1. No category

Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71
2015–08–17(VT 2015)
Instruktioner
1. Kontrollera att du fått 4 svarsformulär (sida 1–4)
• Identifikationsblad (för att vi efter rättning skall kunna knyta resultaten till dig)
• Flervalsfrågor (Neurologi / Oftalmologi / Oto-rhino-laryngologi / Dermatologi), 1 sida
• Kortsvarsdel Infektion, 1 sida
• Kortsvarsdel Reumatologi, 1 sida
2. Skriv ditt namn och personnummer på identifikationsbladet och ange studieort
3. Besvara samtliga frågor i svarsblanketterna - ej i frågehäftet
4. Efter provet får du behålla detta häfte med undantag av hudbilderna
OBS !
• På flervalsfrågor skall enbart ett alternativ anges även om du upplever att flera alternativ kan vara
möjliga. Skriver du fler alternativ kommer enbart ditt första alternativ att rättas.
• På kortsvarsfrågor där flera alternativ efterfrågas skall exakt det antal alternativ som efterfrågas anges.
Skriver du fler alternativ kommer de sista inte att bedömas. Om t.ex. två alternativ efterfrågas och du
skriver tre alternativ kommer enbart de två första att rättas.
Lycka till!
Sidan 1
Innehåll
1 Neurologi
3
2 Oftalmologi
9
3 Oto-rhino-laryngologi
14
4 Dermatologi
19
5 Infektion
23
6 Reumatologi
28
Sidan 2
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
1
Neurologi
1. En 75-årig kvinna med en känd tablettbehandlad hypertoni söker pga plötsligt debuterande förlust
av styrka i båda benen. Vid somatisk undersökning finner du regelbunden hjärtrytm, BT 140/90, inga
blåsljud över hjärta eller halskärl. I neurologiskt status finner du en parapares med förlust av muskeltonus,
areflexi samt en dissocierad (selektiv) känselnedsättning för smärta och temperatur i benen. Vid testning
av proprioception och beröringssensibilitet får du normala svar. Du misstänker en ryggmärgspåverkan.
[1 p]
Vilken anatomisk skadebild stämmer bäst med patientens statusfynd?
A. Baksträngssyndrom
B. Brown-Séquard syndrom
C. Centralt ryggmärgssyndrom
D. Främre ryggmärgssyndrom
2. En 45-årig tidigare frisk kvinna söker dig på vårdcentralen pga vänstersidig ansiktssmärta. Debut för ca
två veckor sedan följt av successiv försämring. Smärtan är intensiv och huggande, kommer attackvis med
5–30 sekunders duration, visuell analog skala (VAS) 10. Smärtattackerna kan utlösas av beröring, t.ex.
när hon äter och tuggar eller borstar tänderna. Vid undersökning ses normalt somatiskt status inklusive
i munhålan, rutinnervstatus är u.a. Du kan påvisa en triggerzon där lätt beröring av munslemhinnan
utlöser en typisk smärtattack.
[1 p]
Hur definieras patientens smärttillstånd?
A. Central neuropatisk smärta
B. Central nociceptiv smärta
C. Perifer neuropatisk smärta
D. Perifer nociceptiv smärta
3. En kvinna med diagnosen kronisk spänningshuvudvärk söker dig på vårdcentralen där du är vikarierande
underläkare. Hon har genomgått en noggrann utredning och man hittar inget avvikande i neurologiskt
status, lab-prover eller radiologisk utredning talande för sekundär huvudvärk. Patienten har provat
sjukgymnastik, massage, naprapat, KBT, paracetamol, acetylsalicylika och NSAID vilket inte hjälpt
henne. Du misstänker ingen missbruksproblematik.
[1 p]
Vilket är det bästa farmakologiska behandlingsalternativet?
R
A. Dolcontin
(långverkande opioid)
R
B. Paraflex-comp
(acetylsalicylsyra + dextropropoxifen + klorzoxazon)
R
C. Saroten
(tricykliskt antidepressivum)
R
D. Tramadol
(syntetisk opioid)
R
E. Treo-comp
(acetylsalicylsyra + kodein + koffein)
4. En 28-årig studerande kvinna, frisk men överviktig (BMI 30), söker dig p.g.a. något års betydande sömnighet dagtid. Hon har svårt att hålla sig vaken under föreläsningar och biobesök, har t.o.m. slumrat till
vid en släktmiddag. Trots oförändrat normal nattsömnlängd känner hon sig mindre utvilad än tidigare.
Har en del nattliga korta uppvaknanden och är ofta torr i munnen när hon vaknar på morgonen.
Vilken sömnutredning bör du beställa i första hand?
Sidan 3
[Neurologi]
[1 p]
Fråga 4 fortsätter. . .
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
A. Aktigrafi
B. Multiple Sleep Latency test (MSLT)
C. Nattlig andningsregistrering i hemmet
D. Polysomnografi på vårdavdelning
E. Sömn-EEG
5. En 70-årig man med tidigare hjärtinfarkt, tablettbehandlad hypertoni samt Waran pga förmaksflimmer
inkommer till akuten. Han har insjuknat 1 timme tidigare med kraftig rotatorisk yrsel, svår huvudvärk,
illamående samt svårigheter att stå på benen. Status: Vaken och orienterad. Kranialnerver ua, ingen
nystagmus. Normal muskelstyrka och känsel. Falltendens i sittande. Hö-sidig ataxi vid finger-näs pek
samt knä-häl test. Reflexer liksidiga och ordinära. Akut CT skalle påvisar en utbredd blödning i hö
lillhjärnshemisfär.
[1 p]
Vilket alternativ bör vara din första åtgärd?
A. Inläggning med entimmeskontroller av vakenhetsgrad
B. Kontakta neurokirurgjouren för op med utrymmning
C. Reversera med faktor VII-koncentrat
D. Reversera Waran med iv protrombinkomplexkoncentrat
6. En 56-årig man söker för tilltagande gångsvårigheter och förlångsammade rörelser i sin högra sida. Vid
neurologisk undersökning har han en högersidig hemiparkinsonism, en CT av hjärnan har visat ett
R
,
normalt resultat. Patienten har långdragna depressiva besvär som är välbehandlade med Mirtazapin
ett läkemedel som ökar den centrala noradrenerga och serotonerga neurotransmissionen. Han planeras
nu påbörja en antiparkinsonistisk behandling.
[1 p]
Patientens antidepressiva behandling gör att en viss typ av parkinsonmediciner är kontraindicerad. Vilken?
A. Antikolinergika
B. Dopaminagonister
C. Levodopa
D. MAO-hämmare
R
7. En 25-årig man med bipolärt syndrom behandlas via en psykiatrisk mottagning med Ergenyl
(valproinsyra) som stämningsstabiliserande läkemedel. Han söker nu vårdcentralen på grund av en tremor.
Tremorn är postural, finvågig och snabb. Han har lagt märke till att kaffe gör skakningarna värre, han
har inte märkt att alkohol skulle ha någon särskild effekt på tremorn. Utöver tremor finner man ett helt
normalt rutinnervstatus.
Vilken är den mest sannolika orsaken till patientens tremor?
A. Accentuerad fysiologisk tremor
B. Cerebellopati
C. Essentiell tremor
D. Parkinsonism
Sidan 4
[Neurologi]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
8. En 69-årig man med nyupptäckt förmaksflimmer har insjuknat med en liten cerebral infarkt. Efter
infarkten har han blivit insatt på flera nya läkemedel i sekundärprofylaktiskt syfte. Efter ett par veckor
insjuknar han med värk och svaghet i proximal muskulatur i armar och ben. S-CK är förhöjt. Man
misstänker i första hand en läkemedelsutlöst myopati.
[1 p]
Vilket av hans nedanstående läkemedel är då den mest sannolika orsaken till hans myopati?
A. Enalapril
B. Metoprolol
C. Simvastatin
R
D. Waran
(warfarin)
9. En 18-årig kvinna som är tidigare frisk har haft två oprovocerade epileptiska anfall och efter utredning har
man ställt diagnosen juvenil myoklonus epilepsi. Patienten ska nu påbörja en antiepileptisk behandling.
[1 p]
Vilket av nedanstående preparat är lämpligast?
R
A. Ergenyl
(valproinsyra)
R
B. Fenantoin
(fenytoin)
R
(klonazepam)
C. Iktorivil
R
(lamotrigin)
D. Lamotrigin
R
(karbamazepin)
E. Tegretol
10. En 60-årig man har insjuknat med ett krampanfall. En akut datortomografi visar en 2 cm stor tumör i
vänster parietallob med omgivande ödem och centralt blödningsinslag. En uppföljande MR-undersökning
av hjärnan visar ytterligare två liknande förändringar i cerebellum och occipitalt varav den ena innehåller
hemosiderin. Bilden tolkas som cerebral metastasering.
[1 p]
Vilken primär tumörform är mest sannolik?
A. Coloncancer
B. Malignt melanom
C. Pancreascancer
D. Prostatacancer
11. En 42-årig, tidigare frisk man som inte tar några mediciner inkommer efter att han provat på snow-board
åkning, fallit och slagit i huvudet. Han bar hjälm. Han var, enligt vittne, okontaktbar under drygt 1
minut. Därefter vaknade han och när Du undersöker honom, ca 1 timma efter olyckan, är han vaken och
orienterad till tid och plats. Han har en ca 10 min lång minneslucka men inpräglar nu normalt. Han har
ont i huvudet och mår illa. Ingen smärta från nacke eller någon annanstans. Han har inga yttre tecken
till skador. Normal och stabil syrgasmättnad, blodtryck och puls. Normalt neurologiskt rutinstatus.
Vilken är korrekt bedömning och handläggning?
A. Minimalt skalltrauma, patienten kan skrivas hem.
B. Lätt skallskada med risk för intrakraniell blödning. CT skalle alternativt inläggning med observation.
C. Lätt skallskada med hög risk för blödning. CT skalle samt inläggning med observation.
Sidan 5
[Neurologi]
[1 p]
Fråga 11 fortsätter. . .
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
D. Medelsvår skallskada. CT skalle samt inläggning med observation, kontakt med NK
12. En 55-årig, tidigare frisk, rökande man har, för 2 dagar sedan, plötsligt drabbats av mycket svår huvudvärk i samband med ett tungt lyft. Patienten söker först nu på grund av ihållande huvudvärk. Han är
vaken, RLS 1. CT skalle visar normalt fynd. Du överväger en lumbalpunktion.
[1 p]
Vilket förhållningssätt är mest adekvat?
A. Ej LP, beställer MR hjärna för att säkert se om blödning inträffat.
B. Ej LP, beställer CT angiografi för att påvisa ev blödningskälla.
C. Utför lumbalpunktion med spektrofotometri för att påvisa blodnedbrytningsprodukter.
D. Likvordiagnostik behöver inte genomföras, den utförda CT-undersökningen är tillräckligt säker
diagnostik.
13. En 55-årig, tidigare väsentligen frisk man har inkommit till akutmottagningen på ett mindre sjukhus
efter att ha insjuknat akut med pares och känselbortfall i vänster kroppshalva och ansikte. Neurologisk
undersökning vid inkomst visade uttalad hemipares vänster, konjugerad blickpares åt höger samt neglekt
åt vänster. Initial CT skalle 6 timmar efter insjuknandet visade hypodensa förändringar spritt i höger
hemisfär och ny CT 12 timmar senare visar infarkt inom hela höger arteria cerebri medias försörjningsområde med viss medellinjeöverskjutning. Patienten har under tiden blivit mer slö, RLS 2.
[1 p]
Hur handlägger Du nu bäst fallet?
A. CT angiografi och därefter eventuell endovaskulär trombektomi
B. Informerar anhöriga om att patienten uppvisar progredierande hjärninfarkt och att specifik
behandling saknas.
C. Insätter antiepileptisk behandling på grund av stor risk för generaliserat krampanfall.
D. Överflyttning av patienten till neurointensivvårdsavdelning med beredskap för
hemikraniektomi
14. En 38-årig tidigare frisk kvinna söker på medicinens akutmottagning. Hon berättar att hon dagen innan
i samband med golfspel och kraftig sving fick ont i vänster ansiktshalva och bakom vä öga. Värken har nu
minskat men är inte helt borta. Hon har inte haft liknande besvär tidigare och hennes man har dessutom
idag på morgonen noterat att hennes vä ögonspringa är mindre än höger. I status ser du en mios och
lätt ptos vä, i övrigt normalt rutinnervstatus. BT 155/85.
[1 p]
Vilken undersökning har bäst förutsättning att leda fram till den mest sannolika diagnosen?
A. Bandspelar-EKG 24-timmar
B. CT skalle med CT angiografi halskärl
C. Lumbalpunktion
D. Rutinlabstatus inkl SR och CRP
15. En 62-årig kvinna har vårdats för en lacunär infarkt med svaghet i höger kroppshalva som i hög grad
gått i regress. Hon har en tablettbehandlad hypertoni, är ensamstående, måttligt överviktig och arbetar
som läkarsekreterare.
Sidan 6
[Neurologi]
[1 p]
Fråga 15 fortsätter. . .
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
I samband med att du skriver ut henne från avdelningen är det en riskfaktorintervention som är allra
viktigast för att förebygga fler stroke, vilken?
A. Blodtryckskontroller på vårdcentralen
B. Fysisk aktivitet på recept
C. Råd om viktnedgång
D. Råd om att minska stress på jobbet
16. En 20-årig kvinnlig student har inte mått riktigt väl sista tiden. Idag har hon utan föregående symtom
plötsligt fallit ihop under en föreläsning och haft ett par kortvariga ryckningar i armar och ben. Du
ser henne på akutmottagningen en timme senare. Hon är nu helt återställd och vill absolut åka hem.
Somatiskt status inklusive rutinneurologisk undersökning är normal.
[1 p]
Vilken undersökning är viktigast att utföra innan hon lämnar sjukhuset?
A. MR hjärna
B. EKG
C. EEG
D. Ultraljud halskärl
17. Maria är en 32-årig tidigare frisk kvinna som remitteras till neurologmottagningen på frågeställningen
MS. Hon sökte vårdcentralen för synnedsättning och värk bakom höger öga för tre veckor sedan. De
besvären gick helt tillbaka efter två veckor. Hennes distriktsläkare har kontrollerat rutinblodprover inklusive Borreliaserologi samt beställt en MR-undersökning av hjärnan. Blodproverna är normala men
MR-undersökning av hjärna och halsrygg visar enstaka små förändringar i den vita substansen nära
sidoventriklarna och i lillhjärnan, bilateralt och utan kontrastuppladdning. Rutinnervstatus är normalt.
Du föreslår en lumbalpunktion men patienten vägrar.
[1 p]
Vilken information är korrekt att ge till patienten?
A. Patienten uppfyller i nuläget inte kriterier för MS diagnos. Kan dock ställas om
förnyad MR visar nytillkomna laesioner.
B. Diagnosen MS kan ställas baserat på aktuella kliniska och MR-fynd men en LP kan ge kompletterande prognostisk information.
C. Likvorundersökningen är nödvändig för att säkert fastställa MS diagnos om betainterferonbehandling ska påbörjas.
D. Likvorundersökning är onödig eftersom diagnosen MS ändå kan ställas på basen av kliniska
fynd och de aktuella MR-fynden.
18. Du är sommarvikarie på medicinkliniken i Karlshamn. Akut söker en 75-årig man som plågas av mycket
besvärande smärtor. Det började för en dryg vecka sedan med en svår bandformad värk i vänster halva
av bröstkorgen. Värken har sedan flyttat sig till vä ljumske under en vecka men i natt har det börjat
värka ned längs framsidan av höger lår mot insidan av höger underben. Han beskriver smärtorna som
”tandvärk” och ser mycket trött och plågad ut men neurologiskt och somatiskt rutinstatus är normalt.
Rutinblodprover är redan tagna men vad bör din nästa diagnostiska åtgärd bli?
A. CT skalle
B. Lumbalpunktion
Sidan 7
[Neurologi]
[1 p]
Fråga 18 fortsätter. . .
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
C. MR bröst och ländrygg
D. Neurografi
19. En demensutredning innefattar utöver anamnes och status en rad undersökningar. Som regel görs CT
eller MR, testning med MMSE samt bedömning av funktionsförmåga.
[1 p]
Vilket av följande är obligat för demens-diagnos enligt nuvarande diagnoskriterier?
A. CT eller MR visar hippokampusatrofi
B. Funktionsförmågan är tydligt sänkt från en tidigare nivå
C. Kognitiv testning visar signifikant nedsättning inom endast minnesdomänen
D. Likvordiagnostik påvisar höjda nivåer av Tau-protein
20. Nedgång av neurotransmission vid Alzheimers sjukdom anses främst vara förknippad med en av nedanstående signalsubstanser.
Vilken?
A. Acetylkolin
B. Dopamin
C. GABA
D. Serotonin
E. Noradrenalin
Sidan 8
[Neurologi]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
2
Oftalmologi
21. För vart och ett av fallen a–e nedan ange den mest adekvata åtgärden på vårdcentral ur listan A–G.
Rätt svarsalternativ kan vara samma för mer än en fråga.
A. Aciklovir i ögonsalva
B. Antibiotika i ögondroppar eller salva
C. Antihistamin i ögondroppar
D. Hygienråd + expektans
E. Steroider i ögondroppar
F. Tårersättningsdroppar
G. Remiss till ögonklinik
(a) En 65-årig kvinna har de sista två åren besvärats en del av att ögonen rinner då hon är ute.
Hon känner också ganska ofta en lätt gruskänsla i bägge ögonen. Ingen värk. Synen subjektivt
normal bilateralt. Hon är frisk i övrigt.
Svar: F
Bild till fråga 21a
(b) En 6 dagar gammal flicka har sedan igår varit kladdig i höger öga som är lite igenklistrat. Förlossningen var normal.
Svar: G
(c) En 51-årig har besväras sedan 4–5 dagar av tilltagande gruskänsla i höger öga. Han har ingen
värk. Synen subjektivt normal bilateralt. Han
har varit lite irriterad i ögonlocken men är i övrigt frisk.
Svar: G
Bild till fråga 21c
Sidan 9
[Oftalmologi]
[5 p]
Fråga 21 fortsätter. . .
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
(d) En 27-årig kvinna har sedan 4 dagar varit kladdig i bägge ögonen. Hon har ingen värk. Hon upplever
en suddig hinna för synen men hon kan blinka bort hinnan. Hon har en lindrig förkylning men är i
övrigt frisk.
Svar: D
(e) 31-årig man har sedan 3 dagar en tilltagande ömhet i nedre ögonlocket på vänster sida.
Synen är subjektivt normal bilateralt. Frisk i övrigt. (Bortse från patientens konjunktivala
nävus).
Svar: B
Bild till fråga 21e
Bild till fråga 21e
22. En 67-årig tidigare frisk man har sedan 3 timmar en successivt tilltagande synförsämring i vänster öga
som. På höger öga ser han 1,0 med egna glasögon (+2.5) men med vänster öga ser han bara 0,1 med
egna glasögon (+2.5). Det föreligger en måttlig men inte total nedsättning av afferent pupillreaktion på
vänster sida. Genomfallande ljus är ua.
[1 p]
Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik?
A. Centralartäremboli
B. Centralvenstrombos
C. Glaskroppsblödning
D. Näthinneavlossning
23. En 71-årig man besväras sedan en vecka av att linjerna i korsordstidningen blivit krokiga för höger öga.
Han har också fått svårare att läsa med det ögat och läser endast 24 punkters stilstorlek på närvisustavla.
Med andra ögat kan han läsa 6 punkters stilstorlek.
[1 p]
Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik?
A. Näthinneavlossning
B. Optikusneurit
C. Retinokoroidit
D. Våt makuladegeneration
24. En 54-årig kvinna med reumaotid artrit och som arbetar mycket framför dator har sedan några månader
besvär av att ögonen svider stora delar av arbetsdagen. I status finner man följande fynd:
Sidan 10
[Oftalmologi]
[1 p]
Fråga 24 fortsätter. . .
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
Schirmers test patologiskt (3 mm infuktning på 5 minuter bilateralt), tårfilmens brake up time (BUT)
är förkortad bilateralt och enstaka punktformade färgtagningar nedåt på bägge korneae med fluorescein.
Vilken av nedanstående lokalbehandlingar är lämpligast?
A. Antibiotikadroppar
B. Antihistamindroppar
C. Kortisondroppar
D. Tårsubstitut
25. En 4-årig flicka som undersöks i samband med 4-årskontroll på barnavårdscentral (BVC). Mamman är
med och hon har inte märkt några problem med flickans ögon och har inte haft några misstankar om
synnedsättning. Mamman var frisk under graviditeten och förlossningen var normal och utan komplikationer. Flickan har utvecklats normalt. Hon medverkar mycket bra till undersökningen och är koncentrerad. Synskärpan är 0.4 på höger öga och 0.8 på vänster öga med HVOT-tavla. Hornhinnereflexerna
(Hirschbergs test) är symmetriska och cover-test visar inga inställningsrörelser.
[3 p]
(a) Vilken av nedanstående orsaker till synskärpefyndet hos flickan är mest sannolikt?
A. Brytningsfel
B. Koncentrationsproblem
C. Skelning
(b) Vilken av nedanstående åtgärder är lämpligast
A. Akut remiss till ögonklinik
B. Vanlig remiss till ögonklinik
C. Hänvisning till optiker
(c) Barn kan i visa fall utveckla amblyopi.
Hur påverkas det perifera synfältet (utanför 10 grader) vanligtvis vid amblyopi?
A. Det utvecklas normalt
B. Det blir måttligt inskränkt
C. Det blir helt utslaget
26. En 76 årig kvinna har haft läsglasögon sedan 50-årsåldern. Hon har aldrig behövt glasögon för seende
på långt håll. Hon upplever nu sedan ungefär ett år att hon läser bättre utan sina läsglas än med dem.
Vid undersökning finner man en begynnande katarakt.
Vilket är den mest sannolika orsaken till det förändrade närseendet?
A. Regress av presbyopi
B. Tillkomst av hyperopi
C. Tillkomst av myopi
Sidan 11
[Oftalmologi]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
27. En 29-årig kvinna söker akut på vårdcentral då hö
öga sedan igår är rött och värker lite grand. Man
finner en ciliär injektion. Spaltlampefynd som på
bilden. Inget färgupptag med fluorescein.
[1 p]
Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik?
A. Iridocyklit
B. Keratit
C. Sklerit
Bild till fråga 27
28. En 81 årig man har tidigare sett bra med sina ögon,
men sedan två år tillbaka blir han lätt bländad i sitt
högra öga, ser dubbla konturer på bokstäver med
detta öga. Han har ingen värk. Synskärpan är 0.2
på detta öga och vid undersökning i spaltlampan
ser du följande.
[1 p]
Vilken är den troligaste diagnosen?
A. Iridocyklit
B. Katarakt
C. Glaukom
D. Makuladegeneration
Bild till fråga 28
29. En 19-årig kvinna söker på vårdcentral då vä öga
börjat skava och småvärka sedan 2 dagar. Vid undersökning finner man fynd som på bilden (inramade området visas också efter fluoresceinfärgning till
höger).
[1 p]
Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik?
A. Bakteriell keratit
B. Herpeskeratit
C. Kornealerosion
Bild till fråga 29
Sidan 12
[Oftalmologi]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
30. En 58-årig kvinna söker pga tilltagande svullnadskänsla i bägge ögonen och lätt värk bakom ögonen.
Det gör även ont när hon tittar uppåt. Hon upplever inte någon synnedsättning. Hon har senaste
månaden kännt sig tröttare än vanligt och har börjat besväras av hjärtklappning. Hon svettas också
beydligt mer än vanligt. I status finner du följande:
Synskärpa 1,0 bilateralt. Hon har en exoftalmus på
4 mm (exoftalmometri 24 mm bilateralt och övre
gränsvärdet är 20 mm).
[1 p]
Bild till fråga 30
Vilken av nedanstående diagnoser är mest sannolik?
A. Allergisk konjunktivit
B. Endokrin oftalmopati
C. Etmoidit
Sidan 13
[Oftalmologi]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
3
Oto-rhino-laryngologi
31. En 54-årig kvinna söker på vårdcentralen med måltidsrelaterad svullnad på vänster sida under hakan.
Hon undersöks av en nyutexaminerad vikarierande underläkare. Vid palperation av munbotten finner
man en misstänkt sten en bit in. Olyckligtvis delar underläkaren utförsgången och tar ut stenen. Den
låg ganska långt bak så ett rejält klipp gjordes. Då patienten kommer tillbaka på kontroll har ett nytt
symtom tillkommit som komplikation ingreppet.
[1 p]
Vilket av följande komplikationer är mest sannolik?
A. Patienten har fått nedsatt smak
B. Patienten har nedsatt känsel i främre delen av munnen och tungan vänster sida
C. Patienten är nu helt torr i munnen. Har ingen salivproduktion alls
D. Patienten kan inte röra tungan åt vänster
32. En 2-årig flicka kommer med mamma till akuten en lördagsmorgon eftersom hon varit orolig under
natten. Hon har ingen feber och verkar inte ha så ont nu längre. Triagesköterskan ringer dig som är
primärvårdsjour och undrar om du vill se henne eftersom det kladdat lite ur ena örat.
[1 p]
Vad bör du svara?
A. De kan gå hem och komma tillbaka om hon får feber
B. Du vill undersöka henne nu på lördagsmorgonen
C. Hon kan söka hos sin distriktsläkare på måndag
D. Även om hon har otit ska den inte behandlas men hon ska beställa en kontrolltid på vårdcentralen
33. En 23-årig man cyklade omkull på väg hem från en fest. Han minns inte så bra hur han landade men
söker nu på akutmottagningen två dagar därefter då han inte kan gapa så bra. Han ser bra och anger
ingen diplopi; han har inte särskilt ont. På höger kind har han ett 3 cm stort blåmärke och är svullen
och öm. Han tycker att bettet passar men när han ska gapa hakar det upp sig och han gapar bara 2 cm
mellan framtänderna. Tänderna är hela och han har inga intraorala hematom.
[1 p]
Vilken är den mest sannolika orsaken till hans symptom och fynd?
A. Bilateral fraktur av collum mandibulae
B. Corpus mandibulae-fraktur
C. Fraktur av höger arcus zygomaticus
D. Svullnad i käklederna efter traumat
34. En 72-årig kvinna föreläser på Folkuniversitetet men har upptäckt att rösten inte riktigt bär längre. Hon
har också hostat mer än vanligt de senaste 3 veckorna och söker dig på vårdcentralen. Du ser att hon
har ett stillastående stämband medan det andra rör sig.
Vad blir nästa steg?
A. Akut remiss till öronklinik
B. CT thorax
Sidan 14
[Oto-rhino-laryngologi]
[1 p]
Fråga 34 fortsätter. . .
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
C. Remiss till öronklinik på kontorstid
D. Remiss till foniater
35. En 67-årig kvinna som gärna röker cigariller har sedan några månader en beslöjad röst. Du undersöker
hennes stämband.
[1 p]
Vilket är det troligaste fyndet?
A. Knutor på stämbanden
B. Larynxpapillom
C. Reinkeödem
D. Stämbandscancer
36. Vid lunchtid inkommer en 58-årig man till medicinakuten i Ljungby där du gör AT. Han insjuknade
under natten med karusellyrsel, illamående och kräkningar. Ingen huvudvärk. Nu ligger han på båren
med slutna ögon och kräkpåsen i handen. Han har en vänsterslående spontannystagmus. Du gör en
neurologisk undersökning och finner inga andra fynd än just vänsterslående horisontell nystagmus.
[2 p]
(a) Du misstänker vestibularisneurit. Åt vilket håll bör nystagmus vid impulstest vara positivt?
A. Normalt utfall
B. Positivt åt höger
C. Positivt åt vänster
(b) Nästa dag under ronden på medicinavdelningen klagar han över att han ser dubbelt vilket du kan
verifiera. Du får nu ompröva din diagnos och göra om dina undersökningar.
Vilken av följande undersökningar är viktigast att göra för att komma närmare rätt diagnos?
A. CT-skalle
B. Kalorisk spolning
C. MRT hjärna
D. Skew-deviation test
37. En 80-årig tidigare icke-rökande kvinna söker på grund av heshet samt en känsla av att maten fastnar
i halsen. Hon har en del hosta nattetid. De enda mediciner hon tar är mot ett lätt förhöjt blodtryck, i
övrigt upplever hon sig frisk frånsett lite refluxbesvär tidigare i livet. I status finner du något rodnad
slemhinna, i övrigt normalt.
[1 p]
Vilken är den mest sannolika orsaken till patientens besvär?
A. Distal esofagusstriktur
B. Esofagit
C. M. cricopharyngeus-dysfunktion
D. Motorikstörning
38. En 43-årig tidigare frisk kvinna inremitteras till dig på öronakuten från vårdcentralen på grund av svåra
halssmärtor, mer uttalade på vänster sida. Allmänläkaren kan inte se hur det ser ut i halsen på grund av
patientens trismus. Tre dagar tidigare när hon sökte inremitterande var Strep A neg fastän tonsillerna
Sidan 15
[Oto-rhino-laryngologi]
[1 p]
Fråga 38 fortsätter. . .
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
var röda och litet svullna. Hennes tal är grötigt men hon är inte hes. Nu har hon CRP 78 och temp
38.2◦ C. Hon har inte kunnat ta smärtstillande idag eftersom det gör så ont att svälja.
Vilken diagnos är mest trolig?
A. Epiglottit
B. Extern otit
C. Infekterad lateral halscysta
D. Peritonsillit
39. En 20-årig man har sedan barndomen haft bekymmer med öronen. Nu söker han dig på vårdcentralen
på grund av att han hör mycket sämre på höger öra.
När du undersöker honom finner du följande status
på höger sida. På vänster sida är trumhinnan normal.
[1 p]
Hur vill du formulera en remiss till öron?
A. Trumhinneperforation pga plaströrsbehandling. Indikation för trumhinnerekonstruktion?
B. Hörselnedsättning där Weber lateraliseras åt det vänster öra. Indikation för hörapparat?
C. Kolesteatom?
D. Hörselnedsättning där Weber lateraliseras åt höger öra. Nytt plaströr?
Bild till fråga 39
40. Olle, 9 år, cyklar ihop med lillebror Sven, 4 år, klockan tre en måndagseftermiddag. Båda slår ut varsin
framtand.
[1 p]
Vad ska mamma göra?
A. Till allmän akutmottagning med båda barnen och båda tänderna
B. Till allmän akutmottagning med båda barnen och Olles tand
C. Till tandläkare akut med båda barnen och båda tänderna
D. Till tandläkare akut med båda barnen och Olles tand
41. Vid vilken av följande diagnoser brukar patienten ha mest nytta av en hörapparat?
A. Mb Ménière
B. Otoskleros
C. Presbyacusis
D. Vestibulärt schwannom
Sidan 16
[Oto-rhino-laryngologi]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
R
42. En 69-årig kvinna som medicinerar med Trombyl
och blodtryckssänkande mediciner, som hon inte
minns namnet på, inkommer till dig på öronakuten kl 11 eftersom hon blött upprepade gånger sedan i
morse från höger näsborre. Det har inte runnit bak i svalget och det har stoppat efter att hon tryckt på
näsvingarna i cirka 15 minuter. Nu är hon trött på blödningarna och vill ha hjälp. Du tittar in i näsan
och ser en pågående blödning från Locus Kiesselbachii.
[1 p]
Vilken av nedanstående akuta handläggningar är lämpligast?
A. Etsar blödningskällan med silvernitrat
B. Ger Octostim och Cyklokapron
C. Inläggning för övervakning med kylomslag och främre tamponad
R
D. Rådgivning och seponerar Trombyl
43. En 55-årig man får en halvakut tid på din mottagning eftersom han har ett besvärligt pipande ljud
i vänster öra. Han står inte ut med detta längre
och undrar nu hur detta har uppstått. Audiogram
enligt nedan.
[1 p]
Relaterat till hans symtom skall du i första hand efterfråga en av följande anamnestiska uppgifter. Vilken?
A. Hur arbetsmiljön ser ut
B. Svåra hörselnedsättningar i släkten?
C. Tidigare öronoperationer?
D. Öronbarn som liten?
Bild till fråga 43
44. Du får tillbaka en patient på kontroll efter en operation i mellanörat. Patienten har haft ett kolesteatom.
Patienten är emellertid inte riktigt nöjd och beklagar sig för dig. Du läser igenom operationsberättelsen
för att finna en förklaring. Där står bland annat att man varit tvungen att dela chorda tympani.
Vilket symtom bör du förvänta dig att patienten klagar över?
A. Kan inte rynka på näsan
Sidan 17
[Oto-rhino-laryngologi]
[1 p]
Fråga 44 fortsätter. . .
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
B. Känseln har försvunnit i munnens och tungans främre delar
C. Mungipan hänger
D. Smaken från tungans främre delar har försvunnit
45. En 66-årig man har varit frisk i hela sitt liv. Nu har han de senaste månaderna fått tilltagande illaluktande
blodtingerad snuva från vänster näsborre. Han tycker också att han har lite ospecifika trycksymtom
från näsan. I status kan du bekräfta att han har ensidig snuva samt att det möjligen är lite svullet i
slemhinnan.
Vilken är den mest troliga diagnosen?
A. Dental sinuit
B. Kronisk rhinosinuit
C. Malignitet
D. Näspolypos
Sidan 18
[Oto-rhino-laryngologi]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
4
Dermatologi
46. Dessa barn, 6 år gamla, har utslag på benen/knävecken. De kommer bägge till eksemskolan eftersom
de haft eksem. Den ena mamman är rädd att ha förorsakat detta genom att använda en kortisonsalva
medan de var på semester på Mallorca med mycket sol. Den andra mamman misstänker att barnet fått
svamp då de precis har skaffat katt. Bägge dessa barn har dock en annan diagnos
[1 p]
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Vilken?
A. Albinism
B. Pityriasis versicolor
C. Postinflammatoriska hypopigmenteringar
D. Vitiligo
47. En 75-årig man söker på vårdcentralen med fjällande skrovlig förändring i pannan (inringad). Hans
yrkesarbete som fiskare under många år har medfört en kraftig solexponering av huden.
[1 p]
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Vilken diagnos bedömer du som troligast?
A. Aktinisk keratos
B. Discoid lupus erythemasus
C. Nodulärt växande basaliom
D. Seborroiskt eksem
48. En 10-årig flicka har atopiskt eksem. Plötsligt har det blivit mycket värre och med knottror. Dessutom
vätskar det sig säger mamma.
[1 p]
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Vilken åtgärd vidtar du lämpligen?
A. Antibiotika och lokalbehandling med mjukgörande och kortisonkräm
B. Biopsi, detta ter sig inte som ett eksem, den initiala diagnosen måste varit fel.
C. Mjukgörande och kortisonkräm
D. Svampskrap för mikroskopi samt odling/PCR
49. Du är vikarierande doktor på BVC. Detta barn, 2 månader gammalt står uppsatt på din lista för bedömning. Barnet har en kärlförändring sedan födseln. Mamma säger att att förändringen vuxit drastiskt
sista veckorna och även blivit mer vulstig.
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Sidan 19
[Dermatologi]
[1 p]
Fråga 49 fortsätter. . .
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
Vilken åtgärd är mest adekvat?
A. Förändringen kan på sikt ge kosmetiska problem så familjen rekommenderas kosmetolog kontakt, finns möjlighet att använda täckande puder så lesionen inte leder till att barnet utsättes
för mobbning.
B. Halvakut remiss till dermatolog med tanke på förändringens lokalisationen vid
ögat, frågan är om patienten behöver både medicinsk behandling och laser.
C. Lesionen kommer ju att avstanna i tillväxt inom de närmaste månaderna men risk finns för
kosmetiska problem och tom ev sårbildning, sätt tillbaka patienten om 3 veckor för kontroll
och överväg då att remittera till hudklinik för bedömning av möjlig pulsad färgämneslaserbehandling.
D. Med tanke på att lesionen sitter i ansiktet på detta sätt finns stor risk för samsjuklighet, sk
Sturge Webers syndrom med epilepsi och ibland glaukom. Barnet bör utredas hos neurolog.
50. En 25-årig man söker med med kroniska utslag på armbågarna.
[1 p]
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Vilken diagnos är troligast?
A. Irritations eksem
B. Lichen slcerosus et Atrophicus (LSA)
C. Nummulärt eksem
D. Plack Psoriasis
51. En 55-årig man söker med denna förändring nedom örat. Han vet att han haft den ganska länge men
tycker att den tillvuxit något.
[1 p]
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Trolig diagnos?
A. Aterom
B. Keloid
C. Nodulärt basaliom
D. Stjälkat fibrom
52. En 83-årig kvinna har i månader klagat över klåda. Inkommer nu med blåsor på både benen och bålen.
Enstaka lesioner även på rygg och armar. Du misstänker Bullös Pemphigoid.
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Hur bör du handlägga patienten?
A. Bakterieodling från blåsa
B. Biopsi; Vanlig PAD samt immunfluorescens
C. Virusisolering från blåsa
Sidan 20
[Dermatologi]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
53. Detta barn har erytema multiforme
[1 p]
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Vad är sant om detta tillstånd?
A. Erytema multiforme behandlas bäst med antihistaminer i hög dos.
B. Om man inte omedelbart sätter in prednisolon riskerar tillståndet att progrediera och ge engagemang även av slemhinnor.
C. Sjukdomen kan utlösas av en virusinfektion, herpes simplex är en vanlig orsak
D. Sjukdomen är aldrig symmetrisk och drabbar aldrig händer och fotsulor
54. En patient i 20 års åldern med hudförändringar på fotsula och tår sedan många veckor. Söker för
tilltagande besvär med gången, vid belastning smärta vilket medför svårigheter att trampa på framfoten.
[1 p]
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Troligaste diagnos?
A. Clavi
B. Keratodermi
C. Pustulosis palmoplantaris
D. Verrucae vulgaris
55. Denna patient söker dig på vårdcentralen pga långvariga besvär med akne. Han har även förändringar
på övre delen av ryggen och en hel del ärr även där.
[1 p]
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Vad bör du rekommendera patienten?
A. Dubbeldos tetracykliner i 3 månader samt lokalbehandling, härefter återbesök.
R
B. Lokalbehandling med Epiduo
(kombinationspreparat adapalen samt benzoylperoxid)
C. Remittera till hudläkare för ställningstagande till Isotretinoin.
56. En 12-årig pojke med pollenallergi söker dig på vårdcentralen med smärtande förändringar i fötternas
fotsulor. Debuterade i samband med att höstterminen kom igång ordentligt. Han hade lite tendens till
samma sak förra vintern säger mamma.
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Vilken är den troligaste diagnosen?
A. Atopiska vinterfötter
B. Iktyos
C. Keratodermi
D. Tinea pedis
Sidan 21
[Dermatologi]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
57. En patient i 35 års åldern som har ett måttligt handeksem i perioder, behandlat med grupp III steroid.
Annars frisk och ingen atopisk anamnes. Som ung haft acne. Nu söker pat med ett utslag som progredierat
de senaste veckorna. Det ser ut som perioral dermatit.
[1 p]
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Du vill veta en sak till om patienten innan du skriver ut behandling!
A. Om patienten använt grupp III steroiden i ansiktet?
B. Om patienten arbetar i en miljö med mycket exponering för fett, tex fritöser?
C. Om patienten brukar pilla och riva sig i huden?
D. Om patienten är rökare?
58. En 8-årig flicka söker på vårdcentralen. Hon har hösnuva och har alltid varit torr i huden. Som bebis
hade hon lite eksem på kroppen och som yngre även infektionsutlöst astma.
[1 p]
Den här vintern har hon fått besvär med utslag runt munnen. Mamma funderar över olika orsaker, t.ex.
att flickan har varit hemma pga förkylning och roat sig med ett läppglans hon fått av farmor. Dessutom
har hon sista tiden ätit ovanligt mycket skaldjur och bakat nötkaka.
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Vilken diagnos är troligast och bör först övervägas?
A. Afte
B. Födoämnesallergi
C. Kontaktallergi mot läppglanset
D. Licking dermatitis
59. Incidensen av malignt melanom har ökat i Sverige under senare år.
[1 p]
Vilket av nedanstående påståenden om melanom är rätt?
A. Alla melanom är pigmenterade lesioner, en del kan även vara nodulära.
B. Malignt Melanom uppstår vanligen de novo men kan uppstå i redan existerande
pigment nevus.
C. Om ett malignt melanom uppstår från ett existerande nevus är det oftast från ett intradermalt
nevus.
D. Solarieanvändning är inte en riskfaktor för malignt melanom.
Sidan 22
[Dermatologi]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
5
Infektion
60. En 23-årig kvinna har insjuknat med svåruthärdlig sveda, täta trängningar och söker på VC. Hon har
fått nässelutslag av penicillin.
[1 p]
Ange lämpligt antibiotikum för behandling.
Svar: Svar: Nitrofurantoin (Furadantin) 1p.
61. En 20-årig man kom i förrgår hem från rundresa i Sydasien. Han har passat på att avsluta vistelsen med
härliga middagar med ”allt” gott. Under hemresan blev han svårt magsjuk, söker direkt efter hemkomst
ganska utmattad med feber, frekventa vattentunna avföringar, ”sett rött ut i toastolen” på Din fråga
om blod eller slem. Inga kräkningar, ingen aptit. Temp uppmätes till 39,2◦ C puls 98, AF 18/min, Buk:
Diffust ömmande, bedöms som mjuk (svårt slappna av). PR: Ingen faeces, lite rött blod på handsken.
[1 p]
Vilken etiologi misstänker Du?
Svar: Svar: Shigella ”rödsot” alternativt campylobacter, salmonella, EHEC 1p
62. En 24-årig man har mononukleos som har ett intensivt, långdraget förlopp. Han ringer dig på VC och
undrar om det är normalt. Förutom snabbtest för mononukleos har Du tagit ”vanliga blodprover” på
honom som styrker diagnosen.
[1 p]
Vilken typisk perifer blodbild förknippas med mononukleos?
Svar: Svar: Leukocytos med relativ och atypisk lymfocytos. 1p
63. En mamma kommer till VC med sin 3 åriga dotter som har utslag i hårbotten. Du undersöker dottern
och finner ett par drygt halvcentimeter stora utslag i form av en blåsa med minimal rodnad runt.
[1 p]
Vilken sjukdom har hon allra troligast drabbats av?
Svar: Svar: Vattenkoppor, Varicellae. 1p
64. Anders är ny skötare på beroendeklinik. Har idag tagit prov på en patient som kommit in för avgiftning och råkade sticka sig på kanylen efter provtagning. Känner inte till att han är vaccinerad sedan
barnvaccinationerna och i skolan.
Vilka analyser ska göras snarast på Anders med avseende på eventuell blodsmitta?
Sidan 23
[Infektion]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
Svar: Svar: HBs Ag, IgM anti HBc, anti HCV, HIV ag + ak (Combotest) 1p
65. En 59-årig man har vårstädat stugan med förråd i Jämtlandsfjällen. Insjuknar några dagar efter hemkomsten till Stockholm med feber, ryggsmärta, känner sig ”risig”. Söker akutmottagningen när han
känner att det går på fel håll efter några dagars sjukdom, har stannat hemma från arbetet under dagen. Vid undersökning har han temp 39,5◦ C, MoS: u.a. Lgll: u.a. cervikalt, axillärt, inguinalt. Cor: RR
frekvens 84, 0 blåsljud. BT: 140/95 Pulm: u.a. Buk mjuk men ömmande över njurloger ffa hö. PR: u.a.
Blodprover visar CRP 88 mg/L, LPK 8.7 × 109 /L, Krea 117µmol/L, Na, K u.a. urinsticka 2+ erytrocyter, 1+ protein, 0 leukocyter, nitur neg. Du tar blod och urinodling på honom, kan ju vara en hög
urinvägsinfektion, men Du har starka misstankar om att detta inte är en bakteriell infektion.
[1 p]
Vilken diagnos måste misstänkas med denna anamnes, klinisk bild och provsvar?
Svar: Svar: Sorkfeber, Nephropathia epidemica. 1p
66. Mannen i fallet ovan återkommer till hösten pga feber sedan nästan 1 vecka, men denna gång ett sår
efter ett myggbett på höger arm som inte läkt som de brukar, det har bildats en ”mörk skorpa mitt i”.
Patienten har en rodnad ca 1,5 cm i diameter med central krusta. Vid palpation i axillen palperar en ca
1,5 cm stor, ömmande lymfkörtel i axillen.
[1 p]
Vad kallas sjukdomen som han nu troligen drabbats av?
Svar: Svar: Harpest, tularemi. 1p
67. En 42-årig kvinna har varit på 2 veckors safariresa i Tanzania. Hon tog inga vaccinationer men malariaprofylax i samband med resan, vilken hon tagit helt enligt ordination. Mådde bra under hela resan.
Söker 2 veckor efter hemkomsten pga trötthet, matleda, lite obehag från leder men ingen direkt smärta.
Säger att urinen ser mörk ut trots att hon dricker bra.
[1 p]
Vilken blodprovsanalys ordinerar Du för att fastställa den mest sannolika diagnosen?
Svar: Svar: IgM anti HAV. 1p
68. En 55-årig kvinna har just avslutat sin 4:e cytostatikabehandling pga metastaserande coloncancer. Söker
pga andningsbesvär. Har feber, hosta utan sputumproduktion, upplever främst svårigheter att få luft
framförallt vid ansträngning. Auskultatoriskt inga rassel eller ronki. Andningsfrekvens 22/min i vila,
SO2 90%. Prover tages och patienten går på lungröntgen som visar småfläckiga infiltrat i båda lungorna.
Hb 105 g/L, leukocyter 3.3 × 109 /L, varav 2.9 neutrofiler, CRP 87 mg/L.
Vilken specifik mikrobiologisk etiologi inger anamnes och status misstanke om till denna infektion vilken
måste tas i beaktande inför behandling?
Sidan 24
[Infektion]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
Svar: Svar: Pneumocystis jirovecci. 1p
69. En 31-årig man söker fredag kväll på akutmottagningen. Har haft rejäla frysningar sedan gårdagen som
återkommit när ”Panodilen gått ur kroppen”. Druckit mycket, kissat ofta, känts som ”grus ska passera
urinröret”. Vid undersökning finner Du temp 37.1◦ C, Cor-Pulm ua, AF 18/min, SO2 97%, Buk: mjuk,
oöm, lätt dunköm hö flank från revbenshöjd nedåt mot crista. PR: u.a. Du bedömer inte att han behöver
läggas in, men vill förskriva behandling riktad mot den högst sannolika diagnosen enligt anamnes och
undersökningsfynd.
[1 p]
Vilket förstahandsval rörande specifik behandling förskriver Du?
Svar: Svar: Ciprofloxacin eller Trim-Sulfa 1p
70. En 26-årig man, född i Litauen, har bott i Ryssland senaste 7 åren där han också hade en fängelsevistelse för något år sedan. Han har nu kommit till sin äldre brors familj i Sverige för ett halvår sedan.
Ingen i broderns familj är sjuka. Sedan ankomsten till Sverige har han magrat kraftigt, har hosta med
upphostningar, känts febrig och söker därför på vårdcentralen. Rtg pulm visar bilaterala infiltrat.
[1 p]
Två infektionsdiagnoser bör misstänkas i första hand med tanke på anamnes och symptom. Vilka?
Svar: Svar: Tbc och HIV. 1p
71. En 47-årig man har återvänt till Sverige efter utlandsstationering i fredsbevarande styrka i Afganistan.
Han har diabetes typ II, har länge haft problem med sår på fötterna, varit i kontakt med sjukvård
många gånger utomlands ibland fått antibiotikabehandling. Har nu ett sår under höger häl som Du
undersöker denna fredagseftermiddag. Såret har rodnad ca 5 cm utanför de devitaliserade sårkanterna,
purulent sekretion och efter rengöring kan Du sondera till hårt motstånd i botten. Han har ingen feber,
Du skriver remiss för skelettröntgen till nästa vecka och odlar. Du vill förskriva antibiotika pga hans
grundsjukdom, men väljer att avvakta odlingssvaret.
[1 p]
Vilken specifik mikroorganism som kräver annan än gängse empirisk behandling bör Du ha i åtanke inför
behandlingsval?
Svar: Svar: MRSA S.aureus, meticillinresistenta. 1p
72. En 25-årig kvinna har varit på resa i Frankrike en vecka hos vänner med barn i alla åldrar. Efter
hemkomsten har hon börjat som timanställd på antroposofisk förskola där hon själv gått som barn.
Hon saknar eget grundvaccinationsskydd. Ringer nu vårdcentralen då hon fått feber, hosta och ”platta”
ljusröda utslag som började i ansiktet nu över hela kroppen (se bild i separat häfte), ingen klåda och
inga blåsor.
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Sidan 25
[Infektion]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
Vilket ytterligare tecken är patognomont för den misstänkta diagnosen?
Svar: Svar: Kopliks fläckar. 1p
73. Dialysansvarig läkare ringer Dig som är infektionsjour för att få förslag på antibiotikabehandling till
en kvinna som dialyserats under dagen som fått frossa och hög feber 39.5◦ C efter hemkomst. Du ser i
journalen att urinodling tidigare under året visat Enterococcus faecalis. Du rekommenderar att kvinnan
kommer till akuten för bedömning. Jourhavande på akuten ringer upp Dig, vill lägga in kvinnan på infektionskliniken eftersom hon har feber, frysning och illamående men är cirkulatoriskt stabil. Akutjouren,
som är lite villrådig, ämnar sätta in Cefotaxim 1 g × 3 i.v. men vill ha Din rekommendation rörande
antibiotikabehandlingen.
[1 p]
Ange om Du håller med om att valet av antibiotikum är lämpligt eller vilket alternativt preparat Du
rekommenderar i första hand med tanke på anamnes och status.
Svar: Svar: Nej. Ampicillin, (Piperacillin-Tazobactam vid svår sepsis). 1p
74. Du är jour på medicinakuten i Norrtälje under augusti månad. En 35-årig man inkommer till mottagningen med huvudvärk och feber, han känner sig yr och ”konstig”. Mannen har vistats en månad i sin
sommarstuga i Roslags-skärgården. Ingen i familjen i övrigt är sjuk. Då Du tar anamnes får Du känslan
av att mannen har lite svårt att finna ord, blir ganska uttröttbar och nästan irritabel. Status: Temp
38.9◦ C. Inga exantem, ingen icterus. Cor: Regelbunden rytm, inga blåsljud, frekvens 100. Pulm: Inga
biljud, frekvens 18. Buk: Mjuk och oöm. Neurol: Anger smärta vid böjning av nacken, spänner emot.
Senreflexer u.a. Pupillreflexer u.a. men uppvisar obehag då Du lyser i ögonen.
[1 p]
Stark misstanke om meningoencephalit där anamnes och status främst tyder på en specifik diagnos.
Vilken?
Svar: Svar: TBE, tick borne encephalitis. 1p
75. En 24-årig kvinna inkommer med knäledsbesvär, svullnad värmeökning. Ledpunktion utförs, ledvätskan
är grumlig analys visar leukocyter 39 × 109 /L, laktat 6,2 µmol/L, glukos 1.8 mmol/L, plasma glukos
4.5 mmol/L. Antibiotikabehandling inleds. Odling visar S. aureus i ledvätska och blod.
[1 p]
Vilken antibiotikabehandling och med vilket administrationssätt bör detta ha givits sedan inkomsten?
Svar: Svar: Ekvacillin (Cefotaxim) i.v. 1p
76. En 60-årig man behandlas sedan 2 dagar med penicillin pga en misstänkt lunginflammation. Han blir
plötsligt dålig i hemmet under natten, orolig, oklar ramlar då han stiger upp. Han inkommer med
ambulans tillsammans med sin hustru som är mycket orolig. I status noteras: RLS 3, Temp 39,2◦ C,
Sidan 26
[Infektion]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
puls 105, BT: 190/100, andningsfrekvens 25, SO2 89%. Pulm: Auskulteras ventralt, krepitationer basalt
bilateralt. Klart nackstyv, men inga fokala neurologiska bortfallssymtom. Pupiller likstora och reagerar
u.a. på ljus. Han får syrgas och i.v. vätska. Eftersom misstanke föreligger på ökat intrakraniellt tryck
vill Du inte lumbalpunktera innan CT.
Vilken läkemedelsbehandling ordinerar Du omedelbart innan han får gå till röntgen?
Svar: Svar: Betapred samt Cefotaxim + Ampicillin eller Meropenem. 1p
77. En 61-årig kvinna inkommer pga kraftig smärta i höger underben till medicinakuten. Häromdagen slog
hon benet mot en bordskant men upplevde då ingen särskild smärta. Under dagen har patienten blivit
illamående, haft frossa och haft lös avföring 2 gånger. Yr då hon ska till toaletten. Vid undersökning är
patienten både andnings och cirkulationspåverkad och vill inte stödja eller att Du klämmer på benet.
Din initiala misstanke om djup ventrombos har bytts mot nekrotiserande fasciit. Syrgas, vätska är givet
snabbt och blod-, svalg- och sårodlingar tagna.
[1 p]
Ange rekommenderad empirisk antibiotikabehandling och motivera detsamma.
Svar: Svar: Karbapenem + Klindamycin. Angreppspunkter cellvägg resp proteinsynteshämning. 1p
78. En 75-årig man fick under gårdagen ont i höger flank. När han idag ber sin hustru titta på ryggsidan
ser hon en rodnad med små utslag.
[1 p]
Förutom smärtan mår han inte särskilt dåligt. Ringer vårdcentralen och undrar om han kan få smärtlindrande, Panodil hjälper inte alls. Han får en akuttid och vid undersökning finner du följande förändring
på ryggen.
Färgbild borttagen här av sekretessskäl
Vilken specifik behandling är motiverad att förskriva till honom?
Svar: Svar: Val/Aciklovir. 1p
79. Vid behandling av malaria som inte utgörs av Plasmodium falciparum riktar sig behandlingen mot de 2
celltyper där malariaparasiter förökar sig.
Vilka är dessa?
Svar: Svar: Erytrocyter och leverceller. 1p
Sidan 27
[Infektion]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
6
Reumatologi
80. Du träffar på vårdcentralen en kvinna i 70-årsåldern som söker pga ledvärk. Vid undersökning finner
du misstänkta svullnader över flera metacarpofalangealleder i båda händerna. Du misstänker reumatoid
artrit.
[1 p]
Vilken blodanalys beställer du i första hand för att styrka din misstanke?
Svar: ACPA (anti-CCP)
81. En 22-årig kvinna insjuknade under skidsemester i fjällen med feber kring 38◦ C, trötthet och ont i
lederna. Hon tolkade själv detta som en förkylning då hon även hade små sår i munnen. Hon uppger
även att hon efter någon timmes vistelse i solen fick kraftig rodnad i ansiktet. Sökte först efter att några
veckor hade gått och hon oroade sig då för nydebuterat kraftigt håravfall.
[1 p]
Vilken sjukdom bör du i första hand misstänka att kvinnan drabbats av?
Svar: SLE
82. En 65-årig man, som behandlats i dialys sedan 7 år pga diabetesnefropati, söker på grund av nytillkommen svullnad i höger hand palmart över handleden samt stickningar i tummen, pekfingret och långfingret.
Stickningarna är mest uttalade på morgonen.
[1 p]
Vad är den mest sannolika orsaken till patientens nytillkomna symtom?
Svar: Karpaltunnelsyndrom
83. Du möter i ditt arbete på vårdcentralen en kvinna i 50-årsåldern, som några veckor tidigare pga symmetriska artriter i fingerleder och axlar ordinerats ett NSAID av en kollega. Vid det tidigare besöket
hade patienten SR 55, Hb 110. Patienten har förbättrats avsevärt och du hittar endast någon enstaka
artrit i MCP-lederna. SR är nu 50, Hb 108. Anti-CCP är negativ.
[1 p]
Vilken åtgärd är nu mest lämplig?
Svar: Remiss till reumatologenhet
84. En 25-årig man söker på en vårdcentral där du är AT-läkare. Patienten arbetar som lastbilschaufför.
Sedan några månader besväras han av ryggvärk som kommit smygande. Värken sitter i nedre delen av
ryggen och den strålar ut i glutealregionen på båda sidor. Han är stel någon timme på morgonen, men
när han kommit igång framåt förmiddagen känns det bättre. Han anger spontant att det blir värre om
Sidan 28
[Reumatologi]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
han sitter och kör och han är ordentligt stel när han stiger ur bilen, vilket gör att han har svårt att klara
arbetet. Du funderar över differentialdiagnoser och tänker på sjukdomar inom spondylartritgruppen.
Vilken bilddiagnostisk undersökning kan i detta läge bäst kartlägga om det finns tecken på sakroiliit med
aktiv inflammation?
Svar: MR
85. En 30-årig man söker akut pga svullna fotleder. Allt började för omkring en månad sedan då den högra
fotleden svullnade upp och kort därefter även den vänstra. Patienten berättar att han dessutom haft
torrhosta under en längre period. För en vecka sedan fick han ett smärtsamt utslag på båda underbenen
— med ömmande, mörka blåröda fläckar — vilket finns kvar när du undersöker honom.
[1 p]
Vilken diagnos är mest sannolik?
Svar: Sarkoidos
86. Patienten är en 45-årig man med upprepade episoder av ÖLI, bihåle- och öroninflammationer, i övrigt
väsentligen frisk. Debut av migrerande ledvärk och svårbehandlad hypertoni för ett år sedan. Sedan ett
par veckor har han noterat tillkomst av ansträngningsdyspné och torrhosta. Idag söker pat på vårdcentralen pga blodig upphostning, feber och försämrat allmäntillstånd. Vid fysikalisk undersökning av lungor
konstateras basala krepitationer och biljud apikalt hö sida. CRP är 52 mg/L, Hb 109 g/L, kreatinin 155
µmol/L och du finner på urintestremsa Hb 2+, Alb 1+.
[1 p]
Vilken diagnos bör misstänkas i första hand?
Svar: Wegeners granulomatos (granulomatos med polyangiit)
87. På vårdcentralen söker en tidigare väsentligen frisk kvinna i 70-årsåldern. Hon anger att hon under
loppet av en dryg vecka insjuknat med värk och stelhet i skuldrorna. Under de senaste dagarna känner
hon också en vis stelhet i höftpartiet. När du undersöker henne finner du att har en kraftigt inskränkt
rörlighet, som smärtar, i hela skulderpartiet och en diffus ömhet i detta område. Du finner inga tydliga
synovittecken. Förutom trötthet anger patienten inga allmänsymtom. Du finner att patientens SR är 85
mm och CRP är 80 mg/L. Hb är 120 g/L.
[1 p]
Vilken diagnos bör du i första hand misstänka?
Svar: Polymyalgia reumatika
88. En kvinna i 40-årsåldern behandlas vid medicinkliniken där du arbetar som AT-läkare för en utbredd
psoriasisartrit. Hon kommer på återbesök till dig och mår inte bra. Du finner att hon har en aktiv sjukdom
med synoviter i ca 10 leder och dessutom påtagliga smärtor i ryggen i anslutning till sakroiliakalederna.
Sidan 29
[Reumatologi]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
CRP är 50 mg/L. Hon behandlas sedan ca 1 år med både NSAID och metotrexat i fulldos. Du överväger
tilläggsbehandling och konsulterar din överläkare.
Utifrån dina kunskaper har du själv ett förslag på ett läkemedel ur en läkemedelsgrupp. Vilken?
Svar: Tumörnekrosfaktorhämmare
89. En 38-årig man insjuknar med värk och svullnad i höger knäled och vänster fotled. Efter några dagar
svullnar tredje tån på vänster fot upp och ser ut som en liten korv. Patienten berättar att han är helt
frisk i övrigt, men att han var hemma från arbetet för ca 3 veckor sedan i tre dagar på grund av en
episod med ont i magen och diarré. Magbesvären försvann dock helt innan ledvärken kom.
[1 p]
Vilken diagnos är mest sannolik?
Svar: Reaktiv artrit
90. En 54-årig kvinna söker på grund av styvhetskänsla i fingrarna. Hon har svårt att knyta händerna,
men upplever ingen svår värk. Samtidigt har konditionen försämrats, och hon har svårt att orka med
gång i trappor och uppförsbackar. Sedan många år får hon vid kallt väder smärtor i fingrarna, som
då kan färgas vita och blåa. Vid undersökning finner du stram hud över fingrarna, och små sår på
fingertopparna. Hjärtfrekvensen är normal utan hjärtbiljud vid auskultation, men det finns krepitationer
över lungbaserna.
[1 p]
Vilken diagnos är mest sannolik?
Svar: Systemisk skleros (sklerodermi)
91. En 62-årig man kommer till dig för en blodtryckskontroll. Du läser i journalen att han tidigare haft flera
episoder med värk och svullnad i höger stortå samt i knälederna, och att man vid något tillfälle påvisat
nålformade kristaller i knäledsvätska och tolkat ledinflammationen som gikt. Den senaste perioden med
ledsvullnad var för ungefär två månader sedan – nu har han inga ledbesvär och tar ingen medicin för
lederna. Njurfunktionen är normal. P-urat är 523 mumol/l (referensintervall för män 230–480 mumol/l)
[1 p]
Vilken behandling för att förebygga nya artriter bör övervägas i första hand?
Svar: Allopurinol
92. Patienten är en 39-årig kvinna som söker på grund av värk. Hon har haft besvär med värk i flera år —
till en början mest i nacke och skuldror, men på senare tid även i ryggen, händerna och benen. Oftast
försämring vid rörelse, annars ingen säker dygnvariation. Vid undersökning är kraften och rörligheten i
extremiteterna väsentligen normal, men det finns utbredd palpationsömhet över händernas och fötternas leder, men även över stora muskelgrupper. Du känner inte någon säker ledsvullnad. CRP, SR och
blodstatus är normala.
Sidan 30
[Reumatologi]
[1 p]
Skriftligt omprov LÄL/LÄM/LÄHM71 VT 2015
Vilken diagnos är mest sannolik?
Svar: Kroniskt smärtsyndrom/fibromyalgi
93. Patienten är en 74-årig kvinna med långvarig reumatoid artrit som behandlas med metotrexat (7.5
mg/vecka efter dosminskning i flera omgångar på grund av biverkningar). Det finns leddeformiteter i
händer och fötter, men patienten har inte upplevt någon svår värk där de senaste åren. Hon har kroniska
sår på båda underbenen. Nu har hon fått plötsligt uppblossande värk i höger axel. Det finns rodnad, svår
ömhet och svullnadskänsla över glenohumeralledens framsida. Patienten har feber (39◦ C) och känner sig
mycket trött.
Vilken genes till den aktuella ledinflammationen är mest trolig?
Svar: Septisk artrit (bakteriell infektion)
Sidan 31
[Reumatologi]
[1 p]