Download Report

HÄLSOEKONOMI och HÄLSOEKONOMI
h
PRIORITERINGAR PRIORITERINGAR
‐ En introduktion
Emelie Heintz & Gustav Tinghög
Emelie Heintz & Gustav Tinghög
[email protected]
[email protected]
Centrum för utvärdering av Medicinsk Teknologi CMT
Centrum för utvärdering av Medicinsk Teknologi ‐
PrioriteringsCentrum‐ PrioC
Vilka är vi?
Vilka är vi?
Vilka
vi?
Emelie Heintz
Gustav Tinghög
Vad ska
Vad ska vi prata om ?
ska vi
?
Vad
viprata
prataom
om?
• Introduktion till prioriteringar inom svensk Hälso och sjukvård (Gustav)
Hälso‐
och sjukvård (Gustav)
• Introduktion till Hälsoekonomiska utvärderingar (Emelie)
• Etiska problem med hälsoekonomi och Etiska problem med hälsoekonomi och
prioriteringar. (Gustav)
Mål
Mål medMål föreläsning
• Förstå grundläggande begrepp och resultat inom hälsoekonomi • Förstå behovet av hälsoekonomiska utvärderingar utvärderingar
• Förstå vilka frågor hälsoekonomiska utvärderingar inte besvarar
• Fundera över sjukvård i prioriteringstermer
Fundera över sjukvård i prioriteringstermer
Vad innebär det att prioritera?
Vad innebär det att prioritera?
• Prioritering handlar om att välja
• 3 nyckelbegrepp
– Rangordning – Prioritering – ”sätta före”
– Ransonering – ”ta bort”
Varför måste vi prioritera?
• Så länge vi inte har resurser att tillgodose alla vårdbehov tvingas vi prioritera så att de offentliga resurser som står
tvingas vi prioritera så att de offentliga resurser som står till buds kan användas på bästa sätt.
• Ett växande gap mellan behov och offentliga resurser
Ett växande gap mellan behov och offentliga resurser
• Drivande faktorer:
– Den demografiska utvecklingen Den demografiska utvecklingen
– Den medicinska och teknologiska utvecklingen
– Ökande krav på hälsa och välfärd Ökande krav på hälsa och välfärd
Aktuella Prioriteringsproblem
Aktuella Prioriteringsproblem
•
•
•
•
Allmän vaccination mot livmoderscancer
All
ä
i i
li
d
Behandling av åldersförändringar i ögats gula fläck (Lucentis)
Fetmaoperationer
Ännu bättre metoder på väg inom hjärtsjukvården men det kostar
– Stentbehandling med läkemedelsbestrukna stentar bör minska (Besparing)
– Förmaksflimmer med blodförtunnande läkemedel (+1,3 miljarder Förmaksflimmer med blodförtunnande läkemedel (+1 3 miljarder
som kan leda till besparingar)
– Rytmstörning med implanterbar defribrillator (+1 miljard kr)
– Hjärtsvikt med biventrikulär pacemaker (+60 miljoner kr)
Den etiska plattformen för prioriteringar inom
svensk sjukvård
• Människovärdesprincipen
– Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. (SOU 1995:5, s.115)
• Behovs‐
Behovs och solidaritetsprincipen
och solidaritetsprincipen
– ’Resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de (
1995:5, s. 115) ,
)
största behoven.’ (SOU
• Kostnadseffektivitetsprincipen
– ’Vid
Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig
relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet, eftersträvas.’ (SOU 1995:5, s.115)
National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden
Kostnadseffektiv
?
Kostnadseffektivitet ‐ett säljargument
•
”Karotiskirurgi inte kostnadseffektiv för kvinnor och äldre män”(Läkartidningen 2008)
(
g
)
”Pacemaker vid hjärtsvikt kostnadseffektiv enligt svensk studie” (Dagens medicin 2007)
di ” (D
di i 2007)
”Patientutbildning
Patientutbildning kostnadseffektiv vid irriterade tarmens kostnadseffektiv vid irriterade tarmens
syndrom ‐ men räcker det?”(Läkartidningen 2006)
”MRT kostnadseffektiv vid viss bröstcancer i viss ålder” (Läkartidningen 2006)
Varför ska vi bry oss om kostnadseffektivitet?
”Utnyttjandet av resurser på ett visst sätt ”Utnyttjandet
av resurser på ett visst sätt
innebär att avstå från den behållning man kunde ha fått om man använt samma resurser på något annat sätt.”
Vad är Hälsoekonomiska utvärderingar?
• Analysmetod för att jämföra olika medicinska behandlingar
• Kostnader sätts i relation till effekt
• Syftet är att ta fram underlag för beslutsfattare
Hälsoekonomiska analyser
Hälsoekonomiska analyser
• Kostnadseffektivitetsanalys (CEA)
• kostnadsnyttoanalys (CUA)
y
y (
)
• Kostnadsintäktsanalys (CBA)
di k
l (
)
Gemensamma nämnare för CEA, CUA och CBA
• Analyserna jämför olika sätt att använda resurser
Analyserna jämför olika sätt att använda resurser
– Placebo mot behandling
– Två eller flera olika behandlingar
Två eller flera olika behandlingar
• Sätter kostnader i relation till någon typ av effekt
– Kostnader beräknas på samma sätt men olika effektmått Kostnadseffektivitetsanalys (CEA)
• Olika behandlingsalternativ jämförs både när det å
gäller kostnader och effekt
• Effekt kan mätas på olika sätt, kliniska mått
• Resultatet presenteras som kostnad per effekt
p
p
– Vad kostar det att uppnå en viss effekt?
CEA Beslutsproblemet
CEA ‐
Behandling A
Behandling
gB
Kostnader
Effekt
Kostnader
Effekt
CEA ‐ Vad menar vi med kostnader?
Behandlingskostnader
–
–
–
–
Personal
Apparatur/läkemedel
Övrigt sjukvårdsmaterial
Administration/sjukhus mm
Icke‐medicinska kostnader
–
–
–
–
Patientkostnader, avgifter, resor, anhöriga
Färdtjänst
j
Informell vård
Hjälpmedel
Indirekta kostnader
Indirekta kostnader
– Sjukfrånvaro
– Förtidspensionering
CEA Vad menar vi med effekt?
CEA ‐
Vad menar vi med effekt?
• Antal kejsarsnitt som undviks
A t lk j
itt
d ik
→ kostnad per uteblivet kejsarsnitt
• Antal patienter med sänkt blodtryck → kostnad per sänkt blodtryck
→ kostnad per sänkt blodtryck
• Antal patienter som inte får hjärtinfarkt p
j
→ kostnad per utebliven hjärtinfarkt
• Överlevnad
→ kostnad per vunnet levnadsår
CEA Kostnad per effekt
CEA –
Kostnad per effekt
`
Inkrementell kostnadseffektkvot (ICER)
`
KostnadA = Kostnad
= Kostnad för behandling A
för behandling A
`
EffektA = Effekt som konsekvens av behandling A, g ,
exempelvis antal fall av sjukdom eller död
CEA – Exempel på kostnad per effekt
CEA Exempel på kostnad per effekt
Kostnader A – Kostnader B
Effekter A – Effekter B
2 500 000 – 2 000 000
5 levnadsår 4.5 levnadsår
5 levnadsår –
4 5 levnadsår
=
500 000
=
0 5 levnadsår
0,5 levnadsår
Är detta kostnadseffektivt?
1 000 000
Levnadsår
Kostnadsnyttoanalys (CUA)
• Svårt att jämföra olika kliniska mått • Vi kan använda levnadsår men vi vill även veta något om livskvaliteten under levnadsåren
• Kostnader identiska med kostnader i CEA
• Kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs)
– Antalet levnadsår multiplicerat med värdet Antalet levnadsår multiplicerat med värdet
(nyttan) av hälsotillståndet (QALY‐vikt) under dessa år
CUA Quality‐adjusted life years (QALYs) • Kombinerar livslängd med livskvalitet
• QALY‐vikten indikerar värdet (livskvaliteten) av ett hälsotillstånd
ä sot stå d
• Mäts på en skala mellan 0 och 1, där 0 är död och 1 är full hälsa
full hälsa • Det finns ett flertal sätt att skapa QALY‐vikter
• Vems värdering? Patientens, politikernas, läkarnas, allmänhetens….?
CUA ∆QALYs
CUA ‐
CUA ‐ Hur mäta hälsorelaterad livskvalitet?
•
•
•
•
Time trade‐off
Ti
t d ff (TTO)
EuroQoL (EQ
(EQ‐5D)
5D)
Health Utility Index (HUI)
SF‐6D
CUA Time trade‐off
CUA ‐
Ti
d ff
Tänk dig att du kommer att leva i 10 år till från Tänk
dig att du kommer att leva i 10 år till från
och med idag i ditt nuvarande hälsotillstånd.
Skulle du föredra att leva 10 år som du mår f
idag eller 7 år med full hälsa?
CUA Time trade‐off
CUA ‐
Time trade off
QALY‐vikten = x/10
Alternative A
Full hälsa
X = antalet år med full l å
d f ll
hälsa som är lika mycket värt som 10 år
mycket värt som 10 år med nuvarande hälsa
Alternative B
Hälsa nu
x
10 år
CUA ‐ EQ
CUA EQ‐5D
5D
Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i
dag.
Rörlighet
Jag går utan svårigheter
Jag kan gå men med viss svårighet
Jag är sängliggande

Hygien
J b
Jag
behöver
hö ingen
i
hjälp
hjäl medd min
i dagliga
d li h
hygien,
i mat eller
ll påklädning
åkläd i
Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv
Jag kan inte tvätta eller klä mig själv

Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier,
hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter)
Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter
Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter
Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter

Smärtor/besvär
Jag har varken smärtor eller besvär
JJagg har måttliga
g smärtor eller besvär
Jag har svåra smärtor eller besvär

Oro/nedstämdhet
Jag är inte orolig eller nedstämd
Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning
Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd

'© 1990 EuroQol Group. EQ‐5D™ is a trade mark of the EuroQol Group'
CUA Exempel
CUA ‐
Behandling A = 5 år × 0.8 = 4 QALY
Behandling B = 4.5 år × 0.6 = 2.7 QALY
2 500 000 – 2 000 000
4 QALY – 2.7 QALY
4 QALY –
2 7 QALY
Är detta kostnadseffektivt?
384 615
=
QALY
CUA Vad är kostnadseffektivt?
CUA ‐
Vad är kostnadseffektivt?
• Finns inga exakta värden!
• Rimlig relation mellan en behandlings kostnader och effekter
• 500 000 kr per QALY brukar användas som någon slags fiktiv gräns för kostnadseffektivitet
– Inte absolut
CUA Kostnadseffektivitetsplanet
CUA ‐
Δ Kostnader
A
Acceptanskurva
B
×
×
×
×
×
×
C
0
×
×
×
×
×
×
D
× ×
×
×
×
×
Δ QALYs
×
STAN Beslutsproblemet
STAN ‐
CTG + STAN
CTG
Emelie Heintz, CMT, Linköpings Universitet
Källa: SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering. STAN Resultat
STAN ‐
• €56 lägre kostnad (per förlossning med STAN)
• Vinst på 0.0054 QALYs
Vinst på 0.0054 QALYs (per förlossning med STAN)
(per förlossning med STAN)
Metod
ST analys
CTG
Kostnad
Inkrementell
k t d
kostnad
€3 349
€3 405
−56
Effekt
(QALY )
(QALYs)
27.1636
27.1582
Inkrementell
effekt
ff kt
ICER
0.0054
Dominerande
Emelie Heintz, CMT, Linköpings Universitet
STAN Kostnadseffektivitetsplanet
STAN ‐
Δ Kostnader
A
B
×
×
×
×
×
×
C
0
×
×
×
×
×
×
D
× ×
×
×
×
×
Δ QALYs
×
Sammanfattning hälsoekonomiska utvärderingar
• När resurserna är begränsade –
När resurserna är begränsade val måste göras
val måste göras
• Hälsoekonomiska analyser är ett hjälpmedel för y
j p
beslutsfattare
• Kostnadseffektivitet:
Kostnadseffektivitet: Rimlig relation mellan kostnader Rimlig relation mellan kostnader
och effekter
– Alltid i jämförelse med ett annat alternativ (behandling eller placebo)
• Begrepp: – Kostnadseffektivitetsanalys/Kostnadsnyttoanalys
/
– QALYs
– Kostnad per QALY
Behov vs kostnadseffektivitet – Vad är viktigast?
3 Klassiska
l i k prioriteringsdilemmor:
i i i dil
1. I hur hög utsträckning ska vi låta de med g
g
störst behov gå före?
2 När ska små hälsoeffekter för många
2.
prioriteras framför stor hälsoeffekt för ett
fåtal?
3. Vad är viktigast: att maximera hälsa I samhället
häll t eller
ll att
tt alla
ll får
få en rättvis
ätt i chans
h
till
till vård?
Prioriteringsdilemma
Prioriteringsdilemma 1
Prioriterings dilemmat1
Prioriterings dilemmat
• I hur hög utsträckning ska vi låta de med g
störst behov gå före?
• Vad innebär behov?
V di
bä b h ?
• Akutgrad?
• Allvarlighetsgrad?
• Orelaterade behov?
National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden
Prioriteringsdilemma 1
Prioriteringsdilemma 1
Prioriteringsdilemma
Prioriteringsdilemma 1
Prioriterings dilemmat1
Prioriterings dilemmat
• I hur hög utsträckning ska vi låta de med g
störst behov gå före?
• Vad säger Emelie?
– De
De med störst behov ska inte prioriteras i någon särskild utsträckning. med störst behov ska inte prioriteras i någon särskild utsträckning
ALLA QALYs värderas lika.
• Vad säger den etiska plattformen?
– De med störst behov ska alltid gå före
National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden
Prioriteringsdilemma 1
Prioriteringsdilemma 1
• Ett annat exempel…..
• Är dessa hälsoförbättringar identiska?
Är dessa hälsoförbättringar identiska?
• Patient A 0 (död) Æ0.3 (låg livskvalitet)
• Patient B 0.3 (låg livskvalitet) Æ 0.6 (normal livskvalitet)
• Patient C 0.6 (normal livskvalitet) Æ 0.9 (god livskvalitet)
• Kostnadseffektivitet säger ingenting om hur hälsan fördelas bland befolkningen
hur hälsan fördelas bland befolkningen
Prioriteringsdilemma
Prioriteringsdilemma 2
Prioriteringsdilemma 2
Prioriteringsdilemma 2
• När ska små hälsoeffekter för många
prioriteras framför stor hälsoeffekt för ett
p
fåtal?
• Exempel:
• ‐Vi kan bota 10 000 förkylningar
‐Vi kan förlänga livet på en person med 30 år
30 år Båda ger lika många QALYs…..Vad väljer vi? Prioriteringsdilemma
Prioriteringsdilemma 2
Prioriteringsdilemma 2
Prioriteringsdilemma 2
• När ska små hälsoeffekter för många
prioriteras framför stor hälsoeffekt för ett
fåtal?
• Vad säger Emelie?
– Vi
Vi skiter fullständigt i hur hälsoeffekter fördelas så länge som vi maximerar den skiter fullständigt i hur hälsoeffekter fördelas så länge som vi maximerar den
totala hälsan i samhället
• Vad säger den etiska plattformen?
– Den sammanslagna hälsoeffekten hos många individer kan aldrig slå ut hälsoeffekten hos den enskilde individen
National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden
Prioriteringsdilemma
Prioriteringsdilemma 3
3
Bästa utfall vs Rättvis chans
Bästa
utfall vs Rättvis chans
• Ska alla ha samma chans till att få vård?
Exempel: Akut hjärttransplantation
Patient A har en förväntad överlevnad på 10 år med Patient
A har en förväntad överlevnad på 10 år med
transplantation
Patient B har en förväntad överlevnad på 9 år med p
transplantation
Vem ska få hjärtat?
Vem ska få hjärtat?
National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden
Prioriteringsdilemma 3
Prioriteringsdilemma 3
• Vem ska få hjärtat? • Vad säger Emelie?
– Patient A alla gånger
• Vad säger den etiska plattformen?
– Förväntad nytta är inget man får ta hänsyn till…den säger således y
g
y
g
ingenting
• Vad säger jag?
– Någon form av viktat lotteri vore rimligt
å
National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden
Fler etiska
Fler etiska ställningstaganden
ställningstaganden
Prioriterings
Prioriterings dilemmat
dilemmat
‐ Vems preferenser ska styra?
‐ Vems kostnader och effekter ska inkluderas?
‐ Är ett liv idag värt mindre än ett liv om 10 å?
år? National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden
Hälsoekonomins roll i Prioriteringar
Hälsoekonomins roll i Prioriteringar
• Prioriteringar inom hälso‐ och sjukvård innebär svåra etiska överväganden
• Hälsoekonomiska utvärderingar är ett Hälsoekonomiska utvärderingar är ett
viktigt ”etiskt” beslutsstöd
• Men det finns även andra viktiga aspekter d f
d
k
k
som måste vägas in vid prioriteringsbeslut
National Centre for Priority Setting in Health Care, Sweden