Hörapparat, hjälpmedel och hörselstatus
1(2) Ankomststämpel HÖRAPPARATER, HJÄLPMEDEL OCH HÖRSELSTATUS □ □ □ Ifyles av vårdnadshavare och sökande Riksgymnasiet för döva Riksgymnasiet för hörselskadade Språkstörning 1. Personuppgifter Förnamn Efternamn Personnummer (10 siffror) Hemhörcentral:……………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Tidigare skolgång Använd följande kodbeteckning: I= Inkluderad i grundskola, H= Hörselklass, D= Dövklass År 1….. År 2….. År 3….. År 4….. År 5….. År 6….. År 7….. År 8….. År 9….. Eventuellt år 10…….. Annan: ………………………………………………………………………………………………………. 3. Användning av hörapparater (med hörapparat avses även CI-processor) I skolan använder jag hörapparat: □Alltid □Ofta □Sällan □Aldrig □Jag har ingen hörapparat Under lektionstid använder jag: □M □MT □T □MFM □FM □Vet ej På fritiden använder jag hörapparat: □Alltid □Ofta □Sällan □Aldrig Jag använder hörapparat på: □Höger öra □Vänster öra □Båda öronen 4. Hörapparater Jag använder: □Bakom örat □Allt-i-örat □CI □Annat CI/Hörapparatfabrikat, typ och serienummer: Höger apparat ……………………………………Vänster apparat ……………………………………….. ÖREBRO KOMMUN 2015-11-02 5. Hörselteknik jag vanligtvis använt mig av i klassrummet under senaste året □Slinga i klassrummet □Mikrofoner på elevplats □Bärbart FM-system □Central mikrofon (typ ”knappen” eller ”dosan”) □Har inte haft någon hörselteknik □Annat: ……………………………………………………………………………………………..……….. . Kommentar: ………………………………………………………………………………………………….. Örebro kommun Riksgymnasiet för döva och hörselskadade Box 31188 701 35 Örebro Västra Bangatan 7 A Örebro Tel 019-21 10 00 Servicecenter [email protected] www.orebro.se/riksgymnasiet 2(2) 6. Hörselnedsättning Känd orsak till hörselnedsättning? Om möjligt, var vänlig specificera. …………………………………………………………………………………………………………....….... ……………………………………………………………………………………………………………...….. 7. Andra funktionshinder □Ja □Nej Finns synnedsättning som föranlett kontakt med syncentral? Finns andra funktionshinder eller sjukdom som är bra för oss att känna till? …………………………………………………………………………………………………………...…….. ………………………………………………………………………………………………………….……… 8. Beviljade bidrag Finns vårdbidrag beviljat? □Ja □Nej 9. Samtycke • En kopia på blanketten ” Hörapparater, hjälpmedel och hörselstatus” samt audiogram, som innehåller uppgifter om hörselstatus mm, skickas till Audiologiska kliniken, USÖ, för att finnas till hands i händelse av att en akut situation och behov av kontakt med audiolog uppstår. • Undervisande pedagoger samt vid behov boendepersonal, behöver få ta del av elevens hörselstatus så att varje elev får det stöd han eller hon behöver. Samtycke 1 Jag ger mitt samtycke till att en kopia på blanketten ”Hörapparater, hjälpmedel och hörselstatus” samt audiogram som inkommer till Riksgymnasiet vid ansökan, skickas till Audiologiska kliniken, USÖ. □Ja □Nej Samtycke 2 Jag ger mitt samtycke till att undervisande audionom vid Riksgymnasiet får informera, undervisande pedagoger samt vid behov boendepersonal, om elevens hörselstatus. □Ja □Nej Datum ……………/……………20…….. Sökandes underskrift ………………………………………………………….…………………………….. ÖREBRO KOMMUN 2015-11-02 Vårdnadshavares underskrift (för omyndig sökande) ………………………………………….………... Vårdnadshavares underskrift (för omyndig sökande) ……………………………………………….…… Information om personuppgiftslagen (PuL) Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen. Du godkänner att din information får lagras och bearbetas i register. Du har rätt att begära utdrag och rättelser Örebro kommun Riksgymnasiet för döva och hörselskadade Box 31188 701 35 Örebro Västra Bangatan 7 A Örebro Kontaktperson: Leila Sandmon, audionom Riksgymnasiet, Teknik och hjälpmedel Tel 019-21 65 45 E-post: [email protected] Tel 019-21 10 00 Servicecenter [email protected] www.orebro.se/riksgymnasiet
© Copyright 2024