Samlad strålsäkerhetsvärdering 2015 för Forsmarks Kraftgrupp AB
Tillsynsrapport Datum: 2015-04-08 Er referens: Diarienr: SSM2015-87 Dokumentnr: SSM2015-87-1 Samlade strålsäkerhetsvärderingar Forsmark Kraftgrupp AB Ansvarig handläggare: Anna Bärjegård Arbetsgrupp: Markus Forsberg, Sofia Lillhök, Hans Blomström, Martin Amft, Petra Hansson, Ingela Thimgren, Angelica Öhrn, Jan Söderman, Lars Axelsson, Erika Sundén, Thomas Nilsson, Åsa Zazzi Samråd: Michael Knochenhauer, Johan Anderberg, Johan Friberg Godkänt av: Mats Persson Samlad strålsäkerhetsvärdering 2015 för Forsmarks Kraftgrupp AB Sammanfattning Denna rapport innehåller Strålsäkerhetsmyndighetens (SSM) samlade värderingar av frågor av betydelse för strålsäkerheten vid Forsmarks Kraftgrupp AB (FKA). SSM:s samlade strålsäkerhetsvärdering har resulterat i bedömningen att strålsäkerheten vid Forsmarks kraftgrupp är tillfredsställande. Brister har identifierats under bedömningsperioden och vissa av dessa har SSM redan tidigare förelagt bolaget att åtgärda. Även andra tidigare och genom denna samlade strålsäkerhetsvärdering identifierade brister behöver hanteras För att ytterligare förbättra anläggningarna kan FKA: Bli mer proaktiva avseende kunskap om elkraftssystemens uppbyggnad och möjliga störningar. FKA behöver ta ett helhetsgrepp och inte avgränsa arbetet till inträffade störningar. För att ytterligare förbättra verksamheten kan FKA: Ta ett helhetsgrepp för att säkerställa ändamålsenligheten i ledningssystemet och dess underliggande dokumentation för att förtydliga ansvarsbilden samt förbättra förutsättningarna för ledningssystemets efterlevnad. Kontinuerligt säkerställa och värdera internrevisionsprogrammets omfattning och de enskilda revisionsområdenas säkerhetspåverkan. Arbeta vidare för att upprätthålla och utveckla säkerhetsredovisningens status och tydlighet. SSM vill även påpeka vikten av att arbeta med ständiga förbättringar på ett strukturerat sätt och ha en ifrågasättande attityd samt ha ett brett perspektiv för att skapa möjlighet att identifiera samtliga potentiella säkerhetsfrågor. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Solna strandväg 96 Tel:+46 8 799 40 00 Fax:+46 8 799 40 10 E-post: [email protected] Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se Sida 2 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Innehåll 1 Inledning ........................................................................................................................... 4 2 1.1 Föregående värdering av strålsäkerheten ............................................................. 4 1.2 Driftåren 2013-2014 ............................................................................................ 5 SSM:s bedömning inom olika tillsynsområden ........................................................... 6 2.1 Konstruktion och utförande av anläggningen (inkl. ändringar) ................................. 6 2.1.1 Tillsynsunderlag.................................................................................................. 6 2.1.2 Kravuppfyllnad ................................................................................................... 7 2.1.3 Analysresultat ..................................................................................................... 7 2.2 Ledning, styrning och organisation av den kärntekniska verksamheten.................... 9 2.2.1 Tillsynsunderlag.................................................................................................. 9 2.2.2 Kravuppfyllnad ................................................................................................... 9 2.2.3 Analysresultat ..................................................................................................... 9 2.3 Kompetens och bemanning av den kärntekniska verksamheten .............................. 11 2.3.1 Tillsynsunderlag................................................................................................ 11 2.3.2 Kravuppfyllnad ................................................................................................. 11 2.3.3 Analysresultat ................................................................................................... 11 2.4 Driftverksamheten, inklusive hanteringen av brister i barriärer och djupförsvar .... 12 2.4.1 Tillsynsunderlag................................................................................................ 12 2.4.2 Kravuppfyllnad ................................................................................................. 13 2.4.3 Analysresultat ................................................................................................... 13 2.5 Härd- och bränslefrågor samt kriticitetsfrågor ......................................................... 14 2.5.1 Tillsynsunderlag................................................................................................ 14 2.5.2 Kravuppfyllnad ................................................................................................. 14 2.5.3 Analysresultat ................................................................................................... 14 2.6 Beredskap för haverier ............................................................................................. 14 2.6.1 Tillsynsunderlag................................................................................................ 14 2.6.2 Kravuppfyllnad ................................................................................................. 15 2.6.3 Analysresultat ................................................................................................... 15 2.7 Underhåll, material- och kontrollfrågor med särskilt beaktande av degradering p.g.a. åldring ............................................................................................................................ 15 2.7.1 Tillsynsunderlag................................................................................................ 15 2.7.2 Kravuppfyllnad ................................................................................................. 15 2.7.3 Analysresultat ................................................................................................... 15 2.8 Primär och fristående säkerhetsgranskning ............................................................. 17 2.8.1 Tillsynsunderlag................................................................................................ 17 Sida 3 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 2.8.2 Kravuppfyllnad ................................................................................................. 17 2.8.3 Analysresultat ................................................................................................... 17 2.9 Utredning av händelser, erfarenhetsåterföring samt extern rapportering................. 18 2.9.1 Tillsynsunderlag................................................................................................ 18 2.9.2 Kravuppfyllnad ................................................................................................. 18 2.9.3 Analysresultat ................................................................................................... 18 2.10 Fysiskt skydd ......................................................................................................... 19 2.10.1 Tillsynsunderlag.............................................................................................. 19 2.10.2 Kravuppfyllnad ............................................................................................... 19 2.10.3 Analysresultat ................................................................................................. 19 2.11Säkerhetsanalyser och säkerhetsredovisning .......................................................... 20 2.11.1 Tillsynsunderlag.............................................................................................. 20 2.11.2 Kravuppfyllnad ............................................................................................... 20 2.11.3 Analysresultat ................................................................................................. 20 2.12 Säkerhetsprogram .................................................................................................. 21 2.13 Hantering och förvaring av anläggningsdokumentation ........................................ 21 2.14 Hantering av kärnämne och kärnavfall .................................................................. 21 2.14.1 Tillsynsunderlag.............................................................................................. 21 2.14.2 Kravuppfyllnad ............................................................................................... 21 2.14.3 Analysresultat ............................................................................................ 21 2.15 Kärnämneskontroll, exportkontroll och transportsäkerhet..................................... 22 2.15.1 Tillsynsunderlag.............................................................................................. 22 2.15.2 Kravuppfyllnad ............................................................................................... 22 2.15.3 Analysresultat ................................................................................................. 22 2.16 Strålskydd inom anläggningen ............................................................................... 23 2.16.1 Tillsynsunderlag.............................................................................................. 23 2.16.2 Kravuppfyllnad ............................................................................................... 23 2.16.3 Analysresultat ................................................................................................. 23 2.17 Utsläpps- och omgivningskontroll ......................................................................... 24 2.17.1 Tillsynsunderlag.............................................................................................. 24 2.17.2 Kravuppfyllnad ............................................................................................... 24 2.17.3 Analysresultat ................................................................................................. 24 2.18 Stresstester ............................................................................................................. 25 3 Samlad strålsäkerhetsbedömning ................................................................................ 27 3.1 Anläggningen ....................................................................................................... 27 3.2 Verksamheten ...................................................................................................... 27 Referenser ...................................................................................................................... 30 Sida 4 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 1 Inledning Denna rapport innehåller SSM:s samlade värderingar av frågor av betydelse för strålsäkerheten vid FKA. Tillståndshavaren har det fulla ansvaret för att verksamheten bedrivs på sådant sätt så att strålsäkerheten tryggas och att gällande krav på strålsäkerhet uppfylls. Detta är centralt för SSM:s tillsynsmodell (se även Bilaga 1). Om det inte finns några indikationer på otillräcklig kravuppfyllnad förutsätts kraven vara uppfyllda. I den samlade strålsäkerhetsvärderingen gör SSM en bedömning och värdering av strålsäkerheten vid anläggningen och av tillståndshavarens förmåga att upprätthålla och utveckla densamma. Detta görs genom att med utgångspunkt i SSM:s tillsynsunderlag: sammanställa i vilken utsträckning kraven på den kärntekniska verksamheten är uppfyllda, analysera tillsynsunderlaget för att identifiera trender och mönster avseende brister och styrkor i verksamheten som är svåra att se i enskilda tillsynsaktiviteter. Den samlade strålsäkerhetsvärderingen ska ses som ett komplement till tillsynsinsatserna. För slutsatser och iakttagelser från de enskilda insatserna hänvisas till respektive referens. Värderingen bygger på analys av resultatet från SSM:s tillsynsinsatser samt föreskriven rapportering. Dessa tillsynsinsatser är i huvudsak de inspektioner, verksamhetsbevakningar och granskningar som har genomförts mellan 7 januari 2013 och 6 januari 2015, se referens [1]-[195], men när det behövs för sammanhanget tas även aspekter från föregående år med. Det arbete som utförs av ackrediterade kontrollorgan (se Bilaga 1) ingår inte i den samlade strålsäkerhetsvärderingen. Resultatet från SSV ingår som en del i myndighetens årliga verksamhetsplanering. I vissa fall har uppföljning av påpekanden från tidigare års samlade bedömningar nedprioriterats i förhållande till andra tillsynsinsatser, i och med detta kan inte full spårbarhet mot den tidigare samlade strålsäkerhetsvärderingen förväntas. I text under rubriken ”Analysresultat” förekommer kursiverad text. Detta används för att markera kommentarer och bedömningar som SSM gör i den samlade strålsäkerhetsvärderingen. 1.1 Föregående värdering av strålsäkerheten Under 2014 genomfördes samlade strålsäkerhetsvärdering i begränsad omfattning vilket innebär att endast identifierade brister i kravuppfyllnad samt fattade beslut har redovisats [1]. 2015 års samlade strålsäkerhetsvärdering omfattar därför två års tillsyn. I föreliggande rapport hänvisas till den samlade strålsäkerhetsvärdering som gjordes 2013 som ”föregående samlade strålsäkerhetsvärdering”. Nedan följer en sammanfattning av 2013 års värdering av strålstrålsäkerheten [2] vid FKA. SSM:s samlade bedömning var att FKA:s anläggningar och verksamhet i tillräcklig omfattning uppfyllde gällande krav på strålsäkerhet under förutsättning att tidigare kända brister i anläggningarna och verksamheten åtgärdades enligt plan. För att ytterligare förbättra anläggningarna kunde FKA: genomföra en probabilistisk säkerhetsanalys för att klargöra hur moderniseringsåtgärderna har påverkat/kommer att påverka härdskadefrekvenser, dra ytterligare lärdomar av händelsen med blixtnedslag i yttre nät. Sida 5 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 För att ytterligare förbättra verksamheten kunde FKA arbeta med: kvalitetssäkringen av säkerhetsredovisningen strategin för att hantera stor andel inhyrd personal. Utöver ovanstående fanns observationer som föranledde SSM att påtala vikten av att ha ett helhetsperspektiv och arbeta för ständig förbättring. God drifthistorik får inte innebära minskat engagemang i strävan till förbättring. 1.2 Driftåren 2013-2014 Under större delen av perioden har driften vid de tre reaktorerna varit lugn. Den varma sommaren 2014 påverkade alla tre block som fick minska i effekt på grund av hög havsvattentemperatur. En elstörning som inträffade i oktober 2014 i samband med provning på gasturbinen gjorde att samtliga block tappade inmatningsvägen från 70 kVnätet under en kort tid. I början av 2014 slutade FKA:s VD och som tillfällig ersättare tillsattes Ringhals AB:s (RAB) VD för båda anläggningarna samtidigt, en lösning som senare permanentades. Forsmark 1 Under den aktuella perioden har en bränsleskada konstaterats. Anläggningen ställdes av för åtgärdande och samtidigt åtgärdades ett läckage i en värmeväxlare i systemet för avställd reaktor (321). Diskussioner kring driftklarhetskrav på den aktuella värmeväxlaren har förts mellan SSM och FKA. I mars 2014 noterades problem med en ny typ av ställverksplåtar som installerats i anläggningen. En utredning visar att vibrationer i huvudkontaktorn fortplantade sig till hjälpkontaktorn vilket påverkade möjligheten till manuell manöver. Det planerade införandet av ytterligare ställverksplåtar stoppades i avvaktan på en robustare konstruktion. Plåtarna finns även monterade på Forsmark 2. Forsmark 1:s tidigare identifierade sprickor i svetsarna till moderatortankstativets ben avlägsnades under revisionen och SSM gav i beslut tillstånd att driva anläggningen vidare till september 2015 innan nya kontroller behöver genomföras. Under perioden har två snabbstopp inträffat, det ena inträffade i augusti 2013 i samband med kalla drivdonsprov och det andra inträffade i maj 2014 i samband med nukleär värmning. I båda fallen har automatikfunktioner och säkerhetsfunktioner fungerat utan avvikelser. Forsmark 2 I mars 2013 gick Forsmark 2 upp till den nya termiska effektnivån 120 % för första gången och inledde genomförandet av ett omfattande provprogram av den effekthöjda anläggningen. Provprogrammet avslutades i augusti 2013 i och med revisionsavställningen. I december 2013 detekterades en bränsleskada vilken är den första sedan 2001. Forsmark 2 har även haft problem med ett bränsle i bränslebassängen som fastnat i samband med urboxning inför inspektion. Forsmark 2 har under perioden haft tre snabbstopp, ett av dessa ingick som en del i prov av A-isolering inom ramen för provprogrammet för effekthöjd anläggning i maj 2013. Nästa snabbstopp inträffade samma dag i samband med nukleär värmning efter det nämnda provet. Det tredje snabbstoppet inträffade i juni 2014 i samband med uppgång Sida 6 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 efter revisionsavställningen. Anläggningens automatikfunktioner och säkerhetsfunktioner har fungerat utan avvikelser vid dessa snabbstopp. Forsmark 3 Under revisionsavställningen 2013 inträffade en allvarlig elstörning vilket bland annat gjorde att resteffektkylningen föll bort under en kortare tid. Den aktuella störningen var inte analyserad i säkerhetsredovisningen och förberedda åtgärder för hantering saknades. Åtgärder vidtogs snabbt tack vare ett vid tidpunkten väl bemannat kontrollrum med erfaren personal. Händelsen klassificeras som kategori-1 (enligt SSMFS 2008:1). SSM har granskat och godkänt FKA:s ansökan om återstart. I mars 2014 ställdes Forsmark 3 av för åtgärd av en bränsleskada och ett läckage i inneslutningen. Under perioden har två bränsleskador inträffat. I juli 2013 orsakade arbeten på elnätet i Vittersjö en störning som resulterade i att generatorbrytaren gick ifrån vilket medförde att F3 inte kunde leverera kraft till nätet under några timmar. Under revisionen 2014 upptäcktes sprickor i en vibrationsmätstuds på reaktortanken. Skadan analyserades och efter bedömning från ackrediterat kontrollorgan beslutade FKA att driva anläggningen vidare med skadan fram till mitten av mars 20151 för att då kontrollera hur den utvecklats. Tidigare problem med sprickor i styrstavsförlängare föranledde att styrstavarna kontrolleras vid revisionen 2014. Kontrollerna visade inte på några defekter. Forsmark 3 har haft två snabbstopp under perioden, båda har skett i samband med nedgång inför revision och inträffade i maj 2013 samt i juli 2014. I båda fallen har anläggningens automatikfunktioner och säkerhetsfunktioner fungerat utan avvikelser. 2 SSM:s bedömning inom olika tillsynsområden Nedan presenteras SSM:s bedömningar inom de 17 olika områden som omnämns i de allmänna råden till 4 kap. 4 § SSMFS 2008:1. Dessutom sammanfattas i korthet vad som skett avseende de stresstester, som genomfördes till följd av olyckan i Fukushima Daiichi, sedan föregående års samlade strålsäkerhetsvärdering. 2.1 Konstruktion och utförande av anläggningen (inkl. ändringar) 2.1.1 Tillsynsunderlag [5] [6] [8] [10] [11] [12] [15] [17] [26] [27] [28] [56] [58] [59] [61] [62] [65] [66] [68] [69] [70] [79] [80] [82] [83] [84] [86] [92] [96] [105] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121] [122] [123] [124] [125] [126] [127] [128] [129] 1 SSM har senare fått information om att FKA genomfört nya beräkningar och reviderat ställningstagandet. Man avser nu att driva anläggningen vidare till revisionsavställningen 2015 och då genomföra kontroller av skadan. Sida 7 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 2.1.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms beaktade krav vara uppfyllda, i vissa fall med brister. De krav i vilka SSM påträffat brister är följande: Kravet på konstruktionsprinciper för utformning av reaktorns djupförsvar (4 § SSMFS 2008:17) [79] Kravet på separation av redundanta säkerhetssystem (11 § SSMFS 2008:17) [77] Kravet på att åtgärder ska vidtas för att motverka uppkomst av fel med gemensam orsak vid konstruktion, tillverkning, installation, idrifttagning, drift och underhåll av säkerhetssystem (10 § SSMFS 2008:17) [79] Kravet på att en anläggnings konstruktion ska vara anpassad till personalens förmåga (3 kap. 3 § SSMFS 2008:1) [80] En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Under perioden har SSM beslutat att förelägga Forsmark 1, 2 och 3 om senast den 31 december 2017 vidta åtgärder som signifikant förstärker härdkylfunktionens oberoende samt senast den 31 december 2020 installera en funktion för oberoende härdkylning [111][112] [113] förelägga FKA att för Forsmark 1, 2 och 3 inkomma med genomförandeplaner för åtgärder som signifikant förstärker härdkylfunktionens oberoende senast den 30 juni 2015 samt genomförandeplaner för installation av en funktion för oberoende härdkylning senast den 31 december 2015 [114] efter uppdagade förhållanden i utländska kärnkraftverk förelägga FKA att genomföra en granskning och analys av dokumentationen från tillverkningen av reaktortanken för Forsmark 3 som ska redovisas till SSM senast 30 juni 2015 [121] tillåta FKA att sänka syrehalten i vissa brandceller i avsikt att förstärka brandskyddet på Forsmark 1 och Forsmark 2 [82] FKA får ta Forsmark 1 i effektdrift med de åtgärder som har vidtagits till följd av detekterade sprickor i moderatortankstativets stödben. Reaktorn får dock som längst drivas till och med den 30 september 2015. För att FKA ska få fortsätta drift efter detta datum krävs en ny prövning baserad på då genomförda undersökningar och vidtagna åtgärder vilka ska redovisas till SSM [15] förelägga FKA att för Forsmark 1 och 2 senast den 31 augusti 2013 redovisa om det föreligger brister av sådan typ i anläggningarnas elkraftsystem, att en elstörning liknande den som inträffade på Forsmark 3 i maj 2013 kan äventyra anläggningens säkerhet [86]. SSM granskade FKA:s redovisning och bedömde att FKA uppfyllde föreläggandet men hade vissa brister i kravuppfyllnaden (se avsnitt 2.1.3) efter kategori 1-händelsen på Forsmark 3 i maj 2013 beslutat att under vissa villkor godkänna de utredningar och ändringar för återstart av Forsmark 3 som vidtagits av Forsmarks Kraftgrupp AB [127] 2.1.3 Analysresultat FKA:s arbete med åtgärder för att förstärka anläggningens tålighet i skenet av erfarenheter från Fukushima, de så kallade FOSH-åtgärderna, fortsätter även under 2015 (se även avsnitt 2.18). I den föregående samlade strålsäkerhetsvärderingen [2] påpekade SSM att Forsmark 2 har automatikfunktioner som tar driftpunkten utanför tillåtet driftområde och där manuella åtgärder från operatören krävs för att åter ta driftpunkten tillbaka till tillåtet driftområde. SSM menade då att detta var en känd brist hos FKA som inte åtgärdats i och med Sida 8 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 ombyggnad av anläggning inför effekthöjning och betonade vikten av att ta tillvara på erfarenheter och vidta åtgärder i samband med anläggningsändringar. SSM har under perioden konstaterat att fenomenet kvarstår då det vid prov av husturbindrift visade sig att driftpunkten hamnade utanför tillåtet driftområde som gjorde manuella åtgärder nödvändiga [69]. Frågan kommer att följas upp i samband med SSM:s granskning av ansökan om rutinmässig drift. Under perioden har SSM granskat FKA:s anmälan om att för Forsmark 1 och 2 införa reducerad syrehalt i vissa utrymmen innehållande säkerhetsrelaterad utrustning som ett sätt att uppfylla separationskravet i 11 § SSMFS 2008:17 [81]. Tekniken är ny i kärnkraftsbranschen och syftar till att motverka uppkomst och spridning av brand genom att sänka mängden syre i berörda utrymmen. SSM beslutade att tillåta FKA att genomföra ändringen [82]. FKA anger att vid de tillfällen reducerad syrehalt inte kan innehållas vidtas kompensatoriska åtgärder i form av rondering. SSM bedömde i granskningen av STF att de kompensatoriska åtgärderna är otillräckliga och otydliga. SSM ansåg att FKA skulle överväga att i STF ange tydliga gränsvärden för såväl låg som hög syrehalt samt ha tidssatta reparationskriterier för att kraven på systemet ska vara tydligt beskrivna [58]. Det förekommer att arbete genomförs i de berörda utrymmena varför SSM drivit frågan om den reducerade syrehaltens påverkan på personalens kognitiva förmåga. FKA har genomfört tester för att säkerställa att den sänkta syrehalten inte påverkar personalens förmåga [81]. Syrereducering är ett nytt sätt att skapa brandskydd i kärnkraftmiljö. SSM anser att FKA genom denna lösning har hanterat separationskravet på ett acceptabelt sätt och redovisat tillfredsställande analyser. SSM saknar dock kriterier i STF för hur länge systemet får vara avställt och anser att sådana bör införas. I den föregående samlade strålsäkerhetsvärderingen [2] noterades att inga brister identifierats avseende beaktande av MTO-aspekter vid anläggningsändringar, en fråga FKA tidigare haft dålig framdrift i. Under denna period har SSM på nytt konstaterat att FKA brister i sin tillämpning av att anpassa konstruktionen till personalens förmåga och anser att FKA behöver beakta MTO-perspektivet vid ändringar i hela anläggningen, inte enbart de som berör kontrollrummet [80]. SSM har tidigare påtalat och anser fortfarande att FKA behöver utveckla sitt arbete med att beakta MTO-perspektivet vid anläggningsändringar genom att bredda sitt perspektiv och beakta alla MTO-aspekter i alla ändringar, även de som inte direkt berör kontrollrummet. FKA behöver kunna visa att MTO-aspekter omhändertas i tillräcklig utsträckning och i tillräckligt tidigt skede för att kunna påvisa att de risker som en anläggnings konstruktion är förenad med är identifierade och omhändertagna. Under perioden har SSM noterat att införandet av nytt nyckelsystem på Forsmark 1 och Forsmark 2 har hanterats som en underhållsåtgärd vilket inneburit att ändringen inte genomgått den säkerhetsgranskning som genomförs enligt anläggningsändringsprocessen. Att ärendet inte säkerhetsgranskats beror enligt FKA delvis på att berört system inte har ett systemnummer. Den instruktion som finns för klassning av granskningsgrupp utgår ifrån systemnummer. SSM har framfört till FKA att utbytet inte kan ses som ett ”ett-tillett-byte” då man nu inför en digital hantering av tillträdeskontroll och att det därför borde hanterats enligt anläggningsändringsprocessen. SSM anser därmed att FKA skulle ha säkerhetsgranskat och anmält ändringen. FKA menar att det inte går att skriva en heltäckande instruktion för klassning av granskningsärenden utan att det handlar om att skapa en ifrågasättande attityd i säkerhetsfrågor i linjen [83] [84]. SSM instämmer i FKA bedömning men menar även att FKA behöver arbeta för att skapa ett system som säkerställer att ändringar i anläggningen får rätt genomlysning oavsett hur dessa initieras. Sida 9 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Under revisionsavställningen på Forsmark 3 i maj 2013 inträffade en händelse i samband med en underhållsåtgärd där en av tre faser inte gick ifrån i 400kV-ställverket när en obefogad signal om att bryta kraftförsörjningen initierades. Händelsen resulterade i att anläggningen matades med en osymmetrisk kraftförsörjning. Detta fick till följd att flera säkerhetsobjekt löste ut via dess inbyggda komponentskydd och de blev därmed otillgängliga. I och med detta förlorades kylningen avbränslet i reaktortanken och bränslebassängerna. Det fanns också ej säkerhetsklassade objekt som saknade komponentskydd vilket resulterade i att de tog skada av den uppkomna osymmetriska kraftförsörjningen. Operatörerna i kontrollrummet noterade att berörd brytare indikerade mellanläge och att det förekom ljud som är typiskt för motorer som drivs med osymmetrisk kraftförsörjning. Då dieselskenorna inte indikerade underspänning separerades ordinarie- och dieselsäkrat nät inte automatiskt. Operatörerna separerade näten manuellt och startade reservkraftsdieslarna. De utlösta objekten krävde återställning i lokalt ställverk för att åter fungera. Efter manuella åtgärder kunde resteffektkylningen återupptas. I och med att händelsen klassas som en kategori-1 (enl. SSMFS 2008:1) krävdes myndighetens tillstånd för återstart. SSM granskade och godkände FKA:s ansökan om återstart under förutsättning att vissa kompensatoriska åtgärder rörande driftläggning av elsystem vidtogs [28]. Myndighetens granskning av FKA:s ansökan om återstart pekade på att Forsmark 3 hanterade den inträffade händelsen på ett bra sätt avseende operatörernas och ledningens agerande. SSM noterade dock i granskningen att kontrollrummet vid tillfället för händelsen var fördelaktigt bemannade med dubbla skiftlag och operatörer med lång erfarenhet. Mot bakgrund av den inträffade störningen förelades samtliga svenska tillståndshavare för kärnkraftverk att utvärdera sina anläggningar utifrån den kunskap som vunnits från störningen [86]. SSM granskade FKA:s svar [27] på föreläggandet och konstaterade i granskningen att FKA behöver ta ett helhetsgrepp över elkraftsystemens konstruktionsförutsättningar för att säkerställa säkerhetsviktiga anläggningsfunktioners robusthet och för att inte begränsa analyserna till kända felfall. SSM ifrågasatte även FKA:s prioritering då man inte planerar att införa övervakning av elkraftsystemen i centrala kontrollrummet förrän 2016. I den föregående samlade strålsäkerhetsvärderingen [2] ansåg SSM att ”brister i elkraftsystem och takten i genomförandet av åtgärder signalerar att kompetens, bemanning och/eller prioritering avseende konstruktion av elkraftsystem kan förbättras.” SSM bedömer, utifrån inträffad händelse, att bedömningen kvarstår samt att FKA behöver ta ett helhetsgrepp om elkraftsystemens konstruktionsförutsättningar. 2.2 Ledning, styrning och organisation av den kärntekniska verksamheten 2.2.1 Tillsynsunderlag [1] [6] [8] [9] [10] [11] [12] [14] [20] [22] [25] [26] [28] [32] [34] [35] [36] [37] [47] [48] [49] [52] [56] [59] [61] [65] [67] [68] [69] [70] [80] [83] [84] [88] [92] [94] [98] [99] [100] [101] [105] [108] [109] [119] [125] [126] [130] [131] [132] [133] [134] 2.2.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms beaktade krav vara uppfyllda, i vissa fall med brister. De krav i vilka SSM påträffat brister är följande: Sida 10 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Kravet på att verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett ledningssystem (2 kap. 8 § SSMFS 2008:1) [108] [48] [14] [26] [80] [9] Kravet på att upphandling av produkter och tjänster av betydelse för säkerheten ska vara reglerad i ledningssystemet (2 kap 8a § SSMFS 2008:1) [20] Kravet på att ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden definieras och dokumenteras (2 kap. 9 § 2 SSMFS 2008:1) t.ex. genom att [25] [20] [26] [80] Kravet på att beslut i säkerhetsfrågor ska föregås av tillräcklig beredning och rådgivning (2 kap. 9 § 4 SSMFS 2008:1) [108] Kravet på att erfarenheter ska tas tillvara och delges berörd personal (2 kap 9 § 7 SSMFS 2008:1) [80] Kravet på att lokala strålskyddsinstruktioner finns upprättade (10 § SSMFS 2008:26) [26] Kravet på att ändringar ska anmälas (4 kap. 5 § 2008:1) [108] En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Under perioden har inga beslut som rör området fattats. Det finns dock beslut som berör detta område inom flera av de andra analyserade områdena. 2.2.3 Analysresultat I den föregående samlade strålsäkerhetsvärderingen noterade SSM att inte alla områden av betydelse för strålsäkerheten omfattas av program för internrevision. Under perioden har SSM noterat att åldringshantering inte heller omfattas av internrevision [14] samt att FKA inte innehållit sitt eget intervall för internrevison av erfarenhetsåterföring [22]. Säkerhetsavdelningens enhet för kvalitetssäkring (FQA) har under 2014 stärkt upp sin internrevisionsverksamhet genom att godkänna ytterligare en person som granskningsledare samt planerar för att godkänna ytterligare en innan årets slut [84]. SSM betonar att internrevisonsverksamheten är en viktig del i tillståndshavarnas egenkontroll. Det är därför av yttersta vikt att denna verksamhet har förmåga att fånga upp ev. brister och förbättringsbehov i verksamheten. En vital del i detta är att ha ett internrevisionsprogram som täcker de delar av verksamheten som har betydelse för strålsäkerheten samt att eventuella avsteg från programmet värderas och dokumenteras. I den tillsyn som bedrivits under perioden har SSM hittat flera exempel på otydlig dokumentation av ansvar [32][94][52] [80][22][48][ 25]. SSM har även noterat otydligheter i instruktioner samt att instruktionsfloran i vissa fall är väldigt stor [26] [59] [80] [22] [14] [48]. SSM har sedan 2011 påpekat otydligheter i olika aspekter av ledningssystemet. SSM inser att det är en utmaning att ständigt hålla ledningssystemet aktuellt och ändamålsenligt men anser att FKA kontinuerligt behöver värdera ändamålsenligheten i ledningssystemet som helhet samt i de instruktioner som leder och styr verksamheten. Att ledningssystemet med dess underliggande instruktioner är ändamålsenligt är en förutsättning för att dessa i praktiken ska styra arbetet och verksamheten. En stor instruktionsflora som dessutom i vissa delar är otydlig riskerar dessutom att undergräva efterlevnaden av den då det blir alltför krångligt att tillämpa dem i det dagliga arbetet. Vid en händelse där ett bränsleknippe fastnade i samband med urboxning inför inspektion genomförde SSM en s.k. RASK2. Denna visade på att FKA inledningsvis inte följt sitt säkerhetsdirektiv som säger att avvikande procedurer för arbeten med bränsle ska beslutas 2 RASK är ett av myndighetens tillsynsverktyg som används för att snabbt samla information om en inträffad händelse. Sida 11 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 av säkerhetskommittén. Tillsynsinsatsen visade även på att FKA hanterat driftordern på felaktigt sätt, genom att signering skett av sekvenser som inte skulle utföras [9]. SSM anser att det är av yttersta vikt att de direktiv och rutiner som finns för hantering av händelser med betydelse för strålsäkerheten följs och att ev. avsteg värderas, motiveras och dokumenteras i de fall det inte är möjligt. Under perioden har FKA fått en ny VD. Den nya VD:n är även VD för RAB vilket innebär en för svensk kärnkraft ny lösning där VD-skapet delas mellan två kärnkraftsanläggningar. När SSM fick information om att FKA (och RAB) genomfört denna organisatoriska ändring begärde SSM att den skulle anmälas som en organisatorisk ändring då SSM ansåg att ändringen var av sådan art att den faller under 4 kap. 5 § SSMFS 2008:1. I granskningen identifierade SSM brister i form av att FKA fullbordat en ändring utan att bereda och allsidigt belysa denna ändring eller anmäla denna till myndigheten. SSM konstaterade även att styrelsens beslut att permanent tillsätta en VD vid FKA, som också är VD vid RAB, fattats utan att följa befintliga rutiner för hantering av ändringar. SSM bedömde att FKA har agerat enligt sina rutiner efter det att SSM begärde att detta förhållande skulle anmälas som en organisationsändring. SSM bedömde att ett delat VD-skap är acceptabelt men ställer höga krav på individen vilket gjorde att SSM ifrågasatte om lösningen är hållbar i ett längre perspektiv [108]. SSM har även granskat delat VD-skap ur säkerhetsledningsperspektivet och bedömde att prövning av ny VD i rollen som driftledningsnivå 1 (DL1) skett i enlighet med gällande rutiner och är en acceptabel lösning [109]. Även om ett beslut om tillsättande av VD fattas av företagets styrelse anser SSM att det är av vikt att det görs på ett sådant sätt att tillståndshavaren ges möjlighet att bedöma säkerhetspåverkan samt får möjlighet att följa sina egna rutiner. [108]. Under perioden har SSM genomfört en inspektion av säkerhetsledningen på FKA. SSM konstaterar att det finns en tydlig och dokumenterad struktur men att praxis varierar mellan blocken. Detta då driftledning nivå 2 (DL2) på Forsmark 1 och 2 överprövar driftledningsnivå 3:s (DL3) dagliga ställningstagande till anläggningens driftklarhet medan man på Forsmark 3 låter driftvakten ta ställning till anläggningens driftklarhet och sedan överprövar detta i två steg genom DL3 och DL2. SSM ser inte att det i sak är fel att driftvakten tar ställning till anläggningens driftklarhet. Dock anser SSM ändå att FKA behöver likrikta sin praxis då det finns en risk för att misstag i överprövningen kan begås t.ex. i situationer där vakthavande ingenjör (VHI) är inblandad. SSM vill betona vikten av att verksamheten bedrivs i enlighet med ledningssystemet. 2.3 Kompetens och bemanning av den kärntekniska verksamheten 2.3.1 Tillsynsunderlag [4] [5] [11] [12] [27] [34] [36] [48] [52] [76] [80] [84] [88] [92] [94] [98] [99] [100] [101] [103] [104] [109] [126] [129] [130] [133] [135] 2.3.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms beaktade krav vara uppfyllda, i vissa fall med brister. De krav i vilka SSM påträffat brister är följande: Kravet på att det för undantag från kravet på att uppdragstagare ska anmälas till SSM krävs att åtgärderna utförs under tillståndshavarens ledning och uppföljning (4 § SSMFS 2008:7) [98] Sida 12 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Resultatet av genomförd tillsyn och brister i kravuppfyllnad har under 2013-2014 gjort att SSM beslutat att: Förelägga FKA att redovisa åtgärder avseende ledning och uppföljning av KSU som uppdragstagare [133]. 2.3.3 Analysresultat I maj 2013 genomförde SSM en inspektion av FKA:s ledning och styrning av uppdragstagare. Inspektionen fokuserade på hur FKA leder och följer upp KSU3 som genomför merparten av FKA:s befattningsutbildningar. SSM kunde konstatera stora brister i FKA:s fortlöpande ledning och uppföljning t.ex. genom att FKA inte vidtagit åtgärder för att komma till rätta med brister i hur KSU följer de mål och riktlinjer som FKA fastställt för uppdraget [98]. I och med de identifierade bristerna valde SSM att besluta om att förelägga FKA att inkomma med en analys av hur situationen har kunnat uppstå samt vilka åtgärder FKA avser att vidta för att komma till rätta med situationen. SSM bedömde att FKA besvarat föreläggandet på ett tillfredsställande sätt och tagit ett bra grepp om frågan. SSM har i en uppföljande verksamhetsbevakning kunnat konstatera att FKA har haft framdrift i arbetet [99] [100]. Under perioden har SSM noterat att FKA börjat använda sig av underhållssimulatorer, till en början för att åskådliggöra förväntningar på en arbetsplats och senare också som ett praktiskt inslag i utbildningar i vardagssäkerhet [100][10]. SSM ser mycket positivt på att FKA konkretiserar och åskådliggör vilka förväntningar som gäller för arbete i anläggningen. Det gör budskapet enkelt att ta till sig för den enskilde medarbetaren samt är ett viktigt signalvärde för att visa hur budskapet ska omsättas i praktiken. Forsmark 1 och 2 har historiskt sett haft en ansträngd bemanningssituation för kontrollrumspersonal. I den föregående samlade strålsäkerhetsvärderingen [2] konstaterade SSM att bemanningsnivån på Forsmark 1och 2 legat stabil under en längre tid samt att rekrytering och utbildning pågick kontinuerligt. I och med detta avslutade SSM kravet på kvartalsvis rapportering av bemanningsläget som tidigare ålagts FKA. Under den aktuella perioden har SSM noterat att FKA arbetar för att få fler operatörer i de senare befattningarna och att FKA fortsätter sitt arbete för att stabilisera personalsituationen [36]. FKA har bland annat infört en så kallad stabilitetspremie som faller ut om personalen stannar i kontrollrummet under tre år [5]. SSM anser att det är positivt att FKA arbetar aktivt med olika typer av åtgärder för att behålla personal i kontrollrummet för att på sikt få en stabil bemanningssituation i samtliga roller. 2.4 Driftverksamheten, inklusive hanteringen av brister i barriärer och djupförsvar 2.4.1 Tillsynsunderlag [4] [5] [6] [8] [9] [10] [11] [26] [28] [31] [33] [34] [38] [34] [56] [57] [56] [59] [60] [59] [62] [63] [64] [63] [66] [67] [69] [68] [70] [82] [84] [87] [91] [92] [97] [107] [115] [117] 3 Kärnkraft och säkerhet AB är ett företag som kompetenssäkrar de svenska kärnkraftverkens personal. Sida 13 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 [118] [119] [124] [125] [126] [130] [130] [132] [134] [150] [151] [152] [153] [154] [155] [156] [157] 2.4.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms beaktade krav vara uppfyllda, i vissa fall med brister. De krav i vilka SSM påträffat brister är följande: Kravet på att verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett ledningssystem (2 kap. 8 § SSMFS 2008:1) [59] Kravet på att funktionskontroll ska göras innan anläggningsdelar tas i drift efter underhållsåtgärder eller andra ingrepp (5 kap. 3b § SSMFS 2008:1) En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Under perioden har SSM beslutat att: bevilja FKA tillfälligt avsteg från kap 3.8 i STF avseende kylsystem för avställd reaktor (321). Med det tillfälliga avsteget får reaktorn drivas till nästkommande tidpunkt för etablering av kallt avställd reaktor eller som längst till den 1 juni 2014 [57]. 2.4.3 Analysresultat Under perioden har SSM vid flera tillfällen noterat händelser som kan ha sin grund i en bristandekontroll efter ingrepp. Till exempel har främmande föremål påträffats i processystem trots att dessa driftklarhetsverifierats efter ingrepp. Ett annat exempel är där en trasa påträffats i en värmeväxlare till en reservkraftsdiesel [6] [60] [8] [61]. I den föregående samlade strålsäkerhetsvärderingen konstaterade SSM att driftklarhetsverifiering är ett område som kräver ständigt fokus. Under perioden har vid flera tillfällen främmande föremål påträffats i processystemen, detta trots att det i vissa fall genomförts fullflödesprov. SSM anser att detta visar på behovet av en väl fungerande kontroll vid montage och underhåll som en nödvändig del i driftklarhetsverifieringen (DKV) vilket SSM noterat att FKA behöver arbeta med för att stärka. Under perioden har SSM och FKA vid flertalet tillfällen haft olika syn i värdering av händelser som grundat sig i olika syn på begreppet driftklarhet och vad som ska rapporteras som kategori 2-händelse [62][ 6][71][63][64]. SSM anser att en händelse ska värderas utifrån dess potentiella konsekvenser och inte utifrån de faktiska konsekvenser, samt att kategori-händelser rapporteras med syfte att förhindra upprepning av liknande händelser inom egen och andras verksamhet. SSM avser att föra en fortsatt dialog kring dessa frågor med FKA och övriga tillståndshavare. SSM har under den gångna perioden deltagit som observatörer vid genomförande av prov på FKA. Vissa av proven har varit rutinmässiga och återkommande medan andra varit mer eller mindre unika prov som genomfördes i samband med provning av effekthöjd anläggning på Forsmark 2 [65] [66] [67] [68] [69] [70]. SSM konstaterar att FKA:s genomförande av prov har varit väl förberedda, organiserade och genomförts på ett strukturerat sätt. SSM har vid ett tillfälle påpekat att fel med gemensam orsak (CCF) bör beaktas även vid genomförande av rutinmässiga prov. Under revisionen 2013 inträffade en elstörning på Forsmark 3 i samband med provning, (se avsnitt 2.1.3). SSM:s granskning av FKA:s ansökan om återstart visar på att kontrollrumspersonalen hanterat störningen på ett bra sätt, dock har formella arbetssätt inte tillämpats. SSM ansåg att avsaknandet av relevanta störningsinstruktioner skulle Sida 14 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 kunnat försvåra situationen för ett mindre erfaret skiftlag och ansåg därför att FKA bör överväga att införa symptombaserade elstörningsinstruktioner. SSM ansåg vidare att FKA bör utreda om det föreligger specifika förutsättningar under avställning för hantering av störningar [28]. 2.5 Härd- och bränslefrågor samt kriticitetsfrågor 2.5.1 Tillsynsunderlag [1] [4] [5] [6] [7] [8] [10] [11] [12] [13] [64] [68] [69] [110] [118] 2.5.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms beaktade krav vara uppfyllda, i vissa fall med brister. De krav i vilka SSM påträffat brister är följande: Kravet på säkerhetsanalys (4 kap. 1 § SSMFS 2008:1) [13] Kravet på händelseklassning (22 § SSMFS 2008:17) [13] En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. SSM har inte fattat några beslut som berör området under denna period. 2.5.3 Analysresultat I januari 2013 inträffade en händelse i samband med urboxning av bränsle där knippet fastnade en bit upp i boxen. Händelsen påverkade inte bränslekapslingen som förblev intakt. SSM:s RASK-utredning och uppföljningar visade på brister i FKA:s administrativa hantering av händelsen (se även avsnitt 2.2.3) [9][10][11][12]. Under perioden har samtliga block drabbats av bränsleskador. Forsmark 3 som historiskt sett har haft störst problem med bränsleskador har drabbats vid två tillfällen. Forsmark 2 har haft den första bränsleskadan sedan 2001 [136][137][138][139]. SSM har sett exempel på att FKA arbetar aktivt med åtgärder för att komma till rätta med problemet, t.ex. har FKA införskaffat ett system av skydd som ska användas i samband med underhåll för att förhindra att främmande föremål hamnar i processystemen [10][110], I tidigare samlade strålsäkerhetsvärderingar har SSM bedömt att enstaka bränsleskador som uppkommer under drift är ett begränsat barriär- eller utsläppsproblem då detta ligger inom konstruktionen för anläggningarna. SSM ansåg att det fanns stor anledning till att reda ut orsaken till varför Forsmark 1, som varit skadefria under många år, åter drabbats av bränsleskador. Utifrån SSM:s observationer för den aktuella perioden anser SSM att den tidigare bedömningen kvarstår men att det nu även finns behov att utreda vidare varför även Forsmark 2 som varit skadefria sedan 2001 åter drabbats av skador. SSM anser att det är positivt att FKA vidtar åtgärder och förväntar sig att FKA värderar huruvida dessa är de rätta för att komma till rätta med problemets grundorsaker. 2.6 Beredskap för haverier 2.6.1 Tillsynsunderlag [52] [83] [84] [122] [123] [158] [159] [160] Sida 15 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 2.6.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms beaktade krav vara uppfyllda, i vissa fall med brister. De krav i vilka SSM påträffat brister är följande: Kravet på att verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett ledningssystem (2 kap. 8 § SSMFS 2008:1) [52] Kravet på organisation och resurser (2 kap. 7 § SSMFS 2008:1) [52] Kravet på att den kärntekniska verksamheten ska planeras så att tillräcklig tid och resurser avsätts (2 kap. 9 § 3 SSMFS 2008:1) [52] Kravet på arbetsförutsättningar (2 kap. 9 § 6 SSMFS 2008:1) [52] En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Under perioden har SSM beslutat att bevilja FKA dispens: från delar av Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2014:2) och (SSMFS 2008:15) om beredskap vid kärntekniska anläggningar [158] [160] 2.6.3 Analysresultat SSM har under perioden genomfört en inspektion avseende förändrad organisation för planering av beredskap och bedömer att FKA uppfyller kraven men att förbättringar är möjliga [52]. Tidigare har SSM bl.a. framfört att verksamhets- och funktionsansvar bör delas upp mellan olika organisationsdelar. Under perioden har FKA genomfört en uppdelning av arbetsuppgifterna så att verksamhetsansvaret nu finns vid driftstödsenheten vid Forsmark 3 (F3DS) och funktionsansvaret ligger kvar på säkerhetsavdelningens enhet för radiologisk säkerhet (FQR). SSM har även noterat att fler personer nu arbetar med förvaltning och utveckling av beredskapsorganisationen. SSM ser positivt på att FKA delat upp ansvaret för området mellan olika organisatoriska delar samt att bemanningen i organisationen har stärkts. Dock är organisationsförändringen relativt ny och det krävs ett fortsatt intensivt samarbete mellan de olika avdelningarna för att beredskapsverksamheten ska utvecklas på ett fortsatt positivt sätt. Utöver det som anges ovan har FKA också vidtagit flera åtgärder inom ramen för den nationella handlingsplanen, se avsnitt 2.18. SSM anser därför sammantaget att FKA visar engagemang för området och sköter utveckling inom området på ett tillfredsställande sätt i flera avseenden. 2.7 Underhåll, material- och kontrollfrågor med särskilt beaktande av degradering pga. åldring 2.7.1 Tillsynsunderlag [5] [6] [7] [8] [10] [11] [12] [15] [16] [17] [20] [26] [28] [34] [35] [36] [38] [53] [59] [97] [101] [116] [117] [118] [124] [127] [131] [151] [162] [161] [163] [164] 2.7.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms beaktade krav vara uppfyllda, i vissa fall med brister. Det krav i vilket SSM påträffat brister är följande: Kravet på underhåll, fortlöpande tillsyn och kontroll av byggnadsdelar, system, komponenter och anordningar med betydelse för säkerheten (SSMFS 2008:1 5 kap 3 §) [14] En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Sida 16 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Under perioden har SSM beslutat att: bevilja FKA dispens från att tillämpa bestämmelserna i 3 kap. 5 § Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:13) om mekaniska anordningar om att intervall mellan återkommande kontroll för interna delar i kontrollgrupp A inte får överstiga 10 år. Dispensen gäller för fyra svetsskarvar på moderatortankstativet (MTS) på Forsmark 3 och innebär att FKA får senarelägga kontrollen av de aktuella svetsskarvarna till revisionsavställningen 2016 [16]. bevilja FKA dispens från att tillämpa bestämmelserna 4 kap. 7 § andra stycket Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:13) om mekaniska anordningar i vissa kärntekniska anläggningar om att kvalificering av svetsprocedurer och personal ska vara övervakad av ett ackrediterat organ. Dispensen gäller för lagerförda komponenter och reservdelar som är tillverkade före 2002 [161]. bevilja FKA dispens från att tillämpa bestämmelserna i 4 kap. 7 § andra stycket Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:13) om mekaniska anordningar om att kvalificering av svetsprocedurer och personal ska vara övervakad av ett ackrediterat organ för lagerförda ventiler med beteckningen KSB ZXNVB1450/0015 och med anslutning DN15 [162] FKA får senarelägga planerat uttag av provstavar 2013 för Forsmark 1. SSM beslutade vidare att FKA senast den 31 december 2014 till SSM skulle anmäla ett uppdaterat program för återkommande hållfasthetsprovning, så kallat surveillance program, för Forsmark 1 [163]. Uppföljning av beslutet pågår. bevilja undantag från krav på ackrediterade provningslaboratorier vid återkommande kontroll under vissa förutsättningar [164]. 2.7.3 Analysresultat Vid återkommande kontroll under revisionen av Forsmark 1 år 2011, detekterades sprickor i två stödben till moderatortankstativet. Under revisonerna 2012 och 2013 kontrollerades sprickorna och FKA ansökte om att få fortsätta driften av anläggningen trots sprickorna, något som SSM godkände. Under den aktuella period har Forsmark 1 tagit ut s.k. båtprov genom gnistning där den ena sprickan kunde avlägsnas fullständigt medan den andra sprickan till större del kunde avlägsnas. Kompletterande arbete i syfte att avlägsna hela sprickan i den andra positionen gjordes då mindre indikationer i svetsmaterialet kvarstår. FKA uppger att sprickorna inte gick in i tankgodset och att skademekanismen är spänningskorrosion. De kvarvarande indikationerna bedöms inte vara av säkerhetsmässig betydelse. Forsmark 1 har tillstånd att driva anläggningen vidare till september 2015 för att därefter kontrollera spricktillväxten. En handlingsplan för de undersökningar och åtgärder som avses genomföras ska rapporteras till SSM i god tid innan FKA avser att genomföra dem [15]. Vid förberedelser inför provning av vissa svetsar i moderatortanken på Forsmark 3, vilket ska genomföras var tionde år, upptäcktes att den tidigare provningen inte gjorts med en korrekt metod. För att få driva anläggningen vidare under tiden till dess en metod för kontroll kvalificeras (vilket tar 1 ½ år) har Forsmark 3 ansökt om dispens från kravet på provning av de aktuella svetsarna som ska ske vart 10:e år. Denna har beviljats av SSM [16]. I september 2014 genomförde SSM en inspektion av FKA:s arbete med åldringshantering. SSM kunde konstatera att FKA uppfyller kraven i tillräcklig omfattning men att vissa brister fanns då programmet inte omfattar utrustning i säkerhetsklass 4 eller oklassad utrustning vars frånfälle påverkar komponenter och strukturer i säkerhetsklass 1 till 3 eller andra system kravställda i STF. Vid en senare tillsynsinsats har uppdagats att programmet inte omfattar rörsystem i kylsystemet för hjälpkraftdieslar (721) [14] [17]. Andra brister Sida 17 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 som identifierades vid inspektionen var att området åldringshantering inte ingår i internrevisionsprogrammet (se avsnitt 2.2) samt att FKA saknade en sammanhållande funktion för området. FKA har beställt en SALTO-granskning4 av IAEA [55]. Arbetet med åldringshantering har pågått under flera år på FKA och SSM kan nu konstatera att FKA arbetar mer aktivt och har haft framdrift inom område. Behov av åtgärder kvarstår dock fortfarande. SSM ser positivt på att FKA:s arbete med åldringshantering nu fått bättre framdrift men ser att FKA skulle vara betjänta av att ha en utsedd sammanhållande funktion för åldringshanteringsprogrammet. SSM anser att en SALTO-granskning kan hjälpa FKA att ytterligare utveckla området. Vid revisionen 2014 på Forsmark 3 genomfördes kontroll avseende sprickor i samtliga styrstavsförlängare. Inga nya sprickor konstaterades. FKA avser att inkomma med ett förslag över hur man avser att hantera styrstavarna med avseende på provningsomfattning och kontrollintervall fortsättningsvis [18] [19]. SSM har informerat alla svenska kärntekniska anläggningar om risker med olämpliga och falska komponenter i kärntekniska anläggningar [21]. Vid en verksamhetsbevakning [53] presenterade FKA hur de arbetat med frågan. Det framgick då att frågan anses vara känd och en fråga för linjen att hantera. Vid inspektion av inköpsprocessen [20] har SSM observerat att FKA ansåg att det var svårt att upptäcka olämpliga och falska komponenter och att det inte fanns något som indikerar att FKA aktivt är observant på att upptäcka förfalskningar. SSM anser att FKA bör arbeta med frågan mer aktivt då den kan få strålsäkerhetsmässiga konsekvenser. 2.8 Primär och fristående säkerhetsgranskning 2.8.1 Tillsynsunderlag [7] [12] [13] [17] [28] [36] [58] [67] [68] [69] [80] [84] [92] [94] [96] [97] [103] [108] [115] [120] [134] 2.8.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda. Ett antal krav har dock bedömts vara uppfyllda, men med brister. SSM har noterat brister i uppfyllandet av följande krav: Kravet på säkerhetsgranskning (4 kap. 3 § SSMFS 2008:1) [94] [27] Kravet på att den kärntekniska verksamheten ska planeras så att tillräcklig tid och resurser avsätts (2 kap. 9 § 3 SSMFS 2008:1) [94] Kravet på arbetsförutsättningar (2 kap. 9 § 6 SSMFS 2008:1) [94]. En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Under perioden har inga beslut fattats som rör området. 2.8.3 Analysresultat I de anmälningar av ändringar som granskats konstaterar SSM att primär och fristående säkerhetsgranskning i de flesta fall genomfört sitt uppdrag med tillräcklig omfattning och 4 SALTO (Safety Aspects of Long Term Operation) innefattar en granskning som genomförs av IAEA med syfte att få en övergripande bedömning av ett kärnkraftsverks förberedelser inför långtidsdrift (drift efter ursprungligt analyserad drifttid). Sida 18 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 kvalitet och att kravet på säkerhetsgranskning därmed är uppfyllt [96] [115] [58] [97]. Men SSM har i andra fall dock noterat att FKA brister avseende tydlighet kring huruvida förbehåll är omhändertagna [95] samt vilka granskningskriterier som använts [68] [67] [69]. I FKA:s ansökan om återstart av Forsmark 3 efter den inträffade elstörningen bedömde SSM att säkerhetsgranskningen brast på så sätt att den borde haft ett bredare perspektiv [28]. Utifrån den första översiktliga kvalitetsgranskningen som genomförs av myndighetens ABG-grupp av de ändringar som anmäls till SSM konstaterar myndigheten [95] att anmälningarna har vissa brister avseende tidpunkten för anmälan och underlagets fullständighet. ABG noterar även brister i spårbarhet kring huruvida kvarstående frågor och förbehåll omhändertagits, att dokumentation av säkerhetsgranskningen är väldigt kortfattade och att fel med gemensam orsak och beroenderisker inte alltid har beaktats. Det är av stor vikt att säkerhetsgranskningen i både det primära och det fristående ledet belyser ändringen på ett allsidigt och systematiskt sätt. SSM ser exempel som visar på att FKA kan förbättra sitt arbete genom att bredda perspektivet i både den primära och den fristående säkerhetsgranskningen samt tydligare redovisa säkerhetsfrågorna, dess omhändertagande samt ställningstagande till dessa. Vidare ser SSM att FKA kan förbättra tydligheten i underbyggnad av argumentation till ställningstaganden samt att säkerställa en god spårbarhet. Detta då den säkerhetsgranskning som genomförs ska vara möjlig för en utomstående att följa. SSM anser även att FKA bör vidta åtgärder för att säkerställa att underlag till ändringar beskriver ärendet så bra som möjligt. 2.9 Utredning av händelser, erfarenhetsåterföring samt extern rapportering 2.9.1 Tillsynsunderlag [6] [8] [9] [10] [11] [12] [17] [22] [23] [25] [27] [28] [29] [34] [35] [36] [38] [53] [61] [64] [86] [114] [116] [117] [123] [124] [127] [128] [131] [150] [151] [152] [157] [165] 2.9.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda. Ett antal krav har dock bedömts vara uppfyllda, men med brister. SSM har noterat brister i uppfyllandet av följande krav: Kravet på utredning av händelser och förhållanden (5 kap. 4 § SSMFS 2008:1) [25] [27] [28] Kravet på att erfarenheter ska tas tillvara och delges berörd personal (2 kap. 9 § 7 SSMFS 2008:1) [22] Kravet på att verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett ledningssystem (2 kap. 8 § SSMFS 2008:1) [22] Kravet på att inträffade händelser och uppdagade förhållanden av mindre allvarligt slag men av betydelse för säkerheten ska rapporteras till SSM (7 kap. 2 § SSMFS 2008:1) [30] En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Utifrån genomförda tillsynsinsatser och brister i kravuppfyllnad har SSM beslutat att: Förelägga FKA att inkomma med åtgärdsplan inom området extern erfarenhetsåterföring [23]. 2.9.3 Analysresultat Under perioden har SSM följt upp en tidigare genomförd inspektion avseende utredning av händelser. SSM konstaterar vid uppföljning att FKA har utvecklat området och har en Sida 19 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 hög ambitionsnivå. FKA har bland annat förenklat metodiken för hur FKA:s orsaksanalyser ska genomföras samt påbörjat pilotprojekt för att utveckla metodik för hur effekter av vidtagna åtgärder ska följas upp [29]. Under perioden har SSM även genomfört två inspektioner inom området. Den ena med fokus på hur FKA hanterar externa erfarenheter och den andra med fokus på hantering av strålskyddshändelser. Den förstnämnda inspektionen visar att FKA även brister i kravuppfyllnaden avseende t.ex. instruktioners aktualitet och dokumentation av ansvar (se avsnitt 2.2.2). Båda inspektionerna pekar på att FKA behöver förbättra uppföljning och effektutvärdering av åtgärder som vidtas till följd av inträffade händelser. SSM beslutade om att förelägga FKA att inkomma med en åtgärdsplan för hur de identifierade bristerna ska tas omhand vilken har granskats av SSM. SSM anser att FKA uppfyller föreläggandet genom att föreslagna åtgärder bedöms vara adekvata [22][23][24] [25]. SSM har sett att FKA arbetar för att utveckla metodik för uppföljning av effekter av vidtagna åtgärder. SSM konstaterar genom genomförda inspektioner att FKA ännu brister i denna uppföljning och drar slutsatsen att arbetet ännu inte fått fullt genomslag. SSM har förståelse för svårigheterna i att genomföra effektutvärderingar men anser ändå att FKA bör arbeta vidare med området för att skapa förutsättningar att utvärdera om de åtgärder som vidtas är adekvata. SSM och FKA har vid flertalet tillfällen haft olika syn på vad som ska rapporteras som kategori 2-händelse enligt SSMFS 2008:1 (se avsnitt 2.4.3). Under perioden har SSM noterat att FKA använder flera olika system för registrering och sökning av erfarenheter [25] [26]. SSM anser att FKA bör ha en övergripande strategi för hur dessa system ska användas samt hur de förhåller sig till varandra för att skapa förutsättningar för en effektiv hantering av erfarenheter. 2.10 Fysiskt skydd 2.10.1 Tillsynsunderlag [7] [12] [27] [91] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [193] [194] [195] 2.10.2 Kravuppfyllnad I ovanstående tillsynsunderlag bedöms kraven vara uppfyllda. 2.10.3 Analysresultat Under perioden har FKA driftsatt en fordonskontrollplats vid infarten till anläggningsområdet som åtgärd för att förhindra att obehöriga fordon kan ta sig nära bevakat område. Detta är en åtgärd kopplad till intrången 2010 och 2012. SSM ser positivt på en sådan åtgärd genomförs som ännu inte är kravställd av myndigheten. SSM har gjort en verksamhetsbevakning för att orientera sig om utformning, funktion och drift av kontrollplatsen [193]. SSM har även genomfört en inspektion av tillträdesskyddet till bevakat område [102] och konstaterar att processer och rutiner för detta område finns och är implementerade i verksamheten. SSM har tidigare haft synpunkter avseende vissa brister i tillsynade delar inom informationssäkerhetsområdet [2] men kan nu konstatera att FKA under perioden vidtagit Sida 20 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 ett flertal åtgärder i verksamheten och kommit långt i förbättringsarbetet inom inspekterade områden [194]. Utifrån genomförda tillsynsinsatser görs den generella bedömningen att FKA har rutiner för att beakta tillämpliga krav. Utifrån genomförd tillsyn gör SSM bedömningen att FKA:s rutiner ger positiv inverkan på den operativa delen av verksamheten. Dock efterfrågas en större samordning mellan de delar av FKA:s organisation som beställer, konstruerar och driver det fysiska skyddet och de delar som arbetar med reaktordriften för att säkerställa att områdena inte påverkar varandra negativt. 2.11 Säkerhetsanalyser och säkerhetsredovisning 2.11.1 Tillsynsunderlag [7] [8] [11] [13] [14] [27] [28] [33] [51] [56][57] [58] [60] [61] [64] [65] [69] [79] [86] [89] [90] [91] [92] [94] [97] [110] [115] [121] [123] [124] [125] [134] [152] 2.11.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda. Ett antal krav har dock bedömts vara uppfyllda, men med brister. SSM har noterat brister i uppfyllandet av följande krav: Kravet på säkerhetsredovisning (4 kap. 2 § SSMFS 2008:1) [89] [14] [58] Kravet på säkerhetsanalys (4 kap. 1 § SSMFS 2008:1) [79] Kravet på händelseklassning (22 § SSMFS 2008:17) [13] Kravet på de säkerhetstekniska driftförutsättningarna (5 kap. 1 § SSMFS 2008:1) [58] En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Under perioden har inga beslut fattats som rör området. 2.11.3 Analysresultat SSM:s granskning av kylsystemet för avställd reaktor (321) på Forsmark 1 och 2 i dess diversifierade funktion pekar på att det finns otydligheter i SAR avseende säkerhetskrav på berörda kylkedjor. Vidare kan SSM konstatera att driftklarhetskrav för den diversifierade kylkedjan 331/713/716 saknas i STF [56]. SSM har under perioden även noterat att driftklarhetskrav avseende bassängtemperaturer i reaktorhallsbassängerna för Forsmark 1 och 2 saknas i STF. SSM anser att kylning av bränslebassänger är en säkerhetsfunktion. FKA arbetar för att detta ska införas [91][8] [60] [7]. Utöver att utgöra ett viktigt stöd och vägledning i den dagliga driften är STF en viktig del av säkerhetsredovisningen vilket utgör underlag för drifttillståndet. Det är av vikt att STF är tydlig och komplett samt att god spårbarhet råder till övriga delar i säkerhetsredovisningen. Utifrån genomförd tillsyn bedömer SSM att FKA behöver komplettera STF inom vissa områden. I den föregående samlade strålsäkerhetsvärderingen konstaterade SSM att FKA behöver arbeta för bättre aktualitet och ordning och reda i SAR. Under den gångna perioden har SSM gjort flera observationer som pekar på ofullständig redovisning av hantering av krav i SAR [13] [14]. I ett fall har SSM påtalat detta tidigare utan att det åtgärdats [89]. Sida 21 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 I den föregående samlade strålsäkerhetsvärderingen ansåg SSM att FKA behövde göra en PSA-studie för att se hur de genomförda moderniseringarna till följd av kraven i SSMFS 2008:17 har påverkat härdskadefrekvensen [2]. SSM har ännu inte sett att FKA genomfört detta. Under perioden har SSM genomfört en verksamhetsbevakning av området PSA och konstaterar att det är positivt att FKA använder PSA som en del i riskvärdering och planering av olika delar av verksamheten [92]. Att FKA till exempel använder PSA aktivt för planering av revisionsavställningarna ser SSM som positivt. SSM:s tidigare påpekande angående att FKA behöver genomföra en PSA-studie för att se hur moderniseringsåtgärder påverkar härdskadefrekvensen kvarstår dock. 2.12 Säkerhetsprogram I beaktat tillsynsunderlag [1]-[198] har inga observationer med bäring på området gjorts. 2.13 Hantering och förvaring av anläggningsdokumentation I beaktat tillsynsunderlag [1]-[198] har inga observationer med bäring på området gjorts. 2.14 Hantering av kärnämne och kärnavfall 2.14.1 Tillsynsunderlag [9] [12] [44] [45] [48] [51] [54] [110] [166] [167] [196] [197] [198] 2.14.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda. Ett antal krav har dock bedömts vara uppfyllda, men med brister. SSM har noterat brister i uppfyllandet av följande krav: Kravet på att planer ska upprättas som beskriver omhändertagande och slutförvaring av material som uppkommer under drift av anläggningen (6 kap. 3 § SSMFS 2008:1) [51] Kravet på att det ska finnas en skriftlig plan för den framtida avvecklingen av anläggningen (9 kap. 1 § SSMFS 2008:1) [45]. En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Under perioden har SSM beslutat att: Förelägga FKA att inkomma med ett åtgärdsprogram och tidsplan för att komma till rätta med de identifierade bristerna avseende avvecklingsplan [45]. Svaret har inkommit inom utsatt tid (31 december 2014). Häva det deponeringsstopp som gällt för delar av avfallet från Forsmark 1 och 2 sedan den 19 mars 2008 [166]. Ge FKA tillstånd att uppföra, inneha och driva en markförvarsanläggning vid Forsmarksanläggningen. Deponering av avfall får ske till och med den 31 december 2040 och omfatta maximalt 17 000 kubikmeter. Detta tillstånd gäller till och med den 31 december 2070, eller den tid som SSM senare kan komma att besluta om [167]. 2.14.3 Analysresultat Under perioden har förändringar i kravbilden skett. SSM:s uppföljning visade att FKA hade brister avseende innehåll i avvecklingsplan och plan för omhändertagande av Sida 22 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 kärnämne. FKA har hanterat detta och SSM har kvar att granska FKA:s åtgärdsprogram för uppdatering av avvecklingsplan. Inom ramen för granskningen av den redovisning [196] (det s.k. Fud-programmet) som reaktorinnehavarna och SKB, enligt 12 § lagen (1984:3) om kärnteknisk verksamhet, inkom med i september 2013 har SSM kunnat konstatera [197] att redovisningen har utvecklats jämfört med tidigare, men att framtida redovisningar fortsatt behöver utvecklas. För de delar av programmet som huvudsakligen avses att genomföras under ledning och styrning av respektive reaktorägare behöver redovisningen utvecklas bl.a. i fråga om planerade åtgärder för nedmontering och rivning, flexibiliteten i dessa planer, samordningen mellan kärnkraftsföretagen och SKB. Som en följd av SSM:s granskning beslutade regeringen [198] att SKB och reaktorinnehavarna ska samråda med SSM om avvecklingsfrågor inför kommande redovisningar. Regeringen beslutade vidare att framtida forsknings- och utvecklingsprogram på ett tydligare sätt ska klargöra hur FoUåtgärder planeras, motiveras och utvärderas i syfte att uppfylla kraven i 10 och 11 §§ kärntekniklagen SSM anser att FKA även fortsättningsvis behöver uppmärksamma hur genomförandet och redovisningen av de lagstadgade Fud-programmet genomförs i syfte att försäkra sig om att de skyldigheter som åligger FKA som reaktorinnehavare efterlevs. 2.15 Kärnämneskontroll, exportkontroll och transportsäkerhet 2.15.1 Tillsynsunderlag [72] [73] [74] [75] [76] [77] [135] [168] [171] [172] [173] [174] [175] [176] [177] [178] 2.15.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda. Inga beslut som berör området har fattats under perioden. 2.15.3 Analysresultat En av IAEA:s kameror för övervakning av reaktorhallen på Forsmark 3 påträffades strömlös under en inspektion 2013 på grund av en trasig säkring [72]. Kameran hade varit ur funktion i cirka två månader, under en revisionsavställning, när detta upptäcktes. I och med detta tappade IAEA ”continuity of knowledge” över verksamheten på Forsmark 3. Ett flertal extrainsatta inspektioner från IAEA har sedan gjorts och IAEA har återfått ”continutiy of knowledge” [73]. Begreppet “continuity of knowledge” kommer från IAEA:s arbetssätt för att säkerställa att inget kärnämne på en anläggning används i odeklarerad verksamhet. IAEA granskar bokföring och utför verifiering genom mätning. När IAEA inte är närvarande på anläggningen bibehålls denna kunskap genom sigill och övervakning. Om IAEA:s övervakningssystem fallerar brister kedjan och IAEA kan inte längre dra slutsatsen att allt kärnämne används som deklarerat. ”Continuity of knowledge” har då gått förlorad och måste återfås genom en grundligare verifiering av anläggningens innehav av kärnämne. SSM, EU-kommissionen och FKA har fört diskussioner kring kärnämnesrapportering av för FKA udda poster, mer specifikt härdsonder och utarmat uran [77] [78]. I övrigt konstaterar SSM att FKA har god ordning på bokföring och fysiskt inventarium samt att inspektioner fungerat bra, exempelvis vid [73] [74] [75] [76]. Sida 23 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 SSM konstatarerar, liksom vid föregående samlade strålsäkerhetsvärdering, att FKA har god ordning på kärnämnesinnehavet. Att en av kamerorna varit strömlös är olyckligt och ledde till flertalet extrainsatser. 2.16 Strålskydd inom anläggningen 2.16.1 Tillsynsunderlag [1] [4] [5] [6] [7] [8] [25] [26] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [44] [45] [48] [49] [59] [68] [87] [88] [89] [91] [118] [119] [125] [131] [132] [150] [154] [157] [167] [179] [180] [181] [182] [183] [184] [185] 2.16.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda. Ett antal krav har dock bedömts vara uppfyllda, men med brister. SSM har noterat brister i uppfyllandet av följande krav: Kravet på att ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden definieras och dokumenteras (2 kap. 9 § 2 SSMFS 2008:1) [25] [32] Kravet på att erfarenheter ska tas tillvara och delges berörd personal (2 kap 9 § 7 SSMFS2008:1) [25] Kravet på utredning av händelser och förhållanden (5 kap. 4 § SSMFS 2008:1) [25] Kravet på att all personal med strålskyddsuppgifter ska ha genomgått fördjupad strålskyddsutbildning (7 § SSMFS 2008:26) [31] Kravet på att all personal ska bära individuell persondosmätare (17 § SSMFS 2008:26) [31] Kravet på arbetsförutsättningar (2 kap. 9 § 6 SSMFS 2008:1) [24] Kravet på att verksamheten vid kärnteknisk anläggning ska bedrivas så att alla stråldoser begränsas så långt som det är rimligt möjligt (4 § SSMFS 2008:26) [26] Kravet på att lokala strålskyddsinstruktioner ska omfatta strålskyddsutbildning (10 § 3 punkten SSMFS 2008:26) [32] En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Under perioden har SSM fattat beslut om upphävande av rutin för överföring av finska arbetstagares persondoser erhållna på svenska kärntekniska anläggningar [179] att godkänna ny ersättande strålskyddsföreståndare [41] att med anledning av att dosgränsen till ögats lins sänkts förelägga FKA att utreda och skriftligen dokumentera hur persondosmätare är anpassade till olika verksamheter och strålslag inom anläggningen [184] FKA har inkommit med en utredning. SSM:s granskning är ännu inte slutförd. förnyat godkännande av persondosimetrilaboratoriet vid FKA [185]. Förnyat tillstånd för verksamhet med joniserande strålning Tillståndet inkluderar transport och erkännande av strålskyddsföreståndaren som strålskyddsexpert [182]. 2.16.3 AnalysresultatSSM har noterat att precisionen i dosprognoser, i synnerhet på Forsmark 1, inte är tillräckligt noggrann då utfallet ofta landar långt ifrån prognosen [34][6][35][36][88]. SSM anser att prognoserna ofta är allt för generöst tilltagna vilket skulle kunna medföra att FKA är mindre konservativa avseende dosbelastande arbeten. Sida 24 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Allmändosraten i flera utrymmen på Forsmark 2 har ökat markant efter effekthöjning av anläggningen, orsaken till detta utreds av FKA. FKA uppger att bidragande orsaker till ökningen tros dels vara effekthöjningen och dels på en dekontaminering av kylsystemet för avställd reaktor som genomförts strax innan effekthöjningen [35][40][8]. En av åtgärderna som genomförts inom ramen för aerosolreduceringsprojektet har varit att införskaffa en robot som används vid sanering av reaktorhallsbassängerna. Detta kommer att minska dosbelastningen till dem som annars skulle utfört arbetet manuellt. Bassängsaneringsroboten ska användas på samtliga block innan upp- och nedgång. En annan åtgärd som vidtagits är att mobila filterutrustningar införts, dessa används vid arbeten i öppna processystem där luftburen aktivitet kan förekomma [38][39][40]. FKA har under perioden infört ett nytt arbetsdosimetrisystem vilket minskat möjligheterna att utföra arbeten på kontrollerat område utan att skyddsanvisning hämtas ut, något som identifierats som en brist vid tidigare inspektion [31][26]. Under perioden har en ny ersättande strålskyddsföreståndare godkänts av SSM [41]. SSM anser att det är positivt att FKA förstärker strålskyddsföreståndarrollen med ytterligare en resurs. SSM anser generellt att FKA hanterar strålskyddsfrågor på ett bra sätt och arbetar aktivt för att komma till rätta med fel och brister som uppdagas men att det finns utrymme till förbättring avseende strålskyddets roll i samband med planering av arbeten i anläggningen. 2.17 Utsläpp av radioaktiva ämnen till miljö, omgivningskontroll och friklassning av material 2.17.1 Tillsynsunderlag [5] [6] [37] [39] [42] [47] [48] [49] [84] [87] [110] [119] 2.17.2 Kravuppfyllnad I ovanstående underlag bedöms kraven vara uppfyllda. Ett antal krav har dock bedömts vara uppfyllda, men med brister. SSM har noterat brister i uppfyllandet av följande krav: Kravet på ett kontrollprogram för friklassning (8 § SSMFS 2011:2) [48] Kravet på friklassning och friklassningsnivåer (7, 11, 12 §§ SSMFS 2011:2) [48] En närmare beskrivning av bristerna återfinns i bilaga 2. Resultatet av genomförd tillsyn och brister i kravuppfyllnad har under 2013-2014 gjort att SSM beslutat att: vid två tillfällen förelägga FKA att vidta åtgärder för att kvalitetssäkra bolagets friklassningsprocedurer [47] [49]. förlägga FKA om begäran av redovisning av funktionskontroller och underhåll av utsläppssystem [37]. Redovisning ska ske senast 30 september 2015. 2.17.3 Analysresultat Tidigare brister inom ramen för omgivningskontroll hos FKA har åtgärdats under denna tidsperiod. FKA har bl.a. utvecklat både dokumentation av analysgången samt hur rapportering ska gå till så att en systematisk kvalitetskontroll av rapporterna och resultaten görs. [42] Sida 25 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Efter en dom i miljödomstolen [43] har FKA drivit ett arbete för att minska utsläppen av aerosoler. Ett antal åtgärder har genomförts och projektet har nu avslutats för att istället driva åtgärderna i den ordinarie linjeverksamheten [39]. SSM anser att det är positivt att åtgärderna drivs i den ordinarie linjeverksamheten då detta på sikt ger bäst förutsättningar för verksamhetsnära utveckling, men det är viktigt att detta arbete ges rätt förutsättningar. Under 2014 inträffade flera händelser som ledde till brister i aktivitetsmätning i bland annat huvudskorstenen och reaktorhallen [186] [187] [188] [189] [190] [191] [192]. En planerad tillsynsinsats av funktionskontroll och underhåll av utrustning för mätning och begränsning av utsläpp utökades pga händelserna till att omfatta: hur funktionskontroller av mätutrustningar för utsläpp och utsläppsbegränsande system samt underhåll av dessa styrs och genomförs, underlag för att visa att provtagning och mätning av utsläpp till vatten och luft är representativ för de faktiska utsläppen, och hur driftklarheten övervakas och säkerställs för mätutrusning för utsläpp [30]. SSM förelade FKA inklusive ett flertal andra kärntekniska anläggningar [37] att senast den 30 september 2015 redovisa ovanstående. FKA kommer att besvara föreläggandet i september 2015 och innan dess går det inte att dra några generella slutsatser avseende bristerna. I september 2013 genomfördes en inspektion av friklassning av material vid FKA [48]. Vid inspektionen identifierades brister och oklarheter i FKA:s metoder och rutiner för gammaspektroskopiska mätningar av material för friklassning. Med anledning av detta beslutade SSM att förelägga FKA att vidta vissa åtgärder för att förbättra kvalitetssäkringen av gammaspektroskopiska mätningar av material innan friklassning av material åter fick ske [47]. FKA vidtog åtgärder i enlighet med föreläggandet och kunde åter friklassa [50]. Dock kvarstod brister [48] inom bland annat styrning av mätningar vilka SSM förelade FKA att åtgärda [49]. Redovisning av vidtagna åtgärder ska rapporteras till SSM under 2015. 2.18 Stresstester Säkerhetsutvärderingar, så kallade stresstester, av de svenska kärnkraftanläggningarna genomfördes av tillståndshavarna under sommar-höst 2011. Utvärderingarna granskades av SSM och sammanställdes i en svensk nationalrapport [140]. SSM:s bedömning av de svenska anläggningarna i redovisningen till regeringen [141] är att anläggningarna är robusta, men att det finns ett antal möjligheter att stärka robustheten ytterligare. Många av de förbättringsbehov som identifierats innebär att tidigare analyser behöver kompletteras eller att nya analyser behöver genomföras innan man kan ta ställning till om ytterligare åtgärder behöver vidtas. Under 2014 har SSM beslutat [143][144][145] villkor för att samtliga tillståndshavare ska införa en funktion för oberoende härdkylning senast 2020 och signifikant förstärka härdkylfunktionens oberoende senast 2017. Tillståndshavare ska enligt separat beslut [146] redovisa en införandeplan för ovanstående under 2015. Under 2014 har de svenska tillståndshavarna, i enlighet med SSM:s föreläggande [142], redovisat planerade åtgärder till följd av stresstester och erfarenheter från olyckan i Fukushima. FKA redovisar hur genomförandet av åtgärder för att uppfylla nationella handlingsplanen har genomförts fram till 2014 [147]. Nedan redovisas en sammanfattning av en del av de åtgärder som FKA har genomfört inom ramen för nationella handlingsplanen: Sida 26 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Utvecklat rutiner för att genomföra rondning (walk downs) i syfte att besiktiga anläggningen med avseende på olika fenomen såsom översvämning, brand, jordbävning och extrem kyla med bortfall av stationsuppvärmning. Mobila kraftaggregat är införskaffade med anslutningspunkter på dieselskenor för att avsevärt förstärka härdkylningsfunktionen och ge elförsörjning till batterier. Utredningar, åtgärder och rutiner är delvis införda för att förstärka funktion för Gunnarsbo gasturbin, öka tillgängligheten för övergång till husturbindrift och att förbättra samarbetet med externa aktörer avseende extern elförsörjning. Utredning och åtgärder för att säkra tillgången till bränsle, smörjolja, skyddsutrustning och mat är utförd som resulterar i kommande åtgärder. Förstärkt haveriberedskapsorganisation för att möjliggöra att hantera tre samtidigt drabbade reaktorer. I detta ingår förstärkning av organisationen, översyn av instruktioner och införande av en beredskapsgrupp med möjlighet att kalla in personal från brandstyrkan och bevakningsorganisationen. Avtal är upprättade med företag och organisationer avseende resurser för haverihantering såsom pumpar och generatorer etc. samt för att få tidiga väderprognoser med varning om extrema väderförhållanden för att kunna införa förebyggande åtgärder. Översyn av telefon och inkallningssystem har medfört komplettering med satellittelefoner och inkallningssystem så att även RAB kan kalla in FKA:s beredskapsorganisationen till Forsmark. Ytterligare utredningar har genomförts avseende jordbävning, skydd av personal, åtgärder mot återkriticitet, vätgasbildning och vattenkemi i reaktorinneslutningen och resultaten ska inarbetas i instruktioner för haverier (THAL). Övningsverksamheten utökas för att träna personal i olika kategorier. Exempel på åtgärder som FKA planerar att genomföra längre fram är: Oberoende härdkylning. Införande av förstärkt vattentillförsel till bränslebassängerna, förstärkt instrumentering av bränslebassänger och mätning av radioaktivitet i reaktorbyggnaden. SSM bedömer att FKA har vidtagit åtgärder för att öka robustheten mot extrema yttre händelser. FKA bedriver fortsatt arbete för att förbättra sin förmåga att kunna hantera händelser utanför design [148]. SSM bedömer i [149] att de åtgärder som redan har genomförts av samtliga kärnkraftverk följer den nationella handlingsplanen med tillägg för att den oberoende härdkylningen ska införas senast 2020 på samtliga kärnkraftverk och att åtgärder för att signifikant förstärka härdkylfunktionen ska införas senast 2017 enligt beslut [143][144][145][146]. SSM har inte under år 2014 gjort någon utförlig granskning av enskilda åtgärder men ser positivt på att dessa åtgärder har vidtagits. SSM:s övergripande bedömning är att åtgärderna gett en positiv påverkan på anläggningarnas säkerhet. Större effekter på anläggningarnas säkerhet bedöms kunna ses i samband med genomförande av de mer omfattande åtgärderna för att förstärka härdkylningen. Sida 27 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 3 Samlad strålsäkerhetsbedömning 3.1 Anläggningen Brister som påträffas vid tillsyn kan ha en liten betydelse som enskild brist men en större påverkan om dessa återfinns inom stora delar av verksamheten. I arbetet med den samlade strålsäkerhetsvärderingen har SSM gjort en samlad värdering av de brister som påträffats under perioden och kan inte se att dessa, enskilda eller sammantaget, har sådan påverkan på strålsäkerheten att myndigheten behöver vidta ytterligare åtgärder. Avseende konstruktion har SSM:s samlade strålsäkerhetsvärdering resulterat i bedömningen att strålsäkerheten vid Forsmarks kraftgrupp är tillfredsställande. Brister har identifierats under bedömningsperioden och vissa av dessa har SSM redan tidigare förelagt bolaget att åtgärda. Även andra tidigare och genom denna samlade strålsäkerhetsvärdering identifierade brister behöver hanteras SSM ser positivt på att FKA vidtar åtgärder för att stärka anläggningens robusthet mot störningar utanför konstruktion så som införskaffandet av mobil utrustning och möjlighet till flexibel inkoppling av hjälpkraftförsörjning. Elstörningen i maj 2013 visade att FKA:s anläggning har oidentifierade svagheter i elkonstruktionen. Redan i den förra samlade strålsäkerhetsvärderingen bedömde SSM att: ”SSM bedömer att bristerna i elkraftsystem och takten i genomförandet av åtgärder signalerar att kompetens, bemanning och/eller prioritering avseende konstruktion av elkraftsystem kan förbättras.” SSM ansåg därför att FKA behövde ” identifiera yttre och inre händelser och händelseföljder som elkraftutrustning med säkerhetsbetydelse kan vara känsliga mot”. Utifrån denna bakgrund och den inträffade elstörningen bedömer SSM att FKA inte ägnat frågan tillräcklig uppmärksamhet och anser att FKA behöver ta ett helhetsgrepp om elkraftsystemens konstruktionsförutsättningar. För att ytterligare förbättra anläggningarna kan FKA: bli mer proaktiva avseende kunskap om elkraftssystemens uppbyggnad och möjliga störningar. FKA behöver ta ett helhetsgrepp och inte avgränsa arbetet till inträffade störningar. 3.2 Verksamheten Brister som påträffas vid tillsyn kan ha en liten betydelse som enskild brist men en större påverkan om dessa återfinns inom stora delar av verksamheten. I arbetet med den samlade strålsäkerhetsvärderingen har SSM gjort en samlad värdering av de brister som påträffats under perioden och kan inte se att dessa, enskilda eller sammantaget, har sådan påverkan på strålsäkerheten att myndigheten behöver vidta ytterligare åtgärder. Avseende verksamheten har SSM:s samlade strålsäkerhetsvärdering resulterat i bedömningen att strålsäkerheten vid Forsmarks kraftgrupp är tillfredsställande. Brister har identifierats under bedömningsperioden och vissa av dessa har SSM redan tidigare förelagt bolaget att åtgärda. Även andra tidigare och genom denna samlade strålsäkerhetsvärdering identifierade brister behöver hanteras Vid tidigare samlade strålsäkerhetsvärdering har SSM konstaterat att FKA behövde säkerställa ändamålsenligheten i och efterlevnaden av de interna reglerna [2]. SSM kunde vid föregående samlade strålsäkerhetsvärdering inte bedöma om en förbättring skett inom dessa områden men konstaterade att områdena dock är av sådan karaktär att det tar lång tid att förändra dem och det kan därför förutsättas att det fortfarande finns ett behov av att arbeta med åtgärder. Årets tillsynsunderlag pekar på att FKA:s interna regler i vissa fall fortfarande brister i ändamålsenlighet samt i efterlevnad. SSM anser att ett ändamålsenligt ledningssystem med dess underliggande regler och instruktioner är en förutsättning för att Sida 28 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 efterlevnaden av densamma ska vara hög. SSM anser även att det är viktigt att se den interna styrningen ur ett helhetsperspektiv och inte enbart utgå ifrån enskilda brister i ledningssystemet. En viktig aspekt i efterlevanden av interna regler är också att förutsättningar ges för att kunna följa dem. SSM har i tillsynsunderlaget konstaterat att FKA ifrån styrelsen inte fått dessa förutsättningar vid tillsättandet av ny VD. SSM kan utifrån periodens tillsynsunderlag konstatera att FKA i sitt internrevisionsprogram inte täckt alla för strålsäkerheten väsentliga delar av verksamheten, något som SSM även påpekade vid föregående samlade strålsäkerhetsvärdering. FKA har även missat att revidera ett revisionsområde vid ett tillfälle. SSM inte nog påpeka vikten av att tillståndshavarnas egenkontroll är stark och välfungerande. Det är därför viktigt att FKA även fortsättningsvis ser över sitt revisionsprogram för att ta ställning till om det omfattar samtliga delar av verksamheten som har betydelse för strålsäkerheten. Internrevisionsverksamheten är dessutom en viktig funktion för att undersöka ledningssystemets ändamålsenlighet och tillämpning. SSM ser därför positivt på att FKA förstärkt sin internrevisionsverksamhet med ytterligare revisionsledare. I föregående samlade strålsäkerhetsvärdering bedömde SSM att ”FKA behöver genomföra en PSA-studie över hur genomförda moderniseringar till följd av kraven i SSMFS 2008:17 har påverkat härdskadefrekvensen”. SSM kan inte se att detta genomförts ännu men bedömer att FKA arbetar med PSA på ett bra sätt i den dagliga verksamheten vid regelbundna riskuppföljningar, anläggningsändringar och inför revisionsavställningar. I den förra samlade strålsäkerhetsvärderingen framförde SSM att FKA hade bristande ordning och reda i SAR, bland annat pekade SSM på att det saknas beskrivningar på hur krav är uppfyllda. Även under denna period har SSM sett fler exempel på att det saknas beskrivning av kravuppfyllnad. SSM har även noterat att STF kan bli tydligare och mer komplett t.ex. avseende driftklarhetskrav för kylsystem för avställd reaktor och kylsystem för bränslebassängerna. SSM bedömer att FKA behöver arbeta vidare för att upprätthålla och utveckla säkerhetsredovisningens status och tydlighet. SSM ser flera exempel på att FKA på olika sätt förstärkt och utvecklat sin verksamhet inom vissa områden vilket är positivt. FKA har t.ex. förstärkt strålskyddsföreståndarrollen, utvecklat organisationen för haveriberedskap samt arbetat med olika åtgärder för att utveckla vardagssäkerheten, t.ex. genom att man visualiserar och konkretiserar sina förväntningar på en säker arbetsplats i underhållssimulatorer. SSM ser också positivt på att FKA nu arbetar mer aktivt med och har framdrift i sitt åldringshanteringsprogram samt arbetat aktivt med utsläppsreducerande åtgärder. När det gäller den elstörning som inträffade på Forsmark 3 i maj 2013 kunde SSM konstatera att kontrollrumspersonalen handlat på ett föredömligt sätt när händelsen inträffade. SSM noterade dock att kontrollrummet vid inträffandet av händelsen var mycket fördelaktigt bemannat (dubbel bemanning i flera roller med stor erfarenhet) vilket normalt inte är fallet. SSM bedömer därför att FKA bör utvärdera behovet av ytterligare stöd för kontrollrumspersonal vid störningar. För att förbättra verksamheten kan FKA: Ta ett helhetsgrepp för att säkerställa ändamålsenligheten i ledningssystemet och dess underliggande dokumentation för att förtydliga ansvarsbilden samt förbättra förutsättningarna för ledningssystemets efterlevnad. Kontinuerligt säkerställa och värdera internrevisionsprogrammets omfattning och de enskilda revisionsområdenas säkerhetspåverkan Sida 29 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Arbeta vidare för att upprätthålla och utveckla säkerhetsredovisningens status och tydlighet. Brister som påträffas vid tillsyn kan ha en liten betydelse som enskild brist men en större påverkan om dessa återfinns inom stora delar av verksamheten. SSV har gjort en samlad värdering av de brister som påträffats under perioden och kan inte se att dessa, enskilda eller sammantaget, har sådan påverkan på strålsäkerheten att myndigheten behöver vidta åtgärder. Sammantaget vill SSM även påpeka vikten av att arbeta med ständiga förbättringar på ett strukturerat sätt och ha en ifrågasättande attityd samt ha ett brett perspektiv för att skapa möjlighet att identifiera samtliga potentiella säkerhetsfrågor. Sida 30 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Referenser 1. Identifierade brister och fattade beslut – en förenklad version av samlad strålsäkerhetsvärdering 2014 för Forsmarks Kraftgrupp AB, SSM2014-717-2 2. Samlad strålsäkerhetsvärdering 2013 för Forsmarks Kraftgrupp AB, SSM2013351-1 3. Ledningsmöte FKA-SSM den 2/4-2014, SSM2014-52-16 4. Driftgenomgång 1/2014 på Forsmark 1 den 21 januari 2014, SSM2014-52-1 5. Driftgenomgång 3/2013 med Forsmark 3 den 6 november, SSM2013-43-38, 6. Driftgenomgång 3/2013 på Forsmark 1 den 9 oktober 2013, SSM2013-43-31 7. Möte med FQ den 13 september 2013, SSM2013-43-29 8. Driftgenomgång 3/2013 på Forsmark 2, SSM2013-43-27 9. RASK-utredning gällande hantering av händelse vid urboxning av bränsleknippe, SSM2013-640-2 10. Genomgång inför revisionsavställningen på Forsmark 2, 2013, SSM2013-43-19 11. Driftgenomgång 2/2013 på Forsmark 2 den 25 april 2013, SSM2013-43-10 12. Driftgenomgång 1/2013 på Forsmark 2 den 30 januari 2013, SSM2013-43-1 13. Granskningsrapport - Forsmark 1, 2 och 3 - Anmälan av ändring i säkerhetsredovisningen - SAR allmän del kapitel 4.6, SSM2013-2330-4 14. Inspektionsrapport, åldershantering vid FKA, SSM2014-305-6 15. Beslut om återstart av reaktorn Forsmark 1 med kvarvarande sprickor i ett av moderatortankstativets stödben, m.m. SSM2013-4155-2 16. Beslut - Beslut om dispens, SSM2014-3804-4 17. Forsmark – Verksamhetsbevakning korrosion 721, SSM2014-3320-4 18. Forsmark 3 - Resultat från återkommande kontroll av styrstavar RA-2014. Redovisning mot beslut SSM2011-2724. SSM2014-4200 19. Tjänsteanteckning, SSM2014-4200, SSM2014-4200-2 20. Inspektion inköpsprocessen innefattande upphandling och uppföljning av uppdragstagare på Forsmarks Kraftgrupp AB, SSM2013-4905-10 21. Information om uppdagade brister och händelser – Olämpliga och Falska Komponenter (NCFSI), SSM2012-3645-2 22. Ledning och styrning av extern erfarenhetsåterföring, SSM2014-202-3 23. Föreläggande om att inkomma med en åtgärdsplan inom området extern erfarenhetsåterföring, SSM2014-202-7 24. Granskning av FKA:s redovisning av föreläggande om åtgärder gällande extern erfarenhetsåterföring, SSM2014-202-13 25. Forsmarks Kraftgrupp AB - Inspektion av hantering av händelser, missöden och tillbud av betydelse för strålskyddsområdet, SSM2014-1525-6 26. Inspektion av Forsmarks hantering av tillstånd för arbete i anläggningen, SSM2013-279-6 27. Granskning av Forsmark Kraftgrupp AB:s åtgärder efter elstörningen på Forsmark 3 den 30 maj 2013, SSM2013-3732-9 28. Granskning av FKA:s ansökan om återstart av Forsmark 3 med anledning av elstörningen den 30 maj 2013, SSM2013-3414-12 29. Uppföljning efter genomförd inspektion kring utredning av händelser, SSM20135334-1 Sida 31 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 30. Granskning av utredning av händelser för Forsmark AB 2013-2014, SSM2015163-1 31. Anmälan av anläggningsändring enligt 4 kap. 5§ SSMFS 2008:1 - Införande av nytt dosimetrisystem, SSM2013-5581-4 32. Inspektion avseende andningsskydd för radiologiskt arbete vid Forsmarks Kraftgrupp AB, SSM2012-4774-5 33. Driftgenomgång 1/2013 på Forsmark 1 den 19 februari 2013, SSM2013-43-6 34. Driftgenomgång 2/2013 Forsmark 1 den 22 maj 2013, SSM2013-43-13 35. Erfarenheter från Forsmarks revisioner 2013, SSM2013-58-29 36. Möte med cF12, SSM2014-52-38 37. Beslut – redovisning av funktionskontroller och underhåll av utsläppssystem, SSM2013-629-1 38. Forsmark 1 - Revisionsavställning den 6 maj 2014, SSM2014-65-15 39. Informationsmöte om arbete med reducering av aerosolutsläpp på FKA, SSM2014-65-7 40. Verksamhetsbevakning av praktisk strålskyddsutbildning och bassängsaneringsrobot, SSM2013-58-16 41. Beslut – Godkännande av ersättande strålskyddsföreståndare, SSM2014-1687-2 42. Verksamhetsbevakning av omgivningskontroll vid Forsmarks kraftgrupp AB, FKA, SSM2014-65-9 43. Information ang. uppfyllandet av villkor 8 i deldom mål M 1666-07, Miljödomstolen Nacka tingsrätt, SSM 2010/74-3 44. Granskningsrapport FKA:s avvecklingsplan, SSM2013-3580-3 45. Föreläggande gällande Forsmarks avvecklingsplan, SSM2013-3580-5 46. Samlad strålsäkerhetsvärdering 2013 för Forsmarks Kraftgrupp AB, SSM2013351-1 47. Beslut – föreläggande om åtgärder för kvalitetssäkring av friklassningsmätningar vid Forsmarksverket, SSM2013-4461-6 48. Inspektion av friklassning av material vid FKA, SSM2013-4461-9 49. Föreläggande om åtgärder för kvalitetssäkring av friklassningsprocedurer, SSM2013-4461-17 50. Angående redovisning efter föreläggande, SSM2013-4461-15 51. Verksamhetsbevakning angående använt skadat kärnbränsle, SSM2012-3887-10 52. Inspektion av förändrad organisation för planering av beredskap, SSM20132830-11 53. Möte med FKA, OKG och RAB rörande händelseuppföljning och erfarenhetsåterföring, SSM2013-4630-1 54. Verksamhetsbevakning Forsmark Avfallsplaner, SSM2012-5993-8 55. Begäran om SALTO granskning av Forsmarks kärnkraftverk, SSM2014-52-40 56. Granskning av Forsmark Kraftgrupp AB:s tillämpning av begreppet driftklarhet i samband med läckage i värmeväxlare 321E1 i Forsmark 1, SSM2013-5393-7 57. Beslut om planerat tillfälligt avsteg från STF avseende krav på Kylsystem för avställd reaktor för Forsmark 1, SSM2013-5393-6 58. Granskning av införande av syrereducerad atmosfär i utvalda utrymmen för att minska risken för brandspridning på Forsmark 1 och 2, SSM2012-4181-8 59. Inspektionsrapport - Inspektion av Forsmarks utrymmen (Housekeeping), SSM2013-650-8 60. Granskning av Forsmark 1, 2 och 3 – Genomgång och värdering av driftklarhetsverifiering av säkerhetssystem och funktioner enligt beslut SSM 2011-42-46, SSM2013-43-7 61. Driftgenomgång 2/20, 14 på Forsmark 3, SSM2014-52-29 62. Möte med FKA ang. kontaktorfrånslagsproblematik på 500 V, SSM2014-52-20 63. Driftgenomgång 1/2014 på Forsmark 1 den 21 januari 2014, SSM2014-52-2 64. Driftgenomgång 2/2014 på Forsmark 1 den 21 maj 2014, SSM2014-52-26 Sida 32 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 65. 66. 67. 68. 69. 70. Genomförande av STF-prov på Forsmark 2, SSM2014-52-41 Observationer från prov - Dödnätstart av diesel på Forsmark 2, SSM2014-52-27 Verksamhetsbevakning av F2 A-isoleringsprov 2013-05-17, SSM2012-3543-20 Verksamhetsbevakning TS-prov på F2, SSM2012-3543-17 Husturbinprov på Forsmark 2, SSM2012-3543-25 Verksamhetsbevakning - Bortfall av Kondensatpump med utebliven reservstart och Obefogad öppning av HTRV, SSM2012-3543-18 71. Problem med 500V:s-brytare på F1, SSM2014-52-13 72. Kärnämneskontroll vid Forsmark 1 och 3, SSM2013-73-2 73. Kärnämneskontroll på Forsmark 3, SSM2014-80-8 74. Kärnämneskontroll på Forsmark 3, SSM2014-80-7 75. Kärnämneskontroll på Forsmark 1 och 2, SSM2014-80-4 76. Kärnämneskontroll på Forsmark 2, SSM2013-73-4 77. Kärnämneskontroll på Forsmark 2 och 3, SSM2014-80-5 78. Mail och brevväxling avseende rapportering neutronflödesinstrument, SSM2015555 79. Granskning av Forsmarks Kraftgrupp AB:s införande av underspänningsskydd på F3, SSM2014-3079-5 80. Inspektionsrapport - Forsmarks arbete med förbättringar avseende MTO vid anläggningsändringar, SSM2013-4500-6 81. Granskning av införande av syrereducerad atmosfär i utvalda utrymmen för att minska risken för brandspridning på Forsmark 1 och 2, SSM2012-4181-8 82. Beslut att under visst villkor tillåta drift med reducerad syrehalt i vissa rum i Forsmark 1 och Forsmark 2, SSM2012-4181-21 83. Möte med FQ den 26 mars 2014, SSM2014-52-14 84. Möte med FQ den 3 oktober 2014, SSM2014-52-39 85. Granskning av FKA:s ansökan om återstart av Forsmark 3 med anledning av elstörningen den 30 maj 2013SSM2013-3414-12 86. Redovisning av Forsmark 1, 2 och 3:s tålighet mot vissa elstörningar med anledning av händelsen i Forsmark 3 den 30 maj 2013, SSM2013-3732-1 87. Inspektionsrapport – Monitering av luftutsläpp via andra vägar än huvudskorstenarna, SSM2014-936-4 88. Forsmark 3 - Revisionsavställning den 22 augusti, SSM2014-65-23 89. Anmälan av ändring i SAR kap 4,7 - Strålskyddskrav och kap 7 – Strålskydd SSM2012-5992-6 90. Uppföljning efter effekthöjning i Forsmark 2 - villkor 4a-e, SSM2013-3714-7 91. Verksamhetsbevakning av revison 2013 på Forsmark 2, SSM2013-58-22 92. Verksamhetsbevakning av Forsmarks PSA verksamhet, SSM2014-1660-4 93. Granskningsrapport - Forsmark 1, 2 och 3 - Anmälan av ändring i säkerhetsredovisningen - SAR allmän del kapitel 4.6, SSM2013-2330-4 94. Inspektion av arbetsförutsättningar för PSG på FKA, SSM2013-1111-4 95. Samlad bedömning av anmälningar åren 2013 - 2014 från Forsmarks Kraftgrupp AB, SSM2015-383-1 96. Granskning av anmälan - Forsmark 1/2-Höjning av konstruktionstrycket i system 323, SSM2011-2962-14 97. Granskning av Forsmarks ändringar av säkerhetstekniska driftförutsättningar till följd av beslut om förbud mot underhåll under drift i säkerhetssystem, SSM2013117-6 98. FKA:s ledning och uppföljning av uppdragstagare avseende utbildning av driftpersonal, SSM2013-1833-3 99. Granskning av svar på föreläggande, SSM2013-1833-24 100. Uppföljande verksamhetsbevakning angående Forsmarks Kraftgrupp AB:s ledning och uppföljning av uppdragstagare avseende utbildning av driftpersonal, SSM2014-3963-6 Sida 33 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 101. Uppföljning av säkerhetskulturarbetet vid FKA 2014, SSM2014-140-3 102. Inspektionsrapport av kontrollerat tillträde till bevakat område vid FKA den 19 februari 2014, SSM2014-263-10 103. Verksamhetsbevakningsrapport, Forsmarks Kraftgrupp AB, 2013-11-09, SSM2013-5262-3 104. Verksamhetsbevakning i bevakningscentralen i bevakningscentralen på Forsmarksanläggningen, SSM2013-2784-2 105. Ledningsmöte FKA-SSM den 15/5-2013, SSM2013-43-12 106. Verksamhetsbevakning av yttre fordonskontroll vid Forsmarks Kraftgrupp AB (FKA), SSM2014-2007-2 107. Inspektionsrapport av kontrollerat tillträde till bevakat område vid FKA den 19 februari 2014, SSM2014-263-11 108. Granskning av Forsmarks Kraftgrupp AB:s anmälan av organisatorisk ändring avseende VDsituation, SSM2014-2547-9 109. Granskning av kompetensprövning av VD som driftledning nivå 1, SSM20142547-8 110. Möte med cF3, SSM2014-52-31 111. Beslut - Villkor för oberoende härdkylning för Forsmark 3, SSM2012-3021-14 112. Beslut - Villkor för oberoende härdkylning för Forsmark 2, SSM2012-3021-13 113. Beslut - Villkor för oberoende härdkylning för Forsmark 1SSM2012-3021-12 114. Beslut - Forsmarks kraftgrupp AB - Föreläggande om genomförandeplaner för oberoende härdkylning, SSM2012-3021-11 115. Forsmark 1 och 2 - Granskning av anmälan av SAR-ändring avseende analyser av påkänningar vid 120 % reaktortryck jämfört med ASME Service Limit Level C, SSM2013-4952-7 116. Driftgenomgång 3/2014 på Forsmark 2, SSM2014-52-37 117. Driftgenomgång 2/2014 på Forsmark 2, SSM2014-52-24 118. Genomgång inför revisionsavställning på Forsmark 2, 2014, SSM2014-52-25 119. Genomgång inför revisionsavställningen på Forsmark 1, 2014, SSM2014-52-10 120. Granskning av införande av ny kylkedja för reaktorhallsbassängerna i F3, SSM2013-1456-7 121. Beslut - Föreläggande om granskning och analys av dokumentation från tillverkning av reaktortankar, SSM2013-6050-2 122. Forsmark - Åtgärder tillföljd av Fukushima, SSM2013-43-30 123. Möte med FQ den 12 april 2013, SSM2013-43-9 124. Driftgenomgång 2/2013 på Forsmark 3, SSM2013-43-18 125. Genomgång inför revisionsavställningen på Forsmark 1, 2013, SSM2013-43-15 126. Möte med blockchef F12 den 25/4-2013, SSM2013-43-11 127. Beslut - Godkännande av utredningar och åtgärder för återstart av Forsmark 3, SSM2013-3414-26 128. Verksamhetsbevakning 2013-06-04 Kategori 1 händelse - Elstörning i Forsmark 3, SSM2013-3414-6 129. Integrering av MTO vid anläggningsändringar, SSM2013-586-2 130. Inspektion Beslutsfattande i säkerhetsfrågor, SSM2013-439-7 131. Genomgång inför revisionsavställning på Forsmark 3, 2014, SSM2014-52-32 132. Forsmarks Kraftgrupp AB - Verksamhetsbevakning av aktuella strålskyddsfrågor, SSM2014-65-6 133. Beslut - Föreläggande om redovisning av åtgärder, SSM2013-1833-16 134. Granskning av Anmälan om ändring i STF avsnitt 3.15 I - Reducerad syrehalt, Forsmark 2, SSM2012-5990-6 135. Kärnämneskontroll på Forsmark 3, SSM2014-80-3 136. Händelserapportering (RO) Forsmark - Löpande 2013, F1-RO13-17, SSM20132 Sida 34 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 137. Händelserapportering (RO) Forsmark - Löpande 2013, F2-RO13-20, SSM20132 138. Händelserapportering (RO) Forsmark - Löpande 2013, F3-RO13-1, SSM2013-2 139. Händelserapportering (RO) Forsmark - Löpande 2013, F3-RO13-21, SSM20132 140. Rapport - European stress tests for nuclear power plants The Swedish national report December 29 2011, SSM11-1471 141. Beslut - Delredovisning – Uppföljning av erfarenheterna från kärnkraftsolyckan i Fukushima, SSM2011-2052-2 142. Beslut - Redovisning av planer för åtgärder i syfte att ytterligare stärka anläggningarnas tålighet mot vissa händelser, SSM2011-2063-16. 143. Villkor för oberoende härdkylning för Forsmark 1; SSM2012-3021-12 144. Villkor för oberoende härdkylning för Forsmark 2; SSM2012-3021-13 145. Villkor för oberoende härdkylning för Forsmark 1; SSM2012-3021-14 146. Forsmarks kraftgrupp AB - Föreläggande om genomförandeplaner för oberoende härdkylning; SSM2012-3021-11 147. Statusrapport avseende åtgärder i nationella handlingsplanen – åtgärder med slutförande 2014 FQ-2014-1188, SSM2012-3021-15 148. Forsmark - Åtgärder till följd av Fukushima; SSM2013-43-30 149. Swedish action plan Response to ENSREG’s request Rev.1 for nuclear power plants December 2014 150. Forsmark 2 - Revisionsavställning den 10 juni 2014, SSM2014-65-18 151. Beslut - Beslut om tidsbegränsad drift av reaktorn Forsmark 3, SSM2010-26151 152. Driftgenomgång 1/2014 på Forsmark 3, SSM2014-52-9 153. Genomgång inför revisionsavställningen på Forsmark 3, 2013, SSM2013-43-17 154. Verksamhetsbevakning av revisionsavställning 2013 på Forsmark 1, SSM201358-17 155. Tillsyn vid F3:s revisionsavställning den 22 maj 2013, SSM2013-43-14 156. Driftgenomgång 1/2013 på Forsmark 2 den 30 januari 2013, SSM2013-43-1 157. Driftgenomgång 1/2013 på Forsmark 3, den 13 februari 2013, SSM2013-43-5 158. Beslut - Dispens från delar av Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2014:2) om beredskap vid kärntekniska anläggningar SSM2014-5014-2 159. Minnesanteckningar från beredskapsmöte med Forsmarks Kraftgrupp AB SSM2014-2567-3 160. Beslut - Dispens från krav på kontinuerlig registrering och onlineöverföring av meteorologidata SSM2013-5403-2 161. Beslut - Dispens med tillhörande villkor SSM2014-2231-2 162. Beslut - Beslut om dispens med tillhörande villkor SSM2014-1902-2 163. Beslut - Forsmark 1 - Program för återkommande hållfasthetsprovning SSM2012-4583-2 164. Beslut - Beslut om undantag från krav på ackrediterade provningslaboratorier vid återkommande kontroll SSM2012-686-3 165. Verksamhetsbevakning erfarenhetsåterföring av externa och internationella händelser, SSM2013-6240-3 166. Beslut - Hävning av deponeringsstopp för avfallstyp F.17 från Forsmark 1 och 2, SSM2012-2675-11 167. Beslut - Omprövning av tillstånd till markförvar för lågaktivt avfall vid Forsmarksanläggningen, SSM2010-721-54 168. Kärnämneskontroll på Forsmark 3, SSM2014-80-9 169. Kärnämneskontroll på Forsmark 3, SSM2014-80-8 170. Kärnämneskontroll på Forsmark 1 och 2, SSM2014-80-4 171. Kärnämneskontroll på Forsmark 1 och 3, SSM2014-80-2 172. Safeguardinspektion på Forsmark 3, SSM2014-80-1 Sida 35 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 173. Beslut om rapporteringsrutiner i samband med transport av radioaktiva ämnen, SSM2014-507-1 174. Kärnämneskontroll på Forsmark 3, SSM2013-73-7 175. Safeguardinspektion på Forsmark 1, SSM2013-73-6 176. Kärnämneskontroll på Forsmark 2 och 1, SSM2013-73-3 177. Kärnämneskontroll vid Forsmark 1, SSM2012-68-9 178. Kärnämneskontroll på Forsmark 3, SSM2013-73-1 179. Beslut - Upphävande av rutin för överföring av finska arbetstagares persondoser erhållna på svenska kärntekniska anläggningar, SSM2014-5494-2 180. Externa arbetsplatser samt årlig genomgång av gällande beslut, SSM2014-65-30 181. Verksamhetsbevakning - interna transporter vid FKA, SSM2014-65-16 182. Beslut - Tillstånd för verksamhet med joniserande strålning, SSM2013-6366-2 183. Verksamhetsbevakning av revision 2013 på Forsmark 3, SSM2013-58-14 184. Beslut - Utredning av persondosmätares anpassning till verksamhet och strålslag, SSM2013-809-1 185. Beslut - Godkännande av persondosimetrilaboratorium, SSM2012-59-41 186. Händelserapportering (RO) Forsmark 3 - Löpande 2014, F3-RO14-2, SSM2014146 187. Händelserapportering (RO) Forsmark 3 - Löpande 2014, F3-RO14-11, SSM2014-146 188. Händelserapportering (RO) Forsmark 3 - Löpande 2014, F3-RO14-14, SSM2014-146 189. Händelserapportering (RO) Forsmark 3 - Löpande 2014, F3-RO14-18, SSM2014-146 190. Händelserapportering (RO) Forsmark 3 - Löpande 2014, F3-RO14-27, SSM2014-146 191. Händelserapportering (RO) Forsmark 3 - Löpande 2014, F3-RO14-32, SSM2014-146 192. Händelserapportering (RO) Forsmark 1 - Löpande 2014, F1-RO14-3, SSM2014144 193. Verksamhetsbevakning Fysiskt skydd, SSM2014-2007-2 194. Tillsynsrapport verksamhetsbevakning FKA 2014-03-21, SSM2013-5262-12 195. Inspektion av trådlös kommunikation och accesspunkter för Wifi, mobiltelefoni och relaterade IT-system inom informationssäkerhetsområdet på FKA, SSM2014-4544. 196. SKB, 2013. Fud-program 2013, program för forskning, utveckling och demonstration av metoder för hantering och slutförvaring av kärnavfall- Svensk Kärnbränslehantering AB, Stockholm 197. SSM, 2014. Granskning och utvärdering av SKB:s redovisning av Fud-program 2013, SSM rapport 2014:12, Strålsäkerhetsmyndigheten 198. Regeringsbeslut angående Program för forskning, utveckling och demonstration av metoder för hantering och slutförvaring av kärnavfall, 2014-11-13, nr 1:6 Sida 36 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Sändlista: För kännedom: Forsmarks Kraftgrupp AB OKG Aktiebolag, Ringhals AB, Annelie Bergman, Anne Edland, Svante Ernberg, Jan Hanberg, Catarina Danestig Sjögren, Leif Karlsson Charlotta Fred, Christer Sandström Lars Skånberg, Elisabeth André Turlind Sida 37 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Bilaga 1 Tillståndshavaren har det fulla ansvaret för att verksamheten bedrivs på sådant sätt så att strålsäkerheten tryggas och att gällande krav uppfylls. SSM:s tillsyn syftar till att bedöma anläggningarna och tillhörande säkerhetsredovisning liksom verksamhetsutövarens förmåga att leda och styra verksamheten utifrån ett strålsäkerhetsperspektiv. Det innebär att verksamhetsutövarens ledning och styrning är ändamålsenlig och omfattar en väl utvecklad egenkontroll, samt ger önskad effekt. SSM:s tillsyn är såväl övergripande genom att bl.a. kontrollera ledningssystem, som detaljerad genom att stickprovsvis kontrollera specifika tillämpningar. Tillsynen syftar till att verifiera att strålsäkerheten upprätthålls och utvecklas. Detta görs genom att kontrollera att lagar, förordningar, föreskrifter, villkor och andra krav efterlevs, följa verksamheten hos utövarna som en grund för det pådrivande och förebyggande arbetet. I frågor som gäller integritet hos mekaniska anordningar tillämpar SSM en tillsynsmodell som även inkluderar att oberoende ackrediterade kontrollorgan granskar underlag och övervakar vissa uppgifter för att bedöma överensstämmelse med SSM:s föreskrifter. Tillsyn och bedömningar av kravuppfyllnad som SSM har gjort i vissa typer av ärenden är relevanta och tillämpliga fram till dess någoting har inträffat eller uppdagats som ger anledning att ifrågasätta tidigare tillsynsresultat. Även utan denna typ av ny kunskap måste tidigare tillsynsresultat kunna omvärderas i de fall det gått så lång tid att den aktuella verksamheten kan ha förändrats på ett påtagligt sätt. Endast undantagsvis kommer SSM:s tillsyn att täcka ett område fullständigt. När det saknas aktuella tillsynsunderlag som tar ställning till kravuppfyllnaden och SSM inte har några indikationer på att kraven inte är uppfyllda, exempelvis från tillsyn inom andra delar av det aktuella området, förutsätts kraven vara uppfyllda. Sida 38 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Bilaga 2 I denna bilaga beskrivs de brister i kravuppfyllnad som noterats under perioden. Bristerna beskrivs under respektive område. Konstruktion och utförande av anläggningen (inkl. ändringar) De brister i kravuppfyllnad som noterats är: det saknas ett utförligt resonemang till varför den valda konstruktionen av underspänningsskydd och skyddets klassning är den bäst lämpade för att uppfylla kravet om att fel i driftklassad utrustning inte får påverka utrustning med säkerhetsfunktion.5 [79] resonemanget och motivering till valet av underspänningsskyddets konstruktion framgår inte tydligt i anmälan6 [79] Det saknas ett utförligt resonemang om varför FKA använder sig av tidsförskjuten aktivering istället för tidsförskjutet införande.7 [79] brister avseende att anpassa konstruktionen till personalens förmåga vid anläggningsändringar: 8 [80] o det är inte alltid tydligt att eller hur MTO-aspekter ska värderas för andra frågor än HMI, t.ex. vid värdering av automationsnivå. o det saknas heltäckande systematik och spårbarhet vid ändringar utanför kontrollrummet för att tillse att tillräckligt övervägande av anpassning med avseende på MTO-aspekter genomförs. o det finns brister som avser dokumentation och möjligheten att följa MTOaspekter under ett projekts livstid på ett systematiskt sätt. o det saknas en sammanhållen bild av identifierade frågeställningar som har hanterats och behöver hanteras under projektets gång. Ledning, styrning och organisation av den kärntekniska verksamheten De brister i kravuppfyllnad som noterats är: brister i tydlighet avseende vem som ansvarar för att återgärder efter händelser med bäring på strålskyddsområdet dokumenteras och följs upp samt hur detta ska göras.9 [25] brister avseende efterlevnad av sina rutiner för organisationsändring då FKA inte följt sina gängse rutiner då det delade VD-skapet beslutades som permanent lösning utan att en organisationsutredning genomförts. 10 [108] brister i att bereda och allsidigt belysa frågan om ett permanent delat VD-skap innan beslut om detta fattades. 11 [108] brist då FKA inte anmält den beslutade permanenta VD-situationen till myndigheten och att så gjordes först efter att SSM begärt detta.12 [108 brister i styrning av friklassningsverksamheten13 [48]: 5 4 § SSMFS 2008:17 11 § SSMFS 2008:17 7 10 § SSMFS 2008:17 8 3 kap. 3 § SSMFS 2008:1 9 2 kap. 9 § 2 SSMFS 2008:1 10 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 11 2 kap. 4 § SSMFS 2008:1 12 4 kap. 5 § SSMFS 2008:1 13 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 6 Sida 39 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 det inte styrs i instruktioner hur kontroll ska göras av utrustningar som kan vara kontaminerade på ytor som inte är åtkomliga för mätning o det inte tydligt framgår vem som ansvarar för att friklassningsmätningar görs i enlighet med strålskyddspersonalens rekommendationer o det vid gammaspektroskopisk mätning saknas tydlig styrning för hur val av effektivitetsdata ska göras utifrån uppgifter om kollits innehåll, vikt och packningsgrad o otydlig styrning av att uppföljning av att mätningar görs i enlighet med de bedömningar som görs av strålskyddspersonalens rekommendationer o otydlig styrning av utvärdering och utveckling av de metoder som används för friklassning. o Otydlig styrning av vilka kontroller som ska göras för olika typer av verktyg och utrustningar, o Otydlig styrning av bakgrundsmätning inför gammaspektroskopisk mätning. brister i vad den oberoende revisionsfunktionen ska undersöka när det gäller styrning och ledning av friklassning av material.14 [48] brister i hur FKA:s åldershantering leds och styrs med avseende på15 [14]: o Att samordning av redan befintliga delprogram såsom återkommande kontroll (ÅK), underhållprogram, kemiprogram och surveillanceprogram inte är beskrivet i FKA:s ledningsdokument på ett strukturerat sätt, något SKI i tidigare beslut bedömt vara en central del för ett program för hantering av åldersrelaterade försämringar och skador. o att verksamhetsledningssystemet inte är fullständigt avseende styrning av åldershantering på FKA. o Att FKA i ledningssystemet inte tydligt beskriver hur administration och uppdatering av befintliga systematiska åldringsanalyser genomförs. o Att uppföljning och utvärdering av FKA:s program för hantering av åldersrelaterade försämringar och skador inte har utförts av FKA då programmet inte ingår i FKA:s intervisionsprogram. o Att kunskap om FKA:s åldringshanteringsprogram inte är väl spridd inom FKA:s organisation. uppföljning och utvärdering av hur anskaffning, uppföljning och utvärdering av produkter och tjänster har fungerat görs inte alltid enligt fastställda kriterier 16 [20] brister avseende hanteringen av de kompetensbevis som säkerställer att den inhyrda personalen innehar tillräcklig kompetens 17 [20] otydlig ansvarsfördelningen mellan ABH-ingenjören och driftvakten 18 [26] brister i styrningen av hantering av tillstånd för arbete i anläggningen avseende 19 [26]: o Alltför omfattande instruktionsflora samt variationer i tillämpning av och kännedom om instruktionerna. o Otydligheter i instruktioner o Kriterier för kontrollrummets kontroller av tvåveckorsplanen finns inte tydligt beskrivna o Styrningen av vilka hjälpmedel som finns för att hålla en aktuell bild av pågående arbeten i anläggningen behöver förbättras. o 14 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 16 2 kap. 8a § SSMFS 2008:1 17 2 kap. 9 § 2 SSMFS 2008:1 18 2 kap. 9 § 2 SSMFS 2008:1 19 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1, 10 § 2008:26 15 Sida 40 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Brister i processen vid anläggningsändringar avseende 20 [80]: o det är inte alltid tydligt att eller hur MTO-aspekter ska värderas ur ett vidare perspektiv. o det saknas systematik och spårbarhet vid ändringar utanför CKR. o det saknas en samlad kontroll över uppkomna MTO-aspekter och vidtagna åtgärder under ett projekts livstid. o FKA brister i definitioner då det är otydligt för personalen vad olika begrepp avser såsom MMI, HMI, ergonomi, MTO, operatör, etc. o det saknas en tydlig koppling mellan olika relevanta instruktioner och underliggande mallar. Återstående otydlighet avseende övergripande ansvar för vad den bredare definitionen av MTO representerar vid anläggningsändringar.21 [80] Brister i omhändertagande av erfarenheter från anläggningsändringar avseende22 [80]: o Att omhänderta erfarenheter på ett systematiskt sätt inför en kommande anläggningsändring. o Att FKA inte har redovisat att det finns någon sammanhållen bild av identifierade frågeställningar med avseende på MTO som har hanterats och behöver hanteras under projektets gång. o Att det saknas systematik i hur MTO-frågor och MTO-problem dokumenteras och följs upp löpande under projektets gång. o Att det saknas en samlad kontroll över uppkomna MTO-aspekter och vidtagna åtgärder under ett projekts livstid. Brister i efterlevnaden av egna rutiner då FKA vid en händelse i samband med urboxning av bränsleknippe har frångått sina egna rutiner genom att FKA initialt inte tillämpade säkerhetsdirektivet vid konstaterat problem med bränslet. I och med detta belystes inte säkerhetsfrågan tillräckligt.23 [9] FKA har vid urboxning av bränsleknippe frångått sina egna rutiner:24 [9] o Det saknas i driftordern en spårbarhet till beslut om att dra knippet med högre last o FKA har i en driftorder signerat icke genomförda sekvenser o Det saknas anteckningar i driftledningsloggen både avseende beslut i säkerhetsfrågor samt avseende åtgärder och vägval. Kompetens och bemanning av den kärntekniska verksamheten Den brist i kravuppfyllnad som noterats är: Brister avseende fortlöpande ledning och uppföljning av Kärnkraftssäkerhet och Utbildning AB (KSU) som uppdragstagare.25 [98] Driftverksamheten, inklusive hanteringen av brister i barriärer och djupförsvar SSM bedömer att Forsmark gjort en principiell misstolkning av driftklarhetsbegreppet i 20 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 9 kap. 2 § SSMFS 2008:1 22 2 kap. 9 § 7 SSMFS 2008:1 23 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 24 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 25 4 § SSMFS 2008:7 21 Sida 41 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 sin Anmälan av planerat tillfälligt avsteg från STF enligt SSMFS 2008:1 5 kap 1§ Avseende krav på system 321 enligt STF kapitel 3.8. Det finns en risk att en sådan hantering som Forsmark uppvisat kan urvattna driftklarhetsbegreppet vilket exempelvis innebär att säkerhetskomponenter eller -system inte på ett tillförlitligt sätt kan tillgodoräknas vid händelser som utmanar djupförsvaret. [56]. Efter kommunikation med SSM rapporterade FKA händelsen som en kategori 2-händelse samt inkom med en ny ansökan om avsteg mot STF vilken SSM beviljade [57]. Utöver ovan har följande brist i kravuppfyllnad noterats: Beaktande av risk för seismisk påverkan vid housekeepingronder på Forsmark1 och 2 inte infört i instruktionen.26[59] Härd- och bränslefrågor samt kriticitetsfrågor . De brister i kravuppfyllnad som noterats är: Säkerhetskrav för Torrförråd och mottagningsanläggning saknades i avsnitt 4.6.5.4 i F3-SAR27.[13] Forsmark behövde bättre ta omhand kommentarer från säkerhetsgranskningen, bl.a. rörande analyser för att visa att inga deformationer sker av bränsleställen för en H4-jordbävning samt om åtgärder angående hantering av tryckluft.28 [13] Det framgick inte tydligt på vilka grunder inledande händelser hade tilldelats händelseklass. 29 [13] Angående acceptanskriterium för vattentemperaturer i bränslebassängerna konstaterade SSM att för H3-H4 gäller som regel 95°C och att bränslet ska vara vattentäckt. SSM kunde inte finna ursprunget till detta acceptanskriterium i införandeunderlagen. SSM ansåg, i enlighet med PSG-F3:s kommentar, att referens till acceptanskriterier avseende vattentemperatur bör införas i SAR.30 [13] Beredskap för haverier De brister i kravuppfyllnad som noterats är: Avdelningarnas kvalitetssvar i LOK samt ett antal underliggande dokument var inte uppdaterade i alla delar efter den organisations- och ansvarsförändring som skett gällande planeringen för haveriberedskapsverksamheten.31 [52] Det saknas en arbetsbeskrivning för blockberedskapskoordinatorerna vid respektive block.32 [52] 26 2 kap. 8 § SSMFS 2008 :1 4 kap. 1 § SSMFS 2008:1 28 4 kap. 1 § SSMFS 2008:1 29 4 kap. 1 § SSMFS 2008:1 30 22 § SSMFS 2008:17 31 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 32 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 27 Sida 42 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Underhåll, material- och kontrollfrågor med särskilt beaktande av degradering pga. åldring De brister i kravuppfyllnad som noterats är: FKA:s program för hantering av åldersrelaterade försämringar och skador för system, strukturer, komponenter och anordningar av betydelse för säkerhet omfattar inte säkerhetsklass 4 eller oklassad utrustning och vars frånfälle påverkar komponenter och strukturer i säkerhetsklass 1 t.o.m. 3, eller system med STF krav. 33 [14] Primär och fristående säkerhetsgranskning De brister i kravuppfyllnad som noterats är: Brister i systematiken avseende att kontrollera att tillämpliga krav är uppfyllda. Det bör finnas en tydligare styrning och beskrivning av de säkerhetskrav som tillämpas för en specifik ändring.34 [94] Bilden av F12:s process för PSG är otydlig då den bild vissa intervjupersoner ger av processen stämmer inte alltid överens med den som beskrivs i instruktionen för PSG. SSM ansåg att Forsmark borde ta ställning till om F12:s process behövd förtydligas avseende roller och ansvar.35 [94] På Forsmark 1 och 2 riskerar upplägget där sak- och säkerhetsgranskning i praktiken sker parallellt att medföra att PSG genomförs på ett underlag som inte är sakgranskat vilket medför att den primära säkerhetsgranskningen inte genomförs på ett underlag som är ”komplett”. Detta då sakgranskarnas resultat presenteras först på det gemensamma mötet. 36 [94] Brister i arbetsförutsättningar då en då det är upp till den enskilde granskaren att identifiera kravbilden.37 [94] SSM har vissa kommentarer kring fullständigheten av framförallt PSG av FKA:s hemställan om återstart som SSM anser behöver beaktas som erfarenheter från hantering av händelsen.38 [27] Utredning av händelser, erfarenhetsåterföring samt extern rapportering De brister i kravuppfyllnad som noterats är: Effektutvärdering av genomförda åtgärder genomförs inte39,40[25] [22] Brister i ledning och styrning av den externa erfarenhetsåterföringen: o dokumentationen i ledningssystemet avseende hur erfarenheter från andra liknande verksamheter fortlöpande tas tillvara för att vidareutveckla säkerheten är inte aktuell41 [22] o exempel finns på avsteg från instruktion och att instruktioner tillämpas i olika grad.42 [22] 33 5 kap 3 § SSMFS 2008:1 4 kap. 3 § SSMFS 2008:1 35 2 kap. 9 § 3 SSMFS 2008:1 36 2 kap. 9 § 3 SSMFS 2008:1 37 2 kap. 9 § 6 SSMFS 2008:1 38 4 kap. 3 § SSMFS 2008:1 39 5 kap. 4 § SSMFS 2008:1 40 2 kap. 9 § 7 SSMFS 2008:1 41 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 42 2 kap. 8 § SSMFS 2008:1 34 Sida 43 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Hur externa erfarenheter värderas är inte styrt43 [22] Alla externa erfarenheter registreras inte i ERFKA (FKA:s system för erfarenhetsåterföring)44 [22] o Ställningstaganden vid värdering av erfarenheter dokumenteras inte alltid45 [22] o Dokumenterad metod för utredning till följd av externa erfarenheter finns inte46 [22] o Avslut av ärenden dokumenteras inte alltid47 [22] Brister i uppfyllandet av kravet på utredningar av händelser då FKA inte tagit ett helhetsgrepp över elkraftsystemens konstruktionsförutsättningar i syfte att tillse att de säkerhetsviktiga anläggningsfunktionernas elektriska robusthet säkerställs och inte begränsa analysen till kända felfall.48 [27] brister i kravet på utredning av händelser då SSM ifrågasätter FKA:s prioritering av åtgärder då FKA inte planerar att införa övervakning i CKR innan 2016 utan kommer införa skydd mot fasfel innan.49 [27] brister i kravet på utredningar då registrering och lagring av elektriska mätdata inte är tillräcklig vilket SSM bedömer är av vikt för att kunna göra en tillräcklig djup teknisk analys av händelsen50 [27]. brister i kravet på utredning av händelser då FKA i sin grundorsaksanalys inte själva gör intervjuer av kontrollrumspersonal, utan kompletterar med information om detta först efter påpekande från SSM.51 [28] Utifrån den inrapporterade kategori1- och 2-rapporter har FKA i fem fall av totalt 145 fått revidera dessa. Bristerna i rapportering har berott på: o bristfälliga utredningar eller bristfällig rapportering av utredning där FKA har hänvisat till en så kallad direkt orsak utan resonemang eller underlag som stödjer detta. o Rapportering av händelser i slutlig form trots att ytterligare undersökningar ska göras för att fastställa de bakomliggande orsakerna o Brister i bedömning och värdering av säkerhetsmässig betydelse52 [30]. o o Fysiskt skydd I beaktat tillsynsunderlag bedöms kraven vara uppfyllda. Säkerhetsanalyser och säkerhetsredovisning De brister i kravuppfyllnad som noterats är: Trots att SSM betonade i en tidigare SAR-granskning att Forsmark i ”Allmän del kapitel 4.7 – Säkerhetskrav” inte omnämner ”Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:24) om strålskyddsföreståndare vid kärntekniska anläggningar” fanns inte denna författning berörd i den granskade redovisningen. Dessutom påpekade SSM tidigare att de svenska lagarna och förordningarna inom 43 2 kap. 9 § 7 SSMFS 2008:1 2 kap. 9 § 7 SSMFS 2008:1 45 2 kap. 9 § 7 SSMFS 2008:1 46 2 kap. 9 § 7 SSMFS 2008:1 47 2 kap. 9 § 7 SSMFS 2008:1 48 5 kap. 4 § SSMFS 2008:1 49 5 kap. 4 § SSMFS 2008:1 44 51 52 5 kap. 4 § SSMFS 2008:1 7 kap. 2§ SSMFS 2008:1 Sida 44 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 53 området ska omfattas i de strålskyddskrav som Forsmark anger att de omhändertar i ”FKA:s kvalitetssystem, Lednings- och Kvalitetshandbok samt instruktioner” vilket fortfarande gäller.53 [89] Forsmark omnämnde inte ”Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:38) om arkivering vid kärntekniska anläggningar” i ”Allmän del kapitel 4.7 – Säkerhetskrav”.54 [89] Forsmark omnämnde inte Rådets förordning (EURATOM) nr 1493/93 i avsnitt 4.7.4.2255 [89] Forsmark gav ingen beskrivning av system för mätning av nuklidspecifik aktivitet och strålnivåer vid händelse av krisläge.56 [89] Forsmark angav varken i ”Allmän del kapitel 7 – Strålskydd” eller i ”Allmän del kapitel 9 – Säkerhetsanalys” igångsättande av en krisberedskapsorganisation vid en eventuell nödsituation. 57 [89] Forsmark hade inte beskrivit kontrollprogrammet för friklassning, då med tanke på att Forsmark själva anger ”Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2011:2) om friklassning av material, lokaler, byggnader och mark vid verksamhet med joniserande strålning” i ”Allmän del kapitel 4.7 – Säkerhetskrav” 58 [89] SSM anser att referens till acceptanskriterier avseende vattentemperatur bör införas i SAR. 59 [13] FKA:s redovisning i SAR uppvisar brister avseende hur krav på program för hantering av åldersrelaterade försämringar och skador har tolkats samt hur detta krav har uppfyllts i SAR för F1, F2 och F3.60 [14] SSM anser att FKA inte tillräckligt tydligt i säkerhetsredovisningen har dokumenterat under vilka förutsättningar som risken för brandspridning kan betraktas som en extremt osannolik händelse. 61 [58] Det finns otydligheter i STF avseende tydliga gränsvärden för såväl låg som hög syrehalt samt ha tidssatt reparationskriterium.62 [58] Säkerhetsredovisningen saknar en motivering till varför FKA anser att den metod de använder idag är bättre eller likvärdig ur ett säkerhetsperspektiv än den metod som standarden IEEE 387-1995 anger för att beräkna den kontinuerliga märkeffekten.63 [90] En analys som beskriver FKA:s arbete med att förstärka och förbättra anläggningarnas robusthet mot andra osymmetriska tillstånd var inte med i underlaget till anläggningsändringen för införandet av underspänningsskydd på Forsmark 3. 64 [79] SSM har bedömt att FKA brister mot det tilläggsvillkor SSM beslutat om i och med FKA:s ansökan om provdrift vid förhöjd effekt på Forsmark 265 [90]. 4 kap. 2 § SSMFS 2008:1 4 kap. 2 § SSMFS 2008:1 55 4 kap. 2 § SSMFS 2008:1 56 4 kap. 2 § SSMFS 2008:1 57 4 kap. 2 § SSMFS 2008:1 58 4 kap. 2 § SSMFS 2008:1 59 22 § SSMFS 2008:17 60 4 kap. 2 § SSMFS 2008:1 61 4 kap. 2 § SSMFS 2008:1 62 5 kap. 1 § SSMFS 2008:1 63 8 § Lag (1984:3) 64 4 kap. 1 § SSMFS 2008:1 65 Beslutet fattat med stöd av 8 § i Lagen om kärnteknisk verksamhet (1984:3) 54 Sida 45 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Säkerhetsprogram I beaktat tillsynsunderlag [1]-[198] har inga observationer med bäring på området gjorts. Hantering och förvaring av anläggningsdokumentation I beaktat tillsynsunderlag [1]-[198] har inga observationer med bäring på området gjorts. Hantering av kärnämne och kärnavfall SSM konstaterade att plan för omhändertagande av kärnämne saknades. Forsmark färdigställde kärnämnesplanen 2012-12-28. SSM konstaterade även att det saknades instruktion för framtagning av planer enligt 2008:1 6 kap. 3 § för det kärnämne som uppkommer vid rutinmässig drift av anläggningen66 [51]. I beaktat underlag bedöms övriga krav vara uppfyllda men följande brister noterades: SSM konstaterade att Forsmarks generella avfallsplan 2012 måste kompletteras utifrån de förändringar som skett i föreskriften. Ett behov av komplettering gäller t.ex. att val av metoder för omhändertagande för de olika kategorierna ska motiveras och framgå av planerna 67[51]. Vid granskning av FKA:s avvecklinsplan med hänsyn till kraven i 9 kap. 1 § SSMFS 2008:1 bedömde SSM att planen inte var fullständig. SSM förelade FKA om att inkomma med ett åtgärdsprogram och tidsplan för att komma till rätta med de identifierade bristerna [45]. Svaret har inkommit inom utsatt tid (31 december 2014), SSM har ännu inte granskat det. Kärnämneskontroll, exportkontroll och transportsäkerhet I beaktat underlag bedöms kraven vara uppfyllda. Strålskydd inom anläggningen De brister i kravuppfyllnad som noterats är: SSM har funnit brister i tydlighet avseende vem som ansvarar för att åtgärder dokumenteras och följs upp samt hur detta ska göras68. [25] SSM bedömer att brister finns avseende uppföljning av inträffade händelser och dess åtgärder samt effektutvärdering då detta inte alltid görs69.[25] På samma sätt som under 2 kap. 9 § 7 punkt SSMFS 2008:1, identifierade SSM brist gällande effektutvärdering av genomförda åtgärder70. [25] Bristande ansvarfördelning i fråga om exempelvis byte av batterier, kalibrering och provning av dosimetriutrustningen samt oklar omfattning av leverantörens utbildningsinsats71. [31] FKA bör tydliggörande över hur de olika larmen i den enskilda dosimeter personalen bär på sig skills åt eller, om så är fallet, larmen inte är åtskilda72 [31] 6666 Sedan myndighetens besök har FKA inkommit med uppdaterad SAR-redovisning för kärnämne och kärnavfall samt generella planer 67 6 kap. 3 § SSMFS 2008:1 2 kap. 9 § 2 SSMFS 2008:1 69 2 kap. 9 § 7 SSMFS 2008:1 70 5 kap. 4 § SSMFS 2008:1 71 7 § SSMFS 2008:26 72 17 § SSMFS 2008:26 68 Sida 46 (46) Dokumentnr: SSM2015-87-1 Det händer att arbeten genomförs utan att tillhörande skyddsanvisning hämtats ut. En administrativ spärr eller tekniskt hinder saknas för detta.73 [26] Det händer att arbeten genomförs utan att tillhörande skyddsanvisning hämtats ut. En administrativ spärr eller tekniskt hinder saknas för detta.74 [26] Brister i ansvarsbilden rörande att styrning av filterval, styrning av sanering, mätning och montering av andningsskydd samt sanering och ”daglig” kontroll av lokalen75. [32] Brister i utbildning i andningsskyddstvätten 76 [32] Utsläpp av radioaktiva ämnen till miljö, omgivningskontroll och friklassning av material De brister i kravuppfyllnad som noterats är: det framgår inte av det skriftliga kontrollprogrammet för friklassning vilka instruktioner som ska följas77 [48] kontrollprogrammet beskriver inte konsekvent styrning av underhåll, funktionskontroll och kalibrering av instrument för kontroll inför friklassning.78 [48] FKA beaktar inte på ett systematiskt sätt detektionsgränser och osäkerheter i aktivitetsbestämningen vid jämförelse med friklassningsnivåerna.79 [48] FKA har inte validerat sina beräkningar genom mätning på ett referenskolli eller på en referensstrålkälla80 [48] mätsystemets funktion kontrolleras endast en gång per månad genom mätning på radioaktivt preparat vilket kan leda till att kollin felaktigt friklassas innan ett eventuellt fel upptäcks.81 [48] granskning av genomförda gammaspektroskopiska mätningar görs endast på en sammanställning av mätresultat.82 [48] 73 2 kap. 9 § 6 SSMFS 2008:1 2 kap. 9 § 6 SSMFS 2008:1, 4 § SSMFS 2008:26 75 2 kap. 9 § 2 SSMFS 2008:1 76 10 § 3 SSMFS 2008:26 77 8 § SSMFS 2011:2 78 8 § SSMFS 2011:2 79 7, 11, 12 §§ SSMFS 2011:2 80 7, 11, 12 §§ SSMFS 2011:2 81 7, 11, 12 §§ SSMFS 2011:2 82 7, 11, 12 §§ SSMFS 2011:2 74
© Copyright 2024