Til elever og foreldre/foresatte
ved Stor-Elvdal ungdomsskole
ELEVOPPLYSNINGER
Skolen ønsker med dette skjemaet å kontrollere opplysninger om våre elever og deres
foresatte, samt innhente diverse samtykker. Telefonnumre (privat/arbeid/mobil) er nyttig å ha
for oss dersom skolen skulle få behov for å komme i kontakt med foresatte raskt. Vi ber om
forståelse for at skjemaet kanskje ikke passer for alle elevers familieforhold. Bruk skjemaet så
langt det går og skriv evt. andre opplysninger på baksida.
Opplysningene på dette skjemaet vil kun bli brukt i skolens arbeid med eleven og vil ikke bli
overlatt til andre. Skjemaet vil bli makulert etter avsluttet grunnskole.
Stor-Elvdal ungdomsskole
Irene Berger /s
Virksomhetsleder
Stor-Elvdal ungdomsskole
KONFIDENSIELT
ELEVOPPLYSNINGER
1. OPPLYSNINGER OM ELEV
Elevens navn:
Adresse:
E-post:
Personnummer:
Tlf. Privat:
Tlf. mobil:
□
□
□
□
□
Sykdommer:
(som skolen bør kjenne til)
Fastlege:
Medisinbruk:
Kommentar:
Sukkersyke
Kommentar:
Epilepsi
Kommentar:
Astma
Beskriv:
Allergi
Beskriv:
Annet
Medikament:
Kommentar:
□
□
(som skolen bør kjenne til)
Syn:
Bruker briller
Bruker linser
2. OPPLYSNINGER OM FORELDRE/FORESATTE
Eleven bor hos:
Begge foreldre
Mor
Far
Annen foresatt
Kommentar:
Mors navn:
Adresse:
Postnr./poststed:
E-post adresse:
Fars navn:
Adresse:
Postnr./poststed:
E-post adresse:
Tlf. privat:
Tlf arbeid:
Tlf. mobil:
Tlf. privat:
Tlf arbeid:
Tlf. mobil:
3. SAMTYKKER
JA
NEI
3.1 Vi ønsker evt. å motta informasjon fra skolen på e-post.
3.2 Vi godkjenner at bilder der vår elev lett kan gjenkjennes legges ut på skolens nettsider, eller
3.3
3.4
3.5
benyttes i media.
Vi godkjenner at skolen kontrollerer datamedier som elevene har ved mistanke om ulovlig eller
støtende innhold.
Vi godkjenner at vår elev transporteres i personalets/andre foreldres biler ved mindre
ekskursjoner.
Vi gir tillatelse til at vår elev kan bade utendørs under forsvarlig tilsyn
(min. 1 voksen pr 10 elev)
……………………………
Sted/dato
…………………………..…
Elevens underskrift
…………………………..
Foresattes underskrift
……………………………
Foresattes underskrift