (antalet ST block, specialist sjuksköterskor). De är mycket svårt att som geriatrisk vårdgivare planera långsiktigt med den oklarhet som nu råder. 130 SMR:s årlig rapport - 2015 26. Internmedicin Susanne Bergenbrant Glas, ordförande, spesak i internmedicin Anne Berger, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-28 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Internmedicinens roll i framtidens nätverkssjukvård inom SLL. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Säkra vårdövergångar Vi har påbörjat ett samarbete mellan specialitetsråden för internmedicin, akut om-händertagande och geriatrik. Vilket ska fortsätta under 2015. Sjuksköterskebristen Vi behöver SLL gemensamma strategier för att kompetensutveckla och behålla sjuk-sköterskor, t.ex. specialistutbildning i internmedicin och mer riktad fortbildning. ST-läkarfrågan Rådet ser en fara i den planerade centrala styrningen av ST-block. Internmedicin är idag en specialitet som utgör grunden för många andra specialiteter såsom endokrinologi, hjärt- och kärl-, lung-, magtarmsjukdomar och akut omhändertagande, vilka alla företräds av egna specialitetsråd. Inom den breda internmedicinen, hanteras diagnoser från infektionsmedicin, neurologi, njurmedicin och reumatologi. Dvs internmedicinen representeras idag i SMR inte bara av ett råd utan av ytterligare nio råd! Bemanningen på våra medicinkliniker kan inte helt täckas av kollegor under sidoutbildning. Det finns en stor risk inför framtiden, med ökad subspecialisering, att specialister i internmedicin inte längre kan vara medicinbakjour. Behovet av att ha allmänna internmedicinare i tjänst dygnet runt både på underläkarnivå och på specialistnivå, kräver att antalet kollegor med bakjourskompetens inte får underskrida dagens nivå. Risken finns att med en central styrning av ST kommer subspecialisering premieras. Patientbehov och vårdefterfrågan Internmedicinens fokus idag är slutenvården och patienternas behov av sluten vård. Här ser vi stor nytta av att samarbeta med råden för geriatrik och akut omhändertagande. Patienterna behöver en samsyn inom professionen; av vilka deras behov är och hur vården tillfredsställer dem på ett effektivt och patientsäkert sätt. Det är därför av stor vikt att bibehålla och utveckla den internmedicinska kompetensen på akutsjukhusen. Alla åldersgrupper har behov av information och kunskap om hur vården och omsorgen fungerar. Vi måste under 2015-16 ta fram gemensamma länsövergripande riktlinjer för att underlätta för patienter och närstående att förstå var de ska söka vård inom nätverkssjukvården. Detta i syfte att undvika multisjuka äldre med låg medicinsk prioritering på akutsjukhusens akutmottagningar, men stort omhändertagande behov. Närakuternas uppdrag måste ses över och kommuniceras. Kommunernas ansvar gentemot akut-sjukhusens ansvar måste bli tydligare. Inflödet till våra akuta internmedicinska kliniker måste be-gränsas till patienter med behov av akutsjukhusen resurser, kanske via tydligare skrivning i avtalen med andra vårdaktörer. 131 SMR:s årlig rapport - 2015 Vårdutbud och medicinsk utveckling NKS öppnande kommer att förskjuta internmedicinska vårdvolymer till länets övriga internmedicinska kliniker. Därmed behöver i sin tur andra patientgrupper föras över från internmedicin till geriatrik. Dessa frågor har hitintills inte varit föremål för diskussioner mellan verksamhetsansvariga företrädare för geriatrik, internmedicin och akuta omhändertagande. Dialogen med HSF har förts med parterna i separata forum. Vi vill framföra behovet av vårdgivarmöten med deltagare från HSF, alla akutsjukhus och alla geriatriska kliniker, annars finns en stor risk att de mest sjuka patienterna inte får den patientcentrerad vård de behöver på rätt ställe i nätverket. Patientsäkerhet Vid genomgång av kvalitetsindikatorer för 2015, ställer vårt råd oss tveksamma till värdet av punktprevalensmätningar. På Capio Sankt Göran rapporteras kontinuerligt kvalitetsindikatorer in automatiskt från patientjournalsystemet. Detta system förordas och bör spridas inom SLL. Värdet av att mäta vistelsetid på akutmottagning <4 eller >8 timmar för alla patienter kan också ifrågasättas. Vi anser att det finns ett värde i att följa detta för patienter > 80 år, då de har en högre risk för vårdskador om de vistas länge på akutmottagning. Rådet anser det är för många kvalitetsindikatorer och att nuvarande modell medför en tydlig styrning till fördel för mer tillgänglighet, men till nackdel för patientsäkerheten, avseende vissa grupper av patienter. Vi före-slår betydligt färre indikatorer än nuvarande 41/år. Nätverkssjukvård Här behövs fungerande IT-system och e-tjänster. Hela SLL behöver kunna kommunicera runt den patient som finns framför vårdpersonalen just nu. All information måste på ett enkelt och snabbt sätt vara tillgänglig. Vi behöver access till privata vårdgivares information, laboratorie-undersökningar, EKG oavsett var det tagits, radiologiska undersökningar osv. Risken finns att vi till förmån för mångfald på vårdgivarsidan, inte har tillgång till detta inom de närmaste åren. 3R samarbetet för en sammanhållen och säker vårdinformationsmiljö får inte försenas. De ekonomiska förutsättningarna måste följa med och även om information lagras på olika ställen måste accessen vara sekundsnabb. Ersättningsmodellen måste premiera ett system där innovativa lösningar, som innefattar färre personliga besök, men istället t.ex. kontakt via e-tjänster, är ekonomisk försvarbara. Det måste vara enkelt att samarbeta lokalt runt enskilda patienter i nätverkssjukvården. Forskning, utbildning, utveckling och innovation Sjuksköterskeutbildningens platser har utökats, samtidigt som vårdplatserna minskats, alltså saknas verksamhetsförlagda utbildningsplatser. Personalomsättningen har ökat därför saknas erfarna handledare. Det behövs komplement till vårdavdelningsplacering, t.ex. simuleringsträning och fler utbildningsenheter. Internmedicinska enheter är även viktiga för läkarutbildningen då studenterna behöver få se ett osorterat patientmaterial och inte enbart subspecialiserade enheter, under sin utbildning. Forskning på folksjukdomar som högt blodtryck, åderförkalknings-sjukdomar mm lämpar sig bäst att utföras på icke subspecialiserade enheter. I framtiden måste vi använda kvalitetsregister som källa till förbättringsarbeten via t.ex. QRC:s metod: coachingteknik. Det finns ett lyckat exempel från Norrtälje, där tiden för trombolys av strokepatienter, med hjälp av denna metod, kortats från 55 min till under 30 min. 132 SMR:s årlig rapport - 2015 Jämställd och jämlik vård Psykiskt sjuka är en grupp som ofta har svårt i kontakterna med den somatiska vården. Fokus på en mer patientcentrerad vård skulle även uppmärksamma den ojämlika vård som idag ges utifrån till exempel kön eller sociala förutsättningar. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 ATT följa utveckling ur ett helhetsperspektiv och bevaka den övergripande kompetensförsörjningen av sjuksköterskor och läkare inom specialitetsområdet. Rådet är särskilt oroat vad gäller tillgången på bakjourer och specialister för bemanning av vårdavdelningar och akutmottagningar med internmedicinare framöver. Fria reflektioner Internmedicinen har och måste fortsätta ha, en central plats på alla akutsjukhus. Den breda allmänna internmedicinen krävs för att möta det stora behovet av tidig bedömning i syfte att hitta rätt typ av sluten vård (akutsjukhus, geriatrisk klinik, palliativ värd eller särskilt boende). Den breda allmänna internmedicinen krävs för att kunna erbjuda säkra och effektiva vårdprocesser. Den breda allmänna internmedicinen krävs för att arbetsmiljön för våra medarbetare på akutmottagningarna ska optimeras. Vårdplatstillgången styr direkt situationen på akuten, för den akuta patienten är den största patientsäkerhetsrisken att vänta länge på akuten för att få en ledig säng. För våra medarbetare är patienternas väntan på akuten frusterande och skapar en dålig arbetsmiljö. För att kunna upprätthålla ett effektivt och säkert akutflöde samt ett kompetent och effektivt medicinskt omhändertagande på vårdavdelning dygnet runt; är den breda internmedicinska kompetensen nödvändig även i Framtidens Hälso- och sjukvård. 133 SMR:s årlig rapport - 2015 27. Laboratoriemedicin Britta Landin, ordförande, spesak i klinisk kemi Roine Hernbrand, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Specialitetsrådet för laboratoriemedicin omfattar specialiteterna klinisk kemi, patologi, klinisk farmakologi samt klinisk immunologi och transfusionsmedicin. Verksamheten bedrivs både vid dygnet-runt-öppna akutlaboratorier på akutsjukhusen, vid centraliserade speciallaboratorier samt vid ett flertal närvårdslaboratorier i anslutning till vårdcentraler eller specialistmottagningar. Många patienter och blodgivare besöker de laboratoriemedicinska enheterna för provtagning eller blodtappning samt i vissa fall också för behandling. Även specialiteterna klinisk mikrobiologi och klinisk genetik bedriver laboratoriemedicinsk verksamhet och deras företrädare är adjungerade till specialitetsrådet. Inom specialitetsrådet finns representanter för samtliga tre leverantörer av laboratoriemedicin inom SLL: Aleris, Karolinska Universitetslaboratoriet och Unilabs. De viktigaste frågorna relation till FHS 2015 Vi önskar en diskussion med framförhållning kring vilka behov av utökning och/eller decentralisering av laboratoriemedicinen, som en utökad nätverkssjukvård kan behöva. Det finns idag uppenbara brister vad gäller presentation av resultat (t ex mikrobiologiska utlåtanden) i ett flertal journalsystem inom SLL. Möjligheten att vid en enhet som använder ett visst journalsystem få tillgång till resultat som beställts vid annan enhet med ett annat journalsystem är också begränsad och för många typer av resultat obefintlig. Nationella patientöversikten (NPÖ) anvisas idag som en plattform för att överbrygga geografiska eller organisatoriska avstånd. Tyvärr saknar NPÖ idag möjlighet att presentera andra laboratoriemedicinska resultat än för klinisk kemi, kvalitetssäkringen av överföringen är bristfällig och någon väg mot snar förbättring kan vi inte ana. Vi saknar en förvaltning inom SLL med vilken laboratoriemedicinens företrädare kan driva en konstruktiv diskussion om hur dessa frågor ska lösas. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 134 Bristande IT-funktionalitet vad gäller överföring resp. åtkomst till laboratoriemedicinska resultat (se ovan). Vi har med intresse tagit del av Förstudie om tjänstekontrakt för laboratoriesvar 1.0, men har tyvärr ingen klar bild av om, var eller hur denna rapport kommer att ligga till grund för fortsatt arbete inom SLL eller på nationell nivå. Rådet har försökt att på olika sätt främja efterlevnaden av gällande rekommendationer och regler för den biokemiska analysverksamhet som utförs av vårdpersonal, s.k. patientnära analysverksamhet (PNA). Vi finner att det tyvärr saknas mekanismer för uppföljning och att även flagranta avsteg från rekommendationer och regler inte kan sanktioneras. Det faktum att ickekvalitetssäkrade resultat i ökande grad inrapporteras till välrenommerade kvalitetsregister kan äventyra tilltron till dessa. Adekvata kvalitetskrav måste tydliggöras för ansvariga utförare och laboratoriemedicinen behöver ett förtydligat uppdrag och mandat vad gäller metodval och regler för kvalitetssäkring. Flera yrkesgrupper inom laboratoriemedicin kan betraktas som bristyrken, bl.a. befaras en framtida brist på nyexaminerade biomedicinska analytiker. Den lokala SMR:s årlig rapport - 2015 utbildningen av denna grupp vid KI skulle behöva främjas. För att stödja utvecklingen och på sikt minska problemet att patologin utgör en begränsande resurs inom bl. a. cancersjukvården är det glädjande att projektet Regionalt kunskapscentrum för patologi och cytologi nu är under uppstart. Patientbehov och vårdefterfrågan Generellt sett ser vi för perioden 2015-2018 ett ökat behov av att högkvalitativ och effektiv produktion av laboratorieanalyser kompletteras med ökade insatser av rådgivande/utbildande/konsultativ karaktär. Direkt samverkan med laboratoriemedicinare i den diagnostiska processen kan vara avgörande för att nya och mer avancerade diagnostiska möjligheter utnyttjas på rätt sätt. Öppnandet av ett multidisciplinärt laboratorium med öppethållande dygnet runt vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna kommer att ge ökade möjligheter för snabbare analyssvar gällande t ex mikrobiologi och farmakologi. Detta kan t.ex. ge förutsättningar för molekylärbiologisk diagnostik genom vilken man vid alla tider och inom få timmar kan få besked om huruvida en patient är bärare av t.ex. multiresistenta bakterier (MRSA), vinterkräksjuka (Calici-virus) eller andra liknande smittämnen, vilka ställer krav på strikt isolering och särskilt krävande vårdrutiner. Inom patologin förutses en utveckling mot mer digital patologi, där bildmaterial kan bedömas av experter inom inte bara regionala utan även nationella eller internationella nätverk. Vårdutbud och medicinsk utveckling I linje med konceptet Värdebaserad vård kommer även laboratoriemedicinen att i ökande grad behöva ge stöd för ett optimalt och resurseffektivt utnyttjande. För att nå effekter inom detta område behövs en omorientering vad gäller synen på laboratoriemedicin. Effektiva produktionslinjer är av stort värde, men det krävs konsultativa och stödjande insatser för att undvika felutnyttjande eller feltolkningar och därmed onödiga vårdinsatser eller kostnader. Nya kommunikationsvägar behöver utvecklas och förslag till indikatorer som kan avspegla önskvärda förändringar i konsumtionsmönstret behöver prövas. Inom flera laboratoriemedicinska områden kan införande av helt nya markörer och tekniker förväntas och ännu snabbare svar kommer att efterfrågas. Patientsäkerhet Bristande IT-funktionalitet utgör en patientsäkerhetsrisk liksom bristfälliga rutiner för patientnära diagnostik (PNA). Patientens egen möjlighet att direkt ta del av laboratoriemedicinska resultat ställer ökande krav på utformning av utlåtanden samt också möjlighet att på lämpligt sätt hantera de fall då frågor från patienten ställs direkt till ett enskilt laboratorium. Nätverkssjukvård Det behövs en snar inventering av vilka hinder som måste undanröjas resp vilka förbättringsmöjligheter som bör prioriteras för effektiv och värdeskapande användning av laboratorieanalyser. Bland hindren dominerar den bristande IT-funktionaliteten (se ovan). Det är i många fall önskvärt med bättre stöd när det gäller att välja rätt analys(er) från en redan idag mycket omfattande sortimentslista. Svar på tämligen avancerade analyser som tidigare endast används inom vissa specialenheter kan i nätverkssjukvården riskera att misstolkas. 135 SMR:s årlig rapport - 2015 Forskning, utveckling och innovation Laboratoriemedicinen bör - liksom informatik - ses som en i matris nödvändig resurs inom de sk 4D-projekten, både de nuvarande och eventuellt tillkommande. Det finns redan idag exempel på att kliniska laboratorier utgör en viktig resurs då nya biokemiska markörers värde ska evalueras. Ett nära samarbete mellan akademiska centra som t.ex. SciLife Lab och ackrediterade kliniska laboratorier med tillgång till både logistisk, metodologisk och grundvetenskaplig kompetens kan visa sig mycket framgångsrikt. Klinisk farmakologi Marja-Liisa Dahl, spesak i klinisk farmakologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-23 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Förberedelse för ökad tillgänglighet, i vissa fall dygnet runt, av läkemedels- och toxikologiska analyser av akutkaraktär, för förbättrad diagnostik och behandling. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Fortsatt utveckling av metoder för nya missbruksdroger och andra toxikologiska analyser i samarbete med Giftinformationscentralen. Förstärkt roll i Läkemedelskommittéorganisationen och akutsjukhusens Läkemedelsråd som förutsättning för långsiktigt rationell läkemedelsanvändning och strukturerad introduktion och uppföljning av nya läkemedelsterapier. Patientbehov och vårdefterfrågan Introduktionen av nya, dyra och högspecialiserade läkemedel ställer allt högre krav på aktivt prioriteringsarbete, med större efterfrågan på klinisk farmakologisk kompetens i producent- och terapiområdesobunden läkemedelsvärdering. Ökad spridning av nya missbruksmedel, fr.a. Internetdroger ställer krav på säkra, specifika analysmetoder och tillgång till medicinsk kunskap om deras effekter, inom vården som i samhället. Vårdutbud och medicinsk utveckling Dopingmottagning har startats under 2014 som projekt tillsammans med Centrum för andrologi och sexualmedicin, i syfte att öka kunskapen om de medicinska riskerna med missbruk av anabola androgena steroider och för att erbjuda vård och behandling. Klinisk farmakologi har gjort en bred satsning på nya metoder, fr. a. för missbruksdiagnostik genom saliv- och utandningsprover och för idrottsdoping. Överföringen av läkemedelanalyser till multikomponentdetektion och ökad automation fortsätter. Utbudet utvecklas med fokus på akutbehov och toxikologiska frågeställningar. Möjligheterna att kunna utreda och svara på vårdens frågor av farmacevtisk karaktär (läkemedels blandbarhet, hållbarhet, skyddsinformation mm.) utökas vid Karolic fr.o.m. 2015. Patientsäkerhet Ansvaret för utvecklingen och förvaltningen av förskrivarstöd, där klinisk farmakologi står för det medicinska innehållet, behöver ses över i den förändrade nationella organisationen av e-hälsotjänster. Det växande antalet beslutsstöd ställer ökande krav 136 SMR:s årlig rapport - 2015 för samsyn och synkronisering för att inte riskera patientsäkerheten. Introduktionen av alltmer avancerade läkemedelsterapier och den ökande andelen äldre ökar kraven på uppdaterad kunskap om läkemedel i hela vårdkedjan och hos all vårdpersonal. Nätverkssjukvård Klinisk farmakologi som regionspecialitet bör kunna erbjuda konsultativt och diagnostiskt stöd för hela nätverkssjukvården oavsett vårdnivå och vårdgivare, som stöd för patientcentrerad, rationell och säker läkemedelsanvändning. Forskning, utveckling och innovation Ett flertal multidisciplinära projekt bedrivs inom olika terapiområden, t.ex. utveckling av antiepileptika-analyser på filterpapperblod, utandningsanalyser på narkotika och läkemedel, PKPD-studier på IVA-antibiotika, nya perorala antikoagulantia, och individanpassad dosering. Jämställd och jämlik vård Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd där klinisk farmakologi är en viktig aktör har under 2014 arbetat med att identifiera terapiområden där det råder generell underbehandling eller ojämställd eller ojämlik tillgång till behandling. Webbtjänsten Kön, genus och läkemedel har lanserats på Janusinfo. Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin Tommy Söderström, spesak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-26 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Den planerade nätverkssjukvården förutsätter en utbyggd IT-samverkan mellan blodverksamheterna för att öka patientsäkerheten samt ställer högre krav på snabbhet och diagnostiskt stöd för klinisk immunologi. Blodtransfusioner kommer i ökande omfattning utföras utanför akutsjukhusen, vilket ställer krav på system för samordning, tillgänglighet, transporter och kompetensstöd. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Blodsäkerhet. Fokus har länge legat på blodverksamhetens kvalitet, vilket resulterat i ackreditering och certifiering av testning och framställning av blodkomponenter. De största återstående riskerna med blodanvändning ligger i felaktig användning varför ett ökat fokus läggs på klinikernas ansvar. Specialiteten får därmed en ökad roll för kunskapsstyrning och metodutveckling för att underlätta en säker hantering i vården. Karolinska Universitetssjukhuset har under året tagit över ansvaret för blodförsörjning till Försvarsmakten. Den första utmaningen kom redan i samband med den fredsbevarande insatsen i Mali. Allergenkomponentdiagnostiken är världsledande och efterfrågas i ökande omfattning. Möjlighet finns att skilja ut de IgE-antikroppar mot allergen som riskerar ge upphov till allvarliga allergiska reaktioner. Diagnostik vid autoimmuna neurologiska tillstånd och para-neuroneoplastiska tillstånd har etablerats med immunfluorescens och blodtekniker som inte varit tillgängliga i Stockholm. 137 SMR:s årlig rapport - 2015 Patientbehov, utbud, medicinsk efterfrågan och utveckling 2015-18 Som del av Rikssjukvårdsprogrammet för intrauterina behandlingar för RhD negativa gravida utförs nu i Stockholm icke-invasiv bestämning av fetalt RhD i första trimestern samt antenatal anti-D profylax i tredje trimestern för att minska risken för hemolytisk sjukdom. Rutinen kommer att ingå i nationella rekommendationer som är under införande även i andra sjukvårdsregioner. Antalet transfusioner i hemmet inom ramen för ASIH ökar. Trombocytgivning flyttar från Karolinska till extern blodgivarcentral. Patogeninaktivering av trombocytkoncentraten införs. Efterfrågan och utbud av hemoterapi ökar, t.ex. Therasorbafereser vid ABO inkompatibilitet eller för immuniserade njurtransplantationspatienter. Vi ser ett kraftigt ökat behov av njurutredningar från 79 st 2013 till 114 under 2014. Med ökad transplantationsaktivitet kan man förvänta sig en efterfrågan på FCtox analys. Testen, som är en kombination av cytotox- och flödescytometrisk korstest är validerad och klar för användning. Patientsäkerhet Virusinfektioner utgör ett dödligt hot efter allogen stamcellstransplantation. Behov finns att ta fram specifika cytotoxiska T-celler t.ex. mot EBV eller adenovirus för terapeutiskt bruk. Octaplas förväntas på sikt ersätta komponentplasma. Ger bättre patientsäkerhet men ökar kostnaderna, SLL-upphandling krävs. Bättre transfusionsuppföljning, optimal blodanvändning samt ett scanningprojekt, där Södersjukhuset är först ute, som går ut på att bedside scanna patientid med online förbindelse till blodverksamhetens datasystem förbättrar patientsäkerheten. En speciell utmaning gäller att stora invandrargrupper ställer nya krav på typning liksom tillgång till blod av i Sverige ovanliga blodgrupper. Forskning, utveckling och innovation I samverkan med Klinisk genetik, CMMS och Sci.Life erbjuds diagnostik med exomsekvensering vid immunbristtillstånd. Metoden ger möjlighet identifiera sjukdomsgener till lägre kostnad än helgenomsekvensering. Över 1000 rutinanalyser har utförts av anti-TNF nivåer under året. Den biologiska läkemedelspanelen växer och kan förväntas fortsätta att växa i samband med att patent upphör och biomimetiska substanser kan göra nu mycket dyra behandlingar billigare. Klinisk kemi Britta Landin, spesak i klinisk kemi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 138 I den utbyggda nätverkssjukvården kommer laboratoriemedicinska hälso- och sjukvårdstjänster att önskas vid ett antal nya vårdenheter och klinisk kemi är den specialitet som oftast efterfrågas. Även om bredare driftsättning inte kommer att ske under 2015 behöver verksamheten planeras och förberedas. Finns lämpliga lokaler? Vilket sortiment och vilken servicegrad önskas? Hur ska verksamheten organiseras? En konstruktiv dialog behöver startas kring dessa frågor. SMR:s årlig rapport - 2015 De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Kompetensförsörjning – för klinisk kemis del är bristen på biomedicinska analytiker ett stort bekymmer. Tyvärr finns fortfarande en osäkerhet kring den framtida utbildningen av denna yrkesgrupp vid Karolinska Institutet. Rådet avvaktar ett konkret förslag angående eventuell förändring av utbildningens upplägg att ta ställning till. Patientnära analyser (PNA) – biokemisk diagnostik som utförs av vårdpersonal utan laboratoriemedicinsk utbildning, är i många fall ett viktigt inslag i vården. Tyvärr används ibland olämpliga metoder, personal som ska utföra PNA har inte alltid adekvat utbildning och kvalitetssäkringsrutinerna kan vara otillräckliga. Rådet har under året arbetat med att försöka sprida kunskap om vilka regler som gäller samt samarbetat med SLL Upphandling för att underlätta upphandling av lämpliga PNA-produkter. Rådet har förgäves sökt uppgifter om på vilket sätt överföringen inom Nationella Patientöversikten (NPÖ) av kliniskt kemiska resultat som genereras inom SLL är validerad. Uppgifter från andra landsting talar för att överföringen kan vara inkomplett och att de resultat som presenteras i vissa fall kan vara vilseledande. Vårdutbud och medicinsk utveckling Den totala produktionen av kliniskt-kemiska resultat vid ackrediterade laboratorier inom SLL har under 2014 ökat med ca sex procent och uppgår nu till ca 20 miljoner resultat per år. Antalet provtagningstillfällen ligger på en tämligen stabil nivå, där ca 1,5 miljoner patientbesök för provtagning sker vid de ackrediterade laboratorierna. Vi förutser införande av ett antal nya biokemiska markörer och beräknade riskindikatorer under de närmaste åren. För effektiv användning av både nya och gamla inslag i sortimentet krävs dels ett utvecklat stöd till beställarna, dels uppföljning av om användningen blir optimal. Utarbetande av lämpliga nyckeltal som avspeglar hur utnyttjandet av olika tester förändras över tid och gärna även jämföras mellan vårdenheter med liknande förutsättningar kan vara av värde. Patientsäkerhet Inom både Skåne och Västra Götalands - regionen har de ackrediterade laboratorierna nyligen tilldelats tydliga uppdrag och mandat gällande stödet för och tillsynen av PNAverksamheten. Det finns i nuläget inom SLL en viss kö av vårdenheter som önskar stöd till sin PNA-verksamhet men bland akutsjukhusen är det ännu endast Danderyds sjukhus, Norrtälje sjukhus och Södersjukhuset som gjort sjukhusövergripande satsningar. Vi ser med oro en risk för ökande rapportering av patientnära analyser med bristande kvalitetssäkring till nationella kvalitetsregister, där dessa resultat i nuläget inte kan särskiljas från resultat producerade i eller med stöd av de ackrediterade laboratorierna. Forskning, utveckling och innovation Det kliniskt-kemiska laboratoriet med nära samband till professionell provmottagning och faciliteter för biobankning är en användbar plattform för testning av nya biokemiska markörer. Specialiteten har genom nuvarande akademiska företrädare kraftigt ökat sin kontakt med både nationella och internationella forskningsnätverk (t ex Vinnova-stödda projektet VinnCardio, nu avslutat men ersatt med LifeCardio samt EU-stödda projektet Human www.fp7human.eu). 139 SMR:s årlig rapport - 2015 Patologi Mikael Björnstedt, spesak i patologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-11 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjningen inom specialiteten. Det pågår diskussioner mellan SPESAK och HSF/LSF om att etablera ett Regionalt kunskapscentrum för att tillgodose Stockholms behov av kompetens inom ämnesområdet. En styrgrupp har etablerats och projektdirektiv formuleras. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Bristen på patologer samt även kapacitetsbristen inom histopatologilaboratorierna utgör ett hinder i vårdkedjorna i Stockholm samt är även en patientfara. Kraftigt utbyggd ST-utbildning samt regional samverkan mellan offentliga och privata aktörer är nödvändig för att korta svarstiderna. Omfattande strukturförändringar i länet med NKS och FHS kräver hög grad av flexibilitet från samtliga aktörer inom patologi. Patientbehov och vårdefterfrågan Behovet av histopatologisk och cytologisk diagnostik i regionen ökar i takt med befolkningsökningen samt att fler diagnoser blir behandlingsbara. Patologi/Cytologi blir en allt mer efterfrågad partner i multidisciplinära team och tvärprofessionella vårdkedjor. Särskilda satsningar inom cancerområdet ställer stora krav på kortare svarstider. På grund av kapacitetsbrist kan patologi/cytologi bli en begränsande faktor som gör att målen blir svåra att uppnå. Vårdutbud och medicinsk utveckling Moderna läkemedel ställer stora krav på molekylärbiologiska analyser. Särskilda utbildningssatsningar måste här göras för att säkerställa en god och ändamålsenlig service. Nya allianser t ex. med SCI Life Lab och anställning av kompetenser inom dessa områden kommer att vara avgörande för specialiteten. Patientsäkerhet Den stora kapacitetsbristen utgör ett allvarligt patientsäkerhetsproblem. Här behövs regional samling och samverkan mellan privata och offentliga vårdgivare. En utbildningssatsning inom Regionalt kunskapscentrum som omfattar alla aktörer i Stockholm i samverkan är en förutsättning för att vi kan ta oss ur dagens besvärliga situation. Nätverkssjukvård Såväl regionalt som nationellt råder en stor brist på specialister inom patologi/cytologi. Ett ökat samarbete mellan olika laboratorieleverantörer och regioner krävs för att kunna ge en adekvat diagnostik med rimliga svarstider. Nätverk för specialdiagnostik måste byggas upp. Härvidlag är det viktigt att vi gör en kraftsamling kring digital patologi där tekniken ger oss möjlighet till nätverksbygge, fjärrdiagnostik och konsultationer. SLL och RCC är aktiva parter i ett av Vinnova stött projekt för digital patologi. Projektet fick under 2014 förnyat stöd och arbetet fortskrider. 140 SMR:s årlig rapport - 2015 Forskning, utveckling och innovation Trots en förstärkning av den akademiska patologin genom utländska rekryteringar råder alltjämt brist på patologer med egen finansierad forskning. Utbudet på laborativt forskande patologer är mycket lågt vilket illustreras av ett lågt söktryck då kombinationstjänster utlyses. Det krävs centrala satsningar och samarbete mellan sjukvårdshuvudmannen och Karolinska Institutet för att kunna rekrytera internationella toppkrafter och att få fler forskande ST-läkare. Jämställd och jämlik vård I den pågående diskussionen om definition om högspecialiserad vård kontra specialiserad och bassjukvård måste det alltid finnas ett genusperspektiv. Hela vårdkedjan måste beaktas när gränsdragningar inom dessa kategorier sker. Exempel på områden där ett genusperspektiv måste finnas med i definitionen av specialistnivå är inom diagnosgrupperna bröstcancer och prostatacancer. 141 SMR:s årlig rapport - 2015 28. Tumörsjukdomar Jan-Erik Frödin, ordförande, spesak i onkologi Ulrika Persson, vårdsak Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-18 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Kompetensförsörjning av specialister, såväl läkare som sjuksköterskor är oerhört viktig för framtiden. Den brist som finns idag förstärks ytterligare av stora förväntade pensionsavgångar de närmaste åren. Specialitetsrådet vill därför att den kompetensförsörjningsplan som tagits fram av RCC får högsta prioritet i det fortsatta arbetet med denna fråga i sjukvården. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Cancervården lider brist på såväl specialistutbildade läkare som sjuksköterskor och att finna lösningar på denna situation har dominerat rådets arbete. Utvecklingen av nya läkemedel går snabbt och i den totala portföljen dominerar onkologin. Detta skapar glädjande möjligheter för patienterna men också stora utmaningar för sjukvården. För att läkemedlen skall komma patienterna till del måste de finansieras. Vidare krävs utveckling av tumöranalyser så att rätt läkemedel kan selekteras till rätt patient. Patientbehov och vårdefterfrågan Antalet tumörfall ökar beroende på ökning av åldersstandardiserad incidens, livslängd och befolkning. I Sverige har ökningen sedan 1996 varit 43 %. För Stockholm har ökningen varit än kraftigare med 60 % från 7 500 till 12 000 fall. Medicinska framsteg har förbättrat behandlingsresultaten för patienten. Det har dels lett till att fler patienter botas vilket kan illustreras med utvecklingen för patienter med tjocktarmcancer: Ålderstandardiserad incidens och dödlighet för tjocktarmcancer per 100 000 invånare i Sverige, 1970-2012, män 142 SMR:s årlig rapport - 2015 För många av de patienter som inte botas möjliggör de medicinska framstegen att de kan leva allt längre och med en god livskvalitet. För att uppnå detta ställs dock mycket stora krav på sjukvården. Patienten skall erhålla behandling samt följas kliniskt och genomgå olika utvärderande undersökningar under en längre tid. Behoven kan då illustreras med utvecklingen vid obotlig tjocktarmscancer: År Överlevnad 1984 1994 2004 2014 6 mån 12 mån 18 mån 30 mån Antal läkarbesök 0 6 15 24 Antal röntgen CT 0 4 10 15 Antal behandlingar 0 24 48 72 Läkemedelskostnad 0 kr 5 000 kr 3 00 000 kr 1 000 000 kr Tidigare var behandlingsmöjligheterna vid spritt melanom mycket begränsade, nu kan var 6:e – 7:e patient bli långtidsöverlevande. Prostatacancer och lungcancer är båda folksjukdomar där nya behandlingar har givit tydligt förbättrad överlevnad. Vid bröstcancer har successivt förbättrade behandlingsresultat kunnat ses under många år. Nu rapporterades ny behandling med påtagligt förbättrad överlevnad för de HER-2 överuttryckande. Dessa exempel kan mångfaldigas. Det är i sammanhanget anmärkningsvärt att Stockholms Läns Landsting, enligt Socialstyrelsens ”öppna jämförelser”, år 2013 använder näst minst cancerläkemedel per invånare av alla landsting. Den sammantagna effekten av fler som insjuknar, en ökande andel av dessa som skall erhålla onkologisk behandling och den betydligt förbättrade överlevnaden är kraftigt ökad efterfrågan på onkologisk vård. Denna utveckling väntas fortsätta. Patienten har nu rätt att oavsett bostadsort i Sverige söka sig vård där hen så önskar. Den fulla effekten av denna möjlighet återstår att se men ett ökat antal patienter ses redan. Högst troligt kommer antalet som söker sig till Stockholm att vara betydligt större än de som söker sig bort. Vårdutbud och medicinsk utveckling Antalet vårdplatser vid onkologkliniken har under 2014 kunnat hållas öppna enligt plan. Det råder dock brist på sjuksköterskor och flera uppsägningar har förvärrat läget varför det finns en betydande risk att vårdplatser måste komma att stängas. Bristen på sjuksköterskor har framför allt drabbat den onkologiska slutenvården. För att säkerställa öppethållandet av vårdplatser har sjuksköterskor flyttats från öppenvård till slutenvård. Detta riskerar ge försämrad tillgänglighet till t.ex. kontaktsjuksköterskor. Besparingarna medför också färre läkare, vilket också riskerar ge försämrad tillgänglighet och svårigheter att hålla vårdgarantin. Cancervården står inför stora förändringar. En stor del av denna samlas på Nya Karolinska Solna, samtidigt som en ökad del av den onkologiska vården skall ske vid enheterna på Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Capio S:t Göran. De vanligaste tumörsjukdomarna som bröst-, prostata- och kolorektal cancer kommer att omhändertas vid två eller tre av dessa enheter. Patientsäkerhet Patientsäkerheten vid onkologkliniken följs genom rapportering i Händelsevis och regelbundna genomgångar av dessa rapporter. Det finns en oro att de förändrade arbetssätt som framtvingats av den rådande ekonomiska situationen kommer att resultera i försämrad patientsäkerhet. 143 SMR:s årlig rapport - 2015 Öppna jämförelser visar att den relativa fem-årsöverlevnaden vid tumörsjukdomar är god i Stockholm, som redovisar bättre siffror än riket för samtliga redovisade diagnoser liksom totalt, 71,2 % jämfört med 69,4% för hela riket. Vissa områden är i behov av utveckling, t.ex. väntetiden till start av behandling som i vissa fall är lång och för några diagnoser klart sämre än för riket. Den nationella satsningen på utveckling av standardiserade vårdförlopp kommer därför att vara högprioriterat de närmaste åren. Väntetid Stockholm Sverige Bröstcancer: Första specialistbesök till start av behandling Prostatacancer: Remissbeslut till start av behandling intermediär och hög risk Prostatacancer: Remissbeslut till start av behandling metastaserad sjukdom Tjocktarmscancer: Remissbeslut till start av behandling Ändtarmscancer: Remissbeslut till start av behandling Lungcancer: Remissankomst specialistklinik till beslut om behandling 23 dagar 214 dagar 20 dagar 172 dagar 30 dagar 42 dagar 37 dagar 50 dagar 31 dagar 38 dagar 57 dagar 29 dagar Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Multi Disciplinär Team (MDT) konferens är en hörnsten i nätverkssjukvården vid tumörsjukdomar för att kunna fatta rätt behandlingsbeslut för patienten. MDT är väl utbyggt för vissa diagnoser som t.ex. Bröst-, kolorektal- och lungcancer. RCC driver projekt för att förbättra MDT vid prostatacancer, där det idag fungerar dåligt. MDT är mycket resurskrävande fr.a. av läkartid och RCC driver även projekt för förbättrat itstöd och ändrat arbetssätt vid MDT, som skall vara resurssparande. Uppföljning och kontroll efter fullgjord tumörbehandling är viktig främst för att tidigt kunna diagnosticera återfall emedan de fortfarande är behandlingsbara. Historiskt skedde en stor del av dessa kontroller på de onkologiska klinikerna, de är nu sedan många år överförda till andra enheter som t.ex. primärvård, vilket ställer större krav på kunskap och kompetens kring uppföljning och cancerrehabilitering. Forskning, utveckling och innovation Forskningen har under 20-25 år på ett fantastiskt sätt identifierat olika molekylära förändringar i cancerceller och vilka ytterligare förändringar som sker under tumörprogressen. I ökande utsträckning kan dessa förändringar knytas till tumörcellens beteende och hur den svarar på olika läkemedel. Det blir alltså möjligt att välja rätt läkemedel utifrån dessa analyser. Flera ledande internationella cancercentra i Nordamerika och Europa har insett betydelsen av primär molekylär karakterisering av olika cancrar. Detta kommer sannolikt vara en kritisk del i upparbetningen av varje individs cancer för bättre prognostik och val av behandling. Det är hög tid att också Stockholm implementerar en molekylär karakterisering av i princip varje patient med cancersjukdom, där ytterligare behandling utöver kirurgi planeras. På forskningsbas pågår ett pilotprojekt inom StratCan’s regi, där denna typ av molekylär karakterisering görs för AML, bröstcancer, kolorektal cancer, pankreascancer och ovarialcancer. Kostnaden för denna typ av analys är ungefär 10 000 kr/prov, vilket är i paritet med vad en traditionell patologanalys kostar. Forskningsresultaten måste på ett naturligt sätt kunna överföras till vården så att patienterna får del av förbättringarna. För detta krävs en klinisk forskningsmiljö som är bejakande till innovation och har tillräckligt med resurser. Ekonomiska medel måste finnas för att kunna genomföra forskningsprojektet, men också för att betala 144 SMR:s årlig rapport - 2015 kvalificerade medarbetare, som kan genomföra de planerade forsknings-, utvecklingsoch innovationsprojekten. Jämställd och jämlik vård Alla patienter skall erbjudas en jämlik och likvärdig vård. Det föreligger dock skillnader beroende på diagnos, geografisk lokalisation och socioekonomiska faktorer. Den medicinska utvecklingen sker ojämnt vilket är en ytterligare utmaning. Processen att fördela resurser mellan nya respektive etablerade behandlingar samt olika tumörformer behöver skärpas avsevärt. Gynekologisk onkologi Caroline Lundgren, spesak gynekologisk onkologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-18 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Bemanningsfrågan Med tanke på ökad befolkning får vi fler cancerfall och med ny evidens finns fler behandlingsmöjligheter. För att patienterna ska kunna få tillgång till adekvat vård krävs tillräckligt många läkare och sköterskor. Med ett halverat antal gyn onkologer det senaste decenniet och med tanke på ålderstruktur (pensionsavgångar) är det överhängande att få möjlighet att nyrekrytera ST läkare och specialistsjuksköterskor. Området behöver prioriteras i arbetet med kompetensförsörjning inom sjukvården. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Bemanning, se ovan Vårdval gynekologi se nedan Komma igång med fungerande registrering i kvalitetsregister, se punkten forskning mm. Patientbehov och vårdefterfrågan Behov av att öppenvårdsgynekologer kan erbjuda uppföljning av kvinnor som behandlats för gynekologisk cancer på ett säkert och kompetent sätt. Detta behöver inkluderas i den nya uppdragsbeskrivningen inom vårdval gynekologi. Vårdutbud och medicinsk utveckling I uppdateringen av det nationella vårdprogrammet för ovarialcancer rekommenderas målstyrda läkemedel som medför en extra kostnad för kliniken. Fler målstyrda läkemedel förväntas komma i bruk mellan 2015-20. Patientsäkerhet Öppna jämförelser talar för likvärdiga resultat inom vården av patienter med ovarial cancer i Sverige. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Patientgrupper som särskilt behöver vårdnätverk är i första hand de med kronisk tumörsjukdom. Pågår flödesarbete för att optimera patientens väg inom Karolinska sjukhuset från kvinnokliniken till gyn onkologin. 145 SMR:s årlig rapport - 2015 Behov av systemstöd – utveckling av strukturerade journaldata som möjliggör direktöverföring till kvalitetsregister som också ger möjligheter till enklare åtkomst av användbara rapporter från kvalitetsregistren. Huvudsakliga samarbetspartners – kvinnoklinik, gyn onkologi, patologi, radiologi, ASIH/palliativ slutenvård. Forskning, utveckling och innovation. Avgörande att resurser avsätts för att få igång registrering i kvalitetsregister inom gyn onkologin. Pågående nationellt arbete med revidering av variabler så att dessa stämmer överens med kvalitetsindikatorerna i vårdprogrammen. Flödesarbete med samarbete mellan kvinnokliniken och gyn onkologen inlett i syfte att optimera patientens väg genom vården. Behov av att stärka klinisk forskning. Jämställd och jämlik vård Alla kvinnor med gynekologisk tumörsjukdom bedöms av gynonkolog i något skede. Därutöver anmäls alla mer komplicerade fall till multidisciplinär konferens med gynkirurger, radiolog och patolog. Då utvecklingen går mot allt mer skräddarsydd behandling för den enskilda patienten behövs utökade möjligheter till multidisciplinära konferenser. Hematologi Jan Samuelsson, spesak hematologi Rapporten godkänd av specialitetsrådet 2015-02-18 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Planen baseras till delar på att verksamhet skall flyttas ut från universitets- och akutsjukhus till andra vårdgivare. RCC hematologi har en modell för fördelning av kliniskt och FoUU-ansvar på olika vårdnivåer men i dag saknas ”goda mottagare” med hematologisk kompetens, vilka kan implementera denna plan. Samtliga företrädare för hematologin känner en stor oro för hur patienter med såväl maligna som benigna blodsjukdomar skall kunna tas omhand i framtiden om sjukhusen skall minska sin öppenvård. Merparten av våra patienter har sjukdomar som kräver behandling av specialistkompetenta hematologer. Ett SLL-arbete att planera och kravställa sådan verksamhet utanför sjukhusen brådskar således om intentionen i FHS skall förverkligas. Parallellt har vi startat ett arbete syftande till att flytta ut delar av patienters behandling från sjukhus, fr.a. blodtransfusioner, samarbeten med primärvård och blodcentraler utreds. Jämställd och jämlik vård Prognosen för patienter med blodcancer har starkt förbättrats under senare år på grund av nya läkemedel. Stockholm står sig väl vid nationella jämförelser. Som ett exempel kan nämnas en starkt förbättrad överlevnad vid myelom som medfört att prevalensen av myelom ökat med 43 % i Stockholm 2003-2013 (851 patienter 2013 jmf med 578 patienter 2003). Död orsakad av blodcancer är dock sammanräknat den tredje vanligaste dödsorsaken i cancer i Sverige, 2012 avled 1962 människor. I vår region används nya dyra läkemedel i överensstämmelse med nationella vårdprogram, dvs dyra läkemedel ges till rätt patienter redan idag. Den ökade prevalensen av patienter med blodcancer har inneburit en kraftig kostnadsökning av rekommenderade läkemedel. Detta har 2014 fr.a. drabbat Hematologiskt Centrum/Karolinska universitetssjukhuset som saknat budgettäckning för läkemedel till en mycket stor kostnad. Även S:t Göran och Södersjukhuset har samma problem men numerärt av mindre dignitet. Om regionen skall kunna leva upp till den SLL godkända Nationella Cancerplanens 146 SMR:s årlig rapport - 2015 intention om jämlik vård av cancerpatienter över riket så krävs en påtaglig ekonomisk satsning på läkemedel för behandling av blodcancer. Istället har 2015 inneburit stora besparingskrav på fr.a. Karolinska vilket är starkt oroande och ej förenligt med den standard på vård som krävs för att Stockholms patienter skall kunna behandlas enligt nationella och internationella rekommendationer. Ett flertal nya mycket effektiva läkemedel kommer därutöver under 2015-16 att registreras för stora sjukdomar som KLL och myelom, vilket ställer ytterligare krav på ökad finansiering Adekvat behandling kräver även en snabb/exakt diagnostik enligt internationell standard (WHO klassifikationen, ny utgåva publiceras 2016). Tillgången till hematopatologer och brist på samverkan mellan olika enheter är en flaskhals för att korta ledtiden till behandling. En inventering 2014 visar att i region Stockholm Gotland finns 9 aktiva hematopatologer (4,7 heltidstjänster) som bedömer ca 11 800 preparat/år. Enligt Svensk förening för patologi krävs en heltidstjänst för 1 800 preparat/år. Detta motsvarar 7,4 heltidstjänster. Tre hematopatologer behöver därför anställas snarast. Utbildningsbehovet den kommande femårsperioden är sex hematopatologer (pensionsavgångar). Vidare behöver integrerad diagnostik inklusive modern sekvensering etableras, arbete pågår. Karolinska har under 2014 haft stängda vårdplatser p.g.a. brist på hematologikunniga sjuksköterskor. Ett stort bekymmer är att det ej finns en formell vidareutbildning till hematologisjuksköterska, en konkurrensnackdel jämfört med andra områden. Av detta skäl har kontakter tagits med skolor som vidareutbildar sjuksköterskor för att inleda ett pilotprojekt syftande till en hematologisköterskeutbildning i paritet med den formellt godkända vidareutbildningen av onkologisjuksköterskor. På läkarsidan blir utmaningen att planera den nya ST utbildningen när hematologi 2015 blir en egen basspecialitet. Bedömningen är att samtliga akutsjukhus behöver utbilda hematologer för att sköta sina uppdrag. Karolinska kan få problem att tillgodose delar av de två basår som ingår (akuttjänstgöring), medan SÖS och STG behöver hjälp med fortsatta specialistutbildningen gällande avancerad hematologi. Representanter för de olika sjukhusen ämnar därför under våren 2015 ta fram en plan hur sjukhusen kan samarbeta i denna fråga. Ett arbete har påbörjats för att beräkna hur många ST block/år i hematologi som behöver inrättas för optimal försörjning av kliniska och akademiska behov i framtiden Figur 1 1. Figur 2 Kronisk myeloisk leukemi (KML) var innan introduktion av nya läkemedel en absolut dödlig sjukdom med kort förväntad överlevnad. Överlevnaden vid KML är numera 147 SMR:s årlig rapport - 2015 2. 148 nästan helt normal jmf med befolkningen i Sverige. Källa Höglund M et al Blood 2013; 122(7):1284-92. Överlevnaden har också starkt förbättrats även vid myelom. Figuren visar att behandlings-resultaten i region Stockholm-Gotland är främst i landet. Källa Myelomrapport nr 3 2013 RCC Väst, http://www.sfhem.se/rapporterblodcancerregistret. SMR:s årlig rapport - 2015 Omvårdnadsrådet Inger Rising, ordförande Rapporten godkänd av rådet 2015-02-26 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 I årets Årsrapport tar Omvårdnadsrådet åter upp frågor som belyses år efter år. Vi vill därför också hänvisa till föregående årsrapport som beskriver utmaningarna som i år fortfarande kvarstår såsom: Allvarlig brist på sjuksköterskor. Ansvar för och samordningsbrister. Teamarbetets fördelar och personcentrerade arbetssätt och värderingar som måste uttryckas med tydlighet. Negativa konsekvenser av rådande styr- och ersättningsmodeller som befäster gamla arbetssätt och maktstrukturer. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Året som gått så påminner om det som brukar uttryckas som en sommarsituation som på många ställen blivit en vardagssituation året runt. Det uppstår riskfyllda situationer som sliter på personalen. Denna arbetssituation är troligtvis en av många förklaringar till varför såväl nya som äldre erfarna kollegor flyr framförallt akutsjukvården. En annan är troligtvis schemaläggning med rullande treskiftschema som införs på flera sjukhus. Ytterligare en anledning är att det är svårt att vidmakthålla kontinuiteten i patientmötet med omvårdnad där det uttrycks som viktigt att ha dels en relationsdel och dels en uppgiftsdel. Nu haltar det när det inte hinner uppstå förtroendefulla relationer. Ytterligare anledningar till brist är att det på många ställen finns en tydlig avsaknad av strategisk fortbildning och kompetensutveckling. Omvårdnadsrådet uppfattar att det krävs nya och tydliga strategier för att erhålla en hållbar utveckling där kompetensutveckling, fortbildning och utvecklat ansvar är några viktiga komponenter för att behålla och rekrytera personal såsom sjuksköterskor och i synnerhet specialistsjuksköterskor. Det är därför nu viktigt att ansträngningar görs för att ta ta fram modeller för karriärutveckling och göra utvärderingar över vilka som skulle få bra genomslagskraft. Patientbehov och vårdefterfrågan Vården utvecklas bättre om patienter är med. Det är otroligt angeläget att patienters kunskap, erfarenheter och perspektiv inkluderas för att vården ska kunna utvecklats. Det skulle dessutom tillgodose behov som ej blir tillgodosedda idag. Detta innebär att man behöver skapa system för hur denna kunskap ska komma vården till del, inte minst behöver man öka insikten och förståelse hos personalen för detta. Det är en komplex kulturförändring och vi i ser att alla nivåer i sjukvårdsorganisationen måste arbeta systematiskt med denna utmaning, om det ska leda till en bestående framgång. Vårdutbud och medicinsk utveckling Under året har Omvårdnadsrådet medverkat i framtagandet av Regionalt vårdprogram för sjukdomsförebyggande levnadsvanor som har aktualitet i alla vårdgrenar. Alla professioner har anledning att sätta sig in i vårdprogrammet. Sjuksköterskor kommer att ha en särskild ställning i att stötta patienten för att se på vilket sätt ohälsosamma levnadsvanor påverkar hälsosituationen och att samtidigt ge stöd till förändring. Det finns flera verktyg som redan idag har utvecklats och kan ge stöd i det arbetet. Här är ett exempel från det Nationella nätverket för hälsofrämjande sjukvård där SLL är medlem. 149 SMR:s årlig rapport - 2015 Patientsäkerhet Att vårdas på en avdelning som inte har den rätta omvårdnadskompetensen för tillståndet är en stor patientsäkerhetsrisk. Att få ta hand om patienter som är allvarligt sjuka med symtom och behandlingar som omvårdnadspersonalen inte känner till, och där man inte heller ingår i team med en ansvarig läkare, skapar en känsla av osäkerhet och otillräcklighet. I omvårdnaden, som är central för vården av patienten, bör patienten få möta sjuksköterskor och annan vårdpersonal som är kompetenta och specialiserade inom den aktuella specialiteten. Det är idag stor variation mellan sjuk-husen när det gäller hur vanligt förekommande det är att patienter inte vårdas inom den specialitet där den erforderliga kompetensen finns för att säkerställa en god och patientsäker omvårdnad. Nätverkssjukvård (de fyra grundläggande principerna) En viktig fråga för SLL som har en tydlig beställare-utförarmodell, är att omvårdnadsfrågor som är en stor del av vårdåtagandet också måste beskrivas, beställas och kvalitetsuppföljas. Vi efterfrågar en tydlig samverkan med beställarorganisationen, d.v.s. en samverkan inte minst för att framtidens hälso- och sjukvård ska kunna genomföras. Vi får också en tydlig indikation att det finns en stor potential i att skapa nya möjligheter och arbetssätt genom att anordna fler sjuksköterske- och barnmorskeledda mottagningar. Vi ser att kärnkompetenser som att arbeta i team (där patienten är en del) är en tydlig genomgripande utveckling, för att trygga en god framtida vård i Stockholm. Forskning, utveckling och innovation Ett nytt arbetssätt som också leder till en personcentrerad vård är att involvera patienter i sin egen vård. QRC, Stockholm Kvalitetsregistercentrum, har tillsammans med författare till det nu gällande regionala vårdprogrammet för trycksårs prevention och behandling, genomfört workshops med personal och patienter för att ta fram en klickbar applikation som en prototyp som kan tjäna som ett kommunikations- och dokumentationshjälpmedel. Förutom att sjuksköterskan enkelt kan dokumentera bedömningen om patienten har risk för trycksår går det också att visulisera detta och involvera patienten som därigenom kan få kunskap om sin ökade risk för trycksår och vad som kan göras för att minimera denna risk. En förhoppning är att denna prototyp skyndsamt kan komma i drift och att den kan testas under 2015 i några pilotverksamheter. Om denna test leder till positivt genomslag för patienter och personal kan denna visualiseringsapplikation kopplas till patientjournalen och därmed utgöra en möjlig kommunikationsväg och tillika underlag för patienter att ta aktivt del i vården och minska sina egna risker för trycksår, och i förlängningen även undanröja risk för undernäring, fall och andra tillstånd. På detta sätt uppnås kommunikation, systematiskt inhämtande av patientens situation och tillstånd som underlättar vårddokumentationen enligt standardiserat formulär. Detta i sin tur gör det möjligt att kunna föra data från vårddokumentation till relevanta kvalitetsregister såsom i detta fall t.ex. kvalitetsregister såsom Palliativ vård, Senioralert eller Rikshöft. Med stöd från data i kvalitetregister kan då förbättringsarbete och benchmarking skapas för en god vård och hälsa. 150 SMR:s årlig rapport - 2015 Jämställd och jämlik vård Som tidigare framhållits i har för vissa vårdvalsområden omvårdnadinsatser inte tydliggjorts i ersättningsmodeller och därmed inte heller att vårdinsatser som behöver bedömmas och utföras av sjuksköterska finns med. Ett från husläkarverksamheten är särskilt bekymmersamt då avtalen uttrycker att vårdgivare ska tillhandahålla en distriktssköterska vilket för många verksamheter tolkas också att det är EN och inte flera och därmed inte utifrån vilka behov som den vårdgivaren har för sin patientlista. Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Omvårdnadsrådet ser att omvårdnadskunskapen ska vara självklar i utformningen av framtidens hälso- och sjukvård. Teamarbetets fördelar och personcentrerade arbetssätt och värderingar måste uttryckas med tydlighet. Specialistsjuksköterskor/avancerad sjuksköterska måste tas tillvara bättre i vården med tydligt patientansvar och befogenheter. Lyft fram alla patientgruppers behov grundat på hälsotillstånd såsom t.ex. psykisk ohälsa vilket borde vara lika acceptabelt som att drabbas av hjärtinfarkt. Hälsofrämjande arbetet måste bli en självklar del inom all hälso- och sjukvård. Patienter måste ges delaktighet i vården. Personcentrerad vård måste införas som ett tydligt förhållningsätt. 151 SMR:s årlig rapport - 2015 Försäkringsmedicin Britt Arrelöv, ordförande i försäkringsmedicin Rapporten godkänd av rådet 2015-02-20 Den viktigaste frågan i relation till FHS 2015 Tydliggöra ansvaret för försäkringsmedicinska frågeställningar i sjukvårdsstrukturen, eftersom det försäkringsmedicinska uppdraget idag är otydligt formulerat. Detta är en patientsäkerhetsfråga och skapar rättsosäkerhet för patienterna. Det krävs en tydligare struktur vad gäller uppdrag runt arbetsförmågebedömningar samt tydliggörande i uppdrag och avtal vad gäller intygsutfärdande. De viktigaste frågorna som kommittén arbetat med under 2014 Huvuduppgiften för kommittén är utbildning av AT- och ST läkare. Men även utbildningsinsatser när det gäller andra grupper. Rådgivande till de inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen som arbetar med sjukskrivningsmiljarden och rehabiliteringsgarantin. Ledamöter från rådet deltar i olika nationella utvecklingsprojekt som berör sjukskrivningsprocessen, försäkringsmedicinskt beslutsstöd och elektroniska intyg. Eftersom sjukvårdens uppdrag vad gäller försäkringsmedicinska bedömningar och intygsutfärdande snarare ökar än minskar krävs allt mer utbildningsinsatser. Det innebär att det behövs en organisation inom SLL som har uppdraget att hålla ihop utbildningar. Patientbehov och vårdefterfrågan Sjukskrivningarna har ökat under 2014. Efterfrågan på bedömningar av arbetsförmåga och utfärdande av intyg runt arbetsförmågenedsättning ökar. Arbetsförmedlingen och socialtjänsten begär fler utlåtanden än tidigare. Handläggningstiden på Försäkringskassan är lång och anpassade arbeten för personer med funktionsnedsättning saknas. Alla som möter patienter som är eller riskerar bli sjukskrivna eller är i behov av andra försäkringsmedicinska bedömningar behöver möta vårdgivare som har rätt kompetens för uppdraget. Kompetensen i vården runt försäkringsmedicinska frågeställningar är generellt låg, vilket innebär att patienterna inte får sina behov tillgodosedda. Enligt Socialstyrelsen ska sjukskrivning ses som en integrerad del av vård och behandling. I dagens hälso- och sjukvård är detta snarare undantag än regel. De närmaste fem åren kommer kraven på sjukvården att öka. Den snart avslutade Socialförsärkringsutredningen och ändringar i socialförsäkringen m.m. kommer ge ökad efterfrågan. Det innebär att SLL behöver se över hur arbetet med försäkringsmedicinska frågeställningar hanteras i vården. Frågan behöver en högre prioritet i alla led. Vårdutbud och medicinsk utveckling Ett vårdval för sjukskrivningsintensiva grupper där sjukskrivningsuppdrag är tydligare beskrivet. Stockholm har deltagit i ett nationellt försök med Arbetsförmågeutredning. Det har även pågått en försöksverksamhet med Rehabiliteringskoordinatorer i primärvård och ortopedi som kommer att utvärderas. 152 SMR:s årlig rapport - 2015 Det s.k. Stressnätverket har gått upp i vårdval. Försöksverksamheten runt arbetsförmågebedömning fortsätter under 2015. Under 2015 startar ett tilläggsuppdrag vad gäller MMR1 i husläkaruppdraget och en pilot för psykisk ohälsa.Ett tydliggörande av uppdrag och ansvar för olika vårdgivare behövs. De mest komplexa frågeställningarna kan behöva hanteras av specialfunktioner med särskild försäkringsmedicinsk kompetens. Patientsäkerhet Patienter med nedsatt arbetsförmåga är i behov av medicinska bedömningar och utlåtanden med god kvalitet, för att få rätt medicinsk rehabilitering och rätt åtgärder på arbetsplatsen samt en rättssäker bedömning vid behov av ersättning. Olika vetenskapliga studier och rapporter har visat att kvaliteten i sjukvårdens arbete med bedömningar och utfärdande av medicinska utlåtanden kring aktuella patientgrupper brister i kvalitet. Några uppföljningsparametrar i kvalitetsregistren eller öppna jämförelser finns inte inom området. Nätverkssjukvård (fyra grundläggande principerna) Patienter med långvarig frånvaro från arbete p.g.a. av funktionshinder tillhör de grupper som är i behov av fungerande vårdnätvek. Bristande samordning mellan olika vårdgivare och mellan vårdgivare och myndigheter samt långa handläggningstider skapar problem för patienterna. Många patienter med smärtproblematik och psykisk ohälsa får inte rätt insatser från början och behöver få stöd att komma till rätt vårdgivare. Idag bollas dessa patienter runt i systemet. För att möta FHS krävs att vårdnätverket för olika behovsgrupper definieras och att uppdrag och ersättningar ses över. SLL bör fortsatt delta i det nationella utvecklingsarbetet kring stöd för arbetet med sjukskrivningsprocessen. SLL är idag det enda landsting som inte kunnat införa elektroniska intyg som stöd för arbetet. Forskning, utveckling och innovation Mer forsknings behövs om vilka åtgärder som stödjer människor att återgå i arbete och om vad sjukvården kan göra. Bedömningsteam, användandet av e-intyg och beslutsstöd, städjande vårdinformatik och e-hälsa behöver utvecklas. I kvalitetsregister och öppna jämförelser behöver försäkringsmedicinska frågeställningar finnas med. Jämställd och jämlik vård Arbete med våld i nära relationer är mycket viktigt, då särskilt kvinnor med långvarig sjukskrivning är eller varit utsatta för våld. Fria reflektioner Som stöd för vården skulle det vara bra att kunna följa handläggningen av individens sjukskrivning hos olika aktörer. En annan fråga är om alla vårdgivare ska ha uppdraget att utfärda olika intyg. Kanske borde bedömning av arbetsförmåga och utfärdande av intyg vara ett tilläggsuppdrag med separat ersättning. En utmaning för sjukvårdshuvudmannen blir att hantera frågan runt kvalitet och kompetens om fler kategorier inom vården får rätten att utfärda intyg? Vem ska utbilda alla dessa? Ska intygsutfärdare certifieras? 153 SMR:s årlig rapport - 2015 Patientsäkerhetskommittén Anna Lundin, vice ordförande Patientsäkerhetskommittén Rapporten godkänd av rådet 2015-02-20 Den viktigaste frågan inom specialiteten i relation till FHS 2015 Patientsäkerhet är ett prioriterat område i Stockholms läns landsting och utgångspunkten är att inga patienter ska drabbas av vårdskador. Genom en förbättrad patientsäkerhet kan onödigt lidande undvikas för patienten samtidigt som vårdens resurser kan användas mer effektivt. En grundförutsättning för hög patientsäkerhet är en ömsesidigt god kommunikation i vårdmöten. Patientsäkerhetskommittén (PSK) i Stockholms läns landsting har en roll att stödja aktiviteter i landstinget som bidrar till att vården blir säkrare. PSK följer indikatorer, riskområden och övrig utveckling inom patientsäkerhetsområdet i syfte att prioritera fokusområden som föranleder särskilda aktiviteter. För att hög patientsäkerhet ska uppnås i samband med nätverkssjukvård efter genomförandet av Framtidsplanen krävs en god samverkan mellan olika aktörer i Stockholms läns landsting. Det är angeläget att rekommendationer och åtgärdsförslag från genomförda projekt och riskanalys tillvaratas och genomförs samt att kunskap i analysmetoder av komplexa system används vid behov. En riskanalys har genomförts med fokus på samverkan mellan olika aktörer i Stockholms läns landsting när det gäller patientsäkerhet med särskild betoning på de äldre patienterna. Den utgör ett särskilt viktigt underlag för fortsatt patientsäkerhetsarbete under 2015, inte minst i samband med genomförandet av Framtidsplanen Arbetet för att minska vårdrelaterade infektioner (VRI) är också ett viktigt område. Arbetet bedrivs inom ramen för Handlingsprogram – för att minska vårdrelaterade infektioner inom hälso- och sjukvården, som sträcker sig fram till 2017. Målet är att under 2015 minska VRI-nivån i Stockholms län till nivån för genomsnittet i riket 2011 och under 2017 ha minskat VRI med ytterligare tio procent. För att nå målet 2017 krävs fortsatt utvärdering och analys av följsamheten av handlingsprogrammet och fortsatt införande av Infektionsverktyget, ett IT-stöd för kontinuerlig registrering av vårdrelaterade infektioner (VRI) och antibiotikaanvändning. Läkemedel, fallskador och patientsäkerhet vid psykisk sjukdom är andra områden som Patientsäkerhetskommitén kommer att fokusera på under 2015. Ett strategiskt handlingsprogram för patientsäkerhetsarbetet för SLL är planerat att färdigställas under våren 2015. Handlingsprogrammet tar hänsyn till både nationella strategier och riktlinjer, såväl som till EU-direktiv inom området. De viktigaste frågorna som rådet arbetat med under 2014 Stödja arbetet med nationella satsningsområden för säkrare vård. Följa upp arbetet med att minska de vårdrelaterade infektionerna. Implementering av patientsäkerhetsutbildningar. Den nationella patientsäkerhetsöverenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), har pågått 2011-2014 och avrapporterats årligen till SKL, Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen den 30 september. 2014 var således det sista året som omfattades av överenskommelsen. Sammanfattningsvis kan sägas att 154 SMR:s årlig rapport - 2015 Stockholms läns landsting 2014 uppfyllde alla grundkrav och tre av prestationskraven. Tre prestationskrav uppfyllde inte. Stockholms läns landsting tilldelades drygt 63 miljoner kronor i ersättning. Uppföljning av införandet av handlingsprogram för att minska vårdrelaterade infektioner inom hälso- och sjukvården samt insättande av åtgärder för att uppnå målvärdet för 2014. I syfte att identifiera beskrivningar av förebyggande VRI-arbete utifrån Handlingsprogrammet lästes 2014 vårdgivarnas patientsäkerhetsberättelser igenom med fokus på de åtta insatsområden i handlingsprogrammet. Revidering av handlingsprogrammet genomfördes därefter. Beskrivningarna som identifierades i vårdgivarnas patientsäkerhetsberättelser var dock alltför begränsade för att kunna göra en uttömmande bedömning. En uppföljningsmall för VRI-arbetet utarbetades därför utifrån handlingsprogrammet. Uppföljningsmallen har godkänts av Patientsäkerhetskommitén och kommer att användas för utvärdering under 2015. Den chefsutbildning i patientsäkerhet som Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har beställt har tagits i drift under våren 2014. Utbildningen erbjuds alla vårdgivare i Stockholms läns landsting och vänder sig till chefer och patientsäkerhetsansvariga. Under 2014 har sex utbildningsomgångar genomförts med mycket goda omdömen från kursdeltagarna. Utbildningarna fortsätter under 2015, och chefsutbildningen kommer att tillhandahållas löpande för landstingets alla chefer inom hälso- och sjukvård under en treårsperiod. Under 2014 har även den webbaserade grundutbildningen i patientsäkerhet, som vänder sig till alla landstingets medarbetare inom hälso- och sjukvården, färdigställts och lanserats. Patientsäkerhetskommittén, med representation från vårdgivarna i landstinget, har arbetat med utformningen av utbildningen tillsammans med leverantören. Målet med båda utbildningarna är att åstadkomma en hög patientsäkerhet i vårdgivarnas verksamheter genom ökad kunskap. Utvärdering av både chefsutbildning och den webbaserade grundutbildningen kommer att ske under 2015 i samverkan med Karolinska Institutet. Patientsäkerhet Patientsäkerhetskommitén (PSK) står även bakom arbetsnätverk för återkommande erfarenhetsutbyte mellan personal från olika vårdgivare. Omvärldsbevakning avrapporteras på dessa nätverk mellan deltagarna och externa gäster bjuds in för föredrag. Under 2014 har nätverk hållits för trycksår, vårdrelaterade infektioner, riskoch händelseanalys samt patientsäkerhetskultur. Under 2014 har en utveckling av ämnessida om patientsäkerhet på Vårdgivarguiden påbörjats. Målet är att Vårdgivarguiden ska ge vårdgivarna i länet ett samlat stöd för lättillgänglig kunskap om patientsäkerhet. I arbetet med struktur och innehåll på den nya ämnessidan om patientsäkerhet har ett stort antal vårdgivare, medlemmar i Patientsäkerhetskommittén och medarbetare inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen engagerats. Den nya ämnessidan om patientsäkerhet på Vårdgivarguiden planeras att publiceras under våren 2015. Patientsäkerhetskommitén (PSK) strävar efter att anordna Stockholms läns landstings patientsäkerhetsdagar så att de inte sammanfaller i tid med den nationella patientsäkerhetskonferensen anordnad av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Därför planeras kommande patientsäkerhetsdagar i SLL till mars 2015. Temat på den kommande konferensen är ”Tillsammans med patienten gör vi vården säkrare”. Temat är valt i syfte att stärka patienternas delaktighet inom hälso- och sjukvården och ligger i linje med patientlagen som trädde i kraft i januari 2015. 155 SMR:s årlig rapport - 2015 Webbplatsen www.viss.nu Viss redaktion Eva Karlsson Holm, koordinator för Spesam och Viss Hanna Vidsten, koordinator för omvårdnadsdelen i Viss Carina Ekner, redaktionsansvarig webbredaktör Viss är ett samlat medicinskt och administrativt beslutsstöd för personal inom primärvården i Stockholms läns landsting. Viss fokuserar på samverkan mellan olika vårdnivåer inom primärvården samt underlättar samverkan mellan primärvården och akutsjukhusen i Stockholm. Webbplatsen innehåller över 270 aktuella handläggningsprogram som ska uppdateras vartannat år eller vid behov. Användning Webbplatsen hade 73 754 besök under månadsperioden 11 nov-10 dec 2014 en drygt sex procentig ökning jämfört med samma period 2013. Vård- och omvårdnadsprogram Under 2014 har 19 nyproducerade vård- och omvårdnadsprogram publicerats och 93 program har uppdaterats. Nya vårdprogram 2014 Akut huvudvärk Aktinisk keratos ASIT – allergenspecifik immunterapi BPSD – beteeendemässiga och psykiska symtom vid demens Celiaki hos vuxna Endometrios Funktionell mag-tarmsmärta hos barn och ungdomar HPB-cancer (lever, pankreas, gallblåsa, gallgångar) Läkemedlsrekommendationer för äldre Opioidbehandling vid långvarig icke cancerrelaterad smärta Patienter som varit utsatta för tortyr Självtestning (CoaguChek) och egenvård vid warfarinbehandling Sköldkörtelrubbning hos barn Subakut tyreoidit (de Quervain-tyreoidit) Testosteronbrist hos män Tillväxt hos barn och ungdomar Övre gastrointestinal cancer Nya omvårdnadsprogram 2014 Lungcancer omvårdnad Undernäring bland äldre Samarbetet med Spesamgrupperna Spesam - specialister i samverkan - är distriktsläkare och organspecialister som diskuterar handläggning vid diagnoser inom ett visst ämnesområde. Spesamarbetet 156 SMR:s årlig rapport - 2015 handlar om kommunikation och arbetsfördelning mellan vårdnivåerna och besvarar till exempel frågan om vem som gör vad i vårdkedjan. I uppdraget ingår också att ta fram primärvårdsprogram för publicering i Viss, säkerställa att telefonkonsultnumren är aktuella m.m. Spesamgrupperna är informationsägare och ansvariga för alla vårdprogram i Viss. Ett omfattande arbete läggs kontinuerligt på produktion och uppdatering av materialet. Vårdprogrammen granskas av vederbörande specialitetsråd inom Stockholms medicinska råd (SMR) och vederbörande expertråd inom Stockholms läns läkemedelskommitté. I de flesta specialitetsråd ingår en Spesamrepresentant. För närvarande finns det 23 stycken Spesamgrupper Arbets- och miljömedicin, Barnmedicin, Endokrinologi/Diabetes, Gastroenterologi, Gynekologi, Handkirurgi (tillkom 2014), Hematologi, Hud och kön, Hälsofrämjande arbete, Infektion, Kardio- logi, Kirurgi (tillkom 2014), Lung/Allergi, Neurologi, Onkologi, Ortopedi, Psykiatri, Reumatologi, Smärta, Urologi/Njurmedicin, Äldre, Ögon, Öron-näsa-hals/Hörsel/Tal. Nuläge För att kunna möta kraven från framtidens hälso- och sjukvård samt behov och önskemål från Viss-användarna, har planering för att migrera Viss till en ny teknisk plattform inletts. I samband med denna utveckling kommer webbplatsen bli responsiv, få ny design och förberedas för möjligheten att kunna kommunicera/ integreras med journalsystem. Viss spelar en viktig roll i tydliggörandet av vårdnivåerna mellan primärvård, specialiserad öppenvård och akutsjukhusen. Det är viktigt att involvera Viss i ett tidigt stadium när man önskar nå primärvården med nya vårdval och därmed nya remitteringsmöjligheter. 157 SMR:s årlig rapport - 2015 Metodrådet SLL-Gotland Elisabeth Persson, docent och ansvarig, Johannes Blom, med. dr och Claes Lennmarken, docent, samtliga medicinska rådgivare, Christina Lindberg, informationsspecialist Health Technology Assessment - HTA Metodrådet SLL – Gotland utvärderar metoder, processer och tekniker som används i hälso- och sjukvården (Health Technology Assessment - HTA). Metodrådets uppdrag är att stödja vårdgivarna i regionen genom att bidra med en systematisk litteratursökning och därefter göra en vetenskaplig evidensbaserad utvärdering av en specifik frågeställning. Arbetet görs med samma metodik som används av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). En dialog förs med verksamhetsföreträdare för att identifiera frågor som är relevanta för utvärdering. Om tillräckligt vetenskapligt underlag finns för en evidensgradering skrivs en HTA-Rapport som underlag för en rekommendation av Kommittén för Kunskapsstyrning. Vid otillräckligt vetenskapligt underlag eller om aktuella systematiska översikter redan finns formuleras ett kortfattat Yttrande. Genom sina publikationer bidrar Metodrådet med ökat kunskapsunderlag. Metodrådet sprider även kunskap om evidensbaserad medicin och har genomfört utbildningsinsatser i form av presentationer i flera specialitetsråd, för ST-läkare, biomedicinska analytiker och kurser vid Karolinska Institutet. De viktigaste frågorna Under 2014 har Metodrådet haft särskilt fokus på utvärdering av metoder för att reducera vårdrelaterade infektioner och tagit fram följande HTA-rapporter: Cyanoacrylat och postoperativa sårinfektioner Ytliga sårinfektioner efter kolorektal kirurgi och appendektomi – gynnsam effekt av Alexis sårkantsskydd Sårinfektioner efter kirurgi - effekt av triklosanbelagda suturer. Dessutom har en alternativ operationsmetod utvärderats: VATS lobektomi vid lungcancer stadium I- femårsöverlevnad, livskvalitet, postoperativ smärta och skulderfunktion. Metodrådet har också under 2014 sammanställt kunskapsläget och publicerat åtta Yttranden på www.vardgivarguiden.se/HTA där även samtliga HTA-rapporter finns. Patientbehov och vårdefterfrågan Resultaten av Metodrådets evidensbaserade utvärderingar ligger till grund för goda rutiner som stärker både patientnyttan och patientsäkerheten. Då evidensbaserad praktik kan etableras ger det möjlighet till kostnadsbesparingar och med detta resurser och möjligheter till fortsatt utveckling av vården. Alla som bedriver vård inom SLL kan ge förslag på frågor för utvärdering. Frågornas relevans bedöms av respektive Specialitetsråd som också utser deltagande experter till de HTA-grupper som gör utvärderingarna med Metodrådets stöd. 158 SMR:s årlig rapport - 2015 Efterfrågan på Metodrådets tjänster har ökat successivt sedan starten 2009. Under det gångna året har förutom utbildningsinsatser tolv dokument publicerats. Forskning, utveckling och innovation Arbetsprocessen inom Metodrådet med deltagande av experter från verksamheterna ger spridning av evidensbaserad praktik och identifierar kunskapsluckor som stimulerar till fortsatt forskning och utveckling. Metodrådet ser i framtiden ett ökat samarbete med Karolinska Institutet (KI) och andra organisationer som stimulerar innovation. Den viktigaste frågan inom Metodrådet i relation till FHS 2015 är att genom samverkan öka kunskapsstyrningen. 159 SMR:s årlig rapport - 2015 Bilaga 1 - Specialitetsrådens medlemmar 2015 1) Endokrinologi och diabetologi Eva Toft, ordf Spesak Endokrinologi och Diabetologi Ersta Sjukhus Marina Stenbäck Vårdsak Akademiskt Primärvårdscentrum Jonas Tovi Spesam CeFam Christina Volpe Överläkare, representant verksamhet Södersjukhuset AB Sirpa Andersson Stefan Arver Ann-Sofie Bolmer Lars Dahlin/Gloria Pinilla Stelios Karayiannides Anna-Lena Hulting Charlotte Höybye Erik Moberg Överläkare, representant Verksamhet Överläkare, representant verksamhet andrologi Överläkare, representant Verksamhet Överläkare, representant Verksamhet Specialistläkare, representant Verksamhet Professor Expertrådet Metabol-Endokrin sjukdom, (Läkemedelskomitten) Överläkare, representant, verksamhet Norrtälje sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Capio S:t Göran Södertälje sjukhus AB Danderyds sjukhus AB Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Överviktscentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Inga-Lena Andersson Dietist, paramedicinsk representant Signy Reynisdottir Överläkare, representant verksamhet Annette Juvall Rosenberg Beställarläkare HSF Claes-Göran Östensson KI-representant Karolinska Institutet Maria Sääf Överläkare, representant, Verksamhet Karolinska Universitetssjukhuset Solna Hans Persson, ordf Spesak Kardiologi Danderyds sjukhus AB Torbjörn Ivert Spesak Thoraxkirurgi Karolinska Universitetssjukhuset Göran Lundberg Spesak Kärlkirurgi Karolinska Universitetssjukhuset Agnes Modin Spesak Klinisk fysiologi Karolinska Universitetssjukhuset Anneli I Johansson Vårdsak Södersjukhuset AB Björn Eriksson Spesam Gustavsbergs vårdcentral Ulf Lockowandt Verksamhetschef Thoraxkirurgi Karolinska Universitetssjukhuset Fredrik Gadler Verksamhetschef Kardiologi Karolinska Universitetssjukhuset Karin Kudsen-Malmqvist Verksamhetschef Kardiologi Danderyds sjukhus AB Eva Strååt Verksamhetschef Kardiologi Södersjukhuset AB Annica Ahl Verksamhetschef Kardiologi Capio S:t Göran 2) Hjärt- och kärlsjukdomar 161 SMR:s årlig rapport - 2015 Annika Ekvall Verksamhetsföreträdare Kardiologi Norrtälje sjukhus Roland Söderholm Verksamhetsföreträdare Kardiologi Södertälje sjukhus AB Peter Gillgren Verksamhetschef Kärlkirurgi Södersjukhuset AB Ulf Hedin Verksamhetschef Kärlkirurgi Karolinska Universitetssjukhuset Maria J Eriksson Verksamhetschef Klinisk fysiologi Karolinska Universitetssjukhuset Paul Hjemdahl Läkemedelsexpert Karolinska Universitetssjukhuset Birgitta Janeroth Sjöberg KI-representant Karolinska Institutet Birger Forsberg Beställarläkare HSF May Blom Processledare HSF Anne Håkansson Siltamäki Beställarhandläggare HSF Jonas Schwieler Mats Frick Inger Hagerman Överläkare, representant arytmigruppen, ordinarie Överläkare, representant, Ischemigruppen, ordinarie Överläkare, representant sviktgruppen, ordinarie Karolinska Universitetssjukhuset Södersjukhuset AB Karolinska Universitetssjukhuset 3) Hud- och könssjukdomar Lena Lundeberg, ordf Spesak Hud- och könssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Margareta Ingestrand Vårdsak Karolinska Universitetssjukhuset Mihaly Matura Yrkesdermatologi Arbets- och Miljömedicin, Karolinska Institutet Lena Hagströmer Verksamhetschef Södersjukhuset AB Irina Magnusson Tchernova Medicinskt ansvarig Danderyds sjukhus AB Tomas Richtnér Venereologi Södersjukhuset AB Mats Berg Vårdvals representant Skin Doc Christina Nohlgård Vårdvals representant Psoriasisförbundet Mona Ståhle KI-representant Karolinska Universitetssjukhuset Maria Bradley Adj. KI-representant, LM expert Karolinska Universitetssjukhuset Vakant Beställarläkare HSF Linnea Pettersson Beställarhandläggare HSF Vakant Allmänmedicin HSF Olle Reichard, ordf Spesak Infektionssjukdomar, expertråd infektion Danderyds sjukhus AB Måns Ullberg Spesak Klin. Mikrobiologi Karolinska Universitetssjukhuset Anneli Sandberg Vårdsak Infektion Karolinska Universitetssjukhuset Ann-Christine Sjöblom Spesam Boo Vårdcentral Tobias Allander Verksamhetschef Mikrobiologi Karolinska Universitetssjukhuset 4) Infektionssjukdomar 162 SMR:s årlig rapport - 2015 Lena Dillner Verksamhetschef Infektion Karolinska Universitetssjukhuset Lena Lindborg Verksamhetschef Venhälsan Inf Södersjukhuset AB Anne-Maj Hansson Verksamhetschef VO Infektion Danderyds sjukhus AB Fredrik Sjöö Sektionschef, Medicinklinik Capio S:t Görans sjukhus Christer Norman Beställarläkare HSF Anna Färnert KI-representant Karolinska Institutet Inga-Lena Nilsson, ordf Spesak Kirurgi Karolinska Universitetssjukhuset Ann-Charlotte Docherty Skogh Spesak Plastikkirurgi Karolinska Universitetssjukhuset Denice Nilsson Vårdsak Södersjukhuset AB Johanna Albert Verksamhetschef Danderyds sjukhus AB Lennart Boström Verksamhetschef Södersjukhuset AB Stefan Carlens Verksamhetschef Ersta sjukhus Christian Kylander Verksamhetschef Capio S:t Görans sjukhus Nils Lundqvist Överläkare Norrtälje sjukhus Ralf Segersvärd Bitr. Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Sven Bringman Verksamhetschef Södertälje sjukhus AB Per Mattsson Verksamhetschef Bröst- och endokrinkirurgiska, Karolinska Universitetssjukhuset Ann-Charlotte Eklöf Beställarhandläggare HSF Jan Frisell KI-representant Karolinska Institutet Eva Karlsson Holm Spesam representant Ektorps vårdcentral Annika Bergquist Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Georg Engel Medicinsk rådgivare HSF 5) Kirurgi 6) Lung- och allergisjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Thure Björck, ordf Spesak Lungsjukdomar Theo Gülen Spesak Allergologi Marianne Eduards Vårdsak Liljeholmens vårdcentral Katarina Perlhagen Öhnström Spesam Boo vårdcentral Samy Abdel Halim Verksamhetschef Danderyds sjukhus AB Olov Andersson Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge och Solna Anne Geborek Lungläkare Södersjukhuset AB Maria Starkhammar Allergolog SÖS Södersjukhuset AB Magnus Sköld KI-representant Lungkliniken Karolinska Solna 163 SMR:s årlig rapport - 2015 Michael Runold LM-expert Lungkliniken Karolinska Solna Per Salomonsson Privat Allergolog Cityakuten Göran Zetterberg Privat Lungläkare Allergolog Aleris Fysiolab Gunnar Ljunggren Beställarläkare HSF Margareta Fält Beställarhandläggare HSF Nurdan Sandalci Lungläkare Capio S:t Göran sjukhus Staffan Wahlin, ordf Spesak Mag- och tarmsjukdomar Gastrocentrum, Karolinska Susanna Jäghult Vårdsak Danderyds sjukhus AB Pierre Bergensand Spesam Stuvsta vårdcentral Mikael Lördal LM-expert Gastrocentrum, Karolinska Annika Bergquist Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Urban Sjöqvist Sektionschef Södersjukhuset AB Per Karlén Sektionschef Danderyds sjukhus AB Florean Pietsch Verksamhetschef Geriatrik-Medicin, Södertälje sjukhus AB Charlotte Söderman Överläkare Capio S:t Görans sjukhus René Tour Sektionschef Capio S:t Görans sjukhus Gunilla Wirström Sektionschef Aleris Sabbatsbergs sjukhus Bengt Lavö Verksamhetschef Stockholms Gastro Center Michael Wedén Överläkare Södersjukhuset AB Peter Benno Verksamhetsansvarig Hötorgets läkarhus Anna-Lena Lönn Överläkare Ersta Sjukhus Patrik Söderberg Beställarläkare HSF Rolf Hultcrantz KI-representant Karolinska Institutet Bengt Ödman VISS samordnare Södersjukhuset AB Claes Martin, ordf Spesak Neurologi Danderyds sjukhus AB Per Almqvist Spesak Neurokirurgi Karolinska Universitetssjukhuset Thomas Andersson Spesak Klinisk Neurofysiologi Karolinska Universitetssjukhuset Anna Blommengren Vårdsak Karolinska Universitetssjukhuset Eva Karlsson Holm Spesam Ektorps vårdcentral Bo Höjeberg Sektionschef Capio S:t Görans sjukhus Tor-Björn Käll Sektionschef Södersjukhuset AB Tor Ansved Verksamhetschef Neurology Clinic 7) Mag- och tarmsjukdomar 8) Neurologiska sjukdomar 164 SMR:s årlig rapport - 2015 Inti Peredo Harvey Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Magnus Andersson Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Göran Solders Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Elisabet Waldenlind Bitr. Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Nils Wahlgren Professor Karolinska Universitetssjukhuset Mia Von Euler LM-expert Södersjukhuset AB Regina Rodau Beställarläkare HSF Lou Brundin KI-representant Karolinska Universitetssjukhuset Tora Almquist, Ordf Spesak Njurmedicin Danderyds sjukhus AB Monica Rådström Vårdsak Danderyds sjukhus AB Melanie Mork Arbell Spesam Bollmora vårdcentral Peter Stenvinkel KI-representant Karolinska Institutet Björn Samnegård Överläkare, verksamhetschef Danderyds sjukhus AB Boa Grönros Bitr. överläkare Danderyds sjukhus AB Maarit Korkeila Lidén Överläkare, verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Lars Wennberg Överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Peter Barany Överläkare, Expertgruppen för njursjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Bodil Sjöberg Bitr. överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Alberto Gutierrez Medicinskt ansvarig läkare Dialysavdelning Södertälje, Aleris AB Krassimir Katzarski Verksamhetschef Dialysavdelning Solna Gate, Diaverum AB Carl Gustaf Elinder Beställarhandläggare HSF Sari Ponzer, ordf Spesak Ortopediska sjukdomar Södersjukhuset AB Eva Bergström Holgersson Vårdsak Danderyds sjukhus AB Marianne Arner Spesak Handkirurgi Södersjukhuset AB Karl-Åke Jansson Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Pierre Campenfeldt Verksamhetschef Norrtälje sjukhus Gustaf Neander Verksamhetschef Danderyds sjukhus AB Åsa Elfving Sektionschef Södertälje sjukhus AB Eva Weidenhielm Broström T.f. Verksamhetschef Astrid Lindgrens Barnsjukhus Per Sandqvist Verksamhetschef Ortho Center Magnus Forssblad Verksamhetschef Capio Artro Clinic AB Tobias Wirén Verksamhetschef Capio S:t Görans sjukhus 9) Njurmedicin 10) Ortopediska sjukdomar 165 SMR:s årlig rapport - 2015 Björn Waldebäck Verksamhetschef Ortopediska Huset Jan Widman Verksamhetschef Sektionschef ortopedi, Aleris Nacka Kadir Kakili Viss/Spesam-koordinator Carema vårdcentral Tycho Tullberg Verksamhetschef Stockholm Spine Center AB Li Felländer-Tsai Professor. KI-representant Karolinska Universitetssjukhuset Holger Stalberg Förvaltningsläkare HSF Camilla Jakobsson Beställarhandläggare HSF Nils Lindefors, ordf Spesak Psykiatri Psykiatri Sydväst Catrin Hägerholm Vårdsak Norra Stockholms psykiatri Olav Bengtsson Spesak Barn- och ungdomspsykiatri BUP Kaj Forslund Spesak Rättpsykiatri Rättpsykiatrivård Kersti Ejeby Spesam Gustavsbergs vårdcentral Kersti Gabrielsson Verksamhetschef Praktikertjänst psykiatri AB Johan Jansson Medicinsk Chef Carema Psykiatri Anna Stenseth Verksamhetschef Samordnande chef, SLSO psykiatri Clara Hellner Gumpert Verksamhetschef Centrum för primärvårdsforskning (CPF) Regina Rodau Beställarläkare HSF Conny Gabrielsson Beställarhandläggare HSF Lena Flyckt Programområdeansvarig, Docent, KIrepresentant Karolinska Institutet Anna-Maria Bengtsson af Sandeberg Verksamhetschef Stockholms Centrum för Ätstörningar Lars Blomström Medicinsk Chef Capio Psykiatri, Capio Maria Astrid Källström Samordnande chef, webbredaktör Stöd för evidensbaserad medicin, HSF Mussie Msghina Ledningsansvarig överläkare Psykiatri Sydväst Christina Walldin Samordnare HSF Anders Berntsson Verksamhetschef Prima Vuxenpsykiatri Per-Olof Björk Verksamhetschef BUP Josefin Bäckström Samordnare HSF Monica von Heijne, ordf Spesak Rehabilitering Danderyds sjukhus AB, Rehabmedicin Karolina Krakau Vårdsak Ann-Mari Billing Representant Habilitering & Hälsa Lotta Carlheim Müller Representant spec rehab 11) Psykiatriska sjukdomar 12) Rehabilitering 166 Danderyds sjukhus AB Rehabmedicin Hjärnskadecenter/Habilitering & Hälsa Stiftelsen Stora Sköndal SMR:s årlig rapport - 2015 Lars Holmström Representant spec rehab Rehabstation Stockholm Jonas Eriksson Björling Representant spec rehab Stiftelsen Stockholms Sjukhem Per-Olov Persson Representant primärvårdsrehab Aleris Rehab Elisabeth Roeck Hansen Representant smärtrehab Danderyds sjukhus AB, Rehabmedicin Christian Andersen Verksamhetschef Danderyds sjukhus AB, Rehabmedicin Kristian Borg KI-representant Karolinska Institutet Britt Arrelöv Beställarläkare HSF Birgitta Hjelte Beställarhandläggare HSF Anne-Marie Norén Beställarhandläggare HSF Agneta Zellbi, ordf Spesak Obstetrik och gynekologi Södersjukhuset AB Erik Iwarsson Spesak Klinisk genetik Karolinska Universitetssjukhuset Caroline Lundgren Adj. spesak Gyn. onkologi Karolinska Universitetssjukhuset Catharina Zätterström Vårdsak CeFAM Chris Rodhner Spesam Stureby Vårdcentral Anna Marsk Verksamhetschef UltraGyn Odenplan Ellika Andolf Överläkare Danderyds sjukhus AB Birgitta Mörlin Verksamhetschef Danderyds sjukhus AB Ingegerd Lantz Verksamhetschef Södersjukhuset AB Ann Hjelm Verksamhetschef BB Stockholm Elisabeth Storck Lindholm Överläkare, MÖSAM Danderyds sjukhus AB Åsa Wijkström Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Sven Klaesson Verksamhetschef Södertälje sjukhus AB Angelica Lindén Hirschberg LM-expert Karolinska Universitetssjukhuset Isis Amer Wåhlin Medicinsk rådgivare HSF Monica Lindell Olsson Beställarhandläggare HSF Pelle Lindqvist KI-representant Karolinska Institutet Gunnar Möllerström Verksamhetschef Oxbackskliniken, Södertälje Michael Algovik Verksamhetschef BB Sophia Elisabeth Blomfeldt Verksamhetschef Capio Maria Jarkander-Rolff Verksamhetschef Octaviakliniken Elena Bräne Vårdsak SLV BB Sophia 13) Obstetrik och Gynekologi 167 SMR:s årlig rapport - 2015 14) Reumatologiska sjukdomar Sofia Ernestam, ordf Spesak Reumatologi Karolinska Universitetssjukhuset Eva Waldheim Vårdsak Karolinska Universitetssjukhuset Chris Rodhner Spesam Stureby vårdcentral Cecilia Carlens Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Anne-Maj Hansson Verksamhetschef Danderyds sjukhus AB Payam Azali Bitr överläkare Danderyds sjukhus AB Ralph Nisell Överläkare, ordf. Svensk reumatologisk förening Karolinska Universitetssjukhuset Christina Helging Opava Professor, sjukgymnast Karolinska Universitetssjukhuset Ronald van Vollenhoven Professor, KI-representant Karolinska Universitetssjukhuset Carl-Olav Stiller LM-expert Karolinska Universitetssjukhuset Gunnar Ljunggren Beställarläkare HSF Lars Klareskog Professor, ämnesföreträdare KI-representant Karolinska Institutet Jan-Erik Efverström Specialistläkare Privat specialist Göran Dahllöf, ordf Spesak Tand- och käksjukdomar Karolinska Institutet/ Institutionen för odontologi Kjell Bjerrehorn Beställarläkare HSF Margaret Grindefjord Spec Pedodonti Folktandvården Christer Engström Spec Ortodonti SLL Malin Ernberg Spec Klin bettfysiologi Karolinska Institutet/ Institutionen för odontologi Leif Jansson Spec Parodontologi Folktandvården Karin Näsström Spec Bild- och funktions-odontologi Karolinska Institutet/ Institutionen för odontologi Göran Gynther Spec Käkkirurgi SLL Jan-Ivan Smedberg Spec Protetik Folktandvården Inger Wårdh Äldretandvård Karolinska Institutet/ Institutionen för odontologi Jörgen Karlsson Spec Endodonti Folktandvården Elisabeth Carlsson Farrelly, ordf Spesak Urologiska sjukdomar Södertälje sjukhus AB Helena Thulin Vårdsak Karolinska Universitetssjukhuset Ingrid Ehrén Verksamhetschef, Urologi Karolinska Universitetssjukhuset Lars Häggarth Läkare/Chef, Kirurgkliniken Capio S:t Görans Sjukhus Richard Ideström Överläkare, Kirurgkliniken Norrtälje Sjukhus, TioHundra AB Olof Jansson Magnus Törnblom, adjungerad sedan juni 2014 Representanter för privaturologerna UroClinic Sophiahemmet, Urologcentrum Liljeholmen 15) Tand- och käksjukdomar 16) Urologiska sjukdomar 168 SMR:s årlig rapport - 2015 Ulf Norming Verksamhetschef, Urologisk klinik Mudhar Husan Södersjukhuset AB Danderyds sjukhus AB Tareq Alsaody LM-expert Karolinska Universitetssjukhuset Regina Rodau Beställarläkare HSF Inger Rising Beställarhandläggare HSF Peter Wiklund KI-representant Karolinska Institutet Gustaf Allerstrand Spesam representant Täby Centrum Doktorn Leif Tallstedt, ordf Spesak Ögonsjukdomar, LM-expert S:t Eriks Ögonsjukhus AB Carina Libert Vårdsak S:t Eriks Ögonsjukhus AB 17) Ögonsjukdomar Henrik Dahlgren Södersjukhuset AB Maria Kugelberg Klin 1, S:t Eriks Ögonsjukhus AB Stefan Seregard KI-representant Klin 2, S:t Eriks Ögonsjukhus AB Pia Agervi Klin 3, S:t Eriks Ögonsjukhus AB Ulla Kugelberg Klin 4, S:t Eriks Ögonsjukhus AB Nils Marén Farsta Läkarhus Stockholms Ögonklinik, Sophiahemmet Stockholms Ögonklinik, Sophiahemmet Hans Setterquist Bo Philipson Maria Samuelsson Almén Beställarläkare Vakant Spesam HSF 18) Öron-, näs- och halssjukdomar Mats Holmström, ordf Spesak ÖNH-sjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Christina Forshell Hederstierna Spesak ÖNH-sjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Anna-Maria Svensson Vårdsak Karolinska Universitetssjukhuset Pierre Bergensand Spesam Stuvsta vårdcentral AB Robert Huhn Verksamhetschef Hörsel och Balans Karolinska Universitetssjukhuset Amelie Björlin Representant Privat ÖNH Privat Bo Tideholm Verksamhetschef ÖNH Privat Magnus Ericsson Hörselrehabilitering, privat Hörbart AB Riitta Ylitalo Representant Foniatri Karolinska Universitetssjukhuset Patrik Söderberg Beställarläkare HSF Vakant Beställarhandläggare HSF Lars-Olof Cardell KI-representant Karolinska Institutet Maria Grudemo Svensson Protokollförare Karolinska Universitetssjukhuset 169 SMR:s årlig rapport - 2015 19) Akut omhändertagande Per Lindmarker, ordf Spesak Akut omhändertagande Akutkliniken Karolinska Solna Christina Granath Vårdsak Akutmottagningen Danderyds sjukhus AB Annica Bosaeus Vårdutvecklare Barnakutkliniken Karolinska Nasim Farrokhnia Verksamhetschef Akutkliniken Södersjukhuset AB Jan Hansen Sektionschef akut TioHundra AB Torbjörn Kanfjäll Verksamhetschef Samariten Ambulans AB Gerold Kretschmar Medicinskt ansvarig Akutmottagningen Södertälje sjukhus Olof Lundblad Verksamhetschef Akutkliniken Karolinska Huddinge Kerstin Norrbin Verksamhetschef Falck Ambulans AB Lisbeth Rosengren Verksamhetschef Barnakutkliniken Karolinska Holger Stalberg Beställarläkare HSF Patrik Söderberg Chefläkare Prehospital vård HSF Anna Wåström Verksamhetschef Akutkliniken Capio S:t Göran Åke Östman VD AISAB Lena Pomerleau, ordf Spesak Allmänmedicin Boo Vårdcentral Susanne Hellström Vårdsak Akademiskt primärvårdscentrum Eva Karlsson Holm Spesam Ektorps vårdcentral, HSF Kjell Andersson Distriktsläkare, privat Råcksta/Vällingby Närvårdsmottagning, Praktikertjänst Madeleine Östman Rehab Nacka Rehabcentrum Elisabeth Bos Vårdsak, Distriktssköterska/Verksamhetschef Jordbro Vårdcentral, Akademiskt primärvårdscentrum Suzanne Åhman Distriktsläkare, PIST-representant Sköndals vårdcentral Stefan Kallström-Jansson Chefläkare SLSO Ingvar Krakau Akademiskt primärvårdscentrum Akademiskt primärvårdscentrum Jan Hasselström Läkemedelsexpert Storvretens vårdcentral Mats Ek Förvaltningsläkare HSF Elisabeth Höglund Avtalshandläggare HSF Gunnar Nilsson KI-representant/Akademiskt primärvårdscentrum Akademiskt primärvårdscentrum 20) Allmänmedicin 21) Anestesi- och intensivvård Gunnar Dahlgren, ordf Spesak Anestesi- och intensivvård Capio S:t Görans sjukhus Eva Joelsson Alm Vårdsak Södersjukhuset AB Gunilla Brodda Jansen Spesak Smärtlindring Capio S:t Görans sjukhus 170 SMR:s årlig rapport - 2015 Susann Edvinsson Larsson Adj Vårdsak/Operation Karolinska Universitetssjukhus, Solna Elisabeth Liljeroth Adj Vårdsak/Anestesi Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Ann-Charlotte Eklöf Förvaltningshandläggare HSF Anders Eriksson Verksamhetschef Ersta sjukhus Mikael Fjällid Verksamhetschef Praktikertjänst Anestesisjukvård AB Sune Forsberg Verksamhetschef Norrtälje sjukhus Michael Gårdebäck Verksamhetschef Södertälje sjukhus AB Åke Hellström Överläkare Karolinska Universitetssjukhus Sigridur Kalman KI-representant Karolinska Universitetssjukhuset Anne Kierkegaard Verksamhetschef Södersjukhuset AB David Konrad Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhus Claes Lennmarken Vårdgivarstöd HSF Minna Lönnstedt Verksamhetschef Capio S:t Görans sjukhus Inger Mossberg Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Eva Oddby Muhrbeck Verksamhetschef Danderyds sjukhus AB Patrik Rossi Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Inga Tjäder LM-expert Karolinska Universitetssjukhuset 22) Barn och ungdom Helena Martin, ordf Spesak Barn- och ungdoms-medicin Barnhälsovårdsenhet Nord/ALB/ Karolinska Inger Kull Vårdsak Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset Lars Navér Spesak Neonatologi Margaretha Albåge Spesak Barn- och ungdoms-neurologi med habilitering Ej tillsatt Spesak Barn- och ungdoms kardiologi Caroline Nilsson Spesak Barn- och ungdomsallergologi Stefan Söderhäll Spesak Barn- och ungdoms-onkologi Johan Wallander Spesak Barnkirurgi Katrin Hagskog Engel Spesam Boo vårdcentral Maria Silverberg Mörse Chef, Spesak BUP BUP Eva Berggren-Broström Verksamhetschef Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset Svante Norgren Divisionschef Mikael Norman Verksamhetschef Eva Östblom Chef Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset Johan Kaarme Verksamhetschef Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 171 SMR:s årlig rapport - 2015 Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Nina Perrin Verksamhetschef Lisbeth Rosengren Verksamhetschef Malin Ryd Rinder Chef Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset Bodil Schiller Chef Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset Tf Eva Weidenhielm Broström Verksamhetschef BM3 Eva Weidenhielm Broström Verksamhetschef Synnöve Lindemalm LM-expert Isis Amer Wåhlin Beställarläkare HSF Anne-May Moberg/ Monica Lindell Olsson / Pia Pahlstad Beställarhandläggare HSF Klas Blomgren KI-representant Karolinska Institutet Anders Nilsson Representant, privat vårdgivare Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska 23) Bild och funktion Lott Bergstrand, ordf Spesk Bild- och funktion Röntgenkliniken, Ersta Sjukhus Eva Holmberg Vårdsak Södersjukhuset AB Olof Flodmark Spesak i Neuroradiologi Karolinska Universitetssjukhuset Hans Lindgren Verksamhetschef, Bild och funktion Danderyds sjukhus AB Lars Westman Medicinskt ledningsansvarig Medicinskt Röntgen AB Ander Byström Medicinskt ledningsansvarig Capio S:t Göran Radiolog AB Maria Kristoffersen Wiberg Verksamhetschef, Docent Röntgenkliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Anders Nygren Enhetschef Klinisk fys. Danderyds sjukhus AB Monica Årnell Verksamhetschef Aleris Röntgen Kerstin Jensen Urstad Klinikchef Fysiologiska kliniken, Södersjukhuset AB Christina Kling Hassler Överläkare Regionalt cancercentrum (RCC) Stockholm-Gotland István Herzfeld Medicinskt ledningsansvar Norrtälje sjukhus Irina Savitcheva Nuklearmedicin och PET/DT Nicklas Stork Klinikchef Jan Forslid Förvaltningsläkarrepresentant HSF Karin Näsström Avdelningschef, Odont Dr, Universitetslektor Avd. för orofacial diagnostik och kirurgi, Karolinska Institutet Therese Löfqvist Avtalshandläggare HSF Karin Leifland Verksamhetschef Bild, Södersjukhuset Ander Wennerberg Verksamhetschef Röntgen Karolinska Solna Maria J Eriksson Verksamhetschef Klinisk fys. Karolinska, Solna 172 Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Fysiologiska kliniken Capio, S:t Görans sjukhus SMR:s årlig rapport - 2015 Lars A Gustafsson Verksamhetschef Barnröntgen Karolinska, Solna Agnes Modin Spesak Klinisk fysiologi Karolinska Universitetssjukhuset Karin Näsström Tandradiolog Karolinska Institutet/ Karolinska, Huddinge Roland Morgell Representant öppenvård SLL Åke Storck Överläkare Röntgen, Södertälje sjukhus Lennart Blomquist Professor. KI-representant Röntgen Karolinska, Solna Hampus Eklöf Verksamhetschef Röntgen, Unilabs Anna-Sophie Westman Verksamhetschef Röntgen Södertälje Mai-Lis Hellénius, ordf Spesak Hälsofrämjande arbete, KI-representant Karolinska Universitetssjukhuset/Karolinska Institutet Bo Burström Spesak Socialmedicin Karolinska Universitetssjukhuset Lena Lund Vårdsak CeFAM, SLSO Göran Murvall Specialistläk. Allmänmedicin Sickla Hälsocenter AB Astri Brandell Eklund Specialistläk. Allmänmedicin Folkhälsoinstitutet Ann Post Sjuksköterska, Tobakexpert Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) Maria Löfgren Sjukgymnast SLSO, Hälsoenheten Södertälje Birger Forsberg Förvaltningsläkare HSF Cecilia Lindvall Utredare Folkhälsa Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Utvecklingsavdelningen Inger Rising Ordf. Omvårdnadsrådet, sak HSF Christina Jarnert Specialistläkare Kardiologi Karolinska Universitetssjukhuset Sanna Fredin Leg specialistkompetent läk socialmedicin inriktning HFHos Maria Hagströmer KI-representant (tillträdande), Fysioterapeut, docent Lena Hillert Spesak i arbets- och miljömedicin 24) Hälsofrämjande arbete Enhet för Jämlik och Jämställd hälsa (JJH), Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin, SLSO Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, sektionen för fysioterapi, KI Centrum för arbets- och miljömedicin (CAMM), SLSO 25) Geriatrik Stockholms sjukhem, Brommageriatriken Mats Brådman, ordf Spesak Geriatrik Vakant Vårdsak Chris Rodhner Spesam Maria Holmberg Verksamhetschef Hossein Abednazari Verksamhetschef Rolf Lamborn Verksamhetschef Capio Geriatrik Florean Pietsch Verksamhetschef Capio Geriatrik Dalens sjukhus Praktikertjänst Handen Geriatriken, Praktikertjänst Geriatrik AB Nynäshamns Geriatrik, Legevisitten AB 173 SMR:s årlig rapport - 2015 Leif Spångberg Klinikchef Norrtälje sjukhus Anna Svanholm Biro Verksamhetschef Capio Geriatrik Nacka Geriatriken AB Inga Klarin LM-expert Geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Tero Shemeikka Beställarläkare HSF Catharina Johansson Enhetschef HSF Lars-Olof Wahlund KI-representant Karolinska Institutet Peter Johnson Specialitetansvarig Geriatrik Södertälje sjukhus AB Johan Lökk Läkarchef tf. Verksamhetschef Geriatriska kliniken Karolinska universitetssjukhuset Huddinge Susanne Bergenbrant Glas, ordf Verksamhetschef Norrtälje sjukhus Anne Berger Vårdsak Södersjukhuset AB Jennie Cardell Spesam Boo VC Magnus Johansson Sektionschef Karolinska Universitetssjukhuset Staffan Hederoth Verksamhetschef Ersta Sjukhus Mats Söderhäll Verksamhetschef Danderyds sjukhus AB Eli Korsnes Westerlund Överläkare Karolinska Universitetssjukhuset Florean Pietsch Verksamhetschef Södertälje sjukhus AB Lennart Wennerström Verksamhetschef Capio S:t Görans sjukhus Gerd Lärfars Verksamhetschef Södersjukhuset AB Britt Arrelöv Beställarläkare HSF Vakant Beställarhandläggare HSF Jan Östergren KI-representant Karolinska Institutet Spesak Klinisk kemi Karolinska Universitetssjukhuset 26) Internmedicin 27) Laboratoriemedicin Britta Landin, ordf Mikael Björnstedt Marja-Liisa Dahl Tommy Söderström Spesak Klinisk patologi, Verksamhetschef Spesak Klinisk farmakologi, Verksamhetschef Spesak Immunologi och transfusionsmedicin Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset Erik Iwarsson Adj. Spesak Klinisk genetik Karolinska Universitetssjukhuset Måns Ullberg Adj. Spesak Klin bakteriologi och virologi Karolinska Universitetssjukhuset Marie Carlsson Verksamhetschef Aleris Medilab Marie Linné Verksamhetschef Unilabs Margareta Sten Linder Verksamhetschef Karolinska Universitetsjukhuset Maria Tengvall Linder Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset 174 SMR:s årlig rapport - 2015 Roine Hernbrand Vårdsak, Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Tobias Allander Adj. Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Magnus Nordenskjöld Adj. Verksamhetschef Karolinska Universitetssjukhuset Jan Forslid Beställarläkare HSF Erik Eliasson KI-representant Karolinska Institutet Roland Morgell Spesam 28) Tumörsjukdomar Jan-Erik Frödin, ordf Spesak Onkologi Karolinska Universitetssjukhuset Jan Samuelsson Spesak Hematologi Karolinska Universitetssjukhuset Caroline Lundgren Spesak Gynekologisk onkologi Karolinska Universitetssjukhuset Ulrika Pehrsson Vårdsak Karolinska Universitetssjukhuset Eva Karlsson Holm Spesam Ektorps vårdcentral Annelie Liljegren T.f. Verksamhetschef Onkologi Karolinska Universitetssjukhuset Anette Fransson Andreo Hernandez Verksamhetschef Sjukhusfysik Karolinska Universitetssjukhuset Christina Löfgren Verksamhetschef Hematologi Karolinska Universitetssjukhuset Per Ljungman T.f. Verksamhetschef CAST Karolinska Universitetssjukhuset Vakant Palliativ medicin Stockholms sjukhem Ulrike McLachlan Representant-ASIH-RÅDET Ersta Diakoni Ulrika Harmenberg Överläkare, studierektor KI utbildningsfrågor Karolinska Universitetssjukhuset Jonas Bergh KI-representant Karolinska Institutet Mona Ridderheim Kvalitetsregister och statistik Regionalt cancercentrum (RCC), HSF Sven Törnberg Screening Regionalt cancercentrum (RCC) Roger Henriksson Chef Regionalt cancercentrum (RCC) Kjell Bergfeldt Ansvarig Cancerplanen Regionalt cancercentrum (RCC) Inger Rising, ordf Sakkunnig Omvårdnad HSF Anette Holmkvist Vårdsak Geriatrik Karolinska Universitetssjukhuset Ann Ödlund Olin Sakkunnig Nutrition Karolinska Universitetssjukhuset Anna Blommengren Vårdsak Neurologi Karolinska Universitetssjukhuset Anna Karin Olofsson Vårdsak Hud Karolinska Universitetssjukhuset Anna-Maria H Svensson Vårdsak ÖNH- sjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Ann-Charlotte Eklöf Handläggare HSF HSF Ann-Charlotte Lorehn Representant omvårdnad Gotland Region Gotland Ann-Charlotte Elkan KI-representant, vårdsak reumatologi Karolinska Institutet Omvårdnadsrådet 175 SMR:s årlig rapport - 2015 Anne Berger Vårdsak Internmedicin Södersjukhuset AB Anneli Lundblad Vårdsak Lung- och allergi Karolinska Universitetssjukhuset Anneli Johansson Vårdsak Hjärt- och kärl Södersjukhuset AB Anneli Sandberg Vårdsak Infektionssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Britt-Marie Ygge Vårdsak Barn Karolinska Universitetssjukhuset Carina Libert Vårdsak Ögonsjukvård Sankt Erik Universitetssjukhuset Catharina Zätterström Vårdsak Gynekologi och förlossning SLSO Catrin Hägerholm Vårdsak Psykiatri SLSO Christina Granath Vårdsak Akutomhändertagande Danderyds sjukhus AB Denice Nilsson Vårdsak Kirurgi Södersjukhuset AB Elena Bräne Vårdsak Gynekologi och förlossning Danderyds sjukhus AB Emilia Ricciuti Administratör HSF Eva Bergström Holgersson Vårdsak Ortopedi Danderyds sjukhus AB Eva Holmberg Vårdsak Bild och funktion Södersjukhuset AB Eva Joelsson Alm Vårdsak Anestesi intensivvård Södersjukhuset AB Eva Kristensen Södersjukhuset AB Eva Waldheim Vårdsak Reumatologi Karolinska Universitetssjukhuset Hanna S Vidsten Omvårdnadskunnig VISS primärvård HSF Helena Thulin Vårdsak Urologi Karolinska Universitetssjukhuset Inger Kull Vårdsak Barn Södersjukhuset AB Karolina Krakau Vårdsak Medicinsk rehabilitering Danderyds sjukhus AB Lena K Lund Vårdsak Hälsofrämjande arbete SLSO/CeFAM Lena Martin Kvalitetsstrateg Danderyds sjukhus AB Margareta Ingestrand Vårdsak Hud- och könssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Margareta Skog Vårdsak Geriatrik Karolinska Universitetssjukhuset Marie-Louise Orton Omvårdnadschef Karolinska Universitetssjukhuset Marina Stenbäck Vårdsak Endokrinologi SLSO/CeFAM Monica Rådström Vårdsak Njurmedicin Danderyds sjukhus AB Pia Sondell Sakkunnig personal SLSO Roine Hernbrand Vårdsak Laboratoriemedicin Karolinska Universitetssjukhuset Rune Modig Sakkunnig demens HSF Rickard Stenvinge Vårdsak Ortopedi, sjukhus representant S:t Göran Capio S:t Görans sjukhus Stina Fransson Sellgren Bitr. Omvårdnadschef Karolinska Universitetssjukhuset Susanna Jäghult Vårdsak Gastroentorologi Danderyds sjukhus AB 176 SMR:s årlig rapport - 2015 Susanne M Hellström Vårdsak Allmänmedicin CeFAM Ulla Frisk Kvalitets och utvecklings-samordnare Södersjukhuset AB Ulla-Britt Thorslund Handläggare HSF Ulrika Persson Vårdsak Tumörsjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset Britt Arrelöv, ordf Medicinsk sakkunnig i försäkringsmedicin Medicinska staben, HSF Åsa Storkamp Rehabiliteringsmedicin Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Hans-Christian Hyldahl Ortopedi S:t Görans sjukhus Pierre Bergensand Allmänmedicin Stuvsta vårdcentral Johanna Broms Psykiatri Enskede-Årsta-Vantör Caroline Asplund Stockholms läkarförening Gustavsbergs vårdcentral Antonia Jacobaes Stockholms företagarläkarförening Vakant Stockholm privatläkarförening Försäkringsmedicin Ann-Marie Norén HSF Ann-Sophie Bennet Försäkringskassan Patientsäkerhetskommittén Anna Lundin, ordf Med stab HSF Anders Thörne Chefläkare Södertälje sjukhus AB Anna Nergårdh, ordf Chefsläkare HSF Anne-May Moberg Utvecklingsavdelningen HSF Carina Libert Ögonsjuksköterska S:t Eriks Ögonsjukhus Elda Sparrelid Chefläkare Karolinska Universitetssjukhuset Elisabeth Linder Kvalitetschef Praktikertjänst AB Inger Rising Omvårdnadsrådet HSF, Kvalitetsregistercentrum (QRC) Irene Smedberg Folktandvården Folktandvården, SLL Kadri Jakobson Kommunikation HSF Kirsti Laitinen Kennebäck Med stab HSF Kjell Bergfeldt Överläkare HSF, Regionalt cancercentrum Lena Kallin Persson Kvalitetsutvecklare Tiohundra AB Margareta Danelius Chefläkare Ersta Diakoni Marie Björnstedt Bennermo Chefläkare Södersjukhuset AB Måns Belfrage Chefläkare Capio S:t Göran Staffan Blom Förvaltningschef Patientnämnden Stefan Kallström-Jansson Chefläkare SLSO 177 SMR:s årlig rapport - 2015 Stina Fransson Sellgren Stf. Omvårdnadschef Karolinska Universitetssjukhuset Åsa Lindström Hammar Chefläkare Danderyds sjukhus AB 178 SMR:s årlig rapport - 2015 Bilaga 2 - Publicerade och planerade rapporter Regionala vårdprogram Publicerade rapporter under 2014 - Suicidnära barn och ungdomar - Cerebral pares hos barn och ungdom - Depression i samband med graviditet och spädbarnsperiod - Sjukdomsförebyggande metoder - Unipolär depression (psykiatri och primärvård) Fokusrapporter - Dyskalkyli HTA-rapporter - Cyanoacrylat och postoperativa sårinfektioner - Ytliga sårinfektioner efter kolorektal kirurgi och appendektomi – gynnsam effekt av Alexis sårkantsskydd - Sårinfektioner efter kirurgi - effekt av triklosanbelagda suturer. Övriga rapporter - Handlingsprogram Våld i nära relationer - Akut hjärtsjukvård - Akut kirurgi Planerade rapporter under 2015-2016 - Behandling av njursjukdomar - Osteoporos - Övervikt och fetma - Första linjens psykisk ohälsa för vuxna(tilläggsuppdrag för primärvården) - Första linjens psykisk ohälsa för barn och ungdomar - Bröstkomplikationer i samband med amning, revidering - Smärta - Allergi och astma hos barn, revidering - Hälsofrämjande metoder - Depression och ångest - Behandling av lymfödem - Sömnapné - Behov av geropsykiatrisk vård inom SLL - Organdonation - Aferes behandling vid inflammatorisk tarmsjukdom - Baksträngsstimulering vid svåra smärttillstånd - Internetbaserade stöd- och behandlingsprogram inom vård och omsorg - Tum EKG. Mätning av FeNO för att styra astmabehandling - Cancer-dietrekommendationer - Utvärdering av AMEI (aktiva mellan öreimplantat) - Biologiskt nät vid operation av bukväggsbråck - Termisk behandling (RFA) vid Barretts esofagus - Belagda CVK, infektioner - Termisk behandling (RFA) vidlevermetastaser, koloncancer - Mätning av FeNO för att styra astmabehandling Implementering av nationella riktlinjer: - Astma KOL - Diabetes - MS/Parkinson - Depression och ångest - Missbruk och beroende - Hjärtsjukvård - Läkemedelsbehandling vid schizofreni 179 Rapporten kan laddas ner från www.vardgivarguiden.se
© Copyright 2025