RCC:s diarienr .......................... Inkom till RCC ............................ Beställning av uttag från Norra regionens regionala cancerregister Ifylles av beställaren Namn .................................................................................................................................. Arbetsplats .................................................................................................................................. Telefon ........................................... E-post ........................................................................ Datum ........................................... Underskrift ................................................................. Kort beskrivning av projektet .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Beskrivning av uttaget .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Tidsperiod .................................................................................................................................. Data registrerade i regionala cancerregistret – kryssa i önskade data Personuppgifter Personnummer Administrativa Anmälande sjukhus Kön uppgifter Anmälande klinik Ålder Namn Patologavdelning Medicinska uppgifter Hemortskod, aktuell Klinisk diagnos tumörens läge (ICD7 1959-, ICD9 174-, ICD0 1993-) Histopatologisk diagnos (C24 1959-, SNOMED 1993-) Preparatnummer och år Aktuell adress Diagnosdatum Dödsdatum Diagnosgrund Hemortskod vid diagnos Dödsorsak För personuppgifter ifylls blankett för sekretessförbindelse Ange även diarienummer för godkännande från etisk kommitté, bifoga kopia av beslut med beställningen. Kommitté .......................................................................... Diarienr ......................................... Ifylls av Regionalt cancercentrum Norr Uttaget godkänns, underskrift av enhetschef .......................................................................................................... Ansvarig för uttaget .................................................................................................................................. Beställarens namn .................................................................................................................................. Sekretessförbindelse Bifogas med ansökan om uttag ur register från Regionalt cancercentrum Norr Beställarens namn ................................................................................................................................ Sjukhus/klinik där personuppgifterna kommer att behandlas ................................................................................................................................ Postadress ................................................................................................................................ Telefon ................................................................................................................................ Uttag ur vilket register ................................................................................................................................ Kortfattad beskrivning av syfte med uttaget ......................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Regionalt cancercentrum norr (RCC Norr) medger att uppgifter ur RCC Norr:s register utlämnas. Hantering av uppgifterna regleras i tillämpliga delar av PUL (1998:201) och VRL (1998:544). Uppgifter omfattas av sekretesslagens bestämmelser (SFS 1980:100, 7 kap §1) och utlämnas med följande förbehåll: o Materialet får endast användas för det i ansökan specificerade projektet. o Individuppgifter skall förvaras så att obehörig inte kan ta del av dem. o Om uppgifter skall användas för forskning krävs tillstånd från etisk kommitté. o Om behov finns att inhämta ytterligare upplysningar från personer, som utlämnade uppgifter avser eller från deras anhöriga gäller följande: Den för vården ansvarige läkaren skall för varje patient eller anhörig som man avser att kontakta göra en bedömning för risken av men till följd av en sådan kontakt. I fall av vårdansvarig läkare ej är anträffbar kan frågan gå till chefsöverläkare. Endast personer ur registret eller deras anhöriga, för vilka vårdansvarig läkare eller chefsöverläkare skriftligen så medgett, får därför kontaktas. Undantag för regeln om menprövning av den för vården ansvarige läkaren får endast göras om etikkommittétillstånd särskilt tillåter. o I den mån uppgifterna skall sparas av välmotiverade historiska, statistiska eller vetenskapliga skäl, skall de förvaras så att data ej kan röjas, annars skall allt material förstöras när projektet är slutfört. o Redovisning av utlämnat material, bearbetningar och publicering därav får ej ske på sådant sätt att förhållanden som rör enskild individ kan röjas. Den som bryter mot detta förbehåll och som därigenom röjer uppgift som han är pliktig att hemlighålla kan ställas till svars för brott mot tystnadsplikten enligt 20 kap §3 Brottsbalken. Om oklarheter finns om regelverken för hantering av personuppgifter, var god ta kontakt med RCC Norr. Om frågor rörande bortfall eller kvalitet i utlämnat material uppkommer, bör i första hand kontakt tas med RCC Norr. Det är värdefullt för oss att känna till vilka arbeten som innehåller uppgifter från RCC Norr för att kunna bevaka att registren har en god kvalitet. Vi ber Er därför att översända ett exemplar av publikation eller dylikt när arbetet är slutfört. Vi förutsätter att Regionalt cancercentrum Norr i förekommande fall anges som källa i eventuella publikationer. Som bekräftelse på att Ni tagit del av de villkor som enligt ovan gäller för hantering av utlämnade uppgifter, ber vi Er underteckna denna förbindelse och återsända den, tillsammans med ansökningsblanketten om uttag ur RCC Norr:s register, till följande adress: Regionalt cancercentrum Norr Norrlands Universitetssjukhus 901 85 Umeå Undertecknad har tagit del av och accepterar RCC Norr:s förbehåll Ort ................................................ Datum ..................................................... Namn ..................................................................................................................... Namnförtydligande .....................................................................................................................