1. No category

2015‐05‐08
Syfte med vår workshop
Journaldokumentation- lätt och
rätt och användbart vid
förbättringsarbete
Gruppen för Termer och Begrepp
Kerstin Hjort
Agneta Carlsson
Upplägg
Information om FSA’s engagemang i dokumentations och registreringsfrågor
Genomförda aktuella nationella arbeten
Exempel på journaldokumentation och åtgärdsregistrering
Nyttan av en anpassad och strukturerad journal för att stödja och säkra arbetsterapiprocessen i patientarbetet. Nyttja information från patientjournalen till att skapa egen evidens
• Att ge intresserade kollegor ökad kunskap om vilka förutsättningar och möjligheter som finns för en enhetlig journaldokumentation och åtgärdsregistrering • Ge exempel på hur en enhetlig journaldokumentation och åtgärdsregistrering kan nyttjas vid förbättringsarbete
FSAs långsiktiga arbete inom informatiken FSAs begrepp och termgrupp
Agneta Carlsson, Norrlands universitetsjukhus
Ann‐Britt Ivarsson, Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin(IHM) Örebro universitet
Helen Lindqvist, Malmö kommun
Karin Granbom, Medicinskt ansvarig för rehabilitering, hjälpmedels‐
samordnare, Luleå kommun
Sammankallande Kerstin Hjort Professionsutvecklare/kvalitetsutvecklare, FSA, Landstinget i Värmland
4
1
2015‐05‐08
NI
FSAs arbeten inom olika områden
•
•
•
•
Historik ARTUR och GÄRDA 2002
Utveckling av KVÅ åtgärder utifrån ICF 2006
Journalsökord och åtgärder inom arbetsterapi , vers 3.0 2008
Urval av befintliga åtgärder från KVÅ för ”åtgärdsregistering inom psykiatrin” SwInG CHIP (Svensk interprofessionell grupp för åtgärdsregistrering vid psykiska hälsoproblem)
• Medverkat i utvecklingen av nationell informationsstruktur och nationellt fackspråk 5
Nationellt fackspråk
ICF • Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF • Klassifikation av vårdåtgärder KVÅ, (ICHI)
• (Diagnosklassifikationer, ICD 10)
• Snomed CT
• Socialstyrelsens termbank http://socialstyrelsen.iterm.se/showterm.php?fTid=264
2
2015‐05‐08
Klassifikation av vårdåtgärder
Medicinska
åtgärder
(icke-kirurgiska)
Tidigare TÅL
Kirurgiska åtgärder
KKÅ97
Anestesiåtgärder
Radiologiåtgärder
Åtgärder med ICF
struktur
antal åtgärder 5700
Åtgärder KVÅ utifrån ICF
Socialstyrelsens hemsida
P N PN000 Utredning av personlig Insamling och analys av information från d510‐
vård
standardiserade bedömningsinstrument, d599
skattningskalor, kliniska test, intervju och/eller observation gällande egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, att ta hand om sin kropp och kroppsdelar, att klä sig, att äta och dricka och att sköta sin egen hälsa. Övergripande kod inom avsnittet ICF d510 ‐
d599
antal åtgärder 3000
Ex. på ICF‐relaterade Åtgärder i KVÅ
Träning i att röra sig omkring QM017 på olika sätt
Träning i att använda QM020 transportmedel
QN001 Stöd vid personlig vård
QN002 Assistans vid personlig vård Krypträning, trappträning, löpträning, hoppträning, träning i att gå ombord på ett tåg, buss och liknande samt röra sig på olika platser. ICF d455, ICF d460
Träning i att som passagerare förflytta sig såsom att bli körd i bil, buss, spårvagn, tåg. ICF d470
Stöd och rådgivning vid utförande av personlig vård innefattar att med lämpliga metoder och material tvätta och torka sig, ta hand om sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta och dricka och sköta sin egen hälsa. ICF d510‐570
Assistans vid personlig vård där individen behöver hjälp med alla eller en del moment i proceduren som innefattar att med lämpliga metoder och material tvätta och torka sig, ta hand om sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta och dricka och sköta sin egen hälsa. . ICF d510‐
570
.
12
3
2015‐05‐08
Framtidens Klassifikation av vårdåtgärder
ICHI
Internationell Classification of Health Interventions (ICHI)
14
Område i ICF, dressing
•
•
HLD AA ZZ
Assessment of dressing
Typ av åtgärd
Evaluating the ability to carry out the coordinated actions and tasks of putting on and taking off clothes and footwear in sequence and in keeping with climatic and social conditions to establish Typ av functioning or a diagnosis, identify appropriate interventions
åtgärd, test Includes putting on or taking off clothes and footwear and choosing appropriate clothing
•
•
•
Metod, HLD AC ZZ
Test ‐ dressing
Performing a specific review or examination of the ability to carry out the coordinated actions and tasks of putting on and taking off clothes and footwear in sequence and in keeping with climatic observationand social conditions ... by using a test
•
HLD AM ZZ
Observation ‐ dressing
Visual acquisition of information (not protracted or repeated) to evaluate a person´s ability to
•
•
HLD LS BK
Supporting conversation for dressing
Dialogue in order to find strategies to solve or alleviate difficulties arising from from the daily demands of life and a person's ability to carry out the coordinated actions and tasks of putting on and taking off clothes and footwear in sequence and in keeping with climatic and social conditions
•
Extracted from ICHI Alpha2 (September 2013), ICHI Tabular List 2013.
16
4
2015‐05‐08
Snomed CT
Till ”vad” riktas åtgärden
Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (Snomed CT) • Begreppssystem som har översatt till svenska och kvalitetsgranskat , innehåller ca 350 000 olika begrepp
•
Varje begrepp är unikt
• Tänkt användningsområde dokumentation av specifik information t.ex. innehållet i olika kvalitetsregister Resultat av mappningen av ADL‐taxonomin till Snomed CT
•
ADL‐ taxonomin innehåller 59 olika termer av dessa saknades 34 st i Snomed CT och 25 st
fanns i begreppssystemet
17
Beskriva äldres behov och följa resultat inom kommunal hälso‐ och sjukvård
Socialstyrelsens termbank Socialstyrelsens termbank http://socialstyrelsen.iterm.se/showterm.php?fTid=264
Termbanken innehåller termer som rekommenderas för användning inom fackområdet vård och omsorg
Dessa begrepp som har analyserats enligt terminologilärans metoder och principer och förankrats internt på Socialstyrelsen samt i bred remiss till kommuner, landsting, privata vårdgivare, myndigheter och andra organisationer. Mentalbild
Ogdenstriangel
Verkligheten
Ett urval togs fram av ICF‐koder och KVÅ‐koder.
ICF‐koder 265 stycken
KVÅ‐koder 109 (utredande), 166 (behandlande)
Och 16 (administrativa)
Mål en enhetligare dokumentation Detta gjordes utifrån tre yrkesgrupper behov av dokumentation Term
5
2015‐05‐08
Beskriva äldres behov och följa resultat inom kommunal hälso‐ och sjukvård
NI
Framtaget urval användes till:
Vilket behov finns? (ICF)
Vilka åtgärder genomförs? (KVÅ)
Vad är resultatet av gjorda åtgärder? (ICF)
Uppföljning av resultat
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013‐10‐19
Processmodeller
Nationell informationsstruktur (NI)
Vad skall dokumenteras i Arbetsterapiprocessen 6
2015‐05‐08
Processteg och dokumentations behov
Byggstenar i journaldokumentationen
Informera om de insatser som erbjuds, informerad patient
Utredning, anamnes, status
Aktivitetsbegränsning, aktivitetsbegränsning
Formulera mål, satta mål
Planera behandling, planerade åtgärder Genomföra behandlingen, genomförda åtgärder, åtgärdsresultat
Utvärdera mål, måluppfyllelse Enhetlig journaldokumentation Vad finns det för olika byggstenar i patientjournalen Gruppdiskussion
• Hur nyttjar vi FSA’s framtagna termer?
• Vilka system/ klassifikationer nyttjar vi (KVÅ, Snomed…)
• Vilka kvalitetsregister nyttjar vi och vilken information tar vi ut?
Exempel från Norrlands universitetssjukhus
• Registrering av KVÅ i 5 år
• Gemensam utvecklingsgrupp för rehabenheter vid sjukhuset i 3 år
tillsammans med controller och journalsystemsansvarig
• Mall efter önskemål från rehabenheterna som ger kontinuerlig produktionsinformation 7
2015‐05‐08
Praktisk tillämpning av KVÅ koder
• På vilken nivå bör koderna sättas
• Hur många koder bör registreras för samma patient för att få ut hanterlig statistik
• Hur definierar vi koderna
Koder som nyttjas
exempel
1. Sökord Åtgärdskod
2 Markera Vårdåtgärdsregister i ringen
3. Under Kapitel välj P(utredande åtgärder) eller Q (behandlande åtgärder)
Kapitel P =Utredning Avsnitt B Utredning av sinnesfunktioner och smärta
Kod PB
003
Bedömning av balansfunktion
007
Bedömning av proprioceptiv funktion
008
Bedömning av beröringsfunktion och temperatur
009
Bedömning av smärta
Avsnitt D Utredning av hjärt och kärlfunktioner….
Kod PD 006
Ödemmätning
Avsnitt G Utredning av neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner
Kod PG 001
Bedömning av ledrörlighet
002
Bedömning av ledstabilitet
003
Bedömning av muskelfunktion
005
Bedömning av icke viljemässiga rörelsereaktioner
006
Bedömning av viljemässig rörelsekontroll
Nyttan av KVÅ registrering
• Egenkontroll av verksamheten
• Förtydliga och förkorta dokumentation
• Koppla kod till program/ dokumentationsmall
• Jämförelser mellan liknande verksamheter (öppna jämförelser)
• Kostnadsberäkning av resurser
Koder som nyttjas exempel
Avsnitt Q Behandling av mellanmänskliga interaktioner
• Kod QQ
001
Stöd av närståendes delaktighet i vården
Avsnitt R Träning av förmåga till arbete‐ studier
• Kod QR
002
Rådgivning vid arbete och sysselsättning
003
Träning av arbetsförmåga
Avsnitt S
Träning av socialt och medborgerligt liv
• Kod QS
002
Stöd eller träning av fritidssysselsättning
Avsnitt T
Behandling genom omgivningspåverkan
• Kod QT
003
Anpassning av produkter och teknik i det dagliga livet
004
Utprovning av eller tillverkning av ortos
005
Hjälpmedelsförskrivning
006
Träning i att använda hjälpmedel
007
Hjälpmedelsrådgivning
8
2015‐05‐08
Sammanställning
Sammanställning
AT 2013
Arbetsterapeut
År & månad
01-jan
02-feb
03-mar
04-apr
05-maj
06-jun
07-jul
08-aug
09-sep
10-okt
11-nov
12-dec
ACK summa
Antal unika pat
2011 2012 2013
149
146
195
134
182
182
177
190
192
151
144
192
203
184
207
171
143
172
96
109
130
160
169
138
172
174
194
168
194
210
196
215
204
147
182
197
283
328
377
16% 15%
2014
190
178
368
-2%
KVÅ koder totalt
2011 2012 2013
263
300
408
262
397
383
345
384
377
285
283
394
465
358
418
391
280
396
202
218
315
334
377
306
391
324
473
358
405
479
472
436
500
352
344
399
525
697
791
33% 13%
KVÅ kod per patient
2011 2012 2013
1,8
2,1
2,1
2,0
2,2
2,1
1,9
2,0
2,0
1,9
2,0
2,1
2,3
1,9
2,0
2,3
2,0
2,3
2,1
2,0
2,4
2,1
2,2
2,2
2,3
1,9
2,4
2,1
2,1
2,3
2,4
2,0
2,5
2,4
1,9
2,0
887
1,9
2,1
2,1
12%
2014
467
420
AT 2012
AT 2011
Antal KVÅ koder
Åtgärdsgrupp1
unika pat
totalt
Totaler
1 251
4 848
G: Åtgärder som bäst hänförs t
342
501
P: Utredande åtgärder relatera
627
1 192
Q: Behandlande åtgärder relat
1 106
2 919
X: Självständiga åtgärder som
155
235
1
1
Z: Kompletterande information
KVÅ kod
per patient
3,9
1,5
1,9
2,6
1,5
1,0
Antal KVÅ koder
Åtgärdsgrupp1
unika pat
totalt
Totaler
1 154
4 106
G: Åtgärder som bäst hänförs t
308
449
P: Utredande åtgärder relatera
514
917
1 035
2 563
Q: Behandlande åtgärder relat
X: Självständiga åtgärder som
110
177
KVÅ kod
per patient
3,6
1,5
1,8
2,5
1,6
Antal KVÅ koder
Åtgärdsgrupp1
unika pat
totalt
Totaler
1 104
4 120
271
402
G: Åtgärder som bäst hänförs t
P: Utredande åtgärder relatera
619
1 363
Q: Behandlande åtgärder relat
935
2 246
X: Självständiga åtgärder som
82
109
KVÅ kod
per patient
3,7
1,5
2,2
2,4
1,3
2011
402
1 363
2 246
4 011
G Handläggning
P Utredning
Q Behandling
2012
449
917
2 563
3 929
2013
501
1 192
2 919
4 612
Sammanställning
exempel
Exempel från Weilbyplastikregistrering
3
Antal höger
Antal vänster
4
5
Hö/
Op
Vä
Hö/
hänt
Vä
14
78%
4
22%
18
Sjukgym
Program
åtgärd
11
61%
1 Enl program
7
39%
2 Ej enl program
18
7
Enl
18
1 Ja
0
2 Nej
18
18
0
18
9
2015‐05‐08
Sammanställning
exempel
Hur vi använder data
•
•
•
•
•
•
På arbetsplatsträffar
Följsamhet till beslutad process
Måluppfyllelse
Uppföljning av förbättringsarbeten
Identifiera fler förbättringsområden
Till patientinformation
10