Årsrapport2014
Nitha‐NationelltIT‐stödför
händelseanalys
2015‐05‐05 Nitha förvaltningsgrupp 2015-05-05
Thomas Brezicka, Västra Götalandregionen; AnnSofie Sommer, Region Östergötland; Urban Nylén, Stockholms
läns landsting; Thomas Bohlin, Landstinget Västernorrland; Anneli Juhlin, Region Skåne; Anna Lundin,
Stockholms läns landsting; Åsa Hessel, Landstinget i Sörmland
Objektspecialister: Patricia Hultkrantz, Region Östergötland; Maria Unbeck, Stockholms läns landsting; Fredrik
Schöllin, Region Östergötland
Innehåll
Bakgrund .................................................................................................................................... 2 Syfte ........................................................................................................................................... 2 IT-stödet ..................................................................................................................................... 2 Organisation ............................................................................................................................... 2 Resultat ....................................................................................................................................... 3 Utblickar ..................................................................................................................................... 6 1
Bakgrund
IT-stödet Nitha utvecklades mellan åren 2007-2011 för att stödja händelseanalysarbetet i
Sverige och för att göra analysresultat tillgängliga för nationellt lärande. En händelseanalys är en systematisk metod som används då en patient skadats allvarligt.
Analysen bidrar till att förstå vad som hände, varför det hände och vad som kan göras för att
händelsen inte ska upprepas. Resultat från analyserna ingår som ett av flera underlag för att
prioritera förbättringsarbeten för att stärka patientsäkerheten.
Syfte
Nithas syfte och mål är att bidra till en ökad patientsäkerhet genom att ge ansvarig ledning en
bred och aggregerad översikt av resultat från genomförda händelseanalyser. Genom Nithas
standardiserade och kvalitetssäkrade arbetsmetod ökar möjligheterna att fånga
systemberoende orsaker. Att dra slutsatser, lära av sina misstag, samt delge andra
verksamheter underlättas.
IT‐stödet
Nitha består av en operativ del vilken enbart analysledare, analysexperter och
teammedlemmar med särskild inloggning har tillgång till. Alla behörigheter och roller är
personligt fördelade. Därutöver finns en öppen sökbar kunskapsbank som innehåller
kvalitetsgranskade analyser.
Det gemensamma IT-stödet gör det möjligt för samtliga vårdgivare att genomföra
händelseanalyser på ett standardiserat sätt bl.a. med en gemensam terminologi. Det är därför
av betydelse att flertalet av svenska vårdgivare ansluter sig. Användningen av Nithas
Kunskapsbank kan då bidra till att utveckla säkerheten i vården genom att underlätta
kunskapsspridningen om orsaker till händelser och föreslagna förebyggande åtgärder.
Nitha genomgår en ständig utveckling för att bli så ändamålsenligt och enkelt som möjligt att
använda. Nitha är idag det enda tillgängliga och användbara registret över händelseanalyser i
vården som har nationell täckning.
Organisation
Ägare av Nitha är Inera och uppdraget att förvalta systemet har Region Östergötland.
Leverantör av IT-stödet är Evry. Nitha understöds av en förvaltningsgrupp, en
objektspecialistgrupp samt ett användarforum.
I den nationella förvaltningsgruppen deltar representanter från Region Skåne, Västra
Götalandsregionen, Region Östergötland, Landstinget Sörmland, Stockholms läns landsting
samt Västernorrlands landsting. Förvaltningsgruppen sammanträder 4-5 gånger per år.
I den nationella objektspecialistgruppen arbetar tre förvaltare från Region Östergötland och
Stockholms läns landsting. Objektspecialisterna har utöver förvaltningsgruppsmöten
arbetsmöten 5-6 gånger per år.
2
Nitha utvecklas kontinuerligt genom ett användarforum för anslutna vårdgivare som
sammanträder två gånger årligen för att dela erfarenheter och påtala behov av förbättringar i
Nitha.
Resultat
Vid utgången av år 2014 var alla landsting utom, Region Halland, Region Jönköping län,
Norrbottens läns landsting och Västerbotten läns landsting användare av Nitha. Under 2014
anslöt sig Gislaveds kommun och Ryggkirurgiska kliniken i Strängnäs. Den sistnämnda knyts
in i Sjunet under Praktikertjänst i Stockholms län.
Nitha används alltmer vilket avspeglas i det kontinuerligt ökade antalet analyser som påbörjas
varje år (tabell 1).
Tabell 1
Antal påbörjade händelseanalyser - Nitha
analysdel (sorterat på Startdatum)
Antal överförda händelseanalyser - Nitha
kunskapsbank
t.o.m. 2012
2013
2014
342
482
558
46
151
239
I databasen anger användaren om händelsen är anmäld enligt Lex Maria, Lex Sarah eller ej
(tabell 2).
Tabell 2
Antal (t.o.m. 31 dec 2014)
Lex Maria
311
Lex Sarah
1
Ej anmäld
208
3
Drygt hälften av händelseanalyserna som överförts till Kunskapsbanken rörde brister i
behandling och diagnostik och diagnostik (figur 1).
Typ av arbetsprocess t.o.m. 31 dec 2014
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
n = 521
165
123
Antal
60
45
33
25
18
8
8
6
6
5
4
4
3
2
2
2
1
1
Figur 1 Typ av arbetsprocess
Kirurgiska specialiteter (t.ex. kirurgi 83 st, anestesi och intensivvård 44 st, obstetrik och
gynekologi 24 st samt ortopedi 42 st), invärtesmedicinska specialiteter (t.ex. internmedicin 85
st och geriatrik 7 st), samt enskilda basspecialiteter (t.ex. allmänmedicin 52 st, infektion 14 st
och onkologi 10 st) var oftast involverade i analyserade händelseförlopp (figur 2). Flera
specialistområden kan vara involverade i samma händelseanalys. I varje specialitet finns flera
undernivåer än de som är beskrivna ovan.
Involverade specialistområden t.o.m. 31 dec 2014
n = 528
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
171
98
76
Antal
32
29
29
28
24
21
12
8
Figur 2 Involverade specialistområden
4
Procedurer, rutiner och riktlinjer samt Kommunikation och information är de två största
orsaksområdena som identifierats (figur 3). Flera bakomliggande orsaksområden kan
förekomma i samma händelseanalys. I varje bakomliggande orsaksområde finns undernivåer
som t.ex. Brister i kommunikation och Brister i bedömning/beslut.
Bakomliggande orsaksområden t.o.m. 31 dec 2014
n = 1082
102
Procedurer, rutiner & riktlinjer
321
Kommunikation & Information
188
Utbildning & kompetens
Omgivning & organisation
Teknik, utrustning & apparatur
212
259
Figur 3 Bakomliggande orsaksområden
Av de föreslagna åtgärderna är förändring av rutin och utbildning de mest förekommande.
Flera föreslagna åtgärder kan förekomma i samma händelseanalys.
Typ av föreslagna åtgärder t.o.m 31 dec 2014
n = 925
250
200
193
183
150
100
89
Antal
76
50
63
59
52
29
27
27
23
21
17
17
15
13
12
7
2
0
Figur 4. Föreslagna åtgärder
I Kunskapsbanken finns ytterligare statistik att hämta avseende händelseanalyserna än den
som redovisas i denna årsrapport.
5
Utblickar
Den nationella handboken för Riskanalys och händelseanalys har uppdaterats och Nitha
kommer att anpassas till de eventuella ändringar som föreslagits.
Det finns den 31 mars 2015 521 analyser i Kunskapsbanken och planer på att analysera den
data som finns överförda till Kunskapsbanken för att dra slutsatser av aggregerade data från
analyserna. Förfrågningar inkommer idag till förvaltningen från bland annat forskare och
studenter som efterfrågar vad för sorts data vi skulle kunna tillhandahålla.
Förvaltningsgruppen ser positivt på detta och det är en förutsättning för att kunna utföra mer
kvalitativa och djuplodande analyser av de data som idag finns i Kunskapsbanken.
Det har tidigare diskuterats om komplettera Nitha med en modul som stödjer riskanalyser så
som var avsikten vid projektstarten 2007. Detta lades vilande i årets budget då det under
hösten 2014 var oklart gällande finansieringen av Nitha. Arbete pågår för att guida användare
hur man kan använda den samlade erfarenheten i Kunskapsbanken vid genomförande av en
riskanalys.
Inera med sitt programråd valde under slutet av 2014 och början av 2015 att lägga in Nitha
under sina tilläggstjänster tillsammans med många andra objekt. Detta gjorde att det blev
aningen oklart angående framtiden för Nitha eftersom det nu öronmärktes pengar för
förvaltning av IT-stödet. Detta har nu lösts och direktörer i Landsting och Regioner har
överenskommit att Nitha ska finansieras enligt denna modell.
6