VARSELBLANKETT ÄlSa, team för äldre med sammansatta behov. Geriatriska rehabiliteringskliniken, Sundsvalls sjukhus Blanketten skickas till via internpost eller till funktionsbrevlådan Patient Född Namn Adress Postnr Postadr Tfn Kommuninformation Kommun: Avsändarenhet Datum: _____________________________ Namn: Yrkeskategori: Adress: Telefon: Tfn/e-post: Anhöriga att kontakta Namn: Tfn: Mobil/e-post: Namn: Tfn: Mobil/e-post: Kontaktperson hemsjukvård: Biståndshandläggare: Primärvård Vårdcentral: PAL på VC/HC: Sjukhusvård Inblandade klinik(er): 1: _____________________________________________ 2: _____________________________________________ 3:______________________________________________ Inskränkt Om ja, vilken inskränkning sekretess □ Ja □ Nej Kriterier (minst fyra ska vara ifyllda) ☐ Tre eller flera kroniska diagnoser ☐ Inlagd sjukhus > 3 ggr senaste 12 mån ☐ Sex eller fler stående mediciner Pat införstådd med remiss sänts □ Ja □ Nej ☐ ADL-beroende ☐ 75 år eller äldre ☐ Har hemsjukvård Var befinner patienten sig just nu? Aktuell situation: Sign: Utlåtande/svar: Geriatriska mottagningen Sundsvalls sjukhus Tfn 060-18 20 27 Faxnr 060-181825 ÄlSa-teamet telefon 060-149723 Sundsvalls sjukhus hhhhhxdfgfhfgjmmgggfdfbkihkrehabkliniken.sundsvall.harnosa Geriatriker: Eva Oskarsson Sundsvall [email protected]@lvn.se Distriktssköterska: Anna-Karin Nordling Widén Sjuksköterska: Eva Högstedt 851 86 Sundsvall 060-18 10 00 vx
© Copyright 2024