1. No category

1 (2)
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
ANMÄLAN
2015-10-01
Handläggare:
Hälso- och sjukvårdsnämnden
Sven Törnberg
2015-12-01, p 7
Anmälan av rapporten Regional plan för primär
cancerprevention
Ärendebeskrivning
I ärendet anmäls rapporten Regional plan för primär cancerprevention.
Beslutsunderlag
Hälso- och sjukvårdsdirektörens anmälan 2015-10-01
Rapporten Regional plan för primär cancerprevention med
sammanfattning av förslag till åtgärder, bilaga 1
Ärendets beredning
Ärendet har beretts i programberedningen för stora folksjukdomar.
Förslag till beslut
Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar
att
lägga anmälan till handlingarna.
Förvaltningens motivering till förslaget
I så väl den nationella som regionala cancerstrategin finns definierade mål
som syftar till att utveckla cancervården, stärka patientens perspektiv och
erbjuda en jämlik vård. Regionalt Cancercentrum Stockholm Gotland har i
uppdrag att leda utvecklingen för att nå dessa mål. Inom arbetet har det
ingått att genomföra en inventering av det som brister inom
cancerprevention och att ge förslag till nödvändiga åtgärder.
I rapporten redovisas en genomgång av kunskapsläget inom området
cancerprevention. Dessutom ges förslag till åtgärder att arbeta vidare med.
I rapporten redovisas bland annat behovet av specifika satsningar inom
vissa specialområden och fördelarna med att rätt åtgärder påbörjas på rätt
plats i ett medborgarperspektiv.
Ekonomiska konsekvenser
Ekonomiska konsekvenser hanteras i varje enskilt fall i behov av
finansiering med särskilt ärende till hälso- och sjukvårdsnämnden eller
enligt beslut av hälso- och sjukvårdsdirektören.
HSN 1510-1176
2 (2)
ANMÄLAN
2015-10-01
Konsekvenser för patientsäkerhet
Genomförandet av intentionerna i planen som en del av regionens
cancerstrategi och cancerplan innebär förbättrad patientsäkerhet och
minskad sjuklighet bland medborgarna.
Konsekvenser för jämställd och jämlik vård
Fortsatt arbete med cancerprevention syftar till att öka jämställdheten och
jämlikheten i vården.
Miljökonsekvenser
Beslutet medför oförändrade konsekvenser för miljön.
Barbro Naroskyin
Hälso- och sjukvårdsdirektör
Roger Henriksson
Avdelningschef
HSN 1510-1176
Primär cancerprevention
- Förslag till åtgärder mot tobaksbruk, fysisk
inaktivitet, och överexponering för UVstrålning
Arbetsmaterial
Centrum för epidemilogi och samhällsmedicin ska bidra till en
god och jämlik hälsa för befolkningen i Stockholms län genom
kunskapsutveckling och kunskaps-spridning. Verksamheten
innefattar epidemiologisk bevakning och analys, samt utveckling,
utvärdering och stöd till implementering av metoder för
hälsofrämjande och förebyggande arbete, riktlinjer och policys
inom folkhälsoområdet.
Regionalt cancercentrum Stockholm – Gotland
förbättrar regionens cancervård tillsammans med och för alla
berörda; patienter, närstående och vårdgivare. Tillsammans för
patienten, hela vägen genom cancervården.
Rapporten är framtagen av arbetsgruppen nedan och fastställd av
Regionalt cancercentrum Stockholm – Gotland och Centrum för epidemilogi och
samhällsmedicin. 2014-12-15.
Projektägare: HSF/RCC Stockholm Gotland
Birger Forsberg och Roger Henriksson
Arbetsgrupp:
Ásgeir R. Helgason
Bo Burström
Cecilia Boldemann
Emelie Andersson
Henna Hasson
Rosaria Galanti
Sanna Fredin
Sven Törnberg
Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland
http://www.cancercentrum.se/sv/stockholmgotland
ISBN: 978-91-85947-51-5
Stockholm, januari 2015
2(41)
Sammanfattning
Bakgrund
Cirka 55 000 personer insjuknar årligen i cancer i Sverige. Tobaksbruk, brist på
fysisk aktivitet och onödig UV-exponering är samtliga riskfaktorer för cancer,
risker som är påverkbara. Många riskfaktorer finns redan under barn- och
ungdomsåren och preventiva insatser bör därför inkludera både
barnavårdscentraler och skola. I den nationella cancerstrategin från år 2009 (En
nationell cancerstrategi för framtiden, SOU 2009:11, s 18) understryks att
tobaksrökning, brist på fysisk aktivitet och överdriven exponering för UVstrålning måste ges betydligt större uppmärksamhet i samhällets folkhälsopolitik.
I föreliggande rapport redovisas förslag till preventiva åtgärder för att minska
risken för insjuknande i cancer. Rapporten fokuserar på rökning, fysisk
inaktivitet och UV-exponering och inkluderar inte alkohol och övervikt.
Syfte – uppdragen
Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES) har ett uppdrag (Nr. 19,
se nedan) som primärt riktar sig till cancerprevention rörande rökning, fysisk
aktivitet och UV och som genomförs i samarbete med Regionalt Cancercentrum
(RCC). En arbetsgrupp har bestått av medarbetare från både RCC och CES.
Extern expertis har anlitats från exempelvis KI biblioteket (KIB) för en
systematisk litteratursökning. Gruppen omfattar kompetens kring bl.a.
translationskedjan (kartläggning – metodik – implementering – utvärdering),
onkologi, socialmedicin, prevention, levnadsvanor samt metodik för
beteendeförändring. Primärt syfte har varit att:
 Uppdatera kunskapsläget rörande riskrelation mellan ovan angivna tre
områden och olika cancerformer genom att genomföra en
litteratursökning, samt
 Inventera kostnadseffektiva åtgärder
 Föreslå aktiviteter som är möjliga att utvärdera
Material och metod
Inriktningen för litteratursökningen har varit primär cancerprevention med
fokus på implementering av interventioner för beteendeförändring i relation till
rökning, fysisk aktivitet och UV-exponering. KIB:s litteratursökning resulterade
totalt 15221 artiklar ur vilka publikationer med hög evidensgrad sållades fram.
Rekommendationerna för intervention baseras på dessa. Underlag har även
hämtats från frekvent citerade ekologiska och kvasiexperimentella vetenskapliga
studier, grå litteratur och rapporter, internationella, nationella och regionala
hemsidor, samt expertbedömningar, företrädelsevis gjorda av arbetsgruppen.
3(41)
Resultat och rekommendationer
Att förhindra rökdebut hos unga bedöms som den viktigaste åtgärden för att
minska tobaksbruk. RCC bör hantera denna fråga inom ramen för RCC i
Samverkan och det nationella arbetet. Regionala Cancercentrum i Samverkan
har påbörjat ett arbete för ett rökfritt Sverige 2025, inte minst för att eliminera
miljötobaksrök. Remittering för rökstopp till Sluta röka-linjen i samband med
screening, läkarbesök och cancerbehandling mest effektivt för att minska
tobaksbruk och rökbetingad sjuklighet och för att förbättra prognosen vid
pågående cancerbehandling. Orsakerna till fysisk inaktivitet finns oftast i
individens fysiska närmiljö och livsvillkor. Interventioner med stegräknare på
t.ex. arbetsplatser har visat sig framgångsrika. Eftersom behovet av fysisk
aktivitet är väldefinierat skulle den kunna kartläggas t.ex. i samband med
cancerscreening och vid läkarbesök. Fysisk aktivitet på recept (FaR®) är en
evidensbaserad, icke-medikamentell behandling mot fysisk inaktivitet
Överexponering för UV-strålning som helt kan elimineras är sådan som är
relaterad till solarier. Ett solarieförbud för minderåriga bör snarast införas. På
sikt bör kommersiella solarier förbjudas. Hos små barn kan överexponering av
UV ifrån stark sol antas vara ofrivillig. Förbättring av förskolemiljöer där
planetring av träd som ger skugga är en möjlighet. Uppgradering av
Rikshandboken för barnhälsovården pågår med råd till småbarnsföräldrar vad
gäller risk med solexposition. Interventioner med sociala media och
applikationer kan testas i samband med sommar- och solresor liksom
möjligheten undersökas för access till avgångshallar på flygplatser som
informationsarena. För tidig upptäckt av malignt melanom bör
remitteringsgången underlättas med teledermatoskopi.
4(41)
Innehåll
1. Bakgrund ............................................................................................ 7
1.1. Primär Cancerprevention ................................................................................ 7
1.2. De vanligaste cancerformerna i Sverige år 2012 ............................................... 7
1.3. Cancer och förtidig död ................................................................................... 8
1.4. Cancerrisker, livsstil och sjukdomsbörda ......................................................... 8
1.5. Cancerprevalens, cancerincidens och sociala skillnader ...................................... 8
1.6. Cancer, tobaksbruk, fysisk inaktivitet, UV-exponering och prevention........... 9
1.7. Nationella cancerstrategin .............................................................................10
2. Syfte – uppdragen .............................................................................. 13
2.1. Regionalt cancercentrum (RCC) Stockholm- Gotland – uppdrag ..................13
2.2. Regional cancerstrategi 2012–2015 – sjukdomsförebyggande arbete ............13
2.3. Regional cancerplan 2013–2015 – cancervård..............................................13
2.4. Centrum för Epidemiologi och Samhällsmedicin (CES)särskilt uppdrag:
Primär cancerprevention. ...............................................................................14
2.5. Förutsättningarna ........................................................................................14
3. Material och metod ........................................................................... 16
3.1. Arbetsgruppen - kompetenser och roller. ........................................................16
3.2. Litteratursökning och litteraturgenomgång .....................................................16
4. Resultat - rekommendationer till åtgärder mot tobaksbruk ............. 18
4.1. Tobaksavvänjning och Cancer.......................................................................18
4.2. Rökavvänjningsstöd för patienter med cancer .................................................19
4.3. Rökavvänjningsstöd och cancerscreening .........................................................19
4.4. Evidens för föreslagna åtgärder .....................................................................20
4.5. Kostnadseffektivitet .......................................................................................21
5. Resultat - rekommenderade åtgärder mot fysisk inaktivitet ............25
5.1. Kostnadseffektivitet i primärvård, cancerscreening och cancerrehabilitering ......26
5.2. Cancerrehabilitering ......................................................................................27
5(41)
6. Resultat - rekommendationer till åtgärder mot överexponering för
UV-strålning ......................................................................................32
6.1. Naturlig sol, förskole- och skolbarn ..............................................................32
6.2. Naturlig sol och solarium, tonåringar och vuxna ...........................................33
6.3. Arbetsliv ......................................................................................................34
6.4. Allmänna fakta och rekommendationer ........................................................34
6.5. Kostnadseffektiv sekundärprevention .............................................................34
7. En europeisk kodex mot cancer (European Code Against Cancer) 38
8. Fortsatt behov av forskning - regionalt och nationellt ......................39
9. Slutsatser – strategier för implementering ........................................40
9.1. Åtgärder mot tobaksbruk.............................................................................40
9.2. Åtgärder mot fysisk inaktivitet .....................................................................40
9.3. Åtgärder mot överexponering UV-strålning ..................................................40
6(41)
1. Bakgrund
1.1. Primär Cancerprevention
Riskfaktorerna för utbredda, icke smittsamma sjukdomar, bland annat cancer,
uppenbarar sig redan under barn- och ungdomsåren. Bibehållen fysisk hälsa
förutsätter allsidig näring, vitaminer, lagom sol och fysisk aktivitet. Situationen i
Sverige idag präglas av att befolkningen får för lite fysisk aktivitet och utsätts för
onödig UV-exponering, till stor del från solarier. Överexponering för sol och
solarieexponering är liksom tobaksbruk uteslutande skadliga exponeringar.
Nästan en fjärdedel av alla dödsfall i Sverige beror på cancer som därmed är den
näst vanligaste dödsorsaken (efter hjärt-kärlsjukdomar med drygt 40 %), och
den vanligaste dödsorsaken hos människor under 85 år (1-7).
1.2. De vanligaste cancerformerna i Sverige år 2012
För alla de vanligaste cancerformerna i Sverige (utom för maligna lymfom och
hjärntumörer) finns kända strukturella, miljömässiga och beteendemässiga
riskfaktorer som individ och samhälle kan påverka i mer eller mindre grad
(kursiverade, Tabell 1). Totalt omfattade dessa cancerformer hos både män och
kvinnor nästan tre fjärdedelar eller drygt 40000 av de ca 55000 cancerfall som
diagnosticerades år 2012 (8). Det betyder att riskerna för drygt 70 % av all
cancer kan reduceras.
Tabell 1. De 10 vanligaste cancerformerna år 2012, exklusive icke-melanotisk hudcancer. De
kursiverade har kända påverkbara riskfaktorer (Källa: Socialstyrelsen ”Cancer Incidence in Sweden
2012”).
7(41)
1.3. Cancer och förtidig död
Vid beräkningar av YLL (years of life lost, dvs. förlorade levnadsår pga. förtidig
död) återfinns fyra av de 10 vanligaste cancrarna bland de tre viktigaste
orsakerna tillsammans med hjärt-kärlsjukdomar. Vid ranking utifrån YLL 2010
hör i Sverige lungcancer, tjocktarmscancer, bröstcancer och prostatacancer till
de tio högst rankade sjukdomarna, som också alla återfinns bland de 10
vanligaste cancerformerna.
1.4. Cancerrisker, livsstil och sjukdomsbörda
I termer av sjukdomsbörda uttryckt i DALYs (disability adjusted life years, dvs.
förlust av ”frisk tid” i år) finns fem cancerformer bland de 25 vanligaste
orsakerna i Sverige: lungcancer, tjocktarmscancer, bröstcancer, prostatacancer
och pankreascancer. Av alla DALYs beräknas ca 16 % bero på cancer och av
dessa tillskrivs 6,6 % (dvs. 1,2 % av all förlorad frisk tid) bristen på fysisk
aktivitet (9).
I Sverige har tobaksbruk, mat med lågt näringsvärde, övervikt, för lite fysisk
aktivitet och för mycket stillasittande konstaterats vara bland de fem viktigaste
riskfaktorerna för sjukdomsbördan (1). Snabbast av alla cancerformer ökar
malignt melanom. Riskfaktorer är framför allt brännskada vid UV-exponering i
barndomen och solariebruk, speciellt före 35 års ålder. Riskbruk av alkohol,
radon samt exponeringar i arbetslivet (där även exponering för UV-strålning
förekommer) tillkommer som viktiga cancerrisker.
1.5. Cancerprevalens, cancerincidens och sociala skillnader
Idag lever nära en halv miljon svenskar (nästan 5 % av den svenska
befolkningen) med en cancerdiagnos (cancerprevalensen). Eftersom
överlevnaden i cancer förbättras i de fall då cancern inte går att bota ökar
prevalenstalet. I region Stockholm–Gotland ökar antalet nyupptäckta cancerfall
med drygt 3 % varje år. Det beror i första hand på att befolkningen växer och
andelen äldre ökar. Den reella incidensökningen är störst i åldersgruppen 30–49
år. Hudcancer ökar snabbast men inom den gruppen ingår även basaliom
(basalcellscancer) vilken inte är en invasiv, dödlig, cancer. Av de invasiva
cancrarna är prostatacancer och bröstcancer vanligast följt av cancer i tjock- och
ändtarm. Skillnaderna i livsstilsrelaterad sjukdom inklusive cancer varierar starkt
mellan olika geografiska områden. I region Stockholm-Gotland är de
geografiska skillnaderna i riskbeteenden stora, och skillnaderna i cancerincidens
kan till stor del kopplas till variationer i livsbetingelserna. Cancerdödligheten är
mer än dubbelt så hög hos unga människor med låg socioekonomisk bakgrund
jämfört med resten av befolkningen (6). Bland annat hänger rökning, brist på
fysisk aktivitet och övervikt ofta ihop. Lungcancer förekommer oftare i
kommuner med lägre medelinkomst, bröst-, och prostatacancer och malignt
hudmelanom är vanligare i kommuner med högre medelinkomst.
8(41)
1.6. Cancer, tobaksbruk, fysisk inaktivitet, UV-exponering och
prevention
Bedömningar från International Agency for Research on Cancer (IARC), WHO,
europeiska och amerikanska cancercentra m fl. anger att minst vart tredje
cancerfall skulle kunna förhindras (7-10). Rökfrihet, tillräckligt med fysisk
aktivitet, minskat stillasittande, normal kroppsvikt, lagom sol och måttfull
alkohol- och köttkonsumtion är då viktiga men även tidig upptäckt genom
screening som sänker dödligheten.
I den svenska befolkningen röker 11 %, nära hälften är fysiskt inaktiva, dvs. rör
inte tillräckligt mycket på sig, och hälften väger för mycket (9, 10). Beträffande
överexponering för UV-exponering visar undersökningar att det är vanligt att
solsveda förvärvas tidigt i livet, och att andelen unga (dvs. minderåriga och
vuxna 18-24 år) som använder solarium (solariebruk är mest riskfyllt vid bruk
<35 år, men innebär risker vid högre ålder) har varierat mellan 40-20% under
det senaste årtiondet och att av dessa ca 30 % enligt egen utsago bränt sig
såtillvida att de ådragit sig solsveda (11). I motsats till cancerrisker som minskar
vid t ex rökstopp och ökad fysisk aktivitet minskar inte risken för hudcancer vid
”solariestopp”, men ökar däremot ytterligare ju oftare och ju längre
solariebruket pågår. Riskerna minskar dock för alla de cancerformer som dessa
tillstånd är relaterade till om riskfaktorerna undanröjs.
Frihet från tobaksbruk och passiv rökning (dvs. tobaksrök i den omgivande
luften) sänker risken för lungcancer till låga nivåer, och sänker vidare risken för
pankreascancer (båda dessa cancerformer har mycket dålig prognos),
strupcancer, tjock- och ändtarmscancer, cervixcancer och magsäckscancer.
Tillräcklig fysisk aktivitet i form av lättillgänglig medel- till högintensiv fysisk
aktivitet på minst 30-60 minuter per dag som helst är integrerat i vardagen,
kombinerat och endast korta perioder av stillasittande och normalvikt sänker
risken främst för tjocktarmscancer, men även för bröstcancer, prostatacancer
(de vanligaste cancerformerna), samt för endometriecancer, äggstockscancer och
förmodligen också för pankreascancer (12, 13) och njurcancer (14). Risken för
åtskilliga av dessa cancerformer minskar också vid måttfull (eller ingen) alkoholoch köttkonsumtion. Skonsam solexponering och frihet från solariebruk sänker
risken för all hudcancer, men speciellt för malignt hudmelanom som är den
farligaste hudcancerformen. Internationella strålskyddskommissionen har
definierat den tolerabla stråldosen för vit hud ”osolad” hud motsvarande 5-30
minuter beroende på hudtyp och latitud, (i sommarsverige i regel ca 20 minuter
för känslig hud) (15).
Skattningar visar att tre av fyra svenskar är medvetna om att en förändrad livsstil
minskar risken för cancer samt att en majoritet är positiva till åtgärder för en
risksänkande livsstil på samhällsnivå. Utöver professionsnätverkens initiativ
relaterade till Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande
9(41)
åtgärder från 2011 bildades 2012 det svenska NCD-nätverket med över 20
organisationer (bl.a. Cancerfonden)som ska arbeta för en minskning av icke
smittsamma sjukdomar. Se även European Code Against Cancer (publiceras
under första kvartalet 2015).
1.7. Nationella cancerstrategin
Den nationella cancerstrategin från år 2009 (En nationell cancerstrategi för
framtiden, SOU 2009:11, s 18) är ett betänkande och resultatet av en utredning
som regeringen tillsatte år 2007 och som skulle lämna förslag till en nationell
cancerstrategi (direktiv 2007:110) med fokus på framtida behov och utmaningar
och ett helhetsperspektiv som omfattade primär prevention, tidig upptäckt,
diagnostik, behandling, palliativ vård, kunskapsbildning och kunskapsspridning.
I den konstateras att ”tobaksrökning, fetma, brist på fysisk aktivitet, hög
alkoholkonsumtion och överdriven exponering för UV-strålning måste ges
betydligt större uppmärksamhet i samhällets folkhälsopolitik.”.
Patientperspektivet skulle dessutom särskilt uppmärksammas. Strategin nämner
den vanligt förekommande uppskattningen att ca 30 procent all cancerdödlighet
i industriländerna skulle kunna förhindras genom livsstilsändringar. Den lyfter
också fram primärprevention som den enda och långsiktiga strategin för att
minska cancerbördan. Primärprevention definieras i dokumentet som att
”förekomsten av riskfaktorer för sjukdom minskas eller elimineras och att den
individuella mottagligheten för effekten av dessa faktorer minimeras”. Man
menar att samhället måste öka sina investeringar i prevention genom uthålligt
och samordnat förebyggande arbete och genom stöd till forskning om t.ex.
bestämningsfaktorer, preventiva metoder och interventioner för tidig upptäckt.
Man säger vidare att fokus för det preventiva livsstilsrelaterade arbetet betr.
cancer bör vara tobaksrökning, fetma, brist på fysisk aktivitet, överexponering
för UV-strålning, samt hög alkoholkonsumtion. Regeringens förslag till insatser
för prevention av riskfaktorerna tobaksbruk, fysisk inaktivitet och UVexponering kan sammanfattas enligt följande:
Tobak: Ytterligare och samordnade insatser för att nå delmålen* om minskad
tobaksrökning 2014 konstaterades nödvändiga, bl.a. en tobaksfri livsstart, en
halvering av antalet minderåriga som börjar röka eller snusa, och att ingen
ofrivilligt utsätts för passiv rökning. Vissa framgångar har uppnåtts, dock har
minskningen av tobaksbruk bland minderåriga inte minskat. Samtliga
primärvårdsenheter skulle senast 2014 erbjuda lättillgänglig och effektiv
rökavvänjning, samtliga patienter tillfrågas om tobaksvanor som jämte
vårddiagnos ska antecknas i patientjournalen och satsningar på information och
utbildning utökas. Slutligen föreslogs ytterligare tobakspolitiska åtgärder, som
t.ex. höjda priser och marknadsföringsförbud som delvis har infriats. Nya mål
efter 2014 för att minska tobaksrökningen bör övervägas framhölls.
10(41)
Fysisk inaktivitet: Insatser på samhällsnivå, där många olika aktörer görs
delaktiga, är nödvändiga. Förutom att fånga upp fysiskt inaktiva personer i
sjukvården, inte bara i de fall där tillståndet som patienten söker för misstänks
ha fysisk inaktivitet som en orsak, och då fysisk aktivitet på recept ordineras,
utan som ett generellt råd där så är lämpligt. I de fall då fysisk aktivitet ordineras
på recept är det en fördel att bilda sig en uppfattning om patientens
levnadsförhållanden och vardagsmiljö (exempelvis närheten till en träningslokal
med generösa öppettider som helst kan nås per cykel) för att optimera chansen
att förskrivningen följs. Frekvens, intensitet och duration av den fysiska
aktiviteten ska beaktas.
Överexponering för UV-strålning och tidig upptäckt: Kommuner, landsting
och regioner bör utveckla sitt primärpreventiva arbete för rekommendationer
om ”sund solning”. Lagstiftning med nedre åldersgräns (18 år) för solariebruk
enligt WHO:s rekommendationer bör införas. Landsting/regioner bör med
hjälp av berörda professioner ge utbildningsprogram med diagnostik av
födelsemärken och andra hudförändringar. En mer ändamålsenlig rollfördelning
mellan allmänläkare och hudläkare vid diagnostik främst av pigmenterade
hudförändringar bör eftersträvas för att öka den tidiga upptäckten av tumörer.
Allmänhetens möjligheter att få sådana förändringar undersökta bör underlättas.
Införandet av teledermatoskopi via mobiltelefon möjliggör snabb granskning av
hudförändringar genom att bilden av en fotograferad förändring direkt kan
sändas iväg för bedömning.
Bakgrund, referenser
1. http://www.healthdata.org/sites/default/files/files/country_profiles/GBD
/ihme_gbd_country_report_sweden.pdf Access 140715.
2. http://www.cancerfonden.se/sv/OmCancerfonden/Press/Pressmappar/Cancerfondsrapporten-2014/
3. http://www.cancerfonden.se/Documents/Cancer%20i%20siffror%202013
/cancer_i_siffror_2013.pdf
4. Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine
behavioural and environmental risk factors
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01406736(05)67725-2/fulltext
5. State of the epidemiological evidence on physical activity and cancer
prevention. Friedenreich et al 2010.
http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(10)00706-9/pdf Access
140710.
11(41)
6. http://www.cancercentrum.se/Global/RCCSthlmGotland/RCCSTHLM%
20dokument/Cancerstrategi%20till%20samverkan%5b1%5d.pdf) Access
140711
7. http://cancerfondsrapporten.sidvisning.se Access 140716
8. http://www.cancerfonden.se/Documents/crf14/cancerfondsrapporten201
4.pdf Access 140822
9. vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ Access 140926
10. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502283_eng.pdf
Access 140929
11. Strålsäkerhetsmyndigheten och SCB, opublicerade uppgifter.
12. http://www.dietandcancerreport.org/cancer_prevention_recommendations
/recommendation_body_fatness.php Access 140331.
13. http://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/en/
14. Williams PT. Reduced Risk of Incident Kidney Cancer from Walking and
Running. Medicine & Science in Sports & Exercise. 2014;46(2):312-7.
15. AV 2009 Arbetsmiljöverket ”Artificiell optisk strålning” Arbetsmiljöverkets
författningssamling AFS 2009:07. Arbetsmiljöverket, Stockholm www.av.se.
16. http://www.cancercentrum.se/sv/stockholmgotland/Om-oss/Las-merom-RCC/ Access 140708
17. http://www.cancercentrum.se/Global/RCCSthlmGotland/RCCSTHLM%
20dokument/Cancerstrategi%20till%20samverkan%5b1%5d.pdf) Access
140708
18. http://www.cancercentrum.se/Global/RCCSthlmGotland/Nyheter/CP/Sl
utrapport%20Cancerplan%202013-2015%20KLART.pdf Access 140708
12(41)
2. Syfte – uppdragen
2.1. Regionalt cancercentrum (RCC) Stockholm- Gotland –
uppdrag
I överensstämmelse med den nationella cancerstrategin har sex regionala
cancercentra (16)inrättats av vilka Regionalt cancercentrum Stockholm–Gotland
den 1 juni 2011 är ett. Dess primära uppdrag är att omsätta den nationella
cancerstrategin till en regional cancerstrategi och därefter utveckla en plan för
att säkerställa att cancerstrategins mål nås samt att de hälso- och
sjukvårdspolitiska målen i SLL och RG förverkligas. I arbetet ingår att:
 Verka för likvärdig god vård för alla cancerpatienter
 Verka för att vårdens processer utvecklas med ett tydligt
patientperspektiv
 Verka för att vårdens processer effektiviseras och att resurser samordnas
genom ändamålsenlig arbetsfördelning mellan olika enheter
 Verka för att det finns en långsiktig plan för kompetensförsörjning och
att denna förverkligas i resursorganisationen
 Bidra till att öka kunskapen om hur cancervården fungerar och
möjligheterna att förbättra vården såväl när det gäller struktur som
process
 Bidra till att öka kunskapen om cancersjuklighet, orsaker till
cancersjukdomar och cancersjukdomens konsekvenser för individ och
samhälle
 Främja förebyggande arbete
 Främja cancerforskning och stödja det ömsesidiga utbytet av
information mellan klinisk verksamhet och forskning.
2.2. Regional cancerstrategi 2012–2015 –
sjukdomsförebyggande arbete
Den regionala cancerstrategin för Stockholm–Gotland 2012-15 omfattar också
ett sjukdomsförebyggande arbete bl.a. att
 ”Folkhälsoarbetet i hela regionen stärks och insatser koncentreras där de
behövs mest.”
 ”Sjukdomsförebyggande metoder som används och utvecklas i regionen
ska även användas inom cancerområdet.”(17)
2.3. Regional cancerplan 2013–2015 – cancervård
Syftet med den regionala cancerplanen är att utarbeta riktlinjer för framtidens
cancervård inom region Stockholm och Gotland. Den beskriver konkreta
åtgärder för att uppnå en vård som utformas utifrån patientens perspektiv och
13(41)
de mål som fastställts i den regionala cancerstrategin. För det förebyggande
arbetet har den regionala cancerplanen bl.a. följande mål;
 ”Utreda möjligheterna för inrättandet av en samordnad funktion som
kan stärka det cancerpreventiva arbetet och regionens insatser inom
sjukdomsförebyggande arbete.”
 ”Bidra till forskning kring utveckling av cancerprevention, exempelvis
genom att identifiera individer med hög risk för cancer så att de kan
erbjudas intensifierade kontroller och förbyggande åtgärder. ”
 ”Utreda möjligheterna att etablera ett regionalt centrum för ärftlig cancer
i regionen…”(18)
2.4. Centrum för Epidemiologi och Samhällsmedicin
(CES)särskilt uppdrag: Primär cancerprevention.
CES skall arbeta för bättre och mer jämlik och jämställd hälsa och vård för
befolkningen i Stockholms län. Jämlik och jämställd vård definieras utifrån
individuella behandlingskrav eller att resultatet av vården ska bli jämlikt och
jämställt.
Verksamheten ska ge underlag för evidensbaserat folkhälsoarbete och
beställning av vård genom kunskapsutveckling, kunskapsspridning och stöd till
implementering. Hösten 2013 tecknades ”Avtal om verksamheten vid Centrum
för epidemiologi och samhällsmedicin (CES), Stockholms läns sjukvårdsområde
(SLSO) mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) och SLSO”. Avtalet
avser åren 2014-15 och består av basuppdrag och särskilda uppdrag. Särskilt
uppdrag 19 – primär cancerprevention - ska uppdatera kunskapsläget kring
evidens för olika cancerpreventiva insatser, utveckla interventioner som skulle
kunna påverka cancerincidens och mortalitet, undersöka insatsernas
genomförbarhet (pilotstudie) samt att utvärdera och rapportera effekten av
insatserna inom ramen för en storskalig RCT. En komponent är kartläggningen
av evidensbaserade interventioner för beteendeförändringar som minskar risken
för cancer (mot tobaksbruk, fysisk inaktivitet, UV-strålning) inom hälso- och
sjukvård - och i förlängningen samhället. Resultaten sammanfattas i leveranser
såsom denna rapport, en pilotmanual för intervention, rapport från pilotstudie
kring genomförbarhet och implementering och protokoll för effektutvärdering.
Uppdrag 19 genomförs på uppdrag av och i samverkan med RCC.
2.5. Förutsättningarna
För orsakssamband mellan riskbeteende (ex. tobaksbruk, inaktivitet, UVexponering)cancer anses det föreligga evidens. Likaledes finns evidens för
orsakssambandet intervention beteendeförändring.
Orsakssambandet intervention beteendeförändring cancer är däremot
oftast alltför långsiktigt och komplext för att direkt kunna studeras. Fokus och
14(41)
syfte för denna rapport är därför evidensbasen för implementering av
kostnadseffektiva interventioner mot tobaksbruk, fysisk inaktivitet, och riskfylld
exponering för UV-strålning, primärt inom hälso- och sjukvård men i viss mån
även samhället i övrigt eftersom det är där som förutsättningarna för beteendena
skapas.
15(41)
3. Material och metod
3.1. Arbetsgruppen - kompetenser och roller.
Då CES uppdrag 19 genomförs i samverkan med bl.a. RCC har arbetsgruppen
bestått av medarbetare från både RCC och CES. Extern expertis har anlitats på
för enstaka moment, exempelvis från KI biblioteket (KIB) för den systematiska
litteratursökningen. Gruppen omfattar kompetens kring bl.a. translationskedjan
(kartläggning – metodik – implementering – utvärdering), onkologi,
socialmedicin, prevention, levnadsvanor samt metodik för beteendeförändring.
3.2. Litteratursökning och litteraturgenomgång
Fokus för sökstrategin har varit primär cancerprevention med fokus på
implementering av interventioner för beteendeförändring i relation till rökning,
fysisk aktivitet och UV-exponering. KIB:s litteratursökning resulterade i totalt
drygt 15221 referenser som levererades i tre EndNote bibliotek; tobak 4865
referenser, fysisk aktivitet 9124 referenser, UV-exponering 1232 referenser
Emelie Andersson).
Evidensgradering genomfördes enligt en något förenklad form av GRADE som
används av SBU och socialstyrelsen
1. Slutsatsen bygger på två eller fler randomiserade studier med högt
bevisvärde eller en enstaka mycket stor randomiserad kontrollerad studie
(med smalt konfidensintervall) utförd på ett stort antal centra, eller ”Allt
eller inget” – studier som visar en dramatisk och odiskutabel effekt t.ex.
penicillin vid stora pneumonier, eller insulin vid typ 1 diabetes
2. En randomiserad studie med högt bevisvärde + minst två med
medelhögt bevisvärde och entydiga resultat, eller en systematisk översikt
som bygger på väl upplagda kohortstudier eller fall-kontrollstudier med
entydiga resultat, eller en systematisk översikt som bygger på ett flertal
randomiserade kontrollerade studier med medelhögt och lågt bevisvärde
med entydigt resultat.
3. Minst två randomiserade studier med medelhögt bevisvärde och entydigt
resultat eller en systematisk översikt som bygger på väl upplagda
kohortstudier eller fall-kontrollstudier med divergerande resultat, eller en
systematisk översikt som bygger på ett flertal randomiserade
kontrollerade studier med medelhögt eller lågt bevisvärde 10
4. Enbart studier av lågt bevisvärde eller där den systematiska
kunskapsgenomgången visat avsaknad av studier.
16(41)
Litteraturgenomgång skedde i fem steg:
Steg 1 – Grovsållningen gjordes utifrån uppdragets formulering och gruppens
överenskommelser avseende primärpreventiva interventioner för
beteendeförändring avseende riskfaktorerna för cancer UV-strålning, rökning
och fysisk aktivitet med fokus på implementering i hälso- och sjukvården (Sven
Törnberg och Sanna Fredin).
Steg 2 – Beslut om inklusions-/exklusionskriterier samt indelning i kategorier
genomfördes primärt av ST för alla tre levnadsvaneområdena enligt kriterier
fastställda i helgrupp.
Steg 3 – Tabelleringen genomfördes av Asgeir Helgason, Cecilia Boldemann och
Sanna Fredin för kategorierna Tobak, fysisk aktivitet respektive UV-strålning.
Steg 4 – Evidensgradering. Gjordes av Asgeir Helgason, Cecilia Boldemann och
Emelie Andersson för kategorierna Tobak, UV respektive fysisk aktivitet enligt
en lätt modifierad variant av GRADE-systemet. Ifrån litteratursökningens
tabellerade referenser inkluderades referenser med evidensgrad I-III. Därutöver
kompletterades underlaget med frekvent citerade ekologiska och
kvasiexperimentella vetenskapliga studier, grå litteratur och rapporter,
internationella, nationella och regionala hemsidor, samt expertbedömningar,
företrädelsevis gjorda av arbetsgruppen samt expertkunskap.
Steg 5 – Rekommendationerna formulerades gemensamt av gruppen på basis av
litteratursökningen och de kompletterande underlagen (hämtade från)
17(41)
4. Resultat - rekommendationer till åtgärder
mot tobaksbruk
Rökning orsakar lungcancer och är bidragande orsak till åtskilliga andra
cancerformer. Än röker 11 % av alla män och kvinnor i Sverige (1). Skillnaderna
mellan olika grupper är stora, vilket behöver uppmärksammas. Exempelvis rökte
26 % av de sjukskrivna år 2013 vilket är en ökning från 24 % året innan (1).
Likaså är det angeläget att förhindra rökdebut hos unga människor. Enligt
Centralkommittén för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) röker nästan 30
% av gymnasieeleverna i årskurs 2 mer eller mindre regelbundet. Arbetet för att
förhindra rökdebut måste därför stärkas, bl.a. med konstant dialog kring
rökpolicyer med berörda aktörer (t.ex. skolan) liksom att behovet av skärpt
lagstiftning måste påtalas. Litteraturgenomgången har visat på de
kostnadseffektiva strategier mot tobaksbruk som redan WHOs ramkonvention,
ratificerad av Sveriges riksdag år 2005), identifierat; lagstiftning,
tobaksavvänjning. På lagstiftningens område har RCC möjlighet verka inom sin
handlingsplan för ett rökfritt Sverige (2). Förutom lagskärpningar beträffande
varningstexter, tobaksreklam, tobaksskatt och rökfria miljöer bl.a. betonar
handlingsplanen vikten av jämlikhetsperspektivet: generella tobakspreventiva
strategier har visat sig lägst effekt i socialt utsatta grupper (3)varför dessa bör
kompletteras med riktade åtgärder så att ojämlikheten i hälsa inte ökar. RCC
medverkar i monitorering och rapportering av tillgång på diplomerade
tobaksavvänjare och hur de fördelar sig över olika geografiska områden. Enligt
samma handlingsplan ska RCC uppdatera information om tobaksavvänjning på
1177 Vårdguiden samt granska registrering av tobaksbruk i kvalitetsregister och
stimulera till adekvat uppföljning av tobaksbruk via samma register. Vid
kartläggning och uppföljning är det angeläget att tillsynen kring frågor som rör
jämlikhet förstärks, i synnerhet i områden där människor röker mest.
4.1. Tobaksavvänjning och Cancer
Hög evidens finns för att fortsatt rökning efter cancerdiagnos och behandling
ökar risken för återfall och inverkar negativt på cancerrehabilitering (4, 5, 6).
Rökning påverkar även immunförsvaret negativt (7, 8). I cancervården har
tobaksavvänjning en potential att förebygga återfall och att minska risken för
komplikationer i samband med behandling och rehabilitering. Evidensen för
negativ påverkan av snus är fortfarande svag forskning finns som indikerar att
nikotin, som finns i snus, kan stimulera cancertillväxt och således öka
sannolikheten för metastaser (9, 10). Stark evidens finns för att rökstopp inför
kirurgi minskar risken för postoperativa komplikationer. Patienter med
beroendeproblematik bör därför erbjudas professionell hjälp för rökstopp (11).
18(41)
4.2. Rökavvänjningsstöd för patienter med cancer
I det svenska Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering
rekommenderas att varje cancerklinik bör ha rutiner för stöd till
tobaksavvänjning då rökning påverkar cancerbehandlingen negativt och ökar
risken för återfall (5). Rökavvänjningsstöd bör erbjudas så tidigt i behandlingen
som möjligt. Många har svårt att sluta, sannolikt pga. den stress och
nedstämdhet som många upplever i samband med sin diagnos och innebörden
av den. Forskning visar att stress och nedstämdhet påverkar sannolikheten för
rökfrihet negativt och är en av de viktigaste bidragande faktorerna till återfall i
rökning bland patienter som försöker sluta (12). Enligt socialstyrelsens
”Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder” bör alla dagligrökare i
Sverige erbjudas ”kvalificerat rådgivande samtal” om de önskar rökslutarstöd.
Kvalificerad rådgivning innebär att stödet kan vara mer tidskrävande än ”enkla
råd” och ”rådgivande samtal” (13). I det kvalificerade rådgivande samtalet utgår
man bland annat från att det ska vara patientcentrerat och teoribaserat eller
strukturerat, exempelvis motiverande samtal och/eller beteendeterapi av olika
slag.
En uppdatering av Cochrane-databasen för effektiva interventioner för
tobaksavvänjning visar med hög evidensgrad att 12 rökavvänjningsstöd
baserad på beteendeterapeutiska metoder som används t.ex. i Sluta-röka-linjens
behandlingsprotokoll har bra effekt och generellt bättre effekt än farmakologisk
behandling per se (14). Behandlingseffekten av evidensbaserat stöd på telefon
som i Sverige erbjuds kostnadsfritt har i dagsläget hög evidensgrad. (5, 14) I
den kvalificerade rökavvänjningen ingår även rådgivning angående läkemedel
som stöd. Möjlighet finns att behandling mot tumören kan påverkas av olika
läkemedel mot tobakssug (15). Kvalificerat rökavvänjningsstöd i anslutning till
cancerdiagnos, behandling och rehabilitering kräver följaktligen även vissa
specialistkunskaper kring medicinering (om någon) som kan erbjudas patienten
för att underlätta tobaksavvänjningen. Om det inte finns specialistkompetens
för kvalificerad rådgivning i tobaksavvänjning på kliniken rekommenderas
ansvarig samarbeta med kvalificerade tobaksavvänjare där Sluta-röka-linjen
föreslås som effektivt och kostnadseffektivt alternativ (16, 17). Forskning med
hög evidens visar att sannolikheten att bli rökfri ökar om flera olika stödformer
stöttar patienten (18-20). Det är därför angeläget att relevanta vårdinslag kring
tobak integreras i vårdprogrammen för cancer.
4.3. Rökavvänjningsstöd och cancerscreening
Screeningverksamhet för cancer är en underutnyttjad plattform för tidig
intervention. Tillgänglig forskning visar att det är högst lämpligt (feasibility
study) och accepterat (acceptability study) att diagnosticera rökare i samband
med cancerscreening. I genomsnitt tog det knappt 5 minuter extra tid per
patient att diagnosticera tobaksbruk och hänvisa patienter som ville ha stöd
19(41)
vidare till professionella rökavvänjare. Dock finns ännu ingen kalkyl på
kostnadseffektiviteten (21, 22). Cancerscreening kan således fungera både som
primärprevention för cancer där rökare som inte har utvecklad cancer kan få
remiss till evidensbaserat rökavvänjningsstöd samtidigt som nyupptäckta
cancerpatienter kan erbjudas detta relativt tidigt (23).
4.4. Evidens för föreslagna åtgärder
Litteraturgenomgången visar att rökavvänjning bedöms vara mycket
kostnadseffektiv på olika plattformar inklusive primärvård, slutenvård och
tandvård.
Behandlingseffekten har i dagsläget hög evidensgrad, såväl klinikbaserat (grupp
eller individuellt) som telefonbaserat stöd. I Sverige erbjuds rökare kostnadsfritt
landstingsbaserat stöd på vissa vårdcentraler, några tandvårdskliniker och på
några sjukhus. I Sverige har forskningen visat att tillgänglighet till
evidensbaserad rökavvänjning är begränsad och att tidspress inom vården inte
gör det möjligt att erbjuda alla som så önskar tidskrävande stöd. För att komma
åt detta problem har den svenska Sluta-röka-linjen samarbetat med vården. Den
har visat sig vara både effektiv och mycket kostnadseffektiv jämfört med andra
rökavvänjningsplattformar. Sluta-röka-linjen erbjuder personligt telefonbaserat
stöd kopplat till interaktivt internetbaserad stöd. Studier visar att effekten av
telefonbaserat stöd ökar om flera olika stödformer samverkar. Detta gäller även
samverkan mellan vården och Sluta-röka-linjen där vårdpersonalen levererar
minimal intervention genom att uppmuntra rökande patienter att ta kontakt
med patienterna medan Sluta-röka-linjen tar hand om det mer tidskrävande
stödet och uppföljningen. I ett antal randomiserade studier inom screening för
bl.a. bröstcancer och gynekologisk cancer dras slutsatsen att cancerscreening har
en stor potential att bli en bra plattform för att identifiera rökare och erbjuda
remisser till professionell rökavvänjning om klienten vill sluta och önskar stöd.
Så även om forskning kring kostnadseffektivitet ännu saknas, rekommenderar
The American Cancer Society att systematisk rökavvänjningsintervention med
rökavvänjningsstöd bör ingå i alla former av cancerscreening och att inom all
cancerscreening rökning bör diagnosticeras och rökare som vill ha hjälp med att
sluta hänvisas till specialiserade rökavvänjare. Evidensbaserade amerikanska
sluta-röka-linjer lyfts fram som det mest kostnadseffektiva alternativet. Slutaröka-linjer lyfts även fram som effektiva och kostnadseffektiva
behandlingsalternativ av Hälsoministeriets i USA nyligen (2014) publicerade
riktlinjer. Åtgärder/rekommendationer mot tobaksbruk inom screening,
screening, cancervård och cancerrehabilitering sammanfattas i tabell 3 nedan:
20(41)
Tabell 2. Förslag till åtgärder/rekommendationer mot tobaksbruk.
4.5. Kostnadseffektivitet
Enligt litteraturgenomgången bedöms evidensbaserad rökavvänjning vara
mycket kostnadseffektiv på olika plattformar såsom primärvård, slutenvård och
tandvård. Generellt har den blivit skattad som den mest kostnadseffektiva
behandlingen i vården. Rökavvänjning via telefon är ungefär lika effektiv som
klinikbaserad sådan men kostnadseffektiviteten är högre (17, 18).
Behandlingseffekten av rökavvänjningsstöd baserat på kvalitetsäkrade och
evidensbaserade metoder (klinik- och telefonbaserat stöd, i grupp eller
individuellt) har i dagsläget hög evidensgrad. I Sverige erbjuds rökare
kostnadsfritt landstingsbaserat stöd på vissa vårdcentraler, några
tandvårdskliniker och på några sjukhus. Svensk forskning har visat att tillgången
till evidensbaserad rökavvänjning är begränsad och att tidspress inom vården
gör att inte alla som så önskar kan få mer tidskrävande stöd. Sluta-röka-linjen
inledde därför ett samarbeta med vården, vilket har visat sig vara mycket
kostnadseffektivt jämfört med andra rökavvänjningsplattformar. Linjen erbjuder
personligt telefonbaserat stöd kopplat till interaktivt internetbaserat stöd. Studier
visar att effekten av telefonbaserat stöd ökar om flera olika stödformer
samverkar, såsom vården och Sluta-röka-linjen, där vårdpersonalen levererar
minimal intervention med att fråga och uppmuntra patienterna medan Slutaröka-linjen tar hand om det mer tidskrävande stödet och uppföljningen. I ett
antal randomiserade studier inom cancerscreening för bl.a. bröstcancer och
cervixcancer dras slutsatsen att cancerscreening har en stor potential som
plattform för att fånga upp rökare och erbjuda dem remisser till professionell
rökavvänjning så. Cancerscreening kan sålunda bidra till cancerprevention
genom att identifiera och remittera rökare som inte har cancer eller inte
utvecklad sådan till rökavvänjning om de så önskar. Forskning för
kostnadseffektiviteten av systematisk rökavvänjningsintervention i samband
21(41)
med cancerscreening saknas ännu. Likväl visar utvärderingar från Stockholms
läns Sluta-röka-linje att en tredjedel av alla rökare är rökfria ett år efter första
kontakten med linjen. Föreslås därför att rökarna fångas upp (dvs.
diagnosticeras) i samband med screening och remitteras till Sluta-röka-linjen om
de så önskar. Information och att motivera patienten beräknas ta i genomsnitt 5
minuter per patient. Formaliserad remitteringsgång från screeningverksamheten
föreslås, som RCC följer upp, samtidigt som den evidensbaserade nationella
landstingsbaserade Sluta-röka-linjen får status som remissinstans.
Tobaksbruk, referenser
1. http://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-ochpress/nyhetsarkiv/2014/mars/farre-roker-varje-dag-/
1. http://www.cancercentrum.se/Global/RCC%20Samverkan/Dokument/R
CC_handlingsplan_tobak%5B2%5D_10sep14.pdf
2. http://www.hiirc.org.nz/page/47142/tobacco-and-inequities-guidance-foraddressing/;jsessionid=EFDF71C0A1614DE2C288E42C8F1D17C6?tab=4
207&contentType=251&section=10541
3. Parsons A, Daley A, Begh R, Aveyard P. Influence of smoking cessation
after diagnosis of early stage lung cancer on prognosis: systematic review of
observational studies with meta-analysis. BMJj.2010;340:b5569.
4. Best Practices for Comprehensive Tobacco Control Programs-2014.
Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for
Disease Control and Prevention. National Center for Chronic Disease
Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion, Office on Smoking and Health, 2014.
5. Cancerrehabilitering: Nationellt vårdprogram – ett kunskapsunderlag.
(ISBN: 978-91-87587-04-7) Landstingens och regionernas nationella
samverkansgrupp inom cancervården. 2014.
6. Mehta H, Nazzal K, Sadikot RT. Cigarette smoking and innate immunity.
Inflammation research : official journal of the European Histamine
Research Society [et al]. 2008 Nov;57(11):497-503.
7. Sopori M. Effects of cigarette smoke on the immune system. Nature reviews
Immunology. 2002 May;2(5):372-7.
8. Huang RY, Chen GG. Cigarette smoking, cyclooxygenase-2 pathway and
cancer. Biochimica et biophysica acta. 2011 Apr;1815(2):158-69.
22(41)
9. Martinez-Garcia E, Irigoyen M, Gonzalez-Moreno O, Corrales L, Teijeira A,
Salvo E, et al. Repetitive nicotine exposure leads to a more malignant and
metastasis-prone phenotype of SCLC: a molecular insight into the
importance of quitting smoking during treatment. Toxicological sciences :
an official journal of the Society of Toxicology. 2010 Aug;116(2):467-76.
10. Lindstrom D, Sadr Azodi O, Wladis A, Tonnesen H, Linder S, Nasell H, et
al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on
postoperative complications: a randomized trial. Annals of surgery. 2008
;248(5):739-45.
11. Sonne SC, Nunes EV, Jiang H, Tyson C, Rotrosen J, Reid MS. The
relationship between depression and smoking cessation outcomes in
treatment-seeking substance abusers. The American journal on addictions /
American Academy of Psychiatrists in Alcoholism and Addictions. 2010
;19(2):111-8.
12. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
2011 – Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och
ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Available online:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/1848
4/2011-11-11.pdf.
13. Hartman-Boyce J., Stead Lindsay F., Cahili K., Lancaster T. Efficacy of
interventions to combat tobacco addiction: Cochrane update of 2012
reviews. Doi:10.1111/add.12291.
14. Desmarais JE, Looper KJ. Managing menopausal symptoms and depression
in tamoxifen users: implications of drug and medicinal interactions.
Maturitas. 2010 ;67(4):296-308.
15. Helgason AR, Tomson T, Lund KE, Galanti R, Ahnve S, Gilljam H. Factors
related to abstinence in a telephone helpline for smoking cessation.
European journal of public health. 2004 ;14(3):306-10.
16. Tomson T, Helgason AR, Gilljam H. Quitline in smoking cessation: a costeffectiveness analysis. International journal of technology assessment in
health care. 2004 ;20(4):469-74.
17. Lemmens V, Oenema A, Knut IK, Brug J. Effectiveness of smoking
cessation interventions among adults: a systematic review of reviews.
European journal of cancer prevention : the official journal of the European
Cancer Prevention Organisation. 2008;17(6):535-44.
23(41)
18. Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Smoking cessation interventions for
hospitalized smokers: a systematic review. Archives of internal medicine.
2008 Oct 13;168(18):1950-60. PubMed PMID: 18852395.
19. Karam-Hage M, Cinciripini PM, Gritz ER. Tobacco use and cessation for
cancer survivors: An overview for clinicians. CA Cancer J Clin. 2014;9. Doi:
10.3322/caac.21231 [Epub ahead of print].
20. Hall S, Reid E, Ukoumunne OC, Weinman J, Marteu TM. Brief smoking
cessation advice from nurses during routine cervical smear test
appointments; a cluster randomised controlled trial assessing feasibility,
acceptability and potential effectiveness. British Journal of Cancer (2007) 96,
1057-1061.
21. Helgason AR, Post A. Sluta-röka-linjen: Behandlingsuppdrag och rutiner.
Rapport 2013:4. Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin – ISBN
978-91-980442-7-0, Solna 2013.
22. Best Practices for Comprehensive Tobacco Control Programs-2014.
Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for
Disease Control and Prevention. National Center for Chronic Disease
Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health
Promotion, Office on Smoking and Health, 2014.
http://www.aicr.org/reduce-your-cancer-risk/recommendations-for-cancerprevention/recommendations_02_activity.html
24(41)
5. Resultat - rekommenderade åtgärder mot
fysisk inaktivitet
Otillräcklig fysisk aktivitet ger kraftigt förhöjd risk för försämrad livskvalitet,
sjukdom och död. Behovet av fysisk aktivitet för optimal chans att behålla
normal kroppsvikt har definierats väl för både barn och vuxna (1-3). Man vet
också att människor redan i barndomen tillägnar sig ett fysiskt aktivt levnadssätt
som de tenderar att behållas in i vuxen ålder (4). Som tumregel gäller också att
inte sitta mer än maximalt 60 minuter i sträck då sittandet har visat sig vara en
självständig riskfaktor för bl.a. cancer (5) och att fysisk aktivitet i termer av
intensitet, duration och frekvens spridd över tid är betydelsefull (6).
I Folkhälsomyndighetens rapport "Sätt Sverige i Rörelse” (7) framhålls bland
annat att ”en politik måste utvecklas som främjar fysisk aktivitet, att stödjande
miljöer skapas som inbjuder till fysisk aktivitet, och att sjukvårdens arbete
omorienteras i riktning mot förebyggande insatser”. Arbetet byggde på
nationella och internationella erfarenheter från liknande insatser och
internationella strategidokument. Vägledande var bland annat Ottawamanifestet
som pekar ut fem prioriterade strategier för att öka den fysiska aktiviteten (och
folkhälsoarbete överlag):
1.
2.
3.
4.
5.
Utveckla en hälsosam politik som främjar fysisk aktivitet
Skapa stödjande miljöer för hälsofrämjande fysisk aktivitet
Stärka det lokala arbetet kring hälsofrämjande fysisk aktivitet
Utveckla och främja kunskaper och färdigheter kring fysisk aktivitet
Omorientera sjukvårdens arbete i riktning mot förebyggande insatser
Att närmiljön inbjuder till barns aktiv lek är av avgörande betydelse (8). För
grundskolelever har talrika studier, däribland en färsk svensk studie, visat att
miljön som barnen har till sitt förfogande under skoltid har avgörande betydelse
för deras fria rörlighet (9). Även för vuxna spelar den byggda miljön en
väldokumenterad roll för benägenheten att vara fysiskt aktiv, (10-12). Exempel
på byggd miljö som inbjuder till fysisk aktivitet hos vuxna är till exempel
grönområden, gågator, och cykelvägar och hastighetsbegränsningar (10-12).
Observationer från Karolinska Universitetssjukhuset pekar på att bristen på
fysisk aktivitet utbredd i befolkningen: Cirka 35 % av kvinnor och män i Sverige
sitter för mycket och rör på sig för lite. För patienter är det ungefär 50 %. Cirka
85 % av kvinnorna och 80 % av männen i Stockholms län uppger att de inte
tränar på fritiden, 7-10 % att de sitter mer än 4-5 timmar i sträck på fritiden.
Högutbildade är mer benägna att vara fysiskt aktiva på fritiden än lågutbildade.
Det är dock möjligt att få socialt missgynnade grupper att bli mer fysiskt aktiva i
sin vardag om den byggda miljön inbjuder till det (13). Därför kan det vara av
25(41)
betydelse för vårdgivare att ha en uppfattning om den miljö patienten lever i,
framför allt i det rådgivande samtalet mot fysisk inaktivitet.
Ungdomar är en grupp som är svår att påverka. Studier har dock visat att de är
mottagliga för webbaserade aktivitetshöjande interventioner i kombination med
textmeddelanden (17). Vidare har skolbaserade interventioner såsom att bygga
in fysisk aktivitet i schemaläggningen visat sig effektiva för att öka barns- och
ungdomars fysiska aktivitet (18) så mycket mer om eleverna lever i miljöer som
är trafikfarliga eller på annat sätt olämpliga för spontan fysisk aktivitet.
Interventionen som är riktat mot risker generellt för utbredda icke-smittsamma
sjukdomar, s.k. non-communicable diseases (NCD), sålunda skyddar insatser
mot kardiovaskulär sjukdom även mot cancer. För sådana åtgärder kan RCC
åberopas som ett officiellt expertorgan som förordar sådana insatser.
5.1. Kostnadseffektivitet i primärvård, cancerscreening och
cancerrehabilitering
Litteraturgenomgången har funnit evidens för ett flertal olika typer av
interventioner inom primärvård, screening och cancerrehabilitering är
kostnadseffektiva. Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2011 har information
om hur hälso- och sjukvården kan uppmuntra besökarna till att uppnå
rekommendationerna för tillräcklig fysisk aktivitet, bland annat rådgivning (19).
Sådana rådgivande samtal, med eller utan tillägg av skriftlig ordination,
stegräknare och särskild uppföljning, får högst prioritering vid otillräcklig fysisk
aktivitet hos vuxna. Rådgivande samtal kan i detta sammanhang bestå i olika
åtgärdsnivåer. För fysisk aktivitet har en genomgång av SBU visat på att
rådgivning har godtagbar eller hög evidensstyrka (20):

Rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö leder till att de ökar sin
fysiska aktivitet med 12–50 procent under minst sex månader efter
rådgivningstillfället (Evidensstyrka 1)

Ökad frekvens och intensitet av rådgivning genom upprepad kontakt
under flera månader medför en ytterligare ökad fysisk aktivitetsnivå
(Evidensstyrka 3)

Rådgivning med tillägg, t.ex. recept på fysisk aktivitet, dagbok,
informationsbroschyr eller stegräknare leder till ytterligare 15–50
procents ökning av den fysiska aktivitetsnivån (Evidensstyrka 3).
Screeningverksamheten erbjuder en bra arena för att kunna nå breda
befolkningslager med budskap om ökad fysisk aktivitet (21), liksom i
primärvården i hälsofrämjande och preventivt syfte då alla, inte bara de
överviktiga, behöver tillräckligt med fysisk aktivitet. Råd om fysisk aktivitet,
26(41)
anpassat till olika yrkesgrupper som ger råden och grupperna som mottar råden
har visat sig vara kostnadseffektiva (22-28), inklusive förskrivning av fysisk
aktivitet (29). Enligt socialstyrelsens rekommendationer för fysisk aktivitet bör
hälso- och sjukvården erbjuda patienter med otillräcklig fysisk aktivitet
rådgivande samtal med tillägg och särskild uppföljning. Ett tillägg är exempelvis
skriftlig ordination/Fysisk aktivitet på recept (FaR®), stegräknare och/eller
aktivitetsdagbok. FaR (anpassad efter patientens förutsättningar beroende på
kroppsvikt och kondition) ska användas som behandlingsalternativ av
vårdgivare inom SLL för att förebygga och behandla sjukdom. Målgruppen för
FaR är de patienter som är i kontakt med hälso- och sjukvården. FaR ska
förskrivas i enlighet med ”Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention &
sjukdomsbehandling” (FYSS) (30). Stockholms läns landsting har uppdraget att
rapportera till socialstyrelsen hur många patienter som ordineras Fysisk aktivitet
på recept (FaR®).
5.2. Cancerrehabilitering
Fysisk aktivitet är väsentlig dels under cancerbehandling och efter genomgången
cancerbehandling, för att återfå konditionen vilket i sin tur är gynnsamt för
återhämtningen. Undersökningar har visat att det är kostnadseffektivt att
mobilisera patienter som genomgår cancerbehandling (även patienter som lever
med cancer som inte kan botas) och de som har botats från sin cancer (31-33).
Det gäller även cancerformer utan kända beteende-och/eller miljömässig orsak
med överlevnadstider som sträcker sig över år.
Tabell 3. Åtgärder/rekommendationer mot fysisk inaktivitet.
*Inom ramen för bröstcancerscreeningen finns förslag till en pilotstudie tillsammans med GIH. Kvinnorna
fördelas slumpmässigt i två grupper. Kvinnor i den ena gruppen besvarar en enkät om vardagsrörlighet. De
med låg vardagsrörlighet ges rådgivande samtal och vid behov FaR. Den andra gruppen utgör
kontrollgrupp. Efter ett år följs kvinnorna upp utanför screeningen (som sker vartannat år) och effekten av
rådgivningen analyseras. Förslag till en detaljerad plan för en dylik pilotstudie diskuteras (kostnad,
administration, studiepopulationens storlek utifrån powerberäkning, inklusions- och exklusionskriterier
bortfallsanalys etc.).
27(41)
Fysisk inaktivitet, referenser
1. US Department of Health and Human Services, 1996. Physical activity and
health: a report from the Surgeon General. Atlanta, GA: Center for Disease
Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention
and Health Promotion.
2. Tudor-Locke C, Pangrazi RP, Corbin CB, Rutherford WJ, Vincent SD,
Raustorp A, Tomson LM, Cuddihy TF. BMI-referenced standards for
recommended pedometer-determined steps/day in children. Prev Med. 2004
;38(6):857-64.
3. Tudor-Locke C, Bassett DR Jr, Rutherford WJ, Ainsworth BE, Chan CB,
Croteau K, Giles-Corti B, et al. BMI-referenced cut points for pedometerdetermined steps per day in adults. J Phys Act Health. 2008;5 Suppl 1:S12639.
4. Blair SN, LaMonte MJ. How much and what type of physical activity is
enough? What physicians should tell their patients. Arch Intern Med.
2005;165(20):2324-2325.
5. D. Schmid, M. F. Leitzmann. Television Viewing and Time Spent Sedentary
in Relation to Cancer Risk: A Meta-analysis. JNCI Journal of the National
Cancer Institute, 2014; 106 (7).
6. Blair SN, LaMonte MJ: How much and what type of physical activity is
enough? What physicians should tell their patients. Arch Intern Med 2005,
165(20):2324-2325.
7. http://www.folkhalsomyndigheten.se/far/nationella-insatser/satt-sverige-irorelse/ Access 141015
8. Boldemann C, Blennow M, Dal H, et al. Impact of preschool environment
upon children’s physical activity and sun exposure. Prev Med 2006;
42(4):301-308.
9. Pagels P, Raustorp A, De Leon AP, Mårtensson F, Kylin M, Boldemann C.
A repeated measurement study investigating the impact of school outdoor
environment upon physical activity across ages and seasons in Swedish
second, fifth and eighth graders. BMC public health. 2014;14:803.
10. Frumkin H. Urban Sprawl and Public Health. Public Health Reports, 2002;
117:201-217.
28(41)
11. Sallis JF, Bowles HR, Bauman A, et al. Neighborhood environments and
physical activity among adults in 11 countries. Am J Prev, 2009;36(6):484-90.
12. Saelens BE, Sallis JF, Frank LD. Environmental correlates of walking and
cycling: findings from the transportation, urban design, and planning
literatures. Ann Behav Med 2003; 25: 80–91.
13. Turrell G, Haynes M, Wilson LA, Giles-Corti B. Can the built environment
reduce health inequalities? A study of neighbourhood socioeconomic
disadvantage and walking for transport. Health Place. 2013;19:89-98.
14. Heath GW, Parra DC, Sarmiento OL, Andersen LB, Owen N, Goenka S,
Montes F, Brownson RC . Evidence-based intervention in physical activity:
lessons from around the world. Lancet 2012;380(9838): 272-81.
15. Freak-Poli Rosanne LA, Cumpston M, Peeters A, Clemes Stacy A.
Workplace pedometer interventions for increasing physical activity.
Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2013; (4). Available
from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009209.pub2/ab
stract
16. Ang YK, Mirnalini K, Zalilah MS. A workplace email-linked website
intervention for modifying cancer-related dietary and lifestyle risk factors:
Rationale, design and baseline findings. Malaysian Journal of Nutrition.
2013;19(1):37-52.
17. Lana A, Faya-Ornia G, Lopez ML. Impact of a web-based intervention
supplemented with text messages to improve cancer prevention behaviors
among adolescents: results from a randomized controlled trial. Preventive
medicine. 2014;59:54-9.
18. Dobbins M, Husson H, DeCorby K, LaRocca Rebecca L. School-based
physical activity programs for promoting physical activity and fitness in
children and adolescents aged 6 to 18. Cochrane Database of Systematic
Reviews [Internet]. 2013; (2). Available from:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007651.pub2/ab
stract
19. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforsjukdomsforebyggande
metoder/Documents/nr-sjukdomsforebyggandehalsoekonomisktunderlag.pdf
20. www.sbu.se/sv/Publicerat/Upplysningstjanst/Vilken-effekt-har-FaRFysisk-aktivitet-pa-Recept-for-patienter-med-typ-2-diabetes/
29(41)
21. Carmichael AR, Harbach L, Cooke R. Breast clinic and life style study
BLLISS. International seminars in surgical oncology : ISSO. 2009;6:12.
22. McIlfatrick S, Keeney S, McKenna H, McCarley N, McIlwee G. Exploring
the actual and potential role of the primary care nurse in the prevention of
cancer: a mixed methods study. European journal of cancer care. 2013.
23. Prochaska JJ, Prochaska JO. A review of multiple health behavior change
interventions for primary prevention. American Journal of Men's Health.
2011;5(3):208-21.
24. Hutfless S, Maruthur NM, Wilson RF, Gudzune KA, Brown R, Lau B, et al.
AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Strategies to Prevent Weight
Gain Among Adults. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and
Quality (US); 2013.
25. Thompson JL. Exercise in improving health v. performance. Proceedings of
the Nutrition Society. 2009;68(1):29-33.
26. Bjork J. Strategies for colon cancer prevention. The EPMA journal.
2010;1(3):513-21.
27. Feng R, Chai J, Wang DB, Xia Y, Cheng PL, Dai ZY. Ten year literature on
psychological and behavioral interventions against cancer: a terms analysis.
Asian Pac J Cancer Prev. 2012;13(10):5171-6.
28. Bray G, Look M, Ryan D. Treatment of the obese patient in primary care:
targeting and meeting goals and expectations. Postgrad Med.
2013;125(5):67-77.
29. Löllgen H, Wismach J, Kunstmann W. Exercise prescription for health Benefit for practitioner and patients. Klinikarzt. 2013;42(9):416-20.
30. FaR® Individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet. Statens
folkhälsoinstitut 2011:30.
31. Pinto BM, Waldemore M, Rosen R. A Community-Based Partnership to
Promote Exercise Among Cancer Survivors: Lessons Learned. International
journal of behavioral medicine. 2014. Epub.
32. Magné N, Melis A, Chargari C, Castadot P, Guichard JB, Barani D, et al.
Recommendations for a lifestyle which could prevent breast cancer and its
relapse: Physical activity and dietetic aspects. Critical Reviews in
Oncology/Hematology. 2011;80(3):450-9.
30(41)
33. Cramer H, Lauche R, Klose P, Dobos G, Langhorst J. A systematic review
and meta-analysis of exercise interventions for colorectal cancer patients
(Provisional abstract). Database of Abstracts of Reviews of Effects
[Internet]. 2013; (1). Available from:
http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/cldare/articles/DARE12013038934/frame.html
31(41)
6. Resultat - rekommendationer till åtgärder
mot överexponering för UV-strålning
Enligt Internationella strålskyddskommissionen tål vit hud som inte vant sig vid
solen motsvarande 5-30 minuter beroende på hudtyp och latitud vid sommarens
inbrott (i regel ca 20 minuter för känslig hud) (ref 15 Bakgrund).
Överexponering, speciellt hos barn, ökar risken för malignt melanom senare i
livet. Artificiell strålning från kommersiella solarier utgör ytterligare en risk. Med
lämpliga utemiljöer, solarieförbud för minderåriga, samt digitala verktyg som
hjälpmedel för snabb bedömning av misstänkta hudförändringars kan risken för
insjuknande och avancerad sjukdom minska betydligt.
6.1. Naturlig sol, förskole- och skolbarn
Överexponering för sol hos förskolebarn kan antas vara ofrivillig. Orsaken kan
därför sökas främst i olämpliga utemiljöer, olämplig dagsplanering för små barns
aktiviteter, eller på annat sätt bristfälligt skydd under vistelse på solutsatta
platser. Att påverka föräldrarna kan ha effekt. Störst effekt kan förväntas via
BVC. Vägledande för BVC:s verksamhet är Rikshandboken som kontinuerligt
uppdateras, och där avsnitt som berör solskydd f.n. genomgår en uppgradering.
För förskolor har kriterier framtagits hur utemiljöer genom sin fysiska
utformning får barn att använda solskyddande vegetation i sin fria lek som gör
det möjligt för dem att vistas utomhus hela dagarna utan eller med mycket låg
risk att bli brända i solen. Kriterierna har dessutom har fördelen av att öka
barnens fysiska aktivitet I flera av länets kommuner pågår uppgradering av
förskolemiljöerna enligt dessa kriterier som. UV-skydd börjar integreras som
kvalitetskriterium i översynen av förskolornas utemiljöer och även integreras i
skyddsronderna på förskolorna. Exempel finns på förelägganden att ordna
solskydd (Järfälla) med tillämpning av tillämpliga paragrafer i miljöbalken. I
Stockholms kommun har en kartläggning genomförts av utemiljöerna avseende
solskydd för att åtgärda brister. Genom sin roll som expertinstans kan RCC
verka som avsändare för budskapen utifrån vilka kommuner bedriver sitt
förändringsarbete av förskolornas utemiljöer och därmed indirekt stödja
utförarna (CES) (1-4).
Befintliga studier har främst genomförts i ekvatornära områden med högt UVindex, implementering av skyddsrekommendationerna har blandad framgång
och är för strikta för tempererade/subarktiska klimat. I forskningsprojektet
Kidscape II har UV-exponering uppmätts hos grundskolebarn i varierande
åldrar under ett skolår (2012-2013, september, mars och maj) på tre olika
latituder i Syd- och Mellansverige. Data visar att elevernas UV-exponering under
september och mars är mycket låg (100-300 J/m2 per vecka) under skoltid.
September- och marsexponering skulle kunna öka med mer utepedagogik i
lämpliga miljöer, i september för att så långt det går upprätthålla vitamin D3-
32(41)
statusen efter sommaren, under vårvintern för att vänja huden vid sol och ta
tillvara den svaga men växande solstrålningen för vitamin D-bildning. Betr.
överexponering kan det för skolbarn ha effekt att påverka föräldrarna. En
kartläggning via vilka kanaler föräldrar mest inhämtar information om barn och
hälsa kan underlätta riktad information. Genom att påverka föräldrarnas
attityder kan barnens solexponering utanför skoltid (dvs. ledighet under
sommar) möjligen påverkas (5, 6).
6.2. Naturlig sol och solarium, tonåringar och vuxna
Tonåringar har en generellt en positiv attityd till solning och känner sig
attraktivare när de är solbrända. Interventioner som går ut på att öka kunskapen
om risker har i stort visat sig verkningslösa, även i solstarka klimat. Möjligen kan
riktade kampanjer på sociala media inför t.ex. solsemester ha kortvarig effekt,
liksom idoler som avstår från överdriven solning (7). Interventioner för ökade
solskyddspraktiker har vidare en tungvikt på solskyddskräm som enligt
litteraturen har begränsad eller ingen effekt på melanomprevention och vid
felanvändning till och med kan öka risken för melanom (8). Föräldrar kan dock
påverkas (se ovan). Skickligt genomförda kampanjer på sociala medier (internet)
kan fungera för att motverka överexponering, vilket Cancerfondens sola-saktakampanjer också visat, liksom SMS-textmessages. Exempelvis bör ljushyllhet
inte framhävas såsom en fenotyp som ”pigmenterar dåligt” utan snarare har
ändamålsenlig ”låg pigmentering” som är fördelaktig för vitamin D-bildning (9,
egna observationer).
Beträffande solarier som kraftigt ökar risken för hudcancer (10) bör RCC via sitt
nätverk RCC i samverkan verka som påtryckande expertinstans för en
lagändring om åldersgräns för tillträde till solarium, och enligt nyaste
undersökningar visat sig öka risken för melanom även utan brännskada (11).
Det åligger kommunala miljö- och hälsoskyddsinspektörer att kontrollera att
plakaten finns uppsatta och att endast godkända solarier är i drift. I övrigt måste
saklig information spridas som motverkar desinformation (t.ex. att man kan
”grunda” i solarium, att solarier är värdelösa för vitamin D-bildning), och som
avglorifierar brunhet, såsom t.ex. ”vältränad och brun” och framhäver ljus
hudfärg som fördelaktig vid vitamin D-bildning. Strålsäkerhetsmyndighetens
vetenskapliga råd rekommenderar myndigheten att verka för att det snarast
införs en åldersgräns på 18 års ålder för att kunna utnyttja kosmetiska solarier i
Sverige (12). På sikt bör ett totalförbud mot kommersiella solarier eftersträvas.
Beträffande riskuppfattning kan s.k. Affectively-based risk, affective reactivity
vara effektfull men applicerar sällan på hudcancer när risken för händelsen är
avlägsen och vag och ”statistisk” till sin natur, speciellt hos tonåringar (8, 13).
I den mån de vuxna är föräldrar kan de möjligen motiveras till att skydda sina
barn då dessa är små och i förlängningen skydda sig själva. Medvetenhet om
konstitutionella riskfaktorer kan ha effekt (se nedan under Sekundärprevention).
33(41)
Saklig och korrekt information krävs om att solarier är värdelösa för vitamin Dbildning och förberedelse för solsemester (10, 11, 14, 15). Associationen mellan
träning och solarium måste brytas. Riktad information till träningsanläggningar
kan testas. Hypotesen kan prövas att närheten till solarium kan öka
användningen. GIS (Geografiska informationssystem) kan användas till att
motverka etableringen av lättillgängliga solarier, respektive att verka för att
lättillgängliga solarier stängs. RCC kan verka för att desinformation inte sprids
av solarieindustrin. På sikt bör kommersiella solarier förbjudas.
6.3. Arbetsliv
UV exponering som arbetsmiljöfråga bör bevakas. En viss selektering till
utearbete sker, men risken för överexponering är hög, dock kan lågintensiv
exponering över längre tid skydda mot hudmelanom (16-18). För artificiell UVstrålning i arbetslivet finns direktiv. Tillsyn bör vara integrerat i skyddsronderna
på arbetsplatserna. RCC bör vara orienterad om läget (19).
6.4. Allmänna fakta och rekommendationer
Människor är mer benägna att lyssna på medicinalpersonal. Solvarningar ifrån
läkare, sköterska, vaccinationscentral inför solresa. Monitor på
vaccinationscentral. I debatten kring fördelarna med vitamin D som
risksänkande faktor för vissa vanliga sjukdomar inklusive andra cancerformer än
hudcancer bör framhävas att inget motsatsförhållande finns mellan sund
solexponering och rekommendationer för skydd mot överexponering samt
information om att solarier är värdelösa i sammanhanget (14). UV-täta
(bad)kläder: Marknad och efterfrågan bör undersökas (20).
6.5. Kostnadseffektiv sekundärprevention
Den dominerande riskfaktorn för hudmelanom är antalet nevi på kroppen (21).
Om dessa överstiger ett visst antal finns en konstitutionell överrisk som är mer
utslagsgivande än t.ex. solkänslighet eller hudfärg. Kännedom om detta bör
spridas genom etablerade och/eller populära kanaler med stora kontaktytor
(t.ex. Apotekstidningen, Anslagstavlan). Information bör gå ut till skolsköterskor
och vårdcentraler om att vara observanta, så dessa yrkesgrupper ser många
elever och patienter med bar överkropp. Exempelvis är ryggtavlan en bra
indikator på förekomsten av nevi på kroppen (21). Remissången till specialist för
misstänkta hudförändringar bör underlättas med tillämpning av
teledermatoskopi. Åtgärder/rekommendationer mot överexponering för UVstrålning sammanfattas i tabell 4.
34(41)
Tabell 4. Förslag till åtgärder/rekommendationer mot överexponering för UV-strålning.
*) Ett lagförslag (SOU 2011-18) med ett förbud mot att upplåta kosmetiska solarier till
personer under 18 år ligger på regeringens.
Referenser, överexponering för UV-strålning
1. Parisi AV, Turnbull DJ. Shade Provision for UV Minimization: A Review.
Photochem Photobiol. 2014, 13. doi: 10.1111/php.12237. [Epub ahead of
print]
2. Boldemann C, Dal H, Mårtensson F, et al. Promotion of children’s physical
activity and sun protection may combine. Impact of preschool outdoor
environment in Southern Sweden and North Carolina. Sci & Sports, 2011;
26:72-82.
3. Boldemann C, Blennow M, Dal H, et al. Impact of preschool environment
upon children’s physical activity and sun exposure. Prev Med 2006;
42(4):301-308.
4. Boldemann C, Dal H, Wester U. Swedish pre-school children’s UV
exposure – a comparison between two different outdoor environments.
Photodermatol Photoimmunol Photomed, 2004; 20 (1):2-8.
5. Bogh MK, Schmedes AV, Philipsen PA, Thieden E, Wulf HC. A small
suberythemal ultraviolet B dose every second week is sufficient to maintain
summer vitamin D levels:a randomized controlled trial Br J Dermatol 2012
166(2), 430–433.
35(41)
6. Behrens, CL, Thorgaard C, Philip A, Bentzen J, Sunburn in children and
adolescents: associations with parents' behaviour and attitudes. Scandinavian
Journal of Public Health, 2013. 41(3): p. 302-310.
7. Hall DM, Escoffery C, Nehl E, Glanz K. Spontaneous diffusion of an
effective skin cancer prevention program through Web-based access to
program materials. Preventing Chronic Disease, 2010. 7(6): p. A125.
8. Mahler, HIM. The role of emotions in UV protection intentions and
behaviors. Psychology, Health and Medicine, 2013.
9. Jansson B, Boldemann C, Dal H, Ullen H. Skin cancer prevention in early
childhood: An evaluation of a health education intervention among students
in a preschool vocational programme. Health Edu J 2003 62: 198.
10. Boniol M1, Autier P, Boyle P, Gandini S.Cutaneous melanoma attributable
to sunbed use: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012.
24;345:e4757.
11. Vogel RI, Ahmed RL, Nelson HH, Berwick M, Weinstock MA, Lazovich D.
Exposure to indoor tanning without burning and melanoma risk by sunburn
history. J Natl Cancer Inst. 2014 May 28;106(6) doi: 10.1093/jnci/dju112.
12. http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/Global/Publikationer/Rapport/
Stralskydd/2013/SSM-Rapport-2013-21.pdf
13. Sjöberg L, Holm L-E, Ullén H, Brandberg Y. Tanning and risk perception
in adolescents. Health, Risk & Society, 2004. 6(1): 81-94.
14. Ruegemer J, Schuetz B, Hermann K, Hein R, Ring J, Abeck D.UV-induced
skin changes due to regular use of commercial sunbeds. Photodermatol
Photoimmunol Photomed. 2002 Oct;18(5):223-7.
15. Sallander E, Wester U, Bengtsson E, Wiegleb Edström D. Vitamin D levels
after UVB radiation: effects by UVA additions in a randomized controlled
trial. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2013 Dec;29(6):323-9.
16. Nylén P. Ultraviolet Radiation and Health – Scientific Documentation (in
Swedish) 2002, Swedish Institute of Occupational Science (1995-2007).
17. Radespiel-Tröger M, Meyer M, Pfahlberg A, Lausen B, Uter W, Gefeller O.
et al. Outdoor work and skin cancer incidence: a registry-based study in
Bavaria. Int Arch Occup Environ Health. 2009;82(3):357-63. 2008 Jul 23.
36(41)
18. Thieden E. Ultraviolet exposure patterns of Irish and Danish gardeners
during work and leisure. Br J Dermatol. 2005;153(4):795-801.
19. EU 2006; Europaparlamentets och rådets direktiv 2006/25/EG av den 5
april 2006 om minimikrav för arbetstagares hälsa och säkerhet vid
exponering för risker som har samband med fysikaliska agens (artifciell
optisk strålning) i arbetet (nittonde särdirektivet enligt artikel 16.1 i direktiv
89/391/EEG), Europeiska unionens officiella tidning I. 114/38 SV
27.4.2006.
20. Gambichler T, Laperre J, Hoffmann K. The European standard for sunprotective clothing: EN 13758. J Eur Acad Dermatol Venereol ;20(2):12530.
21. MacKie RM, Freudenberger T, Aitchison TC. Personal risk-factor chart for
cutaneous melanoma. Lancet. 1989 26;2(8661):487-90.
22. http://www.regeringen.se/sb/d/14491/a/162107
37(41)
7. En europeisk kodex mot cancer
(European Code Against Cancer)
Den Europeiska kodexen mot Cancer innehåller 12 rekommendationer mot
cancer, av vilka 11 är primärpreventiva och en sekundärpreventiv som rör tidig
upptäckt av tjocktarms-, bröst- och cervixcancer. Av de 11 primärpreventiva
rekommendationerna täcks fyra in av de här framförda förslagen till åtgärder
mot cancer (rekommendationerna 1, 2, 4 och 7) Kodexens rekommendation
1) är: Rök inte. Använd ingen form av tobak (”Do not smoke. Do not use any
form of tobacco”). Rekommendation
2) rör miljötobaksrök (”Make your home smokefree. Support smoke-free
policies in your workplace”). Jämfört med övriga Europa ligger Sverige i
framkant beträffande implementering av denna rekommendation.
Rekommendation
4) rör fysisk aktivitet i det dagliga livet och att begränsa stillasittandet (”Be
physically active in everyday life. Limit the time you spend sitting”). Denna
rekommendation är komplicerad eftersom den även till stor del involverar den
fysiska och sociala miljön som kan underlätta eller försvåra fysisk aktivitet i
vardagen vilket ligger utanför sjukvårdens och screeningverksamheternas
omedelbara möjligheter att påverka. Rekommendation
7) rör undvikande av överexponering för UV-strålning, inklusive undvikande av
solarier (Avoid too much sun, especially for children. Use sun protection. Do
not use sunbeds”). Arbete för att undvika överexponering för sol under
förskoletid har påbörjats i kommunerna där en medveten uppgradering av
utemiljöerna har inletts som dessutom har fördelen av att öka barnens fysiska
aktivitet. I Sverige ligger ett förslag för solarieförbud för minderåriga hos
regeringen.
38(41)
8. Fortsatt behov av forskning - regionalt
och nationellt
Insatserna för att fånga upp rökare inom primärvård, screening och
cancerrehabilitering och att remittera dem till Sluta-röka-linjen bör integreras i den
forskningsverksamhet som byggts upp kring Sluta-röka- linjen. Utifrån
utvärderingarna kan verksamheten kontinuerligt effektiviseras med syfte att öka
andelen som varaktigt lyckas sluta röka. Bland annat kan rökslutarprevalenser
jämföras mellan rökare som remitteras via cancerscreening jämfört med dem
som kontaktar linjen spontant. Ytterligare en angelägen forskningsfråga är att
undersöka hur stor andel av rökarna som accepterar en remiss till linjen och vad
som utmärker dem. Effektiviteten av rådgivande samtal på olika åtgärdsnivåer
alltifrån enkla råd till kvalificerade rådgivande samtal exempelvis för att mota
den utbredda fysiska inaktiviteten i samhället bör följas upp på respektive
åtgärdsnivå, med hänsyn tagen till de olika arenorna inom vilken det rådgivande
samtalet getts. Långtidseffekterna bör ägnas särskild uppmärksamhet. Vid
sviktande långtidseffekter bör beredskap till ”felsökning” finnas, dvs. metoder
för att finna orsakerna. Ett samarbete med andra myndigheter och institutioner
med forskningsverksamhet och annan kunskap kring fysisk aktivitet (t.ex. GIH
ifråga om fysisk aktivitet) bör i detta sammanhang ge rika möjligheter till att
driva forskningen framåt. Ur en kostnadseffektivitetsaspekt bör de synergistiska
vinsterna av de föreslagna åtgärderna mot tobaksbruk och fysisk inaktivitet
kartläggas genom att åtgärderna bör resultera även i en minskning av risker som
kan relateras hjärt-kärlsjuklighet.
Införandet av teledermatoskopi bör utvärderas ifråga om sin användarvänlighet,
tidsbesparing och speciellt ifråga om dess bidrag till tidig upptäckt av
malignitetssuspekta hudförändringar. I samband med den snabba ökningen av
telefon/webbaserade applikationer för riskscoring relaterat till cancer växer
intresset för hur effektivt dessa program påverkar användaren. Dessa program
har utvärderats med hjälp av de s.k. Pragmatic Explanatory Continuum
Indicator Summary (PRECIS) kriterierna och testats på sin generaliserbarhet
(Reach Effectiveness Adoption Implementation Maintenance (RE-AIM)
framework). Övertygande resultat saknas ännu, varför frågan förtjänas att
beforskas vidare.
I ett längre perspektiv bör -inte minst i samband med RCCs arbete att
åstadkomma ett rökfritt Sverige och ansträngningarna att minska fysisk
inaktivitet - maktstrukturerna analyseras som styr över hälsans
bestämningsfaktorer, inte minst sådana som påverkar risken för cancer.
39(41)
9. Slutsatser – strategier för
implementering
Rekommendationer – summeringar av kostnadseffektiva interventioner för prevention av
cancer.
9.1. Åtgärder mot tobaksbruk




Fånga upp rökare i primärvården, screening (bröst- och cervixcancer,
bukaortaaneurysm) och cancerrehabiliteringen. Aktiv hänvisning till
Sluta-röka-linjen 020-84 00 00 (Nationell täckning)
Rådgivande samtal med remitteringsgång till Sluta-röka-linjen, tar kort
tid i anspråk och bör möra positiv respons ifrån en majoritet av
patienterna inom primärvård, screeningverksamhet och
cancerrehabilitering, eftersom de flesta tobaksbrukare vill sluta
Inom ramen för RCCs handlingsplan verka för politiska åtgärder som
förhindrar eller åtminstone försvårar rökdebut, och som underlättar för
föräldrar och andra vuxna, t.ex. lärare att förhindra rökdebut. Verka som
promotor via nätverket Regionala Cancercentrum i Samverkan för
nödvändiga åtgärder på lagstiftningens område (ingår i handlingsplanen)
I övrigt verka för ett rökfritt Sverige i enlighet med RCCs handlingsplan,
med rökstopp hos vuxna samt rökfria miljöer
9.2. Åtgärder mot fysisk inaktivitet


Åtgärder mot fysisk inaktivitet i form av rådgivande samtal bedöms som
kostnadseffektiva och bör därför integreras i primärvårdens
rutinverksamhet
Tidsmässigt mer omfattande råd och sporrar med stegräknare kan också
vara effektfulla, exempelvis i samband med screening. För att undersöka
detta föreslås enstudie som genomförs kopplad till screening för
bröstcancer
9.3. Åtgärder mot överexponering UV-strålning



BVC; information till småbarnsföräldrar inför sommar och solsemester
Information om UV-risker till alla cancerpatienter, inklusive patienter
med hudmelanom
Information om UV-risker till patienter med dysplastiskt nevussyndrom
(görs redan). Fortsatt arbete med teledermatoskopi för att tidigare
upptäcka malignitetssuspekta hudförändringar
40(41)



Medverka i arbetet med att få förskolemiljöer mer skyddande mot UV
(mer skugga)
Verka för solarieförbud i första hand för personer under 18 år
Verka för att solarier inte får drivas i kommunal regi
41(41)
Primär cancerprevention – rekommenderade åtgärder mot tobaksbruk, fysisk
inaktivitet, och överexponering för UV-strålning. Förslag till åtgärder baserat på
diskussion vid Workshop 2015-03-04.
Med rapporten ”Primär cancerprevention – Förslag till åtgärder mot tobaksbruk, fysisk inaktivitet och
överexponering för UV-strålning” (ISBN: 978-91-85947-51-5) som utgångspunkt, hölls en workshop
den 4 mars 2015 på Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland (RCC SG) med företrädare från de
regionala cancercentra och CES. Bland förslagna kostnadseffektiva åtgärder i rapporten enades
workshopen kring fokuserade åtgärder mot vardera riskfaktorn. RCC intar tillsammans med CES en
central roll. Vilka förslag som skulle prioriteras diskuterades i tre arbetsgrupper. Dessa diskussioner
ledde till nedanstående förslag till årgärder, som listats i prioriteringsordning:
Tobaksbruk, åtgärder
De föreslagna insatserna mot tobaksbruk fokuseras på att systematiskt fånga upp tobaksbrukare inom
verksamheter som förutom bukaortaaneurysmscreening, täcker stora befolkningssegment.
Remissinstans föreslås bli Sluta-röka-linjen, den enda i sitt slag i Sverige med erforderlig kompetens.
Parallellt ska RCC enligt Europeiska koden mot cancer verka för att tobaksbruket är utfasat 2025.
1. Screeningverksamheterna (bröstcancer, cervixcancer, bukaortaaneurysm), både via
kallelsebrevet och vid själva besöket, utgör en kanal för att fånga riskbeteende för att kunna
hänvisas till Sluta-röka-linjen. Utvärdering i form av en randomiserad kontrollerad studie
föreslås.
2. Det nationella arbetet med Tobacco endgame har inletts och fortgår, innefattande bland annat
prispolitik och lagstiftning (RCC i samverkan och RCC regionalt med stöd av CES).
3. Stöd till rökstopp för cancerpatienter, företrädesvis av kontaktsjuksköterska.
Fysisk inaktivitet, åtgärder
1. Fokus på högre implementeringsgrad av FaR®. En pilotstudie på en mottagning för
bröstcancerscreening, med syfte att testa hur man når kvinnor med låg fysisk aktivitet inom
denna screeningverksamhet (feasibility study). Utvärderas genom att införa interventionen
randomiserat.
2. Uppmuntran till fysisk aktivitet för cancerpatienter, företrädesvis av kontaktsjuksköterska.
Överexponering mot UV-strålning, åtgärder
Föreslogs prioritera följande tre åtgärder mot överexponering för UV-strålning:
1. Verka för förbud mot kosmetiska solarier (nationellt åtagande, kräver lagändring, RCC driver
på ett nationellt plan tillsammans med Strålsäkerhetsmyndigheten och ev. länsstyrelserna med
stöd av CES)
2. Uppmuntran till mindre riskfylld UV-exponering för cancerpatienter, företrädesvis av
kontaktsjuksköterska.
3. I samarbete med CES aktivt arbeta med tillhandahållande av evidensbaserade solråd via BVC
och vaccinationscentraler inför sommar och resor till platser med högt UV-index.
Regelbunden uppdatering av Rikshandboken.
I övrigt stöder RCC all hälsofrämjande verksamhet från CES och/eller som etablerats eller är på väg
att etableras på statlig, regional eller kommunal nivå exempelvis:
-
Att tillfråga patienter om tobaksbruk inom primärvården och tandvården. Frågan integreras i
rutinerna på samma sätt som inom mödravården. Aktiv hänvisning till Sluta-röka-linjen för de
som vill ha hjälp med rökslut (åligger primärt CES, RCC har en stödjande roll).
-
Bevakning av att politiken arbetar för att stödjande miljöer för hälsofrämjande fysisk aktivitet
skapas, och att det lokala arbetet kring hälsofrämjande fysisk aktivitet stärks.
-
Riktad informationsspridning kring kommunala insatser för solsäkra förskolemiljöer, främst med
skuggande träd och buskar som genom sin placering som inbjuder till lek ”under och emellan”
dessa.