Sida 1 (1)
ANSÖKAN
Om tillstånd
Datum
Diarienummer
Att lasta och/eller lossa farligt gods
För färduppehåll för serviceåtgärder
Adress
Ansökan ges in till polismyndigheten inom det län lastning eller
lossning eller färduppehåll för serviceåtgärder skall ske
Personuppgifter
Personnummer
Efternamn
Samtliga förnamn
Adress
Postnummer
Telefon
Telefon (Mobil)
Tilltalsnamn
Ort
Epost
Ansökan avser ämnen och föremål i kapitel 3.2, tabell A, kolumnerna 18 och 19
Gods som skall lastas eller lossas, godsbeskrivning, kvantitet
Reg Nr
Klockslag
Fordonsslag
Fabrikat
Färg
Fordonsår
Dag eller tidsperiod
Plats för lastning eller lossning, län
Övriga upplysningar (t.ex säkerhetsrådgivare, färdväg m.m.
Tillståndsbeviset
Hämtas hos polisen
Datum
Önskas sänt
Ort
Namnteckning
Namnförtydligande
Behandling av personuppgifter enligt personuppgiftslagen (1998:204).
Uppgifter som lämnas om fysisk person i ansökan kan komma att behandlas automatiserat enligt personuppgiftslagen.
Ändamålet är att underlätta handläggningen. Uppgifter i registret används inom Polisen. Den som registrerats har rätt att efter
skriftlig ansökan få information om uppgifter som behandlas om honom. Upptäcks felaktigheter har han rätt att begära rättelse
av polismyndigheten.
Polismyndighetens noteringar
Beslut
PM 599.1 Ver. 2015-06-01/2
Samråd med räddningstjänsten
Bifall
Kommunikation för ev avslag
Avslag