Ansökan om önskemål av specifik ort för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) på sjuksköterskeprogrammet Akademin för hälsa, vård och välfärd Förnamn: ________________________ Efternamn: ____________________________ Personnummer: ___________________ Telefonnummer: ________________________ Gatuadress: ______________________ Postnummer: __________________________ Postadress: ______________________ Student e-post (MDH-mail):_________________ Ange VFU-period (professionsblock) du önskar specifik ort för: __________________________ Önskemål om specifik ort för VFU: _____________________________________________ Har du tidigare rest för VFU utanför studieort/hemort? Ja [ ] Nej [ ] Har du tidigare ansökt om specifik ort för VFU? Ja [ ] Nej [ ] Ansökan ska vara HVV tillhanda senast 30 april inför höstens VFU och senast 31 oktober för vårens VFU. Följande skäl beaktas vid ansökan: 1 • Medicinska skäl hos studenten vilket kräver närvaro på viss ort eller försvårar resor1 • Vård eller omsorg av nära anhörig som kräver närvaro på viss ort eller försvårar resor2 • Förälder/vårdnadshavare till barn under ett år3 Aktuellt läkarintyg krävs. Avser vård av nära anhörig på grund av medicinska skäl eller omsorgsbehov hos barn med funktionsnedsättning. Läkarintyg och/eller intyg från Försäkringskassan eller motsvarande krävs. 3 Intyg från Skatteverket eller motsvarande krävs. 2 1(3) Ange din motivering: Datum: Sänd din anmälan till handläggare för VFU på respektive utbildningsort: För dig som är student i Västerås: Katja Cederholm Mälardalens högskola HVV, BOX 883, 721 33 Västerås För dig som är student i Eskilstuna, Nyköping eller Södertälje: Lilian Andersson Mälardalens högskola, HVV, BOX 325, 631 05 Eskilstuna 2(3) Beslut För- och efternamn: [ ] Du kommer i mån av plats/tillgång att erbjudas ort enligt dina önskemål [ ] Du kommer i mån av plats/tillgång att erbjudas ort enligt dina önskemål i någon/några av dina placeringar [ ] Du kommer inte att erbjudas ort enligt dina önskemål Ort: Datum: Information från beslutande avdelningschef: Avdelningschef sjuksköterskeprogrammet Avdelningschef sjuksköterskeprogrammet beslutar i ärendet. Detta gäller både campussom distansutbildningarna. 3(3)