BIDRAGSREKVISITION
Innovationsbidrag/Innovationscheck
(blanketten fylls i av företaget)
 Delredovisning
 Slutredovisning
(ärendet avslutas, inga fler
utbetalningar möjliga)
Länsstyrelsen i Norrbottens län
971 86 Luleå
Rekvisitionen avser
Innovationsbidrag
Innovationscheck
Företag:
Beslutsdatum
Diarienummer: 302-
Adress:
Postnummer och postort:
Ärendeid:
Organisationsnummer:
Plusgiro:
Har F-skattsedel
Har både A och F-skattesedel. Bifogar ett skriftligt besked vilken skattsedel som ska gälla.
Sammanställning av utgifter:
Konsulttjänster/Externa tjänster (Summa från redovisning sid 1)
Kronor
Löner/Eget arbete (Summa från redovisning sid 2)
(Max 250 kronor/timme)
Maskiner/Inventarier/Utrustning (Summa från redovisning sid 3)
Material (Summa från redovisning sid 4)
Patent/Mönster/Varumärke (Summa från redovisning sid 5)
Övrigt (Summa från redovisning sid 6)
Summa redovisade utgifter
OBS! Betalningsverifikat ska alltid bifogas. (Se redovisningsinstruktioner)
Beslutad stödprocent_____ %
Jag rekvirerar härmed
(Nettobelopp enligt beslutad procentsats, exklusive moms)
 Två underskrivna skuldebrev bifogas
 Underskrivna skuldebrev har skickats in tidigare
 Innovationscheck – Inga skuldebrev uttagna
Namnunderskrift (firmatecknare) ___________________________
Datum __________
Namnförtydligande ______________________________________
Kontaktperson _________________________________________
Tel: _____________
E-post kontaktperson: ____________________________________
Obs! Länsstyrelsen lämnar kontrolluppgift till Skatteverket på utbetalt bidrag
Bankgiro: