Bilaga
Revision:
Införd:
5
2014-05-31
Sid nr:
2(4)
Beställning av blod för laboratoriebruk
Kontakta alltid receptionspersonal på US innan beställningen skickas via mejl eller fax.
Telefon 010-1038341, Fax 010-1033285, Mejladress [email protected]
Öppettider: Måndag - Torsdag 8-15, Fredag 8-14 lunchstängt 11.30-12.30
Beställande avd/inst…….………………..
Kostnadsställe nr……………………
Ekonomiskt ansv. person………………………………………………………………………
Beställare………………………………….
Tel……………………………………
Önskat färdigt datum…………………….
Tid……………………………………
Ska användas till (undersökning)……………………………………………………………
Beställning av blodkomponenter
Speciellt upptappat laboratorieblod
Antal enheter
 Helblod, CPD
……………………..
 Helblod, heparin el annan tillsats
……………………..
 Plasma
……………………..
 Serum
……………………..
 Buffy coat
…………………….
 Beställaren meddelas när påsen är klar
Tel………………….
 Givaren är tillfrågad och accepterar att tappad blodenhet eller del därav går till
laboratoriebruk
Givarens underskrift:………………………………………………………………………….
Särskilda krav:…………………………………………………………………………………
Blodpåse från blodbanken, duglig för transfusion
□
□
□
Antal enheter
Erytrocyter
………………………
Plasma, färsk
………………………
Trombocyter
Ska blodet stå i karantän till samtliga tester är utförda?
………………………
Ja
Nej
Vid ”nej” delges ej beställaren eventuella positiva provsvar!
Godkännes……………………………………………….
Titel:
118 Beställning av blod för laboratoriebruk
Utskriftsdatum:
2015-02-05
Bilaga
Revision:
Införd:
5
2014-05-31
Sid nr:
Kasserat eller utdaterat blod
□
□
□
□
3(4)
Antal enheter
Utdaterade erytrocyter
……………….
Utdaterad plasma
………………..
Utdaterad buffy coat
………………..
Utdaterade trombocyter
………………..
Beställning av rör
Rör (max 20 mL/givare i samband med tappning)
□
Rör utan tillsats
□
Rör med tillsats av
□
□
□
□
□
□
□
□
Antal rör
………………….
ACD
………………….
CPD
………………….
Heparin
………………….
EDTA
………………….
Annan tillsats…………………………..
………………….
Rör med spec krav på givaren…………….
………………….
Rör med spec märkning………………….
…………………..
Beställaren meddelas när rören är klara
Tel……………….
RESULTAT AV SMITTESTER LÄMNAS EJ UT VID BESTÄLLNING AV RÖR!!
Godkännes………………………………………………..
Titel:
118 Beställning av blod för laboratoriebruk
Utskriftsdatum:
2015-02-05