Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i SLL

Centrala riktlinjer för
strålsäkerhet i
Stockholms läns landsting
■ Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
■ 08-123 132 00
■ Datum: 2015-01-29
■ Diarienummer:
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Kirsi Laitinen Kennebäck
08-123 13787
[email protected]
Sjukvården i Stockholms Läns Landsting är en komplex verksamhet, där
många olika aspekter behöver tas i beaktande för att säkerställa en säker
vård för medborgarna. Patientsäkerhet är ett prioriterat område för alla
landstingets verksamheter.
Centrala Strålsäkerhetskommittén (CSK) arbetar på uppdrag av hälsooch sjukvårdsdirektören. CSK samlar tillståndshavarna i länet och verkar
för att ständigt förbättra strålsäkerheten inom hälso- och sjukvården och
tandvården.
En del av arbetet är att ta fram ”Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i
Stockholms läns landsting”. Dessa riktlinjer gäller i alla de verksamheter
inom landstingets hälso- och sjukvård och tandvård som använder
joniserande strålning.
Syftet med de nu omarbetade riktlinjerna är att vara ett stöd i
utformningen av tillståndshavarnas lokala ledningssystem inom området.
Min förhoppning är att de ska användas brett och bli till ett uppskattat
kunskapsstöd i alla berörda verksamheter.
Anna Nergårdh
Chefläkare
Stockholms Läns Landsting
Sida 2
Innehållsförteckning
1.
Inledning ....................................................................................................................... 4
2.
Syftet med riktlinjerna ................................................................................................. 4
3.
Omfattning och avgränsning.........................................................................................5
4.
Mål för strålsäkerhet i SLL ............................................................................................5
5.
Organisation och ansvar ............................................................................................... 6
5.1. CSK ................................................................................................................................... 6
5.2. Tillståndshavare och befattningshavare i lokala organisationer .................................. 6
6.
Samverkan och kommunikation ...................................................................................7
6.1. CSK och tillståndshavare.................................................................................................. 7
6.2. Tillståndshavarnas verksamheter .................................................................................. 8
7.
Resurser och infrastruktur ........................................................................................... 8
7.1. Medarbetare och kompetens ........................................................................................... 8
7.2. Lokaler ............................................................................................................................. 9
7.3. Utrustning........................................................................................................................ 9
7.4. Hantering av radioaktiva ämnen .................................................................................... 9
7.5. Dokumenthanteringssystem ........................................................................................... 9
7.6. Avvikelsehanteringssystem............................................................................................ 10
7.7. Katastrofberedskap......................................................................................................... 10
8.
Systematiskt förbättringsarbete .................................................................................10
9.
Forskning...................................................................................................................... 11
Bilaga 1 - Lagar och regler ................................................................................................... 12
Svensk författningssamling (SFS) ........................................................................................... 12
Strålsäkerhetsmyndigheten (SSMFS) ..................................................................................... 12
Socialstyrelsen (SOSFS) ........................................................................................................... 14
Läkemedelsverket (LVFS) ........................................................................................................ 14
Myndigheten för samhällskydd och beredskap (MSBFS) ...................................................... 14
EU‐författningar (förordningar och direktiv) ......................................................................... 14
Bilaga 2 – Verksamheter ..................................................................................................... 15
Joniserande strålning inom vården ......................................................................................... 15
Röntgen ..................................................................................................................................... 15
Nuklearmedicin ........................................................................................................................ 16
Strålbehandling ........................................................................................................................ 16
Icke‐joniserande strålning ....................................................................................................... 16
Joniserande strålning utanför hälso‐ och sjukvård ................................................................ 16
Bilaga 3 - Verkställighetsbeslut ........................................................................................... 17
Bilaga 4– Termer och begrepp ........................................................................................... 20
Bilaga 5 - Årlig uppdatering av Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i SLL ..................... 22
Bilaga 6 – Medlemmar CSK ............................................................................................... 24
Sida 3
1. Inledning
Verksamheter som innefattar arbete med joniserande och ickejoniserande strålning1 regleras i lagar och föreskrifter. För innehav eller
användning av radioaktivt ämne eller utrustning som producerar
joniserande strålning krävs tillstånd från Strålsäkerhetsmyndigheten
(SSM). För att få bedriva verksamhet med joniserande strålning är en
förutsättning att kraven i strålskyddslagen (1988:220),
strålskyddsförordningen (1988:293), föreskrifter från SSM,
Socialstyrelsen och Läkemedelsverket uppfylls och följs; bilaga 1.
Inom Stockholms läns landsting (SLL) bedrivs tillståndskrävande
strålningsverksamhet inom hälso- och sjukvård, tandvård samt forskning
och undervisning. Verksamheterna omfattar röntgendiagnostik,
nuklearmedicin och strålbehandling; bilaga 2.
Samtliga verksamheter med joniserande strålning inom SLL ska ha ett
giltigt tillstånd för detta. SSM utövar tillsyn över berörda verksamheter.
”Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i Stockholms läns landsting” har
tagits fram av Centrala Strålsäkerhetskommittén i SLL på uppdrag av
hälso- och sjukvårdsdirektören (Verkställighetsbeslut HDR 14354;
bilaga 3). Riktlinjerna gäller alla tillståndshavare med tillståndskrävande,
landstingsfinansierad medicinsk och odontologisk strålningsverksamhet
som utövas inom SLL och träder i kraft från och med 2015-02-11.
Riktlinjerna granskas årligen och uppdateras vid behov.
2. Syftet med riktlinjerna
Syftet med dessa riktlinjer är att vara ett stöd i tillståndshavarnas
ledningssystem, genom att underlätta för tillståndshavarna att beakta
författnings- och föreskriftskrav, allmänna råd och standarder, som
reglerar strålsäkerheten i respektive verksamhet. Detta borgar för att
säkerställa och förbättra strålsäkerheten inom den tillståndskrävande
strålningsverksamheten i landstinget.
1
Skillnaden mellan joniserande och icke-joniserande strålning förklaras i bilagorna 2 och 4
Sida 4
3. Omfattning och
avgränsning
Dessa riktlinjer gäller i de verksamheter inom SLL:s hälso- och sjukvård
och tandvård som för sitt uppdrag använder joniserande strålning. Detta
inkluderar både sjukvård och tandvård som ägs, drivs eller drivs på
uppdrag av SLL.
Med uppdrag avses alla avtalsformer inklusive upphandlad verksamhet,
vårdval och remisser från verksamhet som inkluderas i omfattningen2.
För verksamhet som ägs eller drivs av SLL omfattas även användning av
joniserande strålning på uppdrag av annan vårdgivare 3.
Privat verksamhet omfattas endast i den utsträckning den är landstingsfinansierad.
Verksamhet med icke-joniserande strålning och veterinärmedicin ingår
inte i dessa riktlinjer.
4. Mål för strålsäkerhet i SLL
Målet för strålsäkerhetsarbetet i SLL är att skydda patienter, personal och
miljö från skadliga effekter av joniserande strålning samt kontinuerligt
arbeta för förbättring av strålsäkerheten.
2
3
T.ex. om SLL remitterar patienter för undersökning eller behandling till privata vårdgivare.
T.ex. om ett annat landsting remitterar patienter för undersökning eller behandling till SLL.
Sida 5
5. Organisation och ansvar
5.1. CSK
Inom SLL verkar Centrala Strålsäkerhetskommittén (CSK) för att
samordna och utveckla det strålsäkerhetsrelaterade arbetet. CSK är en
expertgrupp som består av representanter från verksamheter med
joniserande strålning inom SLL. CSK adjungerar vid behov representanter
från t.ex. andra förvaltningar eller berörda aktörer.
CSK fungerar som rådgivande instans i ärenden som lyfts till kommittén
av tillståndshavare inom SLL. En närmare beskrivning av CSK:s uppdrag
finns i bilagorna 3, 5.
5.2. Tillståndshavare och befattningshavare
i lokala organisationer
Varje tillståndshavare ska ha ett ledningssystem som fastställer
principerna för ledning av verksamheten (SOSFS 2011:9). Med stöd av
ledningssystemet ska tillståndshavaren planera, leda, kontrollera, följa
upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Ledningssystemet ska vara
beskrivet och varje tillståndshavare ska på begäran kunna redogöra för
styrningen av strålningsverksamheten och hur strålsäkerheten säkerställs.
Varje verksamhet ska ha en tydlig styrning och ledning av
strålsäkerhetsarbetet. Styrningen ska säkerställa att verksamheten:
 följer gällande lagar och föreskrifter,
 har de resurser och den kompetens som behövs för att bedriva
verksamheten strålsäkert,
 har dokumenterade rutiner och metoder som systematiskt följs upp
och utvärderas,
 systematiskt utvecklas och förbättras så att en god strålsäkerhet
upprätthålls.
Det är respektive tillståndshavare som har det övergripande ansvaret för
att alla medicinska bestrålningar av patienter är berättigade och
Sida 6
optimerade med avseende på stråldos så att strålningsrelaterade risker
minimeras.
Varje tillståndshavare ska i sitt ledningssystem ange hur uppgifterna och
ansvaret för strålsäkerhetsarbetet är fördelat för de olika funktionerna i
den egna lokala strålskyddsorganisationen. Den lokala organisationen ska
vara anpassad till verksamhetens art och omfattning och vara
dokumenterad. Tillståndshavare med verksamheter som omfattar flera
kliniker ska ha en lokal strålskyddskommitté som ingår i
strålskyddsorganisationen (SSMFS 2008:35).
Följande funktioner ska ingå i den lokala strålskyddsorganisationen:
tillståndshavare, sjukhusfysiker, radiologisk ledningsfunktion samt
kontaktperson mot SSM. Flera funktioner kan innehas av samma person.
Även andra funktioner än ovan angivna kan vara definierade i den lokala
strålskyddsorganisationen.
6. Samverkan och
kommunikation
6.1. CSK och tillståndshavare
CSK ska i egenskap av samordnande och rådgivande expertkommitté inom
SLL skapa samsyn i strålsäkerhetsrelaterade frågor avseende kvalitet,
säkerhet och strålningsmiljö. För samsyn krävs en etablerad samverkan och
kommunikation mellan tillståndshavares representanter4 i kommittén och
med andra berörda aktörer som knyts till kommittéarbetet. Vid behov och
utifrån aktuella frågeställningar kan icke-ordinarie ledamöter adjungeras i
arbetet i kommittén.
Tillståndshavarnas representanter bör säkerställa en tvåvägskommunikation
mellan CSK och sina respektive strålsäkerhetsorganisationer.
Tillståndshavare kan lyfta strålsäkerhetsrelaterade frågeställningar som är i
behov av regional samsyn och av gemensamt intresse till CSK. Avvikelser och
4
Se bilaga 3.
Sida 7
andra ärenden som tillståndshavare önskar ta upp i CSK anmäls inför
sammanträdena.
Dokumentation och kommunikation av kommittéarbetet finns beskrivet i
verkställighetsbeslutet, bilaga 3. Arbetsgången av den årliga uppdateringen av
Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i Stockholms läns landsting framgår av
bilaga 5.
6.2. Tillståndshavarnas verksamheter
Vårdgivaren ska identifiera de processer där samverkan behövs för att
förebygga att patienter drabbas av en vårdskada (SOSFS 2011:9). Då
verksamheter med joniserande strålning samverkar i många kliniska samt
utbildnings- och forskningsprocesser är det av stor betydelse för kvalitet och
säkerhet att det framgår av processerna och rutinerna hur samverkan ska
bedrivas i den egna verksamheten (internt) men även med andra vårdgivare
eller aktörer (externt). Uppdrag kopplade till strålskyddsorganisationen
exempelvis gällande katastrofmedicinska insatser ska tydligt framgå i
ledningssystemet.
7. Resurser och infrastruktur
Tillståndshavaren ska tillse att det finns resurser för att säkerställa att
nedanstående krav uppfylls.
7.1. Medarbetare och kompetens
Tillståndshavare ska tillse att det finns personal i tillräcklig omfattning och
med erforderlig kompetens för att på ett strålsäkert sätt kunna uppfylla sitt
uppdrag. Det ska finnas skriftliga riktlinjer för vilken kompetens som behövs
för att arbetsuppgifterna ska kunna utföras på ett strålsäkert sätt. I dessa
riktlinjer ska även framgå hur och med vilken frekvens fortbildning, repetition
och utbildning i strålsäkerhet och handhavande av utrustning som alstrar
eller detekterar joniserande strålning ska genomföras.
Tillståndshavarna inom SLL bör sträva efter att likrikta sina krav för
likvärdiga arbetsuppgifter.
Sida 8
7.2. Lokaler
Tillståndshavare ska tillse att det finns lokaler i tillräcklig omfattning och med
erforderlig funktion för att på strålsäkert sätt kunna uppfylla sitt uppdrag.
Lokaler ska vara utformade på ett sätt som minimerar risken för onödig
exponering av joniserande strålning.
Tillståndshavare ska samverka med av SLL anlitade fastighetsförvaltare för att
tillgodose kraven på lokalernas utformning. Fastighetsförvaltare ska låta
upprätta och bevara byggnadsteknisk dokumentation där lokalernas aktuella
strålskärmning framgår.
7.3. Utrustning
Tillståndshavare ska tillse att det finns utrustning i tillräcklig omfattning och
med erforderlig funktion för att på ett strålsäkert sätt kunna uppfylla sitt
uppdrag. Utrustningen ska uppfylla de krav som myndigheter ställer samt
genomgå erforderlig service, kontroller och kalibreringar.
7.4. Hantering av radioaktiva ämnen5
I verksamheter där radioaktiva ämnen används ska det finnas skriftliga
rutiner hur dessa ska hanteras på ett strålsäkert sätt under preparatets hela
livslängd. Hantering och fysiskt skydd av mycket högaktiva strålkällor6 kräver
särskilt beaktande.
7.5. Dokumenthanteringssystem
Tillståndshavare ska tillse att dokument avseende strålsäkerhet
versionshanteras och gällande version är lättillgänglig för berörda. Dokument
ska vara spårbara och skyddade för oavsiktliga eller obehöriga ändringar.
Av dokumentet ska det framgå vem som fastställt dokumentet samt mellan
vilka datum dokumentet gäller.
5
6
Detta inkluderar öppna och slutna strålkällor samt radiofarmaka och radioaktivt avfall.
T.ex. HASS, se bilaga 4.
Sida 9
Vid införande och utveckling av elektroniskt dokumenthanteringssystem ska
strålsäkerhetsaspekten beaktas.
7.6. Avvikelsehanteringssystem
Tillståndshavare ska tillse att det finns ett system där avvikelser rapporteras,
hanteras, analyseras, åtgärdas och följs upp. Avvikelser ska kunna
klassificeras så att oplanerade händelser där joniserande strålning varit
inblandad kan särskiljas för sammanställning och analys på aggregerad nivå.
Systemet ska stödja fullföljandet av anmälningsskyldigheter till myndigheter.
Vid införande och utveckling av elektroniskt avvikelsehanteringssystem ska
strålsäkerhetsaspekten beaktas.
7.7. Katastrofberedskap
Tillståndshavare med uppdrag i SLL:s organisation för katastrofberedskap ska
ge råd och praktiskt tillhandahålla de tjänster som ingår i uppdraget.
8. Systematiskt
förbättringsarbete
Strålskyddet för patienter, personal, allmänhet och miljö ska kontinuerligt
förbättras genom respektive tillståndshavares systematiska förbättringsarbete
enligt verksamhetens ledningssystem.
Det systematiska förbättringsarbetet ska omfatta
 riskhantering (SOSFS 2011:9),
 avvikelsehantering (SOSFS 2011:9),
 egenkontroll (SOSFS 2011:9),
 kvalitetskontroller (SOSFS 2008:1, SSMFS 2008:35),
 revision (SSMFS 2008:35) samt
 optimering av undersökningar och behandlingar med joniserande
strålning (SSMFS 2008:35).
Det ska finnas system för analys och förbättringar där tillståndshavaren på ett
systematiskt sätt följer upp verksamheten och åtgärdar brister och förebygger
risker i syfte att öka strålsäkerheten.
Sida 10
9. Forskning
All forskning som sker på människor ska prövas av regional
etikprövningsnämnd enligt etikprövningslagen. I de fall forskningen medför
att försökspersonerna bestrålas ska även lokal strålskyddskommitté bedöma
forskningsprojektet samt biträda etikprövningsnämnd i sådan bedömning.
Tillståndshavare med mindre omfattande verksamhet, utan
strålskyddskommitté, ska för bedömning av forskningsprojekt vända sig till
närmaste lokala strålskyddskommitté eller till Strålsäkerhetsmyndigheten.
Den som utför ett medicinskt, odontologiskt eller biomedicinskt
forskningsprojekt i vilket försökspersoner bestrålas ska se till att projektet är
tillstyrkt av både strålskyddskommitté och etikprövningsnämnd.
Multicenterstudier kräver en särskild handläggningsordning.
Sida 11
Bilaga 1 - Lagar och regler
Svensk författningssamling (SFS)
SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag
SFS 1985:125 Tandvårdslag
SFS 1988:220 Strålskyddslag
SFS 1998:808 Miljöbalk
SFS 2006:263 Lag om transport av farligt gods
SFS 2010:659 Patientsäkerhetslag
Strålsäkerhetsmyndigheten (SSMFS)
SSMFS 2008:4 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd av
diagnostiska referensnivåer inom nukleärmedicin
SSMFS 2008:5 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om
tillstånd att inneha och använda viss röntgenutrustning för odontologisk
diagnostik
SSMFS 2008:9 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om kontroll av slutna
radioaktiva strålkällor med hög aktivitet
SSMFS 2008:10 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om införsel och
utförsel samt rapportering av radioaktiva ämnen
SSMFS 2008:11 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd
om strålskärmning av lokaler för diagnostik eller terapi med joniserande
strålning
SSMFS 2008:20 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd
om diagnostiska standarddoser och referensnivåer inom medicinsk
röntgendiagnostik
SSMFS 2008:27 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om verksamhet med
acceleratorer och slutna strålkällor
Sida 12
SSMFS 2008:28 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om
laboratorieverksamhet med radioaktiva ämnen i form av öppna strålkällor
SSMFS 2008:29 Strålsäkerhetsmyndighetens allmänna råd om kompetens
hos strålskyddsexperter
SSMFS 2008:31 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om
röntgendiagnostik
SSMFS 2000:33 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om medicinsk
strålbehandling
SSMFS 2008:34 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd
om nukleärmedicin
SSMFS 2008:35 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om allmänna
skyldigheter vid medicinsk och odontologisk verksamhet med joniserande
strålning
SSMFS 2008:42 Strålsäkerhetsmyndighetens allmänna råd om
prestandaspecifikationer vid upphandling av utrustning för röntgendiagnostik
SSMFS 2008:51 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om grundläggande
bestämmelser för skydd av arbetstagare och allmänhet vid verksamhet med
joniserande strålning
SSMFS 2008:52 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om externa
personer i verksamhet med joniserande strålning
SSMFS 2009:1 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om kontroll av
gränsöverskridande transporter av radioaktivt avfall samt använt kärnbränsle
SSMFS 2010:1 Föreskrifter om ändring i Strålsäkerhetsmyndighetens
föreskrifter (SSMFS 2008:52) om externa personer i verksamhet med
joniserande strålning
SSMFS 2010:2 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om hantering av
radioaktivt avfall och utsläpp från verksamhet med öppna strålkällor
SSMFS 2011:2 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om friklassning av
material, lokaler, byggnader och mark vid verksamhet med joniserande
strålning
SSMFS 2014:4 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter och allmänna råd om
laser, starka laserpekare och intensivt pulserat ljus
Sida 13
Socialstyrelsen (SOSFS)
SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av
medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården
SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om
ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
Läkemedelsverket (LVFS)
LVFS 2014:4 Läkemedelsverkets föreskrifter om beredning av radioaktiva
läkemedel
Myndigheten för samhällskydd och beredskap
(MSBFS)
MSBFS 2012:6 Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter
om transport av farligt gods på väg och i terräng (ADR-S)
MSBFS 2012:7 Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter
om transport av farligt gods på järnväg (RID-S)
MSBFS 2013:5 Föreskrifter om ändring i Myndigheten för samhällsskydd och
beredskaps föreskrifter (MSBFS 2012:6) om transport av farligt gods på väg
och i terräng (ADR-S)
MSBFS 2013:6 Föreskrifter om ändring i Myndigheten för samhällsskydd och
beredskaps föreskrifter (MSBFS 2012:7) om transport av farligt gods på
järnväg (RID-S)
EU‐författningar (förordningar och direktiv)
92/3/Euratom Direktiv om förflyttning av radioaktivt avfall
1493/93 Förordning om förflyttning av radioaktiva ämnen
96/29/Euratom Strålskyddets grunddirektiv
97/43/Euratom Direktiv om användning av strålning i medicin
Sida 14
Bilaga 2 – Verksamheter
Joniserande strålning inom vården
I Sverige bedriver ca 250 sjukvårdsinrättningar verksamhet med någon form av
joniserande strålning. Inom hälso- och sjukvården uppskattar
Strålsäkerhetsmyndigheten att 12 000 personer är sysselsatta i verksamhet med
joniserande strålning som årligen används på patienter i form av över
5 000 000 röntgenundersökningar, 20 000 behandlingar och 100 000
nuklearmedicinska undersökningar.
Verksamheter med joniserande strålning inom hälso- och sjukvården kan delas
in i röntgendiagnostik, nuklearmedicin och strålbehandling. I
Strålsäkerhetsmyndighetens tillståndsregister finns i dag 725 tillstånd för
medicinsk verksamhet med joniserande strålning varav 247 av dessa
verksamheter ligger i Stockholms län där 207 är odontologisk verksamhet, 27
röntgenverksamhet, 8 strålbehandlingsverksamhet och 5 nuklearmedicinsk
verksamhet.
Inom SLL bedrivs strålbehandling på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna
och i lokaler på Södersjukhuset. Nuklearmedicinsk verksamhet bedrivs på
Karolinska universitetssjukhuset i Solna och Huddinge, Danderyds sjukhus och
Södersjukhuset. Röntgendiagnostik bedrivs vid samtliga landstingsägda
sjukhus, ett stort antal privatdrivna enheter samt de flesta tandläkarmottagningar.
Hög strålbelastning till personal erhålls dels vid tillverkning av isotoper med en
cyklotron (en slags partikelaccelerator), finns i dagsläget inom SLL på
Karolinska universitetssjukhuset i Solna och dels vid laboratorieverksamheter
inom radiokemi.
Röntgen
Vid röntgenkliniker utförs konventionella röntgenundersökningar,
genomlysningsundersökningar, datortomografiundersökningar (DT) och
interventioner (behandlingar med vägledning av röntgenbestrålning).
Röntgenstrålning används även på andra kliniker som
strålbehandlingsavdelningar, akutmottagningar, operationsavdelningar,
odontologiska kliniker m.fl.
Inom tandvården utförs röntgenundersökningar (odontologisk röntgen) i form
av intraoral röntgen, panoramaröntgen, kefalografi och volymtomografi
(CBCT).
Sida 15
Nuklearmedicin
Inom nuklearmedicin utförs både undersökningar och behandlingar. Vid
nuklearmedicinsk undersökning och behandling används radioaktiva isotoper
kemiskt kopplade till läkemedel. Diagnostik med positronemissionstomografi
(PET) har ökat de senaste åren och här används särskilda mycket kortlivade
radioaktiva isotoper.
Strålbehandling
Strålbehandling (även kallat radioterapi) omfattar både extern och intern
(intrakavitär eller brachyterapi) behandling. Utrustningen som används vid
extern strålbehandling är acceleratorer som kan generera olika energier och
strålslag men även röntgenapparater för både behandling och simulering finns.
Vid brachyterapi används s.k. efterladdningsapparater med mycket starka
strålkällor som förs in i patienten.
Icke‐joniserande strålning
Strålskyddslagen omfattar även icke-joniserande strålning, men användningen
inom sjukvården är för denna strålning inte lika hårt reglerad som för
joniserande strålning. UV-lampor för hudbehandling, lasrar för olika ändamål
är exempel på icke-joniserande strålning i vården. Magnetisk resonansteknik
(MR) är en värdefull diagnostisk metod liksom ultraljud som inte baseras på
joniserande strålning. MR kan användas för bilddiagnostik (MRI, MRT) men
också för spektroskopi.
Icke-joniserande strålning omfattas endast av denna handbok i den mån det
finns lagkrav eller rekommendationer som reglerar användning. I övrigt
framhålls teknikerna bara som alternativ till motsvarande
undersökningar/behandlingar med joniserande strålning.
Joniserande strålning utanför hälso‐ och
sjukvård
Utöver hälso- och sjukvård förekommer verksamhet med joniserande strålning
inom en rad olika områden, t ex laboratorieverksamhet för forskning,
veterinärmedicin och industriell radiografering. Om sådana verksamheter
bedrivs i SLL:s regi eller på uppdrag av SLL så ska även dessa omfattas av denna
handbok.
Sida 16
Bilaga 3 Verkställighetsbeslut
Medicinsk stab
VERKSTÄLLIGHETSBESLUT
2014-09-24
Beslutande
Catarina Andersson Forsman
Föredragande
Anna Nergårdh
Samråd
Kirsi Laitinen Kennebäck
Ärende
Organisation för Stockholms läns
landstings Centrala
Strålsäkerhetskommitté
Ärendet berör formella delar kring uppdrag och instruktion för Stockholms läns
landstings (SLL) Centrala Strålsäkerhetskommitté (CSK).
Ärendets beredning
Chefläkargruppen och HSLG har getts möjlighet att lämna synpunkter.
Förslag till beslut
Hälso- och sjukvårdsdirektören beslutar
att
fastställa organisation och budget för SLL:s Centrala
Strålsäkerhetskommitté enligt förslaget,
att
att godkänna förslag till ordförande och ordinarie ledamöter i SLL:s
Centrala Strålsäkerhetskommitté.
Uppdrag och uppgifter
Centrala Strålsäkerhetskommittén arbetar på uppdrag av hälso- och
sjukvårdsdirektören. CSK ska verka för utveckling och samordning av god
strålningsmiljö och säkerhet i verksamheter med joniserande strålning samt
utfärda riktlinjer och rekommendationer för strålsäkerhetsarbetet hos
tillståndshavarna i den landstingsfinansierade vården. Syftet med arbetet är att
säkerställa och förbättra strålsäkerheten inom hälso- och sjukvården och
tandvården inom SLL.
CSK ska
Sida 17






verka för att tillståndshavare följer gällande lagar och föreskrifter genom
att bl.a. utfärda och fastställa SLL-övergripande riktlinjer för
strålsäkerhetsarbetet och uppdatera dessa årligen
följa och vid behov genom rådgivning stödja arbetet med strålsäkerhet
vid de lokala strålsäkerhetsorganisationerna gällande patient- och
personalsäkerhet samt miljö
vara landstingets referens- och remissinstans för och samordnare av
strålsäkerhetsfrågor
vara remissinstans för SLL upphandling och beställaravdelningarna när
strålsäkerhetskompetens behövs vid kravställande, tecknande av avtal
och avtalsuppföljning samt vid frågeställningar gällande miljö och FoUI
fånga upp risker och avvikelser hos tillståndshavarna och sprida
information om sådana erfarenheter till de andra
lokala strålskyddsorganisationerna och landstingsledningen
årligen ta del av tillståndshavarnas strålskyddsbokslut.
Arbetsformer
CSK verkar genom återkommande möten. Sammanträden i kommittén sker i
den omfattning som fordras upp till fyra gånger om året. Sammanträdena
protokollförs och protokollen sänds till de lokala representanterna och
ledamöterna i CSK.
Protokoll tillställs även för kännedom till
 förvaltningschefer, sjukhusdirektörer eller motsvarande
 chefläkare i organisationer med vårdavtal med SLL.
Ovanstående mottagare ansvarar för att sprida informationen vidare i sina
respektive organisationer.
Ledamöter
Följande organisationer/representanter ingår i CSK:
 Ordförande - Medicinsk stab, HSF
 Sekreterare - utsedd av avdelningschefen för Medicinsk stab, HSF
 Respektive tillståndshavares representant från lokala
strålsäkerhetsorganisationer - chefsfysiker i ledningsfunktion
 Följande specialistkompetens ska finnas representerad i CSK:
Specialistläkare i bild- och funktionsdiagnostik
Specialistläkare inom onkologi
Specialisttandläkare inom odontologisk röntgendiagnostik
 Läkemedelssakkunnig, HSF
 Landstingets anläggningsägare, Locum
 SLL upphandling, LSF, SLL
Vid behov adjungeras ytterligare representanter från:
 Karolinska institutet, KI
Sida 18






Beställaravdelningarna, HSF
SLL säkerhet och beredskap, LSF, SLL
Enheten för katastrofmedicin, HSF, SLL
Miljöavdelningen, LSF, SLL
SLL juridik
Region Gotland.
Resurser
Ordförande motsvarande 8o timmar/år
Sekreterare motsvarande 40 timmar/år
Löpande driftmedel för 4 möten/år 6ooo SEK
Ekonomiska konsekvenser
Ryms i befintlig landstingsbudget. Arbetet bidrar på sikt till sänkta kostnader
för brister i strålsäkerhet.
Konsekvenser för patientsäkerhet
Stödjer arbetet för en säker vård
Miljökonsekvenser
Beslutet får positiva konsekvenser för miljön.
Beslutas
Catarina Andersson Forsman
Sida 19
Bilaga 4– Termer och begrepp
Berättigande (enligt SSMFS 2008:35)
a) Bedömning enligt vilken en medicinsk bestrålning ger en nytta för patienten,
med hänsyn tagen till den diagnostiska informationen eller det terapeutiska
resultatet, som är större än den skada som bestrålningen beräknas förorsaka
och därvid också med hänsyn tagen till effektiviteten, fördelarna och riskerna
med befintliga alternativa metoder som innebär mindre stråldos eller inte alls
utnyttjar joniserande strålning eller
b) Bedömning enligt vilken medicinsk bestrålning av frivilliga försökspersoner
ger en nytta för medicinsk eller biomedicinsk forskning som är större än de
skador som bestrålningen beräknas förorsaka eller
c) Bedömning enligt vilken bestrålning av en levande person i en rättslig
undersökning eller i ett försäkringstekniskt sammanhang ger en nytta för
personen eller samhället som är större än den skada som bestrålningen
beräknas förorsaka eller
d) Bedömning enligt vilken bestrålning av en anhörig eller annan person som
hjälper och stödjer en patient under bestrålningen ger en sammanlagd nytta för
patienten och den anhöriga personen som är större än den skada som
bestrålningen beräknas förorsaka.
Chefsfysiker
Person i ledande befattning för sjukhusfysiker.
HASS –High activity sealed radioactive source
Sluten strålkälla med hög aktivitet.
Icke-joniserande strålning
Strålning som inte har tillräckligt hög energi för att frigöra elektroner från
atomer och molekyler (jonisera), exempelvis synligt ljus, ultraljud och
radiofrekvent strålning från magnetkameror.
Joniserande strålning
Strålning som har tillräckligt hög energi hög att frigöra elektroner från atomer
och molekyler (jonisera), exempelvis röntgenstrålning, strålning som används
inom strålbehandling och strålning från radioaktiva ämnen för nuklearmedicin.
Optimering (enligt SSMFS 2008:35)
Processen att utifrån givna ekonomiska och samhälleliga förutsättningar
a) anpassa omfattningen av undersökningen och stråldosen till den som
undergår en medicinsk bestrålning i diagnostiskt syfte så att stråldosen blir så
liten som är rimligt möjlig, men som samtidigt säkerställer att den önskade
diagnostiska informationen erhålls eller
Sida 20
b) anpassa stråldosen till den som undergår en medicinsk bestrålning i
terapeutiskt syfte så att stråldosen är sådan att den avsedda terapeutiska
effekten uppnås medan stråldosen till frisk vävnad blir så liten som är rimligt
möjlig eller
c) ta sådana hänsyn att stråldosen till ett foster vägs in i planering och
genomförande av undersökning eller behandling av den blivande modern så att
fosterdosen blir så liten som är rimligt möjlig samt
d) samtidigt iaktta sådana procedurer som medför att stråldoser till personalen
och allmänheten blir så små som är rimligt möjliga.
Radiologisk ledningsfunktion, RALF (enligt SSMFS 2008:35)
Funktion som upprätthålls av en person med föreskriven kompetens och som
inom sitt område har ett övergripande inflytande på bedömning av
berättigande, optimering, arbetsmetoder, personalens kompetens, samarbete
med företrädare för andra specialiteter, och klinisk utvärdering av resultaten.
Sjukhusfysiker
Sjukvårdens strålsäkerhetsexperter.
SSM
Strålsäkerhetsmyndigheten.
Strålskydd, strålsäkerhet
Samlingsbegrepp som handlar om skydd av människor, djur och miljö mot
skadlig verkan av strålning genom berättigad och optimerad användning av
strålning.
Strålskyddskommitté
Tillståndshavarens rådgivande organ som ska ingå i strålskyddsorganisationen
om verksamheten omfattar flera kliniker. Strålskyddskommitténs uppgifter är
att ge råd om nya metoder och utrustning, bedöma forskningsprojekt där
försökspersoner exponeras för strålning samt verka för att verksamheten
bedrivs enligt gällande föreskrifter och goda strålskyddsförhållanden.
Strålskyddsorganisation
En organisationsplan upprättad av tillståndshavaren där det framgår hur
arbetsuppgifterna i fråga om strålskyddet är organiserade, former för samarbete
mellan befattningshavare, hur strålskydds- och handhavandeutbildning är
upplagd samt namn på tillståndshavarens kontaktperson med
Strålsäkerhetsmyndigheten.
Strålskärmning
Fysiskt skydd mot strålning.
Sida 21
Bilaga 5 - Årlig uppdatering
av Centrala riktlinjer för
strålsäkerhet i SLL
Centrala strålsäkerhetskommittén (CSK) granskar och uppdaterar Centrala
riktlinjer för strålsäkerhet i Stockholms läns landsting (SLL) årligen. De
utfärdade och aktuella riktlinjerna finns att ta del av på Vårdgivarguiden.
Information om uppdatering av riktlinjer sker även genom HSN-nytt.
För att genomföra detta arbete genomförs en årlig process
1. CSK utser vid sammanträde en arbetsgrupp som ska granska och bereda
förslag på uppdatering av riktlinjerna.
2. Arbetsgruppen bereder förslag till eventuella ändringar och
uppdateringar.
3. CSK diskuterar vid sammanträde arbetsgruppen förslag till
uppdateringar och justeringar görs inför remissrundan.
4. Förslaget till uppdaterade riktlinjer sänds ut på remiss till berörda
tillståndshavare och ev. andra berörda7. Remissmottagare ansvarar för
att sprida dokumentet vidare och inhämta synpunkter på riktlinjerna i
sina respektive organisationer.
5. Arbetsgruppen tar in synpunkter på remissen och arbetar in dessa i ett
slutgiltigt förslag, som sänds till CSK-ledamöterna inför nästkommande
kommittésammanträde.
6. CSK fastställer de uppdaterade Centrala riktlinjer för strålsäkerhet i
Stockholms läns landsting. Om en ordinarie ledamot är förhindrad att
närvara vid det aktuella sammanträdet krävs ett skriftligt remissvar.
7. De fastställda riktlinjerna kommuniceras ut.
Kommunikationen sker enligt följande. Riktlinjerna
 sänds till CSK för vidare förankring i respektive verksamhet,
 presenteras på Branchrådet, Hälso- och sjukvårdsförvaltningens
ledningsgrupp och vid chefläkarmötet,
 diarieförs i EDIT för säker versionshantering och
 finns sedan att tillgå på Vårdgivarguiden.
T.ex. fastighetsförvaltare, etikprövningsnämnd, KI, EKMB etc. för frågor som dessa är berörda
av.
7
Sida 22
Figur: Illustration av den årliga processen för granskning och uppdatering av
de Centrala riktlinjerna för strålsäkerhet i SLL
Sida 23
Bilaga 6 – Medlemmar CSK
Annette Fransson Andreo, Karolinska Universitetssjukhuset
[email protected]
Annika Melinder, Medicinsk Röntgen AB
[email protected]
Jan Forslid, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
[email protected]
Jerker Edén Strindberg, Danderyds sjukhus AB
[email protected]
Jukka Tölli, Capio S:t Görans Sjukhus
[email protected]
Karin Näsström, Karolinska Institutet
[email protected]
Kirsi Laitinen Kennebäck (ordförande), Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
[email protected]
Lott Bergstrand, Ersta sjukhus
[email protected]
Mattias Hedman, Karolinska Universitetssjukhuset
[email protected]
May Blom, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
[email protected]
Monica Årnell, Aleris AB
[email protected]
Pedro Gandra, Locum AB
[email protected]
Peter Losman, Landstingsstyrelsens förvaltning
[email protected]
Svante Walldén, adjungerad från Region Gotland
[email protected]
Tove Öhrman (sekreterare), Danderyds sjukhus AB
[email protected]
Sida 24
Ulla-Britt Thorslund, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
[email protected]
Ylva Lindgren, Södersjukhuset AB
[email protected]
Sida 25