Gastrøsofageal reflukssykdom - GØRS
Gastrøsofageal reflukssykdom - GØRS Emnekurs i gastroenterologi Isaac Essilfie Mål Beh Videre undersøkelse Diagnosen Patofysiologi GØRS To pasienter henvist gastroskopi • • • • • 30 år gammel kvinne, tidl frisk Ingen faste medikamenter Sluttet å røyke for ett år siden Vektøkning på 10 kg Økende plager med halsbrann og sureoppstøt • God effekt av reseptfri somac men rask residiv etter seponering • Nevner dette til deg under konsultasjon for GU • 65 år gammel overvektig man • Frisk ellers, ingen faste medik • Plager med sureoppstøt og halsbrann over mange år • Bruker somac controll han kjøper reseptfritt med god effekt • Er hos deg for en generell helsesjekk og ber om resept for somac for å få det billigere • ?? GØRS – Gastroøsofageal reflukssykdom (1)(2) • Tilstand der lekkasje (refluks) av magesekk innhold opp i spiserøret forårsaker plagsomme symptomer og/eller komplikasjoner • Mild symptomer to el. flere dager i uken eller uttalte symptomer mer enn en dag i uken • Gir nedsatt livskvalitet og morbiditet • Prevalensen 5 – 15% i den voksne befolkningen i Norden GØRS – symptomer (2) • Brystbrann og suroppstøt • Brystsmerte, kronisk (nattlig) hoste, heshet, residiverende luftveisinfeksjoner, mm • Komplikasjoner: skade på tannemaljen, strikturer , dysfagi, Barretts, adenokarsinom Patofysiologien (3) • tLESRs – transient lower esophageal relaxations • Lav sfinktertrykk • Hiatus hernia • Dysfunksjonell peristaltikk • Nedsatt spytt sekresjon • Hp infeksjon?? Patofysiologien Oppstøt av saltsyre og pepsin fra magesekk til spiserør Trenger ned i spiserørslimhinnen og stimulerer smertefibre Histologiske forandringer Inflammasjon og erosjoner øsofagitt Diagnosen Anamnesen – høy spesifisitet ved klassisk sykehistorie men lav sensitivitet PPI testen – sens 78%, spes 54% (5,6) 24t Impedans måling – lite tilgjengelig Gastroskopi – sens 40 - 50%, spes høy. Øsofagus manometri 24t pH måling øsofagus – sens og spes på 80 - 90% Røntgen ø+v med kontrast – lav sens og spes Gastroskopi indikasjoner (7) • Langvarige symptomer • Uklar diagnose • Alarm symptomer – dysfagi, odynofagi, GI blødning, anemi, vekttap, kronisk oppkast • Økt risiko for komplikasjoner – Men > 50år med kronisk refluks (> 5år), nattlig refluks, overvekt og røyking Øsofagitt (9) Los Angeles klassifisering • Grad A • En – flere slimhinnedefekter som er mindre enn 5mm lange • Grad B • En – flere slimhinnedefekter som er mer enn 5mm lange • Grad C • En – flere slimhinnedefekter som omfatter hele flaten mellom toppen av 2 folder, men mindre enn 75 % av omkretsen av spiserøret • Grad D • En – flere slimhinnedefekter som omfatter mer enn 75 % av omkretsen av spiserøret Barretts metaplasi • Metaplastisk forandring av plateepitelet i øsofagusslimhinnen til sylinderepitel • Øker risikoen for adenorkarsinom Andre komplikasjoner Strikturer Adenokarsinom i øsofagus Behandling (10, 11) Livstil Antacida (Link, Novaluzid) Alginater (Gaviscon) - hodeenden av sengen opp - hever ph i magesekken - vekt nedgang - rask innsettende effekt – 5 min - danner skummende viskøs gel over ventrikkelinnholdet - unngår spising 2-3 timer før sengetid - kort virketid, opptil en time - syrenøytraliserende - selektiv eliminering av mat/drikke som gir plager Sucralfat (Antepsin) - røyking og alkohol slutt ?? - obs! pasienter med nedsatt nyrefunksjon fordi store mengder kalsiumkarbonat kan gi alkalose H-2-reseptorblokkere (Ranitidin, Famotidin) Proton pumpe hemmere Kirurgi - inhiberer parietal cellene - binder og hemmer H-K ATPase pumpen - innsettende effekt etter 15 - 45 minutter - basal og stimulert syresekresjon hemmes - Effektivitet? Komplikasjoner? Kostnad? Residiv? Hvem skal tilbys? - 4 – 10 timers virketid - mest effektiv medikament mot GØRS - riktig diagnose! Effekt av PPI! - tachyfylaxi etter 2 – 6 uker - best effekt når det tas 30 min før frokost - plager tross optimal medisinsk behandling -dårlig effekt på stimulert syresekresjon - best effekt ved daglig bruk - høy volum refluks - dårlig øsofagitt tilhelingseffekt - høyere kostnad og bivirkninger - yngre pasienter - binder til skadet slimhinne, beskytter og gir tilheling Protonpumpehemmere -PPI • Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol • Likeverdige (?) • Steady state oppnås etter 5 dager • Ved lett sykdom kan man forsøke seponering etter 8 uker • Ved øsofagitt LA grad C-D, Barretts og øsofagusstrikturer må man ikke prøve seponering Refusjonsregler for H-2 blokkere og PPI • Verifisert øsofagitt eller patologisk 24-timers pH måling Behandling (8) Mål: adekvat symptomlindring med varig bedring av livskvaliteten og hindrer at komplikasjoner oppstår Behandlingsresistent reflukssykdom (12, 13) • Definisjon: utilstrekkelig symptomlindring med optimal dose PPI x 1 for dagen • Årsaker • • • • • • • • Riktig diagnose? (DD: Funksjonell brystbrann og Hypersensibel øsofagus) Feil dosering av PPI – må tas halv time før frokost! Komplians Ikke-sur refluks Galle refluks Nattlig syre gjennombrudd Metabolisme Resistens mot PPI (meget sjelden) Algoritme (14) To pasienter henvist gastroskopi • • • • • 30 år gammel kvinne, tidl frisk Ingen faste medikamenter Sluttet å røyke for ett år siden Vektøkning på 10 kg Økende plager med halsbrann og sureoppstøt • God effekt av reseptfri somac men rask residiv etter seponering • Nevner dette til deg under konsultasjon for GU • 65 år gammel overvektig man • Frisk ellers, ingen faste medik • Plager med sureoppstøt og halsbrann over mange år • Bruker somac controll han kjøper reseptfritt med god effekt • Er hos deg for en generell helsesjekk og ber om resept for somac for å få det billigere • ?? Referanser 1. Vakil N et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900. 2. Ronkainen J et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis without symptoms in the the general Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 275 – 285. 3. Barham CP et al. Precipitating causes of acid reflux episodes in ambulant patients with gastro-oesophageal reflux disease. Gut 1995; 36:505. 4. Numans ME et al. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004; 140:518. 5. Johnsson F et al. One week omeprazole treatment: an effective confirmatory test in patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 2004; 38: 354 – 9. 6. Bytzer P et al. Limited ability of the proton-pump inhibitor test to identify patients with gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:1360. 7. Shaheen NJ, Weinberg DS, Denberg TD, et al. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012; 157:808. 8. Essilfie I et al. Behandling av gastroøsofageal reflukssykdom. Tidskr Nor Lægeforen 2007; 2007: 3082 – 4 9. Lundell LR et al. Endoscopic assessment of oesophagitis : clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172 – 80. 10. Katz PO et al. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308. Referanser 11. Kahrilas PJ et al. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008; 135:1392. 12. Crawley JA et al. How satisfied are chronic heartburn sufferers with their prescription medications? Results of the patient unmet needs study. J Clin Outcomes Manag 2000; 7:29. 13. Hatlebakk JG et al. Proton pump inhibitors: better acid suppression when taken before a meal than without a meal. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1267. 14. Uptodate: Medical management of gastroesophageal reflux disease.
© Copyright 2024