Egen vårdbegäran

Egen vårdbegäran
Kirurgkliniken, Överviktsenheten
1 (2)
Ankomstdatum
Om du vill söka vård på mottagningen kan du skicka in denna blankett. Vi bedömer din vårdbegäran och meddelar om du
är aktuell för vård på mottagningen. Du får besked inom 7 arbetsdagar.
Namn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer och postadress
Telefon hem/mobilnummer
Ge en kort beskrivning av de besvär/symtom du vill söka för:
Om det gäller operation , ge en tydlig beskrivning varför du vill genomgå en överviktsoperation:
LTV7000, v3.1, 2015-05-27
Fyll i din längd, vikt och BMI:
Har du tidigare försökt gå ned i vikt?
Om ja, på vilket sätt?
Ja
Nej
Kontrolleras du regelbundet för någon sjukdom?
Om ja, vilken sjukdom och var vårdas du?
Ja
Nej
Har du blivit opererad tidigare?
Om ja, var, när och för vad?
Ja
Nej
Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen (PuL).
Skicka blanketten till
Västmanlands sjukhus Västerås
Överviktsenheten
721 89 Västerås
Besöksadress
Västmanlands sjukhus
Västerås, Ingång 1
Vid frågor, kontakta
021-17 47 75
Internet
www.1177.se
2 (2)
Tar du mediciner regelbundet?
Om ja, vilken/vilka?
Ja
Nej
Lider du av buksmärtor eller diarré/förstoppning?
Om ja, beskriv när, hur ofta och på vilket sätt:
Ja
Nej
Lider du av sura uppstötningar/halsbränna?
Hur många steg går du per dag? Om du ej kommer upp i 10 000 steg ange varför:
Ja
Nej
Behöver du en tolk?
Ange språk här:
Dövblindtolk
Språktolk
Teckenspråkstolk
Har någon hjälpt dig att fylla i blanketten?
Om ja, fyll i personens namn och telefonnummer:
Ja
Nej
Övriga upplysningar
Underskrift innebär att vi får ta del av journalhandlingar från andra vårdgivare.
Underskrift
Datum
Namnunderskrift
Om du inte godkänner att vi
tar del av journalhandlingar
från annan vårdgivare
kryssar du här