1. No category

UPPSÖKANDE VÅRDINSATS
Arbetssätt för uppsökande verksamhet
till patienter med utökat behov av vårdkontakt
SVEA
Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt
ARBETSMATERIAL 150914
www.vardgivarguiden.se/sammanhallenvard
Kontakt: [email protected]
INTRODUKTION | UPPSÖKANDE VÅRDINSATS
SVEA – Sammanhållen vård genom enhetliga arbetssätt
utökat vårdbehov.
I Stockholms län blir var åttonde patient som skrivs
ut från slutenvården oplanerat återinskriven inom 30
dagar. Närmare hälften av dem återinskrivs redan
inom en vecka.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har startat ett
utvecklingsarbete för Sammanhållen vård genom
enhetliga arbetssätt, SVEA. Målet med SVEA är att
skapa bättre förutsättningar för alla patienter i länet
att känna sig trygga i övergången mellan olika vårdoch omsorgsgivare genom förbättrad kommunikation
och koordination av insatserna.
SVEA har utvecklat tre processer för enhetliga
arbetssätt: Förstärkt utskrivning, Förstärkt
mottagande och Uppsökande vårdinsats. Arbetssätten
har utvecklats i nära samarbete med vårdgivare i
lokala arbetsgrupper med god representation
över vårdgivargränserna. Arbetsgrupperna har
diskuterat på vilket sätt övergångar mellan vård- och
omsorgsgivare bäst säkras och hur vården kan arbeta
förebyggande för att undvika att sköra patienter
försämras till den grad att de behöver oplanerad
slutenvård.
•föreslå en struktur på hur den enskilda
husläkarmottagningen kan arbeta med uppsökande
vårdinsatser mot denna patientgrupp.
•föreslå ett arbetssätt för att etablera en samordnad
individuell plan, SIP, tillsammans med andra vårdoch omsorgsgivare, i enlighet med lagen om SIP.
Verksamheternas organisering kring
Uppsökande vårdinsats
Att utse en specifik sjuksköterska eller en
sjuksköterskeroll som kan arbeta med Uppsökande
vårdinsats möjliggör kontinuitet i arbetet. I arbetssättet
kallas denna roll Samordningssjuksköterska. Att
olika husläkarmottagningar kan organisera sig olika i
förhållande till Uppsökande vårdinsats exemplifieras
nedan:
•På en vårdcentral med ett stort antal listade
patienter har man valt att avsätta två
distriktssköterskor, en från hemsjukvården och en
från sjuksköterskemottagningen, för att erbjuda ett
tidigt, tillfälligt stöd för dessa patienter.
Arbetssättens huvudsakliga användningsområde
De tre arbetssätten har utvecklats med fokus
på sköra (äldre) patienter med utökat vård- och
omsorgsbehov. Arbetssätten är utformade för att
i huvudsak stödja vård för patienter med eller utan
ordinarie äldreomsorg, det vill säga insatser utifrån
socialtjänstlagen. Arbetssätten beskriver inte särskilda
förutsättningar för individer med insatser enligt lagen
om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS.
•På en mindre vårdcentral har en av
distriktssköterskorna som har god kännedom om
både hemsjukvård och sjuksköterskemottagning
dagligt ansvar för arbetet med Uppsökande
vårdinsats.
Lagstiftning under utveckling
Flera viktiga lagar som berör övergångar mellan
olika vård- och omsorgsgivare ses nu över i flera
statliga utredningar. Lagändringar utifrån dessa
utredningar kan träda i kraft tidigast 1 juli 2016.
De tre arbetssätten tar hänsyn till de kommande
förändringarna i lagarna i den utsträckning detta
är möjligt. Lagarna betonar ytterligare behovet
av samverkan. De enhetliga arbetssätten kommer
kontinuerligt att uppdateras med målet att:
•förenkla en patientsäker och högkvalitativ vård och
omsorg för patienten.
Målgrupp för Uppsökande vårdinsats
Arbetssättet Uppsökande vårdinsats vänder sig till den
grupp patienter som ännu inte bedömts ha behov av
hemsjukvård, men som kännetecknas av upprepade
oplanerade vårdkontakter och risk för oplanerad
akutsjukvård.
Uppsökande vårdinsats fokuserar på att tidigt
identifiera och möta patienter med ett utökat
vårdbehov och som behöver en helhetsbedömning
vad gäller sin vård- och omsorgssituation genom att:
•förenkla för verksamheter att följa existerande lagar
och regler.
•föreslå en struktur för hur man i samverkan med
närstående och andra vård- och omsorgsgivare
utifrån patientens önskemål kan uppmärksamma ett
ARBETSMATERIAL 150914
3
INNEHÅLL | UPPSÖKANDE VÅRDINSATS
Direktlänkar  finns till respektive insats
Uppmärksamma
Bedöm
1. Uppmärksamma behov  sid 5
2. Besöksbokning vid telefonkontakt
 sid 6
3. Bedömning vid hembesök/mottagningsbesök  sid 6
4. Planera åtgärder
 sid 7
Välj en eller flera av åtgärderna nedan utifrån patientens behov
A) Kortvariga stödåtgärder av samordningssjuksköterskan
B) Informera om husläkarverksamhetens mottagningar
Åtgärda
sid 8

D) Samarbete med annan vårdpersonal
 sid 10
 sid 10
F) Senarelagd uppföljning
ARBETSMATERIAL 150914
 sid 8
 sid 9
C) Ställningstagande till hemsjukvård
E) Initiering av samordnad individuell plan, SIP
 sid 8
4
RUTIN | UPPSÖKANDE VÅRDINSATS
Uppmärksamma
1
Uppmärksamma behov
Målsättning
• Att skapa ett system för att effektivt fånga upp
patienter med utökat vårdbehov för att undvika
en akut vårdhändelse.
Nedan listas aktörer som kan vara
aktuella att samverka med:
- Hemtjänst
- Hemsjukvård på jourtid
- Biståndsbedömare
- Närmaste geriatriska klinik
- Närstående
- Lokala patientföreningar
• Att dela värdefull kunskap som andra vårdoch omsorgsaktörer och närstående har kring
en patients vård- och omsorgsbehov.
Introduktion
•Patienter med ett utökat vård- och omsorgsbehov kan ibland vara svåra att uppmärksamma
i primärvården. Genom att skapa ett nätverk av
vård- och omsorgsgivare med patienten i centrum,
skapas en kommunikationsstruktur där patientens
behov kan uppmärksammas.
• Eftersom sköra patienter ofta kräver ett
skyndsamt omhändertagande bör kontakt
med samordningssjuksköterskan underlättas.
Fundera på att dela ut ett kontaktformulär
till dina samverkansaktörer och upprätta ett
direktnummer till samordningssjuksköterskan.
•Exempel på patienter som kan vara hjälpta av ett
sådant nätverk
- Patienter med hemtjänst där utförarna
upplever att det finns ouppfyllda medicinska
behov.
- Patienter där slutenvårdspersonalen
uttrycker oro för hur patienten tagit till sig
information i samband med utskrivning.
- Patienter som söker vård upprepat på
sjukhusets akutmottagning eller på vård centralens akuttider.
- Patienter vars närstående uttrycker oro
för vård- och omsorgssituationen.
Tänk på att ta med följande information
i ett kontaktformulär:
- Patientens samtycke till kontakt
- Vem som skickar formuläret
- Anledningen till att formuläret skickas
- Förväntad åtgärd
- Kontaktuppgifter till avsändaren
Remittenten gör följande:

Att upprepat söka akut på vårdcentral och/
eller akutmottagning kan vara ett tecken på
att patienten har ett vård- eller omsorgsbehov.
Dessa patienter måste snabbt uppmärksammas
för att undvika försämring till den grad att akut
slutenvård blir nödvändig.


•Varje vårdenhet tar reda på vilka lokala aktörer
som kan vara värdefulla att samarbeta med kring
sköra patienters vård- och omsorgssituation.
Aktörerna informeras om hur vårdcentralen
arbetar med Uppsökande vårdinsats och på vilket
sätt de kan bidra till samverkan genom kontakt
med samordningssjuksköterskan*.
Inhämtar samtycke från patienten gällande
informationsdelning mellan primärvård,
kommun och närstående, beroende på vilka
aktörer som väntas ha värdefull information.
Ringer eller skickar kontaktformuläret till
samordningssjuksköterskan.
Informerar patienten om att vårdcentralens
sjuksköterska kommer att kontakta
patienten.
Samordningssjuksköterskan
gör följande:

Samlar relevant information om patienten
genom att läsa journal, diskutera med kollegor
eller remittent.
*Särskilt utsedd sjuksköterska som arbetar med Uppsökande vårdinsats eller motsvarande funktion.
ARBETSMATERIAL 150914
5
RUTIN | UPPSÖKANDE VÅRDINSATS
Bedöm
2 Besöksbokning via telefonkontakt
Målsättning
Samordningssjuksköterskan
gör följande:
• Att erbjuda patienten ett hembesök eller
mottagningsbesök av en sjuksköterska i syfte att
identifiera faktorer som går att förebygga för att
undvika en akut vårdhändelse.
Ringer upp patienten och erbjuder ett
hembesök eller mottagningsbesök, beroende
på vilken miljö som bedöms vara bäst för
patienten.

Inhämtar patientens samtycke att dela
journalinformation med inblandade aktörer.

Inhämtar patientens samtycke till kontakt
med närstående.
3 Bedömning vid hembesök/mottagningsbesök
Målsättning
• Att gemensamt med patienten, och i förekommande
fall närstående, se till patientens helhetsbild och
identifiera risker för ohälsa.
Samordningssjuksköterskan gör följande:
Utför en bedömning av patientens helhetsbild
och identifierar risker för ohälsa.

Använder lämpliga bedömningsverktyg.
Förslag på bedömningsmoment:

Allmän hälsoanamnes och status

Riskbedömning av trycksår, undernäring och fall

Läkemedelsanamnes

Riskbedömning gällande läkemedelsbiverkningar

Hantering av läkemedel samt följsamhet till ordination

Bedömning av kognitiv status

Allmänt intryck av hemsituationen vid hembesök
ARBETSMATERIAL 150914
6
Externa länkar till verktyg
MMSE
Bedömningsverktyg för
kognitiv svikt
»
SMA
Bedömningsverktyg för
säker läkemedelsanvändning
»
Phase20
Självskattningsverktyg för
läkemedelsbiverkningar
»
Mod. Norton
Bedömningsverktyg för
trycksårsrisk
»
MNA
Bedömningsverktyg för
undernäringsrisk
»
DFRI
Bedömningsverktyg för
fallrisk
»
RUTIN | UPPSÖKANDE VÅRDINSATS
Bedöm
4
Planera åtgärder (A-F)
Samordningssjuksköterskan gör följande:
Målsättning
• Att utifrån informationen från hembesöket/
mottagningsbesöket utforma en riktad
åtgärdsplan för att förebygga akut försämring
med oplanerad slutenvård som följd.
• Att med hjälp av kontrollfrågorna välja passande
åtgärder som finns föreslagna (A-F).
Sammanfattar bedömningen.
Tar tillsammans med patienten ställning till
vilka riktade åtgärder som är aktuella (AF). Vid behov kan kontrollfrågorna nedan
användas som vägledning.
Utformar en åtgärdsplan.
På nästkommande sidor hittar du förslag på åtgärder, markerade A-F,
som kan vara lämpliga för denna patientgrupp.
Förslag på kontrollfrågor vid utformning av åtgärdsplan:
 Verkar hälsobilden oklar?
» Föreslå att boka tid till läkare för bedömning.
 Verkar patienten inte klara av nuvarande boendesituation?
» Föreslå kontakt med anhöriga och biståndsbedömare för att initiera
vårdplanering i hemmet.
 Finns risk för trycksår, undernäring eller fall?
» Fundera över utlösande faktorer. Föreslå riktade åtgärder utförda av dig
som samordningssjuksköterska eller ta kontakt med annan lämplig personal.
 Visar patienten tecken på kognitiv svikt?
» Föreslå att boka tid till läkare för bedömning.
 Klarar patienten inte av att själv administrera sina mediciner?
» Föreslå att patienten skrivs in i hemsjukvården eller initiera insättning av
dosdispenserade läkemedel.
 Finns tecken på läkemedelsbiverkningar?
» Föreslå att en läkemedelsgenomgång initieras med läkare och/eller farmaceut.
 Finns behov av hjälpmedel eller bostadsanpassning?
» Fundera över utlösande faktorer. Föreslå riktade åtgärder utförda av dig
som samordningssjuksköterska eller ta kontakt med annan lämplig personal.
 Är det tydligt vart patienten vänder sig vid försämring?
» Förse patienten med kontaktuppgifter.
 Sviktar den sociala stödstrukturen kring patienten?
» Föreslå att frivilligorganisationer kopplas in eller ge patienten information
om kommunala initiativ, exempelvis seniorträffar.
ARBETSMATERIAL 150914
7
RUTIN | UPPSÖKANDE VÅRDINSATS
Åtgärda
Välj en eller flera av åtgärderna (A-F) nedan utifrån patientens behov
A Kortvariga stödåtgärder av samordningssjuksköterskan
Målsättning
Samordningssjuksköterskan
gör följande:
•Att tillfälligt stötta sköra patienter som
inte är i behov av hemsjukvård, men som
samtidigt inte själva klarar av att uppsöka
mottagningsverksamheten, med åtgärder som
på kort sikt kan bidra till ett förbättrat hälsoläge.
Informerar patienten om att detta rör sig
om ett tillfälligt stöd.
Klargör vilka insatser som är aktuella.
Beslutar om en preliminär tidsplan för
insatserna.
Exempel på situationer som lämpar
sig för kortvarigt stöd av samordningssjuksköterskan:
Förser patienten med kontaktuppgifter till
samordningssjuksköterskan.
•Tillfällig medicinadministrering vid in- och
uttrappning av mediciner.
•Uppföljande blodtryckskontroller i hemmet
vid medicinjusteringar.
•Initiera vårdplanering genom kontakt med
biståndsbedömare när patientens behov är
omsorgsrelaterade.
B
Informera om husläkarverksamhetens mottagningar
Målsättning
Samordningssjuksköterskan
gör följande:
• Att informera patienten om hur
husläkarmottagningens kan vara till stöd för
patienten.
• Att hjälpa patienten att boka det första besöket
till passande mottagning.
Informerar patienten om vilka insatser
som kan utföras på den öppna
sjuksköterskemottagningen.
Tar tillsammans med patienten ställning
till vilka insatser som kan vara aktuella i
patientens fall.
Exempel på situationer som lämpar sig
för information om husläkarverksamhetens mottagningar:
Förser patienten med kontaktuppgifter
till mottagningen och informerar om hur
man tar kontakt med vårdcentralen.
•Patienter som behöver mer kunskap om
administrering och dosering av läkemedel,
till exempel inhalationsmediciner.
•Patienter som önskar hjälp med dosettdelning
och som klarar att ta sig till mottagningen själva.
ARBETSMATERIAL 150914
Hjälper patienten att boka första besöket.
8
RUTIN | UPPSÖKANDE VÅRDINSATS
Åtgärda
C
Initiering av hemsjukvård
Samordningssjuksköterskan
gör följande:
Målsättning
• Att identifiera patienter som behöver
hemsjukvård.
Fattar i samråd med patienten beslut om
att kontakt med hemsjukvården ska tas.
Exempel på situationer som lämpar sig
för hemsjukvård:
Tar kontakt med hemsjukvården för att
inleda diskussion om eventuell inskrivning
i hemsjukvården.
•Patienter med långvarigt behov av basala
sjukvårdsinsatser i hemmet.
D Samarbete med annan vårdpersonal
Samordningssjuksköterskan
gör följande:
Målsättning
• Att initiera kontakt med annan vårdpersonal för
de insatser som utförs av annan personal än
sjuksköterska.
Fattar i samråd med patienten beslut om att
kontakt med annan vårdpersonal ska tas.
Kontaktar aktuell vårdpersonal.
Exempel på situationer som lämpar
sig för samarbete med eller
delegering till annan vårdpersonal:
•Behov av hjälpmedel.
• Behov av bostadsanpassning.
•Behov av läkemedelsgenomgång.
•Medicinsk utredning av kognitiv svikt.
ARBETSMATERIAL 150914
9
RUTIN | UPPSÖKANDE VÅRDINSATS
Åtgärda
E
Initiering av samordnad individuell plan, SIP
Målsättning
Patienter som är aktuella för SIP
• Att genom samverkan mellan olika huvudmän
och med utgångspunkt från patienten bedöma
vård- och omsorgsbehov.
•Att gemensamt planera och fördela insatserna
mellan kommun och landsting.
Patienter som har vård- och omsorgsinsatser från
både hälso- och sjukvård samt kommunal omsorg
kan bli aktuella för upprättandet av en samordnad
individuell plan, SIP. Syftet är att alla aktörer
som medverkar i patientens vård- och omsorg
tillsammans upprättar en plan för samverkan
utifrån patientens behov.
”När den enskilde har behov av insatser
både från socialtjänsten och från hälsooch sjukvården ska kommunen tillsammans
med landstinget upprätta en individuell
plan. Planen ska upprättas om kommunen
eller landstinget bedömer att den behövs
för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas.”
Ansvaret för att initiera en SIP ligger hos både
kommunen och hälso- och sjukvården. Individen
själv och dess närstående kan också ta initiativ till
en SIP. Representanter från både kommunen och
hälso- och sjukvården är skyldiga att delta oavsett
vem som har initierat mötet.
Samordningssjuksköterskan
gör följande:
2 kap. 7§ Socialtjänstlagen och
3 f § Hälso- och sjukvårdslagen
Följer ”Vägledning för personal i kommuner
och landsting i Stockholms län - Samordnad
individuell plan (SIP) för vuxna och äldre i
Stockholms län” som tagits fram i samråd
mellan KSL och SLL.
Läs mer på Vägledning för SIP
»
F
Senarelagd uppföljning
Samordningssjuksköterskan
gör följande:
Målsättning
• Att säkerställa kontakt med patienter där ett
utökat vård- och omsorgsbehov är troligt över tid,
men där insatser inte önskas eller krävs inom den
närmaste tiden.
Sätter upp patienten på bevakningslista för
ett uppföljande telefonsamtal eller hembesök
inom 3-6 månader.
Exempel på situationer som lämpar sig
för senarelagd uppföljning:
•Patienter som nekar till hembesök/
mottagningsbesök vid första kontakten.
•Patienter som har en förväntad försämring över
tid i en känd sjukdom men som mår bra nu.
•Patienter som misstänks ha begynnande kognitiv
svikt som inte gett utslag på MMSE.
ARBETSMATERIAL 150914
10
ARBETSMATERIAL 150914
11
ARBETSMATERIAL 150914
ARBETSMATERIAL 150914
12