Svensk Kirurgi - Netpublicator
Svensk Kirurgi nummer 3/2015 Årgång 73 Ny generation – ny kunskap Den nya specialiststutbildningen är här! Hur mäter man forskning? ERAS – Evidens och erfarenheter SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 101 Aesculap® Caiman® Kärlförseglingsinstrument UTMAN AREN Med vår utmanare Caiman® får du ett kärlförseglingsinstrument som är: - Enkel att använda - Vinklingsbar för mer flexibilitet - Prisvärd B. Braun Medical AB | Aesculap| Post: Box 110, 182 12 Danderyd | Besök: Svärdvägen 21, Danderyd | Sverige Tel. +46 8 634 34 00 | Fax +46 8634 34 | www.bbraun.se Kurs i Laparoskopisk kolonkirurgi - 2015.11.10-11 Aesculap Academy | Berlin Få teori och övning i grislabb och ta del av föreläsningar på svenska av: - Ulf Kressner, MD, Södersjukhuset - Fredrik Hjern, MD, Danderyds sjukhus - Ylva Falkén, MD, Danderyds sjukhus 102 Aesculap Academy, trefaldigt belönat av Frost&Sullivan som “Global Medica l Professional Education Institution of the year”, nu med ackrediterade kurser på svenska i hjärtat av Berlin. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Innehåll Ledaren På spåret – vart är kirurgin på väg? Agneta Montgomery, Malmö......................................................................... 103 Redaktören reflekterar Sommaren är här Jakob Hedberg, Uppsala.............................................................................. 105 Valberedningens förslag................................................................................106 Kallelse till årsmöte.......................................................................................107 Forskningens år Svensk Kirurgi Klinisk forskning – Sampel, slump och systematiska fel Ansvarig Att kvantifiera kvalitet på forskning – går det? Organ för Svensk Kirurgisk Förening utgivare och redaktör Jakob Hedberg Kirurgkliniken Akademiska sjukhuset 757 51 Uppsala [email protected] Övriga Anna Allfelt [email protected] Christina Jansson [email protected] Anna Leifler [email protected] ERAS® Society – www.erassociety.org ERAS – Evidensbaserade interventioner och guidelines ERAS vid kolorektalsektionen Danderyds sjukhus – erfarenheter från en early adopter Nu har den nya specialistutbildningen börjat gälla Gemensam kunskapsbas (common trunk). Ett exempel för urologer på Skånes Universitetssjukhus Blir det någon ny specialistskrivning? Kärlkirurgi – en ny basspecialitet 2015 Kevin Mani [email protected] Birger Pålsson [email protected] layout Barbara Dürr [email protected] Annonser Lars Johansen Kir klin, KSS, 541 85 Skövde Tel 0500-43 10 00 [email protected] Olle Ljungqvist,Örebro.................................................................................. 114 Ulf Gustafsson, Stockholm, Jonas Nygren, Stockholm..................................... 118 Fredrik Hjern, Stockholm.............................................................................. 122 Peter Elbe, Stockholm, Helena Taflin, Göteborg.............................................. 126 Ann-Cathrin Moberg, Malmö......................................................................... 129 Peter Elbe, Stockholm, Malin Sund, Umeå..................................................... 131 Jan Holst, Malmö, Carl Magnus Wahlgren, Stockholm.................................... 132 Bakjoursfall – del 1 Akut buk Ann-Cathrin Moberg, Malmö......................................................................... 135 Mötesrapport Tryck Elanders Prenumeration Barbara Dürr [email protected] 450 kr per år Prenumerationsavgiften ingår i medlemsavgiften till Svensk Kirurgisk Förening Svensk Kirurgi är indexerad via SweMed+ ISSN 0346-847X Manusstopp Nr ManusstoppUtgivning 17/8 21/9 Svensk Kirurgisk Förenings v 40 v 45 kansli Box 503 114 11 Stockholm Besöksadr: Grev Turegatan 10 E, 2 tr Tel 08-440 02 30 [email protected] Hemsida www.svenskkirurgi.se Org Disa Kalman [email protected] 4/15 5/15 Henrik Thorlacius, Malmö, Ulf Gunnarsson, Umeå.......................................... 110 Utbildning redaktörer Redaktionssekreterare, Johan Sundström, Uppsala........................................................................... 108 nr 826001-3613 UEMS Section of Surgery, Berlin 27–28 mars Akutkirurgiska dagarna Skära i Skövde – rapport från KIRUB-dagarna 2015 Malin Sund, Umeå......................................................................................138 Mathilda Tivenius, Stockholm....................................................................... 140 Maria Hjertberg, Norrköping......................................................................... 144 Bråckdagarna Hanna Nilsson, Göteborg, Leila Shirazi, Göteborg........................................... 148 2rd Masterclass on colorectal cancer surgery Kalle Landerholm, Jönköping........................................................................ 150 Avhandlingsreferat Metoder för att minska ischemi och reperfusionsskador i levern Bergthor Björnsson, Linköping...................................................................... 154 Debatt Markörbaserad journalgranskning är inte till för att skuldbelägga sjukvårdspersonal! Replik om de oönskade händelserna Jon Ahlberg, Stockholm, Rune Sjödahl, Linköping.......................................... 158 Per-Olof Nyström, Stockholm........................................................................ 160 Bakjoursfall – del 2 Akut buk Ann-Cathrin Moberg, Malmö......................................................................... 163 Kirurgveckan Programöversikt........................................................................................ 164 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Aktuella KUB-kurser............................................................................ 168 103 Bipolär energi och ultraljudsenergi i synergi Thunderbeat Open Extended Jaw kombinerar ultraljudsenergi med bipolär energi och finns nu även för öppen kirurgi. En speciellt designad tip som möjliggör för precis dissektion samt optimerad vävnadshantering. Snabb skärning och förslutning tack vare den unika kombinationen av ultraljud och bipolär energi samtidigt Möjlighet till enbart förslutning genom bipolär energi Ergonomiskt format handtag, speciellt utformat för att underlätta hantering vid öppen kirurgi 104 Läs mer om Olympus produkter inom kirurgi på www.olympus.se SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Ledaren På spåret – vart är kirurgin på väg? T åget rullar, men frågan är, kan vi påverka resan? Vilken räls ska vi behålla, var ska vi bygga ut och var vi ska bryta upp eller leda om rälsen? Kartan för kirurgin och sjukvården i stort håller på att skrivas om i snabb takt. Inom den kirurgiska professionen finns en stor sakkunskap, men det finns ett omvärldsperspektiv som få av oss kan överblicka i stort. Vi står inför omfattande förändringar. Samhällets struktur är under snabb ombyggnad, med stor rörlighet på arbetsmarknaden, avfolkning av landsbygd, omfattande invandring av människor från olika kulturer med olika behov, IT revolution och oklarhet över hur vi ska fördela våra gemensamma medel för optimalt utnyttjande. För oss kirurger är det självklart att vi vill utveckla och erbjuda kirurgisk vård med maximal kvalité för alla. Detta är också regeringens ambition när det gäller den högspecialiserade vården som nu är fokus för en omfattande utredning. År 2014 fick Måns Rosén, som ensamutredare, regeringens uppdrag att utreda och ge förslag på hur den högspecialiserade vården ska organiseras i Sverige. Kirurgin är en av de specialiteter som påverkas i stor omfattning. I regeringens uppdragsbeskrivning står att läsa att uppdraget avser att utreda; sambandet mellan kvalitet/effektivitet avseende volym, ackreditering samt sjukhusstorlek. Man ska definiera vad som ska anses vara högspecialiserad vård, samt föreslå ändamålsenliga processer för arbetsfördelning inom ett antal vårdområden. Utredningen ska också ta hänsyn till angränsande processer som för närvarande är under utredning (rikssjukvård, nivåstrukturering inom cancerområdet, sällsynta diagnoser, nivåstrukturering lokalt/regionalt samt processer på EU-nivå). Arbetet ska ske i dialog med samtliga sjukvårdsregioner, professionen, patientföreträdare, akademien, huvudmän, experter, politiker och tjänstemän. Vägledande för utredningen är patientens bästa samt kostnadseffektivitet. Det stod att professionen skulle engageras. Så skedde inte i fallet kirurgi. Undertecknad bjöd in Måns Rosén för att komma till SKF:s årliga möte med verksamhetschefer, professorer och studierektorer. Tyvärr lyckades vi inte etablera kontakt. Måns Roséns artikel i Läkartidningen där Zlatans prestationer gavs som parallell till hur kirurgisk kvalitet borde förstärkas upprörde många. Det sades inget om hur lagets insatser runt en enskild person ser ut för att en dylik framgång kan nås. Det blev dags att agera. Oskar Hemmingsson från styrelsen tog fram ett underlag till det svar som publicerades i Läkartidningen från SKF. Det dröjde inte länge förrän vi blev kallade till regeringskansliet för en diskussion. Syftet med mötet var att ventilera hur den högspecialiserade vården kan utvecklas också med hänsyn tagen till andra strategiska frågor än bara volym. Fyra väl förberedda kirurger fick en ömsesidigt mycket givande eftermiddag med en diskussion som nästan inte tycktes ta slut. Vi nådde ömsesidig ökad samsyn och förståelse. Det finns många faktorer att ta hänsyn till för att få ihop ett rimligt pussel där inte bara vissa enskilda patienter får en kunglig resa genom vården. Även om en ökad koncentration behövs för att utveckla den högspecialiserade vården får inte en sådan kraftsamling riskera att tränga ut övriga patienter från en god och jämlik vård. De akuta patienterna kommer att fortsätta strömma in. Jour och jourorganisation är ett stort uppdrag som måste ges större utrymme för utveckling och ökad kvalitét. Även de ”högspecialiserade patienterna” kommer vanligen in den akuta vägen. Vi måste storsatsa på utbildning så att våra ST-läkare och specialister snabbare kommer på banan för att ta ansvarsfyllda uppdrag tidigare i sin karriär. Vi har stora pensionsavgångar som måste mötas. Vi har en geografi som gör att specifika hänsyner måste tas. Ja, listan av svåra och olösta problem kan göras lång. Processen är igång. Dialogen måste föras med professionen. ”Så länge man inte ger upp har man ingenting förlorat.” Möte på regeringskansliet 18 maj. Oskar Hemmingsson, Umeå, Måns Rosén, utredare högspecialiserad vård, Agneta Montgomery, SUS, Magnus Nilsson, KI Huddinge, Claes Jönsson, Sahlgrenska. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Agneta, Oskar, Magnus och Claes Kirurger som vill vara med och påverka 105 na s er SGF r to v ra a a e. e od dd ls M tse yre u st är Gastroenterologi i Fokus Sjukdomar i lever, galla och pankreas 23-25 november 2015 Plats: Sånga-Säby konferens, Stockholm/Ekerö Kursen vänder sig i första hand till nyligen färdiga specialister inom medicinsk gastroenterologi och kirurgi samt ST-läkare i slutet av sin specialiseringsutbildning. Inbjudan skickas ut i maj. Moderatorer: Magnus Simrén, Gastrosektionen/Medicinkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Per Stål, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Arrangörer Sponsor 15-02-0164SE VED/2015-02-73 För mer information om kursen, vänligen kontakta: Madeleine Karlberg, Tillotts Pharma AB. Tel: 0702–83 82 88, e-post: [email protected] Lena Andin, Takeda Pharma AB. Tel: 0708-65 45 15, e-post: [email protected] Vid mild-måttlig ulcerös kolit Enterotabletter: 3 Underhållsbehandling upp till 2,4 g/dag 3 Vid försämring upp till 4,8 g/dag Brett sortiment: Asacol® (mesalazin) Rx (F), ATC-kod A07EC02. Indikationer: Enterotabletter 400mg och 800mg: Ulcerös kolit. För behandling av mild till måttlig akut sjukdom. Underhållsbehandling vid remission. Suppositorier: Akut behandling av ulcerös proktit. Rektalsuspension: Lindrig och medelsvår ulcerös kolit. Proktit och proktosigmoidit. Kontraindikationer: Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet/mot något hjälpämne, se Innehåll på Fass.se. Känd överkänslighet mot salicylater. Svår leverfunktionsnedsättning. Svår njurfunktionsnedsättning (GFR <30 ml/min/1,73 m2). För information om dosering, varningar/försiktighet, biverkningar och pris se www.fass.se. Produktresumé: enterotabletter, rektalsuspension och suppositorier: 2014-11-10 GI-health is our passionTM 106 Tillotts Pharma AB Gustavslundsvägen 135, 167 51 Bromma, Sverige. Tel 08 704 77 40, [email protected] www.tillotts.se SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 15-05-0192SE 3 Enterotablett 400 mg och 800 mg 3 Rektalsuspension och suppositorier Redaktören reflekterar Sommaren är här! E fter en lång vårtermin fyllt av hårt arbete är det säkert många som ser fram mot att få återhämta sig under sommaren. Det är inte utan att man själv skulle behöva lite ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), även om det uttrycket inte brukar användas om kirurgens återhämtning i första hand. I det här numret nummer får vi tre artiklar om ERAS, ett koncept som vinner mark i Sverige och blir aktuellt för fler och fler diagnoser. Vi får läsa om ERAS Society, om framväxten av evidens i fältet och om erfarenheter från en ”early adopter”. På utbildningssidan har många saker hänt under våren. Nya regler för läkares specialisttjänstgöring har trätt i kraft. En stor förändring är den så kallade gemensamma kunskapsbasen som delas mellan närliggande specialiteter. Blivande specialister i allmänkirurgi, kärl kirurgi, plastikkirurgi och urologi kommer under ett första år inhämta denna gemensamma bas för att uppnå kompetens som kirurgisk primärjour. Det har implikationer för vilka kurser som är lämpliga under detta första år och motiverar även ny kursverksamhet för våra ST-läkare. Den nya målbeskrivningen finns nu på plats och arbete med en ny utbildningsbok pågår. Mycket om detta finns att läsa i det här numret. Delföreningarna och programkommittén har med ett gediget arbete lyckats skapa ett mycket fint program för årets Kirurgvecka och det hittar ni på sidan 164. Detta är på många sätt navet i svensk kirurgisk forskning och i tidningen fortsätter forskningens år med den allitererade kolumnen ”Sampel, slump och systematiska fel” samt en artikel om de för- och nackdelar bibliometrisk mätning av forskning kan ha. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Ibland, när man är mitt uppe i en jäktig vardag, kan man få känslan av att man inte har tid med något annat än de patienter man har framför sig just då. Jag har respekt för den känslan och har ofta känt så själv, men jag tror att det är en bedräglig känsla. En kollega kommenterade detta lite skämtsamt med: ”40 procent av det vi gör är direkt fel, eller saknar evidens. Varför ska vi ha så bråttom att göra mer av det?” Ett sätt att öka kvaliteten på sitt arbete är att träffa kollegor och utbyta erfarenheter. Det är ingen tvekan om att mötesaktiviteten hos svenska kirurger håller hög klass. Vi kan här referera från inte mindre än fem möten och de utbyten av kunskaper och nya kontakter som knyts på dessa möten kommer med säkerhet patienterna till godo. Hur en kirurg bäst återhämtar sig är nog synner ligen individuellt och såvitt jag vet inte särdeles beforskat. Kanske kan det vara ett uppslag för framtida forskning. Med dessa tankar och detta nummer önskar jag alla kollegor en underbar sommar och hoppas att denna skrift kan vara en del av er personliga ERAS. Jakob Hedberg [email protected] @SKFstyrelse på twitter Glad o s d i m ! r a mm 107 Valberedningens förslag för Svensk Kirurgisk Förening Ordförande 2016–2019 Claes Jönsson, Göteborg Nyval Utbildningssekreterare 2016–2018 Peter Elbe, Stockholm Omval Övrig ledamot 2016-2018 Sara Regnér, Malmö Nyval Övrig ledamot 2016–2018 Magnus Kjellman, Stockholm Nyval Revisor, ” ” ” Conny Wallon, Linköping Lars Enochsson, Stockholm Helena Taflin, Göteborg Staffan Gröndal, Stockholm Nyval Nyval Nyval Nyval ordinarie 2016 ” Suppleant 2016 ” Valberedningen: Johanna Österberg (sammankallande), Marie-Lois Ivarsson, Pär Myrelid. Utbildning av SPUR-inspektörer Svensk Kirurgisk Förening söker nu utbildningsintresserade specialister som kan tänka sig att inspektera minst en klinik hösten 2015 eller våren 2016. Under inspektionerna utgår ersättning från LIPUS. Att vara SPUR-inspektör är både roligt och lärorikt. Som SPUR-inspektör kommer du inte bara att bidra till ST-utbildningen på den klinik som du inspekterar, du kommer också att kunna bidra till utbildningen på din egen klinik. Kursansvarig Peter Elbe, [email protected] Tid: Tisdag 18 augusti kl 13.00–18.00 Plats: Kirurgveckan Örebro, lokal ”Bryggaren” Anmälan: Till Renate Antonsson, [email protected] (Anmälan till Kirurgveckan krävs för deltagande i utbildningen) 108 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Kallelse till årsmöte för Svensk Kirurgisk Förening Plats: Kirurgveckan Örebro, Kongresshallen Tid: Onsdag 19 augusti 2015, kl 10.00 Dagordning 1. Val av mötesordförande 2. Godkännande av dagordning 3. Val av justeringsmän 4. Tyst minut för avlidna ledamöter 5. Skattmästarens årsrapport 6. Revisionsberättelse – ansvarsfrihet för styrelsen 7. Budget för 2016 8. Årsavgift för 2016 9. Stadgeenliga val: • val av ordförande 2016–2019 • val av utbildningssekreterare 2016–2018 • val av två övriga ledamöter 2016–2018 • val av två ordinarie revisorer samt två revisorssuppleanter 2016 10. Svensk Kirurgi 11.Hemsidan 12. Utbildningskommittén • Årets utbildningsinsats • Ackrediteringsbevis bakjourer 13. Programkommittén •Kirurgveckan •Riksstämman 14. Kommittén för klinisk forskning 15. SKF:s Stora Forskarstipendium 2015 16. SKF:s Fellowship 2015 17.Kansliet 18. Motioner/propositioner till Svensk Kirurgisk Förening 19. Övriga frågor •Hedersledamöter Stockholm juni 2015 Robert Bränström Peter Elbe Vetenskaplig sekreterareUtbildningssekreterare SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 109 Forskningens år 2015 – Kolumnen Klinisk forskning – Sampel, I denna och nästkommande två kolumner går vi igenom epidemiologiska nyckelbegrepp som alla kliniska forskare bör känna till. Johan Sundström [email protected] Uppsala Inferens För att besvara sin forskningsfråga skulle man förstås helst vilja använda hela den befolkning man tänkt sig att forskningsresultaten ska gälla för, men för det mesta tvingas man välja ut en mindre grupp personer till sin studie. Man brukar kalla detta urval för ett sampel (sample). Den större grupp som detta urval kommer från kallas för population. Om man utifrån samplet vill uttala sig om en association i populationen, till exempel mellan blodtryck och kroppsvikt, vill man att samplet ska ha ungefär samma blodtrycksspann och viktspann som hela populationen. Om man utifrån samplet i stället vill uttala sig om en fördelning eller en proportion i populationen krävs det, förutom likheter i spann, även att medelvärden och spridningsmått är likadana i samplet och populationen. För att säkerställa detta är det bäst att dra ett slumpvis valt och tillräckligt stort sampel ur populationen. Denna typ av utsaga om populationen utifrån ett sampel kallas statistisk inferens. Denna inferens är alltid behäftad med felkällor som beror dels på slumpen, dels på systematiska fel. Slumpfel Slumpfel (random error) är huvudsakligen urvalsfel (sampling error) och mätfel (measurement error), och urvalsfelet är i allmänhet det största av dem i kliniska 110108 studier. Om man till exempel vill uttala sig om medel längden i en skolklass (= populationen) utifrån tre slumpvis utvalda elever (= samplet), kommer ju tio olika sådana trepersonerssampel ur samma klass att uppvisa mycket större skillnader i medelvärde än tio olika ommätningar av samma sampel med samma linjal. Genom att göra samplet större minskar man urvalsfelet. Innan studien påbörjas måste man räkna ut hur stor risk för slumpfel man accepterar i sin studie, och utifrån detta bestämma samplets storlek. Sedan bör inferens till populationen alltid anges med ett osäkerhetsmått, och det är här konfidensintervall och p-värden kommer in. Mer om det i senare kolumner. Systematiska fel Vi utökar ovanstående exempel med skolklassens medellängd en smula genom att undersöka i vilken av två skolklasser som eleverna i genomsnitt är längst (medellängd). Om man mäter ett sampel från den ena klassen med en riktig linjal och ett sampel från den andra med en linjal som ett busfrö har felgraderat – den visar en centimeter för mycket – kommer man (förutom slumpfelen urvalsfel och mätfel) att få ett systematiskt fel eller bias. I detta fall kallas felet differentiell felklassificering – differentiell för att den drabbar de två skolklasserna olika (slumpfel kan med motsvarande terminologi kallas ickeSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 73 • NR 3 •22015 SVENSK KIRURGI • VOLYM • NR • 2015 Forskningens år 2015 – Kolumnen slump och systematiska fel differentiell felklassificering). Om man i stället tänker sig att man av något skäl (busfröet framme igen?) systematiskt väljer ut de längsta från en klass och de kortaste från den andra får man ett annat slags bias – selection bias. Båda dessa källor till bias är viktiga i humanstudier. Det är särskilt fall–kontrollstudier som drabbas; där är det mycket svårt att komma ifrån risken att välja ut fall och kontroller på olika sätt, och risken för att fall och kontroller bedöms eller besvarar frågor på olika sätt – informationsfel (information bias, t ex recall bias och observer bias). Det finns en uppsättning tekniker för att minimera bias inflytande på resultaten. Förutom när det gäller bias i urvalet går de flesta teknikerna ut på att minimera den mänskliga faktorns inflytande. Åtgärder för att minimera bias kan t ex vara att blinda undersökarna, blinda behandlingen för försökspersonerna, använda automatiserade processer i stället för mänskliga observatörer, eller använda journaldata/registeruppgifter i stället för minnesberoende rapportering. Det viktigaste är att man är öppen för bias som förklaringsmodell och att man uppskattar eventuell bias storlek och riktning i de fall bias inte kan undvikas. baserad medicin, studiedesign, epidemiologiska begrepp, praktiskt genomförande av studier, statistisk analys, och skrivande av vetenskapliga artiklar. Johan Sundström, professor i epidemiologi, Scientific Director, Uppsala Clinical Research Center (www.ucr. uu.se) Denna kolumn är ett utdrag ur boken Handbok i biomedicinsk forskning, av Johan Sundström och Lars Lind, som under 2015 utkommer på Liber förlag med ISBN 47-11399-6. Under temaåret Forskningens år kommer denna kolumn, Klinisk forskning, att regelbundet återkomma i Svensk Kirurgi med handfasta metodologiska tips för den kliniska forskaren inom olika fält såsom evidensSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Margaret E. Martin (1912–2012) är mest känd för sitt epidemiologiska grundforskningsarbete med att ha utvecklat den amerikanska folk- och bostadsräkningen (Current Population Survey, CPS). Hon förbättrade tillförlitligheten i CPS och utvecklade den med viktiga socioekonomiska frågor. Hon blev 1973 den första verkställande direktören för den amerikanska vetenskapsakademins statistikkommitté, och blev ordförande för American Statistical Association (ASA) 1980. 111 109 Forskningens år 2015 Att kvantifiera kvalitet på forskning – går det? Trycket på att kunna mäta vetenskaplig produktion och kvalitet ökar ständigt. Det finns en allmän önskan att enkelt kunna bedöma den vetenskapliga kvaliteten på akademiska institutioner, forskningsprogram och i samband med tjänstetillsättning och andra vetenskapliga utmärkelser. Problemet är att detta är mycket svårare än man först kan tro och för att göra adekvata och rättvisande bedömningar av vetenskaplig kvalitet bör man vara väl förtrogen med de olika bibliometriska måttstockarna på forskningskvalitet som ofta återkommer vid sådana bedömningar. S om forskare vill man gärna mäta och jämföra sig och som anslagsgivare och sakkunniga måste man bedöma sökandes vetenskapliga produktivitet och kvalitet. Tidigare användes ofta bara antalet publikationer som mått en forskares vetenskapliga förmåga. Det sägs att sökande kunde lägga sina publikationer på en våg och den vars publikationer vägde mest fick tjänsten. Då fanns det färre tidskrifter och massförfattarpek var sällsynta, varför det här sättet att mäta kanske var ett funktionellt sätt att bedöma vetenskaplig produktivitet, på den tiden. Idag finns det så många tidskrifter och många av dem publicerar nästan vad som helst elektroniskt bara man betalar en avgift för publiceringen. Dessutom förekommer numera massförfattarskap med inte sällan mer än 30 (trettio) medförfattare där den enskildes insats på ett sådant 112 Henrik Thorlacius [email protected] Malmö arbete blir omöjlig att värdera. Ändå tillmäter en del bedömare fortfarande i dag antalet publikationer stor vikt vid bedömning av en forskares vetenskapliga kvalitet även om det minskar till fördel för olika bibliometriska mått såsom impaktfaktorn (IF), citeringsstatistik och olika sammansatta index som exempel H-index. Syftet med den här artikeln är att beskriva vad de olika bibliometriska termerna står för och vilka fallgropar som de kan utgöra i samband med mätning av forskningskvalitet. Vad är IF? IF lanserades 1955 av Eugene Garfield som då arbetade på Institute of Scientific Information och som nu är en del av ett kommersiellt bolag (Thomson Reuters). IF har mätts sedan 1975 och publiceras årligen i Journal Citation Reports. Syftet från början var att utveckla ett mått som hjälpmedel för Ulf Gunnarsson [email protected] Umeå bibliotekarier vid inköp av vetenskapliga tidskrifter, och inte för att mäta kvaliteten på enskilda forskares publikationer. Ändå har IF fått ett enormt genomslag för synen på forskningskvalitet. Den används fortfarande av forskare, universitet, stiftelser och anslagsmyndigheter i bedömningen av kvaliteten på forskning även om en kritisk debatt har dykt upp med jämna mellanrum. Delvis ligger skulden på oss forskare själva som använder IF för att övertyga kollegor och anslagsgivare om våra egna arbetens förträfflighet eller för att ifrågasätta andras arbeten ”hur kunde den där artikeln hamna i en tidskrift med så hög IF”. För att vara en siffra som är så vanligt använd och ofta missbrukad är det förvånande att så få vet hur IF räknas ut och hur begränsad den faktisk är för att bedöma kvaliteten på forskningsprogram och enskilda forskares vetenskapliga kompetens. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Forskningens år 2015 IF reflekterar medelantalet citeringar i relation till antalet citeringsbara publikationer i en tidskrift under de senaste två åren (faktaruta 1). Till exempel om en tidskrift år 2015 har en IF på fem innebär det att alla citeringsbara artiklar har citeras i medeltal fem gånger under perioden 2013–2014. Sammantaget reflekterar IF i bästa fall bara en enskild tidskrifts betydelse. Felaktig användning av IF? IF kan möjligen användas för att jämföra betydelsen av olika tidskrifter. Då ska det vara tidskrifter inom samma typ av forskningsområde och inte mellan olika ämnen som till exempel kardiologi och ortopedi. Anledningen till att IF inte kan jämföra tidskrifter inom olika områden är att det finns stora ämnesberoende skillnader. Inom till exempel kardiologi finns många fler forskare och tidskrifter än inom ortopedi, och då blir IF högre hos de högsta kardiologi tidskrifterna (1. J. Am. Coll. Cardiol. IF 15.3, 2. Circulation IF 14.9) jämfört med de högst rankade ortopeditidskrifterna (1. Am. J. Sports Med. IF 4.7, 2. Osteoarthr Cartilage IF 4.7). Den främsta kritiken mot IF är när man använder den för att bedöma en enskild forskares eller enskilda SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 FAKTARUTA 1 Impaktfaktorn ett visst år räknas ut genom att summera antalet citeringar under de två föregående åren. Denna summa delas sedan med antalet citeringsbara artiklar som publicerades under den två-års perioden. Impact factor 2015 = antalet citeringar 2013 och 2014 antalet citeringsbara artiklar 2013 och 2014 Som exempel kan British Journal of Surgery nämnas. Tidskriften citerades 1162 gånger 2011 och 1073 gånger 2012 vilket ger summa på 2235 citeringar. Under samma period publicerade British Journal of Surgery 429 citeringsbara artiklar. Impaktfaktorn blir 2235/429 = 5,21. publikationers vetenskapliga värde. IF bygger på antalet citeringar under de två föregående åren men citeringar av artiklar uppstår olika snabbt efter publicering. Till exempel kommer bara en–tre procent av alla citeringar inom matematik inom två år medan siffran är fem–åtta procent inom biologiska vetenskaper. IF bygger på ett aritmetiskt medelantal av citeringar men tittar man på olika tidskrifter är detta inte en alltid korrekt statistisk metod att mäta artiklarnas citeringsfrekvens. Nästan 90 procent av alla Natures citeringar kommer från en fjärdedel av alla publicerade artiklar, det vill säga det är några få artiklar som har citerats extremet många gångar medan de flesta andra har få citeringar. Ett annat exempel på hur missvisande användning av IF är för att bedöma kvaliteten på vetenskapliga artiklar är Acta Crystallographica som år 2008 hade en IF på 2.1 och då publicerade en referens för kristallstrukturbestämning. Den här artikeln citerades 6600 gånger och Acta Crystallographicas IF steg till 50 året efter vilket var högre än både Nature och Science. Noterbart är att den näst mest citerade artikeln i Acta Crystallographica det året var citerad endast 28 gånger. Redaktörer gör allt för att pressa upp sin tidskrifts IF. Ett sätt är att öka andelen översiktsartiklar som citeras mer är originalpublikationer. Översiktsartiklar kan vara viktiga och intressanta men bidrar inte till en tidskrifts vetenskapliga betydelse. 113 Forskningens år 2015 Ett annat sätt är att minska antalet FAKTARUTA 2 citeringsbara objekt (det vill säga H-index innebär att en författare har publicerat H antalet artiklar som citerats minst nämnaren i kvoten som bestämmer H antalet gånger. Som exempel, en författare har publicerat sju stycken artiklar som IF) i tidskriften, som till exempel citerats 33, 22, 15, 7, 5, 3, 2 gånger. Artikel 1 har publicerat 33 gånger vilket ger ett fallbeskrivningar som kan vara intresH-index på 1. Artikel 2 har publicerats 22 gånger vilket ger ett H-index på 2. Detta santa att läsa men som oftast inte renfortsätter till arbete 5 som citerats fem gånger vilket ger ett H-index på 5. Artikel 6 har derar några citeringar. Redaktörer fördäremot bara citerats tre gånger vilket gör att författaren inte får H-index på 6 utan handlar också med företaget som tar stannar på ett H-index på 5. fram tidskrifternas IF vilket har visat Artikel 1 2 3 4 5 6 7 sig kunna variera antalet citeringsbara objekt med 300 procent. En del Antalet citeringar 33 22 15 7 5 3 2 redaktörer uppmanar också författare H-index = 5 att inkludera referenser publicerade i sin egen tidsskrift med syftet att öka derar i olika grad att citera sina egna citeras ofta ger högt H-index utan att IF. Ett bisarrt exempel är tidskriften arbeten före andra vilket också gör de egentligen avspeglar en forskares Folia Phoniatrica et Logopaedica citeringsfrekvensen missvisande för vetenskapliga förmåga. som dubblerade sin IF från 0.7 till kvaliteten på en vetenskaplig artikel. Ett annat aktuellt problem är 1.4 genom att publicera en ledare Detta gör att citeringsfrekvens är ett massförfattarskap där en enskild forssom citerade årets alla egna publice- mycket trubbigt och osäkert mått på kare kan vara i mitten på en författarringar. Spelet med IF som tidskrifter forskningskvalitet men den kan inte- lista med mer än 30 personer. Sådana är involverade i underminerar delvis greras in i mer komplexa index såsom artiklar kan ofta få många citeringar förtroendet för IF som bibliometrisk H-index som beskrivs nedan. men återigen är det svårt att värdera markör. Trots allt detta används fortden enskilde forskarens insats. Som farande IF i samband med personal- H-index forskare kan man hitta sitt H-index rekrytering och tjänstetillsättningar År 2005 lanserade Jorge Hirsch ett på Scopus databas. När man jämför samt utvärderingar av forskningspro- index som försöker mäta både pro- H-index är det viktigt att veta att de gram. Vi anser att forskare och deras duktivitet och citeringsfrekvens av en är uträknade på samma sätt. En del forskares sam- H-index räknas ut med Google Schopublikationer lade publikatio- lar som har kritiserats för att över bör bli bedömda ”Ett bisarrt exempel är tidner och som han citera enskilda författare. En studie på innehållet kallade H-index. har visat att Google Scholar identifiei sina artiklar skriften Folia Phoniatrica et är rar mer än 50 procent fler citeringar och inte av vilka Logopaedica som dubblerade H-index baserat på en än Web of Knowledge och Scopus tidskrifter artikforskares mest gör tillsammans. larna publiceras sin IF från 0.7 till 1.4 genom citerade arbeten i. Detta stöds att publicera en ledare som och antalet cite- Hur mäta rättvist? också av Eurociterade årets alla egna publi- ringar de erhållit Det finns inget lätt svar på den frågan pean Association i andra publika- men det är uppenbart att en förändof Science Editors ceringar.” tioner (faktaruta ring av dagens ytliga förhållningssätt som säger att ”IF 2). Det ska note- till forskares kompetens och vetenska bara användas och då försiktigt för att jämföra ras att H-index har samma begräns- skapliga produktion är helt nödvänbetydelsen av tidskrifter och inte för ningar som IF och citeringsfrekvens dig för att premiera en god utveckling att bedöma enskilda artiklar och defi- eftersom citeringsmönster är helt av högkvalitativ forskning. Nyligen nitivt inte forskare eller forsknings- olika inom olika ämnen relaterat till lanserade en grupp inflytelserika deras storlek (olika antal forskare, tid- redaktörer, representanter för forskprogram”. skrifter och publikationer). H-index ningsinstitutioner och stora anslagsär ett bättre mått på en enskild fors- givare en kampanj (San Fransisco Citeringsfrekvens Eftersom IF inte säger något om en kares betydelse än IF eftersom det är Declaration on Research Assessment) enskild publikation eller forskares baserat på forskarens egna data. Det med syftet att undvika användningen vetenskapliga kvalitet kanske cite- är intressant att notera att Hirsch av IF och andra tidskiftberoende ringsfrekvens kan användas? En arti- själv har funnit att H-index har bibliometriska mått för att värdera kels citeringsfrekvens är delvis bero- högt prediktivt värde för om en fors- vetenskaplig kvalitet. Huvudbudskaende av tid sedan publikation, det kare har vunnit tunga vetenskapliga pet är att skapa en kultur där livsvill säga äldre artiklar har större chans priser såsom Nobelpriset. Man ska avgörande beslut baseras på en nogatt vara citerade än nyare publika- dock vara medveten om att precis grann och djuplodande bedömning tioner. Dessutom kan en artikel vara som för citeringsfrekvens är H-index av en sökandes uppnådda vetenskapciterad för att den är oklar eller tom beroende av en forskares akademiska liga produktion och framtida potenfelaktig och på så sätt få mycket höga ålder, det vill säga att H-index ökar tial istället för att bara addera osäkra citeringssiffror. Olika forskare ten- med tiden. Översiktsartiklar som siffror. 114 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Creating Meaningful Change Together SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 115 Utbildning ERAS® Society – www.erassociety.org Olle Ljungqvist är svensk pionjär inom perioperativt utvecklingsarbete och forskning. Det dynamiska arbete som skett sedan millennieskiftet har inneburit stora kunskapsvinster kring perioperativt omhändertagande och om hur implementering av nya rutiner kan förenklas. I denna artikel får vi läsa om hur ERAS startade och om den dynamiska utveckling ERAS® Society haft och har i detta viktiga fält. E 116 RAS Society – the Enhanced Recovery After Surgery Society for Perioperative Care, är en internationell multiprofessionell och multidisciplinär icke vinstdrivande medicinsk förening som startades och registrerades i Sverige år 2010. Före ningen har sitt kontor i Kista utanför Stockholm och har till uppgift att utveckla evidensbaserad perioperativ vård, bedriva utbildning och dessutom utveckla modeller för att implementera modern perioperativ vård. Tromsö samt Martin von Meyen feldt och Cornelius DeJong från Maastricht. Gruppen samlades för ett första möte redan senare samma år. Vi beslöt att granska tillgänglig litteratur kring faktorer som påverkar utgången av den kirurgiska behandlingen och sedan, med utgångspunkt från litteraturen, ta fram ett optimalt behandlingsprogram. Detta arbete tog oss och våra medarbetare cirka 18 månader. Kort historik Undertecknad träffade professor Kenneth Fearon från Universitet i Edinburgh på en kongress 2001. Vi bestämde vi oss för att samla kirurger, anestesiologer, sjuksköterskor och andra specialiteter med intresse för perioperativ vård och starta ett samarbete med målsättning att ta fram en optimal behandling kring i första hand kolorektal kirurgi. Den initiala gruppen som kallade sig ERAS study group bestod av Henrik Kehlet från Köpenhamn, Arthur Revhaug från Två viktiga ”upptäckter” När vi väl hade satt ihop det första perioperativa programmet1 insåg vi bristerna med vården på våra egna enheter. Dessutom gjorde vi alla olika. I Skottland hade till exempel inga patienter epidural, medan detta var vanligt hos alla andra. I Holland hade alla patienter naso-gastrisk sond i flera dagar, vilket inte alls nyttjades på andra ställen, och så vidare. Efter denna insikt bestämde vi oss för att alla skulle börja applicera det optimala protokollet. Olle Ljungqvist, [email protected] Örebro Vi gjorde en prospektiv studie med data från våra perioperativa rutiner och våra resultat efter kirurgi. I detta arbete startade vi en gemensam databas. Här registrerades alla detaljer kring protokollet, bland annat följsamheten till det protokoll vi beslutat använda. Detta tillsammans med resultat och demografiska data gav oss en unik möjlighet att studera vilka delar av behandlingen som hade mest betydelse för utfallet. Vi fann ganska omgående att det inte räckte med att ha ett protokoll, följsamheten var minst lika viktigt och det spelade också roll hur länge man arbetat med ERAS2. Danskarna som länge varit före oss andra hade också klart bäst resultat. När vi hade sammanställt det ”optimala protokollet” trodde vi att vi hade kontroll över vilka problem vi hade med den perioperativa vården och vad vi skulle behöva förändra. Det var dock först när vi började mäta vad vi faktiskt gjorde som vi upptäckte att så inte var fallet. Detta fick oss att inse att en av nycklarna SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Utbildning Alberta Montreal ERAS Society tomorrow... 30+ leading C o E from 20 countries Mayo CSQC Sweden Norway Denmark England Scotland France Switzerland Netherlands Germany Italy Krakau China Manilla Dubai Singapore Buenos Aires Cape Town Melbourne till ett framgångsrikt förändrings- och förbättringsarbete ligger i att ha full kontroll över vad man faktiskt gör, och inte förlita sig på vad man tror pågår. Det perioperativa förloppet är helt enkelt för komplicerat, med för många människor inblandande, för att man ska kunna ha kontroll utan att man faktiskt noggrant mäter detaljerna i processen. Med bättre följsamhet till ERAS-protokollet kom sedan också ett bättre utfall efter kirurgi3. Gruppen hade nu lärt sig att protokollet fungerade och att förändringsarbete underlättades av kontinuerliga data som belyser verkligheten på sjukhusen. Våra holländska kollegor fick möjligheten att arbeta med en statlig organisation i Holland, CBO Kwaliteetsinstitut, som var specialiserade på att bedriva förändringsarbete i vården. De visade att det också gick att införa ERAS i speciella implementeringsprogram baserade på ERAS-gruppens protokoll4. När följsamheten med ERAS ökade till nästan det dubbla från 44 till 75 procent minskade vårdtiden från cirka nio till sex dagar efter i huvudsak öppna kolonresektioner. Detta var lägre än det nationella snittet och lägre än dagens vårdtider i Sverige för motsvarande operation. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Ett flertal publikationer har kommit från inblandade ERAS-centra och flera viktiga arbeten kom till exempel från Ersta sjukhus där vi också höll det första ERAS-symposiet. Jonas Nygren, Mattias Soop, Jonatan Hausel och Ulf Gustafsson var alla viktiga medarbetare under denna tidiga fas. Ersta fick också fram resultat som belyste effekten av användandet av ERAS-protokollet, vilka presenterades bland annat i Ulf Gustafsson avhandling. ERAS-gruppen utökades efter hand med flera centra, där Robin Kennedy från St Marks och Claudia Spies från Charité i Berlin spelade viktiga roller. ERAS® Society utveckling till idag Gruppen har skaffat sig flera viktiga lärdomar; Den kanske viktigaste var insikt om svårigheten att i förbättringsarbeten införa nya rutiner, särskilt om det handlar om flera förändringar på en gång. I litteraturen talas det ofta om att det tar cirka 15 år för en bevisad medicinsk förbättring att få fullt genomslag. Ibland tar det ännu längre tid. Ett exempel är fasta från midnatt före kirurgi som fortfarande praktiseras av en överväldigande majoritet av kliniker världen över. Ett annat exempel är laparoskopisk teknik som också tar lång tid att införa i sjukvården. Vi lärde oss efterhand att det fanns vägar att avsevärt underlätta för införandet av ERAS. Vi kände att det var nödvändigt att försöka ta dessa erfarenheter vidare och bygga ett nätverk av intresserade och kunniga kollegor runt om i världen. Vi beslöt att starta ERAS® Society och bjuda in en rad kollegor till ett nätverk av ERAS-kliniker som kunde arbeta med att granska litteraturen och ta fram guidelines, forska och utveckla tillsammans och dessutom fungera som lärare vid implementering av guidelines. Vi insåg dessutom hur viktigt det var med valida data för att göra rätt saker, och vi bestämde oss därför för att säkra att vi hade ett modern ITstöd bakom oss. Dessutom behövde vi stöd för att administrera eventuella implementeringsprogram på de olika sjukhusen som skulle införa ERAS. Vi behövde finansiering för detta och vi beslöt att anta en inbjudan från två av Stockholms inkubatorer (STING och Karolinska Innovations) att starta ett aktiebolag som skulle bygga IT och administrationen. Undertecknad fick i uppdrag av övriga att bilda företa117 Utbildning get, och har sedan starten ett fortsatt aktieinnehav och plats i företagets styrelse. Företaget, Encare AB har avtal med ERAS® Society att sköta IT systemen liksom att administrera de olika ERAS-kurserna. ERAS® Society world Congress Sedan 2012 har ERAS® Society arran gerat två internationella kongresser. Den första i Cannes lockade drygt 200 deltagare och i Valencia 2014 deltog över 400 delegater från sex kontinenter. Den senaste i Washing ton DC i maj i år lockade över 500 deltagare. Kongressens hela program presenteras genomgående i en enda sal utan parallella föreläsningar. Detta speglar det multidisciplinära och multiprofessionella angreppssättet i förändrings- och förbättringsarbetet. Idén är att alla som arbetar med patienten får insikt i hela förloppet. Nästa kongress kommer att hållas i Europa våren 2016. ERASkongressen är den stora mötesplatsen för perioperativ vård. Hit kommer ledande utvecklare och ERAS kliniker från alla kontinenter. ERAS Chapters och Centers of Excellence ERAS® Society har en rad samarbeten med nationella föreningar av ERAS. Dessa benämns ERAS Chapters och har uttalade och avtalade samarbeten med ERAS® Society. I dessa länder startas också så kallade Centers of Excellence som fungerar som lärare och föregångare i respektive land eller region. Idag har föreningen samarbeten med en rad föreningar och Centra runt om i världen och dessa samarbetspartners ökar snabbt i antal (se Figur 1). Guidelines och implementering Detta beskrivs i en separat artikel, men här kan vi konstatera att arbeten med guidelines är igång i en rad olika områden (Tabell 1) och att svenska medarbetare tar ett stort ansvar och leder arbetet inom kolorektal kirurgi (Ulf Gustafsson och Jonas Nygren) samt bariatrisk kirurgi (Anders Thorell). Modellen är att när guidelines väl är skrivna så överförs de till praktisk användning i ERAS Interactive Audit System. Där kan de användas 118 Publicerade guidelines Guidelines under arbete Kolonresektion5 Rektala resektioner6 Pancreasresektion7 Cystektomi8 Ventrikelresektion9 Anestesi Gynekologi Leverresektion Nefrektomi Esofagsuresektion Höftplastik Knäplastik Överviktskirurgi Öron Näsa Hals cancer Bröstrekonstruktion Tabell 1. ERAS Guidelines (alla publicerade guidelines finns tillgängliga för nedladdning på hemsidan www.erassociety.org) Personer Kirurg Anestesiolog Avdelningssköterska Narkossköterska Postop sköterska/läkare Dietist Fysioterapeut Gemensamma uppgifter Anpassa/utveckla instruktioner/memos för ERAS Anpassa/utveckla presentationsmaterial Informera om ERAS Regelbunden audit av resultat och process Återrapportera resultat till alla avdelningar Rapportering till ledning och ERAS coacher Vidareutveckling, forskning etc Ledning (måste vara beredda att ge teamet den tid de behöver för ERAS-programmet) Tabell 2. ERAS team och deras uppgifter. Oftast utses en sköterska till ERAS koordinator. för implementering, men också som start för forskning (se nedan). ERAS® Society har nu vidareutvecklat implementeringsprogrammet tillsammans med svenska experter vid Qulturum i Jönköping och med kollegor från CHUV i Lausanne. Programmet löper över cirka nio– tio månader. Ett team av kirurger, anestesiologer och sköterskor med flera från varje sjukhus kommer för träning tillsammans (ERAS team, se tabell 2). Idén är densamma, arbetet behöver bedrivas över professionsgränser och multiprofessionellt. Inte minst är sjuksköterskorna viktiga för bra ERAS arbete. Teamen lär sig ERAS, och anpassar förändringarna efter lokala förhållanden och inför protokollet successivt till alla patienter under programmets gång. Detta sker med stöd av erfarna ERAS-kliniker och speciella coacher som stöttar införandet på varje klinik. Hittills har ERAS® Society bedrivit implementeringsprogram för sjukhus i Sverige (cirka 20 kliniker), Schweiz, Frankrike, Norge, England, och Kanada (ERAS Society samarbetar med regionen Alberta för införande av ERAS i hela regionen). Samarbeten finns också med Centers of Excellence i USA (Mayo Clinic), Polen, Spanien, Sydafrika, Argentina, Filipi- nerna. Flera andra länder är nu på väg in samarbetet. En målsättning är att ha många användare av systemet för att på detta sätt göra det billigare och bättre, samt möjliggöra snabb implementering av nya fynd och guidelines till användarna. Istället för att det ska ta 15 år att införa en ny behandling, borde detta kunna ske på mindre än 15 månader…. Forskning ERAS Society har utvecklat ett samarbete med Statistikavdelningen vid Örebro Universitetssjukhus som kommer att medverka vid analyser av data från ERAS databas. En särskild grupp med internationell expertis med medlemmar både från ERAS Society och utanför kommer att värdera och granska förslag till studier av databasen. ERAS Society kommer att stödja ett antal forskningsprogram. Utöver detta kommer varje guidelinegrupp att testa sina egna guidelines i likhet med vad som genomförts inom kolorektal kirurgi10 där det visat sig tydligt att följsamhet med ERAS ger bättre resultat i form av färre komplikationer och kortare vårdtider, vilket också ger ekonomisk lönsamhet11. www.erassociety.org ERAS Society har satsat på att bygga en hemsida där man kan få mycket SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Utbildning information om ERAS och utvecklingen av protokollet. En rad aktiviteter runt om i världen rapporteras. Alla publicerade guidelines finns att ladda ned. Flera artiklar inom ERAS kommenteras. Experter inom ERAS intervjuas. För sjuksköterskor finns information från vår ytterst aktiva sköterskegrupp. Hit vänder man sig också om man är intresserad av att veta mer om föreningen, forskningen, ta del av guidelines eller höra experter uttala sig om det senaste i utvecklingen eller om man är intresserad av att införa ERAS med ERAS® Society’s modell på sin egen klinik. Referenser 1. Fearon, K.C., et al., Enhanced recovery after surgery: A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Clin Nutr, 2005. 24(3): p. 46677. 2. Maessen, J., et al., A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection. Br J Surg, 2007. 94(2): p. 224-31. 3.Gustafsson, U.O., et al., Adherence to the Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Outcomes After Colorectal Cancer Surgery. Archives of Surgery, 2011. 4.Gillissen, F., et al., Structured synchronous implementation of an enhanced recovery program in elective colonic surgery in 33 hospitals in The Netherlands. World J Surg, 2013. 37(5): p. 1082-93. 5.Gustafsson, U.O., et al., Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. Clin Nutr, 2012. 31(6): p. 783-800. 6.Nygren, J., et al., Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS((R))) Society recommendations. Clinical Nutrition, 2012. 7.Lassen, K., et al., Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. Clin Nutr, 2012. 31(6): p. 817-30. 8.Cerantola, Y., et al., Guidelines for perioperative care after radical cystectomy for bladder cancer: enhanced Recovery After Surgery (ERAS((R))) society recommendations. Clin Nutr, 2013. 32(6): p. 87987. 9.Lassen, K., et al., Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS(R)) Society recommendations. World J Surg, 2013. 37(2): p. 240-58. 10.Group, t.E.C., The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorektal Cancer Resection: Results From an International Registry. Annals of Surgery, 2015. Published Ahead of Print. 11.Roulin, D., et al., Cost-effectiveness of the implementation of an enhanced recovery protocol for colorectal surgery. Br J Surg, 2013. 100(8): p. 1108-14. Sök anslag från Cancerfonden • • • • • • Postdoktortjänst,3år JuniorInvestigatorAward,6år SeniorInvestigatorAward,6år JuniorClinicalInvestigatorAward(50%)2x3årNyhet! SeniorClinicalInvestigatorAward(50-70%)2x3årNyhet! Forskarskola,3år Sista ansökningsdatum är den 1 oktober 2015. Läsmerpåcancerfonden.se/forskning SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 119 Utbildning ERAS Evidensbaserade interventioner och guidelines Att användande av ERAS-protokollet påverkar utfall efter kirurgi är idag väl känt. I denna artikel får vi en genomgång av evidensläget avseende de interventioner som ERAS innebär. Vi får också en beskrivning av infrastruktur för forskning i ERAS-databasen där numer både epidemiologi- och statistikstöd finns att tillgå för de forskare som är anslutna. A vsaknaden av konsensus om hur den perioperativa vården skall bedrivas har medfört att vården inte bara ser olika ut på kirurgiska enheter i världen utan även på enheter inom respektive land, så också i Sverige. Ett annat problem har varit bristen på en prospektiv registrering av det perioperativa förloppet. De register som funnits har dels haft en dålig täckningsgrad men också varit tröga i bemärkelsen att det har varit svårt att få ut valida data för att snabbt kunna utvärdera den egna verksamheten. Dessutom har mycket av registreringen utförts av läkarna själva, vilket inte är optimalt, då läkare visats underrapportera exempelvis komplikationer efter kirurgi1. Sammanfattningsvis har det funnits en stor osäkerhet gällande best perioperative care och en bristande insyn på hur det egentligen går för våra patienter och än mindre de processer/behandlingar som givits och hur de kan ha påverkat utfallet av den givna vården. När ERAS-protokollet används i ERAS® Interactive Audit System 120 Ulf Gustafsson [email protected] Stockholm (EIAS), möjliggör det inte bara en prospektiv registrering av det perioperativa förloppet med snabb och pålitlig feedback på resultaten efter kirurgi. Det intervenerar också i den perioperativa vården med en evidensbaserad metodologi, en mall för hur vården helst skall bedrivas. Protokollets interventioner är dynamiska på så sätt att de hela tiden uppdateras mot den senaste vetenskapen. Det krävs en noggrann organisation för att kunna säkerställa att detta utförs på ett riktigt och säkert sätt. ERAS® Society och evidensbasering enligt GRADE Antalet interventioner som redovisats i samband med publikationer inom forskningsområdet enhanced recovery har varierat över tid. Även om vi känner till att en ökad följsamhet till ERAS®-protokollet inom kolorektal kirurgi inte bara förkortar vårdtiderna utan också minskar riskerna för postoperativa komplikationer (Figur 1) vet vi inte säkert vilka av de specifika interventionerna som har störst effekt på utfallet, och inte heller hur många Jonas Nygren [email protected] Stockholm eller vilka av de förslagna behandlingarna vi behöver använda för bästa möjliga perioperativa vård. En av ERAS® Society’s (Figur 2) viktigaste uppgifter är en återkommande utvärdering och uppdatering av det vetenskapliga underlaget bakom interventionerna inom ERAS®-protokollet. Flera guidelines har presenterats av gruppen under de senaste åren. År 2012 gjordes exempelvis en stor satsning där ERAS® Society sammankallade ett tjugotal internationella experter från olika specialiteter i syfte att utvärdera det vetenskapliga underlaget för interventioner inom Övre GI kirurgi, Nedre GI kirurgi och Anestesi. Här undersöktes till exempel samtliga ERAS-interventioner (inom nedre GI kirurgi 21 stycken) genom en fullständig litteratursökning och därefter noggrann evidensevaluering enligt GRADE (Figur 3). Numera har vi således bra kunskap om det vetenskapliga underlaget bakom de olika ERAS® interventionerna. Dock kvarstår det att ta reda på mer om hur de olika interventionerna interagerar med varandra. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Utbildning Exempelvis har interventioner som bedömts ha låg evidensgrad enligt GRADE visats vara de säkraste prediktorerna för utfallet efter kirurgi (komplikationer, överlevnad och vårddagar). Vi behöver alltså intensifiera forskningen om effekterna av de perioperativa behandlingskomponenterna inom kirurgin. ERAS-databasen, en unik källa till forskning I ERAS-databasen ERAS® Interactive Audit System finns nu mer än 16 000 konsekutivt registrerade patienter efter stor kolorektal kirurgi. Över 150 perioperativa variabler per patient har dokumenterats på respektive ERASsite av en ”oberoende” person som själv inte är delaktig i själva vårdtillfället. Denna objektiva registrering innefattar bland annat en 30-dagars uppföljning av patienterna som ger möjlighet att undersöka utfall efter kirurgi som tidigare varit svåra att mäta på ett evidensbaserat sätt. Vi kan nu korrigera utfallet för olikheter i det perioperativa förloppet. Hittills har databasen endast i enstaka fall använts för multicenterstudier2-4. De flesta publikationer kommer istället från en eller några få ERAS-kliniker Figur 1. Graden av följsamhet till ERAS-protokollet och utfall efter stor kolorektal kirurgi. Ju bättre följsamhet till ERAS-protokollet desto bättre utfall efter kirurgi avseende komplikationer, symptom som försenar hemgång och återinläggningar. Gustafsson et al, Archives of surgery 2011. Figur 2. Organisation ERAS. ERAS-ITEMS AND EVIDENCE LEVEL Gradings of Recommendations, Assessment, DevelopmenT and Evaluation (GRADE) system Figur 3. Evidensbasering av ERAS-interventioner enligt GRADE (2012). SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 121 Utbildning som tillsammans använt databasen för forskning5. ERAS® Society tar nu ett krafttag för att i större omfattning använda databasen i forskning och kommer från och med i år att erbjuda en möjlighet till forskare som är anslutna till databasen att studera hela det registrerade patientmaterialet. En kommitté bestående av medlemmar från ERAS® Society men också av oberoende granskare kommer att ta in ansökningar för olika projekt och sedan välja ut de bästa projek- ten för genomförande. Här kommer forskaren att få epidemiologisk hjälp vid planering och design av studien samt hjälp med statistisk bearbetning av statistiker som kan databasen. I och med detta grepp hoppas ERAS® Society inte bara på fler studier baserade på data från databasen utan också på en förbättrad kvalitet i kommande publikationer. Referenser 1. Dindo, D., D. Hahnloser, and P.A. Clavien, Quality assessment in surgery: riding a lame horse. Ann Surg, 2010. 251(4): p. 766-71. 2. Maessen, J., et al., A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection. Br J Surg, 2007. 94(2): p. 224-31. 3.Hendry, P.O., et al., Determinants of outcome after colorectal resection within an enhanced recovery programme. Br J Surg, 2009. 96(2): p. 197-205. 4.Group, t.E.C., The Impact of Enhanced Recovery Protocol Compliance on Elective Colorektal Cancer Resection: Results From an International Registry. Annals of Surgery, 2015. Published Ahead of Print. 5.Gustafsson, U.O., et al., Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch Surg, 2011. 146(5): p. 571-7. Inbjudan till ERAS® Implementation Program EIP VI, 2015–2016 Utbildning och handledning för införande av ERAS® i er verksamhet Kursen vänder sig till sjukhus där det perioperativa teamet inom kolorektal, pankreas, urologisk kirurgi (cystektomi och nefrekomi) samt gynekologi deltar. För att ERAS® skall nå full effekt är det nödvändigt att såväl läkare som sjuksköterska från respektive klinik medverkar. Programmet består av fyra seminarier det första är ett förberedande möte med teamledare och koordinator, de tre följande varvas med regelbunden uppföljning av ERAS® coach och med lokalt arbete på det egna sjukhuset. Nästa ERAS®-kurs i Sverige planeras starta i september 2015 med ett avslutande seminarium i maj 2016, datumen är preliminära. Seminarium 1: Seminarium 2: Seminarium 3: Seminarium 4: 2015-09-28 2015-11-18 2016-02-10 2016-05-04 Teamledare och koordinator Hela teamet Hela teamet/on line Hela teamet Varje team med upp till sex personer debiteras 150 000 SEK (exkl moms). Abonnemang av ERAS Interactive Audit System ingår i kursavgiften. Kostnader för resor och boende ingår ej i kursavgiften. För anmälan och frågor är ni välkomna att kontakta Kristina Wikander tel 070-783 35 08 , e-post: [email protected] För mer info: www.erassociety.org Välkommen med din anmälan! 122 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Det är inte ett nytt kirurgiskt instrument, men i vissa fall ett mer lämpligt alternativ. • Inte alltid lämpligt att operera vid avancerad basalcellscancer. • Enkel behandling – en kapsel dagligen. • Utvärdera alltid – vad är bäst för patienten? Rekommenderat av NLT-gruppen* SE.ERI.1503.03 (Nya Läkemedels Terapier) Erivedge® (vismodegib) Indikationer: Vismodegib är indicerat för behandling av vuxna patienter med: • Symptomatiskt, metastaserat basalcellscarcinom. • Lokalt avancerat basalcellscarcinom som inte är lämpat för behandling med kirurgi eller strålning Dosering: Den rekommenderade dosen Erivedge är en kapsel en gång dagligen. Beredningsform och förpackningar: Hårda kapslar à 150 mg vismodegib i burkar om 28 kapslar.Varningar och försiktighet: Erivedge kan orsaka embryo-/fosterdöd eller allvarliga missbildningar då det ges till en gravid kvinna. Erivedge får inte användas under graviditet. Rekommenderade preventivmetoder måste användas av både manliga och kvinnliga patienter. Patienterna får ej lämna blod eller sperma under behandlingen eller inom 24 mån efter avslutad behandling. Kontraindikationer: Överkänslighet mot aktiva substansen eller mot något ingående hjälpämne. Kvinnor som är gravida eller ammar. Fertila kvinnor som inte följer Erivedge graviditetsförebyggande program. Samtidig administrering av Johannesört. För mer information: www.fass.se. Produktresumé uppdaterad december 2014. (L01XX43, Rx, EF). Roche AB, 08-726 12 00, www.roche.se ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. * NLT-gruppen. Rekommendation, september 2014. http://www.janusinfo.se/Documents/Nationellt_inforande_av_nya_lakemedel/Vismodegib-(Erivedge)-140905.pdf Roche AB, 08-726 12 00, www.roche.se SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 123 Utbildning ERAS vid kolorektalsektionen Danderyds sjukhus – erfarenheter från en ”early adopter” Att implementera nya arbetssätt i en så komplex verksamhet som kirurgisk vård ställer höga krav. Man behöver både drivande eldsjälar och stöd från både chefer och sjukhusledning för att det ska ha en möjlighet att fungera. Fredrik Hjern beskriver här erfarenheterna från implementering och arbete med ERAS på Danderyds Sjukhus. K olorektalsektionen på Danderyds sjukhus införde ett ERAS-program för elektiv resektionskirurgi redan 2003, när Kehlet och medarbetare presenterade de revolutionerande effekterna av smärtlindring med EDA, undvikande av morfinpreparat, snabb fysisk mobilisering och tidigt intag av föda. Programmet mottogs väl på kliniken och intresset var till en början stort. Ganska snart dämpades entusiasmen; implementeringen var beroende av ett fåtal dedikerade medarbetare, systematisk uppföljning saknades och den förväntade effekten i form av förkortade vårdtider uppnåddes sällan. Flera gånger gjordes försök att väcka nytt liv i programmet, men även om viljan fanns, föll programmet till slut i dvala. Minimalinvasiv kirurgi-nystart Från och med 2007 introducerades minimalinvasiv kirurgi på allvar vid 124 sektionen. Det hade en dramatisk effekt på patienternas återhämtning och välmående efter operationen. Intresset för ett mer systematiskt omhändertagande av patienterna under hela vårdförloppet väcktes på nytt, så när det första ERAS Implementeringsprogrammet (EIP) annonserades i Sverige, med start hösten 2010, nappade vi direkt. Efter diskussion med verksamhetscheferna för kirurgi och anestesi godkändes de kostnader som var förknippade med programmet och anslutning till databasen ERAS Interactive Audit System (EIAS). Ledningen övertygades om att denna typ av standardisering av vårdförlopp samt kontinuerlig registrering av följsamhet, vårdtid och komplikationer är till nytta för patienterna och en kritisk framgångsfaktor som sjukvårdshuvudmän och beställare kommer att kräva av oss i framtidens hälso- och sjukvård. Fredrik Hjern [email protected] Stockholm Därmed kunde den relativt höga initialkostnaden motiveras. Teamarbete i centrum Ett multidisciplinärt, kliniköverskridande team med sex–sju personer skapades där läkare, sjuksköterskor och undersköterskor från central operation, uppvakningsavdelning och de två vårdenheter som sysslade med kolorektal kirurgi, ingick. Vi beslutade att alla patienter som genomgår elektiv kirurgi med resektion (anastomos och/eller stomi) skulle omfattas av vårdprogrammet. Också multisjuka patienter skulle ingå, då vi har uppfattningen att det kanske är ännu viktigare för just dem att erbjudas best clinical practice även om de inte kan dra nytta av alla interventioner i programmet (ex. målstyrd vätsketerapi hos njursjuka, eller patientutbildning hos dementa). Teamet deltog under det följande halvåret i tre seminarier, fick hjälp att SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Utbildning Figur 1. Följsamhetstrend och medianvårdtid, rektala ingrepp, Danderyds sjukhus, 2011-14. N=139. Utdrag ur EIAS. komma i gång med registrering samt med att utbyta erfarenheter med andra ERAS-team. Seminarierna var inriktade på systematiskt förbättringsarbete, införande av bästa vård och på att få kontroll över resultatet. Tjänsteutrymme krävs En sjuksköterska och en undersköterska avdelades till att sköta registrering och en sjuksköterska fick ett sektionsledaruppdrag som ERAS sjuksköterska på 20 procent av sin arbetstid. Det multidisciplinära, kliniköverskridande teamet har sedan dess träffats en gång per månad under terminstid. I ERAS-sjuksköterskans arbetsuppgifter ingår att hålla kontakt med alla enheter på sjukhuset som har ERASpatienter, ansvara för kontinuerlig utbildning av ny personal, återkoppla resultat från EAIS-registret, ha kontroll över och återkoppla följsamhet samt att tillsammans med ERASansvarig läkare uppdatera riktlinjer med regelbundna intervall. Hon sköter, tillsammans med kontaktsjuksköterskan, inskrivning och information till ERAS-patienter samt ansvarar för tidig telefonuppföljning efter utskrivning. En patientbroschyr på 20 sidor har tagits fram och uppdateras regelbundet. Implementering – standardvårdplaner Mycket kraft gick åt under det första året när de drygt 20 elementen i SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 ERAS-programmet implementerades på sjukhuset. Varje steg i patientens vårdförlopp kartlades och gicks igenom. De visade sig snart att de pre- och perioperativa delarna av vårdprogrammet var förhållandevis lätta att implementera till skillnad från de postoperativa. Hur säkerställer man tidigt intag av mat och dryck, tidig fysisk mobilisering, stimulering av tarmfunktion, effektiv smärtlindring, illamåendeprofylax och så vidare? För att mäta följsamheten till de olika elementen i programmet måste också ett system skapas för effektiv insamling av data som grund för registrering. Efter övergång till ett nytt journalsystem (Take Care) togs all dokumentation av checklistor på papper bort och ersattes av standardvårdplaner och checklistor som skapades i datajournalen. Registreringen görs av två undersköterskor med visst stöd av en läkare, och tar en del resurser i anspråk, circa två dagar per femveckorsperiod. Kontinuerlig dataregistrering Idag, snart fem år senare, rullar programmet på, fortfarande med ERASsjuksköterskan och de återkommande teammötena som nav i verksamheten. Över 800 patienter är registrerade och data ger oss kontinuerlig återkoppling om följsamhet till de olika elementen i vårdprogrammet samt full kontroll över vårdtid och komplikationer för all planerad resektions- kirurgi vid sektionen. Dessa data ger oss en fantastisk grund till återkoppling och ett ständigt pågående förbättringsarbete av det som är kärnan i verksamheten. Numer görs över 70 procent av operationerna med minimalinvasiv intention, och även robotkirurgi introducerades under 2014. EIAS möjliggör därmed också att införandet av ny teknik sker under kontrollerade former. ERAS är fullt integrerat i den vårdavdelning som tar hand om kolorektala patienter och där sjuksköterskor och undersköterskor är nyckelpersoner. ERAS är på agendan på samtliga arbetsplatsträffar, läkarmöten, planeringsdagar. Antalet ERAS-patienter redovisas vid varje morgonmöte. På en anslagstavla finns nyckeltal redovisat i diagramform. I figur 1 beskrivs följsamhet och vårdtid för rektala ingrepp från 2011-2014. I figur 2 beskrivs utfall för koloningrepp under samma tidsperiod. Man kan förutom en ökad följsamhet också se att frekvensen av totala andelen komplikationer har varit i stort sett stabil över tid, men att allvarliga komplikationer, reoperationer och andelen anastomosläckage stadigt minskat och att mortaliteten ligger på en mycket låg nivå, trots en hög andel patienter med ASA III/IV. Utmaningar Vi ser problemområden att arbeta med. En är att vårdtiderna inte mins125 Utbildning Compliance Pts w complications Anastomotic leakage Reoperations Mortality Readmissions Patiens w serious complications Figur 2. Trend, följsamhet och komplikationer, kolonresektioner, Danderyds sjukhus 2011-14. N=536. kat riktigt på det sätt vi hoppats på (median fem dagar för kolonresektion) och där kan vi bli tuffare och skriva hem patienterna så snart de definierade utskrivningskriterierna är uppfyllda. Det gäller då att anslutande vårdkedjor i primärvård, rehabilitering och geriatrik är länkade och beredda att ta över. Ett problemområde är patienter som får stomier, ett annat är smärtlindring av patienter som opereras med minimalinvasiv teknik, där EDA:n övergivits och NSAID inte längre används. Vi förlägger i möjligaste mån stor resektionskirurgi till måndagar och tisdagar för att mobilisering, stomiträning och inte minst identifiering av omedelbara komplikationer ska ske under vardagar när resurser i form av läkarnärvaro, fysioterapi, dietist och stomisköterska finns till hands. Forskning och utveckling Flera forskningsprojekt är knutna till ERAS programmet och flera i teamet är engagerade som föreläsare och lärare i ERAS-vård. Under senaste året har också klinikens urologsektion infört ERAS. Vi planerar också att skapa en särskild ERAS-enhet inom den kolorektala vårdavdelningen för att ytterligare optimera vården. 126 Omslag till den 20-sidiga patientbroschyren. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Redo för ett nordiskt nätverk? Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård! Söker du ett nytt steg i karriären – i Sverige eller Norge? Med mer än 20 år i branschen är Läkarjouren ett av Sveriges mest erfarna bemanningsföretag inom vården. I Norge har vi bemannat sjukvården sedan 1991 via vårt systerbolag Narco Polo. Välkommen att besöka lakarjouren.se eller narcopolo.no för aktuella tjänster! lakarjouren.se/narcopolo.no EN DEL AV LÄKARJOUREN AB SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 127 Utbildning Nu har den nya specialistutbildningen börjat gälla Utbildningskommittén i Svensk Kirurgisk Förening har gjort ett stort arbete i beredningen av den nya specialistutbildningen. I och med detta har man kunnat få igenom många synpunkter i den slutgiltiga skrivningen av socialstyrelsens föreskrift för läkares specialistutbildning. Peter Elbe och Helena Taflin redogör här för hur den nya utbildningen är uppbyggd. D en första maj 2015 började den nya specialiststutbildningen (SOSFS 2015:5) att gälla. Bland annat har urologi, kärlkirurgi, plastikkirurgi och barnkirurgi blivit egna basspecialiteter. Det gamla systemet, som regleras av SOSFS 2008:17, kommer att finnas kvar under en övergångsperiod. Det innebär att den som gör sin ST enligt det gamla systemet måste lämna in sin specialistansökan senast 30 april 2022. Kvalitetssäkringen av utbildningen har förbättrats i den nya utbildningen. Till exempel måste en extern kvalitetsgranskning (i princip en SPUR-inspektion) göras var femte år och eventuella brister måste åtgärdas. De 20 delmålen i den gamla utbildningen har ersatts a-, b- och c-delmål där a-delmålen är lika för alla specialiteter, b-delmålen är lika för de flesta specialiteter och c-delmålen är specifika för varje specialitet. Den gemensamma kunskapsbasen Den största nyheten för kirurgins del är att en gemensam kunskapsbas, Det nya regelverket innehåller bland annat: • skärpta krav för kvalitetsgranskningen av ST, • nya bestämmelser för tredjelands-specialister, • ny specialitetsindelning med sex nya specialiteter, • ny struktur i målbeskrivningarna samt • gemensam kunskapsbas för kirurgi, kärlkirurgi, urologi och plastikkirurgi. 128 Peter Elbe [email protected] Stockholm Helena Taflin [email protected] Göteborg ibland kallad ”common trunk”, har införts för en del närliggande specialiteter. Kirurgi kommer till exempel att ha en gemensam kunskapsbas med kärlkirurgi, urologi och plastik kirurgi. Barnkirurgerna ingår formellt inte i den gemensamma kunskapsbasen men vill ändå ha samma utbildningsprogram. Barnkirurgerna har också haft representanter med i den specialitetsöverskridande grupp som tagit fram hur den gemensamma kunskapsbasen ska se ut för kirurger. Enligt Socialstyrelsens direktiv är målsättningen att ST-läkaren ska kunna gå primärjour i kirurgi efter genomgången gemensam kunskapsbas. Den gemensamma kunskapsbasen regleras av delmålen c1–c4 i nya målbeskrivningen och dessa delmål är alltså identiska för de specialiteter som ingår i den kirurgiska gemensamma kunskapsbasen. Tanken är att den gemensamma kunskapsbasen SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Utbildning ska kunna genomföras på ungefär ett år. För att lyckas med detta krävs att klinikerna har ett strukturerat utbildningsprogram det första året. Mycket av tiden kommer av naturliga skäl att behöva läggas på akutverksamhet men det är viktigt att ST-läkarna också bereds möjlighet att få gå kurserna BKT, ATLS och akut kirurgi som är obligatoriska kurser inom den gemensamma kunskapsbasen. Akut kirurgi är en helt ny kurs som har skapats för att den nya målbeskrivningen ska kunna uppfyllas. Det är värt att poängtera att delmålen c1–c4 alltså ska kunna uppfyllas helt inom cirka ett år. Det betyder till exempel att narkosrandning på IVA och operation inte förväntas göras under det första året för att delmål c4 (som handlar om anestesi) ska bli uppfyllt. Dessa placeringar får istället lösas inom ramen för de andra delmålen. Längre fram i detta nummer av Svensk Kirurgi kan ni läsa mer om den nya kursen Akut kirurgi och om hur den gemensamma kunskapsbasen praktiskt kan utformas på en klinik. Ny målbeskrivning I och med att urologerna och kärlkirurgerna har blivit egna specialiteter har också kraven i målbeskrivningen höjts för kirurger när de gäller framför allt gastrointestinal kirurgi. Socialstyrelsens har varit mycket lyhörda för Nya målbeskrivningens struktur a – gäller för alla specialiteter b – gäller för många specialiteter c – är specifika för varje specialitet de synpunkter som Svensk Kirurgisk Förening kommit med under arbetet med den nya målbeskrivningen. Så gott som alla förslag till förändringar som föreningen lämnade i sitt remis�svar har kommit med i den nya målbeskrivningen. Utbildningsboken Nu när den nya målbeskrivningen har publicerats finns det också ett behov av att revidera utbildningsboken. Avsnitten som reglerar den gemensamma kunskapsbasen, alltså c1–c4 har redan skrivits tillsammans med de övriga inblandade specialiteterna så att klinikerna ska kunna börja planera för den gemensamma kunskapsbasen så fort som möjligt. Utbildningskommittén kommer efter sommaren att påbörja arbetet med att revidera utbildningsboken i sin helhet och planerar att under hösten skicka ut ett utkast på remiss. Både den gamla och den nya ST– förskriften finns tillsammans med relevanta målbeskrivningar att ladda ner på Svensk Kirurgisk Förenings hemsida. Kursen för dig som undervisar och handleder på grund- och specialistutbildning Lära lärarna (Training the Trainers) Hur man praktiskt lär ut kliniska färdigheter 21–22 oktober 2015 För mer information: Practicum Clinical Skills Centre, Skånes universitetssjukhus Lund www.practicum.info (se under kurser – ”Lära Lärarna”) SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 129 Utbildning Nu går det att söka den nya KUB-kursen i Akut Kirurgi! S edan den första maj gäller Socialstyrelsens nya specialistindelning med därtill hörande nya målbeskrivningar, SOSFS 2015:8 publicerat på http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-4-5 En av de stora förändringarna är den gemensamma delen mellan kirurger, urologer, kärlkirurger och plastikkirurger, den s.k. common trunk eller gemensam kunskapsbas som det egentligen heter. Denna del beskrivs i delmål C1 till C4. Delmål C2 behandlar det som lite förenklat brukar benämnas akut kirurgi (i förarbetena till föreskrifterna påpekades vid något tillfälle att det egentliga namnet borde vara akut kirurgi, urologi, kärlkirurgi och plastikkirurgi men det uppfattades som alltför omständligt). Delmål C2 definieras enligt föreskrifterna att: ”den specialistkompetenta läkaren ska behärska bedömning, diagnostik och initial behandling av akuta kirurgiska och urologiska sjukdomar hos barn och vuxna”. Delmål C2 är det enligt föreskrifterna kurskrav på. Svensk Kirurgisk Förening har därför i brist på andra kurser i ett unikt samarbete med Svensk Urologisk Förening, Svensk Förening för Kärlkirurgi samt Svensk Plastikkirurgisk Förening tagit fram en ny KUB-kurs som täcker delmål C2, för enkelhetens skull alltså benämnd Akut Kirurgi. Delaktiga från Svensk Kirurgisk Förening har varit bland andra Lars-Erik Hansson, Folke Hammarqvist och Jan Holst. Fakulteten har lagt ner ett gediget arbete i obruten mark och vi kan glädjande konstatera att de första två kurserna ges i höst, en kurs i oktober i Stockholm och en kurs i november i Göteborg. 130 Kursinnehållet är följande: Kursen kommer att förmedla kunskaper i diagnostik och primär handläggning av akuta sjukdomstillstånd i bukhålans organ, epidemiologi, klinisk diagnostik, differentialdiagnostik, beslutsfattande samt radiologisk diagnostik. Kursens inriktning är diagnostik med fokus på handläggning av patienter på en kirurgisk akutmottagning. Mer specifikt kommer handläggning av appendicit, divertikulit, pankreatit, kolecystit, kolangit, perforerat ulkus, akut gastrointestinal ischemi, ileus, gastrointestinal blödning och den postoperativa buken att tas upp. Kursen kommer också att belysa orsaker till akut buk hos barn och inom gynekologi. Initial handläggning av akuta urologiska tillstånd, brännskador, sårskador, mjukdelsinfektioner och akuta kärlkirurgiska tillstånd ingår i kursen. Under kursen kommer särskild vikt att läggas på diskussioner kring patientfall. Kursen kan sökas redan idag via ordinarie förfarande på hemsidan. Kursen är obligatorisk för ST-läkare i kirurgi, urologi, kärlkirurgi och plastikkirurgi som påbörjat sin tjänstgöring efter 2015-05-01. Även ST-läkare under utbildning i det gamla systemet från 2008 är välkomna att söka men vi tror att en tredje-, fjärde-, eller femteårs-ST sannolikt redan har tillskansat sig innehållet genom sin tjänstgöring. I föreskrifterna står angivet att common trunk bör genomföras i början av ST-tjänstgöringen varför KUB-kansliet till denna kurs i praktiken kommer tillämpa omvänd antagning. Varmt välkomna att söka KUB-kursen i Akut Kirurgi! Utbildningskommittén genom Björn Frisk SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Utbildning Gemensam kunskapsbas (common trunk) Ett exempel för urologer på Skånes Universitetssjukhus (SUS) Med införandet av en ny ST-utbildning 2015 så har nog många funderat på hur den kan se ut rent praktiskt, framför allt när det gäller den gemensamma kunskapsbasen (GKB) i nya ST utbildningen för blivande kirurger, urologer, plastikkirurger och kärlkirurger. Detta ledde till att vi på SUS (Malmö/Lund) började fundera och diskutera densamma och försökte göra ett förslag. V årt verksamhetsområde är kirurgi/urologi och vi har för närvarande över 30 ST-läkare där knappt hälften är blivande urologer. Vi har en sektionschef för STläkare, Tobias Axmarker, en studierektor för urologer Johan Brändstedt samt två för kirurger, Oscar Åkesson/ Lund samt undertecknad/Malmö. Eftersom vi har många blivande urologer med intresse av att konvertera till nya ST 2015, var det viktigt för oss att tidigt starta en diskussion och planering för GKB. Vi satte oss ner och gick igenom delmål c1-c4 och gjorde ett förslag till hur ST urologi skulle kunna se ut hos oss. Vi fick också synpunkter av ST-läkare i urologi. Hur lång GKB? Svensk Kirurgisk Förening, och dess utbildningskommitté, har siktat på att GKB skulle vara cirka ett år. Socialstyrelsen har inte givit ut några riktlinjer om hur lång GKB ska vara. Vi kom efter diskussioner fram till att GKB innehållsmässigt troligen kommer att se lite olika ut beroende på vilken kirurgisk specialitet man väljer. Den kan säkert också se olika ut beroende på vilket/vilka sjukhus man är på. Längden på GKB kommer kanske också att skilja mellan olika sjukhus. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Vårt förslag till GKB på SUS ser ut som följer (tabell 1). Laparoskopi- och bukväggsteamet (gallor, ljumskbråck, bukväggsbråck samt chirurgia minor) har elektiv, främst dagkirurgisk, verksamhet i Landskrona och tjänstgöring där ger del av delmål c1. Akutteamet har tre avdelningar med akutkirurgiska patienter och del av en akutvårdsavdelning som ger del av delmål c2. Tjänstgöring på akutmottagning på kvällar, nätter samt helger ger resterande del av delmål c2 och delmål c3. Vi tror också att det är bra för blivande Ann-Cathrin Moberg [email protected] Malmö urologer att tjänstgöra på nedre GI teamet med tanke på de samarbeten specialiteterna har och den kirurgiska kompetens man tillägnar sig där. När det gäller delmål c4 så kommer det inte att vara möjligt att tjänstgöra på IVA förrän år fyra–fem under ST på grund av att de har många andra specialiteter som står i kö. Detta delmål får man därför uppfylla senare i sin ST-utbildning. Enligt vårt förslag blir GKB på SUS 18 månader exklusive IVA, med tyngdpunkt på akutkirurgiska patienter för blivande urologer. Delmål Tjänstgöring Kurs Delmål c1 Behärska kirurgisk patofysiologi, basal kirurgisk teknik, behandling av sjd i hud och underhud som kan kräva kirurgisk beh. Elektivt team; gall- och bråckkirurgi med tillhörande mottagning. Ca 2–3 månader BKT Delmål c2 Behärska bedömning, diagnostik och initial behandling av akut kirurgisk och urologisk sjd. Akutteam; avdelningar, op samt akutmottagning. Ca 10–12 månader Nedre GI team; Ca 2–4 månader Akutkirurgi (ny kurs) Delmål c3 Behärska initial handläggning av större och mindre trauman. Samma tjänstgöring som ovan ATLS Delmål c4 Behärska basal smärtbeh, kirurgisk intensivvård och anestesieffekter. Anestesi samt smärtmottagning (ej IVA). Ca 1 månad 131 658.955.011_01/15_SE Vi tillmötesgår patienters behov genom forskning. För att tillhandahålla livsavgörande läkemedel. 132 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 AstraZeneca AB AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje T: 08 553 260 00 astrazenecaoncology.se Utbildning Blir det någon ny specialistskrivning? Peter Elbe [email protected] stockholm S vensk Kirurgisk Förenings kompetensbevis avskaffades när den förra förordningen om specialistutbildningen började gälla (SOSFS 2008:17). Det fanns flera orsaker till det. Dels så hade den gamla skrivningen blivit förlegad. Frågorna var dåligt uppdaterade och det var många ST-läkare, examinatorer och aktiva inom föreningen som lade ner ett stort arbete på en examination som inte var obligatorisk. I stället var tanken att examination skulle ske i anslutning till varje kurs. Arrangörerna av KUB kurserna fick som krav att alla kurser inte bara skulle ha en skriftlig examination utan även en skrivning före eller vid kursstart (sk förskrivning). ATLS var en förebild när examinationerna till kurserna skapades. Önskemål om ny skrivning Eftersom kompetensbeviset inte var obligatoriskt, och flera ST-läkare och kliniker valde att inte satsa på skrivningen, så är det många som saknar kompetensbeviset. Förfrågningar om att skapa en ny skrivning har kommit från både ST-läkare och handledare. Förra året uppvaktade professorsgruppen SKF och erbjöd sig att verka för att skapa en ny examination. Frågan skapade en livlig diskussion under mötet mellan SKF:s styrelse, verksamhetscheferna, studierektorerna och professorerna. Nu när det kommer ytterligare en ny förordning som reglerar specia- SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 listutbildningen (SOSFS 2015:8) är frågan: Blir det någon ny specialistskrivning? Inga krav från SoS Fortfarande ställer inte Socialstyrelsen några krav på slutexamination av ST-läkare och Läkarförbundet driver inte frågan. Detta förfarande är unikt i ett europeiskt sammanhang. SKF undersöker dock möjligheten att ansluta sig till den europeiska examinationen i allmän kirurgi den (ESBQ examination in General Surgery). De som avlagt denna examination får titeln Fellow of the European Board of Surgery/GenSurg – F.E.B.S./GenSurg. Europeisk flagg? Den europeiska specialistexaminationen hölls första gången redan år 1996. Sverige och de övriga nordiska länderna valde dock Malin Sund [email protected] Umeå att stå utanför skrivningen, då många av momenten inte var anpassade till den typ av verksamhet som svenska kirurger bedriver. Bland annat så omfattar den europeiska examinationen viss ÖNH-kirurgi och ortopedi. Nu har dock den europeiska kirurgföreningen, UEMS Section av surgery, öppnat för möjligheten att kunna skräddarsy examinationen efter de olika ländernas behov. Frågan började diskuteras under UEMS mötet i Stockholm hösten 2014 och diskussionerna fortsatte under mötet i Berlin nu i våras. Så även om kompetensbeviset inte regleras enligt den nya målbeskrivningen så är det möjligt att examinationen återuppstår under europeisk flagg. 133 Utbildning Kärlkirurgi – en ny basspecialitet 2015 De nya förskrifterna för specialisttjänstgöring, där kärlkirurgin är en ny basspecialitet, kommer att innebära förändringar i utbildnings-, planeringsoch rekryteringsarbetet på många kirurgkliniker i landet. I denna artikel får vi en bakgrund och beskrivning av hur specialitetsutbildningen kommer att byggas upp av Svensk Förening för Kärlkirurgi (SSVS) och hur den samverkar med specialistutbildningarna i kirurgi, urologi och plastikkirurgi. S pecialiteten kärlkirurgi omfattar kunskaper och färdigheter i handläggning av sjukdomar och skador som engagerar kroppens samtliga blodkärl utanför hjärta och hjärna och som behandlas med kirurgiska metoder. Specialiteten omfattar både vuxna och barn. Det är centralt Socialstyrelsen styr med: • Föreskrifter och allmänna råd om läkarnas specialiseringstjänstgöring. • Prövning och utfärdande av specialistkompetensbevis. Vårdgivaren Vårdgivaren ansvarar för att det finns förutsättningar för att genomföra ST av hög och jämn kvalitet. Läkarnas specialiseringstjänstgöring (ST) Socialstyrelsen stödjer med: • Kursämnen som utbildningsstöd • Utbildningsmaterial för ST, t ex webbutbildning. • Upphandling av vissa kurser för STläkare. Fig 1. Läkarnas specialiseringstjänstgöring (ST), http://www.socialstyrelsen.se/lakarnas-st 134 Jan Holst [email protected] Malmö Carl Magnus Wahlgren [email protected] Stockholm att läkaren har färdigheter i öppenoch endovaskulär operationsteknik. Ämnesområdet kärlkirurgi Det har skett en kontinuerlig och snabb utveckling av ämnesområdet kärlkirurgi. Kärlkirurgi blev 2008 en grenspecialitet till kirurgi och i Social styrelsens rapport 2012 föreslogs kärlkirurgi bli en egen basspecialitet 2015. Den 1 maj 2015 träder nu nya föreskrifter (SOSFS 2015:8) för läkarnas specialiseringstjänstgöring i kraft. Detta är en välkommen reform som gynnar såväl patienterna som sjukvården, samt en viktig harmonisering till omvärlden där kärlkirurgi i de flesta länder sedan länge varit en egen specialitet. Detta innebär att läkare kan påbörja sin utbildning inom kärlkirurgi direkt efter erhållen läkarlegitimation. Övergångsregler gör det möjligt för läkare som redan påbörjat sin ST att fullfölja denna utifrån det gamla regelverket (SOSFS 2008:17) fram till den 30 april 2022. Det går också att ansöka enligt den nya föreskriften även om man påbörSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Utbildning jat sin ST före den 1 maj 2015. För att kunna göra det måste samtliga krav i den nya målbeskrivningen för specialiteten vara uppfyllda. Kärlkirurgisk utbildning Specialiseringstjänstgöring i kärlkirurgi kan således påbörjas omedelbart efter erhållen läkarlegitimation, men även efter, eller integrerat med, specialiseringstjänstgöringen i kirurgi, plastikkirurgi eller urologi. Utbildningen är strikt målstyrd. Kompetenskraven för de individuella målen är dock satta så att det är rimligt att kunna ansöka om specialistbevis efter cirka fem år. För en ST-läkare, som börjar sin kärlkirurgiska utbildning direkt efter erhållen legitimation, inleds utbildningen med ett kirurgiskt basutbildningsår som är gemensamt för blivande kirurger, urologer och plastikkirurger. Utbildning och träning i basal kirurgisk teknik är här essentiellt. Träningen i initial handläggning av akuta kärlkirurgiska sjukdomar bör påbörjas tidigt under specialistutbildning och fortgå under hela utbildningen med utveckling mot självständig operativ öppen och endovaskulär behandling samt eftervård av dessa tillstånd. Detta för att möjliggöra för ST-läkaren att delta i akut kärlkirurgisk jourverksamhet under den resterande utbildningen. Sido utbildningar under den vidare kärlkirurgiska specialistutbildningen skall erbjudas så att delmålen uppfylls. Behovet av dessa sidoutbildningar styrs mycket av det arbetssätt som finns på den kärlkirurgiska enheten där utbildningen bedrivs. Om verksamheten är väl integrerad och multidisciplinär minskar behovet av sido utbildning. Om utbildningsenheten saknar verksamhet som krävs för att uppfylla delmålen skall tjänstgöring på annan lämplig enhet erbjudas. För specialistkompetens i kärl kirurgi krävs specifika kunskaper inom kompetensområdena: •Trauma och blödningskontroll innefattande initial handläggning av trauma samt öppen- och endovaskulär kirurgisk kontroll av större blödning • Ocklusiv artärsjukdom i övre och nedre extremiteter inklusive SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Fig 2. Kirurgi för aortaaneurysm med reimplantation av visceralkärl. diabetesfoten men även aorta och visceralkärl • Aneurysm som engagerar thorakaloch bukaorta och visceralartärer samt aortadissektioner. •Karotissjukdomar och kärlrelaterade sjukdomar i thoraxaperturen. • Venös insufficiens inom det ytliga och djupa vensystemet. • Accesskirurgi innefattande centralvenös infart och permanent access för hemodialys. •Bild och funktionsmedicin innefattande konventionell kateterledd angiografi för diagnostik och behandling av kärlkirurgiska tillstånd samt ultraljudsundersökning av kärl. • För verksamheten relevanta kunskaper inom såväl vaskulär medicin som strålskydd. Kurser För det kirurgiska basutbildningsåret kommer kurser avseende akut trauma och grundläggande kirurgisk teknisk träning att genomföras. En kurs i akut kirurgi utvecklas tillsammans med föreningarna för kirurgi, plastikkirurgi och urologi. Den tidigare specialistutbildningen i kärlkirurgi innehöll sex obligatoriska SK-kurser som var specialdesignade för att uppnå de utbildningsmål som var definierade i målbeskrivningen och utbildningsboken. Dessa kurser kvarstår i nuläget men kommer att modifieras. En ny rent praktisk kurs avseende både öppen och endovaskulär kärlkirurgi är under planering. Det kommer också att krävas en framtida kärlkirur gisk bakjoursskola. 135 Utbildning Ett fortsatt nära samarbete med moderföreningen, Svensk Kirurgisk Förening (SKF), sker när det gäller kärlkirurgisk utbildning inom den kirurgiska specialitetsutbildningen både i form av KUB-kurser och bakjoursskola men även för SPURinspektioner av kirurgisk och kärlkirurgisk utbildning i landet. Mentorskapsprogram För att stimulera och öka intresset för kärlkirurgi redan på ett tidigt stadium kommer Svensk Förening för Kärlkirurgi (SSVS) att under hösten 2015 starta ett mentorskapsprogram som riktar sig till läkare under allmäntjänstgöring och i början av sin specialitetsutbildning. Detta program syftar till att: •Skapa intresse för kärlkirurgi. •Ge vägledning om utbildning och karriär inom kärlkirurgi. •Stödja personlig och professionell utveckling både för adept och mentor. Kirurgisk utbildning i praktiken. Fortsatt utveckling av kärlkirurgin Svensk kärlkirurgi går in i en ny spännande fas med tillkomst av kärlkirurgi som basspecialitet. Detta kommer att ställa nya krav på vårt utbildningssystem och något som SSVS jobbar intensivt med. Nya kurser för att uppnå målbeskrivningarna för specifika kärlkirurgiska kompetenområden utvecklas. En fortsatt god samverkan med SKF och ingående delföreningar är viktigt för att skapa en högkvalitativ kärlkirurgisk utbildning. Rullad ® TachoSil TAC/15-01-05 (Humant fibrinogen/trombin) För lapraskopisk kirurgi, troakar ≥10 mm Färdig att använda: inga förberedelser krävs1 Dubbelverkande: hemostas & vävnadsförslutning 1. SmPc 136 TachoSil® (humant fibrinogen och trombin) ATC-kod: B02BC30. Rx. Indikation: TachoSil är indicerat som tilläggsbehandling vid kirurgi för att befrämja hemostas och vävnadsförslutning samt för suturstöd vid vaskulär kirurgi då kirurgisk standardteknik är otillSVENSK KIRURGI 73 • NR 3 • 2015 räcklig. Kontraindikationer: Överkänslighet mot• VOLYM de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Får ej användas intravaskulärt. För ytterligare information se fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 2014-09-25. Bakjoursfallet – del 1 Nytt bakjoursfall Akut buk CT buk ger ofta god vägledning vid handläggning av akuta bukåkommor. Ibland ger det ingen tydling diagnos och operativ exploration blir nödvändigt. Detta fall illustrerar ett ovanligt fynd vid exploration. M an född -69 som inte talar svenska inkommer till akutmottagningen med kraftiga buksmärtor, tympanistisk i buken, lätt klingande tarmljud och kräkningar. Han har vid undersökning ett litet tvärsnitt vid naveln (navelbråcks opererad?). CT visar lätt vidgade tunntarmar med kaliberväxling distalat (bild 1 och 2). Kraftiga smärtor Han är kraftigt smärtpåverkad och kräver mycket morfin intravenöst utan att bli smärtstillad. Patienten Bild 1. Lätt vida tunntarmar. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Ann-Cathrin Moberg [email protected] Malmö går därför till akut diagnostisk laparoskopi på misstanke bridileus. Vid laparoskopin fann man en väldigt ”liten bukhåla” utan tunntarmar. Laparotomi utföres och inga tunntarmar, förutom cirka 20 cm av distala ileum, kunde visualiseras. Högercolon och cekalpolen men inte sigmoideum kunde inspekteras. I övre delen av buken ses ett slags kapsel med största delen invid och nedom levern som sedan sträcker sig åt vänster och smalnar av. Vad tror ni att detta är? Svaret hittar du på sidan 163. Bild 2. Kaliberväxling. 137 Kurs i funktionellt ledarskap för bakjourer i kirurgi Svensk Kirurgisk Förening och Psykologpartners bjuder in till kurs i funktionellt ledarskap för bakjourer i kirurgi. Kursen är ett delmoment i Bakjoursskolan och vänder sig till blivande såväl som verksamma bakjourer. Målet med kursen är att ge den enskilde kirurgen kunskaper, verktyg och insikter om bakjoursrollens beteendevetenskapliga funktioner. Tid och plats Kursen sker i internatform 2 + 2 + 1 dagar: 12–13 november 2015, Stockholm 10–11 december 2015, Stockholm 15 januari 2016, Stockholm Första kurstillfället innehåller moment kring ledarskap, inlärningsteori och den egna rollen. Andra tillfället belyser självkännedom, krishantering och kommunikationsfärdigheter. Den avslutande tredje dagen används för återkoppling och redovisning av hemuppgifter. Kursansvarig För Svensk Kirurgisk Förening: Ann-Cathrin Moberg Hägvall. Deltagare Antalet deltagare är max 18. En grupp seniora kirurger med lång bakjourserfarenhet deltar i kursen som mentorer. Anmälan Anmälan för deltagande i kursen sker via Svensk Kirurgisk Förenings hemsida www.svenskkirurgi.se under fliken ”Utbildning/bakjoursutbildning”. Kontakt Sekr Barbara Dürr, [email protected], telefon 08-440 02 30 Ann-Cathrin Moberg Hägvall, [email protected] Kostnad Kursavgift 14.500 kr exkl. moms. Kost- och logikostnad tillkommer. Kostnaderna kan eventuellt förändras något beroende på bl.a. deltagarantalet. 138 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Anna-Greta Crafoords pris för bästa avhandling 2014 gick till Daniel Ansari, avdelningen för kirurgi, Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund Avhandlingen: Pancreatic cancer – early detection, prognostic factors, and treatment Motivering Pankreascancer har mycket dålig prognos, drabbar företrädesvis äldre och är redan den fjärde dödsorsaken i cancer. Daniel visar i sin avhandling att högupplöst masspektrometri (proteinanalys; proteomik) kan förbättra möjligheterna till tidig diagnos, vilket ökar chansen till bättre behandling, inklusive tidigare kirurgi. Med hjälp av avancerad datorteknik (sk artificiella neurala nätverk) visar Daniel att det individuella sjukdomsförloppet kan förutses och handläggningen förbättras. Genom att denna högspecialiserade kirurgi centreras, förbättras resultaten avsevärt. Daniel beskriver vidare en cancerspecifik markör, mucin 4, som uttrycks i såväl primärtumör som metastatisk sjukdom. Lovande experiment visar att uttrycket av mucin 4 kan nedregleras epigenetiskt, varefter tumörcellerna blir mera känsliga för kemoterapi. Förhoppningsvis står vi inför ett genombrott i behandlingen av pankreascancer. Priset överlämnades av Ebba Fischer, ordförande för Crafoordska stiftelsen, vid Läkaresällskapet i Lunds medlemsmöte på Locus Medicus Lundensis den 23 april då också pristagaren berättade om sin forskning. Svensk Kirurgisk Förenings Bakjoursutbildning Bakjourskurs i Kärlkirurgi och Trauma 11–13 november, 2015 Akademiska Sjukhuset, Uppsala Innehåll Damage control strategi vid trauma och akut kärlkirurgi. Kärlskador i buk, bäcken, hals och extremiteter. Akut tarm och extremitetsischemi. Akuta tillstånd i aorta. Praktiska övningar på gris med packning, sutur av ven och artärskada, samt shuntning. Handläggning av lever, mjält och hjärt-skador tränas också på gris. Brännskador. Thoraxtrauma. Bäckenfrakturer. Neurotrauma. Anmälan sker via Svensk Kirurgisk Förenings hemsida www.svenskkirurgi.se under fliken ”Utbildning/bakjoursutbildning”. Mer information kan du få genom att mejla till: [email protected] eller [email protected] Välkommen med din anmälan och till Uppsala! SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 139 Mötesrapport UEMS Section of Surgery Berlin 27–28 mars UEMS Section of Surgery höll sitt vårmöte 2015 på InterCityHotel Berlin Hauptbahnhof i Berlin. Svensk Kirurgisk Förening representerades av internationella sekreteraren Malin Sund, KIRUBs ordförande Ebba Kihlstedt och Oliver Gimm som är ny ordförande för Division of Endocrine Surgery inom kirurgsektionen i UEMS. Malin Sund [email protected] Umeå D et har varit ett uttalat önskemål att även yngre representanter ska delta vid möten då man diskuterar flera frågor relaterade till specialistutbildning inom kirurgi. Här ser man dock att Sverige ligger i framkant och de övriga 28 medlemsländerna har haft svårt att leva upp till denna ambition. Förhoppningsvis kan detta förbättras framöver. Symposium om ackreditering Traditionen har varit att hålla ett symposium om ett angeläget tema dagen innan sektionsmötet. Denna gång var temat Surgical Training and accreditation in Germany and in Europe. Under symposiet beskrevs bakgrund och struktur av EBSQ (European Board of Surgical Qualification) examinationerna. Samarbetet mellan UEMS och de nationella läkarförbunden diskuterades, liksom arbetet inom EACCME (The European Accreditation Council for Continuing Medical Education) och ackreditering. Sammantaget kan man säga att de olika ländernas varierande 140 utbildningsstrukturer, -tider och krav på examination både avseende hur man erhåller specialitetsbevis samt behoven på ackreditering medför stora utmaningar vad gäller en eventuell harmonisering av specialistutbildningarna inom Europa. Samtidigt finns det stort behov för detta med tanke på den ökande rörligheten inom Europa, samt migrationen av läkare och annan sjukvårdspersonal till Europa. Man diskuterade hur det skulle kunna gå att integrera ESBQ med de nationella kraven för specialistutbildning inom kirurgi. Detta medför stora utmaningar och en rädsla för att en harmonisering skulle medföra en sänkning av kraven till minsta gemensamma nivå vilket skulle kunna medföra försämrade kliniska färdigheter. Det finns i flera länder också en invecklad juridisk struktur vilket skulle medföra problem avseende integrationen av ESBQ och specialistskrivningar. Ett svenskt perspektiv Sverige sticker ut i detta sammanhang med mycket lågt satta obligatoriska krav på genomförda operationer samt formell examination. Vi är ett av mycket få länder utan specialistskrivning inom UEMS! Det väcker också stark förundran i UEMS sammanhang att det är den som utbildar som också skriver på ansökan om specialistbevis (m.a.o. verksamhetschef och handledare vid den utbildande kliniken). Sverige kommer att initiera ett arbete för att på sikt kunna erbjuda kompetensbevis/ESBQ för allmänkirurgi för svenska kirurger. Denna SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Mötesrapport ESBQ examination har modifierats i struktur så att nationella särdrag kan tas i beaktande. Section of surgerys möte Mötet inleddes med en presentation av värdnationen där man belyste olika aspekter av det tyska sjukvårdssystemet. Vi fick höra om tyska kirurgföreningens historia samt sjukvårdsystemet i Tyskland. Strukturen består av en i princip helt tudelad verksamhet mellan öppenvård och slutenvård. De i öppenvård verksamma kollegorna är entreprenörer, och inom kirurgin består det framför allt av mottagningar med kirurgia minor, endoskopister, proktologer och bråckkirurger. Den största andelen av kirurger arbetar dock inom slutenvården, och av sjukhusen är en tredjedel offentliga, en tredjedel drivna av stiftelser/ kyrkor och en tredjedel privata. Det finns en överkapacitet av sjukvård och man är i ett läge där sjukhusen tävlar med varandra om patienter. Detta har lett till extrem god tillgänglighet – det finns till exempel ingen som väntar mer än två månader på en operation oavsett orsak. Samtidigt har alla vårdgivare inte resultat i jämförbar nivå och tyskar utnyttjar sjukvården betydligt mer än medborgare i andra jämförbara stater. Detta illustrerar igen det knepiga sambandet med tillgång och utbud inom sjukvården. Tyskland kommer at drabbas av en stor brist på sjukvårdspersonal närmaste åren och detta drabbar i synnerhet operativa specialiteter. Det har varit svårt att rekrytera yngre kollegor till kirurgi i och med att arbetsbelastningen upplevs som tung och svår att kombinera med övriga delar av ett gott liv. Detta medför att man funderar på att förflytta en del av traditionella läkaruppgifter till andra yrkeskategorier som bl.a. sjuksköterskor. Detta är ju en utveckling som vi också ser i Sverige. Flera nya ackrediteringar De tio olika divisionerna inom Section of Surgery redovisade resultat från de senaste ackrediteringarna och man kan se att antal anmälda och ackrediterade håller jämn takt. Av de ackrediterade utgör kollegor från icke-UEMS länder en tämligen stor andel. Det har startats upp ett antal nya arbetsgrupper (working groups) bland annat kirurgisk endoskopi, minimalinvasiv-, bariatrisk och metabol- samt akutkirurgi. Arbetsgrupperna jobbar för ackrediteringar av dessa fält och kan på sikt bli nya divisioner. Svenska deltagare till dessa kommer att föreslås. Under mötet blev arbetsgruppen för esofagus/ventrikel uppgraderad till division och i denna arbetsgrupp har flera svenska kollegor jobbat aktivt med en första ackreditering planerad att hållas i Stockholm. Brandenburger Tor i kvällssken. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 141 Mötesrapport Akutkirurgiska dagarna Nyligen hölls de första Akutkirurgiska dagarna i Stockholm. Mötet lockade kirurger och omvårdnadspersonal från hela landet. Ämnesföreläsningar varvades med intensiva diskus sioner om akutkirurgins framtid. Behovet att fortsätta samtalen var stort och ett nätverk bildades, med mål att bilda en ny delförening för akutkirurgi. Akutkirurgins potential Vem ska vara framtidens bakjour och hur ska man utbilda nästa generation akutkirurger? I takt med ökad subspecialisering och nivåstrukturering, där den högspecialiserade kirurgin centraliseras och baskirurgin avlövas vid universitetssjukhusen har detta blivit en högaktuell fråga. Akutkirurgin kan möjligen här erbjuda en lösning. Akuten och de kirurgiska akutvårdsavdelningarna innebär många utmärkta utbildningstillfällen. Men organisationen skiftar över landet och det har hittills inte funnits någon samordning kring dessa frågor. – Akutverksamheten är en plats för lärande på alla nivåer – för kandidater, AT- och ST-läkare, samt färdiga specialister, i träning mot bakjourskompetens. Det är också en plats där vi kan utveckla forskning och nätverk mellan specialiteter, säger Folke Hammarqvist, en av initiativtagarna till Akutkirurgiska dagarna på Karolinska sjukhuset Huddinge. Idag finns 57 akutsjukhus, varav en del nedläggningshotade, samtidigt som trycket på akutmottagningarna ökar. Av alla slutenvårdstillfällen utgörs mer än två tredjedelar av akuta inläggningar. Det är alltså en verksamhet med stora patientflöden som drar omfattande resurser. Av 142 de patienter som i sin tur slussas till kirurgdisken läggs en femtedel in och ännu färre blir i slutändan föremål för operation eller annan kirurgisk åtgärd. – Det är kostnadsdrivande med jourlinjer, röntgen, operationer, läkemedel och vårdplatser. Initialt innebär det här höga kostnader. Uppstår dessutom komplikationer, skjuter kostnaderna dramatiskt i höjden, inte bara i pengar räknat utan också vad gäller mänskligt lidande. Så vi måste jobba smart och göra rätt från början, fortsätter Hammarqvist. Organisation Hur man kan organisera den akutkirurgiska verksamheten och dess avgränsning mot andra specialiteter, var en av huvudfrågorna under mötet i Huddinge. Akutsjukvård har helt nyligen blivit en egen basspecialitet. Få av de sjukhus som var representerade vid mötet har idag eget akutläkarsystem och hos dem som har, var erfarenheterna blandade. I Helsingborg har man sett sig tvungen att återföra ansvaret över akuten till kirurgen och på S:t Göran finns hela tiden en kirurg, eller flödesläkare, närvarande på golvet för att man inte ska tappa tempo på akuten och för att se till att rätt beslut fattas. Många kirurger ser Mathilda Tivenius [email protected] Stockholm dock systemet med akutläkare som en möjlighet att i större utsträckning koncentrera sig på den egna specialitets kärnverksamhet, nämligen operation. Med hjälp av olika mentometerfrågor som utgångspunkt för diskussionerna fick man en snabb överblick av verksamheten på de olika kirurgklinikerna. De flesta deltagarna kom från kliniker med en separat akutkirurgisk sektion med fast bemanning. På andra sjukhus sköts den dagliga verksamheten av kolleger från andra subspecialiteter som Övre GI eller Kolorektal som veckovis roterar in, ibland tillsammans med en eller några fasta akutkirurger. På de mindre sjukhusen finns vanligtvis ingen separat akutsektion utan alla kirurger delar på uppdraget. Vad är akutkirurgi? Mentometersvaren visade att definitionen på akutkirurgi skiljer sig mellan olika sjukhus, eller åtminstone vad den akutkirurgiska sektionen ägnar sig åt. Gränsdragningen mot andra subspecialiteter kan vara otydlig. På frågan vem det är på kliniken som gör de akuta gallorna som kompliceras av choledochuskonkrement, svarade de flesta att man kallar in kolleger från Övre GI eller endoSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Mötesrapport skopienheten, medan en fjärdedel av deltagarna kom från sjukhus där akutsektionen löser problemet själv. – Våra specialister har ambitionen att få patienten stenfri på bordet och flera av oss gör det transcystiskt. Det är viktigt för kompetensutvecklingen och för att putsa på sin jourkompetens att man lär sig ERCP, menar Stefan Santén från kirurgkliniken i Malmö/Lund. Även när det gäller den akuta tarmkirurgin skiftar det en hel del över landet. De flesta svarade här att man samarbetar med kolleger från Nedre GI-sektionen, men vem som faktiskt opererar varierar från fall till fall beroende på den individuella kompetensen. I Malmö tycks den vara hög och där sade man sig dra gränsen vid carcinomatos där det kan bli aktuellt med HIPEC-behandling. På andra ställen lägger man upp en avlastande stomi i det akuta skedet eller tillkallar en kolorektalkirurg. Framtidens bakjourer Att akutkirurgi skulle kunna vara en attraktiv subspecialitet vittnade flera yngre läkare som deltog i mötet. En förutsättning är att man får möjlighet att upprätthålla och utveckla sin kirurgiska kompetens och då krävs en garanterad och tillräcklig operationsvolym. För att nå dit behövs kanske ett visst nytänkande: att man inför kombinations- eller rotationstjänster med andra sektioner, låter akutkirurgerna Uppmärksam åhörarskara. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 – Inspirerande diskussion, tycker Maria Wikström (till vä), Örebro. – Vi behöver utforma en plan för hur akutkirurgin ska vidareutvecklas, något liknande det som kolorektalarna gjort på sitt område, säger Maria Cornelius, Helsingborg. även ansvara för viss benign elektiv kirurgi exempelvis bukväggsbråck, skapar en 2.0-version av den gamla allmänkirurgen för att säkra bakjourerna men lyfter ut cancerkirurgin, en modern intestinalkirurg. Förslagen var många och önskan att själv definiera vad man anser att akutkirurgin ska ägna sig åt var påtaglig. Det efterfrågades också en utveckling av kvalitetsmått för att registrera och mäta vad som görs samt gemensamma riktlinjer. Diskussionerna ledde till att man efterlyste en egen plattform för att driva dessa frågor och som ett första led bildades ett nätverk med ambitionen att senare skapa en egen delförening inom Svensk Kirurgisk Förening. Nätverket kommer att träffas på försommaren och hoppas på vidare samtal på Kirurgveckan. Föredrag Appendicit Under dagarna hölls också en rad ämnesföreläsningar. Roland Andersson från Ryhov berättade om den avslutade STRAPP-score-studien på appendicit. Det är känt att många appendiciter spontanläker, medan perforationer är relativt sällsynta, ofta inträffar tidigt i förloppet redan innan patienten kommer till sjukhus och sällan går att undvika. Det nya diagnostiska verktyget, AIR-score, som testades i studien och sedan validerats i utländska studier är tänkt som en hjälp i den kliniska vardagen. – De som inte har förhöjda leukocyter, hög andel neutrofiler eller feber och avklingande symtom, men "appendicit" på röntgen behöver inte opereras. Man ska gå efter kliniken och inflammationstecken med dynamik i prover, säger Andersson. Röntgen ska inte användas som screening vid oklar buksmärta och inte heller för att verifiera klinisk uppenbar diagnos, tycker han och framhåller att man i Ryhov halverat sina negativa appendektomier trots att man bara använder bilddiagnostik i en femtedel av fallen. 143 Mötesrapport Bedside diagnostik Professor Åke Andrén-Sandberg var delvis inne på samma tema i sin föreläsning Back to bedside. En klinisk bedömning av akuta buksjukdomar, byggd på upprepad undersökning med god anamnes och status ger rätt diagnos i 90 procent av fallen. Med ökad tillgång till labanalyser och bättre röntgenundersökningar har tyngdpunkten delvis förskjutits mot mer handfasta data. Siffror, röntgenbilder och labresultat betvivlas inte, ger remisser tyngd och doktorn som beställer undersökningar framstår som handlingskraftig i patientens och personalens ögon. Men den medicintekniska utvecklingen reser samtidigt nya frågor kring klinisk relevans, ökad resursåtgång och kan skapa onödig oro kring sidofynd som ibland dock kan vara direkt livräddande fynd. Har vi blivit teknologiska jättar, men lilleputtar när det gäller kliniska och etiska bedömningar, frågade sig dr Andrén-Sandberg och manar till mer eftertanke. Risker med radiologi Röntgen i sig kan ha biverkningar. Radiologerna Bertil Leidner och professor Peter Aspelin berättade om strålningsdoser i samband med datortomografier och kontrastinducerad njurskada. Det senare en skada på njurarna med topp efter fem–sju dagar och där man ser en fullständig regress hos tidigare friska patienter, medan skadan kan bli permanent hos tidigare njursjuka och diabetiker. Divertikulit En av de vanligaste akutinflammatoriska tillstånden belystes av dr Abbas Chabok som bland annat informerade om resultaten från AVOD-studien på divertikulit. Tvärtemot amerikanska och europeiska riktlinjer visade man i Västeråsstudien att okomplicerade divertikuliter mycket väl kan behandlas konservativt utan antibiotika. Det leder inte till mer komplikationer i form av perforationer, abscesser, akutoperation, recidiv eller smärta. Och samtidigt minskar överutnyttjandet av antibiotika och därmed risken för resistensutveckling. Endoskopi Hur långt kommer man med endoskopi inom akutkirurgi var nästa fråga. 144 – Akutkirurgisk utbildning, kvalitet och patientsäker förbättras av tidig kirurgisk specialistbedömning och flödestänkande. Kirurger och akutläkare tillsammans kan nå ett bättre resultat än vad som finns idag, säger Jonas Leo, Capio S:t Görans sjukhus. – Jag tycker att det här mötet är ett bra initiaiv. Vi behöver bilda en delförening för akutkirurgi och skapa gemensamma rekommendationer, säger Jan Wisinger, Västerås. Ja, enligt dr Fredrik Swahn mycket långt och det är en väg som alltid kan prövas före kirurgi. Skopin är en minimalinvasiv metod, ger lägre inflammatoriskt pådrag jämfört med laparotomi, snabbare återhämtning och kan göras på mycket sköra patienter med hög ASA-klassifiering. Han visade bland annat fina videobilder på hur OTSC, Over the scope clips, kan användas vid perforerade ulcus där man med en krokodilkäftsliknande twin grasp tar ett rejält fullväggsgrepp från vardera sida av kanten och sedan fäster clipset över. och innebär omfattande lidande för patienten. Polypropylennät som läggs onlay för profylax har tidigare prövats i studier och visat klart minskad frekvens ärrbråck, men kan också ge problem med serom, kroniska smärtor och vid eventuella framtida operationer. Dr Gabriel Sandblom Karolinska, medarrangör till Akutkirurgiska dagarna, bjöd nu in till en ny studie där man istället tänkt använda ett resorberbart nät som profylax. Nätet är helt upplöst efter sex–tolv månader och då återstår egentligen bara ärrvävnad. Det blir en dubbelblindad studie där patienter med minst två riskfaktorer för ärrbråck inkluderas, operationerna kan vara akuta eller elektiva med snitt på över tio centimeter. För de kliniker som vill delta finns fortfarande möjligheter att ansluta sig. Aortaaneurysm Dr Rebecka Hultgren Karolinska uppdaterade oss sedan på ett spektrum av akuta kärlkatastrofer. Vid rupturerade bukaortaaneurysm gäller begreppet "stabilt instabilt", försiktighet med transfusion, hålla systoliskt tryck över 70, och låta vakenhetsgraden avgöra handläggningen. Det finns alltid tid för en datortomografi och det gör stor skillnad för beslut om EVAR eller öppen kirurgi. Hittills har man inte sett några avgörande skillnader i utfall mellan det båda teknikerna, men nu börjar EVAR också göras i lokalanasti, vilket kan komma att tala mer tydligt till dess fördel. Ärrbråck Nästa ämne var bukväggsbråck som är en besvärlig komplikation till kirurgi, inte minst vid akuta operationer. De är kostsamma för sjukvården Trauma-blödning Avslutningsvis höll dr Louis Riddez en fullmatad föreläsning om blödningskontroll och hemostatika. De åtgärdbara letala skadorna i traumasammanhang utgörs framför allt av blödningar och det gäller att stoppa dem så fort som möjligt. Primär kirurgi med packning, damage control-konceptet, har ihop med masstransfusion-protokollet med infusion av erytrocyter, plasma och trombocyter tidigt, i relationen 2:1:1, lett till att betydligt fler traumapatien ter klarar sig idag. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Vad händer efter kniven? Åtskilliga aspekter måste hanteras vid eftervården av opererade patienter. Men vem frågar hur ofta patienterna behöver gå på toaletten? Eller om magen klarar av en fullgod kost? Exokrin pankreasinsufficiens, EPI, drabbar många patienter efter pankreas- och gastrokirurgi. Brist på matsmältningsenzymer kan påverka livet drastiskt, och leda till såväl svåra diarréer som risk för näringsbrist. Samtidigt visar studier att underbehandling är vanligt1, 2. Tillskott av Creon® (pankreatin), tillsammans med en strukturerad uppföljningsplan ökar patienternas livskvalitet och näringsupptag. Behandla för att normalisera matsmältningen. Din insats gör skillnad. • För att undvika risken för malnutrition vid EPI krävs ofta högre doser än de som generellt används i Sverige idag3. • En startdos på 40 000 – 50 000 per måltid och hälften vid mellanmål rekommenderas i nyare publikationer1. • Uppföljningen är mycket viktig för att se till att patienten tar Creon® på rätt sätt – tillsammans med maten och vid varje måltid – samt äter tillräckliga doser. Referenser: 1. Domínguez-Muñoz J. E. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 2; 12–16. 2. Sikkens E.C.M et al. J Gastrointest Surg. Aug 2012; 16(8):1487-92. SECRE 150005 circuscom.se 3. Socialstyrelsens förskrivningsregister Creon® (F, OTC. uppdaterad SPC 2014-08-18). Beredningsform: enterokapslar. Indikation: exokrin pankreasinsufficiens med malabsorption. ATC kod A9A1. Verksamma beståndsdelar: Creon® 10 000: pankreatin 150 mg (motsvarande Eur Ph enheter: lipas 10 000, amylas 8 000 och proteas 600). Creon® 25 000: pankreatin 300 mg (mot- svarande Eur Ph enheter: lipas 25 000, amylas 18 000, proteas 1 000). Creon® 40 000: pankreatin 400 mg (motsvarande Eur Ph enheter: lipas 40 000, amylas 25 000, proteas 1 600). För priser och övrig information se www.fass.se. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Abbott Scandinavia AB | Box 1498, 171 29 Solna Tel 08-546 567 00 | www.abbott.se 145 Mötesrapport Skära i Skövde Rapport från KIRUB-dagarna 2015 ”Ju större snitt desto större kirurg” lär en kirurg ha sagt för länge sedan. En hel sal unga kirurger brast i skratt när Tord Gustafsson, förste viceordförande i Skövdes kommunfullmäktige, med dessa ord välkomnade deltagarna på KIRUBdagarnas bankett 2015. Sjuttiotre ST-kirurger från Sverige och en litauisk ST-kirurg hade samlats till årets KIRUB-dagar som arrangerades i Skövde 6–8 maj med Skaraborgs kirurgklinik som värd. Årets tema var laparoskopisk kirurgi och i programmet ingick såväl föreläsningar som praktiska workshops. Maria Hjertberg, ST-läkare vid Kirurgiska kliniken i Norrköping, rapporterar från årets KIRUB-dagar. I stället för en kniv får man oftare ett laparoskopisk instrument i handen i början på sin kirurgiska karriär. På trettio år har den laparoskopiska kirurgin vuxit och blivit vedertagen operationsteknik för många av de vanligaste kirurgiska ingreppen. Moderator Lars Johansen, överläkare på Skaraborgs sjukhus, berättade i sitt öppningstal att 57 procent av alla bukoperationer i Skövde 2014 gjordes laparoskopiskt – till skillnad mot för 25 år sedan då inga operationer gjordes med titthålsteknik. Största delen av gastric bypass-operationerna, kolecystektomierna, appendektomierna (99 %, 92 % och 88 %) gjordes laparoskopiskt i Skövde 2014. Frekvensen av laparoskopiska rektumresektioner var högst i Sverige (64 %) och även en dryg tredjedel av kolonresektionerna (35 %) var laparoskopiska. 146 Fördelarna med laparoskopisk kirurgi är många för både patienten och kirurgen och detta gick som en röd tråd genom de tre utbildningsdagarna; mindre postoperativ smärta, kortare vårdtid, snabbare återgång till arbetet, mindre ärr, mindre adherensbildning, mindre risk för ileus, lättare att re-operera, med mera. Dessutom har flera studier visat att laparoskopisk kirurgi är lika säkert som öppen kirurgi exempelvis vid kolorektala ingrepp. En nackdel är avsaknaden av taktil känsla vid laparaskopiska operationer och – i och med laparoskopins frammarsch – förlorad kunskap om öppen teknik. Säkerhet i fokus Lars-Göran Larsson, överläkare som byggt upp Örebros Universitetssjukhus omfattande videoarkiv med numera över tusen laparoskopiska Maria Hjertberg [email protected] Norrköping operationer, betonade säkerhet i sin öppningsföreläsning om basal laparoskopisk teknik och explorativ laparoskopi. Han lade särskild vikt vid öppen portsättning, vikten av att lära sig sy intrakorporealt och inspelning av operationerna för dokumentation. Öppen portsättning minskar risken för tarm- och kärlperforation, men exempelvis tidigare nedre medellinjessnitt kan öka risken för organperforation vid portsättning. Hos gravida patienter lägger man det första snittet ovan naveln och riktar porten uppåt. När Veress nål används för att skapa pneumoperitoneum är säkraste bukaccessen Palmer’s point i vänstra övre kvadranten, mittklavikulärt, tre tvärfingrar nedan revbensbågen. Vid diagnostisk laparoskopi minimerar man risken att förbise sjukliga förändringar i buken med systematisk genomgång av buken: tecken på irriSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Mötesrapport Den säkra galloperationen presenterades steg för steg av Erik Harldsson, överläkare i Skövde. Ledorden i föreläsningen var förberedelser, förväntningar och fallgropar. Haraldsson fokuserade på EAES (European Association for Endoscopic Surgery) rekommendationer om noggrann dissektionsteknik med ”Critical View of Safety”, utvärdering av anatomin, olika medfödda och förvärvade anatomiska varianter, tolkning av kolangiografi och gav ett flertal kloka tips vid peroperativa problem. Auditoriet fick även tips på länkar med film om säker gallkirurgi och fallgropar: Kärlanastomoser. tation, inspektion av appendix, ileocekal valv, bläddring av tarmen från ileocekal valv i oral riktning, inspektion av lilla bäckenet inklusive bägge adnexa, uterus och lilla bäckenet. Johanna Österberg, överläkare på Mora lasarett förespråkar laparoskopisk operationsteknik för ljumsk-/ lårbråck. Med TEP kan man inspektera alla tre potentiella bråckportar och täcka dessa med nät och således även minska risken för framtida recidiv och komplikationer. Särskilt viktigt är det med rätt operationsteknik för kvinnor. Trots att färre kvinnor än män opereras för ljumsk-/lårbråck under sin livstid (27 respektive 3 %), drabbas kvinnor oftare av lårbråck och akut operation. Mortaliteten är högre vid akut operation och tarmresektion. TEP rekommenderas till alla kvinnor med ljumskbråck, män under femtio år med symptomgivande bråck, bilaterala bråck samt vid recidivbråck som tidigare opererats med främre nätplastik. TEP kan även med fördel användas vid operation av idrottsmän, smärtpatienter samt patienter med krav på snabb återgång till arbetet. Kontraindikationer till laparoskopisk ljumskbråckkirurgi är mycket stora skrotala bråck, irreponibla bråck, akuta inklämda bråck, flera tidigare operationer i nedre delen av buken, recidiv efter laparoskopisk kirurgi samt högt BMI. Vid rift i peritoneum rekommenderades konvertering till TAPP. Utöver själva laparoskopiska operationstekniker presenterade Johanna Österberg Dan Sevonius nyligen framlagda avhandlings viktigaste fynd rörande recidivSVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 bråck (se svensk Kirurgi nr 2, reds anm). Dessutom fick auditoriet konkreta tips på hur man själv kommer igång med laparoskopisk ljumskbråckskirurgi vid sitt sjukhus. https://cme-online.wustl.edu/strasberg/Culture_of_Safety_in_Cholecystectomy.html http://www.sages.org/safe-cholecystectomy-program/ Laparoskopiövning. 147 Mötesrapport Den första dagen avslutades med föreläsning om laparoskopisk gastric bypass av Torsten Olbers, forskare och kirurg i Göteborg. Denna föreläsning skapade den mest livliga diskussionen trots den långa, informationsspäckade dagen. Mycket av diskussionen handlade om stigmatisering och särbehandling av obesa, vad fetma beror på och om denna behandlingsmetod är den bästa. Torsten Olbers menar på att människor har genetiskt utrustats med mekanismer för att upprätthålla vikt och skydda mot viktnedgång medan mekanismer mot viktuppgång är färre eller saknas. Han presenterade forskningsresultat om att obesitaskirurgin leder till minskad dödlighet, positiv effekt på flertal sjukdomar, lägre risk för cancer och bättre livskvalité. Den etablerade metoden gastric bypass ger snabb viktnedgång och bibehållen lägre vikt genom ökad mättnadsupplevelse, minskad hunger, ändrad födoämnespreferens. De positiva metabola effekterna gör att man mer och mer talar om ”metabol kirurgi” där behandlingen kan riktas till särkskilda riskgrupper, ex. patienter med typ 2-diabetes. Det är också känt att livstidsförändring leder till bibehållen lägre vikt endast hos tre–fem procent. Trots en mängd forskning kring obesitaskirurgi, är många kirurger – även på KIRUBdagarna – skeptiska till denna typ av behandling av fetma och vissa meta- Galamiddag på Scandic Billingen. 148 Kirurgdelegationen från Norrköping. bola sjukdomar. Oavsett vad fetma beror på, lär obesitaskirurgi – eller metabol kirurgi – bli vanligare även i yngre patientgrupper i framtiden. Efter diskussionerna kring fetma avslutades dagen men bowling och de kurrande magarna mättades med en rejäl hamburgartallrik på Actic Arena i Skövde. Fritt att leka och lära dag två Dag två fylldes från tidig morgon till sen eftermiddag av ett tiotal workshops med praktiska övningar. Rykten om en alldeles för sen bastukväll på ett av stadens hotell kvällen innan kunde nästan dementeras: när ST-kirurgerna fick diverse laparosko- piska instrument, griskärl och ultraljudsapparater i händerna blev blickarna klara och kinderna rosiga. De entusiastiska instruktörerna visade teknik för laparoskopisk placering av bråcknät, stapling, laparoskopisk träning i box, simball, ultraljud/FAST, kärlanastomoser, knutar, stomi och sårvård samt vävnadshantering. På kvällen bjöds KIRUB-deltagarna på en galamiddag i en vacker festsal på Scandic Billingen med tal som både förgyllde och förvånade. Tord Gustafsson, förste viceordförande i Skövdes kommunfullmäktige, välkomnade KIRUB-deltagarna med tal om utveckling och historia för regionen och yrket. Verksamhetschefen Lars Rydberg talade om ”de tre A” som är viktiga för kirurger: Angelägenhet, Association, och Ah-hahaa! Slutligen korades de skickligaste grupperna under dagens laparoskopiska övningar. När taffeln var bruten stod dansgolvet och baren redo för det glada gänget. Växande kirurgi i fokus dag tre Sista dagen på KIRUB-dagarna påbörjades med föreläsning om laparoskopisk kolonkirurgi av Stefan Skullman och Gunnar Henriksson. Auditoriet fick se filmsnuttar om laparoskopisk högersidig och vänstersidig hemikolektomi samt rektumresektion. Take home message var att hitta och följa de embryonala, SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Mötesrapport avaskulära skikten. Peter Strandberg Holka berättade och visade film om laparoskopisk leverkirurgi med demonstration av metastasresektion. I och med att fler patienter kan opereras i kurativt syfte vid förekomst av levermetastaser, är den laparoskopiska leverkirurgin allt vanligare. Fördelarna med laparoskopisk approach vid denna typ av kirurgi – förutom de förutnämnda – är även lättare tillgång till hela levern. Enligt Peter Strandberg Holka är leverkirurgi ”inte långt från galla” och på filmen såg det lockande lätt ut. Dock påvisade både de teoretiska och praktiska delarna av årets KIRUB-dagar, att allt ser lätt ut i skickliga händer och precis som vid all kirurgi – såväl öppen som laparoskopisk – är kunskap och övning grundläggande för säker kirurgi. KIRUB-dagarna avslutades med några ord från Björn Frisk, Utbildningskommittén. Den kirurgiska utbildningen strävar efter att utvecklas i dialog med blivande kirurger och det som framkommit i diskussionerna med Utbildningskommittén är bland annat mer kirurgiska övningar på KUB-kurserna, bättre examination, införande av ”Ge kniven vidare” i checklistan vid operationerna samt i utbildningsboken, införande av körkort med miniminivåer, tidsplan med mera i utbildningsboken samt möjlighet till mer simulatorträning. Björn Frisk berörde även de nya målbeskrivningar från Socialstyrelsen som finns sedan drygt en vecka tillbaka. Stort tack Tills sist ett stort tack till Kirurgkliniken vid Skaraborgs sjukhus, KIRUBs styrelse, Svensk Kirurgisk Förening, representanter från läkemedelsindustrin, och alla de övriga som gjort årets KIRUB-dagarna till en lyckad utbildningsinsats om framtidens kirurgi till framtidens stora kirurger! Som vanligt kan nyfikna hitta föreläsningarna på KIRUBs hemsida. Nya SPUR-inspektörer! Under KIRUB-dagarna i Skövde utbildades sex nya SPUR-inspektörer: Arash Morad Bakhti, Andreas Skoglar, Anna Allfelt, Layla Mirzaei, Ebba Kihlstedt och Kim Gulis. Renate Antonsson från LIPUS och Peter Elbe från utbildningskommittén höll i utbildningen. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 149 Mötesrapport Bråckdagarna, Stockholm 12–13 mars Den 12 mars slogs dörrarna upp till Bråckdagarna i Svenska Läkarsällskapets anrika lokaler för 11:e året i rad. Arrangörerna är Svenskt Bråckregister (SBR), Svenska Bukväggsbråck-registret och Svensk Förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi, (SIKT). Liksom tidigare år, var ST-läkare och yngre specialister en av målgrupperna med resultatet att 17 av de 77 anmälda deltagarna var ST-läkare. Dagarna bjöd på föreläsningar av erfarna bråckkirurger blandat med spännande resultat från registerstudier presenterade av yngre kollegor. Nedan följer ett axplock. T orsdagen inleddes med SBR:s användarmöte och behandlade uteslutande ljumskbråck. Registerhållare Pär Nordin, Östersund, hälsade deltagarna välkomna och inledde torsdagens användarmöte. Erika Holmberg, tekniskt ansvarig för bråckregistret på RCC, presenterade det nya registreringsformuläret, som planeras genomgå stora förändringar under året. Planeringen är att registreringen skall förenklas och uteslutande ske online. I linje med detta presenterade Johanna Österberg, Mora, med forskningssköterska Michaela Breistrand, en film om hur de har arbetat med on-lineregistrering på operationssal. De fördelar som poängterades var sparandet av tid och resurser, ökad validitet av registrerade data samt en större delaktighet och förståelse för operationen av hela operationsteamet. Registerbaserade studier Under användarmötet presenterades flera registerbaserade studier. Ann Morgell, Stockholm Karolinska, har studerat incidens av hjärtinfarkt inom 30 dagar efter elektiv och akut 150 Hanna Nilsson [email protected] Göteborg bråckoperation. Den största riskfaktorn att drabbas var tidigare hjärtinfarkt och störst risk hade de patienter som drabbats av hjärtinfarkt sex månader innan operation. Anders Hemberg, Helsingborg, har studerat riskfaktorer för att bli opererad för ljumskbråck utifrån ett hälsoprojekt i Norrland. Tvärtemot vad man tidigare har trott kunde man inte se att rökare löpte en ökad risk för ljumskbråcksoperation. Däremot såg man att individer som upplevde sitt arbete som fysiskt tungt och personer med lågt BMI hade en ökad risk för att bli opererade för ljumskbråck. Registerforskning i Danmark Efter en god lunch på läkarsällskapet presenterades årets gästföreläsare professor Thue Bisgaard, Hvidovre Hospital Köpenhamn. Thue Bisgaard har bidragit till bråckforskningen genom sitt engagemang i Danskt bråckregister, som startade i slutet på 90-talet, samt deras relativt nystartade bukväggbråcksregister. Under torsdagen talade han om evidensbaserad forskning, samt fördelar och svårigheter med registerforskning Leila Shirazi [email protected] Göteborg och randomiserade kontrollerade studier. Sammanfattningsvis ansåg han att den evidens som framkommit genom registerforskning borde ges ökad tyngd. Registerforskning ska ses som ett bra komplement till randomiserade kontrollerade studier med möjlighet att besvara frågeställningar som kräver ett stort antal patienter, lång uppföljningstid eller studier av ovanliga händelser. Bisgaard poängterade också att registerforskning till skillnad från randomiserade studier visar hur den kliniska verkligheten ser ut i riket. Presentation av avhandling Dan Sevonius, Malmö, sedan många år engagerad i SBR, presenterade sin avhandling Recurrent groin hernia outcome after surgery som han försvarade vid Lunds universitet december 2014 (se referat svensk Kirurgi nr 2 2015, reds anm). Myggnät vid ljumskbråck Som en påminnelse om att olika studier med olika design kompletterar varandra presenterade Pär Nordin en randomiserad kontrollerad studie SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Mötesrapport trubbigt mått på recidivfrekvensen. Vid närmare undersökning med frågeformulär och klinisk undersökning på bukväggsplastiker utförda i Danmark under 2007 visade det sig att när reoperationsfrekvensen låg på fyra procent var recidivfrekvensen i själva verket 15 procent efter 48 månader. I Danmark har suturplastiker signifikant sämre resultat än nätplastiker emedan kronisk smärta fanns i lika stor utsträckning i båda grupper. Johanna Österberg, kirurg och forskningssköterska Michaela Breistrand, Mora Lasarett, bredvid sin poster om fördelarna med peroperativ registrering on line. i Uganda där han tillsammans med Jenny Löfgren och Andreas Wladis studerat risk med användning av steriliserade myggnät jämfört med kommersiella nät vid ljumskbråck kirurgi. 300 patienter var randomiserade till två grupper varav interventionsgruppen erhöll steriliserade myggnät och kontrollgruppen kommersiella nät. Inklusionskriterier var reponibla ljumskbråck hos män, möjliga att operera i lokalbedövning. Efter ett år fann man ingen skillnad mellan grupperna vad gäller komplikationer eller recidiv. Kostnaderna skiljde sig dock avsevärt. Tordsagen avslutades med en videovisning där Jan Dahlenbäck, Frölunda Specialistsjukhus, visade filmer på nya och gamla tekniker vid ljumskbråckskirurgi. Diskussionerna var livliga avseende pros and cons för respektive teknik men slutsatsen blev ändå att ska man prova något nytt bör det göras i studier som är möjliga att utvärdera. Registersekreterare Annika Enarsson hade lagt ner mycket möda på att finna en restaurang till kvällen som avrundades på restaurang SMAK i centrala Stockholm där det erbjöds en fin avsmakningsmeny med smak av olika färska frukter och kryddor tillsammans med gott sällskap. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Bukväggsbråck Fredagsförmiddagen ägnades åt bukväggsbråck fördelat på två sessioner, bukväggsbråck och stomibråck. Thue Bisgaard inledde med att informera åskådarna om att elektiv bukväggsplastik på grund av bråck är farligt. I danskt bukväggsregister fann man 13 procent återinläggning, 2,2 procent omoperationsfrekvens och 0,4 procent mortalitet inom 30 dagar efter elektiv kirurgi. Baserat på en av deras studier visade han också att reoperationsfrekvensen är ett mycket Stomibråck Svensk Kirurgisk Förenings ordförande Agneta Montgomery presenterade det kliniskt svåra ämnet stomi bråck. Symtomen vid stomibråck varierar kraftigt mellan patienter liksom svårighetsgraden vid omoperation och åtgärd av stomibråck. Allt fler kirurger har börjat använda sig av profylaktiska nät vid anläggning av stomier. Karin Stridgård presenterade utförligt de bevis som finns i litteraturen för och emot inläggning av profylaktiska nät och gjorde reklam för den randomierade studien STOMA-mesh där inklusionen planeras vara avslutad före sommaren med förhoppning om att ha resultat färdiga till nästa vår. Sammanfattningsvis fick vi två dagar fulla med nyttigheter både för den specialintresserade bråckkirurgen och för ST-läkaren. Bråckdagarna återkommer årligen, så passa på att boka in nästa års dagar 17–18 mars 2016, i era kalend rar redan nu! Personal mäter och klipper till de noggrant utvalda näten inför rengöring och autoklavering. 151 Mötesrapport 3rd Masterclass on colorectal cancer surgery En intensiv workshop med MDT av svåra fall, en mycket namnkunnig fakultet och 3D-filmade typingrepp på kadaver hölls under mars i Warszawa. Bakom denna uppskattade satsning ligger två europeiska samarbeten som presenteras nedan. Kalle Landerholm delar här med sig av sina mycket positiva intryck från mötet. N yligen hölls 3rd Masterclass on Colorectal Cancer Surgery i Warszawa och undertecknade hade förmånen att representera Sverige bland deltagarna. Bakom kursen står 152 organisationerna European Society for Surgical Oncology (ESSO) och European School of Oncology (ESO) tillsammans. ESSO har kolorektala tumörsjukdomar som fokus men täcker också tumörsjukdomar inom gynekologi och urologi. Även ESO verkar för att sprida kunskap inom det onkologiska fältet och riktar särskilt in sig på mindre resursstarka länder och specialiteter med mindre engagemang från industrin. Professor Lars Påhlman var tidigare ordförande (numera är han hedersmedlem) i ESSO, och tog då initiativ till en kortare förlaga till kursen i Haag år 2010. En första längre Masterclass hölls sedan i Lissabon 2011, den andra omgången i Ljubljana 2013, och nu var det alltså dags för den tredje upplagan i Warszawa. Kalle Landerholm [email protected] Jönköping Namnkunnig fakultet Fakulteten utgjordes av en synnerligen namnkunnig samling kirurger, onkologer, radiologer och patologer från hela Europa. Kursledningen bestod av Lars Påhlman från Uppsala, Theo Wiggers från Groningen i Nederländerna och Paris Tekkis från London. Ytterligare svensk representation fanns i form av Torbjörn Holm som ingick i fakulteten ur vilken också kirurgen Brendan Moran från Basingstoke i Storbritannien och radio-onkologen Krzysztof Bujko från Warszawa kan nämnas. Det är ingen överdrift att säga att kursen var intensiv, men så avhandlades också hela fältet kolorektal cancer på djupet under de fem dagarna. Undervisningen bestod dels av föreläsningar, dels av workshops och dels av deltagarnas egna insatser. Varje deltagare hade förberett ett patientfall som föredrogs och diskuterades. I mindre grupper hölls MDT med SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Mötesrapport svåra fall och samma grupper fick även i uppgift att utforma ett protokoll för en randomiserad studie om ett givet ämne. Mycket uppskattat var också Theo Wiggers projekt med 3D-filmade typingrepp på kadaver där anatomin illustrerades i detalj. Utbytet med deltagare från andra länder var också väldigt givande. Vi svenskar hade kanske allra mest beröringspunkter med den lika manstarka gruppen från Nederländerna. I diskussionerna påmindes vi även om de annorlunda förutsättningar som gäller för våra kollegor i Östeuropa, där man inte självklart har tillgång till exempelvis MR-undersökningar eller HIPEC-behandling och därför får göra andra strategiska val. Vi deltagare tar med oss många nya kunskaper och bekantskaper från kursen. Förhoppningsvis blir det en ny Masterclass om två år och intresserade rekommenderas varmt att delta. Kursen riktar sig till forskningsaktiva kirurger med kolorektal inriktning i ålder mellan 30 och 40 år. De svenska deltagarna tillsammans med fakulteten, från vänster prof Theo Wiggers, Per Loftås, Najia Azhar, Jenny Brändestedt, Dan Gustafsson, prof Torbjörn Holm, Kalle Landerholm, prof Paris Tekkis och prof Lars Påhlman. Den svenska delegationen: Najia Azhar, Göteborg Jenny Brändstedt, Malmö Dan Gustafsson, Hudiksvall Kalle Landerholm, Jönköping Per Loftås, Linköping 3-D-filmvisning. Nya medlemmar i Svensk Kirurgisk Förening Vid Svensk Kirurgisk Förenings senaste styrelsemöte invaldes: Elin Albertsson, Jesper Arlebrink, Erik Berglund, Eva Gáspár, Fredrik Lindmark, Emma Carlsson, Martin Kopp, Linnéa Kullman, Olöf Birna Margrétardóttir, Farhad Salem, Gabriella Söderman, Sara Tornberg, Lina Westman och Emma Widegren. VÄLKOMNA! SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 153 Nationell TEP-kurs 15 - 16/9 2015 Seminarium kring preperitoneell bukväggsanatomi, operationsteknik, indikationer, resultat och komplikationer. Demonstrationsoperationer med kursdeltagarna som assistenter. Nivå: Plats: Kostnad: Anmälan till: Postgraduatekurs samt för ST med god vana av bråckkirurgi, max 8 personer Södertälje Sjukhus 4000 kr, kursmaterial, lunch, kaffe och kursmiddag ingår [email protected] Senast 3/8 Ansvariga: Johanna Österberg Sven Bringman Öl Mora lasarett Öl Södertälje Sjukhus Kurs i Basal endoskopi 17–20 november 2015 Målgrupp: Blivande endoskopister inom kirurgi och gastroenterologi. Kursinnehåll: Utarbetat av en nationell fakultetsgrupp bestående av representanter för Svensk Gastroenterologisk Förening (SGF), Svensk Förening för Övre Abdominell Kirurgi (SFÖAK) samt Svensk Kirurgisk Förening (SKF) i enlighet med utbildningsboken och svarar mot de teoretiska och praktiska kompetenskrav som dessa föreningar anser att en blivande endoskopist bör ha. Del av delmål 1, 6 och 7. Fakultetsgruppen: Urban Arnelo (SGF), Ann-Sofie Backman (SGF), Peter Elbe (SKF), Lars Enochsson (SFÖAK), Hannes Hagström (SGF), Stefan Spinell (SFÖAK), Gabriele Wurm-Johansson (SGF). Kursarrangörer: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Kursansvariga: Peter Elbe, [email protected], Lars Enochsson, [email protected], Urban Arnelo, [email protected] Samtliga vid Gastrocentrum kirurgi, Karolinska universitetssjukhuset Anmälan: Skickas till kurskoordinator [email protected]. Kursplats erhålls enligt principen ”först till kvarn” Information: Kurskostnad 10.000 kr exkl moms. Kursens uppbyggnad: Föreläsningar. Simulatorövningar. Teknikgenomgång stapel. Grismageövningar. Vid frågor kontakta ansvarig kurssekreterare: [email protected]. 154 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Svensk Kirurgisk Förenings Bakjoursutbildning Akut Kärlkirurgi & Traumakirurgi 3–5 februari 2016 Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm • • • • • Hals-, thorax-, buk- och extremitetstrauma Akut kärlkirurgi Damage control principer Falldiskussioner Operationsträning Kursledning Anmälan Frågor Louis Riddez & Carl Magnus Wahlgren; Nationell fakultet Bakjoursutbildning, Svensk Kirurgisk Förenings Hemsida, www.svenskkirurgi.se [email protected] Basal interaktiv laparoskopi i simulatormiljö, CAMST Utbildningen riktar sig till ST-läkare i kirurgi, gärna tidigt under utbildningen, som en introduktion innan praktisk utbildning på patienter påbörjas. Laparoskopi är en teknikintensiv verksamhet som också kräver specifika manuella färdigheter för att kirurgen på ett patientsäkert sätt optimalt ska kunna tillägna sig operationsmetoden. Utbildningen ger deltagaren stora möjligheter att träna upp sin visuospatiella förmåga i flera olika specifika laparo skopiska simulatorer. Vidre ingår medicinsk teknik och handhavande av laparoskopistapel samt laparoskopiska instrument. Fokus läggs på praktisk färdighetsträning kopplat till nödvändiga teoretiska kunskaper och evidens rörande laparoskopi. Särskilt belyses introduktionsteknik, typoperationer (diagnostik, staging, appendektomi, kolecystektomi mm) risker och indikationer/kontraindikationer. Delmål: 1, 6 och 7. Kursdatum Plats Omfattning Kursansvarig Kontak/anmälan 7–9 oktober 2015 CAMST, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge Heltid, tre dagar Dr Ann Kjellin – [email protected] Kurssekreterare Radmila Mrnjevica – [email protected] SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 155 Avhandlingsreferat Metoder för att minska ischemi och reperfusionsskador i levern I oktober 2014 försvarade Bergthór Björnsson sin avhandling Methods to Reduce Liver Ischemia/Reperfusion Injury vid institutionen för klinisk och experimentell medicin, Linköpings universitet. Huvudhandledare var docent Per Sandström och opponent professor Styrbjörn Friman från Sahlgrenska akademin i Göteborg. Avhandlingen undersöker traditionella och nya metoder för att skydda levern mot ischemi/reperfusionsskador. L everkirurgi har ökat under de senaste decennierna, både antal operationer och storleken på dessa har ökat med utvidgning av indikationer för resektioner. Denna ökning har i Sverige, i likhet med övriga västvärlden, inneburit en femfaldig ökning av antal operationer på 14 år1-3 (bild 1). Ischemi-reperfusion Eftersom komplikationer efter leverresektioner har visat sig vara kopplade till blodförlust under operation och ev behov av blodtransfusion, tillgrips ibland temporär avstängning av levercirkulationen (Pringles manöver) vilket oundvikligen leder till ischemi/reperfusion (I/R) (bild 2). Vid långvarig avstängning resulterar detta i ischemia/reperfusion injury (IRI) vilket ökar risken för post operativ leversvikt. De metoder som Bergthor Björnsson [email protected] Linköping använts för att undersöka IRI har varit blodprover och vävnadsprover. För att få en mer kontinuerlig bild av vad som händer i levern under I/R kan mikrodialys användas. Tekniken bygger på tunna katetrar som förs in i levervävnaden och perfunderas. I kateterspetsen sitter en hinna som släpper igenom små molekyler som samlas i perfusionsvätskan och som kan mätas. Ischemisk prekonditionering Ischemisk perkonditionering (IPC) är den mest kända metoden som har prövats i syftet att motverka IRI. Metoden innebär en kortvarig avstängning av cirkulationen till Titel: Methods to Reduce Liver Ischemia/Reperfusion Injury Länk: http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:744239/FULLTEXT01.pdf Huvudhandledare: Docent Per Sandström, Linköping Opponent: Professor Styrbjörn Friman, Göteborg ISBN: 978-91-7519-245-1 156 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Avhandlingsreferat levern följt av påsläpp innan den långvariga avstängningen används. Tidigare studier har visat viss skyddande effekt av detta förfarande jämfört med avstängning utan prekonditionering4-5. Ett nyare alternativ till IPC är remote ischemisk prekonditionering (R-IPC) där annan kroppsdel utsätts för avstängning av cirkulationen innan leveravstängning. Djurexperiment har visat att denna metod skyddar levern jämfört med ingen prekonditionering men någon jämförelse mellan IPC och R-IPC har inte gjorts6-8. I vår studie där råttor utsattes för lever I/R jämfördes ingen prekonditionering med IPC och R-IPC9. Studien visade att båda metoderna skyddar levern även om effekten förefaller större av IPC (Bild 3). Parallellt med mindre utsöndring av leverenzymer med IPC än utan prekonditionering och med R-IPC, visade resultat från mikrodialysvätska att glycerol-nivåer steg mindre i IPC gruppen än de andra (Bild 4.) Glycerol förekommer i cellmembranen och denna stegring tolkas som tecken på cellsönderfall. Skyddar IPC vid intervallavstängning? Tidigare kliniska studier har undersökt effekten av IPC i samband med långvarig kontinuerlig avstängning av levercirkulationen. På senare år har det framkommit resultat som tyder på att kortare avstängningar med påsläppt flöde emellan kan ha skonsammare effekt än den långvariga avstängningen IPC har provats för. För att undersöka om IPC har skyddande effekt när denna ges tillsammans med kortare intervaller av avstängning utfördes en prospektiv randomiserad studie där patienter opererade med intervall avstängning av levercirkulationen fick IPC innan eller inte10. Studien visade inte på några kliniska skillnader i mellan dessa grupper även om IPC förefaller förbättra aerob metabolism i levern. Ska IPC användas kliniskt? Det kliniska värdet av IPC kan betraktas som minimalt när det gäller leverresektioner och det är osannolikt SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 att denna metod förbättrar resultaten av leverkirurgi i någon större utsträckning11. Kväveoxid har visat sig vara central i många sammanhang, inklusive vid IRI och IPC. Den skyddande effekten som kväveoxid har visat sig kunna ha mot IRI har kopplas till endotelial Nitric oxide syntase (eNOS) men den skadande effekten till inducible nitric oxide syntase (iNOS). Eftersom IPC hade visat sig ha större skyddande effekt än R-IPC jämfördes genuttryck för iNOS efter I/R med dessa olika metoder. Det visade sig att iNOS transkription var ökad vid R-IPC jämfört med IPC12. Studien visade även att nitrit och nitrat nivåer i levern sjönk kraftigt under den ischemiska perioden. En möjlig förklaring till sjunkande nitrit och nitrat nivåer i levern med avstängd cirkulation är att dessa ämnen som har tills nyligen betraktas som nedbrytningsprodukter vid kvä- Bild 1. Antal leverresektioner per år utförda i Sverige 1998-2012, data från slutenvårdsregistret (www.socialstyrelsen.se) Bild 2. Pringles manöver: band eller kärlklämmare används för att stänga hepatoduodenala ligamentet och därmed inflödet till levern. 157 Avhandlingsreferat veoxidmetabolism kan bilda kväveoxid. Således skulle tillförsel av nitrit kunna höja kvävoxid nivåerna under ischemi och därmed minska aktiveringen av iNOS transkription vilket skulle leda till lägre kvävoxid nivåer under reperfusion. För att testa denna hypotes gavs nitrit intravenöst till en grupp råttor före I/R och leverskadan jämfördes med en grupp som utsattes för I/R utan förbehandling med nitrit13. Resultaten visade mindre utsöndring av transaminaser efter förbehandling med nitrit än utan. Detta är i linje med resultat från studier på möss där nitrit har givits i bukhålan före reperfusion och då visat sig ha skyddande effekt14. Framtida studier – tillförsel av nitrit? Dessa resultat kan i framtiden ha kliniska implikationer då nitrit är ett relativt ofarligt ämne med en hanterbar halveringstid jämfört med kväveoxid som är mycket instabilt. Av intresse i detta sammanhang är också det faktum att nitrit ges till en del patienter i samband med leverresektioner i form utav nitroglycerin i syfte att sänka ventryck intraoperativt. Nitroglycerin bryts ner till nitrit och således är det inte omöjligt att nitroglycerin som ges för att kontrollera centrala ventrycket har en skyddande effekt mot I/R15. En studie som jämför resultat hos patienter som når lågt centralt ventryck utan nitroglycerin mot de som får nitroglycerin i detta syfte skulle kunna förstärka denna hypotes. Eftersom nitrit går att mäta i blod skulle observationsstudie som undersöker relationen mellan nitrithalterna preoperativt och utfallet efter leverresektion också kunna bidra till ökad förståelse. Vid design av framtida forskning på eventuella skyddande effekter av nitrit i kliniskt sammanhang är det dock viktigt att komma ihåg att syftet med cirkulationsavstängning är att minska blödning och att nitrit har hämmande effekt på trombocyter vilket skulle kunna öka blödningsbenägenheten. Således är det i dagsläget oklart vilken netto effekt kan förväntas av att ge nitrit till människor före leverresektioner. 158 Bild 3. ASAT nivåer hos råttor utsatta för I/R utan prekonditionering (IRI), med ischemisk prekonditionering (R-IPC) eller med ”remote” prekonditionering (R-IPC). Gråzonen visar perioden för avstängning av levercirkulationen. *Statistiskt signifikant skillnad mellan IRI och IPC samt IRI och R-IPC. Bild 4. Glycerol i mikrodialysvätska (lever) från hos råttor utsatta för I/R utan prekonditionering (IRI), med ischemisk prekonditionering (R-IPC) eller med ”remote” prekonditionering (R-IPC). Gråzonen visar perioden för avstängning av levercirkulationen. **Statistiskt signifikant skillnad mellan IRI och IPC samt IPC och R-IPC. Sammanfattning Vi har i denna avhandling visat att i djurmodell är IPC effektivare mot IRI än R-IPC men denna effekt har dock tveksamt kliniskt värde. NOx sjunker i levern under ischemi och tillförsel av nitrit före ischemi minskar IRI i råttlever. Referenser 1. Morris EJ, Forman D, Thomas JD, Quirke P, Taylor EF, Fairley L, et al. Surgical management and outcomes of colorectal cancer liver metastases. Br J Surg. 2010;97(7):1110-8. 2. Abdalla EK. Resection of colorectal liver metastases. J Gastrointest Surg. 2011;15(3):416-9. 3.Nordlinger B, Rougier P. Liver metastases from colorectal cancer: the turning point. J Clin Oncol. 2002;20(6):1442-5. 4.Clavien PA, Selzner M, Rudiger HA, Graf R, Kadry Z, Rousson V, et al. A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning. Ann Surg. 2003;238(6):843-50; discussion 51-2. 5.Clavien PA, Yadav S, Sindram D, Bentley RC. Protective effects of ischemic preconditioning for liver resection performed under inflow occlusion in humans. Ann Surg. 2000;232(2):155-62. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Avhandlingsreferat 6.Kanoria S, Jalan R, Davies NA, Seifalian AM, Williams R, Davidson BR. Remote ischaemic preconditioning of the hind limb reduces experimental liver warm ischaemia-reperfusion injury. Br J Surg. 2006;93(6):762-8. 7.Lai IR, Chang KJ, Chen CF, Tsai HW. Transient limb ischemia induces remote preconditioning in liver among rats: the protective role of heme oxygenase-1. Transplantation. 2006;81(9):1311-7. 8.Gustafsson BI, Friman S, Wallin M, Heiman J, Delbro DS. Effect of remote preconditioning on mild or severe ischemia-reperfusion injury to rat liver. Transplant Proc. 2006;38(8):2708-9. 9.Bjornsson B, Winbladh A, Bojmar L, Trulsson LM, Olsson H, Sundqvist T, et al. Remote or conventional ischemic preconditioning--local liver metabolism in rats studied with microdialysis. J Surg Res. 2012;176(1):55-62. 10.Winbladh A, Bjornsson B, Trulsson L, Offenbartl K, Gullstrand P, Sandstrom P. Ischemic preconditioning prior to intermittent Pringle maneuver in liver resections. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19(2):159-70. 11.Scatton O, Zalinski S, Jegou D, Compagnon P, Lesurtel M, Belghiti J, et al. Randomized clinical trial of ischaemic preconditioning in major liver resection with intermittent Pringle manoeuvre. Br J Surg. 2011;98(9):1236-43. 12.Björnsson B, Winbladh A, Bojmar L, Sundqvist T, Gullstrand P, Sandström P. Conventional, but not remote ischemic preconditioning, reduces iNOS transcription in liver ischemia/reperfusion. World J Gastroenterol. 2014;In Press. 13.Bjornsson B, Bojmar L, Olsson H, Sundqvist T, Sandstrom P. Nitrite, a novel method to decrease ischemia/reperfusion injury in the rat liver. World J Gastroenterol. 2015;21(6):1775-83. 14.Duranski MR, Greer JJ, Dejam A, Jaganmohan S, Hogg N, Langston W, et al. Cytoprotective effects of nitrite during in vivo ischemia-reperfusion of the heart and liver. J Clin Invest. 2005;115(5):1232-40. 15.Govoni M, Tocchetti P, Lundberg JO. Metabolism and pathways for denitration of organic nitrates in the human liver. J Pharmacol Exp Ther. 2013;346(1):96-104. ERCP-möte i Västerås 23–25 september 2015 Information, program och anmälan: www.ercp.biz Inbjudan till symposium Global kirurgi under ”Kirurgins år” 2015 Global surgery – a shifting paradigm in global health År 2015 har kommit att kallas ”Kirurgins år”. Världshälsoorganisationen WHO lyfter nu fram kirurgi som en självklar del av global hälsa och tidskriften Lancets nyligen publicerade rapport visar att fem miljarder människor saknar tillgång till kirurgisk sjukvård. Rapporten visar hur kirurgisk sjukvård skall stärkas globalt till år 2030. Men vad betyder detta för svensk kirurgi, svensk kirurgisk forskning och svenskt hälsobistånd till låginkomstländer? Detta är ämnet för första internationella mötet om global kirurgi i Sverige, som hålls den 18 september 2015. Vid mötet kommer ett skandinaviskt nätverk för aktörer inom global kirurgi bilads. Läkare, sjuksköterskor, forskare, studenter och andra intresserade är varmt välkomna till en dag med spännande föreläsningar och tankeväckande diskussioner. Tid: 18 september 2015, kl 07.30–16.30 Plats: Hörsalen, Capio S:t Görans sjukhus, S:t Göransplan 1, Stockholm Anmälan: Till Andreas Wladis på [email protected] Program och mer information finner du på www.capiostgoran.se/globalkirurgi SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 159 Debatt Markörbaserad journalgranskning är inte till för att skuldbelägga sjukvårdspersonal! Ordval har betydelse. Med anledning av en debattartikel i förra numret av Svensk Kirurgi får vi i detta nummer fler synpunkter om ordval och förklaring när det gäller oönskade händelser i vården. Hur får vi bästa möjliga redskap för att förbättra vården för våra patienter? Ett omfattande arbete för att besvara den frågan står Jon Ahlberg och Rune Sjödahl för, och bemöter här en del av de synpunkter som kom fram i förra numret av tidningen. P er-Olof Nyström (PON) skrev i förra numret av Svensk Kirurgi ett debattinlägg med utgångspunkt från en rapport från SKL med rubriken Skador i vården – skadeområden och undvikbarhet – markörbaserad journalgranskning januari 2013 – juni 2014. I Svensk Kirurgi nr 1/2015, sid 16–21 har vi redovisat ett uttag ur denna rapport, i vilken 3301 kirurgiska vårdtillfällen specialgranskats. Även om PON inte specifikt pekar ut denna delrapport, vill vi bemöta inlägget utan att onödigtvis upprepa det vi tidigare skrivit. Att sjukdom per se, liksom behandling av densamma, kan orsaka det PON kallar oönskade händelser är en självklarhet. Att dessutom ha sviktande funktioner till följd av akut sjukdom, hög ålder, andra kroniska tillstånd och en nedbrytande livsstil gör inte situationen bättre. I mar- 160 Jon Ahlberg [email protected] Stockholm Rune Sjödahl [email protected] Linköping körbaserad journalgranskning (MJG) lertid utformats av jurister och känns används inte begreppet oönskad hän- inte alltid igen av läkare och annan delse, utan skada och vårdskada. Med personal i vården, som hellre använskada menas ett ur patientens synvin- der begreppet komplikationer. Vi kel oönskat resultat, som ligger utan- menar att ordet ”undvikbarhet” kan för det normala vårdförloppet, såsom medföra att verksamheten utmanas det kan förväntas och stimuleras till med hänsyn till ” Avsikten med markörkritiska diskussjukdomen i sig, baserad journalgranskning sioner om alterandra kroniska nativa åtgärder tillstånd, ålder, är att finna områden där hade funnits. Det livsstil och andra förbättringar skulle kunna är också en utmafaktorer vilka kan till att idenminska incidensen av både ning påverka ett sjuktifiera områden doms- och vård- skador och vårdskador.” för förbättringsarförlopp. Vårdbete. Risken med skada definieras som en undvikbar att använda ”komplikation” är att det skada, något som kan vara svårbe- accepteras som en normal företeelse dömt (för detaljer kring detta se vårt i verksamheten och därför inte leder tidigare inlägg). Begreppen skada och till analyser och eventuella åtgärder. vårdskada är hämtade från Patient- Ett alternativ som dock ännu inte säkerhetslagen och kan därför sägas accepterats är ”undvikbar komplikavara etablerade begrepp. De har emel- tion”. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Debatt PON menar att begreppet vårdskada innebär att sjukvårdspersonalen får ta på sig skuld för det inträffade och att SKL (och då indirekt alla de, som arbetat med MJG) skuldbelägger personal för skador som har tillfogats patienter. Så är inte alls fallet. Avsikten med MJG är att finna områden där förbättringar skulle kunna minska incidensen av både skador och vårdskador. Det kan göras på många olika sätt, till exempel genom att minska risken för förväxlingar med tydligare läkemedelsförpackningar, genom att med goda rutiner förhindra förväxlingar av operationsområden, genom att tillämpa metoder för säkrare kommunikation, genom att säkra att rätt profylaktiskt antibiotikum ges i rätt tid, genom att säkra personalens kompetensutveckling, genom att få tillgång till bättre elektroniska journalsystem och mycket annat. Det här är saker som en enskild medarbetare knappast kan åstadkomma själv bara genom noggrannhet och idogt arbete. Det är i högsta grad en fråga för ledningen att ta ansvar för, men det kräver även en acceptans av alla medarbetare. Vi har svårt att inse att detta är att skuldbelägga personal. Att förändringar är möjliga visas bland annat av de punktprevalensmätningar av vårdrelaterade infektioner, som PON nämner. Han påpekar, helt riktigt, att dessa visar att den nationella nivån har legat oförändrad på omkring nio procent i mätning efter mätning. Däremot föreligger betydande skillnader mellan landsting, från knappt sex till drygt elva procent. Skillnader, som bara till en liten del låter sig förklaras av olika svårighetsgrad av sjukdomar och behandlingar. Avslutningsvis vill vi kommentera PONs defaitistiska inställning till patientsäkerhet. Vi menar att det är både nödvändigt och fullt möjligt att åstadkomma förbättringar och därigenom minska vårdskadorna. Denna utveckling är redan påbörjad, och vi hoppas inom kort kunna visa resultat som pekar i den riktningen, men det får vi återkomma till. S Ö K Treårig nationell kurs för Specialister inom Övre abdominell Kirurgi Målgrupp Specialister inom övre abdominalkirurgi. Kursinnehåll Under total 15 träffar går vi igenom det breda spektrum av sjukdomstillstånd som handläggs inom ÖAK – från maligniteter till överviktskirurgi och andra benigna tillstånd. Kursen uppfyller de teoretiska kompetenskrav som SFÖAK anser att en ÖAK-specialist bör ha och stöds av Svensk Kirurgisk förening. Kursen har tidigare presenterats i Svensk Kirurgi. Kursansvariga Magnus Sundbom, Jakob Hedberg och Agneta Norén, Uppsala. Magnus Nilsson och Cecilia Strömberg, Stockholm. Per Sandström och Bergthor Björnsson, Linköping. Anmälan Anmälan senast 15 september till kurskoordinator Bengt Holmberg, [email protected]. Observera att kursen är maximerad till 25 deltagare. Kursstart Fredag 20 november i Linköping med ämnet Akut pankreatit. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 161 Debatt Replik om de oönskade händelserna Per-Olof Nyström vände sig i förra numret av Svensk Kirurgi mot det upplevda skuldbeläggande som termen vårdskador innebär. I detta inlägg diskuteras förklaringen till de oönskade händelserna och vilken roll semantiken spelar för tolkningen av de oönskade händelsernas kausala bakgrund. Att en bättre förståelse för bakgrunden till oönskade händelser är nyckeln till ett optimalt arbetssätt poängteras också i denna slutreplik. O önskade händelser i det kirurgiska behandlingsförloppet omfattar förstås allt av komplikation, skada och vårdskada. Det är ett neutralt begrepp till skillnad från de värdeladdade orden skada och vårdskada där lagstiftaren tydligt lagt in ett ansvar och krav på sjukvården mot patienten, som måste informeras om det är en vårdskada. Det är att skuldbelägga sjukvården för det som hänt. Om lagen gjordes obetänksamt eller okunnigt är värt att diskutera. Det handlar nämligen om förklaringen till de oönskade händelserna. Det finns två förklaringar som bör ställas mot varandra. Är de oöns kade händelserna en följd av biologin att bli sjuk och behandlas för den sjukdomen. Eller är de oönskade händelserna misstag i den sjukvårdande uppgiften. Det som är misstag kan förstås beskrivas som en skada, eller vårdskada om den hade kunnat undvikas. Om det är biologin som är orsaken är det en oönskad händelse. Det är min uppfattning att biologin är en mycket större del av problemet än misstagen. Det är i den saken vi skiljer oss. Jag gav flera exempel till stöd för att det är biologin som är för- 162 PER-OLOF NYSTRÖM [email protected] Stockholm klaringen. Jag nämnde att sjukdomen sju år för kolon. Det är förväntat om själv kan ge typiska komplikationer, det är biologin som förklarar. Från före behandlingen, som vi också kan den internationella scenen nämnde se under behandlingen. Trombembo- jag konsensuskonferensen om anaslism var ett exempel och infektioner tomosläckage, som fann att ingen vet ett annat. I det gäller biologin utan att undvika dessa under de senaste 30 tvivel. åren. De förklaringar som undersöks Jag nämnde att de vårdrelaterade nu är biologiska eftersom de tekniska infektionerna i inte gett någon SKLs nationella förklaring eller fullskaleexperi- ” De oönskade händelserna bättring. ment förblev oför- omfattar det som händer Det är känt ändrade i mätning hur vanliga vårdpatienten av sjukdomen efter mätning. skadorna är från Det var förväntat och det som händer av LÖFs ersättom det är biolo- behandlingen. Det är min ningar till skagin som förklarar. dade patienter Nu utgick SKL uppfattning att sjukdomen liksom IVOs från att det var är den större orsaken till klander i sina personalens slarv inspektioner. De med klädsel och de oönskade händelserna är försvinnande hygien som var vilket förklarar varför de få i det hav av orsaken till VRI. oönskade händelserna är så oönskade hänDär fann man delser som åtfölinget statistiskt resistenta mot åtgärder till jer de kirurgiska samband. Förkla- förbättring. ” sjukdomarna och ringen till VRI deras behandling. finns i biologin Mörkertalet må som SKLs data så tydligt visade. vara stort men når ändå ingen vart Jag nämnde att kolorektal cancer i sin förklaring till det som händer. har oförändrad frekvens oönskade Proportionerna är antagligen 99 hänhändelser sedan 19 år för rektum och delser av biologin mot 1 för misstag. SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Debatt De oönskade händelserna omfattar det som händer patienten av sjukdomen och det som händer av behandlingen. Det är min uppfattning att sjukdomen är den större orsaken till de oönskade händelserna vilket förklarar varför de oönskade händelserna är så resistenta mot åtgärder till förbättring. De oönskade händelserna ökar med patientens stigande ålder, med patientens sämre hälsotillstånd och med sjukdomens mer utbredda stadium, varav allt är biologiska omständigheter. Att behandla sjukdom är att tränga in i biologiska skeenden med behandlingen och förändra eller reversera biologin. För kirurgins del är metoden att avlägsna patologin men metoden har stora återverkningar på patientens homeostas. Det kan tyckas som självklarheter när jag påpekar sådant men när det glöms att sjukdom och behandling är biologi och i stället hanteras som teknik och sociologi, som apparater och personal, som lagstiftning och sanktioner, då blir jag bekymrad. Än mer bekymrad blir jag när politiken vill styra biologin. Historiskt har sådant inte haft framgång. Att godtyckligt bestämma att biologiska händelser är undvikbara är dumt när så mycket behandlingsdata i Sverige under så lång tid visar att de oönskade händelserna står oförändrade. Vägen framåt är att förstå de biologiska händelserna och finna behandlingar som är mindre för lika resultat. Det fungerar men har fortfa- rande oväntat låg effekt, som om det är sjukdomen och inte behandlingen som är störst orsak till de oönskade händelserna. ERAS arbetar med att belasta patienten mindre och minska patientens biologiska reaktion på den kirurgiska behandlingen. Laparoskopin minskar den operativa skadan på patientens vävnader. Den endovaskulära behandlingen undviker största delen av operationstraumat. De behandlingarna är förebilder och grundas i förståelsen för biologin. Det är så vi måste samla in data och tänka. Skrivbordet är inte platsen. Redaktionens kommentar Nu avslutar vi detta meningsutbyte i den tryckta tidningen, men använd gärna twitter (@SKFstyrelse) om ni vill diskutera frågan ytterligare, eller länka till relevant data på ett enkelt sätt. Om ni inte använder twitter finns flödet på hemsidan svenskkirurgi.se. Där kan man också skriva inlägg. VINGMED INNOVATIONER Effektivare glue, sealant och hemostatikum direkt från hyllan i handen. Ingen förberedelse, upptining eller blandning. Upplev glue, sealants och hemostatikum färdiga att användas – direkt från hyllan i handen. Effektiva och beprövade komplement till konventionell kirurgi som förenklar ditt arbete och minimerar svinnet. CE-märkta och godkända produkter för alla användningsområden inom både öppen och laparoskopisk kirurgi. PerClot ® (polysackarid) och Gelita® (resorberbar oxiderad cellulosa/gelatin) är effektiva hemostatikum. BioGlue ® är ett tvåkomponentslim och sealant i ett, med många användningsområden. BioFoam® är både hemostatikum och sealant för bl a hjärt- och kärlkirurgi, men även vid kontroll av blödningar i parenkymatösa organ. Kontakta oss för mer information. Tel: 08 - 583 593 00 | [email protected] | www.vingmed.se SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 214219_Vingmed_annons_Hemostatikum_v3.indd 1 163 2015-05-06 10:46 Inbjudan till Kurs i Laparoskopisk kirurgi för ST-läkare 9–11 november 2015, Practicum, Lund Kursen riktar sig till ST-läkare som genomgått BKT-kurs. • Träning i simulerad miljö i form av laparoskopibox och LapSim® Stapling, suturering & ultraljuds dissektion på gristarm i box. • Kliniskt inriktad undervisning med fokus på: Laparoskopisk explorationvid akut buk – Appendektomi – Cholecystektomi – Laparoskopisksuturering – Relaparoskopiefter gastricbypass, slitsförslutning. • Video och falldemonstrationer. Kursavgift: 10 000 kr + moms. Kursledning: Mikael Ekelund & Dan SevoniusVO Kirurgi, Skånes Universitetssjukhus. Anmälan: Till kurssekretare Annette Käll: [email protected], tel 046-17 14 94 (först till kvarn gäller...) Forskning som förändrade kliniken Vilka vetenskapliga landvinningar det senaste seklet har haft störst betydelse för den kirurgiska vardagen i vår kliniska verksamhet? Forskningens År i Svensk Kirurgisk Förenings regi har just inletts och en höjdpunkt under Kirurgveckan kommer att bli onsdagens stora plenarsession. Som inledningen kommer vi att få lyssna till en internationellt ledande cancerkirurgs visionära blick över cancerkirurgins utveckling de gångna 100 åren. Acta föreläsaren professor Cornelis van de Velde från Leiden University Medical Center presenterar då sin bild av denna dynamiska period. Vilken vetenskaplig publikation har påverkat just din verksamhet och dina patienter mest? Direkt efter Odyssén genom cancerkirurgins utveckling följer en spännande kavalkad där varje delförening får fem minuter att presentera den vetenskapliga publikation de anser varit allra viktigast för just deras kliniska verksamhet! Vilka publikationer detta blir håller vi tills vidare hemligt, liksom vi hemlighåller vilka som fått föreningens viktigaste forskarpriser. Kom ihåg! Onsdag 19 augusti kl 13.15 i Kongresshallen Ulf Gunnarsson • Malin Sund • Henrik Thorlacius 164 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Bakjoursfallet – del 2 Bakjoursfallet Akut buk V ar god se operationsbilder. Något förvånade kirurger öppnade ”kapseln” och fann hela tunntarmen utom distala ileum, den man sett på CT-bilden med så kallad kaliberväxling jämfört med med resterande lätt vidgade tunntarmar. Sigmoideum uppfattades ligga på plats delvis innesluten i ett ”eget” peritoneum och lämnades så. Ingent hinder eller egentlig brid återfanns. Ingen resektion behövdes utan kapseln extiperades i sin helhet okomplicerat. Troligen är det ett kongenitalt bråck vars bråcksäck givit patienten symtom? Patienten blev smärtfri och gick hem fyra dagar postoperativt utan komplikationer. Huvudet nedåt i bild. Huvudet till höger i bild. Kapsel extiperasoch tunntarmarna ”befrias”. Bakjourskurs i övre abdominell kirurgi 4–5 januari 2016, Stockholm Målsättningen är att utifrån patientfall diskutera och belysa olika aspekter på diagnostik, imaging och initial handläggning samt indikationer för endoskopisk och operativ intervention på akuta tillstånd inom området övre abdominell kirurgi. Likaså kommer handläggning av vanliga intra- och postoperativa komplikationer att belysas. För att diskussionerna ska blir så engagerande och interaktiva som möjligt distribueras litteraturhänvisningar för självstudier inför kursen. Vi räknar med att deltagarna tar med sig egna knepfall med diagnostiska/terapeutiska frågeställningar inom de aktuella programpunkterna. Programansvariga: Per Sandström, Bergthor Björnsson, Universitetssjukhuset Linköping Cecilia Strömberg, Magnus Nilsson Karolinska Universitetssjukhuset Stockholm Lars-Göran Larsson, Göran Ågren, Hampus Klockhoff Universitetssjukhuset Örebro Kontaktperson: [email protected] Anmälan: Via Svensk Kirurgisk Förenings hemsida, www.svenskkirurgi.se SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 165 PROGRAMÖVERSIKT ONSDAG 2015-‐08-‐19 Kongresshallen 08:15 -‐ 09:00 -‐ 10:00 -‐ 11:00 -‐ 12:00 -‐ 13:00 -‐ 14:00 -‐ Örebros plenarsession Vad händer när det smäller? L Riddez Club 700 SIKT Why Do Bad Things Happen to Good Surgical Teams? CA Moulton, CJ Wallin Moderator G Sandblom, E Ezra Handskmakaren Studion SFÖAK Nu bränns det Moderator C Strömberg, I Bolin KAFFE och UTSTÄLLNING SKF -‐ Årsmöte VÅRDVET Etik ronder -‐ en hjälp för att hantera etiska problem i svåra patientsituationer VÅRDVET Nära cancer K Bartfai Jansson, J Joneklav BJS föreläsning Prof. Martin Elliott, UK SKF Stora forskarpriset -‐ pristagare LUNCH och UTSTÄLLNING UTBILDNINGSKOMMITTÉN Lunchmöte för Studierektorer BARNKIR Fria föredrag -‐ Övre gastrokirurgi, Nedre gastrokirurgi Moderator J Wallander, P Stenström Avhandlingar läsåret 2014-‐2015 LUNCH och UTSTÄLLNING SKF -‐ Plenarsession Forskning som förändrade kliniken -‐ C van der Velde BARNKIR + SIKT VÅRDVET Introduction of Minimal Access Postersession Surgery in children; why, how and now Surgery and Conjoined twins KAFFE och UTSTÄLLNING KOLOREKTAL Årsmöte 16:00 -‐ Forum BARNKIR Fria föredrag -‐ Urologi, gallvägar Moderator G Barker, A Nordenskjöld, H Borg Moderator U Gunnarsson 15:00 -‐ Tunnbindaren Postersession m.m. PERIOP ERAS implementation in Switzerland. N Demartines ERAS utveckling internationellt. O Ljungqvist VÅRDVET Kan KTC förbättra säkerheten i vården? R Alvin Avslutning och överlämning TRAUMA KÄRLKIR Årsmöte 17:00 -‐ BARNKIR Kvalitetsregister, Nationella vårdprogram rapport SIKT Postersession Nya ST-‐utbildningen Årsmöte PERIOP Postervandring Årsmöte * ST-‐LUNCH 12.15-‐13.15 ST-‐LUNCH -‐ Handskmakaren ENDOKRIN -‐ komplikationer till endokrinkirurgi O Gimm, H Hultin ST-‐LUNCH -‐ Bryggaren BARNKIR -‐ Testis ST-‐LUNCH -‐ Mältaren TRAUMA -‐ Damage control L Riddez ST-‐LUNCH -‐ Skomakaren SIKT -‐ En perfekt främre ljumskbråckplastik D Sevonius PROGRAMÖVERSIKT TORSDAG 2015-‐08-‐20 Kongresshallen 08:15 -‐ 09:00 -‐ TRAUMA Mjältskador -‐ nya riktlinjer J Skattum, P Hager Moderator M Öman Club 700 Studion Tunnbindaren KOLOREKTAL Äldre och kolorektal kirurgi KÄRLKIR Fria föredrag ENDOKRIN Fria föredrag PLASTIKKIR Fria föredrag 1 Moderator L Olsson, P Myrelid Moderator M Langenskiöld, A Hallin Moderator C Ihre-‐Lundgren Moderator M Elmér, H Sigurjonsson KOLOREKTAL Kolorektal multiportlaparoskopi SVESEK Igår, idag och imorgon Moderator P Mathiessen -‐ Patientsäkerhet, J Ahlberg -‐ Cancer rekti, L Påhlman 10:00 -‐ 11:00 -‐ Handskmakaren KAFFE och UTSTÄLLNING TRAUMA + KÄRLKIR Kritisk blödning/ bäckenfraktur F Linder, P Johansson, T Hörer Moderator L Riddez, CM Wahlgren Moderator J Svanvik, G Ekelund 12:00 -‐ ENDOKRIN + SIKT PLASTIKKIR Minimalinvasiv endokrinkirurgi -‐ Fria föredrag 2 små hål och korta vårdtider Moderator L Kölby, H Nathgian Moderator M Kjellman, V Johanson Bryggaren SEKR Registrering SEKR Samverkar och samarbetar vi eller jobbar vi bara samtidigt? Å Harbe LUNCH och UTSTÄLLNING 13:00 -‐ 14:00 -‐ SEKR livsfarligt att sitta still, inspiration till motion M Kaivanto SKF -‐ UTBILDNINGSKOMMITTÈN ST-‐läkarnas vetenskapliga arbete -‐ till nytta eller besvär? M Björck, G Larsson, L Anveden, J Frisk KAFFE och UTSTÄLLNING 15:00 -‐ 16:00 -‐ SIKT Stomibråck -‐ är profylaktiskt nät lösningen på problemet? L Israelsson, P Näsvall Moderator H Nilsson, P Rogmark KOLOREKTAL Fria föredrag -‐ övrigt Moderator M Rutegård, N Magnusson KÄRLKIR Aortadissektion T Mastracci Moderator CM Wahlgren, K Mani ENDOKRIN Ivar Sandström-‐föreläsning B Nilsson Fria föredrag Moderator V Johanson PLASTIKKIR “Flap Raiser versus Fat Grafter” for Breast Reconstruction (ACTA) Moustapha Hamdi Moderator M Halle SEKR Karlskoga lasaretts kvalitetsresa som ledde till Utmärkelsen Svensk Kvalitet IM Larsson, S Torensjö KAFFE och UTSTÄLLNING KOLOREKTAL Ihre-‐föreläsning M Menger 17:00 -‐ KÄRLKIR + PLASTIKKIR Diabetessår Vesa Juutilainen Moderator P Velander, J Malmstedt ENDOKRIN Årsmöte SOTA III Varför gör det fortfarande ont när vi har skurit så bra? G Brodda Jansen 18:00 -‐ 19:00 -‐ BANKETT * ST-‐LUNCH 12.00-‐13.00 ST-‐LUNCH -‐ Tunnbindaren KOLOREKTAL -‐ ileus/volvlus K Jansson 166 ** Mältaren 08.15-‐9.45 ST-‐LUNCH -‐ Bryggaren SFÖAK -‐ Svår pankreatit H Klockhoff ST-‐LUNCH -‐ Mältaren ST-‐LUNCH -‐ Skomakaren BRÖSTKIRURGI -‐ Akut bröstkirurgi KÄRL -‐ Femoral access inom AC Källström kärlkirurgi -‐ vad en ST behöver veta. T Hörer, J Holst SVESEK Årsmöte 8.15-‐9.00 SVESEK -‐ Den engelske medeltidskirurgen John Arderne. T Svenberg SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 PROGRAMÖVERSIKT MÅNDAG 2015-‐08-‐17 Kongresshallen Club 700 10:00 -‐ 11:00 -‐ Handskmakaren Studion Tunnbindaren Invigning av Kirurgveckan i Örebro kl 10.00-‐10.20 i Kongressalen KIRUB Skott och knivskador – hur ska man explorera vid olika skade-‐ lokalisationer? L Riddez 12:00 -‐ SFÖAK Fria föredrag Lever/galla VÅRDVET -‐ Invigning vårdvetenskapliga programmet VÅRDVET Moderator C Jönsson, E Stenberg Säker vård med säkra sjuk-‐ sköterskor En säker vård och arbetsmiljö BRÖSTKIR Fria föredrag Moderator Å Wickberg, J Schmitz-‐ Hillebrecht Kvalitetsregistersymposium Moderator P Nordin LUNCH och UTSTÄLLNING 13:00 -‐ 14:00 -‐ SOTA I Urakut kirurgi Barnkirurgi, blödning hals, akut aorta aneurysm 15:00 -‐ SFÖAK Fria föredrag Esofagus-‐ ventrikel/pancreas Moderator M Nilsson, E Szabo SFÖAK Obesitaskirurg i-‐ utmaningar i patientselektion 16:00 -‐ Moderator E Szabo, M Wirén VÅRDVET ”Märkligt , det gör inte ont…” Patients upplevelse av undertrycksbehandling av sår VÅRDVET PICC-‐line verksamhet Karlskoga lasarett 17:00 -‐ 18:00 -‐ VÅRDVET Att leva eller att överleva, det livsviktiga mötet A Lundqvist VÅRDVET Operationsåret: Vad vet i idag? K Brynhildsen-‐Falk KAFFE och UTSTÄLLNING BRÖSTKIR Årsmöte BRÖSTKIR Alternativ strålbehandling N Bentzon, J Ahlgren, G Liljegren, Å Wickberg KOMMITTÈN FÖR KLINISK FORSKNING + KIRUB ST-‐läkarnas vetenskapliga arbeten – hur går det? Moderator M Sund Moderator U Gunnarsson BRÖSTKIR Monokini SKF -‐ Prisutdelning 19:00 -‐ Get-‐together, start 19.00 i Conventum * ST-‐LUNCH 12.00-‐13.00 ST-‐LUNCH -‐ Bryggaren ST-‐LUNCH -‐ Tunnbindaren KOLOREKTAL -‐ ileus och volvulus SFÖAK -‐ Svår pankreatit H Klockhoff K Jansson ST-‐LUNCH -‐ Mältaren BRÖSTKIR -‐ Akut bröstkirurgi AC Källström ST-‐LUNCH -‐ Skomakaren TRAUMA -‐ Damage control L Riddez PROGRAMÖVERSIKT TISDAG 2015-‐08-‐18 Kongresshallen 08:15 -‐ 09:00 -‐ LÖF -‐ Säker traumavård T Wisborg, P Örtenwall, L Strömmer, O Brattström Moderator P Gustavsson, P Örtenwall Club 700 Handskmakaren SFÖAK Fria föredrag Obesitas VÅRDVET Nationella föreningen för Specialistsjuksköterskor i Moderator M Sundbom, M Raoof kirurgisk vård (NFSK). Årets specialistsjuksköterska i kirurgisk vård 12:00 -‐ SOTA II SFÖAK + SIKT Myter och fakta om patienter Gallvägsintervention efter gastric med psykisk ohälsa som kirurgen bypass träffar. C Jönsson Moderator E Andersson, P Björklund VÅRDVET Fria föredrag följt av postersession i Forum 14:00 -‐ 15:00 -‐ 16:00 -‐ KIRUB + SVESEK Komplikation -‐ en god lektion eller depression? Moderator LO Farnebo Bryggaren SIKT Fria föredrag BRÖSTKIR Pågående studier Moderator P Rogmark, J Svensson KAFFE och UTSTÄLLNING LUNCH och UTSTÄLLNING 13:00 -‐ Tunnbindaren Moderator K Sandelin 10:00 -‐ 11:00 -‐ Studion SFÖAK + PERIOP Snabb återhämtning efter ÖAK-‐ kirurgi N Demartines Moderator O Ljungqvist, C Sturesson, H Klockhoff BRÖSTKIR Rehabilitering under bröstprocessen VÅRDVET Avancerad specialist-‐ sjuksköterska – Ökad kompetens i patientnära arbete och en karriärsväg för sjuksköterskor Workshop NFSK. K Härle VÅRDVET NFSK föreningslunch SIKT Tricks of the Trade in Ventral Hernia Surgery. B Ramshaw, U Gunnarsson, U Petersson Moderator A Montgomery, U Dahlstrand P Göransson, H Granstam-‐ Björneklett LUNCH och UTSTÄLLNING BRÖSTKIR+KIRUB Bröstbevarande kirurgi I Teknik E Elder Moderator J de Boniface, C Eriksen UTBILDNINGSKOMMITTÉN SPUR inspektörsutbildningen Separat anmälan KAFFE och UTSTÄLLNING VÅRDVET Acceptans, fördomar och olikheter C Schmidt SFÖAK Hiatuskirurgi-‐2015 G Zaninotto Moderator M Nilsson, LG Larsson SIKT Defining Quality of Care -‐ for the Patient and the Surgeon. B Ramshaw, T Troëng, P Nilsson Moderator U Dahlstrand, G KIRUB Avlastande stomi -‐ om, när och var? P Matthiessen, P Myrelid, PO Nyström BRÖSTKIR Bröstbevarande kirurgi II -‐ fall diskussion Moderator J de Boniface, C Eriksen. Mentometer UTBILDNINGSKOMMITTÉN SPUR inspektörsutbildningen (forts.) Separat anmälan KAFFE och UTSTÄLLNING 17:00 -‐ 18:00 -‐ VÅRDVET Acceptans, fördomar och olikheter (forts.) C Schmidt SFÖAK Postersession Årsmöte SIKT KIRUB Årsmöte Årsmöte UTBILDNINGSKOMMITTÉN SPUR inspektörsutbildningen (forts.) Separat anmälan VÅRDVET Årsmöte NFSK * ST-‐LUNCH 12.00-‐13.00 ST-‐LUNCH -‐ Tunnbindaren KÄRL -‐ Femoral access inom kärlkirurgi -‐ vad en ST behöver veta. T Hörer, J Holst ST-‐LUNCH -‐ Bryggaren SIKT -‐ En perfekt främre ljumskbråckplastik D Sevonius SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 ST-‐LUNCH -‐ Mältaren PLASTIKKIR -‐ Malignt melanom ST-‐LUNCH -‐ Skomakaren BARNKIR -‐ Testis 167 PROGRAMÖVERSIKT FREDAG 2015-‐08-‐21 Kongresshallen 08:15 -‐ 09:00 -‐ SOTA IV -‐ Register Soreg, Kolorektal-‐, halsregister I Syk, I Näslund, G Wallin Moderator P Matthiessen Club 700 Handskmakaren TRAUMA Fria föredrag KÄRLKIR Fria föredrag Moderator L Lundberg Moderator U Palmer Kazen, M Palm KOLOREKTAL Fria föredrag -‐ Cancer KÄRLKIR Iatrogena kärlskador K Bernhoff, A Pikwer, A Pirouzram, T Kristmundsson Moderator M Björck, N Dias KAFFE och UTSTÄLLNING 10:00 -‐ 11:00 -‐ Moderator E Angenete, B Baban 12:00 -‐ KOLOREKTAL KÄRLKIR Carcinomatosis of colorectal Komplexa kärlfall, benischemi cancer-‐ What to do? Moderator H Birgisson, G Palmer Moderator U Hedin, B Sigvant Studion PLASTIKKIR + SIKT Komplexa bukväggsrekonstruk-‐ tioner -‐ när både kirurg och plastikkirurg behövs W Graf, P Myrelid, M Mani, H Nettelblad Tunnbindaren ENDOKRIN Fria föredrag Moderator J Karlberg ENDOKRIN PLASTIKKIR PO Granberg-‐föreläsning Fria föredrag 3 Moderator G Stålhult, Å Edsander-‐ R Mihai Fria föredrag Nord Moderator M Almqvist Bryggaren SEKR Att tyda skriften – Från diktat till operation G Sjölin SEKR Kränkande Särbehandling, Psykosocial Arbetsmiljö M Jonsson KAFFE och UTSTÄLLNING PLASTIKKIR Årsmöte 13:00 -‐ ENDOKRIN Kontroverser vid behandling av SEKR thyroideacancer Avslutning o överlämning Moderator M Almquist, IL Nilsson Mentometer HÄMTA LUNCHPAKET OCH KÖR FÖRSIKTIGT HEM! 14:00 -‐ * ST-‐LUNCH 13.00-‐14.00 ST-‐LUNCH -‐ Bryggaren PLASTIK -‐ Malignt melanom ST-‐LUNCH -‐ Mältaren ENDOKRIN -‐ komplikationer till endokrinkirurgi O Gimm, H Hultin ** Mältaren 08.15-‐09.30 *** Forum 10.00-‐11.15 SCREESCO TRAUMA Postersession Moderator J Blom Moderator L Strömmer Välkommen till Kirurgveckan i Örebro 2015. Ett mer detaljerat schema finns på www.kirurgveckan.se. På kirurgveckans hemsida finns även mer information om registrering, föreläsare, postermall m.m. Varmt Välkomna till den 20:e Kirurgveckan 2015 i Örebro! Förberedelserna inför den Säkra Kirurgveckan i Örebro närmar sig slutspurten. Alla de stora arrangemangen är nu på plats och utan att ha slappnat av alltför mycket, känner vi oss nu övertygade om att Du kommer att få ett både teoretiskt och socialt berikande besök i Örebro. Antalet inskickade abstracts till årets kirurgvecka har slagit rekord, 310, vilket borgar för att Kirurgveckan fortsätter att locka till sig ett stort antal besökare och utställare. Digitaliseringen av Kirurgveckan blev efter förra året i Karlstad snabbt etablerad och till årets vecka har vissa efterfrågade förbättringar genomförts. Vi har släppt lite på den strikta bindningen till ”Appen” och man kan i år läsa programmet på sin vanliga dator men digitaliseringen kommer sannolikt framöver att bara accelerera med nya möjligheter till kommunikation. Örebro lämpar sig mycket väl för konferensverksamhet med en mycket bra konferensanläggning, Conventum, på gångavstånd från hotellen. All verksamhet sker inomhus på Conventum utan behov av tillfälliga lokaler eller lösningar. Tågstationen Örebro Södra ligger direkt utanför Conventum. Det finns ett rikligt utbud av restauranger och uteserveringer utmed den ringlande Svartån med Örebro slott i förgrunden. Örebro Universitet sätter sin prägel på staden med ett stort antal cyklande personer och ständigt växande kulturellt utbud. Det finns mer än 30 dagliga tågförbindelser mellan Stockholm och Örebro och resan tar mindre än 2 timmar då man väljer att resa utan byte. Resa med bil sker på motorväg eller motortrafikled och köer i Örebro är inte att jämföra med situationen i våra andra större städer. Väl Mött Göran Wallin för Kirurgkliniken i Örebro 168 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Föreningsslips/-scarf finns att beställa. Båda g jorda i fint helsiden. Pris 295 kr. Storlek på scarf 135 cm x 48 cm Beställs via [email protected] SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 169 KUB-kurser i samarbete med Svensk Kirurgisk Förening Information om kurserna finns på hemsidan www.svenskkirurgi.se Bråck 7–8 september, Uppsala Kostnad 4450 kr/5450 kr BKT 15–17 september, Göteborg Kärl 16–18 september, Umeå Kostnad 4500 kr/5500 kr Mammarkirurgi 21–22 september, Göteborg Kostnad 3750 kr/4750 kr Akut kiruri 5–7 oktober, Stockholm Kostnad 4500 kr Bråck 12–13 oktober, Lund Kostnad 4450 kr/5450 kr Kolorektal 14–16 oktober, Stockholm Kostnad 4600 kr/6600 kr ex moms Bråck 19–20 oktober, Sundsvall Kostnad 4450 kr/5450 kr BKT 21–23 oktober, Sundsvall Endokrin 21–23 oktober, Uppsala 2400 kr/3400 kr Övre abdominell kirurgi 21–23 oktober, Umeå Kostnad 4000 kr/5000 kr Akut kirurgi 2–4 november, Göteborg Kostnad 4500 kr Övre abdominell kirurgi 4–6 november, Linköping Kostnad 4000 kr/5000 kr BKT 10–12 november, Uppsala Bråck 18–19 november, Göteborg Kostnad 4450 kr/5450 kr BKT 30 nov–2 dec, Lund Bråck 2–3 december, Umeå Kostnad 4450 kr/5450 kr Endokrin 2–4 december, Stockholm Kostnad 3000 kr/4000 kr Mammarkirurgi 3–4 december, Lund Kostnad 3500 kr/4500 kr Kursansvarig Ursula Dahlstrand [email protected] Kursansvarig Sven-Erik Persson [email protected] Kursansvarig Roger Olofsson [email protected] Kursansvarig Folke Hammarqvist Kontaktperson Ingela Andersson Kontaktperson Radmila Mrnjevica [email protected] [email protected] [email protected] Kursansvarig Dan Sevonious Kontaktperson Annette Käll [email protected] [email protected] Kursansvarig Ulrik Lindforss Kontaktperson Christina Edberg [email protected] [email protected] Kursansvarig Jan Kågström [email protected] Företräde för de som skall gå BKT-kurs i Sundsvall samma vecka Kursansvarig Hella Hultin Kontaktperson Birgitta Haglund [email protected] [email protected] Kursansvarig Oskar Hemmingsson [email protected] Kursansvarig Lars-Erik Hansson Kontaktperson Kerstin Ankner [email protected] [email protected] Kursansvarig Linda Lundgren Kontaktperson Helen Eriksson [email protected] [email protected] Kursansvarig Anders Rosemar [email protected] Kursansvarig Karin Strigård [email protected] Kursansvarig Robert Brännström Kontaktperson Chatrin Lindahl [email protected] [email protected] Kursansvarig Lisa Rydén [email protected] Anmälan via Svensk Kirurgisk förenings hemsida www.svenskkirurig.se under fliken KUB. Principen ”först till kvarn” gäller för alla kurser Priset anges för medlem i Svensk Kirurgisk Förening resp ej medlem. kub-kansliet, birgitta haglund, [email protected] 170 SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 Välkommen till vår monter på Kirurgveckan. SVERIGE BEHÖVER DIG. I MALI. Just nu söker vi bland annat kirurger till den pågående FN-insatsen i Mali. Våra soldater behöver god vård var de än befinner sig. Därför behöver vi din medicinska expertis. Den gör nytta inom sjukvården redan idag, och den kan göra stor skillnad även i Mali. Som kirurg inom Försvarsmakten ansvarar du för akut uppkomna trauman och kvalificerat medicinskt arbete. Läs mer på jobb.forsvarsmakten.se Frågor? Kontakta oss på: [email protected] SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015 171 Energy Advances Harmonic 7 Enseal ART Focus+ Johnson & Johnson AB Staffans Väg 2 19184 Sollentuna 172 Telefon: 08 626 22 00 www.ethicon.com SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 3 • 2015
© Copyright 2024