Tidsskrift 3 2010 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi
KT T i dsskri ft for kognitivterapi – nr 3 • årgang 11 •oktober 2010 – Returadresse Norsk Forening for Kognitiv Terapi Forskningsavdelingen Modum Bad 3370 Vikersund i ssn 1504- 3 1 4 2 n orsk fore n i n g for kogn i t i v t e rapi Tidsskrift for Kognitiv Terapi 3/2010 4 Redaksjonelt 6 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi 20 Kunsten å skape en felles plattform med pasienten 27 Psykologisk førstehjelp 32 På bølgelengde •Redaksjon Redaktør Arne Repål • Redaksjonskomité Kognitive sidesprang Tonje W. Kennair •Bidrag for 2010 sendes Redaktør Arne Repål Psykiatrien i Vestfold HF P.B. 2267, 3103 Tønsberg Lederen har ordet Tlf. 91883339 E-post: [email protected] •Utgivningsplan Mars, juni, oktober, desember. Annonser Manusstopp: februar, mai, september, november. •NFKTS leder Torkil Berge Norsk forening for kognitiv terapi, Forskningsinstituttet Modum Bad, 3370 Vikersund Tlf. foreningen: 32 74 98 62 eller 32 74 97 00 E-post: [email protected] Bankgiro nr. 2270 14 46686 34 37 foto: mie l.c. repål 40 2 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 3 Redaksjonelt – Beringers skjebne Beringers skjebne REDAKSJONELT Arne Repål Jonathan Bartholomew Adam Beringer (ca. 1667–1738) huskes i dag fordi han i sin tid ble lurt trill rundt av kolleger ved Universitetet i Würzburg. Beringer var en fremtredende naturhistoriker og fysiker som deltok aktivt i debatten som den gang raste rundt opprinnelsen til fossiler. Enkelte av hans kolleger oppfattet ham som nokså arrogant og sta, og bestemte seg for å drive gjøn med ham ved å legge ut falske fossiler. De fikk en 17 år gammel student til å hjelpe seg med å skjære dem ut og polere dem. De ble så behendig plassert på steder hvor Beringer pleide å bruke sin fritid til å lete, og hvor sjansen var stor for at han ville finne dem. Det gjorde han da også. Han fant en hel rekke av dem, og til kollegenes store fornøyelse trodde han de var ekte. Men det stanset ikke der. Beringer lot seg ikke bare lure; han anså funnene som så eksepsjonelle at han bestemte seg for å gi ut en bok om dem. Da fikk kollegene kalde føtter og lot det slippe ut informasjon om at fossilene var falske. Men nå var Beringer ikke til å stanse. Han skulle ikke la seg lure av misunnelige kolleger! Boken ble utgitt i 1726 under tittelen Lithographiae Wirceburgensis. Da han til slutt fant et fossil med sitt eget navn inngravert, skjønte han at han var blitt lurt, og det hele endte i en rettssak mellom ham og kollegene. Ifølge historien skal Beringer fortvilet ha prøvd å kjøpe opp hele restopplaget av boken som nå satte ham i et svært dårlig lys, noe han ikke lyktes med. Det er senere gitt ut flere bøker om hendelsen, blant annet The Lying stones of Dr. Johann Bartolomew Adam Beringer av Melvin E. Jahn og Daniel J. Woolf, utgitt på Universtity of California Press i 1963. Noe å lære? Hva kan vi lære av denne historien? På Beringers tid hadde man langt mindre kunnskap om fossiler enn i dag og langt mindre mulighet for å avsløre forfalskninger. Det burde kanskje minne oss om vår beskjedne psykologiske kunnskap. Det er publisert mye spekulativ psykologisk litteratur i viten skapens navn opp gjennom årene. Det er ikke bare Beringer som har skrevet bøker eller artikler som i ettertid ikke tålte dagens lys. Det er imidlertid verdt å merke seg at Beringers bok var skrevet i god tro, det var ikke et bevisst forsøk på forfalskning. Det vi kan lære av historien, er hvor galt det kan gå når vi blir for ukritiske i forhold til våre funn. Beringer fikk, på grunn av sine bastante argumenter i datidens noe opphetede diskusjon omkring fossile funn, mange fiender. Det kan ha bidratt til at han ikke så på sine funn med et kritisk blikk og heller ikke lyttet til advarslene som kom 4 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 om at de ikke var ekte. En rekke antakelser og feiltolkninger førte til at han var overbevist om at han gjorde det eneste riktige da han ga ut boken. Kringsatt av fiender blir man forståelig nok lett paranoid, men det hender motparten har argumenter det er verdt å lytte til. Stor utbredelse Kognitiv terapi har i dag en enorm utbredelse i hele den vestlige verden. Den er tuftet på forskning som gir støtte til at metoden har rimelig god effekt. Dokumentasjonen er imidlertid varierende i forhold til ulike lidelser, og ikke alltid like entydig. Det kan det være lett å glemme i begeistringens rus. Nyttig da å minne om at enhver forståelsesmodell er preget av sin tid. Hvordan man vil se på dagens form for kognitiv terapi om 100 år, vet vi ikke. Det er imidlertid grunn til forsiktighet med hensyn til troen på at vi i de siste 20 årene skulle ha revolusjonert menneskers evne til å kurere psykiske problemer. Grunnelementene i modellen er tross alt flere tusen år gamle, og vi vet fortsatt lite om sentrale spørsmål som hva bevissthet er, og om vi har fri vilje. «Det er publisert mye spekulativ psykologisk litteratur» Grunn til ydmykhet Mitt ærend denne gangen er å pirke litt borti vårt eget selvbilde og minne oss om vår uvitenhet og våre begrensninger. Vi bør ta lærdom av Beringer. Han drev ikke med bevisst forskningsjuks, men ble blindet av sine funn og frykten for at andre skulle stikke av med æren. Han glemte at selv ens fiender av og til kan snakke sant (enten–eller-tenkning), ble preget av overdreven mistenksomhet (de prøver bare å ødelegge for meg) og egne ambisjoner (jeg har gjort sensasjonelle funn og kan bli berømt). I dette nummeret av tidsskriftet er det to artikler som hver på sitt vis indirekte berører det jeg har vært inne på her. Den ene slår et slag for den grunnleggende ABC-modellen til Albert Ellis, den andre stiller spørsmål ved om kognitiv terapi som metode i større grad må tilpasses aldersstadiet hos eldre ungdom. Begge artikkelforfatterne er åpne på at kognitiv terapi ikke alltid er like enkelt. All ære for det! På de fleste områder er det fortsatt langt igjen før vi vet nok om hva som virker for hvem når og under hvilke betingelser. Spørsmålet er om vi noen gang når dit. Men noe vet vi, og ikke minst fokuset på brukermedvirkning og terapi som et samarbeidsprosjekt som er innebygget i den kognitive modellen burde hindre oss i å lide samme skjebne som Beringer. n tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 5 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi Christine Bergan Kognitiv atferdsterapi er den mest anvendte behandlingsmetoden for barn og unge med psykiske vansker. Den er også blant dem det er forsket mest på (Prins & Ollendick 2003). Jeg har imidlertid undret meg over at flere av mine terapiprosesser ikke utvikler seg slik det er beskrevet i litteratur og forskning. Jeg arbeider med ungdom i alderen 13–18 år ved en barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, og har jobbet 15 år i psykisk helsevern med ungdom og deres familier. Utdanningen i kognitiv atferdsterapi for barn og unge har tilført meg en ny metode og nye teknikker i det terapeutiske arbeidet med ungdom. Min erfaring og kunnskap om ungdom i aldersgruppen 13–18 år tilsier at de verken er store barn eller små voksne. De er i en rivende utvikling kognitivt, emosjonelt og fysiologisk. Terapeutisk allianse er beskrevet som en viktig faktor, kanskje den viktigste, for endring gjennom terapi. Mine erfaringer er at det er spesielle utfordringer knyttet til å inngå i en terapeutisk allianse med ungdom. Ved litteratursøk finner jeg at det er gjort mye forskning på effekt av kognitiv atferds terapi og betydningen av en god terapeutisk allianse, men mitt inntrykk er at forskningen i større grad er rettet mot barn i alderen 7–13 år eller voksne og mindre mot ungdom. Med dette som utgangspunkt ønsker jeg å gjøre rede for særskilte utfordringer i alliansebygging med ungdom som får kognitiv terapi ved en barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Jeg vil belyse problemstillingen ved gjennomgang av litteratur samt presentasjon av arbeidet med en fiktiv ungdom. Kognitiv atferdsterapi med ungdom I de siste 15–20 årene har kognitiv atferdsterapi fått en økende betydning i forhold til barn og unge med psykiske vansker (Graham 2005). Kognitiv atferdsterapi kombinerer prinsipper og metoder fra kognitiv terapi og atferdsterapi. Den omfatter en rekke terapeutiske teknikker som bygger på en grunnleggende forståelse av utvikling av psykisk lidelse (Grova 2007, Stallard 2002, Graham 2005). Felles for dem er fokusering på samspillet mellom kognisjon, atferd, emosjonell fungering og individets fysiologi (Friedberg & McClure 2002). I forhold til barn og ungdom er det viktig å se dette sam spillet i lys av tidligere erfaringer og mellommenneskelig, miljømessig og 6 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 kulturell kontekst (Friedberg & McClure 2002). Sentrale elementer fra kognitiv atferdsterapi som følelser, tanker, fysio logiske reaksjoner og atferd inngår i psykoedukasjon om lidelsen. Hjemmeoppgaver er viktig både i kartleggingsfasen og i forandringsarbeidet. Kasus formulering er også et nødvendig redskap (Mørch & Rosenberg 2005). Den samler vesentlig informasjon, danner hypoteser om sammenhenger, og utgjør det personliggjorte psykologiske portrett (Friedberg & McClure 2002). Den skiller seg fra deskriptive fremstillinger som kasusbeskrivelse, anamnese og diagnostisering (Worren 2007). Den skal danne grunnlag for utviklingen av en behandlingsplan som tar utgangspunkt i et felles mål for behandlingen og en beskrivelse av hvordan man skal nå dit. Kasusformuleringen utformes som regel i samarbeidende utforskning med klienten («collaborative empiricism«) og vil kunne endres om det foreligger ny kunnskap og innsikt. Utformingen er enkel og vil variere avhengig av tilstandsbilder og klientens alder. I forhold til ungdom er det sentralt å få informasjon om hvilke faktorer som er beskyttende, hvilke risikofaktorer som foreligger, hvilke faktorer som kan være dempende, og hva som vedlikeholder vanskelighetene. Kasusformuleringen må inneholde et utviklingsperspektiv (Shirk 2001) som bidrar til å utforme terapien. Kartlegging av kognitiv fungering tidlig i behandlingsforløpet er viktig. Jo større evne til verbalisering, desto mer kan man bruke de verbale teknikkene. Med mer umoden ungdom kreves kreativitet og oppfinnsomhet. Bred utviklingsforståelse er en nødvendig forutsetning for å kunne tilpasse metoden også til ungdom (Grova 2007). Kognitiv atferdsterapi med ungdom bygger på de samme grunnprinsip pene som anvendes overfor voksne. Forskjellen ligger mer i den terapeutiske stilen enn i selve metoden. I behandling av ungdom må terapeuten være mer aktiv, engasjert, konkret, kreativ og ha toleranse for mange «vet ikke»-svar. Trenermetaforen brukes ofte for å forklare ungdommen hvordan samarbeidet mellom klient og terapeut foregår i kognitiv atferdsterapi. Ungdommen blir her gitt et medansvar for en positiv utvikling, for eksempel i form av hjemmeoppgaver eller atferdseksperimenter. Tilegnelse av nye ferdigheter skjer gjennom øvelse (Fredriksen et al. 2008). Det forskes og publiseres mye omkring kognitiv atferdsterapi, men det tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 7 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi synes som at det er færre beskrivelser og forskningsstudier som innbefatter ungdom. Dette gjelder også innenfor angstfeltet, selv om det kanskje er den psykiske lidelsen det er forsket mest på med hensyn til aldersgruppen (Graham 2005, James et al. 2005). Ungdomstidens særpreg Utviklingsoppgaver er definert som de forandringer ethvert individ må forholde seg til i de ulike livsfasene, og som det må finnes en løsning på for å sikre god tilpasning (Grova 2007). Ungdomstiden er en tid for endringer, overganger og utfordringer. Endringene skjer på ulike områder: kognitivt, emosjonelt, fysiologisk, hormonelt og i relasjon til andre. Det skjer en intellektuell modning hvor tenkningen utvikler seg fra å være konkret til å bli mer abstrakt og sofistikert (Barrett 2000). For mange er dette en stormfull fase der det stilles spørsmål ved verdier og holdninger. Ungdom er opptatt av hvordan de tar seg ut i andres øyne. Ofte er det en diskrepans mellom det en ungdom tror at andre tror, og slik ungdommen oppfatter seg selv. Ungdom preges av ambivalens og usikkerhet i forhold til valg. Selvbildet er ofte skjørt. Ungdom er mer opptatt av hva som skjer her-og-nå enn voksne er. Det skjer endringer i kropp, utseende, seksuell interesse og aktivitet. Følelseslivet preges ofte av høy intensitet, svingninger og ambivalens. Fysiske og emosjonelle endringer skjer ofte ikke samtidig, noe som krever en tilpasning både emosjonelt og kognitivt. Utviklingen kan for mange medføre frykt for negativ evaluering, frykt for fremtiden og engstelse i forhold til eksistensielle temaer (Barrett 2000). Det er en sårbar fase der det kan oppstå problemer i relasjoner til foreldre, venner eller andre autoriteter (Binder et al. 2008). Tidligere problemløsningsstrategier kan slutte å virke fordi de ikke lenger er tilpasset alder og utvikling. Ungdom er ofte selvsentrerte, kan ha sterke meninger og vansker med å innta andres perspektiv. Svart-hvitt-tenking er vanlig i ungdomstiden og kommer ofte til uttrykk i endringer fra time til time. I den ene timen fremstår de som deprimerte eller engstelige, mens de i neste time er avslappede og lykkelige (Stallard 2002b). Det skjer en gradvis frigjøring fra foreldrene, som en del av utvikling av autonomi. Venner får en større betydning for identitetsutvikling, tilhørighet og verdier (Barrett 2000). I mitt arbeid møter jeg ofte ungdom som strever; de har en rekke symptomer på at livet oppleves som vanskelig. De kan ha et lavt selvbilde, de kan være mistilpasset på skolen, de kan være i konflikt med omgivelsene sine, kanskje spesielt foreldrene, og de kan streve med eksistensielle tanker om meningen med livet. Men det kan være vanskelig å bedømme om disse symptomene 8 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi representerer en psykisk lidelse der diagnosekriterier oppfylles, eller om det er det som særpreger ungdomstiden. Ungdom som har psykiske vansker, har større risiko for komorbide tilstander enn voksne. For eksempel har ungdom med angst en forhøyet risiko for utvikling av depresjon og rusmisbruk (Barrett 2000). Ungdoms møte med behandlingsapparatet I min hverdag på BUP opplever jeg at ungdom kan mangle eierforhold til problemene slik det beskrives av betydningsfulle andre, for eksempel foreldre eller skole. Det kan være andre enn ungdommen selv som tar initiativ til henvisning for behandling (Chu et al. 2004). Motivasjonen for behandling kan være større hos foreldrene eller henviseren enn den er hos ungdommen selv (Shirk 2001). Det kan også være uenigheter blant alle aktørene som bidrar til henvisning, om hva som er problemet, ikke minst om hvem som kan løse det, og hvordan (Fredriksen et al. 2008). Bare det å søke behandling kan være fremmed og ulystbetont for ungdom. Symptomene i seg selv kan fylle funksjoner som oppleves som viktige for dem. Såkalte sekundæreffekter, «nytten» ved å ha problemet, kan redusere motivasjonen for å gjøre noe med det. Ungdom vedkjenner seg kanskje ikke problemet, de har kanskje ikke tanker om at de trenger behandling, eller har en opplevelse av at problemet er uløselig. Dette er til forskjell fra voksne, som oftest kommer i behandling etter eget ønske. Ungdom lever i større grad i nuet enn voksne og kan ha større vansker med å se fremtidens fordeler når de står i et utfordrende behandlingsarbeid (Shirk 2001). I arbeid med barn anses det naturlig at barnets omsorgspersoner involveres i behandlingen, men jeg har erfart at dette ikke er like selvfølgelig når det gjelder ungdom. Min erfaring er imidlertid at samarbeid med foreldre og/eller andre betydningsfulle personer i ungdommens liv kan ha stor betydning. Jeg har erfart at ungdom sjelden motsetter seg denne kontakten. Foreldre er viktige informanter i en utredningsprosess og kanskje også senere i terapiforløpet. Jeg finner det fordelaktig at foreldre har en forståelse av hva som skal foregå i behandlingen. Ungdom bor oftest hjemme hos foreldrene sine, og mange foreldre har behov for veiledning i forhold til sin egen rolle. Det kan være vanskelig å være foreldre til ungdom; omsorgsrollen og ungdommens behov forandrer seg raskt. I arbeid med barn kan det være en fordel at foreldrekontakten ivaretas av barnets terapeut. Når det gjelder ungdom, kan det være fordelaktig med to terapeuter involvert, slik at ungdommen kan ha sin egen terapeut og på den måten få sitt behov for konfidensialitet ivaretatt. I arbeid tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 9 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi med ungdom der selvskading, spiseforstyrrelser og suicidalitet er en del av problematikken, er det ofte nødvendig å ha denne kontakten for at foreldre skal kunne ivareta sitt foreldreansvar og sine omsorgsoppgaver. Et perspektiv som kommer i tillegg, er der foreldres egen psykopatologi kan representere en hindring for effektiv behandling. Forskning viser at barn med angst ofte har minst en forelder med lignende problematikk; det samme synes å være tilfellet med depresjon (Shirk 2001). Foreldres atferd kan bidra direkte til å opprettholde ungdommens problem. Forskningen har videre påvist at konflikt i forholdet mellom foreldre og ungdom, samt lav grad av foreldrestøtte, predikerer økning i ungdoms depressive symptomer (Shirk 2001). Terapeutisk allianse Forskning viser entydig at en god terapeutisk allianse er viktig for behandlingsresultatet uavhengig av hvilken metode som benyttes (Shirk & Karver 2003, Berge et al. 2008, Svendsen 2007). Det er bred enighet om at terapeutisk allianse er viktig i alle former for psykoterapi. Ulike definisjoner av begrepet allianse finnes, og noen differensierer også mellom begrepene terapeutisk relasjon og terapeutisk allianse (Svendsen 2007, Creed & Kendall 2005). Bordin (1979) definerer begrepet allianse som enighet om mål en arbeider mot, hvilke metoder og teknikker som skal benyttes av hver av partene for å nå målet, og et emosjonelt bånd preget av varme, gjensidig tillit og fortrolighet som oppmuntrer til et målrettet samarbeid. Enighet om mål, metoder og teknikker er elementer som assosieres med tekniske aspekter ved terapien. Når terapeut og klient er enige om mål for behandlingen og hvilke metoder og teknikker som skal benyttes for å nå målene, vil alliansen være preget av tillit, fortrolighet og varme. Det er altså et gjensidig forhold mellom relasjon og bruk av teknikk, og det vil være problematisk å skille dem fra hverandre (Berge et al. 2008). Det emosjonelle båndet består av gjensidig tillit, akseptering, respekt, varme, forståelse og empati. Jeg velger i fortsettelsen å bruke Bordins (1979) definisjon, selv om jeg er innforstått med at det også brukes andre definisjoner av begrepet, der den mer tekniske siden ikke er gjort så eksplisitt (Beck 2005). Etablering av terapeutisk allianse med ungdom blir vanligvis sett som en utfordrende oppgave (Binder et al. 2008, Svendsen 2007, Chu et al. 2004, Creed & Kendall 2005). Det meste av psykoterapiforskning på den terapeutiske alliansens betydning for terapieffekt har vært rettet mot voksne. Likevel finnes det støtte for påstanden om at den terapeutiske alliansen er relatert til 10 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi positivt utfall for barn og ungdom, uavhengig av terapeutisk innfallsvinkel. Denne tilsvarer resultater fra forskning på terapi med voksne (Svendsen 2007). Kasusformulering Jeg har satt sammen et behandlingsforløp ut fra klinisk erfaring med ulike ungdommer for å konkretisere og analysere særskilte utfordringer i alliansebygging med ungdom ved bruk av kognitiv atferdsterapi. Som ledd i behandlingen utarbeidet jeg en kasusformulering med utgangspunkt i en modell som er beskrevet i Fredriksen et al. (2008). Jenta velger jeg å kalle Kari. Hun er 17 år gammel og ble henvist poliklinikken grunnet depresjon. Etter nærmere utredning og samtale ble hun vurdert å fylle kriteriene for ICD 10- diagnosen depresjon av moderat grad (F 32.1). Hun hadde søvnvansker, følte seg trist, hadde negativt selvbilde og tanker om å ikke ville leve lenger. I tunge stunder selvskadet hun. Hun hadde et vanskelig forhold til kropp og mat, ønsket ikke å legge på seg og hadde en del atferd knyttet til reduksjon av vekt. Kari bodde sammen med søsken og begge foreldre. Da hun var i tidlig pubertetsalder, ble hun utsatt for gjentatte overgrep fra en i nær familie i form av beføling, trusler og psykisk trakassering. Hun husket lite fra den perioden overgrepene skjedde, men unngikk aktivt å tenke på dem fordi det ga henne angstsymptomer. Foreldrene var ikke kjent med overgrepene. De ble imidlertid informert av en hun hadde betrodd seg til, om at Kari hadde det vanskelig. Kari var lite meddelsom overfor foreldrene om hvilke vansker hun hadde; hun var usikker på hvor mye de visste. Når foreldrene spurte hvordan hun hadde det, svarte hun at hun hadde det greit nok, og trodde ikke at de egentlig brydde seg. Hun syntes de tok lite hensyn til henne, og at de ikke behandlet henne som et selvstendig individ. Kari gikk på videregående skole og hadde tidligere ikke hatt fagvansker. Hun trivdes på skolen og hadde venner der, men var plaget av konsentrasjonsvansker. Hun stilte høye krav til egne prestasjoner. Hun lot som om hun hadde det bra både på skolen og i forhold til familien og venner. Ingen visste at hun gikk til behandling på poliklinikken. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 11 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi kasusformulering Utviklingshistorie Beskyttende faktorer Normalutvikling frem til pubertet Gode intellektuelle ferdigheter Sosialt aktiv i oppveksten Har et ønske om å få det bedre Risikofaktorer Overgrep fra en i nær familie Høye krav til seg selv Forstyrret kommunikasjon og utrygge relasjoner i familien Grunnleggende antagelser om seg selv og andre Jeg er ikke verdt å være glad i Sekundære antagelser Hvis jeg ikke binder meg til noen, slipper jeg å bli såret, og skuffe dem Hvis jeg spiller glad, er det ingen som ser at jeg har det vondt Hvis jeg hadde vært slankere og penere, ville andre ha likt meg Aktuell situasjon Beskyttende faktorer Har vennenetteverk Trives og ønsker å gå på skolen Har en voksenkontakt på skolen Klarer seg bra faglig Risikofaktorer / utløsende hendelse Ensomhet/isolasjonstendenser Vanskelig for å kommunisere om vanskelige følelser til andre Høye krav til seg selv Negative automatiske tanker De andre liker meg egentlig ikke. Jeg er feit. Jeg blir ikke behandlet med respekt. Følelser Trist, nedstemt, lei seg, likegyldig. Tomhetsfølelse Kroppslige reaksjoner Søvnvansker, lite energi Kognitive Negative tanker om seg selv Konsentrasjonsvansker Atferd Trekker seg tilbake Selvskading Utviklingen av kontakten Jeg hadde til sammen 10 samtaler med Kari over en 4 måneders periode. Behandlingen var kognitivt atferdsterapeutisk. Sentrale elementer som informasjon om kognitiv atferdsterapi, psykoedukasjon om depresjon og sammenhengen kognisjon, emosjon, atferd og fysiologiske reaksjoner ble gjennomgått. Timene var strukturerte med egen agenda, og det ble gitt hjemmeoppgaver mellom timene. Jeg hadde ikke kontakt med foreldrene, da hun motsatte seg det. Jeg utformet en kasusformulering, men valgte å ikke dele denne i sin helhet med Kari, da hun selv ga sterkt uttrykk for at hun ikke ville snakke om overgrep og forholdet til foreldre. Etter noe tid sa hun at hun ikke hadde tid til å komme flere ganger, at det var slitsomt, at hun ikke fikk noe ut av det, og at hun derfor ønsket å avslutte. Vi ble enige om å ta noen ukers pause i kontakten. To dager senere ringte helsesøster på skolen meg. Kari hadde da formidlet til henne at hun hadde det vanskelig, og at hun ønsket å ha en samtale med meg snarest mulig. Hun fikk umiddelbart tilbud om en samtale og møtte til denne. Noen samtaler senere tok hun på nytt opp at hun ikke ønsket å lage flere avtaler. Da var begrunnelsen at hun ikke hadde vært ærlig overfor meg i samtalene våre og derfor ikke greide å fortsette. Drøfting Kasuset illustrerer flere av utfordringene ved å skape allianse med ungdom i kognitiv atferdsterapi. En del av disse er uavhengig av terapeutisk metode. Jeg vil vektlegge det jeg vurderer som mest sentralt ved bruk av kognitiv atferdsterapi. Jeg legger til grunn Bordins (1979) definisjon av allianse og inkluderer enighet om mål, de metodene og teknikkene som skal benyttes, og om den emosjonelle kvaliteten på alliansen. Jeg har funnet det hensiktsmessig å skille mellom forhold ved Kari (klientvariabler), ved meg som terapeut (terapeutvariabler) og utenforliggende forhold (miljømessige variabler) som kan ha hatt betydning. Samtidig er det viktig å være oppmerksom på at de ulike variablene er i interaksjon med hverandre. Klientvariabler Med klientvariabler mener jeg sider ved klientens tenkning og følelser som påvirker etablering og vedlikehold av den terapeutiske alliansen. Kari var henvist etter initiativ fra skolen via sin fastlege. I forkant av henvisningen hadde hun hatt noen samtaler med psykolog tilknyttet 1.-linjetjenesten. I min kontakt med Kari ga hun uttrykk for at det å gå til psykolog ikke hadde Depresjon 12 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 13 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi vært til særlig hjelp for henne. Hennes tidligere erfaring med psykolog kan ha påvirket hennes forventning til ny behandlerkontakt. Klienters forventninger til utfallet av terapi er viktig, kanskje en av de viktigste forutsetning ene for utbytte av behandlingskontakten (Berge et al. 2008, Beck 2005). Det at det var andre som initierte henvisningen, kan ha bidratt til en særskilt utfordring i å etablere en terapeutisk allianse (Creed & Kendall 2005). I mitt første møte med Kari opplevde jeg at hun var noe avventende; hun sa at hun helst ville ha sluppet å gå i behandling, men at hun skjønte at hun twrengte hjelp. Ungdom er ofte ambivalente også når det gjelder følelser og innsikt i egne problemer (Binder et al. 2008). Kognitiv atferdsterapi er en krevende behandlingsform gjennom å stille krav til klientens medvirkning både i og utenfor timene. Enighet om hvilke metoder og teknikker som skal benyttes, innebærer derfor en særlig utfordring i etablering av den terapeutiske alliansen. Newman (2002) beskriver noe av det som kan være utfordrende for en klient i møte med et behandlersystem. Blant annet trekker han frem forventningen fra terapeuten om at klienten skal forplikte seg til en krevende prosess. Han konkluderer med at det er modig å søke terapi. Dette gjelder også for ungdom. Et sentralt tema under hele terapien var opplysninger i henvisningen, som også fremkom i samtale med Kari, om at hun hadde tanker om å ta sitt eget liv. Jeg valgte å lage en avtale med henne om hva hun og jeg skulle gjøre dersom hun fikk disse tankene. Det innebar blant annet at jeg ville kontakte foreldrene hennes dersom hun ikke møtte til avtale og ikke besvarte telefonen. Dette kan ha gjort henne usikker i forhold til hvor åpen hun kunne være uten at hun mistet «kontrollen» over om foreldrene skulle involveres i kontakten. Ungdoms behov for autonomi kan gjøre etablering og vedlikehold av alliansen mer utfordrende (Creed 2005). Karis tvil om hvorvidt jeg kom til å ta kontakt med foreldrene kan derfor ha virket negativt inn på vår terapeutiske allianse. Forskning viser at ungdom som blir møtt i terapi med teknikker som på en respektfull måte ivaretar deres behov for autonomi (for eksempel samarbeidende utforskning eller konfidensialitet), rapporterer høyest grad av tilfredshet. Den understreker også betydningen av å etablere en god allianse allerede fra de første møtene (Creed & Kendall 2005). I ettertid kan jeg se at det allerede fra begynnelsen av vår kontakt var flere forhold som utfordret den terapeutiske alliansen. Jeg utformet en kasusformulering tidlig i behandlingsforløpet basert på opplysninger som Kari kom med under utredningen. Hun ga klart uttrykk for at det var noen temaer hun ikke ønsket å ta opp i den videre behandlingskontakten med meg. Dette gjaldt 14 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi overgrep og forholdet til foreldrene. Min forståelse av Karis utvikling og hva som bidro til å opprettholde den depressive lidelsen, inngikk derfor bare i kasusformuleringen. Jeg valgte å ikke dele den med henne i sin helhet, og temaene inngikk heller ikke i behandlingsplanen. I ettertid ser jeg at det kunne vært formålstjenlig å ha delt den med henne. Kanskje vi da sammen kunne utforsket sammenhengen mellom tidligere erfaringer/traumer og de vanskene hun hadde. Innledningsvis i kontakten arbeidet vi med å lage målsettinger for behandlingen. Kari kom frem til følgende: 1. Akseptere kroppen min som den er 2.Tenke annerledes. 3. Slutte med selvskading Enighet om mål er sentralt i vurdering av kvaliteten på alliansen. Et ankepunkt mot disse tre konkrete målene er at de er for generelle, og at det er vanskelig å evaluere om de er nådd. Retrospektivt kan jeg se at jeg sammen med Kari skulle ha tilstrebet mer målbare og positive formuleringer, for eksempel: 1. Få det bedre med egen kropp 2.Oppleve gode tanker 3. Føle redusert behov for å skade meg selv Dette kunne i større grad ha oppmuntret til et målrettet samarbeid. En kan stille spørsmålet om kognitiv atferdsterapis «krav» om problemlister og målformuleringer er uhensiktsmessig, og om de kan virke antiterapeutisk for ungdom. Det kan synes demotiverende mer enn at det inspirerer til å inngå i et terapeutisk forandringsarbeid. Ved sosialisering til metoden tilkjennega Kari selvstendige refleksjoner og at hun forsto rasjonalet for modellen. Hun leste også litt på egen hånd. Da hun jobbet med å fylle ut 5-kolonneskjemaet der hun skulle registrere tanker, følelser og atferd, ga hun uttrykk for at det var en uvant måte å tenke og jobbe med seg selv på. Hun fulgte ikke alltid opp i forhold til hjemmeoppgaver. Ved utforskning av motstanden kom det frem at hun følte at det var for mange krav som ble stilt, og at det var slitsomt. Klientens evne og vilje til samarbeid har betydning for alliansens kvalitet, men om dette er en konsekvens av god allianse eller en forutsetning for den, synes noe usikkert (Berge et al. 2008). I kognitivt atferdsterapeutisk arbeid med ungdom bør en kanskje vurdere å gjøre tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 15 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi «hjemmeoppgaver» sammen med ungdommen i timene, heller enn å forvente at de skal strukturere og sette av tid til dette i periodene mellom avtalene. I samtale var Kari preget av tenkning med negativt innhold og liten tro på bedring. Hun tilkjennega en underliggende tanke om at «det er ingen som skjønner hvor vondt jeg har det». Hun beskrev ensomhet og at hun ble overveldet av sine vansker, særlig når hun var alene. Dette er noe jeg ofte møter i arbeid med ungdom. Det er vanskelig for dem å søke støtte og hjelp hos for eldrene sine samtidig som de er midt i en løsrivingsprosess. Det er også vanskelig å være åpen i forhold til venner når de er grunnleggende usikre på hva andre synes om dem. Ungdoms utviklingsoppgaver har således innvirkning på utvikling av terapeutisk allianse. Kari hadde erfaring i å bli sviktet, blant annet av nær familie. Hennes forsøk på å si hvordan hun hadde det, ble ikke fanget opp. Dette kan ha lært henne at det å holde vanskelige tanker på avstand kan bidra til å unngå å bli såret, noe som igjen kan ha påvirket hennes utgangspunkt for å inngå i en terapeutisk allianse. Terapeutvariabler Med terapeutvariabler mener jeg de sidene ved terapeutens tenkning, atferd og kompetanse som kan påvirke etablering og vedlikehold av den terapeu tiske alliansen. Klienten må oppleve terapeuten som en hun kan stole på, som faglig erfaren, som klar i sin kommunikasjon og som bekreftende, varm, vennlig og forståelsesfull (Ackerman & Hilsenrot 2003). Både under opp læringen i kognitiv atferdsterapi og i terapeutisk praksis etterpå har jeg gjort en del erfaringer, men jeg anser meg ennå ikke som faglig erfaren i metoden. Forskning viser at behandlerens faktiske kunnskap om de metodene som benyttes, har vesentlig betydning for behandlingsutfallet (Berge et al. 2008). Manglende faglig erfaring med metode og teknikker kan ha gjort at jeg har hatt fokus på «å gjøre det riktig». Dette kan ha bidratt til å gjøre meg mindre fleksibel og kreativ i å tilpasse metoden til Karis behov. Fokus på de tekniske aspektene ved terapien kan ha påvirket evnen til å bidra til å skape det emosjonelle båndet som er en av forutsetningene for en god terapeutisk allianse. Selv om jeg hadde planlagt rammene for samtalene, ble suicidalitet en problemstilling som jeg måtte håndtere samtidig som jeg prøvde å følge metoden og behandlingsplanen. Suicidalfaren gjorde at jeg ble i tvil om hun var godt nok ivaretatt mellom timene på poliklinikken. Jeg ønsket å ha kontakt med foreldrene, noe Kari sa nei til. Det at vi ikke klarte å bli enige om å samar beide med foreldrene, gjorde at jeg måtte lage en avtale som en sikkerhet for 16 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi meg. For Kari kunne denne avtalen oppfattes som en «trussel» mot hennes autonomi. Dette kan ha påvirket vår mulighet for gjensidig tillit og fortrolighet og dermed vært et hinder for vår alliansebygging. I ettertid har jeg lurt på om det var noe i Karis kontakt med foreldrene som jeg ikke fanget opp. Hvorfor var det så truende for henne at jeg skulle ha kontakt med foreldrene? Kunne jeg håndtert dette på en mer ufarlig måte overfor Kari? Sentralt i det å skape allianse er å skape et håp og en tro på at det går an å få det annerledes (Beck 2005). Dette var noe jeg var bevisst på underveis i behandlingsforløpet da jeg jobbet sammen med Kari om positive reformuleringer, fokus på unntak av psykisk smerte med mer. I ettertid ser jeg at jeg kunne vært mer utforskende i forhold til hennes motivasjon for å starte en behandlingskontakt. Bruk av motiverende intervju (Mais et al. 2008) kunne vært en god støtte i dette arbeidet. Kari tok ved to anledninger opp at hun ikke ønsket å fortsette kontakten. Den andre gangen drøftet jeg ønsket om å avslutte terapien med henne. Blant annet normaliserte jeg at det å være helt ærlig kan være vanskelig. Videre sa jeg at jeg hadde erfaring med å reparere skjøre allianser. Forsøket på å opprette samarbeidet igjen lyktes imidlertid ikke. Forskning har vist at det å ta opp sammenbrudd i alliansen ved for eksempel å sette ord på klientens negative følelser for terapeuten, vil styrke alliansen for voksne klienter. DiGuiseppe fant imidlertid at det å ta opp sammenbrudd i alliansen hadde en negativ effekt på alliansen når det gjaldt ungdom (DiGuiseppe et al. 1996 i Creed og Kendall 2005). Miljømessige variabler Miljømessige variabler omfatter forhold til familie, venner og sider ved livs situasjonen som kan påvirke etablering og vedlikehold av den terapeutiske alliansen. Kari ga uttrykk for at hun ikke følte noen nærhet til familien, og at hun ikke opplevde den som støttende og ivaretagende. Dette kan ha sammenheng med at hun ble utsatt for krenkende atferd fra en i nær familie ved inngangen til puberteten; at hun ikke fikk sagt til foreldrene hva som skjedde, og dermed heller ikke fikk noen støtte eller hjelp. Det at hun i sin familie lever videre med en hemmelighet som ingen andre enn overgriperen kjenner til, har betydning for hennes relasjon til familiemedlemmene. Jeg kan anta at hun hadde ønsket at de hadde oppdaget overgrepene. Men dersom dette hadde skjedd, kan det være at hun ville bli beskyldt for å ødelegge hele familien. Dette må også antas å ha påvirket den terapeutiske alliansen mellom oss. Da jeg ikke kjenner foreldrene til Kari og ikke har opplysninger om dem, tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 referanser n Ackerman, S. J. & Hilsenroth, M. J. (2003). A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical Psychology Review, 23, 1–33. n Barret, P. M. (2000). Treatment of Childhood Anxiety: Developmental Aspects. Clinical Psychology Review, 20, 4, 479–494. n Beck, J. (2005). Cognitive Therapy for Challenging Problems: what to do when basics don’t work. New York: Guildford Press. n Berge, T., Repål, A., Ryum, T. & Samoilow, D. K. (2008). Behandlingsalliansen i kognitiv terapi. I Berge, T. & Repål, A. (red.), Håndbok i kognitiv terapi. Gyldendal Norsk Forlag a/s. n Binder, P.-E. et al. (2008). Establishing a bond that works: a qualitative study of how psychotherapists make contact with adolescent patients. European Journal of Psychotherapy and Counseling, 10, 55–69. n Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16(3), 252–260. n Chu, B. C., Choudhury, M. S., Shortt, A. L. et al. (2004). Alliance, Technology, and Outcome in the Treatment of Anxious Youth. Cognitive and Behavioral Practice 11, 44–55. n Creed, T. A. & Kendall, P. C. (2005). Therapist Alliance-Building Behavior within a Cognitive-Behavioral Treatment for Anxiety in Youth. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 73, 5, 498–505. n Fredriksen, A., Aune, T. & Aarseth, J. (2008). Kognitiv terapi for barn og unge. I Berge, T. & Repål, A. (red.), Håndbok i kognitiv terapi. Gyldendal Norsk Forlag a/s. 17 Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi n Friedberg, R. D. & McClure, J. M. (2002). Clinical practice of cognitive therapy with children and adolescents. The nuts and bolts. New York: The Guilford Press. n Graham, P. (2005). Jack Tizard Lecture: cognitive behavior therapies for children: passing fashion or here to stay? Child and Adolescent Mental Health, 10(2), 57–62. n Grova, B. (2007). Kognitive metoder i terapi med barn og ungdom. I Haavind, H. & Øvreeide, H. (red.). Barn og unge i psykoterapi, terapeutiske fremgangsmåter og forandring. Gyldendal Norsk Forlag a/s. n James, A. Soler A. & Weatherall, R. (2005). Cognitive Behavioural Therapy for Anxiety Disorders in Children and Adolescents (Review). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library, 4, 1–25. n Kendall, P. C. & Choudhury, M. S. (2003). Children and Adolescents in Cognitive-Behavioral Therapy: Some Past Efforts and Current Advances, and the Challenges in Our Future. Cognitive Therapy and Research, 27(1), 89–104. n Mais, A. H., Olsen, T. & Martinsen, E. W. (2008). Rusmiddelavhengighet. I Berge, T. & Repål, A. (red.): Håndbok i kognitiv terapi. Gyldendal Norsk Forlag a/s. n Mørch, M & Rosenberg, N. K. (red.) (2005). Kognitiv terapi. Modeller og metoder. København: Hans Reitzels Forlag. n Newman, C. F. (2002). A Cognitive Perspective on Resistance in Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 58, 165–174. n Prins, P. J. M. & Ollendick, T. H. (2003). Cognitive Change and Enhanced Coping: Missing Mediational Links in Cognitive Behaviour Therapy With Anxiety-Disordered Children. Child and Family Psychology Review, 6(2), 87–105. 18 har jeg ingen forutsetninger for å vurdere hvilken påvirkning de kan ha hatt på henne. Slik hun selv beskriver det, synes det som om det er en dysfunk sjonell kommunikasjon i familien. Hun opplever å ikke bli behandlet med respekt. Foreldre kan ha egne vansker som påvirker barns og ungdoms utvikling av lignende psykiske lidelser (Shirk 2001). Kari hadde alltid vært skoleflink. Dette er kanskje noe av det hun fikk positiv oppmerksomhet på hjemme. Det var viktig for henne å følge opp skolen, noe som vanskeliggjorde tidspunkt for avtaler. Hun var sliten og sa at skolearbeidet krevde mer enn hun greide i perioder. Hun var likevel ikke villig til noen form for reduksjon av belastning på skolen, noe som ville vært en nærliggende tanke dersom en voksen person var deprimert. Hun ønsket heller ikke at jeg hadde kontakt med skolen for å drøfte mulig tilrettelegging. Dette er noe jeg ofte opplever med ungdommer; de ønsker å fortsette på skolen. Tanken på sykemelding føles unaturlig. Min erfaring er at ungdom ofte kan ha mer energi enn voksne selv om de har det veldig vanskelig. Kari ga egentlig ikke seg selv tid til å gå i behandling. Dette har selvfølgelig også hatt innvirkning på vår allianse. Det er også mulig at det å være i høy aktivitet og borte fra hjemmet var en av Karis mestringsstrategier, da det motsatte kunne bety at hun fikk kontakt med følelser hun ikke ønsket å forholde seg til. Karis tilpasning i sitt vennemiljø var også et tema i kontakten vår. Hun hadde mange venner fra ulike faser i livet, men ingen som hun åpnet seg for. Hun hadde ikke fortalt noen at hun gikk i behandling på poliklinikken. Det at hun måtte oppsøke hjelp «i skjul», kan også ha hatt betydning for alliansen. Utfordringer i alliansebygging med ungdom i kognitiv atferdsterapi fase preget av store endringer, overganger og utfordringer. 3. Det kan være forhold ved meg som terapeut som har betydning for kvaliteten på den terapeutiske alliansen. Kognitiv atferdsterapi stiller krav til både form, innhold, holdning og kommunikasjonsstil. Det innbefatter fleksibilitet og kreativitet som kan være vanskelig å kombinere med det å gjøre «det riktige». 4.Det å stadig stå i vurdering av suicidalitet overskygger fokus på å få til endring og påvirker alliansebyggingen. 5. Miljømessige variabler som relasjons- og kommunikasjonsproblemer med foreldrene, krav og forventninger fra skole og venner skaper spesielle utfordringer for den terapeutiske alliansen. n Shirk, S. R. & Karver, M. (2003). Prediction of Treatment Outcome From Relationship Variables in Child and Adolescent Therapy: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting Clinical Psychology, 71(3), 452–464. Jeg har pekt på at det er lite forskning omkring alliansedannelse med ungdom i kognitiv atferdsterapi. Dette har gitt meg noen tanker om at det kanskje er like vanskelig å engasjere ungdom i forskning som det er i terapi. Det er uansett behov for mer forskning på dette området, og James et al. (2005) og Kendall & Choudhury (2003) har påpekt at videre forskning også må inkludere eldre ungdom. Terapeuter som arbeider med ungdom, må tåle at det er utfordrende og likevel stå i relasjonen. Vi må også akseptere at det ikke er alle som kan hjelpes, og bør nøye vurdere om og på hvilken måte en eventuelt kan avslutte behandling som ikke virker. Vi må ha en ydmykhet for at vår metodikk og evne til å skape en god allianse kan ha sin begrensing. n n Stallard, P. (2002b). Think good – feel good. A cognitive behaviour workbook for children and young peple. Chichester, UK: John Wiley. n Shirk, S. R. (2001). Development and Cognitive Therapy. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly. 15(3), 155–163. n Stallard, P. (2002). Cognitive behavior therapy with children and young people: A selective review of key issues. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 30, 297–309. n Svendsen, B. (2007): Utvikling av allianse i psykoterapi med barn. I Haavind, H. & Øvreeide, H. (red.), Barn og unge i psykoterapi, terapeutiske fremgangsmåter og forandring. Gyldendal Norsk Forlag a/s. n Worren, A (2007). Miljøterapi i barnevernet sett i lys av kognitiv atferdsterapi. Notat. Regionssenteret for barn og unges psykiske helse, vest. Oppsummering Jeg har i denne artikkelen belyst særskilte utfordringer knyttet til alliansebygging og anvendelse av en kognitiv tilnærming i forhold til ungdom. Min kliniske erfaring tilsier at arbeid med ungdom innebærer utfordringer som kjennetegner ungdomsgruppen spesielt. Disse utfordringene kan ha ulikt opphav: det kan være forhold ved ungdommen, forhold ved meg som terapeut, utenforliggende forhold, eller en kombinasjon av disse. De kan i korthet oppsummeres slik: 1. Ungdom kommer i større grad enn voksne klienter til behandling på bakgrunn av andres ønsker. De kan ha en opplevelse av at de strever og har det vanskelig, men kan likevel ha en skepsis til at terapi kan hjelpe dem. 2.Kognitiv atferdsterapi stiller større krav til aktiv innsats fra klienten enn det en del andre terapiformer gjør. Det er en spesiell utfordring å formu lere konkrete problemlister og mål sammen med ungdom som er i en livs- tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 19 Kunsten å skape en felles plattform med pasienten Fagessay Katharine Cecilia Peterson Kunsten å skape en felles plattform med pasienten ABC i å konseptualisere forbindelsen mellom tanke og følelse At tanker påvirker følelser er det grunnleggende postulat i kognitiv terapi. For at terapien skal bli effektiv, er det derfor avgjørende at terapeut og klient enes om dette som utgangspunktet for det terapeutiske endringsarbeidet. ABC-skjemaet brukes nettopp som et verktøy for å konseptualisere denne sammenhengen helt innledningsvis i terapien. Vel vitende om dette har jeg mange ganger opplevd at jeg ikke får helt dreisen på det. I slike tilfeller kan jeg resignere og la samtalen gå sin skjeve og lite strukturerte gang. Etter flere slike runder bestemte jeg meg til slutt for å gå tilbake til litteraturen og studere ABC-skjemaet inngående. For det første ble jeg overrasket over at jeg ikke fant ABC-skjemaet referert til i Becks arbeider. Ganske fort ble jeg minnet om at navnet til opphavsmannen bak ABC-skjemaet (og etter hvert «D» og «E») er Albert Ellis. Ellis-bøker ble bestilt på Akademika, og et dypdykk her førte til enda flere overraskelser. Selv om intervensjonsbruken er felles, har Aaron T. Beck og Albert Ellis bygget sine terapeutiske modeller ut fra helt ulike perspektiv. Siden det å ha en felles plattform for det terapeutiske arbeidet er en avgjørende suksessfaktor, er det vel verdt å se litt på disse to ulike tilnærmingene. Jakten på kognisjonene og et evidensbasert ideal I Becks modell står kognisjoner sentralt, men i tillegg til å adressere negative, automatiske tanker i terapien vil en ikke ubetydelig oppmerksomhet rettes mot situasjonelle forhold i hans tilnærming. I følge Beck er heller ikke kognisjonene kausale i forhold til emosjonelle forstyrrelser, men en rekke faktorer som genetikk, individuelle, nevrofysiologiske variasjoner og læringshistorie er det. Kognisjoner kan etter Becks syn enten være mer korrekte eller mer feilaktige og pasienten inviteres til å gjøre en empirisk utprøving av sine 20 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 antakelser. (Hvilke bevis har du for at sjefen ikke liker deg?) Ellis, på den annen side, setter ikke spørsmålstegn ved hvorvidt kogni sjoner er sanne/korrekte eller ikke, men om hvorvidt de er rasjonelle. En rasjonell kognisjon er en som ikke hindrer pasienten i å oppnå det han eller hun ønsker. Det er heller ikke vesentlig for Ellis hvorvidt en kognisjon (Belief ) medfører negative følelser. I hans modell vil lav frustrasjonstoleranse være en av de sentrale faktorene i utviklingen av psykiske problemer. Dette henger sammen med en indre leveregel om at en nødvendigvis må ha det godt til enhver tid. Ellis karakteriserer dette som «korttidshedonisme», som gjennom terapiprosessen skal bli til en «langtidshedonisme». Videre poengterer Ellis at negative følelser ikke er problematiske så lenge de er rasjonelle (ikke står i veien for måloppnåelse). Dette er også knyttet til en terapeutisk mål setting om å fremheve en høyere frustrasjonstoleranse. Slik sett hadde Ellis allerede den gang sitt innspill i forhold til dagens kritikk mot den kognitive tradisjonen om tilnærmingens manglende modeller for affekter og variasjoner i følelseskvaliteter. Negative følelser er i følge Ellis en del av livet og verken mulig eller ønskelig å fjerne. I terapeutisk praksis vil dermed en tanke som: «Jeg foretrekker å bli likt og vil bli ille til mote om noen ikke skulle like meg», være et sunt alternativ til «jeg trenger å bli likt av alle, hvis noen ikke liker meg blir det fryktelig.» Dette betyr at vonde erkjennelser og følelser kan og må få stå – forutsatt at de er rasjonelle. Rasjonelle B-er er vurderende kognisjoner som er av personlig betydning og som har en preferanseform (i.e. ikke-absolutt). Et irrasjonelt tankemønster vil være formulert i rigide og absolutte termer, ha et innebygd imperativ (må/skal/bør) og tjener ikke noen god hensikt for pasienten. Om det er basert på beviselige fakta, er ikke av betydning for Ellis. Dette er etter min mening empatisk i den forstand at man slipper å gå i et kjedelig argumentasjonsklister med pasienten om sannhetsgestalten i en opplevelse. Ellis vil la kartleggingen og kasusformuleringsarbeidet foregå parallelt med terapien. Omfattende utredninger eller intrikate redegjørelser av pasientens diagnoser og problemer betrakter han som unødig bruk av tid. Beck har en mer evidensbasert tilnærming og dette har vært og er viktig for fagfeltet. I årene som kommer vil oppdagelser innen et spekter av fagområder som nevro fysiologi og biokybernetikk så vel som psykologiske intervensjonsstudier bidra tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 «Beck har en mer evidensbasert tilnærming» 21 Kunsten å skape en felles plattform med pasienten til å bedre våre metoder. Spørsmålet er imidlertid om en slik nøyaktig kartlegging av mulige faktiske årsakssammenhenger i det terapeutiske arbeidet kan trekke oppmerksomheten bort fra det vi tross alt skal jobbe med: kognisjon ene? Idealet evidensbasert praksis kan forstås på flere måter. Becks tilnærming til det terapeutiske arbeidet er nøyaktig, empirisk fundert og multifaktoriell, men gir ikke alltid en klar vei til kognisjonene. Ellis tilbyr en hermeneutisk og diagnoseuavhengig metode som baner veien rett til kognisjonene vi trenger å jobbe med. Som terapeut trenger jeg å finne en brukbar balanse mellom det empiriske nøyaktige og det praktiske håndterbare i møtet med alle de individuelle aspekter som vil dukke opp i samtalearbeidet med den unike pasienten. Slik kan du gjøre ABC-arbeidet Ellis setter en kausalsammenheng mellom tanker (irrationell beliefs) og følelser i de tilfeller der C-en består av emosjonelle forstyrrelser (angst, depresjon, selvmedlidenhet, selvdevaluering). Her skyter Ellis likevel inn en nyansering og erkjenner at emosjonelle forstyrrelser kan være forårsaket av en sterk A, som et traume eller en særdeles belastende livshendelse. Han slår likevel fast at folk vil ha et utall av B-er (kognisjoner, tanker, forestillinger) og A-er (activating events) og at disse B-ene i sin tur har en sterk innvirkning på kognitive, emosjonelle og atferdsmessige konsekvenser (C-ene). Selv om A-ene synes å forårsake eller bidra til C-ene, er dette sjelden tilfellet, fordi B-ene fungerer som viktige mediatorer mellom A og C og har en sterkere kausal betydning. 1. Å danne en felles problemforståelse med pasienten kan noen ganger for tone seg som en forhandling om hva som er Virkeligheten. I tråd med Ellis sin instruks starter man med A-en og/eller C-en. I denne redegjørelsen har jeg valgt C, men Ellis legger opp til at man starter mest mulig åpent. Man starter med et enkelt ark som deles inn i tre kolonner: A-B og C. Pasienten vil av seg selv kommer med A-er og C-er, og terapeuten kan plassere det i skjemaet der det hører hjemme. B-er kommer som regel ikke uten en nærmere instruks og bearbeidelse. Noter sammen med pasienten noen stikkord om hvilke konsekvenser (C) hun opplever som vanskelig i hverdagen. Det er to typer konsekvenser som skal avdekkes her. Eksempler på følelsesmessige konsekvenser vil være angst, nedstemthet, sinne, dårlig samvittighet, skam eller sjalusi. Eksempler på atferdsmessige konsekvenser kan være sosial tilbaketrekking, sinneutbrudd, sykemelding eller omfattende bruk av beroligende medisiner. Det er konsekvenser som pasienten selv vurderer som negative som skal registreres. Kommer ikke pasi- 22 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 Kunsten å skape en felles plattform med pasienten enten på noen følelsesmessige konsekvenser, så hopper du bare over det og konsentrerer deg om de atferdsmessige – eller omvendt. 2.Neste skritt er å notere ned omstendigheter som pasienten setter i sammenheng med konsekvensene (A). Dette innebærer ikke forsøk på å finne årsaken til problemet. Det du skal være på jakt etter er de aspektene ved situasjonen som opprører pasienten aller mest. Det kan være indre hendelser som en tanke, en innskytelse, en teori eller kroppslige reaksjoner. Det kan også være noe konkret som skjedde i en gitt situasjon. A (A = Activating event) er derfor ikke ensbetydende med «situasjon», men snarere pasientens egen teori eller forklaring på hva som forårsaker det som er vanskelig i livet (C=Consequences). A og C er relatert til hverandre ifølge Ellis, men det er B-en som forårsaker plager og A er derfor i følge ham kun indirekte relatert til C. A-er eksisterer ikke i rendyrket form, men interagerer alltid med og delvis overlapper med B-er og C-er. 3. Nå er vi kommet til den delen som er av aller størst betydning, nemlig en kartlegging av kognisjoner (B), det vil si å identifisere irrasjonelle antakelser (irrational beliefs) som er årsaken til vanskelighetene, for eksempel: - - - - Jeg er til bry De andre blir lei av meg Jeg burde gjøre mer Jeg kommer aldri til å kunne nyte livet igjen A Jeg klarer ikke for mitt bare liv å få denne pasienten til å si noe som jeg kan bruke her... B Jeg er en dårlig terapeut Jeg kommer aldri til å få dreisen på dette tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 C Føler meg trist Resignerer, lar samtalen gå sin skjeve gang 23 Kunsten å skape en felles plattform med pasienten «Det er flere problemer med Ellis terapimodell.» Når A, B og C er på plass, går terapeuten videre til «the Disputing phase» (D) hvor formålet er at pasienten skal oppnå en intellektuell innsikt i at det ikke finnes noen bevis som kan understøtte de absolutte krav eller de irra sjonelle utledninger som følger disse. Ellis har særegne intervensjonsbeskrivelser som kan være av interesse å studere. Imidlertid dreier D-fasen seg om å ta i bruk intervensjoner vi kjenner igjen fra tradisjonell kognitiv terapi. Selv om det er flere fellesnevnere mellom Becks og Ellis kognitive terapi, er det likevel noen aspekt ved sistnevntes tilnærming som jeg har funnet nyttige: a) Det oppleves mer empatisk å snakke om «konsekvenser» enn«problemer» i samtale med pasienten. Kognitiv terapi dreier seg om aktiv problemløsingsarbeid, men det er likevel viktig at pasienten opplever at jeg forstår hvor vanskelig hans situasjon er. Noen pasienter trenger tid på å komme til at angsten er et problem som kan jobbes med fordi situasjonen føles helt ute av kontroll. b) Siden A og C ikke er det vesentlige utover at de skal fungere som brekkstang inn i B-er, trenger man ikke å bruke lang tid her. Det er heller ikke så farlig om det ikke blir helt vitenskapelig korrekt. c) Det virker mer empatisk å innta en aksepterende holdning overfor alle pasientens oppfatninger, og sette spørsmålstegn ved om oppfatningen er til gavn for pasienten, snarere enn ved om pasienten har oppfattet en situasjon eller hendelse korrekt. d) Det er kun usunne, negative følelser det har noen hensikt å adressere i terapien. Disse kjennetegnes ved at de gjør at pasienten lider og blir stående fast. Negative følelser kan være rasjonelle dersom de bidrar til at pasienten oppnår sine mål og kommer videre. D Jeg er ikke en dårlig terapeut selv om jeg noen ganger kan være ustrukturert. Selv om jeg ikke har fått det skikkelig til ennå, betyr det ikke at det ikke er mulig for meg. Moralens plass i kognitiv terapi anno 2010 Ellis argumenterer for at vi i etablereringen av, og forsøkene på å nå, egne mål bør være oss bevisst at vi lever i en sosial kontekst. Ved å opprettholde en filo- 24 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 Kunsten å skape en felles plattform med pasienten sofi som hovedsakelig er innrettet i forhold til egeninteresser, følger det nødvendigvis at andre må komme på en (nær) andreplass. Han understreker at dette slett ikke er det samme som egoisme, der andres ønsker verken er respektert eller tatt hensyn til. Dette hedonistiske idealet fremstår for meg som gammelt tankegods. Ellis var sterkt influert av Karen Horneys bane brytende «Tyranny of the shoulds», som var betydningsfull i sin tid. Vi kan imidlertid diskutere om ikke dette er tanker som har fått litt slagside i dagens samfunnsånd. Seligmans positive psykologi belyser betydningen filantropi har for lykke og dyders betydning for psykologisk velvære. Leahy påpeker at en del pasienter som blir møtt med en cost-benefit-intervensjon vil avvise en slik tilnærming til problemstillingen ut fra en opplevelse av personlig inte gritet. Min erfaring er at ellers selvhevdende klienter kan bruke alle sine ressurser på andre enn seg selv, i en grad som i utgangspunktet virker usunn. En mannlig pasient av meg kjørte to timer hver dag etter arbeidstid for å besøke sin demente far på sykehjem, og mye av hans tid ellers gikk også med på å følge opp far. Han forklarte meg at faren hadde vært på Grini under krigen og at sykehjemmet og oppholdet her minnet om dette. Han kunne ikke bare la faren være forlatt der. Jeg tror at dersom terapeuter ensidig erklærer «bør», «må» og «skal» som skjellsord som må utraderes, vil noen pasienter oppleve sin fornemmelse av seg selv som en anstendig/god/moralsk person som devaluert. Pasienten kan oppleve at en viktig og verdsatt del av hans selvblide settes på prøve, noe som i verste fall kan føre til at terapien stopper opp. Det er flere problemer med Ellis sin terapimodell. Hans betoning av begrepet «rasjonell» fremstår autoritært og paternalistisk. Videre poengterer han at terapeuten må innta en aksepterende holdning til pasienten, men ikke vise mer varme og vennlighet enn absolutt nødvendig. Han legger vekt på bruk av humor og nidviser i terapien. Det er vanskelig å forestille seg en rasjonalitetsdyrkende, kjølig og distansert, men vittig terapeut som en videre validerende opplevelse? Likevel har hans terapitilnærming mye ved seg som jeg har hatt glede av. Hans modell tilbyr også noen svar på noe av kritikken som har blitt rettet mot tradisjonell kognitiv terapi: a) at den ikke inkluderer følelser/følelseskvaliteter og b) at den ikke godt nok forklarer hvordan alminnelig forekommende automatiske tanker fører til psykiske lidelser kun for noen individer. I dag er Adrian Wells en aktuell eksponent for denne kritikken og han har med sin metakognitive terapi fremsatt et svar på dette problemet. Hans modell er bygget opp rundt samme lest som Ellis sin ABC-modell. I metakognitiv terapi er ABC-modellen reformulert til en AMC-modell ved at metakognitive antakelser (M) er blitt plas- tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 25 Kunsten å skape en felles plattform med pasienten Psykologisk Førstehjelp – kognitiv terapi til alle barn og unge! Solfrid Raknes referanser n Clark, D. A. & Beck, A. T. (2009). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. The Guildford Press. n Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle Stuart. n Ellis, A., & Dryden, W. (1997). The Practice of RAtional Emotive Behavior Therapy. Springer Publishing Company. . n Ellis, A. & Harper, R. A. (1961). A guide to rational living. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. n Seligman, M. E. P. (2003). Authentic Happiness. Using the New Positive Psychology to Realize Your Potential for Lasting Fulfillment. Nicholas Brealey Publishing. n Wells, A. (2009). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. The Guilford Press. sert i sentrum av modellen. Også hos Wells kan A-en være en indre fornemmelse eller tanke, snarere enn en konkret situasjon. I denne tilnærmingen er metakognitive prosesser det som fører til at negative tanker vedvarer og skaper vansker. Oppsummert kan Ellis opprinnelige ABC-modell sees i lys av Wells AMC-modell: - Ellis betrakter emosjonell forstyrrelse som forårsaket av irrasjonelle B-er og ikke av situasjonelle forhold. - Wells argumenterer for at psykisk lidelse er forårsaket av en perserverende type trusselvurdering og eventuelle situasjonelle eller utløsende årsaker er også her underordnet. - En sentral intervensjon hos Ellis er å invitere pasienten til en intellektuell refleksjon om hvorvidt den irrasjonelle B er til gavn. Dette er en annen tilnærming enn ved tradisjonell kognitiv terapi der man utforsker hvorvidt en automatisk, negativ tanke er korrekt. Wells tar i bruk samme intervensjon, men retter den inn på et metakognitivt nivå: «Gavner grublingen deg?» Svaret gir seg selv og dermed kan det terapeutiske samarbeidet begynne. n Psykologisk Førstehjelp er et selvhjelpskonsept som med få ord og illustrasjoner med "snert" viser hvordan barn og ungdom kan hjelpe seg selv i vanskelige situasjoner. Skrinene kan brukes av barn og unge sammen med venner eller foreldre, eller som del av et behandlingsopplegg bygget på kognitiv terapi. «Media har vist stor interesse for skrinene» Dugnadsånd Samarbeidsånden i det kognitive miljøet i Norge er fantastisk. Jeg har lest at tiden for dugnadsånd er over, men om det stemmer, er ikke kognitive terapeuter som andre. Psykologisk Førstehjelp er et dugnadsprodukt, og jeg er stolt over å være med i en forening der slikt samarbeid er mulig! Sammen har vi bestemt hvilke temaer som skal være med, vi har reflektert rundt presentasjonsform og jobbet med ordvalg og kommafeil. Norsk Forening for Kognitiv Terapi gjorde det mulig å trykke opp 150 barneskrin og 150 ungdomsskrin slik at vi fikk testet ut et "pilotprodukt". Det ga oss mange konstruktive tilbakemeldinger fra ulike miljøer som dannet grunnlaget for viktige endringer som har forbedret skrinene. Skrinene er nå å få kjøpt hos bokhandlere. Vi jobber for at de gjennom skolen, på helsestasjon eller annet vis skal kunne gis bort til alle barn og unge i Norge. Media har vist stor interesse for skrin ene; det har vært oppslag på TV2, mange innslag på NRK radio, og mange avisoppslag. Så hva er nå dette? Psykologiske førstehjelpsskrin Assistert selvhjelp basert på kognitiv terapeutisk tilnærming kan være til god hjelp for mange (Repål, 2008). Psykologisk førstehjelp (Raknes, 2010a, 2010b) er basert på grunnprinsippene i kognitiv atferdsterapi. Psykologisk Førstehjelp (PF) er utformet som skrin. Det er laget ett skrin for barn (ca. 8–12 år) og ett for ungdom (ca. 12–18 år). Skrinene inneholder et hefte, figurer og "hjelpehender". De henvender seg direkte til barn og ungdom, til deres foreldre og til hjelpere i helsetjenesten. Mange barn og ungdommer som har prøvd skrinene, har gitt tilbakemelding om at de liker dem og syns de er nyttige. Skrinene har så langt blitt brukt i en del hjem, de blir brukt i førstelinjen (helsestasjoner, PPT, barnevernstjeneste, legekontor) og i andre linjen, for eksempel i barne- og ungdomspsykiatri og voksenpsykiatri. Skrin ene har også vist seg nyttige i samtaler med familier der foreldre har psykiske 26 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 27 Psykologisk Førstehjelp – kognitiv terapi til alle barn og unge! Psykologisk Førstehjelp – kognitiv terapi til alle barn og unge! vansker. Skrinene forenkler og konkretiserer basisprinsippene i kognitiv atferdsterapi. Førstehjelpsskrinene er utviklet av psykologspesialist Solfrid Raknes sammen med en faglig referansegruppe bestående av sentrale fag personer innenfor det norske psykisk helsevernmiljøet.* Skriftlig informasjon Skrinene inneholder 1) hefter, 2) figurer og 3) «hjelpehender» for utfylling. Heftene forklarer grunnprinsippene i kognitiv terapi ved hjelp av enkle tekst er og illustrasjoner. Illustrasjonene har et litt humoristisk preg. Heftene forteller at vi kan påvirke hvordan vi har det, ved det vi tenker og gjør. De starter med informasjon om følelsesbevissthet. Videre blir begrepene Grønn tanker og Rødtanker presentert. Rødtanker er tanker som gjør oss mer redde, triste eller sinte. Grønntanker gjør oss mer trygge og glade. Videre forteller heftene om at vi i situasjoner der Rødtankene blir sterke og ødeleggende, kan velge å gi mer makt til Grønntanker. Det blir gitt informasjon om at det vi gjør, påvirker tanker og følelser, og leseren blir oppfordret til å tenke igjennom hvem han eller hun har rundt seg som kan være til hjelp. Videre inneholder heftene en rekke eksempler fra dagligdagse situasjoner der en benytter «hjelpehånden» (beskrives senere) som strukturerende verktøy. Situasjonene som blir beskrevet, er slike de fleste barn og unge kan kjenne seg igjen i. Eksemplene kan bidra til at det blir lettere å snakke om vanskelige situasjoner, tanker og følelser. Røde og grønne figurer Skrinene inneholder en rød og en grønn plastfigur utformet som en liten bjørn. Bruk av plastfigurene kan bidra til å hjelpe barna eller ungdommene til å forholde seg aktivt og lekende til vanskene sine. Figurene blir konkrete hjelpemidler i samtalene, og ved å stille opp og bruke disse aktivt mens man snakker, blir det tydeligere at tankene påvirker oss. Figurene og tegningene av Rød og Grønn gjør det lettere å eksternalisere, det vil si å se på tanker som noe litt utenfor oss selv. Eksternalisering kan være en frigjørende og nyttig erfaring i vanskelige situasjoner (White & Epston, 1990). Noen har glede og nytte av å bruke Rød og Grønn som konkrete påminnere. Noen barn har tatt Grønn med seg i skolesekken. Noen foreldre har stilt opp Rød og Grønn på sitt eget nattbord for at de skal være «krangeldempere». * Referansegruppe: Torkil Berge, Atle Dyregrov, Ida Garløv, Marit Hafting, Bente Storm Mowatt Haugland, Leif Edward Ottesen Kennair, Arne Repål og Steinar Sunde. 28 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 29 Psykologisk Førstehjelp – kognitiv terapi til alle barn og unge! Hjelpehånden Et sett «hjelpehender» som ikke er utfylte, ligger også i førstehjelpsskrinene. «Hjelpehånden» er et ark med tegning av en hånd, med overskrifter som dekker områdene: Hva skjer? (tommelfinger), Følelse (pekefinger), Rød tanke (langfinger), Grønntanke (ringfinger), Hva kan jeg gjøre? (lillefinger) og Hvem kan hjelpe meg / være støttelag? (håndflate). Hjelpehånden er et hjelpemiddel for å gjøre en ryddejobb når tanker og følelser blir vanskelige og uoversiktlige. Å fylle ut hjelpehånden kan bidra til å sortere ens opplevelse av situasjonen, tanker og følelser. Hjelpehånden kan også brukes som forberedelse til å gjøre gode valg i en vanskelig situasjon som trolig dukker opp i fremtiden. For eksempel kan barnet og helsesøster sammen fylle ut en hjelpehånd for en sannsynlig framtidig hendelse. De tenker igjennom hvilke følelser som trolig vil dukke opp, hvilken styrke de vil ha, og hvilke Rødtanker Psykologisk Førstehjelp – kognitiv terapi til alle barn og unge! som trolig vil komme. Videre kan de sammen finne fram til nyttige Grønntanker, forslag til lure ting man kan gjøre, og forslag til hvem man kan be om hjelp. referanser Oppsummering Siden PF er en forenkling av grunnprinsippene i kognitiv terapi, tenker jeg at dette er et verktøy alle kognitive terapeuter vil kunne ha nytte av å kjenne til. I tillegg til at familier og ungdommer kan lese og prøve ut metoden på egen hånd, kan PF være et nyttig redskap ved ulike former for assistert selvhjelp, også overfor foreldre som selv er pasienter. PF er et nytt verktøy, og så langt finnes det ikke systematiserte effektstudier av metoden. I den korte perioden skrinene har vært tilgjengelige for offentligheten gjennom bokhandler, har vi fått en rekke positive tilbakemeldinger fra barn, ungdommer, foreldre og hjelpere i ulike kontekster. Det ser ut til at Psykologisk Førstehjelp kan bli likt, brukt og være nyttig for mange. Men jeg tror skrinene fremdeles kan bli bedre, og tar gjerne imot innspill til endringer. I arbeidet med å gjøre skrinene kjent samler jeg også på historier om hvordan de blir brukt, og erfaringer fra dette. Ta gjerne kontakt med meg rundt dette! n n Raknes, S. (2010b). Psykologisk førstehjelp for ungdom. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. n Raknes, S. (2010a). Psykologisk førstehjelp for barn. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. n Repål, A. (2008). En kognitiv tilnærming til selvhjelp. I: T. Berge & A. Repål (red.), Håndbok i kognitiv terapi (s. 24–60). Oslo: Gyldendal Akademisk. n White M. & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton. Adresse for korrespondanse: Solfrid Raknes, BUP, Voss Sjukehus, Sjukehusvegen 16, 5700 Voss E-mail: [email protected] Tlf 416 17 343 eller 56533535 30 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 31 På bølgelengde Styreseminar på Jeløy Radio På bølgelengde Arne Repål «Glade deltakere på styreseminar» 5. og 6 september 2010 var det innkalt til styremøte i Norsk Forening for Kognitiv Terapi. Møtet var lagt til Jeløy Radio utenfor Moss. Stedet har som navnet tilsier spilt en sentral rolle innen norsk radiotelegrafi. Bygningen ble påbegynt i 1929 og Jeløy Radio var i drift fra 1931 til 1994. Stedet kan altså skilte med noe lengre fartstid enn Norsk Forening for Kognitiv Terapi, men sist nevnte er i motsetning til radiodriften både oppegående og i fortsatt utvikling. Som kurs- og konferansehotell har imidlertid stedet fått en ny rolle. Det er forståelig både ut fra arkitektur og beliggenheten ved Oslofjorden. Da jeg ankom Jeløy Radio til fots var det sensommer med vakkert søndagsvær. En etter en ankom så styrets medlemmer for å ta fatt på de mange sak ene som stod oppført på dagsorden: Sak 35-10 Sak 36-10 Sak 37-10 Sak 38-10 Sak 39-10 Sak 40-10 Sak 41-10 Sak 42-10 Sak 43-10 Sak 44-10 Sak 45-10 Sak 46-10 Sak 47-10 Sak 48-10 32 Regnskap Tidsskrift for Norsk Forening for Kognitiv Terapi, ved Arne Repål Utviklingen av Norsk Forening for Kognitiv Terapi, ved Hans Nordahl Situasjonen for veilederutdanningen, ved Hans Nordahl Veilederkonferansen 2010 Rapport fra undervisningsleder Eli Tønseth Rekruttering av forelesere og omlegging av utdanningen for leger og psykologer Psykologisk førstehjelp, implementeringsarbeid i samarbeid med R-BUP Kognitiv Kafè: Regionale, faglige arrangementer for medlemmer av NFKT Utdanning i kognitiv terapi for spiseforstyrrelse Utdanning i kognitiv terapi for allmennleger Visning av filmen Tankens kraft: Mestring av depresjon med kognitiv terapi Annonsering av våre utdanninger Eventuelt tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 Som det fremgår av dagsorden favnet de ulike sakene vidt og omfattet alt fra regnskap til forslag om opprettelsen av kognitive kaféer. Film ble det også tid til: En justert versjon av Tankens kraft: Mestring av depresjon med kognitiv terapi hadde førpremiere til stor begeistring fra styremedlemmene. Som det fremgår av dagsorden var det også invitert til innspill fra en av foreningens grunnleggere, Hans Nordahl. Han deltok på mandagen. Undertegnede deltok i forbindelse med redaktørfunksjonen i tidsskriftet. Vi er for første gang i den situasjonen at vi har god tilgang på artikler. Det er bare å håpe på at dette er en trend som vil fortsette, så får heller den enkelte bidragsyter tåle at det blir litt ventetid før trykking. Skulle tilsiget av bidrag holde seg vil vi også vurdere å utvide sidetallet noe. Det var også forslag om å satse på temanummer. Dersom noen av leserne har forslag så ta kontakt. Etter søndagens arbeidsøkt kunne styremedlemmene se frem til en bedre middag på Jeløy Radio. Jeg måtte dessverre forlate stedet og nøye meg en pølse i brød på Mossefergen. Dette skyldtes dog andre oppgaver som ventet denne kvelden, og ikke manglende invitasjon fra styret. Jeløy Radio var sendestasjon for telegrammer. Viktige beskjeder og avgjørelser skulle nå frem til mottakere andre steder i verden. Stedet var døgnbemannet og det var alltid to mann på vakt. Så mange likheter var det kanskje ikke mellom atmosfæren på styremøtet i NFKT og den beskrivelsen en journalist i Moss Avis ga av Jeløy Radio i 1956: «Det tikker og brummer overalt, og nu og da ser man mystiske blålige lys her og der. Selve atmosfæren her får oss til å tenke på fremtidens elektrohjerne sentral for dirigering av romskip mellom klodene. Mennesket virker så underlig overflødig her blant dirrende visere og blinkende instrumenttavler. Vi antar at dette er det eneste stedet i Moss som har et pust av verdensrom over seg.» På vegen tilbake til kaien i Moss og fergen som skulle bringe meg over fjorden snudde jeg meg og så tilbake på den gule bygningen som lå der i lyset fra en synkende sol. «Der inne sitter styret for NFKT,» tenkte jeg, «omtenksomme, kreative og flittige mennesker som bare vil oss vel!» Jeg antar at dette var det eneste stedet i Moss som hadde et pust av verdensrom overs seg denne kvelden! n tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 «Vi er for første gang i den situa sjonen at vi har god tilgang på artikler» 33 Bruk av historier, metaforer og analogier i kognitiv terapi KOGNITIVE SIDESPRANG referanser n Paul Blenkiron Stories and Analogies in Cognitive Behaviour Therapy Wiley-Backwell 2010 384 s. Arne Repål Dersom noen stusser over temaet for denne utgaven av spalten Kognitive sidesprang, er det høyst forståelig. I forrige nummer erklærte jeg metafor spalten om ikke død så i hvert fall sengeliggende. Så går det ikke mer enn noen dager før det ankommer et nytt bidrag til metaforspalten, samtidig som jeg kom over en helt ny bok fylt av metaforer til bruk innenfor kognitiv terapi. Da får den bebudede omtalen av filosofers betraktninger omkring Dr. House og paralleller til kognitiv terapi vente. Et hav av metaforer Boken jeg kom over, er utgitt i 2010, har tittelen «Stories and Analogies in Cognitive Behaviour Therapy» og er skrevet av den britiske psykiateren og kognitive terapeuten Paul Blenkiron. Han har publisert en rekke fagartikler innenfor feltet kognitiv terapi, og er ansatt ved Bottham Park Hospital i York. Boken er delt inn i 10 kapitler fordelt på tre hoveddeler. Den første inneholder en kort innføring i den kognitive modellen sammen med mer generelle råd og betraktninger omkring bruk av analogier, ordtak og historier i kognitiv terapi. Rosinen i pølsen er imidlertid del to som også utgjør den største delen av boken. Her har Blenkiron samlet ulike analogier og historier og knyttet dem til spesifikke lidelser eller problemområder. Disse har fått ett kapittel hver og fordeler seg på temaer knyttet til depresjon, angst (panikk og fobier), tvang og posttraumatiske lidelser, fysisk helse og personlighet. For meg er mange av metaforene til Blenkiron nye. Det er også mange nyttige råd om hvordan man kan integrere metaforer i den kognitive terapien på en naturlig måte. Hvert kapittel er bygget opp over samme lest: - Beskriver diagnosen og hvordan den påvirker klienten - Gir en kort beskrivelse av den kognitive terapimodellen ved aktuell lidelse - Introduserer historier, analogier og metaforer som terapeuten kan bruke for å forklare, motivere og engasjere klienten - Setter ideer ut i praksis gjennom bruk av kasuseksempler - Beskriver hvordan man ikke skal utøve kognitiv terapi gjennom korte vignetter hvor terapeuter lærer av sine feil - Avsluttende oppsummering med hovedbudskapet 34 Kognitive sidesprang tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 For den språkinteresserte er det også gode definisjoner på begreper som anekdoter, analogier, metaforer, likheter m.m. I disse «meta»-tider er det betryggende å se at man også kan finne metaforer om metaforer. Humor er det også mye av. Her er to eksempler på ordtak som står å lese under temaet bekymring: - Bekymring er som en gyngestol, den gir deg noe å gjøre, men den bringer deg ikke noen steder. - Ikke fortell meg at bekymring ikke har sine fordeler. Erfaring har lært meg noe annet. Ting jeg bekymrer meg for, skjer aldri. En metafor knyttet til angst handler om en løve som er på veg ned til vann hullet for å drikke, men som blir skremt av en annen løve når den nærmer seg. Flere ganger prøver den seg, men hver gang blir den skremt bort av den konkurrerende løven. Til slutt bestemmer den seg i sin tørst og fortvilelse for å ta opp kampen, bare for å oppdage at den andre løven oppløses i tusenvis av fragmenter idet den begynner å drikke og det danner seg krusninger på vannet. Kinesiske sirkusartister Katharine Peterson, som også har et fagessay i denne utgaven av tidsskriftet, var den som sendte meg forslag til en ny metafor. Hun hadde for noen år siden en pasient som led av bipolar lidelse. Hans beskrivelse av hvordan svingningene fortoner seg for ham, har hun siden gjenfortalt til andre pasienter, som har gitt uttrykk for at dette er et godt bilde på den rund dansen tilværelsen er preget av med en slik sykdom: «Det er akkurat som å være en kinesisk sirkusartist, du vet slike som balanserer tallerkener på pinner? Først er det helt fantastisk. Du får opp den ene tallerkenen etter den andre, alt er i bevegelse, og de rundt deg blir stående passive, beundrende og målløse. Flere og flere tallerkener kommer opp og snurrer rundt og rundt, og det føles som om du kan klare slå alle rekorder. Det føles som det ikke er noen grenser for hvor mange tallerkener du kan få i sving. De rundt deg beveger seg som i «slow motion», mens du føler deg raskere enn noen annen. Men det er likevel slitsomt, og til slutt raser alt tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 35 Kognitive sidesprang Lederen har ordet Torkil Berge sammen. Du kikker utmattet på alt det rotet og kaoset du har stelt i stand og får mest lyst til å gi opp. På et eller annet hvis klarer du å samle krefter igjen, får ryddet opp i det verste rotet og så starter det hele på nytt.» Hva nå? Med boken til Paul Blenkiron sentralt plassert i bokhyllen sammen med flere nye bidrag fra leserne kunne vi holdt det gående med metaforspalten i mange år fremover. Jeg anbefaler heller metaforhungrige kognitive terapeuter å kjøpe boken. Selv er jeg ikke bekymret for å mangle treffende ordtak, metaforer eller analogier fremover. Jeg skal også ta med meg Blenkiron sitt råd om at terapeuter og klienter sammen må utforske og tydeliggjøre metaforer før terapeuten kan være trygg på at klienten forstår dem på samme måte som han selv. I dette avsluttende eksempelet fra boken overlater jeg imidlertid tolkningen til leseren: «The great detective Sherlock Holmes and his assistant Dr Watson took time off from their busy caseload to enjoy a camping trip. After a final meal and a bottle of claret, the intrepid pair lay down and went to sleep. Some hours later, Holmes suddenly awoke and nudged his faithful friend. «Watson, look up at the sky and tell me what you see.» Watson replied, «I see millions and millions of stars.» “And what does that tell you, Watson?» “Well, astronomically, it tells me that there are millions of galaxies in a potentially infinite universe. Theologically, I marvel at how small we are within the rich tapestry of creation. Horologically, I deduce that the time is approximately three in the morning. Meteorologically, I suspect that we will have a beautiful day tomorrow. Why, what does it tell you?» Holmes was silent for a moment and then he spoke. «Watson, it tells me that someone has stolen our tent!» n 36 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 Arbeid og psykisk helse: kognitiv jobbmestring Hva vi gjør sier noe om hvem vi er. Arbeidslivet er for de fleste av oss en sentral kilde til anerkjennelse og identitet. Derfor er det viktig å utvikle metoder som gjør det mulig for de som ønsker det å ha en jobb – også når de har psykiske helseproblemer. Det er nå i gang to store nasjonale prosjekter der kognitiv terapi spiller en hovedrolle for å hjelpe personer med psykiske problemer tilbake til arbeidslivet. Dette er bakgrunnen: Nesten 700 000 nordmenn i yrkesaktiv alder står helt eller delvis utenfor arbeidslivet. Personer med psykiske helseproblemer utgjør en stor og økende andel av disse, og mange av dem har et sterkt ønske om å komme i jobb. Arbeid og aktivitet kan dessuten ha positiv virkning på den psykiske helsen. Dette er utgangspunktet for myndighetenes nasjonale strategiplan for arbeid og psykisk helse. Målet er å hjelpe folk til å være i jobb og aktivitet, til tross for helseproblemene. Samtidighet i arbeid og behandling Sykemelding med vekt på fravær og hvile brukes ofte ved sykdom. Ved psykiske plager som depresjon og angst er nærvær og aktivitet viktig. Det bidrar til å gi hverdagen form og struktur og gir mindre rom for passivitet, ensomhet og depressiv grubling. Langvarig fravær fra arbeidsplassen reduserer sannsynligheten for at man vender tilbake til arbeid; tallene her er dramatiske. I kombinasjon med behandling er det derfor viktig å satse på yrkesrettede tiltak, tilrettelegging på arbeidsplassen og løpende kontakt mellom helse vesen, arbeidssted og NAV. tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 37 Lederen har ordet Norsk Forening for Kognitiv Terapi har hatt ansvar for utdanning og veiledning av Sentre for jobbmestring, som drives av NAV i seks fylker: Østfold, Oslo, Akershus, Hordaland, Sør-Trøndelag og Troms. Hovedoppgaven er hjelp til mestring av depresjon og angst som begrenser arbeidsfungering. Det er ansatt helsefaglig personell ved sentrene, de fleste av dem psykologer, og hovedtilnærmingen er kognitiv terapi. En stor kontrollert studie skal nå evaluere om sentrene har den ønskede effekt. Hvis resultatene er gode, vil det trolig føre til en utbygging av slike sentre over hele landet. Depresjon og angst er nemlig en hovedårsak til sykefravær i Norge. Personer med psykoselidelser blir utestengt fra arbeidslivet Vi vet at rundt halvparten av de med psykoselidelser ønsker seg en jobb på hel- eller deltid. Likevel er det bare omlag fem prosent som har et arbeids tilbud, og svært få mottar et tilbud om arbeidsrehabilitering. En utbredt tankegang har vært at en må bli frisk før en kan jobbe, men dette er ikke nødvendigvis riktig. Tvert om er det helsebringende å få bruke sine evner og ressurser på en tilpasset måte i arbeidslivet. Prosjektet Jobbmestrende oppfølging, med psykiater Erik Falkum som nasjonal fagansvarlig, tester i seks fylker ut nye metoder for arbeidsrehabili tering for personer med psykoselidelser. Kognitiv trening og kognitiv terapi brukes for å styrke evnen til å mestre utfordringer og krav man møter i en arbeidssituasjon. Det opprettes et nært samarbeid mellom kontaktpersoner i helsevesen, NAV og den aktuelle bedriften. Også her pågår det en kontrollert studie for å evaluere tiltaket. I en nyutgitt brosjyre for prosjektet leser vi et intervju med Sigbjørn, en av deltakerne i Jobbmestrende oppfølging i Oppland, som sier: – Ved å være i jobb opplever jeg å gjøre noe meningsfullt. Arbeidet gir meg struktur i hverdagen, samtidig som jeg må stille krav til meg selv. Arbeidskonsulenten Heidi W. Sandbekken er en viktig støtte for Sigurd på hans vei tilbake til arbeids livet. De treffes ukentlig til strukturerte samtaler, og snakkes også over telefon: – Hvis Sigbjørn har en litt dårlig dag, hjelper det at vi snakker over telefon før han drar på jobb. Da kan vi snu de negative tankene og også fokusere på det 38 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 Lederen har ordet som går bra. Det er dette som er prinsippet i kognitiv terapi. – Det er fint å oppleve at jeg mestrer en jobb jeg kan leve av, og at jeg igjen bidrar i samfunnet. Jobben gjør meg dessuten mer sosial og jeg får mer å prate med andre om. Selvtilliten vokser og jeg tenker at dersom jeg klarer dette, ja da klarer jeg alt, smiler Sigbjørn. Utfyllende perspektiver Det er dessverre mange holdningsmessige barrierer mellom NAV og helse vesenet. Fordommene går begge veier, og understøttes av uheldige episoder: Man har ofte ryggen mot veggen i NAV og helsearbeidere er til tider umulige å nå. I følge Erik Falkum mangler det et felles kunnskapsgrunnlag for arbeidsog velferdsetaten og helseapparatet. I helsevesenet har man tradisjon på å fokusere på problemer og mangler. I arbeids- og velferdsetaten rettes blikket mot funksjonen og ressursene. Dette er et komprimert uttrykk for hvordan to tradisjoner tilsynelatende kolliderer, men slik behøver det ikke å være. Tvert i mot er det perspektiver som utfyller hverandre. Hvis man ser vekk fra problemene, gjenstår en naiv mestringsoptimisme. Hvis en ikke har et ressursperspektiv, vil man forsterke pasientrolle og passivitet, og selvfølelsen svekkes ytterligere. Mulighetene for å lykkes er størst når det er samtidighet i tiltak for psykiske vansker og jobbmestring. Det er svært positivt at kognitiv terapi kan bidra som et hjelpemiddel for egenmestring og kompetanse i yrkeslivet. Et overordnet mål er at personen skal bli sin egen terapeut for de psykiske vanskene og sin egen trener for de jobbmessige utfordringene. n «Det er dessverre mange holdningsmessige barrierer mellom NAV og helsevesenet» tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 39 MCT Master-Class 2011-2012: Information Welcome to the MCT Master-class training program. MCT Master-class aims to provide state of the art training for experienced CBT clinicians or specialists to develop a high level of competency in MCT. Peter Fisher, Liverpool, and Dr. Paul King, Manchester. All are experienced clinical psychologists and have been trained in MCT and work as clinicians and supervisors in health and academic settings. This training program is arranged by the Metacognitive Therapy Institute in Manchester in collaboration with the Norwegian association for Cognitive therapy (NFKT). The training will run in 2011 and 2012 and will be held in Manchester (4 workshops), in Oslo (2 workshops) and Trondheim (2 workshops). There will be individual supervision of cases on a regular basis with a nominated supervisor who is an expert in MCT. The supervision process is aided by a supervision log implemented via email. Workshops will be held four times a year and further group supervision is provided at these events. See table below: Dr. Adrian Wells and Dr. Hans M Nordahl are responsible for the program. In addition our affiliates of MCT-I in the UK also provide supervision and management of training. These are Dr. Karin Carter, Manchester, Dr. Block Content Coaches Block 1: MCT: Theory and treatment Wells/Nordahl Block 2: MCT of GAD Wells/Nordahl Manchester 8-9 June 2011 Block 3 MCT of Social phobia and APD Wells/Nordahl Trondheim 7-8 Sept 2011 Block 4: MCT of PTSD and traumatic stress Wells Manchester 29-30 Nov 2011 Block 5: MCT of OCD Fisher Oslo March 20101 Block 6: MCT of Chronic depression Wells Manchester June 2012 Block 7: MCT of Borderline PD Nordahl Trondheim Sept 2012 Block 8: MCT/CBT of Psychosis Morrison Manchester Dec 2012 Main Texts for the Master-class: • Wells, A. (2008). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. New York: Guilford Press. • Fisher, P & Wells, A. (2009). Metacognitive Therapy: Distinctive Features. London: Routledge • In addition, lists of references and measurement tools will be provided at the workshops. 40 Web address: The best way to access literature and test materials is through the Internet link: www.mct-institute.com Language The MCT Masterclass is an international training program so the official language for the teaching and supervision is English. Venue Dates Oslo How and when to apply The Norwegian Association for Cognitive Therapy (NFKT) will be responsible for the selection of candidates and you should enclose your CV (max 3 pages) with description of your clinical experience and contact address. The application should be addressed to: 2-3 March 2011 Lene Finnerud NFKT, Modum Bad 3370 Vikersund, Norway Applications should be received by 1. January 2011 Each participant in training is allocated a study partner, who acts as a buddy. Your buddy is one of the other colleagues in training at the MCT Master-class, and the two of you will work as a team encouraging and supporting each other’s personal and professional growth. On the first gathering in Oslo, you will meet your selected training buddy. Terms & conditions Attendance and Assessments: All participants must attend at least 6 workshops in order to get the course accepted. In addition every participant must submit a video tape of an MCT session at the mid-point of training for feedback and evaluation. The evaluation is undertaken by your buddy on the basis of a competency rating scale. The videotape recordings can be either in English or Norwegian. Participants are also expected to attend the group supervision sessions with the expert supervisor that are held at the training workshops in Manchester twice a year. It is a course requirement that participants submit a minimum of 12 completed supervision logs that have been implemented by email before they can have the course accepted. Two levels of acceptance are available as exit awards from the programme. For those who do not complete the minimum required supervision but otherwise meet course requirements a ‘certificate’ is awarded. The full award is a ‘level 1 diploma.’ Both awards lead to eligibility for MCT-I registration but the diploma confers the benefit of being MCT-I recommended as a basic level MCT practitioner. Fees: The fee for participation is 48.000 NOK (~GBP 5000) for the whole program. This includes the workshops, supervision, equipment, handouts and materials provided at the venues. The fee should be paid in one or two instalments: For more information about MCT Masterclass: Dr Hans M Nordahl E-mail: [email protected] www.mct-institute.com tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 Ethical conduct: All participants are required to pay close attention to the ethical codes of conduct during their training. Knowledge shared about patients and other therapists during training must be treated responsibly and with due care and consideration. P atient-related material is confidential and must not be communicated to other people. Any violation of this requirement will lead to the termination of the candidate’s training within the MCT Master-class and may be taken further. Other information 1.Times for lectures and supervision: The teaching day usually runs from 10.00am to 5.00pm on day 1 of the workshop and on day 2 from 09.00am to 4.00 pm. 2. Information about bookings: You may wish to make your own travel and accommodation arrangements. However, we can also offer help. By ordering through our travel organiser (Karen Larsen) you will have access to reduced rates and help in booking your hotel and flights. Our organiser can also provide you information about suitable hotels and access to venues etc. Use this link- where there will be all the information needed to book your travel and accommodation: http://www.dinkonferanse.no/ or [email protected] 3.Feedback ratings: We aim to continuously adapt and enhance training to meet the learning needs of participants. To facilitate this process we normally ask participants to complete MCT-I feedback forms at the end of the workshop. 4.Other expenses: Expenses such as travel and accommodation and some lunches and beverages’ must be covered by the participant. Any special preferences should be addressed to our organizer, Karen Larsen. 41 Veilederutdanning i kognitiv terapi Videregående seminar i kognitiv terapi Med dette utlyses nytt veilederkurs i kognitiv terapi. Kurset arrangeres av Nasjonalt Institutt for Kognitiv Terapi (NIKT), med professor Hans Nordahl, Psykologisk institutt ved NTNU og professor Adrian Wells, University of Manchester, som kursledere. Utdanningen gir status som godkjent veileder i kognitiv terapi, og gir anledning til å veilede kandidater på videreutdanningene. Psykiatere kan søke Den norske legeforening om å bli godkjent til å veilede utdanningskandidater i det tredje året av spesialistutdanningen. Varighet Veilederutdanningen er 7 samlinger med til sammen 120 timer over to år. Samlingene består av teori, egenpraksis og øvelser. De ledes av norske og internasjonale eksperter innenfor sine spesialfelt. Utgifter Kursavgiften er kr. 16 000 for hele kurset. Dette kan eventuelt betales i to rater. I beløpet inngår kursmateriell og kaffe/te (ikke lunsj). Kandidatene må selv dekke utgifter til reise og opphold. Hvem kan delta? Utdanningen er for leger, psykologer, sykepleiere og andre med tre-årig høyskoleutdanning med relevant erfaring og praksis. Forutsetningen for opptak er gjennomført videreutdanning (innføringsseminar) i regi av NIKT (eller dokumentert ekvivalent utdanning som er godkjent av NIKT). Kandidaten må ha dokumentert solid klinisk erfaring med kognitiv Søknadsfrist: Oppstart: terapi. Tidligere veilednings- og undervisningserfaring blir vektlagt. Det er en forutsetning for opptak at kandidater er i en arbeidssituasjon der det er aktuelt å påta seg veiledningsoppgaver. Etter avsluttet utdanning forventes det at kandidaten stiller seg positiv til kursleder- og veiledningsoppdrag ved videreutdanningene. Opptak Det vil maksimalt bli tatt opp 30 kandidater. Utvelgelsen foretas av styret i NIKT. Det vil tilstrebes en balanse mellom profesjonene (leger, psykologer, høyskoleutdannede). Det vil også tas hensyn til geografisk fordeling, slik at søkere fra distrikter med få veiledere prioriteres. Kandidaten må i sin søknad begrunne sitt ønske om veilederutdanning. Det må opplyses om klinisk erfaring med kognitiv terapi, veilednings- og undervisningserfaring, og i hvilken grad ens arbeidssituasjon gir mulighet for å utøve veiledning i kognitiv terapi. Søknaden vil ikke bli vurdert dersom disse opplysninger mangler. Søknadsbrev med CV og kopier av vitnemål/ attester som dokumenterer grunnutdanning, videreutdanning og klinisk praksis, sendes til NIKT, Forskningsinstituttet, Modum Bad, 3370 Vikersund, eventuelt med e-post til [email protected] Astura Palace Hotel, Nettuno, 23 – 29. mai, 2011 Tema: Nye trender innen kognitiv terapi - Metakognitiv terapi ved depresjon Acceptance and Commitment Therapy Kognitiv terapi og forebygging i arbeid med barn med angstplager Skjematerapi i gruppe Pris: Kr. 8250.- som inkluderer: Seminaravgift for fire undervisningsdager, transfer flyplass -hotell t/r, 6 netter i dobbeltrom, 6 frokoster, forfriskninger som kaffe, juice og frukt i forbindelse med konferanse. Tillegg for enkeltrom: Kr. 2.400.NB: Flybillett tur/retur Gardemoen – Fiumicino (Roma ) er ikke inkludert og må bestilles separat. Vår samarbeidspartner 4seasons travel ([email protected], tlf.: 48195574) har reservert en del billetter som korresponderer med buss til hotellet. Ellers kan en selv ordne flybillett og reise til hotellet, som kun er kort vei fra flyplassen. Mer informasjon om seminaret og mulige utflukter på foreningens webside: www.kognitiv.no. Påmelding til seminaret kan gjøres til Lene B. Finnerud på [email protected] . 1. februar 2011. 31. mars 2011. Eventuelle spørsmål kan rettes til NIKT v/admin.leder Lene B. Finnerud, tlf. 32749862, eller [email protected] Program fås ved henvendelse til 42 www.kognitiv.no tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 tidsskrift for kognitiv terapi • nr 3 – 2010 43 Returadresse Norsk Forening for Kognitiv Terapi Forskningsavdelingen Modum Bad 3370 Vikersund i ssn 1504- 3 1 4 2
© Copyright 2024