1. No category

Endometrios hos unga kvinnor
En dold folksjukdom
Måns Palmstierna
Specialistläkare i Gynekologi & Obstetrik
Vem är jag?
• Blev intresserad av endometrios från ”fel”
håll.
• Inte kirurgin där de flesta startar sitt intresse.
• Fertiliteten!
• Jobbat med IVF över 20 år och sett andelen
endometrios öka kraftigt.
• Många med långa berättelser om svårt lidande
• Många fick rätt diagnos först på IVF-kliniken!
Endometrios
• Vad är endometrios?
Endometrios definieras som:
Växt av livmoderslemhinneliknande vävnad
utanför livmoderhålan. Detta ger upphov till
inflammation som i sin tur förorsakar
fibrosbildning och smärta.
Endometrios
• Orsaken till endometrios är inte säkert
fastställd, men idag:
– Retrograd menstruation
– Ett immunförsvar som inte förmår att ta hand om
levande endometriefragment
– Troligen ytterligare mekanismer
Tre budskap
Endometrios är en folksjukdom som drabbar
ca 10% av alla svenska kvinnor.
Mer än 2/3 har symtomdebut i tonåren.
Idag tar det i genomsnitt 8 år innan kvinnan
får sin diagnos. Vi måste bli bättre på detta!
Endometrios
”Det är av stor vikt att de som söker sjukvård på
grund av endometriosrelaterade besvär fångas
upp så tidigt som möjligt, utreds, behandlas
och omhändertas på ett bra sätt. Det handlar
om mycket stora kostnader för samhället och
att bespara onödigt lidande för patienterna”
Professor Matts Olovsson Rikscentrum för Endometrios,
Akademiska Sjukhuset, Uppsala
Visionen med denna föreläsning
• Att alla som möter kvinnor i vården, särskilt
unga, med smärtor, tarmbesvär, urinvägsbesvär
och eller samlagssmärtor bör överväga
diagnosen endometrios.
• Beskriva hur all medicinsk personal som träffar
unga kvinnor kan hitta misstänkta fall med rätt
kunskap.
Visionen med denna föreläsning
• Att för er beskriva de första stegen i
behandlingen, som alla kan utföra. Men vem
ska göra vad?
• Att av er få idéer från ert perspektiv för
denframtida endometriosvården
• Att bidra till att bespara kvinnor lidande och
ge samhället stora ekonomiska besparingar.
Reproduktiv Antropologi
2 miljoner år av evolution som Homo sapiens.
• Vi är biologiskt sett anpassade till helt andra
kulturella och reproduktiva förhållanden.
• Menarche till första graviditeten idag 17 år!
• För hundra år sen var det högst 2 år!
Reproduktiv Antropologi
• 350-400 menstruationer. Naturligt?
• Nej!! Kvinnor har aldrig tidigare haft så många
menstruationer i mänsklighetens historia.
• Framför allt inte så tidigt i livet!
Symtom/Prediktiva markörer för endometrios hos
unga kvinnor
• Här följer de viktigaste symtomen som alla
som möter unga kvinnor med endometrios
eller i riskzonen för att utveckla endometrios
bör känna till.
• Alla beror på inflammation i lilla bäckenet och
ger symtom från de organ som finns där.
• EN GOD ANAMNES ÄR VIKTIGAST AV ALLT!
LILLA bäckenet
Symtom/Prediktiva markörer för endometrios hos
unga kvinnor.
• Inflammation i lilla bäckenet ger påverkan på
– Menssmärta
– Tarmar, f.a. ändtarmen
– Urinvägar, f.a.blåsan och uretärer
– Vagina och övriga genitalia, f. a. smärta av,
inflammationen, djup samlagssmärta
Symtom/Prediktiva markörer för
endometrios hos unga kvinnor.
Nummer Ett (1) Menssmärtor
Återkommande frånvaro från skola, arbete och
fritidsaktiviteter på grund av menssmärtor.
Duktiga-Annika Syndromet
Det får aldrig betraktas som normalt att ha svåra menssmärtor
Symtom/Prediktiva markörer för
endometrios hos unga kvinnor.
Nummer Två (2) Tarmbesvär
• Besvär från tarmarna
– Typiskt är förstoppning
– Inte sällan med perioder med diarré
– Smärtsam defekation, f.a. vid mens
– Ibland blod i avföringen.
– De jag möter har ofta fått diagnosen IBS!!
Symtom/Prediktiva markörer för
endometrios hos unga kvinnor.
Nummer Tre (3) Urinvägsbesvär
Inflammation utanpå urinvägarna p.g.a enometrios
ger ofta:
–
–
–
–
Trängningar. Bråttom när hon blir kissnödig
Pollakissuri. Går ofta då hon har svårt att hålla sig
Smärta vid tömning av blåsan, typiskt vid sista portionen.
Ofta UVI-beh x flera. Har ofta vita och röda i urinen, men
sällan bakt/nitrit
Symtom/Prediktiva markörer för
endometrios hos unga kvinnor.
Nummer Fyra (4) Djup Samlagssmärta
Viktigt att tydligt för patienten redogöra för skillnaden mellan:
Ytlig samlagssmärta (vanligare, ej endometrios)
djup, samlagssmärta (väldigt ofta endometrios.)
- Om ej cystor eller psykogena faktorer, är djup samlagssmärta
hos den unga kvinnan väldigt ofta endometrios!
Alltså
•
•
•
•
Menssmärtor
Tarmbesvär
Urinvägsbesvär
Djup samlagssmärta
• Misstänk endometrios. Inte så svårt väl?
Andra faktorer kopplade endometrios
• Tidig första mens < 12 år
• Ärftlighet. Endometrios hos
förstagradssläkting ger 8 ggr ökad risk
• Kronisk/acyklisk buksmärta utan diagnos
• Trötthet, orkeslöshet p.g.a. sömnproblem
• Överkänslighet mot laktos och stärkelse
• ADHD förefaller överrepresenterat i flera
studier
Diagnostik och behandlingsrekommendationer
Vid måttlig till svår dysmenorré:
• Standardiserat frågeformulär
• Gynekologisk undersökning och ulj är inte nödvändig för
behandling.
• Börja med p-piller cykliskt eller desogestrel 75-150 mikrogram
(minipiller 1-2/dag) med uppföljning efter 3 månader
• NSAID
• Om otillräcklig effekt byt till kombinerade p-piller
kontinuerligt t. ex. enligt 63/3.
Praktiska råd
• Öppna frågor ofta svårare för de unga,
nödvändigt med ledande frågor ibland, f a i
början av kontakten.
• Det är mycket vanligare att de initialt
underdriver sina besvär än tvärtom!
Praktiska råd
• Beskriv den vasovagala smärtkomponenten
vid retrograd mens. Typisk vid
endometriossmärta
• Beskriv skillnaden mellan molande och
krampande smärta
• Beskriv vad urinträngningar är, fråga om hon
känner till minst äckliga toaletten i skolan
Praktiska råd
• Beskriv obstipation, har hon smärta vid
defekation?
• Beskriv skillnaden mellan ytlig och djup
samlagssmärta.
• Fråga om sömnsvårigheter, trötthet,
nedstämdhet
Praktiska råd
Den unga kvinnan
• Förtroende.
• Du blir snabbt misstrodd om du inte bygger
förtroende.
• Lyssna
• Du blir snabbt genomskådad om du inte
lyssnar.
Praktiska råd
Den unga kvinnan
• Pausera
• Hon tystnar snart om du inte ger henne tid att
tänka
• Viktigt att informera henne om vad vi gör och
varför!
• Berätta tydligt om biverkningarna och hur vi
kan hantera dem. Ge tidsperspektiv.
• Blödnings/smärtschema ofta bra redskap
När kontinuerlig p-pillerbehandling med NSAID
ger otillräcklig effekt:
•
•
•
•
•
Gestagenbehandling där målet är amenorré:
Desogestrel 75-225 mikrogram
Noretisteron 5 -15 mg/d.
Medroxiprogesteron 10-30 mg/d
Dienogest 2mg/d
Men!!
Nu är det dags för gynekologen om inte förr!
Var finns den gynekologen??
• Hoppas ni har den kunnige gynekologen tillgänglig
inom er organisation.
• Vad gör ni idag med dessa patienter?
• Kan ni med förtroende skicka dem vidare? Finner ni
att det finns intresse på lasarettet (om de inte får
operera).
• Hur ska vi lösa detta i framtiden?
Varför bry sig om endometrios?
• Endometrios orsakar mer än 100 gånger fler
sjukskrivningsdagar än klamydia och mer än
30 gånger fler barnlöshets patienter än
klamydia
• Flera studier pekar på enorma
kostnadsbesparingar om endometrios
upptäcks tidigt
• Varför prioriteras inte endometrios mer?
Varför bry sig om endometrios?
• Är det troligt att samma ointresse skulle möta
en sjukdom som innebar att män stannade
hemma från jobbet 3 dagar varje månad på
grund av pungsmärta?
• VAD ÄR SKILLNADEN?
Varför bry sig om endometrios?
En ny utredning från 2014, Region Skåne visar
•Kvinnor med diagnosen endometrios är
sjukskrivna I genomsnitt 38 sjukdagar per år
jämfört med 9 dagar i den övriga befolkningen.
Varför bry sig om endometrios?
Samma utredning fastslår:
•Ca 6 000 kvinnor i Skåne i behov av någon form
av sjukvårdsinsatser p.g.a. endometrios
•Genomsnittliga kostnaden för endometrios är
30 000 SEK per år och patient, för diabetes 28
000 SEK och för reumatism 41 000 SEK
Varför bry sig om endometrios?
• Underdiagnostik; många får aldrig sin diagnos
utan blir svårbehandlade smärtpatienter med
generaliserad smärtproblematik
• Om det tar 8 år till diagnos går det idag minst
2 400 unga kvinnor I Skåne med endometrios,
som ej fått diagnos
Målet med endometriosbehandlingen:
• Två huvudmål:
– En dagssituation som är dräglig, med minimal
smärta och så lindriga övriga symtom som möjligt.
– En framtid med minimala symtom och bevarad
fertilitet
Målet med endometriosbehandlingen:
Att behandla smärta och andra symtom, minska
progress av sjukdomen samt bevara
fertiliteten.
Kirurgisk åtgärd är ofta ett resultat av otillräcklig och för sent
insatt medicinsk terapi. Detta kan vi påverka!
Målet måste vara att minimera behovet av kirurgi.
Målet med endometriosbehandlingen:
För att uppnå dessa mål är nyckelordet enligt all modern
forskning:
Amenorré
Kvinnor med endometrios, skall så långt möjligt hållas
amenorroiska fram till graviditetsönskan!
Minns resonemanget om det onaturliga i att ha 3-400 mens!
Glöm aldrig:
Anamnesen är central vid måttlig till svår
dysmenorré, Var noggrann:
De viktigaste symtomen drabbar lilla bäckenets
organ.
- Svår menssmärta
- Tarm/avföringssymtom
- Urinvägssymtom samt
- Djup samlagssmärta.
Tack för er uppmärksamhet