Egen vårdbegäran Kirurgkliniken, Överviktsenheten 1 (2) Ankomstdatum Om du vill söka vård på mottagningen kan du skicka in denna blankett. Vi bedömer din vårdbegäran och meddelar om du är aktuell för vård på mottagningen. Du får besked inom 7 arbetsdagar. Namn Personnummer Gatuadress Postnummer och postadress Telefon hem/mobilnummer Ge en kort beskrivning av de besvär/symtom du vill söka för: Om det gäller operation , ge en tydlig beskrivning varför du vill genomgå en överviktsoperation: LTV7000, v3.1, 2015-05-27 Fyll i din längd, vikt och BMI: Har du tidigare försökt gå ned i vikt? Om ja, på vilket sätt? Ja Nej Kontrolleras du regelbundet för någon sjukdom? Om ja, vilken sjukdom och var vårdas du? Ja Nej Har du blivit opererad tidigare? Om ja, var, när och för vad? Ja Nej Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (PuL). Skicka blanketten till Västmanlands sjukhus Västerås Överviktsenheten 721 89 Västerås Besöksadress Västmanlands sjukhus Västerås, Ingång 1 Vid frågor, kontakta 021-17 47 75 Internet www.1177.se 2 (2) Tar du mediciner regelbundet? Om ja, vilken/vilka? Ja Nej Lider du av buksmärtor eller diarré/förstoppning? Om ja, beskriv när, hur ofta och på vilket sätt: Ja Nej Lider du av sura uppstötningar/halsbränna? Hur många steg går du per dag? Om du ej kommer upp i 10 000 steg ange varför: Ja Nej Behöver du en tolk? Ange språk här: Dövblindtolk Språktolk Teckenspråkstolk Har någon hjälpt dig att fylla i blanketten? Om ja, fyll i personens namn och telefonnummer: Ja Nej Övriga upplysningar Underskrift innebär att vi får ta del av journalhandlingar från andra vårdgivare. Underskrift Datum Namnunderskrift Om du inte godkänner att vi tar del av journalhandlingar från annan vårdgivare kryssar du här