Laboratoriemedisin Immunologi og Blodbank, Klinisk farmakologi og Medisinsk biokjemi Rekvisisjon for rusmiddelanalyser i urin Rekvirent, rekvirentkode: Prøvegiver, fødselsnummer (11 siffer): Prøvetakningsdato:_________ kl:______ VIKTIG: Dersom prøvesvaret kan medføre alvorlige sanksjoner for prøvegiver skal side 2 fylles ut. Gruppevis screening av rusmidler (analyseres hver virkedag): Prøven analyseres for rusmiddelgrupper, uten identifikasjon av enkeltstoffer. For oversikt over hvilke substanser som gir utslag på screening, se Laboratoriehåndboka.        Amfetaminer Benzodiazepiner Cannabinoider Opiater Kokain (Benzoylecgonin) Buprenorfin Metadon (EDDP) Spesifikk påvisning: Identifiserer enkeltstoffer og tilhørende metabolitter innenfor en rusmiddelgruppe, kan bekrefte positive prøver fra screening, og kan brukes til å vurdere nytt inntak hos pasienter som kontrolleres jevnlig.  Spesifikk analyse ved positiv screening  Amfetaminer  Benzodiazepiner  Cannabinoider  Opiater/ opioider  Etanolmarkører (EtG, EtS)  Syntetiske cannabinoider/ designerdrugs  Andre, spesifiser:__________________________________________ ______________________________________________________________ Faste medikamenter /inntak av rusmidler siste 30 døgn: Preparat Dosering Kliniske opplysninger/ evt merknader til prøvetakningen: Laboratoriemedisin UNN HF Universitetssykehuset Nord-Norge Postboks 63 9038 Tromsø Fløy A plan 8 tlf: 77626718 fax: 77627694 Side 1 av 2 Siste dose, dato/kl. Undersøkelse hvor påvist rusmiddel kan medføre alvorlig sanksjon Dersom et positivt resultat kan danne grunnlag for iverksetting av alvorlige sanksjoner overfor prøvegiver skal prøven tas i henhold til rundskriv IS-14/2002 fra Sosial- og helsedirektoratet. Vennligst følg prosedyren under. Prosedyre for prøvetakning  Kontroller prøvegivers identitet.  Bruk prøvetakningspakke fra Seksjon for Klinisk farmakologi.  Urinprøven bør avgis under oppsyn. Vær særlig oppmerksom på at prøvegiver ikke har medbrakt prøve, og at det ikke tilsettes noe i prøven.  Innen 4 minutter måles temperaturen i prøven. Dersom temperaturen ligger utenfor området 32,5 37 °C skal ny prøve avgis.  Prøven fordeles i to prøveglass – A og B (av type Urin-Monovette, 10 mL med forseglingskork). Det skal fylles minimum 5 ml urin i hvert prøveglass.  Ved mistanke om manipulering av prøven bør ny prøve tas så snart som mulig.  Prøvene forsegles. Prøvegiver og prøvetaker kontrollerer at rett prøve forsegles.  Opplysninger om inntak av legemidler/rusmidler de siste 30 dagene angis på rekvisisjonens forside.  Prøvegiver samtykker i at prøven tas ved å signere erklæringen under.  Prøvetaker attesterer at prøven er tatt i henhold til prosedyren. SAMTYKKEERKLÆRING Jeg samtykker i at det utføres rusmiddeltesting i urin. Jeg har mottatt informasjon om at påvisning av rusmiddel i urin vil kunne føre til alvorlige sanksjoner. Jeg bekrefter å ha kontrollert at rette prøveglass er forseglet. Sted/dato _____________________ ___________________________ Prøvegivers signatur Identifikasjon fremvist □ Prøvegiver er kjent □ Temp. i prøven _________°C Pose nr. ________________ Prøven er tatt i henhold til prosedyre for urinprøvetaking: ________________________ Prøvetakers signatur Til bruk for Seksjon for Klinisk farmakologi: Uttak fra prøve:  A og B prøve forseglet / Brutt  Prøvegivers signatur er angitt/ Ikke angitt  Prøvetakers signatur er angitt/ Ikke angitt Dato Kl. Ca. volum Sign Prøve er håndtert i henhold til retningslinjer. Dato:__________________ kl________________ B prøven er videresendt til: Sign:____________________________________ Dato:__________________ Merknader: Sign:____________________________________ Side 2 av 2