Remissblankett Datum:.................................................................. Önskar remittera till:....................................................... Remitterande klinik Patient Personnummer: Namn: Adress: Telefon: E-post: E-post: Frågeställning/Önskad behandling: Anamnes/Status: Eventuell påbörjad behandling: Signatur Bolmstadsvägen 41, 341 34 Ljungby | Tel 0372-834 80 | [email protected]. | www.tandvardshuset.net
© Copyright 2024