Inledning
Spray, pulver eller nebulisator? Rationellt inhalatorval på patientens villkor Utbildningsmaterial om inhalationsbehandling sammanställt av en grupp astmaintresserade läkare Lars Gottberg, Huddinge Per Gustafsson, Skövde Bill Hesselmar, Göteborg Lennart Hansson, Lund Anders Lindfors, Stockholm Peter Meyer, Lund Mats Perkmar, Falkenberg Kaj Theman, Göteborg med stöd av 3M Pharma, Sverige Inhalationsterapi - basen i dagens astmabehandling • Förenar god klinisk effekt med minimal systemisk påverkan • Medger ej alltid optimal doskontroll • Kräver patientmedverkan Stort utbud av inhalatorer • Spray dosaerosol engelska: pMDI (pressurised metered dose inhaler) • Pulverinhalator engelska: DPI (dry powder inhaler) • Nebulisator engelska: nebuliser Utvecklingen av inhalationsterapi (1) Indien 4000 år sedan rök från Atropa Belladonna mot hosta Slutet 1800-talet astmacigarrer (Datura Stramonium) 100 år sedan ”glasnebulisatorer” (stramonioum- / kamferånga) Utvecklingen av inhalationsterapi (2) Handhållna nebulisatorer Nebulisatorer Jet (tryckluft) 30-talet Ultraljud ”parfymspray” 1939” Sprayinhalator Medihaler (Riker) 1956 Spacers Pulverinhalatorer Plastspacer Ventilförsedd Andningsaktiverad spray Metallspacer Endos Multidos HFA-spray (freonfri) 1997 1971 1987 Från parfymspray till freonfri spray och metallspacer med mask Försäljning av inhalerade ß2-stimulerare spray jämfört med pulver 1992 Land Antal enheter (milj) Finland 0.5 Sverige 1 Norge 0.8 Danmark 0.9 Tyskland 3.3 Nederländerna 1.4 Belgien 1.2 Storbritanien 18.4 Frankrike 8.8 Spanien 6.4 Italien 3 Europa 45.7 % spray % pulver 79 35 39 34 89 31 99 90 95 90 100 88 21 65 61 66 11 69 1 10 5 10 12 IMS, 1992 Försäljning av inhalerade ß2-stimulerare spray jämfört med pulver 1998 Land % spray % pulver Finland Sverige Norge Danmark (enheter) 53 22 46 49 (enheter) 47 78 54 51 Belgien Nederländerna Frankrike 98 50 85 2 50 15 Målsättning En effektiv, praktisk och omtyckt inhalationsbehandling genom ett rationellt inhalatorval på patientens villkor Rationellt inhalatorval på patientens villkor Syftet med materialet är att du ska förstå: • principerna för inhalationsbehandling • hur olika inhalatorer fungerar • fördelar och nackdelar med olika inhalatorer • information om inhalatorer och inhalationsbehandling Vad är en aerosol? En aerosol utgörs av vätskepartiklar eller fasta partiklar fördelade i en gas Naturligt förekommande aerosoler är moln, dimma och rök Dosavgivning spray, pulver och nebulisator Spray / dosaerosol avger aerosoldosen med hjälp av en drivgas Pulverinhalator avger aerosoldosen med hjälp av patientens inandningsflöde Jetnebulisator avger aerosoldosen med hjälp av komprimerad luft Viktiga egenskaper hos en aerosol Mängd aerosol per volymsenhet (mg/m3) Aerosolens partikelfördelning efter massa Aerosolens partikelfördelning efter massa (polydispers aerosol) Mass Median Aerodynamic Diameter (MMAD) % av massan Medianstorleken hos partiklarna i dosen viktad efter massa MMAD 10 µm 0,5 µm Partikelstorlek Nomenklatur Aerodynamisk diameter hos en partikel diametern hos en sfärisk partikel som faller med samma hastighet i luft som partikeln i fråga, där båda förutsätts ha samma massa MMAD (Mass Median Aerodynamic Diameter) den diameter under och över vilken 50% av partikelmassan är fördelad Spridningen i aerodynamisk diameter - en monodispers aerosol har liten spridning - en polydispers aerosol har stor spridning - terapeutiska aerosoler är polydispersa Aerosoldeposition i luftvägarna De viktigaste depositionsmekanismerna Impaktion Sedimentation Impaktion: hastighet x massa Stora partiklar med hög hastighet klarar ej att passera tvära krökar i svalg och grova luftvägar Sedimentation Deposition genom fall med gravitationen • viktigast för mindre partiklar • sker mest i finare luftvägar • ökas genom andhållning Respirabel aerosol < 5 m (den traditionella synen) Aerodynamisk diameter och deposition hos aerosolpartiklar > 5 m 2 - 5 m 0.5 - 2 m < 0.5 m fastnar i svalget deponeras i trakea och bronker deponeras i alveoler andas ut igen (retineras inte) Partikelstorlek och deposition (den statistiska synen) Sannolikhet för deposition i olika luftvägsavsnitt Deposition (%) ) 60 50 Alveoler 40 30 Bronker 20 Extrathorakalt 10 0 0.05 0.5 1 2 5 10 20 Partikelstorlek (µm) Kobrich et al Inhaled Particles VII, Pergamon Press, 1992 Andersen Cascade Impactor Fördelar aerosolpartiklarna efter storlek på åtta olika nivåer Luftvägsmodell för in vitro-studier av aerosolfördelningen Munhåla Svalg Larynx Trakea Intrapulmonellt God och förutsägbar lungdeposition ger effektiv och säker inhalationsbehandling A. B. Stor orofaryngeal deponering Liten orofaryngeal deponering Liten lungdeposition Stor lungdeposition Salbutamol, in vivo - in vitro samband 25 20 Lungdeposition ( % av nominell dos ) Turbuhaler Spray (CFC-pMDI) 15 Cyklocaps 10 Rotahaler R = 0.94 5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Andel partiklar < 5 m (% av nominell dos) Efter Olsson B et al, 1996 Vad avgör lungdosen ? Patientfaktorer Läkemedelsberedningen Inhalatorns design Bedömning av inhalatorers prestanda In vivo In vitro Avgiven dos Partikelns storlek Simuleringar Deposition i luftvägsavgjutningar Uppmätt Kliniska Dagligt lungdos studier bruk Bedömning av inhalatorers prestanda In vitro In vivo • Gamma-scintigrafiska studier • Farmakokinetiska studier ( blodhalter / urinutsöndring) Avgiven dos Partikelns storlek Simuleringar Deposition i luftvägsavgjutningar Uppmätt Kliniska Dagligt lungdos studier bruk Bedömning av inhalatorers prestanda In vitro In vivo • Bronkdilatation • Anti-inflammatoriska effekter • Effekt på symtom och sjukdomsförlopp • Lokala biverkningar • Systemisk påverkan Avgiven dos Partikelns storlek form suspension/lösning Simuleringar Deposition i luftvägsavgjutningar Uppmätt Kliniska Dagligt lungdos studier bruk Bedömning av inhalatorers prestanda In vitro In vivo • Genomsnittlig dosåtgång med aktuell inhalator för att kontrollera astmasjukdomen i en befolkning • Klagomål och reklamationer på funktionen • Förskrivning och faktiskt uttagna recept Avgiven dos Partikelns storlek form suspension/lösning Simuleringar Deposition i luftvägsavgjutningar Uppmätt Kliniska Dagligt lungdos studier bruk Lungdeposition med spray (pMDI) Inhalator Substans Flöde (l/min) Lungdeposition Kommentar (%) pMDI ipratropium - 16 friska fp pMDI terbulalin - 2.9 patienter pMDI teflonpartiklar 20 120 13 5 patienter pMDI pMDI pMDI terbutalin terbutalin salbutamol 86 34 - 8.2 16.7 21.6 18.2 friska fp friska fp friska fp patienter pMDI salbutamol - 18.6 god koordination pMDI salbutamol - 17.5 andningsaktiverad pMDI salbutamol - 7.2 dålig koordination Pauwels R et al ERJ 1997; 10: 2127-38 (översiktsartikel) Lungdeposition med olika pulverinhalatorer Inhalator Substans Flöde (l/min) Lungdeposition (%) Kommentar Spinhaler kromoglikat 60 11.5 friska fp Easyhaler salbutamol 58 28.8 frisk fp Rotahaler teflonpartiklar högt 9.1 patienter Turbuhaler terbutalin 28 57 9.1 16.8 patienter patienter Turbuhaler terbutalin terbutalin 55 55 26.9 21.1 scintigrafi farmakokinetik Diskhaler salbutamol - 12.4 11.4 frisk fp patienter Pauwels R et al ERJ 1997; 10: 2127-38 (översiktsartikel) Faktorer som avgör lungdosen Läkemedelsberedningen Omgivningsfaktorer Inhalatorn Munstycke Inhalationen Hantering av inhalatorn Mätpunkter Efter Borgström L J Aerosol Med 1997; 1 (Suppl 1) Patientens anatomi Idealhaler Den ideala inhalatorn • Patientvänlig • Lätt att använda • 100% lungdeposition • Miljövänlig • Dosindikator • Diskret • Liten • Billig • Tilltalande • Fuktokänslig • Fullständigt säker • Flerdossystem • Flödesoberoende • etc.. Efter Borgström L Medicinskt Forum 1997; 4: 4-10 Att tänka på vid val av inhalator • krav på inhalationsflöde genom inhalatorn • krav på samordnad dosavgivning och inhalation • skötselbehov Att tänka på vid val av inhalator • hur stor andel av läkemedelsdosen når lungorna • hur mycket deponeras i munhåla och svalg Att tänka på vid val av inhalator • hanterbarhet • kostnader för behandlingen • vad föredrar patienten Inhalatorval på patientens villkor Patienten Medverkar vid inhalationen Tillräckligt inandningsflöde Medverkar inte vid inhalationen Otillräckligt inandningsflöde God koordination Dålig koordination God koordination Dålig koordination Pulverinhalator Pulverinhalator Spray Spray + spacer Spray Spray + spacer Spray + spacer Nebulisator Spray + spacer Nebulisator Rationellt inhalatorval
© Copyright 2025