1. No category

TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FORENING
TEMA
Ortopedi
Fagnytt:
Smerter etter ankelarthroskopi
Skulder- og nakkerekonstruksjon
Norge rundt:
AHUS
www.kirurgen.no
NR. 1/2015
Energy Advances
Harmonic 7
Enseal ART
Focus+
Johnson & Johnson
Drammensveien 288, 0283 Oslo
Pb. 144, 1325 Lysaker
Telefon: +47 66981030 / Fax: +47 24126510
Email: [email protected]
innhold
UTGIVER
Norsk Kirurgisk Forening
Postboks 17 Kjelsås
0411 Oslo
ISSN 1504-88 88
REDAKSJON:
Peter Wiel Monrad-Hansen (redaktør)
OUS Ullevål
E-post: [email protected]
Usman Saeed (webredaktør)
Drammen sykehus Vestre Viken
E-post: [email protected]
Olaug Villanger (redaksjonsmedlem)
OUS Rikshospitalet
E-post: [email protected]
[email protected]
LAYOUT, PRODUKSJON
OG ANNONSESALG:
DRD DM, reklame og design • Pb 7011
Majorstuen • 0306 Oslo
E-post: [email protected] og
[email protected]
FORSIDEFOTO:
www.drd.no
Informasjon til forfattere
og annonsører - se side 4 og 5
Håvard Ølstørn (redaksjonsmedlem)
OUS Ullevål
E-post: [email protected]
[email protected]
Sara E. Chacko (redaksjonsmedlem)
Sykehuset i Østfold
E-post: [email protected]
Gjennom KIRURGEN når du alle som jobber med kirurgi i Norge. Medlemmer og andre
med interesse for faget leser KIRURGEN for å holde seg oppdatert på viktige foreningssaker, politiske vedtak, faglige spørsmål og bladet inneholder informasjon om det viktigste
møtet i norsk kirurgi - HØSTMØTET.
KIRURGEN distribueres i et opplag på 3.000 og leses av alle medlemmer i NKF.
Det distribueres også til læresteder, forskningsmiljøer, sykehus etc.
Vitenskapelige forhandlinger – utgis ifm HØSTMØTET og inneholder komplett program
og samtlige abstrakts, foredrag etc. Publikasjonen er et helt nødvendige hjelpemiddel for
alle deltakere på HØSTMØTET og har lang levetid. Det er et viktig oppslagsverk for alle
kirurger.
Vitenskapelige forhandlinger er i A5 format, har stiv rygg og er på ca. 400 sider.
Har du et budskap som du ønsker å formidle til kirurger i Norge, er en kombinasjon av
KIRURGEN og Vitenskapelige Forhandlinger trolig den rimeligste og mest målrettede kanal
du kan benytte.
Fagmedisinske redaktører
4 Norsk barnekirurgisk forening - Morten Vigen - [email protected]
4 Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi - Brynjulf Ystgaard - [email protected]
4 Norsk forening for håndkirurgi - Hebe Kvernmo - [email protected]
4 Norsk karkirurgisk forening - Erik Mulder Pettersen - [email protected]
4 Norsk forening for mamma- og endokrinkirurgi - Turid Aas - [email protected]
4 Norsk forening for maxillofacial kirurgi - Christian Ziegler - [email protected]
4 Norsk nevrokirurgisk forening - Ruby Mahesparan - [email protected]
4 Norsk ortopedisk forening - John Olav Drogset - [email protected]
4 Norsk plastikkirurgisk forening - Elisabeth Valio Sætnan - [email protected]
4 Norsk forening for reumakirurgi *
4 Norsk thoraxkirurgisk forening - Alexander Wahba - [email protected]
4 Norsk urologisk forening - Christian Beisland - [email protected]
* Mangler fagmedisinsk redaktør p.t.
TEMAER I 2015
Materiellfrist Utgivelse
Nr. 2 - 2015 Karkirurgi
5. mai 15. juni
Nr. 3 - 2015 HPB-kirurgi
5. sept 10. oktober
Nr. 4 - 2015 Plastikkirurgi
5. nov15. desember
FASTE SPALTER
Redaktørens hjørne
4
Leder
5
TEMA: ORTOPEDI
Innledning ved temaredaktør
7
Hvis bare noen hadde tenkt på det… - hva kan
vi gjøre for å unngå neste lavenergibrudd?
9
Fremre korsbåndsrupturer
12
Ny behandling av klumpfot i Norge
– Enklere, billigere og bedre?
16
Røyking og elektiv kirurgi
19
Nasjonalt frakturregister; en realitet om kort tid?
20
Hofteprotesekirurgi.
Metall mot metall – kun for NSB!
24
FAGMEDISINSKE FORENINGER
Intervju med avtroppende redaktør 29
Norsk karkirurgisk forenings
jubileumssymposium 2015
30
FAGNYTT/DEBATT
Kasuistikk: To pasienter med smerter og
lokal hevelse etter ankelarthroskopi
32
Skulder- og nakkerekonstruksjon med stilket
latissimus dorsi muskellapp etter utvidet eksisjon
av dermatofibrosarkoma protuberans
34
Doktorgrad: Surgery for Brain Tumors in the Elderly 36
NORGE RUNDT
Velkommen til Ahus!
38
Redaktørens hjørne
Nytt år og nye muligheter
Peter Wiel Monrad-Hansen
Redaktør
[email protected]
Et nytt år står for tur for Kirurgen og vi
gleder oss til å ta fatt på årets utfordringer.
Første utfordring har vært å finne en
arvtaker til redaktørstillingen. Bladet har
vært i en stadig utvikling og redaktørjobben
tar mer tid enn jeg har tilgjengelig, noe
som gjør at jeg nå må overlate oppgaven
til en ny entusiast. I mangel av ny redaktør,
deler nåværende redaksjon på oppgaven,
og jeg har påtatt meg ansvaret for dette
nummeret. Ellers er vi glade for å ha
rekruttert Sarah E. Chacko fra kirurgisk
avdeling Sykehuset Østfold som nytt
redaksjonsmedlem.
Vi har den store gleden av å presentere
Ortopedi som tema for første gang på
mange år. Siste nummer med ortopedisk
tema var nummer fire i 2007 der Lars
Engebretsen presenterte oppdaterte
artikler om bruk av mini-invasiv leddkirurgi
i Norge. Denne gangen har leder av Norsk
Ortopedisk Forening (NOF), Jon Olav
Drogset, samlet en serie artikler fra de ulike
underforeningene i NOF.
Ellers er jeg som avtroppende redaktør
bedt om å besvare noen spørsmål, og
intervjuet presenteres i denne utgaven.
I fagdelen gjør Ane Konglund rede for
sin doktorgrad omhandlende kirurgi
for hjernesvulst hos eldre, og plast- og
ortopedimiljøet ved St. Olavs Hospital
beskriver nakke- og skulderrekonstruksjon
etter dermatofibrosarkom.
Martin Altreuther og kollegaer presenterer
to kasuistikker som beskriver en sjelden
tilstand etter ankelarthroskopi, spennende
og interessant lesing.
Vi kan i dette nummeret presentere et nytt
sykehus i Norge rundt spalten, og det er
Norges største akuttsykehus: Ahus som
står for tur.
Jeg ønsker dere alle god lesing og håper
dere får noe tid til å nyte vinteren mens den
fortsatt er her!
God fornøyelse!
INFORMASJON TIL FORFATTERE
Kirurgen foreligger i en papirversjon
og en nettversjon www.kirurgen.no
Kirurgen ønsker å motta artikler og innlegg
av følgende typer og omfang:
iTema-innlegg, på oppfordring fra
redaksjonen eller temaredaktør samt
oversiktsartikler fra de kirurgiske
spesialiteter.
• Inntil 2500 ord. Maksimalt 5 illustrasjoner
(bilder/figurer). Inntil 20 referanser.
iFag-/vitenskapelige artikler samt
møtereferater og konferanserapporter.
• Inntil 1250 ord. Maksimalt 2 illustrasjoner (bilder/figurer/tabeller). Inntil 10 referanser
iNytt fra spesialforeningene.
• Inntil 750 ord. Det oppfordres til å legge
ved minst en illustrasjon/bilde.
iDebattinnlegg med replikker.
• Inntil 750 ord.
iForum for Mini-Invasiv Kirurgi
(MIK-spalten).
• Tar i mot innlegg innenfor fagområdene
minimalt invasiv kirurgi med samme
spesifikasjoner som over.
4 Kirurgen nr. 1, 2015
Manuskriptet skrives i uformatert tekst
(Word anbefales) på norsk språk.
TEKST sendes som Word-fil UTEN BILDER.
Bilder sendes som egne rådata-filer (.JPG),
se neste avsnitt. Bildetekst skrives til slutt i
Word dokument. E-post adressen til førsteforfatter føres opp på side 1 og publiseres i
Kirurgen. Redaktøren forbeholder seg retten
til å korte ned innleggene av redaksjonelle
hensyn.
Referanser settes opp på samme måte som i
TDNLF. De 3 første forfatterne nevnes.
Hvis det er flere enn 3 forfattere, settes dette
opp som i eksemplet under:
Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E et
al. Simultaneous resection of colorectal
primary tumour and synchronous liver
metastases. Br J Surg 2003; 90: 956-62.
Bilder og figurer sendes som egne filer med
god bildekvalitet, dvs. god oppløselighet (for
eksempel .jpg format for foto). Hvert bilde må
ha høy skarphet og bør som hovedregel være
på minst 1,0 MByte. Bildefilene nummereres
og bildeteksten skrives til slutt i worddokumentet. Bilder som ligger i PowerPoint
og Word filer gir dårligere bildekvalitet
og tekniske problemer og kan derfor ikke
aksepteres.
Krav til bilder/illustrasjoner (digitalt):
1,0 MByte eller mer pr. bilde.
iminimum oppløsning 300 dpi
istørrelse ca 10x15 cm eller større
iformat JPG, EPS eller TIFF
ifargebilder leveres i CMYK eller RGB
Innlegg sendes til redaktøren som e-post: [email protected]
Innlegg til websiden
Kirurgen.no kan sendes
til webredaktør
Usman Saeed på
usman.saeed@
kirurgen.no
Kjære kolleger!
Arne-Christian Mohn
Leder, NKF
[email protected]
Godt nyttår! Eller var det ikke så god start?
Året begynte med at helseministeren
skjelte ut alle kirurger i Dagens Næringsliv.
Vi fikk i praksis skylden for alt som er
galt på sykehusene. Selv om de fleste
operasjonsavdelinger ledes av sykepleiere,
var det vår skyld at effektiviteten ikke var
bedre. Både President Hege Gjessing i
Legeforeningen og jeg fikk komme med
tilsvar, men vi fikk bakoversveis.
Et par uker senere ble jeg intervjuet om
akuttkirurgi, og vi fikk nyansere bildet noe.
Det er flere prosesser i Helse- og Omsorgsdepartementet som uroer. Det ser ut som
våre innspill i forhold til sykehusplanen så
langt er fulgt ved at denne samkjøres med
spesialistutdanningen. Men vi må følge tett
opp og sørge for at våre faglige argument
blir hørt. Her blir det viktig å tale med én
stemme. Hvis ikke kan vi bli kjørt ut på
sidelinjen.
Jobbgliding har dukket opp som en ny idé.
Kirurger har i mange år vært positive til
jobbgliding så lenge det er på delegasjon.
Dette blir utfordret av helsemyndighetene
nå. Det har vært foreslått at radiografer
skal begynne å beskrive bilder, kjemikere
beskrive patologiske prøver og sykepleiere
gjøre koloskopier og gastroskopier. På et
FaMe-møte (Landsstyrerepresentantene
fra de fagmedisinske foreningene – red
anm) før jul snakket en ekspedisjonssjef
om at utredning og diagnostikk kunne bli
profesjonsnøytralt. Dette er helt utrolig.
Det åpner for at «alle» kan gjøre det uten at
kvaliteten er ivaretatt av leger.
Så, kjære kolleger, vi står foran et spennende år. Det blir enda viktigere enn før at
vi kjører gode diskusjoner innad, slik at vi
kan fronte felles sak utad med én stemme.
Det forsterker behovet for Norsk Kirurgisk
Forening som en paraplyorganisasjon, også
uten generell kirurgi som eget fag.
Presenter dine produkter for norske kirurger
Norske kirurger er en stor og viktig personellgruppe ved landets kirurgiske avdelinger,
og har stor innflytelse på innkjøp av utstyr, medikamenter og forbruksmateriell.
Du kommer kostnadseffektivt i kontakt med norske kirurger ved å annonsere i
Kirurgen, Vitenskaplige Forhandlinger (VF) og på www.kirurgen.no.
INFORMASJON TIL ANNONSØRER
Annonsepriser og formater 2015:
KIRURGEN
STR.
1/1 side (satsflate)
1/1 side (utfallende)
Bakside
1/2 side (satsflate)
1/2 side (utfallende)
BREDDE 190 mm 210 (+5) mm
210 mm 190 mm 210 (+5) mm
VITENSKAPELIGE FORHANDLINGER
STR.
BREDDE 1/1 side
145 mm HØYDE PRIS 4-FARGER
277 mm
12.000
297 (+5) mm
12.000
250 mm
15.000
138,5 mm
8.000
148,5 (+5) mm
8.000
HØYDE PRIS 4-FARGER
205 mm
12.000
ANNONSEMATERIELL
PDF-filer eller digitale EPS-filer.
Alt materiell leveres på CD eller mail, høyoppløst (300 dpi) CMYK.
UTGIVELSESPLAN 2015
Tema
Bestillingsfrist/
Materiellfrist
Nr. 2 Karkirurgi
5/5
Nr. 3 HPB-kirurgi
5/9
Nr. 4 Plastikkirurgi
5/11
Levering Posten
Juni
Oktober
Desember
Ring 22 59 90 07 eller send en e-post til [email protected] for å
bestille annonse
Kirurgen nr. 1, 2015 5
Leder
Her valgte ministeren å støtte utsagnet.
For meg betyr det hans første utsagn skjøt
langt over mål. Han trenger Legeforeningen
på lag om han skal oppnå endringer.
Samtidig er det et signal til oss at vi må
følge med og engasjere oss.
TEMA
Ortopedi
Ortopedi som vellykket
egen hovedspesialitet.
[email protected]
Leder Norsk Ortopedisk Forening.
Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital /
NTNU, Trondheim.
Norsk ortopedisk forening
Ortopedisk kirurgi ble egen hovedspesialitet
i 1997. Pr 01.09.2014 er det 952 medlemmer i Norsk Ortopedisk Forening. Antall
kvinnelige medlemmer er 164 og antall
menn er 788. Dette inkluderer assosierte
medlemmer og pensjonister. Antallet
medlemmer er økende.
Styret i Norsk ortopedisk
forening består av:
Leder: Jon Olav Drogset, St. Olavs Hospital
Nestleder: Karl-Ivar Lorentzen, UNN
Kasserer: Annette Wikerøy, AHUS
Sekretær: Gunn Hulleberg, St. Olavs Hospital
Redaktør Nop: Terje Vagstad, Ålesund
Web-Redaktør: Cato Kjærvik,
Nordlandssykehuset Vesterålen
Vararepresentant: Greger Lønne, Lillehammer
Leder i LIOS: Esten Konstad Haanæs,
St.Olavs Hospital
Forrige leder: Knut A. Fjeldsgaard, Haukeland
Foreningen har følgende
faggrupper:
Faggruppe for ortopedisk traumatologi
Norsk artroskopiforening
Norsk barneortopedisk forening
Norsk fot- og ankelkirurgisk forening
Norsk forening for håndkirurgi
Norsk forening for skulder- og albuekirurgi
Norsk forening for hofte- og knekirurgi
Faggruppe for osteoporose og benhelse
Norsk forening for reumakirurgi
Høstmøtet
Høstmøtet i Norsk Ortopedisk Forening er
i uke 43 og ble i høst for 8. gang arrangert
i regi av vår forening adskilt fra de andre
kirurgiske foreningene. De siste årene har
møtet vært holdt på Radisson Blu Plaza
Hotel i Oslo. Både på grunn av mangel på
plass og behov for en mer sentral plassering, mener foreningen at dette var et riktig
valg. En sentral samarbeidspartner med
vår forening er Kristin Solstad i KSCI – som
er teknisk arrangør av vårt høstmøte. Hun
er en meget sentral og viktig person, og
kjenner etter hvert foreningen svært godt.
Trykkingen av Høstmøteboken og Norsk
Ortoped Post (NOP) ble i 2013 overlatt
til Bente Ødegaard i Ødegaard reklame
& design AS. Styret i foreningen og NOP
redaktør har vært svært godt fornøyd med
det nye samarbeidet.
Spesialistutdanning
Det pågår fortiden et arbeid med å omgjøre
grenspesialitetene i bløtkirurgi til hovedspesialiteter. Dette arbeidet skjer også parallelt
i indremedisin. NKF har i den anledning
virket svært interessert i prosessen som
ortopedene allerede har vært gjennom de
siste årene, og denne prosessen ser ut til å
ha blitt en mal for hvordan andre ønsker å
lage sin egen hovedspesialitet.
I øyeblikket foregår en diskusjon om man
skal opprettholde generell kirurgi som egen
spesialitet og om det er behov for NKF
som en paraplyorganisasjon for kirurger
i framtida. Vår forening mener at det er
viktig at norske kirurger har et felles talerør
overfor myndighetene og politikerne.
De nåværende spesialistreglene i ortopedisk
kirurgi inneholder ingen krav om generell
kirurgisk tjeneste. Utviklingen har bekreftet
at faget har en egen identitet, både i forhold
til praktiske prosedyrer og fagkompetanse
for øvrig. Fagutviklingen fremover ser ut til
å ville forsterke denne utviklingen i en slik
grad at det vil være lite overlappende
kompetansekrav med de andre kirurgiske
fagene. Utdanningskandidater i ortopedisk
kirurgi vil ha et langt større faglig utbytte
av å ha sitt daglige virke ved en ortopedisk
avdeling framfor i en kirurgisk avdeling. På
I forslaget til ny spesialiststruktur foreslåes
en felles startmodul for de kirurgiske
fagene. Dette sammen med en reduksjon
av utdanningstiden vil kunne svekke
kvaliteten på den ortopediske utdannelsen.
Av den grunn ønsker foreningen sterkt
at spesialistutdannelsen i faget følger et
separat løp uten felles moduler med de
andre kirurgiske fagene.
Vi har i Norge et formalisert krav til utførte
inngrep som en av forutsetningene for
godkjenning som spesialist i ortopedisk
kirurgi. Dette kravet har hatt bred oppslutning i fagmiljøet, og er akseptert av de
nasjonale helsemyndighetene. Operasjonslisten gjennomgår kontinuerlige justeringer
i overenstemmelse med fagets utvikling
og krav til god ortopedisk praksis. Spesialitetskomiteen i ortopedisk kirurgi anser
en dokumentert utført operasjonsaktivitet
som et bedre objektivt mål på praktiske
ferdigheter enn en attest fra veileder. Vår
forening vil derfor sterkt anbefale at kravet
til fullført operasjonsliste opprettholdes for
å kunne få spesialistgodkjenning.
Temanummer
For å synliggjøre at vi fortsatt ønsker et godt
samarbeid med Norsk Kirurgisk Forening,
har vi takket ja til utfordringen om å bidra
med et ortopedisk temanummer i Kirurgen.
Vi har etter beste evne under tidspress og
julefeiring greid å fremskaffe noen smakebiter fra vårt fag. Faggruppe for osteoporose
og benhelse har bidratt med artikkel om
lavenergibrudd, Norsk artoskopiforening har
skrevet om fremre korsbåndskader, Norsk
barneortopedisk forening har beskrevet
ny behandling av klumpfot i Norge og
faggruppe for ortopedisk traumatologi har
beskrevet et kommende nasjonalt frakturregister. Vi presenterer også en artikkel
som omhandler bruken av hofteproteser
der bruken av metall mot metall proteser
beskrives i mer detalj i et historisk og
moderne perspektiv. I tillegg er vi også
i Norsk Ortopedisk Forening opptatt av
hvordan vi skal forholde oss til pasienter
som røyker og skal gjennomgå elektiv
kirurgi. Vi planlegger et symposium om
dette under årets Høstmøte. Vi ønsker også
å samarbeide med andre faggrupper og har
i dette nummer samarbeidet med plastikkirurgene om en artikkel om dette temaet.
Det er selvsagt mange andre sentrale tema
som kunne ha vært med i dette nummeret,
men dette var det vi fikk napp på denne
gangen. God lesning!
Kirurgen nr. 1, 2015 7
Tema
Ortopeder og bløtkirurger har en lang tradisjon med faglig
samarbeid i Norge. Norsk Ortopedisk Forening er i dag representert
med leder som styremedlem i Norsk Kirurgisk Forening og deltar på
styremøtene i NKF.
samme måte vil utdanningskandidater
i de forskjellige kirurgiske fagene ha et
svært begrenset utbytte av å være ved en
ortopedisk avdeling sammenlignet med en
kirurgisk avdeling.
Aquamantys® System
Aquamantys® gir følgende kliniske fordeler under ryggkirurgi: •
Reduserer blodtap
•
Forebygger og stopper epidural blødning nær kri�ske strukturer
•
Forbedrer synligheten i det kirurgiske felt
•
Epidural Vein Sealer for behandling av epidural årer.
Aquamantys® er o�e brukt for disse prosedyrene:
Bakre lumbal fusjon (PLIF)
Transforaminal‐lumbal‐interkorporal‐ksasjon (TLIF)
Fremre lumbal fusjon (Alif)
Minimal invasiv TLIF
Skoliose kirurgi
Posterior cervical laminektomi
Laminotomy, disseksjon og dekompresjon
•
•
•
•
•
•
•
www.medtronic.com PEAK PlasmaBlade™
PEAK PlasmaBlade ™ er et ny� system for vevsdisseksjon. •
•
•
•
Presisjon som skalpell
Effek�v hemostase
Minimal termisk skade
Raskere og sterkere sår�lheling
Utviklet for plas�sk og rekonstruk�v kirurgi www.medtronic.com Medis�m Norge AS ▪ Pb 6631 E�erstad ▪ 0607 Oslo
Tlf. 23 03 52 50 ▪ Faks 23 03 52 51 ▪ www.medis�m.no
Hvis bare noen hadde tenkt på det…
- hva kan vi gjøre for å unngå neste lavenergibrudd?
Hvis bare noen hadde tenkt på det da moren din fikk en radiusfraktur 65 år gammel. Eller da hun, fem cm
kortere fikk en proksimal humerusfraktur på 75 års dagen. Da hadde hun kanskje unngått å få hoftebrudd
da hun sklei på kjøkkengulvet noen år senere. Hvis bare noen hadde tenkt på det... Ett brudd er nok!
Tema
Lene Bergendal Solberg1, Trude Basso2 og
Frede Frihagen 3
[email protected]
1
MD, PhD, Ortopedisk avdeling,
Molde sjukehus
2
MD, PhD, Ortopedisk avdeling,
St. Olavs hospital
3
MD, PhD, Ortopedisk avdeling,
Oslo universitetssykehus
Bakgrunn
Norge er på verdenstoppen i prevalens av
osteoporose og lavenergibrudd1 2. Årsaken
er multifaktoriell og ingen har det fulle svar
på hvorfor vi ligger øverst i denne statistikken1 2. Osteoporose skyldes en ubalanse
mellom nedbryting og oppbygging av
benvev. Det oppstår strukturelle endringer
som gir et svakere skjelett med økt bruddrisiko. Én av to kvinner og én av fem menn
over 50 år får minst ett brudd gjennom livet
og hvert år får flere enn 50.000 nordmenn
brudd relatert til osteoporose. Osteoporotiske brudd skyldes som regel traumer
med lav energi som fall fra egen høyde
eller lavere. De fleste osteoporoserelaterte
brudd skjer i leddnære områder med mye
trabekulært ben, men ettersom pasienten
blir eldre, blir også det kortikale benet svekket i en slik grad at lavenergibrudd også
oppstår i skaftet på lange rørknokler. De
vanligste osteoporoserelaterte bruddene er
kompresjonsfrakturer i ryggen, proksimale
humerusfrakturer, distale radiusfrakturer
og ikke minst hoftebrudd (figur 1). I
Norge behandles ca. 10.000 pasienter for
hoftebrudd hvert år 3. Et hoftebrudd er en
dramatisk hendelse for den det angår. Ett
års dødelighet er over 25 % og smerter og
tap av funksjon og selvstendighet er konsekvensen for mange 4. Folkehelseinstituttet
rangerer hoftebrudd som en av de dyreste
diagnosene for det norske helsevesenet.
Det er derfor både menneskelig lidelse og
penger å spare på å kunne forebygge disse
bruddene.
Osteoporose
Osteoporose kommer fra det greske
osteon som betyr ben og poros som betyr
Figur 1. Eksempel på hoftebrudd med ulik operativ behandling. A Skrueosteosyntese av udislokert collumfraktur.
B Hemiprotese av dislokert collumfraktur. C Plate- og glideskrue (Compression Hip Screw) av pertrochantær eller
lateral collumfraktur.
pore. Direkte oversatt betyr det benpore,
men vi bruker det om ben som har større
porer enn normalt og impliserer at dette er
skjørt ben. Osteoporose er en del av den
naturlige aldringsprosessen. Frem til 30 års
alder øker benmassen som følge av friske
og aktive benceller som responderer på
belastning, danner mer ben enn det brytes
ned. Etterhvert som vi aldres utsettes
bencellene, som cellene i resten av
kroppen, for økt oksidativt stress5. Dermed
reduseres nydannelsen av ben samtidig
som de bennedbrytende cellene aktiveres
og bryter ned ben i samme tempo som
før. Konsekvensen blir et netto bentap, og
det går utforbakke med alle - både kvinner
og menn. Kvinner taper benmasse raskere
og tidligere enn menn og årsaken er at
kvinner etter menopausen får et akselerert
bentap som følge av østrogenbortfall6. I
tillegg har kvinner lavere benmasse enn
menn – og dermed mindre å tære på. Vi ser
at kvinner blir osteoporotiske og får sine
første lavenergibrudd allerede i 60-årene,
og at de gjennom livet pådrar seg flere
lavenergibrudd enn menn3. Imidlertid er det
flere menn enn kvinner som dør etter et
hoftebrudd7.
Behandling av osteoporose og
forebygging av lavenergibrudd
Medikamentell behandling av osteoporose
halverer risikoen for nye brudd8 9. Tilskudd
av kalsium og D-vitamin er basis i alle behandlingsregimer, og i tillegg gis spesifikk
behandling for å øke benmassen. Dette
skjer enten ved å hemme nedbryting av
ben (osteoklasthemmere som bisfosfonater
og denosumab) eller ved å stimulere
oppbygging av ben (osteoblaststimulering
som teriparatid). Problemet er at bruddpasientene altfor sjelden tilbys slik medikamentell behandling. En norsk studie publisert i
2013 viste at kun 15 % av kvinner og 4 %
av menn får medikamentell behandling mot
osteoporose etter et hoftebrudd10. Dette til
tross for at hoftebrudd nærmest garanterer
kontakt med spesialisthelsetjenesten.
Årsakene til at mange pasienter ikke får
tilbud om denne behandlingen er flere.
Lite kunnskap om behandlingsmuligheter
blant både pasienter og leger samt lite rom
for, og fokus på, forebygging i en travel
ortopedisk hverdag, er sannsynlig viktige
årsaker. Faggruppe for osteoporose og
benhelse (FOB) i Norsk ortopedisk forening
gjennomførte i 2013 en spørreundersøkelse
Kirurgen nr. 1, 2015 9
Tema
ritme for hvordan ortopeder skal tilnærme
seg denne pasientgruppen. Behandlingsalgoritmen er utarbeidet i samarbeid
med anerkjente osteoporoseeksperter i
inn- og utland og forslaget til algoritmen
ble presentert på Ortopedisk Høstmøte i
oktober 2014. Algoritmen skal ut på høring
til alle ortopediske avdelinger i landet og
andre osteoporoseinteresserte instanser i
begynnelsen av 2015.
Algoritme for behandling
av kvinner og menn ≥ 50 år
med lavenergibrudd
Algoritmen bygger på europeiske og
amerikanske retningslinjer for sekundærforebygging av osteoporoserelaterte brudd,
samt internasjonal litteratur på området11
12
. Algoritmen vektlegger at alle pasienter
skal ha optimal frakturbehandling, utredes
med blodprøver for å utelukke de vanligste
årsakene til sekundær osteoporose, slik
som hypertyreose og hyperpratyroidisme,
samt fallforebyggende tiltak. Pasienter med
avvikende blodprøver utover D-vitaminmangel og hypokalsemi, henvises indremedisiner med kompetanse på osteoporose.
Videre deler algoritmen pasientene inn i tre
grupper avhengig av hvilke type brudd de
har hatt (figur 2).
Den første gruppen omfatter alle pasienter
med hoftebrudd, kompresjonsfraktur
i rygg og to eller flere lavenergibrudd.
Disse pasientene bør få startet antiosteoporosebehandling med en gang mens
pasienten er under behandling eller
oppfølging ved en ortopedisk avdeling. For
selekterte pasienter kan man deretter måle
benmineraltetthet (BMD) ved å bruke «dual
energy X-ray absorptiometry» (DXA)13 14
slik at man har et utgangspunkt for å se om
behandlingen virker over tid.
Figur 2. Forslag til behandlingsalgoritme for pasienter
med lavenergibrudd > 50 år. Utarbeidet av faggruppe
for osteoporose og benhelse i Norsk ortopedisk
forening 2014.
ved alle landets ortopediske avdelinger for
å kartlegge rutinene ved lavenergibrudd.
Dessverre (men ikke overraskende) var
resultatene nedslående: Kun to sykehus i
landet hadde gode rutiner for å utrede og
behandle pasienter med lavenergibrudd
for osteoporose og ved begge sykehusene
var det medisinske avdelinger som sto for
initiativet. Over 60 % besvarte at de aldri
startet medikamentell behandling mot
osteoporose. I det siste har flere avdelinger
kommet i gang med gode strategier, men
det er fortsatt et fåtall av pasientene med
lavenergibrudd som får et godt nok tilbud.
Dette er bakgrunnen for at FOB har
utarbeidet et forslag til behandlingsalgo-
10 Kirurgen nr. 1, 2015
Den andre gruppen består av pasienter
med andre lavenergibrudd enn de som
omfattes av den første gruppen. Her
anbefales utredning for primær osteoporose
og frakturrisiko før man eventuelt starter
anti-osteoporosebehandling. Dette kan
gjøres ved å måle bentettheten, eller
hvis DXA ikke er tilgjengelig, kan man
beregne frakturrisiko ved å bruke Verdens
Helseorganisasjons (WHOs) «Fracture
Risk Assessment Tool» (FRAX) som
finnes online. FRAX beregner 10 års risiko
for et lavenergibrudd basert på kliniske
faktorer som alder, høyde, vekt, røyking,
alkoholforbruk, tidligere brudd, arv, bruk
av glukokortikoider, reumatoid artritt og
Den tredje pasientgruppen omfatter
pasienter som har behandlingssvikt, altså
et nytt lavenergibrudd under pågående
anti-osteoporosebehandling. Her innser vi
vår begrensning og anbefaler henvisning til
osteoporosespesialist for videre utredning
og behandling.
Algoritmen er kun et forslag til behandling
og er ment som hjelp for ortopeder til å
finne rett behandling for aktuelle pasient
på en enkel måte. Imidlertid er pasienten
prisgitt den enkelte ortopeds kunnskap
og interesse for å få bruddforebyggende
behandling. Erfaring tilsier at mange
pasienter sannsynligvis ikke vil få riktig og
optimal behandling til tross for at vi vet
hvordan de skal behandles. Det er derfor
viktig at man i tillegg har et system som
kan fange opp pasientene og sørge for
utredning og eventuelt behandling. En
organisasjonsmodell som per i dag er vist
å være mest effektiv er det som kalles
«Fracture Liaison Service».
«Fracture Liaison Service»
«Fracture Liaison Service» (FLS) er en
modell der en dedikert bruddkoordinator
systematisk identifiserer riskopasienter17.
Det finnes flere måter å gjøre dette på: for
eksempel kan en sykepleier ansatt ved en
ortopedisk avdeling ukentlig gå gjennom
diagnosekoder og røntgenbilder for å
fange opp pasienter med lavenergibrudd
etter gitte retningslinjer. Pasientene
blir så oppsøkt på sengepost mens
de er inneliggende eller innkalt til en
osteoporosepoliklinikk for utredning og
eventuell oppstart av behandling. Glasgow
University Teaching Hospitals var først
ute med å introdusere FLS i 1999 og
over en åtte års periode så de at antallet
hoftebrudd i deres område ble redusert
med 7,3 % samtidig som hoftebruddraten
økte med 17 % i England. Per 1000
pasienter som ble fanget opp med FLS
ble 18 nye brudd forhindret, inkludert 11
hoftebrudd18. Tilsvarende resultater er sett
i USA – Kaiser Permanente introduserte
sitt benhelseprogram i California i 2001.
Fem år senere, i 2006, var det forventede
antall hoftebrudd i befolkningen 2510, men
kun 1575 hoftebrudd ble behandlet. Det
tilsvarer en reduksjon i hoftebruddraten
på 37 % og en kostnadsreduksjon på 30,8
millioner dollar bare i 200619. Liknende
resultater er senere rapportert fra
Nederland, Australia og fra våre naboer
i øst ved Skåne Universitetssykehus.
Dessverre finnes det ingen rutiner eller
retningslinjer i Norge for systematisk
sekundærforebygging av osteoporotiske
brudd, selv om noen sykehus har etablert
FLS eller lignende systemer, både innenfor,
eller i samarbeid med ortopediske
avdelinger. Det er veldokumentert at
å overlate osteoporoseutredning til
primærhelsetjenesten ikke gir de ønskede
resultater og jo mer av jobben med
utredning og behandling som gjøres i
sykehus jo bedre blir resultatene20 21.
Oppsummering
• Norge er på verdenstoppen når det
gjelder osteoporose og lavenergibrudd
og over 50.000 nordmenn rammes av
osteoporoserelaterte brudd hvert år.
• De vanligste lavenergibruddene er
distale radiusfrakturer, proksimale
humerusfrakturer, hoftebrudd og
kompresjonsfrakturer i ryggen.
• Kvinner rammes av osteoporose tidligere
enn menn, men flere menn dør etter et
hoftebrudd.
• Det behandles ca. 10.000 hoftebrudd
i Norge årlig. Hoftebrudd gir økt
dødelighet, smerter, funksjonstap og økt
avhengighet og koster enorme summer
for det norske helsevesenet.
• Risikoen for et nytt lavenergibrudd kan
reduseres med opp mot 50 % hvis man
starter behandling mot osteoporose,
men alt for få pasienter får tilbud om
dette. En systematisk tilnærming til
sekundærforebygging av lavenergibrudd
i sykehus er effektiv og god helseøkonomi og bør innføres alle steder slike
brudd behandles.
• Hvis bare noen hadde tenkt på det,
kunne halvparten av nye lavenergibrudd
vært forhindret…
Referanser
1. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and
outcomes of osteoporotic fractures. Lancet
2002;359(9319):1761-7.
2. Lofthus CM, Osnes EK, Falch JA, et al. Epidemiology of hip fractures in Oslo, Norway. Bone
2001;29(5):413-8.
3. Omsland TK, Holvik K, Meyer HE, et al. Hip fractures
in Norway 1999-2008: time trends in total incidence
and second hip fracture rates: a NOREPOS study. European journal of epidemiology 2012;27(10):807-14.
Tema
kan brukes med eller uten informasjon
om bentetthet15 16. Pasienter med over
20 % estimert risiko for et osteoporotisk
brudd i løpet av de neste ti årene anbefales
medikamentell behandling.
4. Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S, et al. The effect
of a pre- and postoperative orthogeriatric service
on cognitive function in patients with hip fracture:
randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric
Trial). BMC medicine 2014;12:63.
5. Manolagas SC, Parfitt AM. What old means to bone.
Trends in endocrinology and metabolism: TEM
2010;21(6):369-74.
6. Manolagas SC. Pathogenesis of osteoporosis. 2014.
7. Kannegaard PN, van der Mark S, Eiken P, et al. Excess
mortality in men compared with women following a
hip fracture. National analysis of comedications, comorbidity and survival. Age Ageing 2010;39(2):203-9.
8. Ensrud KE, Black DM, Palermo L, et al. Treatment with
alendronate prevents fractures in women at highest
risk: results from the Fracture Intervention Trial.
Archives of internal medicine 1997;157(22):2617-24.
9. Guyatt GH, Cranney A, Griffith L, et al. Summary of
meta-analyses of therapies for postmenopausal
osteoporosis and the relationship between bone
density and fractures. Endocrinol Metab Clin North
Am 2002;31(3):659-79, xii.
10. Devold HM, Sogaard AJ, Tverdal A, et al. Hip fracture and other predictors of anti-osteoporosis drug
use in Norway. Osteoporos Int 2013;24(4):1225-33.
11. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al.
European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.
Osteoporos Int 2013;24(1):23-57.
12. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician's
Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
Osteoporos Int 2014;25(10):2359-81.
13. Seeman E, Delmas PD. Bone quality--the material
and structural basis of bone strength and fragility. N
Engl J Med 2006;354(21):2250-61.
14. Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low
bone mineral density in postmenopausal women:
results from the National Osteoporosis Risk Assessment. Jama 2001;286(22):2815-22.
15. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women
from the UK. Osteoporos Int 2008;19(4):385-97.
16. Leslie WD, Brennan SL, Lix LM, et al. Direct comparison of eight national FRAX(R) tools for fracture
prediction and treatment qualification in Canadian
women. Archives of osteoporosis 2013;8(1-2):145.
17. Marsh D, Akesson K, Beaton DE, et al. Coordinatorbased systems for secondary prevention in fragility
fracture patients. Osteoporos Int 2011;22(7):2051-65.
18. McLellan AR, Wolowacz SE, Zimovetz EA, et al.
Fracture liaison services for the evaluation and
management of patients with osteoporotic fracture:
a cost-effectiveness evaluation based on data collected over 8 years of service provision. Osteoporos
Int 2011;22(7):2083-98.
19. Dell R, Greene D, Schelkun SR, et al. Osteoporosis
disease management: the role of the orthopaedic
surgeon. The Journal of bone and joint surgery
2008;90 Suppl 4:188-94.
20. Rozental TD, Makhni EC, Day CS, et al. Improving
evaluation and treatment for osteoporosis following
distal radial fractures. A prospective randomized intervention. J Bone Joint Surg Am 2008;90(5):953-61.
21. Edwards BJ, Koval K, Bunta AD, et al. Addressing
secondary prevention of osteoporosis in fracture
care: follow-up to "own the bone". J Bone Joint Surg
Am 2011;93(15):e87.
Kirurgen nr. 1, 2015 11
Fremre korsbåndsrupturer
Patellarsenegraftet er for fullt på vei tilbake som gullstandarden ved rekonstruksjon av fremre korsbånd
etter at hamstringgraftet har vært dominerende i mange år. Årsaken til dette er bedre kliniske resultater og
mindre behov for revisjoner ved bruk av patellarsenegraft.
Tema
Jon Olav Drogset,
[email protected]
Overlege/ professor, Ortopedisk avdeling,
St. Olavs Hospital / NTNU, Trondheim.
Forekomst
I Danmark er insidensen av fremre
korsbåndskader (ACL-rupturer) 3,1 per
10000 innbyggere under 50 år1. I Norge
anslås antallet nye fremre korsbåndskader
å være ca. 4000 pr. år. I følge det nasjonale korsbåndsregisteret opereres nå i
underkant av 2000 fremre korsbåndskader
årlig i Norge. Kvinner er ca. 2-5 ganger
mer utsatt for fremre korsbåndskader enn
menn i forbindelse med idrettsaktivitet 2
3
. Det diskuteres i den forbindelse om
forskjell i underekstremitets alignement,
notchbredde, leddlaksiditet, hormonell
påvirkning, muskelstyrke, propriosepsjon
og idrettserfaring er medvirkende faktorer
til dette3 4. Kvinnefotball og kvinnehåndball
er de største leverandørene av fremre
korsbåndskader i Norge i dag. Det er vist
opptil 50 % reduksjon av insidens av fremre
korsbåndsrupturer hos spillere som har
drevet med aktive forebyggende øvelser5.
Naturlig forløp
Behandling
Litteraturen angir at mellom 65 og 87 % av
de fremre korsbåndskadde opplever instabilitetsepisoder. 69-87 % av de skadde har
smerteepisoder15. Hos mange kan en del av
disse plagene forsvinne med proprioseptiv
trening og styrketrening. Likevel opplever
mange at det fysiske aktivitetsnivået blir
nedsatt etter en slik skade. Det er også
vist at antall operasjoner for menisk- og
bruskskader øker etter en fremre korsbåndskade16 17. Det er også i mange studier
vist en klart øket artroseforekomst etter
ubehandlede korsbåndskader; etter korsbånds rekonstruksjon er litteraturen noe
mer sprikende18-21. Pasienter som tilpasser
seg korsbåndskaden uten vesentlige plager
benevnes gjerne i litteraturen som «copers», mens de som har større problemer
benevnes «non- copers».
Behandlingen av fremre korsbåndskader
kan enten være konservativ eller operativ.
Man kan velge konservativ behandling hvis
pasienten har lite eller ingen subjektive
plager av korsbåndskaden. Hos pasienter
med inaktiv livsstil, som ikke har glipp
episoder, kan også konservativ behandling
velges22-24. Man er noe mer tilbakeholdende
med tanke på å operere kvinner over 40
år pga dårligere beinkvalitet. Hvis man har
korsbåndskade og samtidig uttalt artrose er
resultatene av en stabilisering dårligere. Det
er viktig at pasienten er i stand til å følge et
konservativt rehabiliteringsopplegg.
Diagnosen
Diagnosen stilles ved Lachmanns test
(Fig.1), pivot shift test og eventuelt MR.
Skademekanisme
Fremre korsbånd skades vanligvis når
leddet utsettes for et rotasjonstraume eller
en hyperekstensjon der ligamentet ryker
ved kontakt med kantene til fossa intercondylaris6-8. Hos omtrent 20 % er den fremre
korsbåndskaden isolert, men i resten av
tilfellene forekommer kombinasjoner med
andre skader. Av kombinasjonsskadene
er en ruptur av mediale kollateralligament
og meniskene de vanligste (60-70 %)9 10.
Kondrale frakturer med eller uten skade av
subkondralt bein forekommer hos opptil 20
% av de korsbåndskadde11 12. Bone bruise
er også et vanlig funn på MR i forbindelse
med fremre korsbåndskader; spesielt
tilsvarende laterale femurkondyl hos over
50 % av de skadde13 14.
Hos ca. 5 % (og hyppigere hos barn) av
pasientene med akutt fremre korsbåndsinstabilitet er korsbåndet ikke revet over,
men eminentia tibia avulsert. Ved akutt
osteosyntese av eminentia kan korsbåndsstabiliteten reetableres i de aller fleste tilfeller.
Figur 1. Lachmanns test.
Man bør ta røntgen for å utelukke skjelettskade. Artroskopi kan verifisere diagnosen
og KT1000 kan være til supplerende hjelp
i tvilstilfeller, men brukes mest i dag i
forskningssammenheng. I akuttfasen er det
viktig å oppdage tilstander som krever akutt
behandling:
Indikasjonen for operativ behandling er
subjektiv instabilitetsfølelse på grunn av
korsbåndskaden. Pasienten får også ofte
smerter i forbindelse med disse episodene.
Pasienter som driver idrett på et høyt
aktivitetsnivå, med mye pivoterende
aktivitet, har en relativt stor sjanse for å
oppleve subluksasjons episoder med derpå
følgende tilleggsskader17 18 25 26. Hos disse
anbefales derfor som regel rekonstruksjon
så fort som praktisk mulig27. Hos andre,
som ikke driver aktivt med idrett, kan man
trene opp kneet og vente og se om det gir
subjektive plager på sikt.
Korsbåndsinstabile pasienter, som har
suturert en menisklesjon, representerer
et spesielt problem. En suturert menisk er
ikke så sterk som en uskadd menisk og har
derfor stor risiko for å rupturere igjen hvis
kneet er instabilt. Disse pasientene bør
tilbys tidlig rekonstruksjon.
Operativ behandling – historikk
Palmer introduserte i 1937 direkte sutur
som kirurgisk behandling av fremre
korsbåndskader (Fig.2)28 29.
• eminentia fraktur,
• kombinerte skader av flere ligamenter,
spesielt det posterolaterale hjørne
(som inneholder ligamenter, sener og
leddkapsel som kan rives av) og
• innslått menisklesjon (låst kne).
Figur 2. ACL sutur.
12 Kirurgen nr. 1, 2015
Etter hvert ble Palmer-suturen forsterket
med biologisk forsterkning og syntetisk
forsterkning30. Benum introduserte i 1982
en ekstraartikulær forsterkning med laterale
1/3 av patellarsenen31. Disse operasjonsmetodene har med årene vist å ha en høy
grad av svikt 20 26 32-35. Clancy introduserte
i 1983 intraartikulære rekonstruksjoner
med patellarsene autograft36. Etter hvert er
quadricepssene, hamstringssene og tractus
iliotibiale brukt. De tilsvarende senestrukturene er også brukt i forbindelse med valg
av allograft. Ulempene med allograft er
høyere kostnader, en mulig infeksjonsfare
(1:8.000.000) og en noe vanskelig tilgjengelighet37-41. Det er også forsøkt forskjellige
syntetiske graft som LAD (polypropylen);
flettet og uflettet. Disse har også vist en
noe høy grad av svikt19 20 34 42 43.
Graftvalg
Det ideelle fremre korsbåndsgraft er
anatomisk og biomekanisk så likt som
mulig det native ACL. Det er viktig med en
sterk initial fiksasjon og en rask biologisk
integrering. Det er viktig at graftet også gir
en varig stabiliseringstilstand og at det er
minimal donorstedsmorbiditet i forbindelse
med høsting av graftet. Fordelen med
patellarsenegraftet (Fig 3) er at det er et
lett tilgjengelig graft med god dokumentert
bein-til-bein tilheling.
Det er også gode dokumenterte kliniske
resultater. Ulempene har vært donorstedsmorbiditeten i form av fremre knesmerter44-46. Det er også dokumentert noe økt
artroseforekomst ved bruk av patellarsenegraft47. Ved fiksasjon av patellarsenegraft
kan man enten bruke metall interferenseskruer (Fig 3), resorberbare skruer eller
fiksasjonssystemer som for eksempel
Endobutton BTB. Fordelen med resorberbare skruer er at implantatet forsvinner av
seg selv. Dette er ofte unge pasienter som
foretrekker ikke å ha metall i kroppen. Det
er også stilt spørsmål om det er lettere å
Tema
Figur 3. Patellarsenegraft.
Figur 4. Double bundle.
revidere resorberbare skruer. Det er vist at
resorberbare skruer ikke erstattes av bein
når de forsvinner48. En postoperativ MR er
også lettere med disse skruene. Ulempene
ved disse skruene er at det er beskrevet
skruebrekkasje ved innsetting. Skruene
vises ikke på røntgen, hvilket vanskeliggjør
tolkningen av de postoperative bildene noe.
Det er også stilt spørsmål om biokompatibiliteten er like god ved biologiske skruer
sammenlignet med metallskruer49 50. Det er
mange eksempler på synovittreaksjoner og
fremmedlegemereaksjoner.
Hamstringgraft er blitt mye benyttet i de
siste par dekader. Fordelen med hamstringgraft er at det er beskrevet mindre
donorstedsmorbiditet i forbindelse med
høsting av graftene. Kosmetisk kan det
også gi et bedre resultat enn patellarsenegraft. Ulempene ved denne grafttypen
er at det etter hvert er mange rapporter
på økt revisjonsbehov av dette graftet51-53
og at det er dokumentert svekkelse av
hamstringsmuskulaturen i relativt lang
tid etter operasjonen54. Enkelte synes at
høstingsprosedyrene er noe vanskelige å
lære. Fiksasjonsmulighetene er omdiskuterte 44 46 47.
De vanligste fiksasjonsmetodene i femur
ved bruk av hamstringgraft i Norge i dag
er Endobutton®, Bone Mulch Screw®,
Transfix®, biointerferenseskruer og EZ
LOC®.
De vanligste fiksasjonsmetodene i tibia er
sutur over post, Washerloc®, interferenseskrue og Intrafix®.
Uansett hvilket graft man anvender, blir
det avaskulær nekrose av graftet når den
blir satt inn. I løpet av de første månedene
revaskulariseres graftet, og det kommer
innvekst av celler. Etter en periode med
celleproliferasjon starter gjenoppbyggingen
av strukturen i graftet, blant annet styrt av
belastningen på vevet. Graftinnhelingen
slutter når graftet er remodellert. Hele
denne prosessen tar ca. ett år. Etter at
graftet er satt inn, tilkommer hurtig kraftige
endringer i de mekaniske egenskaper. Den
maksimale styrken reduseres til ca. 25 %
etter tre måneder og stiger heretter gradvis
inntil maksimum etter ca. ett år; men den
når aldri helt opp på det opprinnelige nivå.
Rehabilitering
De fleste anbefaler i dag relativt aggressiv
rehabilitering etter fremre korsbåndkirurgi55.
I dette ligger tidlig belastning avhengig av
smerter og muskulær kontroll. Det utøves
forsiktighet med aktive ekstensjonsøvelser
mellom 0 og 30° fleksjon de første seks
uker. Pivoterende aktiviteter som håndball,
fotball, alpint og basketball tillates når
quadriceps- og hamstringsstyrken er over
85 % av styrken på frisk side. Dette tar
som regel minst seks måneder; ofte opptil
et år.
Resultater
Både hamstrings- og patellarsenegraft
viser i utallige studier gode resultater44 45 56.
Freedman og medarbeidere 46 gjorde i 2003
en metaanalyse av patellarsenegraft mot
hamstringgraft, hvor man hos pasientene
med patellarsenegraft fant en graftsvikt på
1,9 %, mens hos de med hamstringgraft
var denne prosenten 4,9. Ved KT1000målinger (KT-1000 er et apparat som
objektivt måler den fremre translasjonen av
tibia i forhold til femur) var patellarsenegraftet mer stabilt, mens det til gjengjeld hadde
mer fremre knesmerter postoperativt enn
hamstringgraftet.
Double bundle
Noen gjør dobbel bundel fremre korsbåndsrekonstruksjon. Dobbel bundel ACL-rekonstruksjon er mer lik den normale anatomien
og den normale biomekanikken (Fig 4)57-60.
Årsaken til dette er at en singel bundel
fremre korsbåndsrekonstruksjon begrenser
Kirurgen nr. 1, 2015 13
sagittal translasjon, men kanskje ikke i
tilstrekkelig grad hindrer pivoteringen61. Det
stilles spørsmål om man med dette kan
oppnå et bedre postoperativt aktivitetsnivå
og om det fører til mindre artrose på sikt.
Det er foreløpig sparsom dokumentasjon på
bedre resultater og anvendelsen av denne
teknikken har avtatt sterkt de siste årene58 62.
17.Tandogan RN, Taser O, Kayaalp A, et al. Analysis of
meniscal and chondral lesions accompanying anterior cruciate ligament tears: relationship with age,
time from injury, and level of sport. Knee surgery,
sports traumatology, arthroscopy : official journal of
the ESSKA 2004;12(4):262-70.
19.Drogset JO, Grontvedt T. Anterior cruciate ligament
reconstruction with and without a ligament augmentation device : results at 8-Year follow-up. Am J
Sports Med 2002;30(6):851-6.
44.Aune AK, Holm I, Risberg MA, et al. Four-strand
hamstring tendon autograft compared with patellar
tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament
reconstruction. A randomized study with two-year
follow-up. Am J Sports Med 2001;29(6):722-28.
Langtidsresultater
20.Drogset JO, Grontvedt T, Robak OR, et al. A sixteenyear follow-up of three operative techniques for the
treatment of acute ruptures of the anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg Am 2006;88(5):944-52.
45.Eriksson K, Anderberg P, Hamberg P, et al. A comparison of quadruple semitendinosus and patellar
tendon grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br 2001;83(3):348-54.
21.Roos H, Adalberth T, Dahlberg L, et al. Osteoarthritis of the knee after injury to the anterior cruciate
ligament or meniscus: the influence of time and age.
Osteoarthritis Cartilage 1995;3(4):261-67.
46.Freedman KB, D'Amato MJ, Nedeff DD, et al.
Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and
hamstring tendon autografts. Am J Sports Med
2003;31(1):2-11.
Tema
Patellarsenegraftet har gode resultater på
kort og lang sikt19 20. Disse resultatene er
vesentlig bedre enn for eksempel primærsutur eller bruk av syntetiske graft 20.
Artroseforekomsten i langtidsstudier
varierer fra 4 - 50 %19 20 63. I våre studier har
artroseprosenten klart vært korrelert ved
peroperativt påviste bruskskader19.
Referanser
1. Nielsen AB, Yde J. Epidemiology and traumatology of injuries in soccer. Am J Sports Med
1989;17(6):803-07.
18.Kannus P, Jarvinen M. Conservatively treated tears
of the anterior cruciate ligament. Long-term results.
J Bone Joint Surg Am 1987;69(7):1007-12.
22.Bonamo JJ, Fay C, Firestone T. The conservative
treatment of the anterior cruciate deficient knee. Am
J Sports Med 1990;18(6):618-23.
23.Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B, et al.
Non-operative treatment of ruptures of the anterior
cruciate ligament in middle-aged patients. Results
after long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am
1994;76(9):1315-21.
24.Segawa H, Omori G, Koga Y. Long-term results of
non-operative treatment of anterior cruciate ligament injury. Knee 2001;8(1):5-11.
25.McDaniel Jr WJ, Dameron Jr TB. The untreated
anterior cruciate ligament rupture. Clin Orthop Relat
Res 1983(172):158-63.
2. Bjordal JM, Arnly F, Hannestad B, et al. Epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in soccer.
Am J Sports Med 1997;25(3):341-45.
26.Engebretsen L, Benum P, Fasting O, et al. A prospective, randomized study of three surgical techniques
for treatment of acute ruptures of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1990;18(6):585-90.
3. Arendt E, Dick R. Knee injury patterns among men
and women in collegiate basketball and soccer.
NCAA data and review of literature. Am J Sports
Med 1995;23(6):694-701.
27.Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, et al. Fate of the
ACL-injured patient. A prospective outcome study.
Am J Sports Med 1994;22(5):632-44.
4. Uhorchak JM, Scoville CR, Williams GN, et al. Risk
factors associated with noncontact injury of the
anterior cruciate ligament: a prospective four-year
evaluation of 859 West Point cadets. Am J Sports
Med 2003;31(6):831-42.
5. Myklebust G Fau - Engebretsen L, Engebretsen L
Fau - Braekken IH, Braekken Ih Fau - Skjolberg A, et
al. Prevention of anterior cruciate ligament injuries
in female team handball players: a prospective
intervention study over three seasons. (1050-642X
(Print)).
6. Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, et al. Injury
mechanisms for anterior cruciate ligament injuries
in team handball: a systematic video analysis. Am J
Sports Med 2004;32(4):1002-12.
7. Sell TC, Ferris CM, Abt JP, et al. The effect of direction and reaction on the neuromuscular and biomechanical characteristics of the knee during tasks that
simulate the noncontact anterior cruciate ligament
injury mechanism. Am J Sports Med 2006;34(1):43-54.
8. DeMorat G, Weinhold P, Blackburn T, et al. Aggressive quadriceps loading can induce noncontact
anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med
2004;32(2):477-83.
9. Levy AS, Meier SW. Approach to cartilage injury in
the anterior cruciate ligament-deficient knee. Orthop
Clin North Am 2003;34(1):149-67.
10.Noyes FR, Barber-Westin SD. The treatment of
acute combined ruptures of the anterior cruciate
and medial ligaments of the knee. Am J Sports Med
1995;23(4):380-89.
11.Spindler KP, Schils JP, Bergfeld JA, et al. Prospective
study of osseous, articular, and meniscal lesions in
recent anterior cruciate ligament tears by magnetic
resonance imaging and arthroscopy. Am J Sports
Med 1993;21(4):551-57.
12.Rotterud JH, Sivertsen EA, Forssblad M, et al. Effect
of meniscal and focal cartilage lesions on patientreported outcome after anterior cruciate ligament
reconstruction: a nationwide cohort study from
Norway and Sweden of 8476 patients with 2-year
follow-up. Am J Sports Med 2013;41(3):535-43.
13.Rosen MA, Jackson DW, Berger PE. Occult osseous
lesions documented by magnetic resonance imaging
associated with anterior cruciate ligament ruptures.
Arthroscopy 1991;7(1):45-51.
14.Johnson DL, Urban Jr WP, Caborn DN, et al. Articular
cartilage changes seen with magnetic resonance
imaging-detected bone bruises associated with
acute anterior cruciate ligament rupture. Am J
Sports Med 1998;26(3):409-14.
28.O'Donoghue DH. A method for replacement of the
anterior cruciate ligament of the knee. J Bone Joint
Surg Am 1963;45:905-24.
29.Liljedahl SO, Lindvall N, Wetterfors J. Early diagnosis and treatment of acute ruptures of the anterior
cruciate ligament; a clinical and arthrographic
study of forty-eight cases. J Bone Joint Surg Am
1965;47(8):1503-13.
30.Clancy Jr WG. Acute tears of the anterior cruciate
ligament. Surgical versus conservative treatment. J
Bone Joint Surg Am 1988;70(10):1483-88.
31.Benum P. Anterolateral rotary instability of the knee
joint. Results after stabilization by extraarticular
transposition of the lateral part of the patellar
ligament. A preliminary report. Acta Orthop Scand
1982;53(4):613-17.
43.Muren O, Dahlstedt L, Dalen N. Reconstruction of
acute anterior cruciate ligament injuries: a prospective, randomised study of 40 patients with 7-year
follow-up. No advantage of synthetic augmentation
compared to a traditional patellar tendon graft. Arch
Orthop Trauma Surg 2003;123(4):144-47.
47.Corry IS. Arthroscopic reconstruction of the anterior
cruciate ligament. A comparison of patellar tendon
autograft and four-strand hamstring tendon autograft. Am J Sports Med 1999;27(4):444-54.
48.D rogset JO, Straume LG, Bjorkmo I, et al. A prospective randomized study of ACL-reconstructions
using bone-patellar tendon-bone grafts fixed with
bioabsorbable or metal interference screws. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19(5):753-9.
49.D rogset JO, Grontvedt T, Jessen V, et al. Comparison
of in vitro and in vivo complement activation by
metal and bioabsorbable screws used in anterior
cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy
2006;22(5):489-96.
50.D rogset JO, Grontvedt T, Tegnander A. Endoscopic
reconstruction of the anterior cruciate ligament
using bone-patellar tendon-bone grafts fixed with
bioabsorbable or metal interference screws: a prospective randomized study of the clinical outcome.
Am J Sports Med 2005;33(8):1160-5.
51.Gifstad T, Foss OA, Engebretsen L, et al. Lower risk
of revision with patellar tendon autografts compared
with hamstring autografts: a registry study based on
45,998 primary ACL reconstructions in Scandinavia.
Am J Sports Med 2014;42(10):2319-28.
52.Lind M, Menhert F, Pedersen AB. Incidence and
outcome after revision anterior cruciate ligament
reconstruction: results from the Danish registry for
knee ligament reconstructions. Am J Sports Med
2012;40(7):1551-7.
53.Persson A, Fjeldsgaard K, Gjertsen JE, et al. Increased risk of revision with hamstring tendon grafts
compared with patellar tendon grafts after anterior
cruciate ligament reconstruction: a study of 12,643
patients from the Norwegian Cruciate Ligament Registry, 2004-2012. Am J Sports Med 2014;42(2):285-91.
32.Odensten M, Lysholm J, Gillquist J. Suture of fresh
ruptures of the anterior cruciate ligament. A 5-year
follow-up. Acta Orthop Scand 1984;55(3):270-72.
54.Gifstad T, Sole A, Strand T, et al. Long-term followup of patellar tendon grafts or hamstring tendon
grafts in endoscopic ACL reconstructions. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2013;21(3):576-83.
33.S ommerlath K, Lysholm J, Gillquist J. The long-term
course after treatment of acute anterior cruciate
ligament ruptures. A 9 to 16 year followup. Am J
Sports Med 1991;19(2):156-62.
55.Shelbourne KD. Anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft followed by accelerated rehabilitation. A two- to nineyear followup. Am J Sports Med 1997;25(6):786-95.
34.Grontvedt T. A prospective, randomized study of
three operations for acute rupture of the anterior
cruciate ligament. Five-year follow-up of one hundred and thirty-one patients. J Bone Joint Surg Am
1996;78(2):159-68.
56.Aglietti P. Patellar tendon versus doubled
semitendinosus and gracilis tendons for anterior
cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med
1994;22(2):211-17.
35.Strand T, Molster A, Hordvik M, et al. Long-term
follow-up after primary repair of the anterior cruciate ligament: clinical and radiological evaluation
15-23 years postoperatively. Arch Orthop Trauma
Surg 2005;125(4):217-21.
57.Amis AA, Dawkins GP. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related
to ligament replacements and injuries. J Bone Joint
Surg Br 1991;73(2):260-67.
36.Clancy WG, Jr. Anterior cruciate ligament functional
instability. A static intra-articular and dynamic extraarticular procedure. (0009-921X (Print)).
58.Radford WJ, Amis AA, Kempson SA, et al. A
comparative study of single- and double-bundle
ACL reconstructions in sheep. Knee surgery, sports
traumatology, arthroscopy : official journal of the
ESSKA 1994;2(2):94-99.
37.Pinkowski JL, Reiman PR, Chen SL. Human
lymphocyte reaction to freeze-dried allograft and
xenograft ligamentous tissue. Am J Sports Med
1989;17(5):595-600.
59.Mae T, Shino K, Miyama T, et al. Single- versus
two-femoral socket anterior cruciate ligament reconstruction technique: Biomechanical analysis using a
robotic simulator. Arthroscopy 2001;17(7):708-16.
38.Marks PH. Die Rekonstruktion der Kreuzbander mit
allogenen Transplantaten. Techniken, Ergebnisse
und Perspektiven. Orthopade 1993;22(6):386-91.
60.Yagi M, Wong EK, Kanamori A, et al. Biomechanical
analysis of an anatomic anterior cruciate ligament
reconstruction. Am J Sports Med 2002;30(5):660-66.
39.Linn RM, Fischer DA, Smith JP, et al. Achilles
tendon allograft reconstruction of the anterior
cruciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med
1993;21(6):825-31.
61.Muneta T, Sekiya I, Yagishita K, et al. Two-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament using
semitendinosus tendon with endobuttons: operative
technique and preliminary results. Arthroscopy
1999;15(6):618-24.
40.Jackson DW. Biologic incorporation of allograft
anterior cruciate ligament replacements. Clin Orthop
1996(324):126-33.
15.Hawkins RJ, Misamore GW, Merritt TR. Followup
of the acute nonoperated isolated anterior cruciate
ligament tear. Am J Sports Med 1986;14(3):205-10.
41.Zijl JA. Comparison of tibial tunnel enlargement
after anterior cruciate ligament reconstruction using
patellar tendon autograft or allograft. Am J Sports
Med 2000;28(4):547-51.
16.Noyes FR, Mooar PA, Matthews DS, et al. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee. Part I: the
long-term functional disability in athletically active
individuals. J Bone Joint Surg Am 1983;65(2):154-62.
42.Marumo K, Kumagae Y, Tanaka T, et al. Long-term
results of anterior cruciate ligament reconstruction
using semitendinosus and gracilis tendons with Kennedy ligament augmentation device compared with
14 Kirurgen nr. 1, 2015
patellar tendon autografts. J Long Term Eff Med
Implants 1993;9(1):251-65.
62.Hamada M, Shino K, Horibe S, et al. Single- versus
bi-socket anterior cruciate ligament reconstruction
using autogenous multiple-stranded hamstring
tendons with endoButton femoral fixation: A prospective study. Arthroscopy 2001;17(8):801-07.
63.M yklebust G, Holm I, Maehlum S, et al. Clinical,
functional, and radiologic outcome in team handball
players 6 to 11 years after anterior cruciate ligament injury: a follow-up study. Am J Sports Med
2003;31(6):981-89.
Tema
Kirurgen nr. 1, 2015 15
Ny behandling av klumpfot i Norge
– Enklere, billigere og bedre?
Tema
Klumpfot (pes equinovarus eller talipes equinovarus i engelsk litteratur) er en av de vanligste medfødte
barneortopediske lidelsene. I Norge diagnostiseres deformiteten vanligvis på ultralydscreeningen i
18. svangerskapsuke. Endelig diagnose stilles etter fødsel. En typisk klumpfot har da feilstillingene
equinus (spissfot), adductus (inntåing), cavus (hulfot) og hælen i varus (figur 1). Behandlingen går ut på å
korrigere feilstillingene og å hindre residiv. Selv om det er viktig å skille mellom idiopatisk klumpfot og
sekundær klumpfot (f.eks klumpfot som følge av ryggmargsbrokk), vil behandlingen av disse tilstandene i
utgangspunktet være lik.
Christian Sætersdal1, Jonas M. Fevang1,
Lars Fosse2 og Lars B. Engesæter1, 3
[email protected]
1
Ortopedisk avdeling, Haukeland
Universitetssykehus
2
Ortopedisk avdeling, Stavanger
Universitetssykehus
3
Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen
Historikk
Primærbehandlingen har variert opp
gjennom tidene. Hippokrates beskrev
klumpfot ca 400 f. Kr. Han mente det var
intrauterin plassmangel som forårsaket
feilstillingen. Hippokrates klarte i følge
seg selv å korrigere de fleste føtter med
manipulering. Behandlingen som bestod av
tøying og bandasjering, startet så tidlig som
mulig etter fødsel.
Perkutan akillestenotomi er første gang
beskrevet i 1823. Bruk av kalkgips ble
introdusert i 1838. På slutten av 1800-tallet
og begynnelsen av 1900-tallet ble det
mer og mer fokus på kirurgisk behandling
av klumpføtter i takt med utvikling i
anestesti og sterilitet. Ulike former for
«radikal-operasjon» er beskrevet fra ca
1890. Seneforflytninger ble populære litt
senere, og tibialis anterior forflytning ble
første gang beskrevet i 1922. Ponseti har
argumentert for en konservativ tilnærming
de siste 50 årene [9,4]. Likevel hadde de
fleste en operativ tilnærming. Ortopediske
kirurger fikk øynene opp for Ponsetis
metode på slutten av 1990-tallet da en
studie med 30 års oppfølging ble publisert
[1]. I Norge kom metoden i bruk på
begynnelsen av 2000-tallet. I ti-årene før
dette fulgte nok de fleste sykehus i Norge
stort sett den samme behandling som ved
Sophies Minde, med ukentlige gipsinger
til tre til fire måneders alder, deretter
operasjon etter behov. De siste10-15 årene
16 Kirurgen nr. 1, 2015
Figur 1: Høyresidig klumpfot med equinus, adductus, cavus og varus.
har Ponsetis behandlingsprinsipper blitt
nærmest enerådende i Norge.
Etiologi
Årsaken til idiopatisk klumpfot er ukjent,
men multifaktoriell, og genetikk veier
sannsynligvis tyngst. Det er en kjent
familiær disposisjon i ca 25 % av tilfellene,
og det er 30 ganger økt risiko for klumpfot
dersom en av foreldrene eller søsken har
tilstanden [12]. Det er variasjon i innsidens
mellom ulike befolkninger. Blant europeisk
befolkning er insidens ca 1/800-1000,
i polynesisk befolkning mye høyere, ca
7/1000. Dobbelt så mange gutter som
jenter får idiopatisk klumpfot og halvparten
har bilateral affeksjon.
Ponseti-behandling
Ignacio Ponseti utviklet sin konservative behandlingsmetode av klumpfot på
1950-tallet i Iowa, USA. Han innførte en
ny måte å tøye og gipse klumpføttene på
basert på en bedre forståelse av fotdeformitetens patoanatomi. Han klarte å korrigere
de fleste føtter til god stilling bare ved hjelp
av tøyning og gipsing. Spissfotfeilstillingen
klarte han imidlertid ikke å korrigere uten
å forlenge akillessenen via et mini-invasivt
inngrep (perkutan tenotomi av akillessenen i lokalbedøvelse). Etter avsluttet
gipsbehandling brukte Ponseti en enkel
fotabduksjons skinne for å hindre tilbakefall.
Behandlingsprinsippene til Ponseti er få og
ganske enkle [9,7,8,10]:
1. En skal aktivt rette alle feilstillingene til
en klumpfot samtidig, bortsett fra equinus
feilstillingen som korrigeres til slutt.
2. Cavus/hulfot skyldes at forfoten (særlig
1. stråle) er pronert i forhold til bakfoten.
Dette korrigeres ved å supinere forfoten.
Første gips korrigerer hulfot.
3. Mens foten holdes supinert abduseres
foten under talus, med mottrykk mot laterale del av talushodet. Abduksjonen skjer
gradvis med ukentlig tøyning/gipsskift.
4. Hælens varusposisjon og noe av
spissfotfeilstillingen korrigeres automatisk mens en abduserer foten. En gipser
på denne måten til en når vel 50 grader
abduksjon av foten under talus.
5. Ved siste gipsing skal foten aktivt
dorsalflekteres. Dersom en ikke oppnår
minst 15 grader dorsalfleksjon, gjør en
tenotomi av akillessenen. Siste gips
beholdes i tre uker, før en så går over til
ortosebehandlingen.
Dersom man ikke oppnår minst 15 grader
dorsalfleksjon i ankelen etter fem til seks
gipsinger, må akillessenen forlenges. Dette
gjøres ved perkutan tenotomi av akillessenen. Et perkutant inngrep gir mindre arrvev
og dermed mindre risiko for kontraktur. I
tillegg kan det gjøres poliklinisk i lokalbedøvelse, og gevinsten av å slippe å gi narkose
til så små barn er stor. Deretter legges siste
gips på med foten i maksimalt abdusert og
dorsalflektert stilling. Denne gipsen ligger
på i tre uker, og da er akillessenen grodd
(og forlenget). Den siste gipsen ligger
vanligvis på i tre uker også dersom det ikke
gjøres tenotomi.
Tema
Behandlingen starter vanligvis i løpet av
den første uken etter fødselen, og fortsetter deretter med ukentlige gipsinger. Ved
for eksempel prematuritet kan behandlingsstart utsettes i flere uker uten at det har vist
å ha negativ innvirkning på sluttresultatet.
De fleste føttene korrigeres i løpet av fem
til seks gipsinger. Hvis equinusfeilstillingen
lar seg korrigere med gipsing uten tenotomi
fortsetter man kun med ortose, men
tenotomi utføres hos de aller fleste (ca 90
%). Det er svært viktig at en oppnår reell
dorsalfleksjon i ankelen og ikke påfører
foten en «vuggemeifasong» dersom en ikke
gjør tenotomi.
Figur 2: Høyresidig klumpfot etter avsluttet gipsbehandling og 3 uker etter perkutan akillestenotomi.
Selv om Ponseti har argumentert for bruk
av kalkgips, bruker flere sykehus i Norge
softcast kunstgips med myk foring under.
Det er ikke vist store forskjeller mellom
kalkgips og kunstgips [6] Gipsen legges
fra tærne og til høyt på låret, med kneet
flektert i 90 grader.
De første korttidsresultatene etter
Ponseti-behandling kom allerede på 60-tallet. Resultatene var lovende, men ganske
mange pasienter var behandlet for residiv,
men relativt få hadde gjennomgått større
kirurgi [9]. På slutten av 90-tallet kom det
langtidsresultater fra Ponseti-gruppen med
svært lovende resultater [1]. Resultatene
gjorde at en rekke sykehus i hele verden,
også i den tredje verden siden behandlingen var lite resurskrevende, gikk over
til Ponseti-behandling og flere studier fra
begynnelsen av 2000-tallet viste lovende
resultater [3].
Figur 3: «Denis-Browne ortose»/ Fotabduksjonsortose.
Kirurgen nr. 1, 2015 17
brukt eller brukte Vikhagen ortose (en
individuelt tilpasset unilateral, dynamisk
kne-ankel-fotortose som har blitt brukt ved
flere sykehus i Norge). Compliance ved
skinnebruk var svært god, da kun syv % av
barna hadde avbrutt ortosebehandlingen
før ett års alder. Det var små forskjeller i
resultat mellom de to ortosene. Resultatene for alle føttene var gode. Etter fire år
var kun tre % av føttene (5/162) operert
med bakre capsulotomi eller radikaloperasjon/posteromedial release [11].
Tema
Figur 4: Høyresidig klumpfot ved 3 års alder uten tegn til tilbakefall.
Ortose
Prognose
Når den siste gipsen tas av er foten ferdig
korrigert (figur 2). Behandlingen blir da å
bruke en antiadduksjonsortose for å hindre
residiv. Ponseti anbefaler en variant av
«Denis-Browne ortose» hvor begge skoene
er festet til en skinne med skulderbreddes
avstand mellom skoene (figur 3). Affisert
fot skal plasseres med 60-70 grader
utadrotasjon på skinnen, mens frisk fot
plasseres med 30-40 graders utadrotasjon.
En tilstreber også lett dorsalfleksjon i
ankelen. Ortosen skal brukes nærmest
kontinuerlig de første tre måneder, deretter
når barnet sover til fire års alder.
Prognosen etter Ponseti behandling er god.
Velkorrigerte føtter som ikke residiverer gir
lite eller få problemer senere i livet. Barna
kan bruke vanlige sko og delta i vanlige
fysiske aktiviteter. Vanligvis blir leggmuskulatur noe tynnere på den affiserte siden
og foten noe kortere (ett til to skonummer).
Ortosebruken er i hvert fall delvis avgjørende for prognosen. Det er derfor viktig
å informere og motivere foreldrene mtp
skinnebehandlingen.
Residiv
Residiv sees hos 10-30 %, bla avhengig
om ortosebruken gjennomføres som
foreskrevet [2]. Dårligere dorsal fleksjon
er ofte første tegn på residiv. Behandling
av residiv bør starte så snart som mulig.
Første behandlingen er en ny gipsperiode,
for å korrigere foten og deretter tilpasse
ortosen på nytt. Oftest er det nødvendig
med gips i seks uker med gipsskift hver
annen uke, altså tre perioder på to uker.
Dersom det etter gipsing fremdeles er
equinus-residiv (dårlig dorsal fleksjon),
må det vurderes å gjøre ny tenotomi eller
forlengelse av akillessenen. Dersom foten
er godt korrigert, men drar seg innover ved
gange (dynamisk supinasjon/adduksjon),
kan en vurdere forflytning av tibialis anterior
senen fra medialsiden av foten til laterale os
cuneiforme. Noen føtter er svært vanskelig
å korrigere og/eller residiverer flere ganger.
I disse tilfellene må det vurderes mer
omfattende kirurgi. Større residiv er sjelden
etter syv års alder.
18 Kirurgen nr. 1, 2015
Resultater ved
Ponseti-metoden i Norge
Klumpfotbehandlingen i Norge har variert
både over tid og blant de ulike sykehusene.
Det er gjort få studier i Norge når det
gjelder resultat etter klumpfotbehandling,
men en studie fra Trondheim i 1996 viste at
75 % av alle føttene var operert med enten
bakre capsulotomi eller radikal operasjon [5].
Flere sykehus i Norge startet med Ponseti
behandling på begynnelsen av 2000-tallet.
I Norsk Barneortopedisk Forening var det
tidlig et ønske om å gjøre en studie for å
kvalitetssikre innføringen av en ny behandling. Pasienter som ble født i 2004-2006
med idiopatisk klumpfot ved åtte sykehus
(Elverum, Haukeland Universitetssykehus,
Martine Hansens Hospital, Rikshospitalet,
St. Olavs Hospital, Stavanger Universitetssykehus, Ullevål Universitetssykehus og
Ålesund) ble inkludert i en multisenterstudie.
I 2009 ble disse pasientene (116 barn med
162 idiopatiske klumpføtter) etterundersøkt
ved gjennomsnittlig fire års alder. Alle var
primærbehandlet med Ponsetis metode.
63 % hadde brukt eller brukte en form for
Denis-Browne ortose, mens 32 % hadde
Barna i denne kohorten er fulgt videre og
høsten 2014 ble de igjen undersøkt ved
gjennomsnittlig ni års alder. Dataene er
ikke ferdig analysert ennå, men antall føtter
som er operert for residiv har økt. 10 % av
føttene er operert med enten bakre capsulotomi eller radikal operasjon mot tre % ved
fire års alder. Det er likevel langt lavere enn
ved tidligere behandlingsmetoder.
Oppsummering
Ponseti-behandling er nå gullstandard de
fleste steder i verden. Behandlingen er
enkel og lite ressurskrevende i forhold til
tidligere metoder, og egner seg derfor også
godt i lavinntektsland. En klumpfot som
er vellykket konservativt behandlet har fin
form og god bevegelighet og er sjelden
smertefull (figur 4). Også residiv forsøker en
å behandle konservativt med en ny gipsperiode, slik at terskelen for å behandle residiv
er lav. Innføring av Ponseti-behandling av
klumpføtter i Norge har vært vellykket.
Referanser
1. Cooper D M, Dietz F R. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty-year follow-up note. J Bone Joint Surg
Am 1995; 77 (10): 1477-89.
2. Dobbs M B, Morcuende J A, Gurnett C A, Ponseti
I V. Treatment of idiopathic clubfoot: an historical
review. Iowa Orthop J 2000; 20: 59-64.
3. Herzenberg J E, Radler C, Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot. J
Pediatr Orthop 2002; 22 (4): 517-21.
4. Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg Am.
1980 Jan;62(1):23-31.
5. Nesse E, Terjesen T, Ronningen H. [Treatment of
clubfoot]. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116 (18):
2165-8.
6. Pittner D E, Klingele K E, Beebe A C. Treatment of
clubfoot with the Ponseti method: a comparison of
casting materials. J Pediatr Orthop 2008; 28(2): 250253.
7. Ponseti I V. Congenital clubfoot Fundamentals of
treatment. Oxford University Press, Oxford, England, 1996.
8. Ponseti I V. Common errors in the treatment of
congenital clubfoot. Int Orthop 1997; 21 (2): 137-41.
9. Ponseti IV, Smoley EN. The classic: congenital club
foot: the results of treatment. 1963. Clin Orthop Relat
Res. 2009 May;467(5):1133-45.
10.Staheli L. Clubfoot: Ponseti Management. Global
Help 3rd edition. 2009.
11.Sætersdal C, Fevang JM, Fosse L, Engesæter LB.
Good results with the Ponseti method: a multicenter
study of 162 clubfeet followed for 2-5 years. Acta
Orthop. 2012 Jun;83(3):288-93
12.Wynne-Davies R. Family studies and the cause of
congenital club foot. Talipes equinovarus, talipes
calcaneo-valgus and metatarsus varus. J Bone Joint
Surg Br. 1964 Aug;46:445-63.
Røyking og elektiv kirurgi
Røyking gir økt forekomst av komplikasjoner etter kirurgi. Dette må formidles i klartekst til pasientene.
Elisabeth Valio Sætnan
[email protected]
Leder Plastikkirurgisk forening
Det har vært mye synsing omkring røyking
og ulike studier har gitt ymse resultat
når det gjelder røyking og postoperativt
resultat. I en systematisk review og
meta-analyse fra januar 2014 i Annals of
Surgery konkluderes det med at preoperativ
røyking er forbundet med forhøyet risiko
i form av økt morbiditet, økt forekomst
av infeksjoner, sår-, pulmonære- og
Komplikasjoner etter kirurgiske inngrep
er alltid først og fremst en belastning for
pasientene. Å gi pasientene tilstrekkelig
informasjon og forståelse er derfor en viktig
del av vårt arbeid.
I vårt offentlige helsevesen har vi
begrensede ressurser og komplikasjoner
opptar en stor del. Størrelsesomfanget på
merkostnader i forhold til røykerelaterte
komplikasjoner er vanskelig å finne i studier,
men det skal ikke mange ekstra polikliniske
kontroller og operasjoner til før disse blir
betydelige. Vi bruker ressurser på å forebygge komplikasjoner med pasientforløp,
forebyggende mobilisering, forebyggende
bandasjer og kirurgiske teknikker. Vi gir våre
elektive pasienter ansvar for å gjøre hva de
kan for å få et best mulig komplikasjonsfritt
resultat gjennom røykfrihet.
Som kirurger har vi plikt til å informere om
forhøyet forekomst av komplikasjoner. I vårt
miljø er minst seks uker røykeavholdenhet
et absolutt krav før en kan få utført rekonstruksjoner og reduksjoner av kroppsfett og
hud. Øyeblikkelig hjelp pasienter kommer
selvsagt i en annen kategori.
Tema
I det plastikkirurgiske miljøet har vi i flere år
hatt retningslinjer for elektive operasjoner
og røyking. Det har vært noe ulik praksis
i Norge, men de siste årene har det vært
vanlig med absolutt røykfrihet i minst seks
uker før og minst seks uker etter kirurgi.
Uten røykestopp tilbys ikke elektiv kirurgi.
nevrologiske- komplikasjoner. Videre er
preoperativt røykende pasienter oftere
innlagt på intensivavdelinger (1).
Vi ønsker at vi som et samlet kirurgisk
miljø kan gjøre det enda mer kjent for våre
elektive pasienter at røyking gir høyere
risiko for komplikasjoner.
Referanser
1. Grønkjær M, Eliasen M, Skov-Ettrup L et al. Preoperative Smoking Status and Postoperative Complications: A systematic Review and Meta-Analysis.
Annals of Surgery 2014; Volume 259, Issue 1, january
THERE IS A THIN LINE
BETWEEN INFECTION AND
SUCCESFUL SURGERY.
YOU ARE WATCHING IT.
For å redusere faren for sårinfeksjoner har
Ethicon introdusert verdens første antibakterielle
suturer. Ethicons Plus suturer dreper bakterier
og hindrer bakteriell kolonisering av suturen.
Dette er til pasientens beste!
Besøk ethicon.com for mer informasjon om
Ethicons Plus Suturer.
*Wang et al. Systematic review and meta-analysis of
triclosan-coated sutures for the prevention of surgical site
infection. Br J Surg 2013 Mar;100(4):465-73.
Kirurgen nr. 1, 2015 19
Nasjonalt frakturregister;
en realitet om kort tid?
Det er tildelt penger til regionalt register i Helse Vest!
Tema
Behandlingen av frakturer varierer betydelig mellom avdelinger og mellom leger på samme
avdeling. Mye av bruddbehandlingen bygger på tradisjoner. Tiden er moden for en oversikt over
frakturbehandlingen i Norge.
Terje Meling, Knut Harboe, Lars Fosse
[email protected]
Ortopedisk Avdeling,
Stavanger Universitetssykehus
Brudd er noe som oppstår blant de fleste
en eller flere ganger i livet. Brudd varierer
fra nesebrudd til lårbeinsbrudd, fra sprekker
til svære åpne dislokerte brudd (Figur 1).
Behandlingen varierer fra ingen behandling
til lange operasjoner med komplisert
osteosyntesemateriell. Konsekvensene av
bruddene varierer fra ingen plager til evigvarende svære handicap. Traumemekanismen
varierer fra ingen traume ved patologiske
frakturer eller ved alvorlig osteoporose,
til trafikkulykker med svær energi. Noen
brudd er vanlige, slik som lårhalsbrudd
blant eldre, mens de fleste bruddtyper
opptrer relativt sjelden og variasjonen i
bruddmønster hos pasienter gjør at det kan
være vanskelig å samle store serier med
ensrettet behandling i studier. Derfor finnes
det sparsom og utilstrekkelig vitenskapelig
dokumentasjon for hvilken behandling som
bør gis for ethvert brudd. Det blir ofte opp
til den enkelte ortoped ut fra sitt lokale miljø
på hvert enkelt sykehus.
Dersom man som pasient får en delvis
dislokert distal radiusfraktur så vil behandlingen variere fra sykehus til sykehus. Noen
steder vil man bli tilbudt reposisjon og gips.
Andre tilbyr innleggelse for operasjon etter
hvert som det blir ledig på operasjonsstuen
og med tilfeldig vakthavende kirurg som
setter ekstern fiksasjon, og andre steder
vil man bli anbefalt dagkirurgisk åpen
reposisjon og platefiksasjon med dedikerte
håndkirurger. Dette får konsekvenser
for sykehusets kostnader, men også for
pasienten og hans/hennes arbeidsgiver. Variasjonene er store og kan være vanskelige
å forstå for pasientene, sykehusledelsen,
politikerne og for kommende ortopeder.
20 Kirurgen nr. 1, 2015
Uten at det er godt dokumentert, vet man
i miljøet at det er store forskjeller i behandling av ankelfrakturer, claviculafrakturer,
proksimale humerusfrakturer osv.
Med økende krav til dokumentasjon av vår
behandling og praksis kommer tiden hvor
et bruddregister presser seg på som en
nasjonal nødvendighet. Norsk forening for
Ortopedisk Traumatologi (NOT), som ble
stiftet ved Ortopedisk Høstmøte høsten
2014, har programfestet at man skal jobbe
mot et nasjonalt bruddregister.
Frakturer registreres med NCSP og ICD-10
koder rundt om på sykehusene. Disse dataene er forbundet med betydelige svakheter.
Forskning viser at det er stor variasjon både
i rapportering og kvalitet. Dessuten gir
klassifikasjonen ikke tilstrekkelig spesifikk
informasjon om bruddene. I Sverige
er man godt i gang med sitt nasjonale
frakturregisterprosjekt. Her i landet har
frakturregistreringen kun dreid seg om
hoftebrudd på nasjonal nivå fra 2005. Noen
sykehus har tatt saken i egne hender og
laget seg sine egne registreringer av brudd.
Ullevål var nok først ute mens Stavanger
startet 1. januar 2004 registreringen av
all bruddbehandling som ble utført på
operasjonsstuer (både primæroperasjoner
og reoperasjoner) (Figur 2). Behandling på
dagstue ble implementert fra juni 2006,
mens registrering av den ikke-operative
bruddbehandlingen som skjer ved vår akutt
poliklinikk startet opp i mai 2008. Registreringen startet opp med notater i den
manuelle operasjonsprotokollen, og med
dertil inntasting i en accessdatabase. I juni
2006 fikk vi vårt egenproduserte Operasjonplanleggingsprogram; ORPlan. Dette
inneholder en bruddregistreringsmodul som
er tilpasset vår registrering. Rapporteringen
skjer nå ved at enhver ortoped koder sine
brudd rett etter operasjonen inn i operasjonsplanleggeren.
Registreringen tar ikke lang tid siden
man allerede henter data fra tidligere
rapporterte parametere. Operatøren koder
Figur 1: Noen brudd er knapt synlige a) og trenger ingen behandling, andre kan være svært krevende å behandle b) og c).
Tema
bruddet etter AO-OTA klassifikasjonen som
inneholder segmentet som er involvert
og graden av alvorlighet og knusning i
frakturen, deretter legger han inn hvilken
type fiksasjon som er brukt (Figur 3). Ut
fra dette foreslår programmet ICD-10 og
NCSP-koder som overføres automatisk
over i DIPS. I ORPlan samles det dessuten
opp en rekke data som enten er direkte
lagt inn i ORPlan eller som er hentet fra
andre programmer som er interessante:
Operatører, operatørerfaring, operasjonstid,
ASA-klassifikasjon, anestesimetode,
operasjonsdato, skadedato osv.
Siden starten har man vært opptatt av
kvalitet i datamengden. Og i programmet
ligger det inne viktige rapportsøk som gjør
at kvalitetskontrollen av dataene er mest
mulig tilrettelagt for kontrolløren. Dessuten
har kontrolløren et fortløpende og direkte
meldingssystem hvor han kan rapportere
tilbake feil til de som har misforstått klassifikasjon eller definisjoner i registre. Man
har dessuten lagt opp til at alle brukerne
kan få tilgang til rapporter som kan si
mye om insidensen og hyppigheten av
reoperasjoner og dertil-hørende komplikasjoner. Hver kirurg har dessuten mulighet
til å se på hvordan det har gått med sine
operasjoner. Kvalitetssikring av innsamlede
data og metoden er forsvart i Terje Meling
sitt PhD-arbeide (1-4)
Vi er blitt oppmuntret til å dra i gang
registrering også på andre sykehus. Dette
har medført at vi, etter søknad, har fått
strategiske forskningsmidler for en fem års
periode fra Helse Vest, (Figur 4). Planen
er å etablere et registersekretariat ved
Stavanger Universitetssjukehus. Sammen
med de andre av regionens sykehus med
høy frakturbehandlingsaktivitet, skal vi
utvikle et felles regionalt frakturregister.
Et nært samarbeid med det ortopediske
registermiljøet i Bergen er viktig blant annet
for datalagring og statistisk veiledning.
Figur 2: Eksempel på data fra Frakturregisteret på SUS: Bruddinsidens per alder og kjønn (opererte frakturer 2004-2007
ved SUS)(1). 1c er alle metafysefrakturer unntatt proksimale femur og distale underarm.
Figur 3: Klassifikasjonen etter AO/OTA klassifikasjon er sentral i registeret. Først velger man knokkel, så segment og
deretter type og gruppe etter definisjonen som passer best for bruddet(2).
Kirurgen nr. 1, 2015 21
Tema
Figur 4: Frakturregisteret i Stavanger (FRES) har fått tildelt 10 millioner kroner til utvidelse av bruddregistreringen til Helse Vest. Prosjektgruppen består av, fra venstre Terje Meling
(prosjektleder),Lars Fosse og Knut Harboe. (Foto: Svein Lunde, Helse Stavanger)).
Datainnsamlingen skal etter planen lagres
med en ny type arkitektur som kalles
arketyper. Denne arkitekturen er grunnlaget
for nye versjoner av DIPS (ARENA) som
kommer i løpet av 2018. Man vil da kunne
utveksle data med EPJ og kan unngå å
taste inn data flere ganger. Hovedregistreringen skal IKKE føles som en stor byrde
for kirurgene, men føles som en nyttig og
naturlig del av pasientbehandlingen.
Innføring av et nasjonalt register kunne
vært mulig om man iverksatte papirbasert
rapportering og med pasient samtykke, slik
vi kjenner fra andre ortopediske registre.
Men vi tror registreringstrøtthet med dårlig
registrering vil bli resultatet og derfor satser
vi langt mer spenstig på rapportering gjennom arketyper knyttet opp mot pasientens
egne pasientjournalsystemer.
Man må regne med at det går et par år til
med til forberedelser og tilpasninger til programmene innenfor de andre sykehusene i
regionen. Når man så setter i gang, skal vi
starte med å registrere kun etter operasjon (og reoperasjon). Det vil da i første
omgang kun omfatte et begrenset antall
22 Kirurgen nr. 1, 2015
kirurger. Man foreslår dessuten å begrense
registreringen til brudd i lange rørknokler
siden dette er hovedmengden brudd og
brudd som de fleste ortopediske avdelinger
driver med. (Hånd og rygg frakturer derimot
er ofte delt med andre spesialiteter). Etter
evaluering av første fase, er planen er å
utvide registreringen. Målet er å registrere
bruddbehandlinger også på skadestue og
ortopediske poliklinikker, og samtidig få i
gang registrering av pasienttilfredshet med
behandlingen med PROM (patient related
outcome measures)-skjema. Da vil vi ha
kontroll over bruddbehandlingen uført på en
befolkning på om lag en million mennesker.
Databasen er alltid ‘on-time’ og inneholder
materiale til utallige forskningsprosjekter
etter retro- og prospektive metoder. Den
legger grunnlag for et utvidet forskningssamarbeid mellom regionens ortopediske
avdelinger. Når registreringen er ferdig
utbygget i Helse Vest håper vi at det kan
utvides videre til hele landet.
Vi er opptatt av at rapporteringen vil være
best om parameterfangsten gjøres til rett
tid. Vi tror skadetidspunkt og skademekanisme vil bli sikrest rapportert av sekretær
i skadestuene, mens behandlingsmetode
og eventuelle komplikasjoner best fanges
opp av den involverte kirurg/behandler etter
behandling på henholdsvis operasjon og
skadestue. Mens innsamling av PROMs
kan skje både på poliklinikk og pr post ved
hjelp av sekretær.
Vår 11 år lange erfaring i bruddregisterinnsamling her i Stavanger skal komme alle
andre ortopeder og behandlede bruddpasienter til gode via det nye regionale (og
senere nasjonale?) bruddregister.
Referanser
1. Meling T, Harboe K, Soreide K. Incidence of traumatic long-bone fractures requiring in-hospital management: a prospective age- and gender-specific
analysis of 4890 fractures. Injury. 2009;40(11):1212-9.
Epub 2009/07/08.
2. Meling T, Harboe K, Arthursson AJ et al. Steppingstones to the implementation of an inhospital
fracture and dislocation registry using the AO/
OTA classification: compliance, completeness and
commitment. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2010;18:54. Epub
2010/10/20.
3. Meling T, Harboe K, Enoksen CH et al. How reliable
and accurate is the AO/OTA comprehensive classification for adult long-bone fractures? The journal
of trauma and acute care surgery. 2012;73(1):224-31.
Epub 2012/06/20.
4. Meling T, Harboe K, Enoksen CH et al. Reliable classification of children's fractures according to the
comprehensive classification of long bone fractures
by Muller. Acta orthopaedica. 2013;84(2):207-12.
Epub 2012/12/19.
Hofteprotesekirurgi
Metall mot metall – kun for NSB!
Tema
De siste 20 år har materialet på leddflatene i hofteproteser vært et stort tema for diskusjon blant ortopeder
som har spesialisert seg på hofteleddet. Siden 70-tallet har metall-mot-polyetylen (MoP)-proteser
dominert markedet. Debatten om leddflaten ble igjen vekket til live da det ble oppdaget at slitasjepartikler
fra polyetylen forårsaket bentap (osteolyse) rundt protesen. En ny type polyetylen, highly crosslinked
polyetylen, ble lansert på 90-tallet, men noen ortopeder og ingeniører så vekk fra disse «hard-on-soft»
artikulasjonene og satte fokus på «hard-on-hard» artikulasjoner med keramikk-mot-keramikk (CoC)
og ikke minst metall-mot-metall (MoM). Det var midt i denne i diskusjonen i 90-årene at den siste
generasjonen resurfacingproteser (hofteoverflate-erstatning) ble introdusert i England. Med denne typen
proteser erstattes kun bruskflatene i leddet med en MoM artikulasjon. MoM-proteser, som i stor grad ble
forlatt på 70-tallet nettopp til fordel for Charnleys MoP, skulle igjen utfordre sistnevntes dominans.
Andreas Øslebye1,3, Finnur Snorrason 2 ,
Stephan M. Röhrl 2,3,4
[email protected]
1) Stud. med., Universitetet i Oslo,
2) Oslo Universitetssykehus, Ortopedisk
avdeling, Ullevål
3) CIRRO, Centre for Implant and
Radiostereometric Research Oslo
4) Leder av Norsk Forening for Hofteog Knekirurgi
Ortopedens utfordring
Hovedårsaken til implantasjon av en total
hofteprotese er hofteleddsartrose, i 2013
sto det for 79 % av primæroperasjoner i
Norge (1). Artrose er en degenerativ tilstand
som affiserer leddbrusken. Denne slites
med tiden ned og smerte og redusert
bevegelighet oppstår. Når konservative
tiltak som fysioterapi og smertestillende
ikke lenger strekker til, er kirurgisk behandling med innsetting av en total
hofteprotese indisert. De konvensjonelle
protesene består av to komponenter. En
som erstatter proximale deler av femur
og en kopp som erstatter leddflaten i
acetabulum. Femurkomponenten på disse
protesene har en stamme som festes, med
eller uten sement, i margkanalen i femur.
Derfor må en betydelig del ben, caput og
collum femoris, sages av. Acetabulum
raspes opp og koppen her festes med eller
uten sement. En protese har begrenset
levetid før komponentene slites ned og må
revideres til en ny protese, optimalt 90 %
overlevelse over 20 år. Særlig hos yngre
pasienter med artrose har ortopeder vært
tilbakeholdne med implantasjon da det er
høyst sannsynlig at disse pasientene vil
overleve sin protese med resultat i en eller
24 Kirurgen nr. 1, 2015
flere revisjoner. Disse blir vanskeligere for
hver gang med mindre vitalt benvev å feste
særlig femurkomponenten i. Ortopeder
har følt stor frustrasjon over bentapet en
konvensjonell proteseoperasjon medfører
hos yngre. Slik sett er det ønskelig å utsette
primæroperasjon av yngre pasienter for å
bevare ben, men likevel tilby behandling
når plagene blir uakseptable. Dette er
ortopedens utfordring.
Tilbakeblikk på hofteproteser
Frem til siste del av 1800-tallet var
gjeldende behandling av leddpatologi
amputasjon av ekstremiteten eller eksisjon
av leddet med påfølgende pseudoartrose.
Det var revolusjonerende da Themistocles
Glück i 1880-årene utførte artroplastikker
med leddproteser av elfenben (2). Utover
1900-tallet skjøt både forsøk og bruk av
hofteproteser fart. Brødrene Judet fra Paris
laget en protese av akryl på 40-tallet som
ble brukt, men materialet viste seg å være
svært sårbart for slitasje (3). Thompson tok
utgangspunkt i Judet-protesen men laget
den i vitallium (kobolt-krom-molybdenum)
på 50-tallet. Protesene hadde alle stammer
som medførte betydelig benreseksjon som
tidligere beskrevet. Metall var slitesterkt
og ble raskt populært til fremstilling av
proteser. Protesene på denne tiden brukte
også store hoder som er mer likt anatomien
til den normale caput femoris. McKee tok
på 50-tallet i bruk Thompsons protese
sammen med en metallkopp skrudd fast i
acetabulum. Denne og Rings protese var to
tidlige MoM-proteser som skulle vise god
overlevelse og slitestyrke. Tidlig i 60-årene
ble Sir John Charnleys lavfriksjonsprotese
lansert (4). I denne var femurkomponenten
av rustfritt stål og koppen av polyetylen
(MoP). Liten caputdiameter (22mm) skulle
gi mindre friksjon enn de store MoMprotesene og dette illustrerte han i sin
hoftesimulator med en McKee-Farrar MoM
til sammenligning. Charnleys slitestyrke i
simulatoren var overlegen og dette innledet
30 år dominert av MoP.
En ny runde med hip resurfacing
Parallelt med utviklingen av totalproteser
med femurstamme var det et ønske om
en behandling som begrenset seg til
det primært affiserte området, nemlig
leddbrusken. En av pionerene på dette
området var den norskættede kirurgen
Marius Smith-Petersen. På 30-tallet satte
han en kopp over den degenererte brusken
på caput femoris i et forsøk på å gi denne
avlastning til regenerasjon (5). Han forsøkte
først med glass og deretter vitallium, men
brusktilhelingen var inkomplett og metoden
ble forlatt. Andre forsøk med teflon og
dobbel-kopp-design førte heller ikke
frem. Videre forsøk rettet primært mot
leddbrusken inkluderer THARIES (total hip
articular replacement with internal eccentric
shells) i begynnelsen av 70-årene. Dette
var MoP-proteser med en kobolt-krom
metallkopp over caput femoris og en større
polyetylenkopp i acetabulum. Caputdiameteren var fra 36-54 mm og således stor
for tiden. Metoden viste skuffende
langtidsresultater med osteolyse, løsning
og collumfrakturer og ble forlatt. Wagners
MoP-resurfacingproteser på 80-tallet ble
møtt med optimisme, men 60 % revisjonsrate ved åtte år gjorde at også disse
ble forkastet (6). Den britiske ortopeden
McMinn begynte å eksperimentere med
MoM-resurfacing på tidlig 90-tallet. Han
hadde kommet frem til at skulle konseptet
Tema
Bilde 1: Moderne MoM-resurfacingprotese. Revisjonspreparat.
fungere måtte også koppen i acetabulum
fremstilles av metall. Kun slik ville
tilfredstillende slitestyrke oppnåes med
en likevel tynnvegget kopp og han viste
til god overlevelse av McKee-Farrars og
Rings MoM (kobolt-krom) fra 60-årene. De
moderne resurfacingprotesene består av
en monoblock acetabulumkomponent som
vanligst festes usementert i acetabulum.
Denne danner ledd med en caputprotese
med en kort stamme som festes, ofte med
sement, i collum femoris (se bilde 1). Stor
caputdiameter på 38-58 mm sikrer god
bevegelighet og begrenser muligheten
for dislokasjon. Synovialvæske danner en
væskefilm på proteseflatene som lubrikerer og reduserer friksjon, og den korte
femurstammen sikrer riktigere biomekanisk
overføring av krefter til femur som reduserer risiko for collumfraktur. Sammen med
betydelig benbesparende kirurgi ville disse
være et utmerket alternativ for den unge og
aktive artrosepasient (se bilde 2).
Internasjonal resurfacing
Etter millenniumsskiftet ble de nye
MoM-resurfacingprotesene introdusert på
markedet som «the sport hip» for yngre og
krevende pasienter som trenger stabilitet,
godt bevegelsesutslag med et samtidig
ønske om å spare ben for senere revisjoner.
Plutselig skulle alle produsentene av
ortopediske implantater produsere sin
utgave. Markedsføring i ukeblader og på
internett serverte den nye teknologien
direkte til pasientene, såkalt «direct patient
marketing», og etterspørselen økte kraftig.
Ortopeder ble oppsøkt av pasienter som
anså seg som kandidat for den moderne
protesen og de var villige til å reise langt for
å opereres. Spesielt i land med utbredt pri-
Bilde 2: Røntgen bekken. Standard protese i høyre hofte, MoM-resurfacing i venstre.
vat virksomhet skjøt bruken av resurfacing
i været. I England og Wales økte bruken
av MoM fra 7,5 % i 2003 til 31,1 % av
alle primærproteser i 2007 og resurfacing
utgjorde 10,8 % av primærproteser i 2006
(7). I Australia var 8,8 % av primærproteser i
2005 resurfacing (8). I Norge tok aldri MoM
eller resurfacing av i den grad vi kan se fra
England og Australia, og Norske ortopeder
var også mer tilbakeholdne til å ta i bruk den
nye og nokså uprøvede teknologien. I 2006
ble det her til lands brukt resurfacing ved
<1 % av primæroperasjoner mot ca 1,5-2 %
i 2008 og 2009 (1).
Evidensbasert resurfacing?
Da de første MoM-resurfacing kom på markedet var det kun et titalls observasjonsstudier som kunne dokumentere effekten
av protesene in vivo. De fleste var kun med
en kirurg med mindre materiale og gjennomsnittlig observasjonstid under fem år.
Flere av forfatterne var økonomisk involvert
hos proteseprodusentene. Det forelå ingen
randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet resurfacing med konvensjonelle
MoP-proteser. McMinn et al (9) publiserte
resultatene fra fire ulike protesedesign
der den nyeste hybride (kun sementert
femurkomponent) McMinn-protesen viste
0 % aseptiske revisjoner over 8,3 (1-19)
mnd. De andre designene i studien viste
opptil 8,6 % aseptisk revisjonsrate over 50
mnd. og ble forkastet. Schmalzried et al
(10) fant også gode tidlige resultater med
kun én revisjon blant 21 proteser over 16
mnd., der fiksasjonen allerede peroperativt
ble vurdert som tvilsom. Ortopeder verden
over ventet i spenning på uavhengige
resultater og i mellomtiden ble protese på
protese implantert i stor stil. Uavhengige
korttids-resultater var generelt sett svært
lovende. Vail et al (11) fant signifikant
bedre aktivitetsnivå og bevegelsesutslag
med resurfacing over tre år sammenlignet
med en standard totalprotese og færre
komplikasjoner. Revisjonsraten var 3,5
% i resurfacinggruppen mot 4,3 % blant
standardproteser. Proteseregisteret i
Australia registrerte suveren overlevelse på
99,1 % over tre år (12). En kjent komplikasjon fra tidligere generasjoner resurfacing
var collumfrakturer. Dette gjorde seg initielt
også gjeldende ved de nye protesene, men
med strengere krav til pasientseleksjon
og bentetthet i proximale femur sank
denne forekomsten betraktelig. I 2008
ble flere midt-term resultater publisert og
viste fremdeles god proteseoverlevelse
på rundt 97 % ved fem til åtte år (13, 14).
Resurfacing hadde tatt verden med storm
og det var svært høye forventninger til
langtidsresultatene.
Motstridende moter
MoM tapte som nevnt innledningsvis
kampen om markedet mot MoP på 70-tallet. Charnleys MoP-protese skulle tilby lav
friksjon og lite slitasje. Noe slitasje skulle
det likevel vise seg å være mellom to bevegelige flater og polyetylenpartiklene som
ble frigjort fra koppen bidro til osteolyse og
løsning av en rekke proteser. Denne svært
uheldige opplevelsen med MoP bidrog til at
da diskusjonen om leddflater igjen meldte
seg på 90-tallet, vendte et mindretall blikket
mot «hard-on-hard» artikulasjoner fremfor
den modifiserte plasten, highly crosslinked
polyetylen. De fleste fortsatte med MoP
fremfor å ta del i gjenoppstandelsen av
forkastede materialer, men da resulatene
fra de nye MoM-protesene forelå snudde
Kirurgen nr. 1, 2015 25
Tema
Bilde 3: Metallose i benvev. Revisjonspreparat.
vinden. Størrelsen på protesehodet (caputdiameteren) var betydelig større på MoMprotesene. MoP brukte hovedsakelig 22-28
mm i tråd med tanken om desto mindre
overflate desto mindre med friksjon, men
MoM innførte caputdiameter fra 38-58 mm.
Friksjonsproblemet ville løses med en smal
spalte i artikulasjonen der synovialvæske
kunne samles og danne en væskefilm på
flatene som smurte leddet. Med store
hoder ville den naturlige biomekanikken
bli bevart som gav mulighet for bedre
bevegelsesutslag og redusert forekomst av
impingement og dislokasjoner som hadde
vært et problem med MoP med mindre
størrelse. Fokuset på bløtdeler i ortopedien
økte rundt tusenårsskiftet og bruken av
minimalt invasiv muskelbesparende kirurgi
(MIS) for standardproteser økte. Totale hofteproteser kunne nå implanteres gjennom
et hudsnitt på 10 cm. Dette var i kontrast til
resurfacing som krevde store tilganger for
å blottlegge caput femoris og sikre presis
posisjonering av femurkomponenten. Paradoksalt nok bevarte resurfacingpasienter
god muskelfunksjon på tross av den store
bløtdelsfrileggingen. Som et resultat av den
bløtdelsbesparende trend ble det utviklet
en MIS-tilgang for resurfacing (15).
Nedgang av hip resurfacing
Hypersensitivitetsreaksjoner mot metallpartikler som kobolt og krom ved MoM var
kjent fra 70-tallet. Det var beskrevet tilfeller
med osteolyse og løsning av protesen
som følge av reaksjonen. Væskefilmen i
de moderne MoM-artikulasjonene skulle
hindre slitasje i denne grad. Likevel kom det
rapporter om pasienter der det ved revisjon
av moderne MoM-resurfacing ble funnet
cystiske strukturer og nekrotisk ben- og
26 Kirurgen nr. 1, 2015
Bilde 4: Eksidert pseudotumor. Revisjonspreparat.
bløtvev leddnært (16). Noen pasienter
hadde vist økte blodverdier av kobolt og
krom etter resurfacing og særlig motstanderne av MoM spekulerte i langtidseffekter
av dette som for eksempel karsinogenese.
De moderne MoM besto alle av koboltkrom-legeringer og graden av overførbarhet
av komplikasjoner hos en type til de andre
på markedet var et sentralt spørsmål.
Nasjonale proteseregistre spilte en
viktig rolle i å fange opp proteser med høy
revisjonsrate. I Norge ble et hofteproteseregister etablert allerede i 1987 som følge av
proteseproblematikk på 80-tallet. Australia
etablerte et proteseregister i 1999 og først i
2003 kom et register for England og Wales.
Med hjelp av proteseregistrene oppdaget
man fra 2007 høye revisjonsrater av flere
MoM-proteser og mange av disse ble
tatt av markedet. Eksempelsvis Zimmers
Durom-kopp som ble trukket tilbake i 2008
og resurfacingsystemet ASR fra DePuy i
2010 som hadde vist en revisjonsrate på
hele 10 % over fem år (17). Som følge av
dette kom advarsler om visse MoM-proteser og retningslinjer for pasientseleksjon
og oppfølgning fra helsemyndiheter i land
der MoM var utbredt. Bløtdelsreaksjoner
mot metallpartikler av kobolt og krom
med påfølgende nekrose med smerter
og løsning utgjorde en betydelig del av
revisjonsårsakene (se bilde 3). Reaksjonene
ble kalt pseudotumores på grunn av deres
cystiske natur, men også andre benevnelser
som metallose, ARMeD (adverse reaction
to metal debris), ALTR (adverse local tissue
reactions) og ALVAL (aseptic lymphocytic
vasculitis- associated lesions) ble brukt
for å beskrive forandringene som var mer
diffust utbredt rundt protesen (se bilde
4). Først trodde man dette kun affiserte
et mindretall symptomatiske pasienter
og det ble rapportert om forekomster på
beskjedne 0,3 % (18). Kvinnelig kjønn
og liten caputdiameter gav høyere risiko
for metallreaksjon og igjen understreket
MoM-produsentene at dette kun illustrerte
viktigheten av grundig pasientseleksjon. Så
kom artikler som beskrev store mengder
pseudotumores, både hos symptomatiske
og asymptomatiske pasienter, og forekomster på opptil 36,3 % av alle pasienter med
MoM-resurfacing er beskrevet (19). Det
store vendepunktet for MoM var da Smith
et al (20) viste en total revisjonsrate på 6,2
% over fem år med tall fra proteseregisteret
i England og Wales. Dette var uakseptabelt
høyt i forhold til standard proteser som
lå i sjiktet 1,5-2 % over fem år. Offisielle
advarsler mot implantasjon av MoM fulgte
og bruken falt drastisk. Birmingham Hip
Resurfacing (BHR) fra Smith and Nephew,
som også er den mest brukte resurfacingprotese i Norge, utgjorde den siste skanse.
Kort- og mellomresultatene fra disse var
noe mer lovende, men også her kom det
rapporter om komplikasjoner. I 2014 ble det
publisert 10-års overlevelse av BHR på 91
% og pseudotumores hos 6,9 % av menn
og 8,8 % av kvinner (21).
Metall-mot-metall i dag
MoM-proteser settes fremdeles inn i dag,
men i svært redusert omfang. I England
og Wales utgjorde MoM-proteser 11,9 %
av brukte proteser og resurfacing ble kun
implantert ved 1,1 % av primæroperasjoner
i 2013 (7). I Australia var andelen resurfacing 1,3 % (22) det samme året og i Norge
var kun 16 av nærmere 8000 primæroperasjoner resurfacingprosedyrer (1). Den høye
revisjonsraten som ble presentert med de
Tema
Bilde 5: MR-MARS. Pseudotumor (P) i høyre hofte.
langsiktige resultatene gjør at standard
MoP-proteser igjen foretrekkes. Med flere
millioner implanterte proteser med highly
crosslinked polyetylen er det ikke rapportert
noe negativt og det er vist svært gode
langsiktige resultater med dette (23). I
Norge var ortopeder heldigvis tilbakeholdne
med bruken av MoM-resurfacing. Det
ble ventet til mellomresultatene forelå før
implantasjonene begynte og dette stoppet
tidlig da alarmrapportene kom. Totalt har
i overkant av 500 pasienter gjennomgått
resurfacing her til lands. Den store
utfordringen i dag ligger i oppfølgning og
overvåkning av pasienter med MoM in vivo.
Det er vist at kobolt- og kromnivået i blod
korrelerer med forekomst av pseudotumores og jevnlig undersøkelse av blodverdier
er et viktig ledd i oppfølgningen. Moderne
bildediagnostikk som reduserer metallstøy
fra protesene (MR-MARS) og ultralyd er
også anvendt til å avdekke pseudotumores
hos asymptomatiske pasienter eller følge
utviklingen av pseudotumores hos disse
(se bilde 5). Symptomatiske pasienter bør
revideres, men det skal understrekes at
mange pasienter som har fått resurfacingproteser er veldig fornøyd med et høyt
aktivitetsnivå og fravær av komplikasjoner
eller asymptomatiske pseudotumores.
Disse er sjelden motivert for revisjon, men
bør følges årlig for å oppdage eventuelle
komplikasjoner tidlig og behandle disse
adekvat. Hva materialet i artikulasjonen
til fremtidige hofteproteser angår har
keramikk-mot-keramikk (CoC) vist seg
som et godt «hard-on-hard» alternativ,
men komplikasjoner med keramikkfraktur
og vanskeligheten med å revidere CoC til
andre «hard-on-soft» artikulasjoner gjør
at et nokså samlet ortopedisk fellesskap
atter en gang ser mot MoP med highly
crosslinked polyetylen. MoM har på tross
av ny teknologi både innen medisin og
ingeniørkunst vist seg lite egnet in vivo og
bør forbeholdes NSB.
Referanser
1. NRL. Årsrapport. Norsk Register for Leddproteser.
2014.
2. Hernigou P. Earliest times before hip arthroplasty:
from John Rhea Barton to Themistocles Gluck.
International orthopaedics. 2013;37(11):2313-8.
3. Gomez PF, Morcuende JA. Early Attempts At Hip
Arthroplasty —1700s To 1950s. Iowa Orthopaedic
Journal. 2005;25:25-9.
4. Knight SR, Aujla R, Biswas SP. Total Hip Arthroplasty
- over 100 years of operative history. Orthopedic
Reviews. 2011;3.
5. Le Duff MJ, Amstutz HC. Background of metal-onmetal resurfacing. Proceedings of the Institution of
Mechanical Engineers, Part H: Journal of Engineering in Medicine. 2006;220(2):85-94.
6. Cutts S, Carter PB. Hip resurfacing: a technology reborn. Postgraduate medical journal.
2006;82(974):802-5.
7. NJR. 11th Annual Report 2014. National Joint Registry of England and Wales. 2014.
8. AOANJRR. Annual Report. Australian Orthopaedic
Association National Joint Replacement Registry.
2008.
9. McMinn DJW, Treacy R, Lin K, Pynsent PB. Metal on
Metal Surface Replacement of the Hip; Experience
of the McMinn Prosthesis. Clinical orthopaedics and
related research. 1996.
10.Schmalzried TP, Fowble VA, Ure KJ, Amstutz HC.
Metal on Metal Surface Replacement of the Hip;
Technique, Fixation and Early Results. Clinical orthopaedics and related research. 1996.
11.Vail TP, Mina CA, Yergler JD, Pietrobon R. Metalon-metal hip resurfacing compares favorably with
THA at 2 years followup. Clinical orthopaedics and
related research. 2006;453:123-31.
12.Buergi ML, Walter WL. Hip resurfacing arthroplasty:
the Australian experience. The Journal of arthroplasty. 2007;22(7 Suppl 3):61-5.
13.Heilpern GNA, Shah NN, Fordyce MJF. Birmingham
Hip Resurfacing Arthroplasty; A Series of 110 Consecutive Hips With A Minimum Five-Year Clinical and
Radiological Follow-Up. The Journal of Bone and
Joint Surgery. 2008.
14.McBryde CW, Revell MP, Thomas AM, Treacy RB,
Pynsent PB. The influence of surgical approach on
outcome in Birmingham hip resurfacing. Clinical
orthopaedics and related research. 2008;466(4):920-6.
15.McMinn DJW, Daniel J, Pynsent PB, Pradhan C. Miniincision Resurfacing Arthroplasty of Hip through
the Posterior Approach. Clinical orthopaedics and
related research. 2005;441(&NA;):91-8.
16.Boardman DR, Middleton FR, Kavanagh TG. Case
Report; A Benign Psoas Mass Following Metal-onMetal resurfacing of the Hip. The Journal of Bone
and Joint Surgery. 2006.
17.de Steiger RN, Hang JR, Miller LN, Graves SE, Davidson DC. Five-year results of the ASR XL Acetabular
System and the ASR Hip Resurfacing System:
an analysis from the Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. The
Journal of bone and joint surgery American volume.
2011;93(24):2287-93.
18.Engh CA, Ho H, Engh CA, Hamilton WG, Fricka KB.
Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty Adverse
Local Tissue Reaction. Seminars in Arthroplasty.
2010;21(1):19-23.
19.van der Weegen W, Sijbesma T, Hoekstra HJ, Brakel
K, Pilot P, Nelissen RG. Treatment of pseudotumors
after metal-on-metal hip resurfacing based on magnetic resonance imaging, metal ion levels and symptoms. The Journal of arthroplasty. 2014;29(2):416-21.
20.Smith AJ, Dieppe P, Vernon K, Porter M, Blom
AW. Failure rates of stemmed metal-on-metal hip
replacements: analysis of data from the National
Joint Registry of England and Wales. The Lancet.
2012;379(9822):1199-204.
21.Reito A, Puolakka T, Elo P, Pajamaki J, Eskelinen
A. Outcome of Birmingham hip resurfacing at
ten years: role of routine whole blood metal ion
measurements in screening for pseudotumours.
International orthopaedics. 2014.
22.AOANJRR. Annual Report. Australian Orthopaedic
Association National Joint Replacement Registry.
2014.
23.Rohrl SM, Nivbrant B, Nilsson KG. No adverse
effects of submelt-annealed highly crosslinked
polyethylene in cemented cups: an RSA study of 8
patients 10 yaers after surgery. Acta orthopaedica.
2012;83(2):148-52.
Kirurgen nr. 1, 2015 27
Lokal gentamicin
der du trenger det, når du trenger det1
Konsentrasjon av gentamicin i vevet1
Collatamp® :
høy konsentrasjon av
gentamicin i vevet,
- fra 170 - 9000 mg/l 1
2000mg/l- gentamicinkonsentrasjon i vevet
lav systemisk påvirkning,
-2 mg/l 1
MIC
1
2
3
4
5
6
7
DAG
Utarbeidet fra Ruszczak Z, Friess N. Advanced Drug Delivery 2003;55:1679–1698
Effekten av gentamicin er konsentrasjonsavhengigjo høyere konsentrasjon, jo bedre effekt1
Høye konsentrasjoner av gentamicin har vist seg å være effektivt
mot de fleste gentamicinresistente bakterier2
Collatamp® øker også hemostasen og påviker sårtilhelingen3
Kollagenet i Collatamp stabiliserer såret, absorberer blod og interagerer med
blodplater, fibroblaster og makrofager slik at sårtilhelingen stimuleres3
www.collatamp.no
Swedish Orphan Biovitrum AS
Østensjøveien 18 Bryn, 0661 Oslo
Tlf.: 66 82 34 00 www.sobi.com
It’s a surgeon’s choice
Referanser:
1. Ruszczak Z, Friess N. Advanced Drug Delivery 2003;55:1679–1698.
2. Stemberger A et al. Eur J Surg 1997; Suppl. 578:17–26.
3. Collatamp® Pakningsvedlegg, EUSA Pharma (Europe) Limited.
Veldokumentert,
over 40 publiserte
studier
Targeted infection control
001COL-NO-2015
– Takk for meg!
Etter to år i redaktørstolen, takker Peter Monrad-Hansen for seg, da andre oppgaver og utfordringer
står for tur. Dette synes selvsagt vi i redaksjonen er litt dumt, men alt til sin tid. Peter har kommet inn
med ungdommelig mot og fått til en betydelig ansiktsløftning av bladet. På vegne av redaksjonen og
bladets lesere vil jeg takke Peter for flott innsats. Samtidig er vi litt nysgjerrige på hva redaktøren selv
syns om bladet og dets utvikling og forandring. Som seg hør og bør krones innsatsen med et lite intervju.
Vi ønsker ham lykke til videre i karrieren!
Hva mener du er det viktigste du har
fått til som redaktør?
– Jeg er veldig fornøyd med å videreføre det
arbeidet som tidligere redaksjoner har lagt til
grunn for at bladet fremstår som det gjør i dag.
Noe jeg er ekstra fornøyd med er økt satsning på nettløsningen til www.kirurgen.no
med egen webredaktør. I tillegg har vi
forsøkt å lage forsider med mer blikkfang
og aktualitet i samsvar med temanummer.
Hvilke endringer er gjort i løpet av
din redaktørtid?
– Vi har i løpet av de siste to år gjort noen
endringer: vi har avsluttet MIK-spalten da
det meste av moderne kirurgi er mini-invasiv og således ble spalten etter hvert noe
overflødig. I tillegg har vi startet en Norge
Rundt spalte der tanken er å bli bedre
kjent med de ulike kirurgiske avdelingene
i landet, både innen utdanning av LiS,
spesialfunksjoner/kompetanseområder osv.
Hva har vært mest inspirerende
som redaktør?
– Det har vært veldig gøy å jobbe med
tema- og fagartiklene og å bli kjent med
de ulike fagmiljøene og foreningene. Ikke
minst er det veldig hyggelig å høre av
kolleger at arbeidet man gjør blir lagt merke
til og verdsatt. Jeg tror Kirurgen er viktig
for medlemmene av NKF, det gjør at vi på
tross av superspesialisering kan klare å
holde oss litt oppdatert på utviklingen i de
øvrige fagmiljøene. Det å få være en del av
redaksjonen som bidrar til dette, er veldig
inspirerende.
Hva har vært det vanskeligste?
– Noe av det mest utfordrende er å hente
inn artikler. Kirurgen har fått en veldig fin
profil, men dessverre prioriterer kolleger,
naturlig nok, å sende inn artikler til mer
profilerte fagtidsskrifter enn til oss.
Samtidig må jeg berømme alle forfatterne
som har levert til oss, for de har levert
artikler av høy faglig og skriftlig kvalitet, noe
som både redaksjonen og leserne setter
stor pris på. Vi har vurdert å jobbe mot å
bli en indeksregulert tidsskrift, men det vil
kreve større innsats i redaksjonen og fjerner
noe av utgangsideologien for bladet. Så vi
håper at vi i fremtiden fortsatt får tilsendt
høykvalitets artikler, men at vi også i
større grad mottar store og små nyheter og
interessante kasuistikker/læringsmomenter
som kan deles med medlemmene av NKF.
viktigste rådet jeg fikk, som jeg har tatt
med meg videre, er å være systematisk og
tenke minst 6 måneder fremover. I tillegg
er det viktig å være litt redaktør hver dag og
ikke vente til deadline. Artikkelforfatterne
er like travle som alle kolleger og derfor må
vi dessverre være litt på ballen og påminne
om frister.
Hva skal til for at fagmiljøet bruker de
fagmedisinske kanalene i Kirurgen?
– Kirurgen er et unikt blad som sendes til
alle medlemmene av NKF. Det er en unik
kanal for å nå ut til fagmiljøet, enten i de fire
trykte årlige utgavene eller via nettsiden
kirurgen.no evt twitter/facebook siden
vår. Jeg tror man glemmer at kirurgen
kan brukes som en fagmedisinsk kanal og
oppfordrer med dette å ta kontakt med
redaksjonen dersom man ønsker å dele
informasjon/kursinvitasjoner/nyheter etc
med kollegiet.
Til slutt vil jeg rette en spesiell stor takk
til temaredaktørene som har stått på i de
ulike nummerene og samlet artikler av høy
faglig kvalitet i en travel hverdag! I tillegg
vil jeg takke for veldig fint samarbeid med
redaksjonen og for all hjelp jeg fikk av Hans
Skari i den første perioden som redaktør. I
tillegg en ekstra takk til DRD som står får
layout, trykk og annonsearbeid, en viktig
samarbeidspartner for at bladet fremstår
som det gjør i dag.
Hvordan ser du for deg Kirurgen i
fremtiden? Forbedringspotensiale?
– Jeg synes Kirurgens form er veldig
tiltalende slik den er i dag, med et blad som
leveres i postkassen enten på jobben eller
hjemme, fire ganger i året. Alltid spennende
å se hva som er tema og hvilke artikler som
når helt frem til leseren. Allikevel kan det
være aktuelt å gjøre visse moderniseringstiltak. De fleste tidsskrifter finnes nå også
i en webutgave. Det vil gjøre bladet mer
tilgjengelig og leservennlig på nettbrett
og vil kunne redusere kostnader knyttet til
trykking og forsendelse. Vi må se nærmere
på dette, vurdere om det er av interesse for
NKF´s medlemmer.
Fagmedisinske foreninger
Olaug Villanger
[email protected]
Jeg gleder meg til å lese Kirurgen i
fremtiden og er veldig glad for at jeg fikk
muligheten til å være en del av redaksjonen!
Takk for meg!
Peter
Hvilke utviklingsmuligheter har
nettsiden til Kirurgen?
– Nettsiden har vært et prioriteringsområde
siste året spesielt. Vi har opp mot 500 treff
per dag og målet er å kontinuerlig oppdatere siden med kurs, seminarer, nyheter fra
fagmedisinske foreninger og annet leserne/
medlemmene ønsker å dele med oss.
Noen spesielle råd du vil gi til
en ny redaktør?
– Jeg ønsker fremtidig redaktør lykke
til med en stor og viktig oppgave. Det
Kirurgen nr. 1, 2015
29
Norsk karkirurgisk forenings
jubileumssymposium 2015
Sted: Gamle Logen, Oslo
Tidspunkt: kl. 10.00–16.00 onsdag 27. mai 2015
Fagmedisinske foreninger
27. mai 2015 fyller norsk karkirurgisk forening (NKKF) 25 år.
Det markeres med et jubileumssymposium på Gamle Logen i Oslo. Det blir
historiske tilbakeblikk, drøfting av fremtidens karkirurg og det beste fra norsk
karkirurgi. Professor Janet Powell (Imperial College, London) vil diskutere
endringer i presentasjon av aortasykdom og fremtidige behandlingsmuligheter.
På kvelden etter symposiumet blir det festmiddag i Gamle Logen.
Program – NKKF 25 år
10:00Velkommen
10:10
Historisk tilbakeblikk – egenspesialitet og egen forening, hvorfor ble karkirurgi skilt fra
thoraxkirurgi og hva har det medført?
Til det bedre?
Til det verre?
11:10Pause
11:30
Spesialiststrukturen i dag og i fremtiden
Fremtidig spesialiststruktur for karkirurgi
Internasjonale trender/mønstre for spesialistutdanningen
11:40
Morgendagens karkirurg
12:00 The changing patterns of aortic disease and new treatment possibilities
– Janet Powell
12:30 Lunsj
13:30
Den norske carotisstudien – presentasjon av foreløpig resultater
14:30Pause
14:50
Det beste av norsk karkirurgi
15:30
Jubileumstale
15:45 Norsk karkirurgi i et internasjonalt perspektiv
16:00Slutt
18:00Aperitiff
18:45Festmiddag
Møtet er åpent for alle med interesse for karkirurgi. Påmeldingsavgift: 250,Påmelding til [email protected].
Symposiumet presenteres i samarbeid med MicroMed.
30 Kirurgen nr. 1, 2015
To pasienter med smerter og lokal
hevelse etter ankelarthroskopi
Martin Altreuther1, Tommy Hammer2 ,
Erney Mattsson1
[email protected]
1
Kirurgisk Klinikk, St Olavs Hospital, Trondheim
2
Avdeling for bildediagnostikk, St Olavs
Hospital, Trondheim
Fagnytt • Debatt
En cirka 30 gammel mann fikk utført
arthroskopi av venstre ankel i januar 2013
som ledd i preoperativ utredning for en
ligamentskade som han hadde pådratt
seg etter traume i 2011. Han var tidligere
operert med gastric bypass for obesitas,
og bruker protonpumpehemmer for
gastroøsofageal refluks. Etter arthroskopi
fikk han smerter og hevelse i ankelen. Han
hadde flere episoder med flekkvis blålig
misfarging i venstre fotblad og tær. Disse
episodene gikk rask over og etterlot ingen
sekveler. CRP var normal, men han fikk
flere Diclocilkurer, som ikke hadde noen
effekt. Etter cirka 2 måneder ble det tatt
MR-angiografi (MRA). I originalbeskrivelsen
nevnes synoviareaksjon med betennelse
tibiotalart og uttalt ødem distalt i tibia,
fibula og talus. I tillegg nevnes god gjennomstrømning i underekstremitetsarterier.
Tre dager etter MRA ble han innlagt akutt
grunnet vedvarende smerter.
Figur 1: Pseudoaneurisme på arteria tibialis anterior, MR-angiografi.
Den andre pasienten er en cirka 70 år
gammel kvinne som fikk utført arthroskopi
av venstre ankel som ledd i utredningen
av artrose på våren 2012. Hun var tidligere
operert med ryggfiksasjon, for traksjonsperiostitt, og var marevanbruker etter
en lungeemboli i 2002. To dager etter
arthroskopi fikk hun sterke smerter og
palpabel hevelse over ankelleddet. Hun
ble vurdert hos ortoped, som ikke fant noe
årsak for symptomene. Ultralyd av venesystemet viste ingen tegn til DVT. Etter
cirka fire uker ble hun innlagt akutt grunnet
økende smerter.
Hos den første pasienten hadde vakthavende klinisk mistanke om pseudoaneurisme
og konfererte med karkirurg. MRA viste
etter fornyet vurdering et pseudoaneurisme
utgående fra arteria tibialis anterior med
gjennombrudd av leddkapselen, og
sirkulert lumen helt inn til talus, se figur 1.
Episodene med blålig misfarging ble tolket
som mulig embolisering, og pasienten
ble operert med ligatur av tilførende og
32 Kirurgen nr. 1, 2015
Figur 2: Pseudoaneurisme på arteria tibialis anterior før og etter coiling, angiografi.
fraførende kar. Det var pulsatil blødning fra
proksimale og distale karstump, slik at det
ikke var behov for rekonstruksjon av kar.
Forløpet etter operasjon var ukomplisert,
og han kunne utskrives til hjemmet etter
tre dager. Ved månedskontroll var såret
pent tilhelet, det var god funksjon og ingen
smerter i ankelen.
Også hos den andre pasienten mistenkte
vakthavende et pseudoaneurisme, da det
var breddeøket puls over arteria tibialis
anterior. CT-angiografi (CTA) bekreftet
diagnosen. CTA viste også rask overgang av
kontrast til venesystemet, dvs. en AV-fistel.
Det ble utført behandling med coiling av
fraførende og tilførende kar, se figur 2.
Prosedyren og det videre forløpet var ukomplisert, og pasienten kunne utskrives etter
to dager. Hun hadde mindre symptomer
enn før behandlingen, men hadde fremdeles smerter i ankelleddet, som persisterte i
de følgende månedene. Fornyet ortopedisk
vurdering konkluderte med at symptomene skyldtes osteochondritis dissecans.
Pasienten ble operert med artrotomi og
fjerning av fritt legeme i løpet av høsten
2013. Etter denne operasjonen ble hun
bedre, og ved kontroll på våren 2014 hadde
hun ingen smerter i ankelen og var fornøyd
med resultatet.
I likhet med resultatene hos våre pasienter
har de publiserte resultatene i den engelskspråklige litteraturen vært gode med
fullstendig restitusjon. Tilstanden forekommer for sjeldent for å gjennomføre randomiserte studier, men de publiserte resultatene
tyder på at det vanligvis går bra, uansett
hvordan man velger å reparere skaden, når
man først har stilt riktig diagnose.
Referanser
1. Ramavath AL, Cornish JA, Ganapathi M, et al.:
Missed diagnosis of ankle pseudoaneurysm following ankle arthroscopy: a case report. Cases J. 2009
Oct21; 2:162.
2. O'Farrell D, Dudeney S, McNally S,et al.: Pseudoaneurysm formation after ankle arthroscopy. Foot
4. Mariani PP, Mancini L, Giorgini TL.: Pseudoaneurysm
as a complication of ankle arthroscopy. Arthroscopy.
2001 Apr; 17(4):400-2.
5. Darwish A, Ehsan O, Marynissen H, et al.: Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle
arthroscopy. Arthroscopy. 2004 Jul; 20(6):e63-4.
6. Slysko R, Sefrfánek V, Mondek P, et al.: [Arthroscopy
of the ankle joint--A rare cause of a pseudoaneurysm
of the dorsalis pedis artery--A case review]. Rozhl
Chir. 2006 Mar; 85(3):115-7. Slovak.
7. Kotwal RS, Acharya A, O'Doherty D.: Anterior
tibial artery pseudoaneurysm in a patient with
hemophilia: a complication of ankle arthroscopy. J
Foot Ankle Surg. 2007 Jul-Aug; 46(4):314-6. PubMed
PMID: 17586449.
8. Jang EC, Kwak BK, Song KS, et al: Pseudoaneurysm
of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy
treated with ultrasound-guided compression
therapy. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2008
Oct; 90(10):2235-9.
9. Brimmo OA, Parekh SG.: Pseudoaneurysm as a
complication of ankle arthroscopy. Indian J Orthop.
2010 Jan; 44(1):108-11.
10.Yu JL, Ho E, Wines AP: Pseudoaneurysms around
the foot and ankle: case report and literature review.
Foot Ankle Surg. 2013 Sep; 19(3):194-8.
ANNONSE
The
Abdominal
Compartment
Society
7th World Congress of the
Abdominal Compartment Society
“Expanding our horizon”
Pseudoaneurisme etter ankelarthroskopi
forekommer sjeldent, men bør mistenkes
hos alle som får komplikasjoner etter denne
prosedyren. Klinisk undersøkelse vil vise
pulserende hevelse, eventuelt svirr, og duplex, CTA eller MRA gir en sikker diagnose.
Bildediagnostikk kan trolig reserveres til de
tilfeller hvor klinikken indikerer pseudoaneurisme, eller hvor porten ble plassert så nært
arterien, at skade mistenkes, selv om det
ikke er noe sikkert breddeøket puls.
Begge kasuistikker illustrerer at diagnosen
ofte stilles forsinket, og at feilaktig
behandling med antibiotika forekommer,
noe som kunne vært unngått om man
hadde vært oppmerksom på tilstanden. Det
er flere muligheter for behandling. De fleste
pasienter i litteraturen har blitt behandlet
med åpen operasjon, noen kun med ligatur,
som en av våre pasienter, og noen er
Ankle Int. 1997 Sep; 18(9):578-9
3. Salgado CJ, Mukherjee D, Quist MA, et al.: Anterior
tibial artery pseudoaneurysm after ankle arthroscopy. Cardiovasc Surg. 1998 Dec; 6(6):604-6.
Fagnytt • Debatt
Pseudoaneurismedannelse er en sjelden
komplikasjon etter arthroskopi (1). Vi har
utført et litteratursøk i pubmed og funnet
14 publikasjoner som beskriver enkelttilfeller av pasienter med pseudoaneurisme
etter ankelarthroskopi (1-9, fullstendig
referanseliste sendes på forespørsel).
Andre årsaker for pseudoaneurisme ved
ankelleddet er skader eller komplikasjoner
til frakturbehandling (10). Tilstanden blir ofte
ikke erkjent initialt (1), og noen pasienter
behandles med antibiotika for antatt
infeksjon (1).
blitt operert med interposisjonsgraft. En
publikasjon beskriver vellykket resultat etter
UL-veiledet kompresjon over flere dager (8),
og en publikasjon beskriver coiling (6), som
hos vår andre pasient.
May 28-30 2015
Ghent, Belgium
Venue: het Pand
www.wcacs2015.org
@WSACS
Kirurgen nr. 1, 2015
33
Skulder- og nakkerekonstruksjon med stilket
latissimus dorsi muskellapp etter utvidet eksisjon av
dermatofibrosarkoma protuberans
Carlos Manuel de Jesus Guillen Gonzalez 1
[email protected]
Medforfattere:
Elisabeth Valio Sætnan1
David Sekabembe2
Håvard B. Nordgaard1
1
Plastikkirurgisk seksjon, Kirurgisk klinikk,
St. Olavs Hospital
2
Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital
Introduksjon
Fagnytt • Debatt
I denne artikkelen presenteres en pasientkasuistikk hvor en stilket latissimus dorsi
-muskellapp ble benyttet til dekking av en
bløtdelsdefekt etter fjerning av et dermatofibrosarkoma protuberans på venstre
skulder og nakke. Samtidig ble det forsøkt
funksjonell rekonstruksjon med muskellapp da deler av skuldermuskulaturen ble
fjernet under tumorreseksjonen. Pasienten
samtykker til at sykehistorien og bilder blir
publisert i kasuistikken.
Dermatofibrosarkoma protuberans er en
sjelden bløtdelsarkom. Sarkomet er lokalt
aggressivt, men gir sjelden metastaser
(< 5 %). Det er høy risiko for lokalt residiv
etter kirurgi (26 - 60 %). Prevalensen er
0,8 - 4,2 / million per år. Den utgjør 2 - 6 %
av bløtdelssarkomer. Tilstanden er noe mer
vanlig hos menn og i alderen mellom 20 og
50 år. Lokalisasjonen er hyppigst på thorax
(50 - 60 %), overekstremitet (25 %), hode
og hals (10 - 15 %), men kan oppstå overalt
(1,2,3,4). Anbefalt behandling for denne
typen sarkom er utvidet eksisjon med vid
margin på 3 - 5 cm. Strålebehandling og
cellegift har begrenset effekt. Kirurgisk
eksisjon gir ofte stor defekt med eksponerte strukturer som krever velsirkulert
dekning (3).
Latissimus dorsi (LD) (fra latin: latissimus «bredeste», dorsi - «som hører til ryggen»)
er en muskel som er godt egnet til rekonstruksjoner av store defekter. Den er stor,
tynn og bred samt godt vaskularisert. Den
er lett tilgjengelig og kan enkelt tilpasses en
defekt. Latissimus dorsi kan brukes både
som «stilket» eller «fri» lapp, og den kan
brukes som enten ren muskellapp eller som
muskellapp med en «hudøy». Hudøyen kan
være 6 - 10 cm bred og 20 - 25 cm lang (5,
6,7,8,9,10). En stilket LD-muskellapp har
bevart muskelfestet til tuberculum minor og
blodforsyningen skjer gjennom stilken. Den
har stor rotasjonsradius og er blant annet
34 Kirurgen nr. 4, 2014
Bilde 1. Endelig defekt etter eksisjon.
Bilde 2. A. Latissimus dorsi dissekert ut i sin helhet. B. Thoracodorsal stilken: nerve, arterie og vene (pil).
et godt alternativ for rekonstruksjon av
defekter på skulder (11,12,13,14).
Den vanligste komplikasjonen etter høsting
av LD-muskellapp er serom. I tillegg kan
det sees smerter i overekstremitet og
skulderdysfunksjon, noe som vanligvis
varer i 6 - 12 måneder postoperativt. Andre
komplikasjoner som infeksjon, sårruptur og
hypertrofiske arr er mer sjeldne (15,16).
Kasuistikk
En 46 år gammel mann med legeangst ble
henvist til sykehuset grunnet en stor tumor
på venstre skulder. Av hudlege ble hudfor-
andringen beskrevet som en 10 x 14 cm
stor multinodulær tumor på erythematøs,
indurert bunn (ingen preoperative bilder).
Pasienten fortalte at tumoren hadde gradvis
vokst i størrelse i løpet av de siste 15 år.
Den gav ingen smerter, men var i økende
grad lettblødende. Pasienten var ellers stort
sett frisk og brukte ingen faste medisiner.
Hudlege tok biopsi av hudforandringen,
som viste seg å være et dermatofibroma
protuberans. Pasienten ble deretter henvist
til sarkomgruppa ved St. Olavs Hospital,
hvor diagnosen ble bekreftet og vurdert
multidisiplinært med ortoped, plastikkirurg,
Bilde 3. A. Latissimus dorsi muskellapp over defekten. B. Suturer mellom muskellapp og trapezius
(1), pectoralis (2), deltoideus (3).
patolog, radiolog og hudlege. Utredning
med CT og MR viste ingen tegn til metastaser. Tumoren ble på MR beskrevet som en
stor supraclaviculær, kutan tumor bestående
av flere konfluerende oppfylninger med
lobulær kontur; uregelmessig form; vanskelig å måle eksakt tumorstørrelse; estimert til
10 x 8 x 4 cm.
En uke senere ble defekten dekket med en
stilket, neurovaskulær LD-muskellapp (bilde
2a-b). Muskellappen, som fortsatt var innervert av nervus thoracodorsalis og kunne
kontrahere seg, ble lagt over defekten og
festet til de resterende delene av deltoideus-, pectoralis- og trapezius-muskulatur
for å gjøre en funksjonell rekonstruksjon
mulig (bilde 3a-b). Muskellappen ble til slutt
dekket med delshudtransplantat (bilde 4).
Pasienten brukte kompresjonsplagg over
donorsted på ryggen i seks uker postoperativt. Et serom ble tappet 12. postoperative dag. De første par månedene etter
operasjonen hadde pasienten ingen evne til
å abdusere armen og heve skulderen selv.
Han fikk fysikalsk behandling hos fysioterapeut to ganger ukentlig i seks måneder på
hjemstedet.
Ved poliklinisk kontroll etter 22 måneder var
det ingen tegn til residiv av kreftsykdommen og skulderfunksjonen hadde bedret
seg betraktelig. Man så tydelig at LDmuskellappen kontraherte seg og bidro til
skulderbevegelsene (bilde 5b-c). Han klarte
blant annet å utføre armhevninger.
Elevasjon av skulder: Fullt leddutslag.
Normal kraft.
Abduksjon: Mangler ca. 45 graders vinkel
på aktiv abduksjon. Redusert kraft.
Referanser
1. Kimmel Z, Ratner D, Kim J et al. Peripheral Excision
Margins for Dermatofibrosarcoma Protuberans:
A Meta-analysis of Spatial Data. Ann Surg Oncol
2007; 14 (7): 2113-2120.
2. Yilmaz A, Cenesizoglu E, Egilmez E et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: A case report of a
rare, bulky tumor that was managed with surgical
therapy. Int J Shoulder Surg. 2009 Jan-Mar; 3(1):16-20
3. Badeau A, Granick M, Deleyiannis F. Considerations
for Tissue Expansion in the Management of Massive
Dermatofibrosarcoma Protuberans of the Head and
Neck. Eplasty 2013 Dec 27;13:e63
4. Al-Tamimi A, Zaheer S, Pierce S et al. Recurrent
Dermatofibrosarcom Protuberans of the Shoulder
with Rare Distant Abdominal Metastasis detected
by Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography/Computed Tomography (FDG-PET/CT). Sultan
Qaboos University Med J, August 2012;12:371-374
5. Tukiainen E. Chest wall reconstruction after oncological resections. Scandinavian Journal of Surgery
2013; 102: 9-13
6. Ghozlan N, Bahnasy N, Abo M et al. The extended
Latissimus Dorsi Flap in Breast Reconstruction:
Technical Refinements. JPRS 2008;1 Jan:153-161
Fremoverfleksjon: Mangler ca. 15 grader på
aktiv bevegelse. Redusert kraft.
7. Lee M, Miteff K.The Scarless Latissimus Dorsi Flap
Provides Effective Lower Pole Prosthetic Coverage
in Breast Reconstruction. PRS Glob Open 2014;
2:e147
Bakoverfleksjon: Fullt leddutslag. Normal kraft.
8. Thomsen JB, Gunnarsson GL. The evolving breast
reconstruction: from latissimus dorsi musculocutaneous flap to a propeller thoracodorsal fasciocutaneous flap. Gland Surgery 2014; 3(3):151-154
Utadrotasjon: Fullt leddutslag. Normal kraft.
9. Matsumine H, Kirita M, Sakurai H. Reconstruction
with a 180-degree Rotationally Divided Latissimusdorsi-musculocutaneous Flap after the Removal of
Locally Advanced Breast Cancer. PRS Glob Open
2014;2:e 217
Konklusjon
10.Shah I, Yadav A, Mehta R et al. Variation of the
latissimus dorsi. Indian J Plast Surg 2014 Sep-Dec;
47(3):453-455
Innadrotasjon: Fullt leddutslag. Normal kraft.
En stilket LD-muskellapp er et godt
alternativ for dekning av store defekter
etter tumorreseksjoner. I tillegg kan
en innervert LD-muskellapp brukes til
funksjonell rekonstruksjon, blant annet i
skulder-nakke-området.
Fagnytt • Debatt
Sarkomet ble eksidert i to seanser grunnet
ufrie reseksjonskanter i dypet etter første
operasjon. Under andre operasjonen ble
deler av proksimale deltoideus, pectoralis
major, infraspinatus og trapezius fjernet.
Defekten etter tumorreseksjonen ble
målt til ca. 40 x 30 cm. Det var blottlagt
clavicula, akromion og spina scapulae og
nakkemuskulatur anterolateralt (bilde 1).
Bilde 4. Delhudstransplantat over hele defekten.
11.Muramatsu K, Ihara K, Tominga Y et al. Functional
reconstruction of the deltoid muscle following complete resection of musculoskeletal sarcoma. JPRAS
2014; 67: 916-920.
12.Kim J, Lee JS, Yoon JO et al. Reconstruction of the
shoulder region using a pedicled latissimus dorsi
flap after resection of soft tissue due to sarcoma.
JPRAS 2009; 62 (9): 1215-1218.
13.Stollwerck P, Namdal T, Bartscher T et al. A rare
desmoid tumor of the shoulder- excision, implantation of brachytherapy applicators and wound
closure by pedicle musculus latissimus dorsi flap.
GMS 2011; 9: ISSN 1612-3174.
14.Shiokawa I, Minabe T, Momosawa A et al. Muscular
Pedicled Lateral Chest Composite Flap- A new Nonmicrosurgical Option for Forearm Salvage. PRS Glob
Open 2014; 2:e267
15.Smith S. Functional Morbidity Following Latissimus
Dorsi Flap Breast Reconstruction. J Adv Pract Oncol
2014; 5:181-187
16.Forthomme B, Heymans 0, Jacquemin D et al. Shoulder function after latissimus dorsi transfer in breast
reconstruction. Clin Physiol Funct Imaging 2010:
406-412
Bilde 5. A. Donorsted på rygg (pil). B-C. Skulderfunksjon 22 måneder postoperativt.
Kirurgen nr. 1, 2015
35
Doktorgrad
Surgery for Brain Tumors
in the Elderly
Fagnytt • Debatt
Ane Eidahl Konglund¹
[email protected]
Veiledere: Torstein R. Meling¹ og
Eirik Helseth², Nevrokirurgisk avdeling,
OUS-Rikshospitalet¹ og OUS-Ullevål², Oslo,
11. desember 2014.
I vårt arbeid undersøker vi over fire artikler
mortalitet, morbiditet og post-operativt
funksjonsnivå hos de eldre pasientene som
opereres for hjernesvulst ved vår avdeling.
Vi søker etter risikofaktorer, og tester
validiteten av eksisterende skåringsverktøy
i vår pasientgruppe.
overlevende med glioblastom møter ikke
til kontroll, men hos de øvrige pasientene
finner vi seks måneder etter inngrepet et
bedret eller uendret funksjonsnivå. I den
siste artikkelen finner vi at skåringssystemet SKALE (7) reflekterer mortalitet etter
kirurgi hos meningeompasienter over 80 år.
Bakgrunn
Metode
Vi ser en økende andel av eldre pasienter
som henvises for kirurgi av hjernesvulster,
i tråd med den forventede «eldrebølgen»
(1) og mer utstrakt bruk av radiologiske
undersøkelser. En har tradisjonelt vært
restriktive når det gjelder å tilby kirurgi hos
eldre hjernesvulstpasienter, sammenlignet
med yngre pasienter. Tidligere har det
akademiske grunnlaget for en slik forskjellsbehandling vært tynt, men det har i de
senere årene dukket opp flere studier som
både støtter og motsier en aldersbasert
seleksjon. Det er heller ingen enighet når
det gjelder risikofaktorer utover alder.
I en oversiktsartikkel vurderes alle pasienter
over 70 år som ble operert for hjernesvulst
ved OUS 2003-2007 (n = 289) (2). Videre
ser vi prospektivt på pasienter over 60 år
som opereres for de to hyppigst forekommende histologiske undergruppene ved
kirurgi, glioblastom (n = 80) og meningeom
(n = 54) (3), i perioden 2008-2009.
Pasientene følges opp med en kontroll seks
måneder etter kirurgi, hvor funksjonsnivå
vurderes basert på KPS, MMSE, HAD og
QoL-verktøy (4, 5). I den fjerde artikkelen
anvender vi retrospektivt skåringsverktøy
hentet fra litteraturen på de eldste meningeompasientene (n = 51) (6).
I de prospektive artiklene har vi en lavere
nedre aldersgrense for inkludering enn
i oversiktsartikkelen. Funnene i de to
aldersgruppene (60-84 år og 70-89 år) er
likevel sammenfallende.
Konklusjon
Kirurgi for hjernesvulster hos eldre
pasienter med godt funksjonsnivå er trygt
med hensyn på funksjonelt utkomme,
og alder alene er ikke en risikofaktor. Ved
kirurgi for intrakranielle meningeomer hos
eldre pasienter bør det gjøres en grundig
preoperativ vurdering, hvor skåringssystemet SKALE kan bidra.
Våre resultater
Aldersspesifikk insidens for primære intrakranielle
svulster (3)
Referanser:
1. Department of Economic and Social Affairs PD, UN.
World Population Ageing. 2009.
Den kirurgiske mortaliteten etter kirurgi for
maligne hjernesvulster hos eldre er lav (1,32,8%) og kan sammenlignes med hva en
finner i litteraturen for yngre pasientgrupper
med tilsvarende histologiske svulsttyper.
Vi finner en høyere kirurgisk mortalitet og
morbiditet etter kirurgi for intrakranielle
meningeomer enn for de øvrige svulsttypene (5,6%), til tross for at meningeomene
oftest er velavgrensede og lett tilgjengelige.
Langtidsoverlevelse er relatert til histologi,
preoperativt funksjonsnivå og reseksjon
versus biopsi. Ved de maligne svulstene
(glioblastomer og metastaser) er det kun
eventuell tilleggsbehandling med stråling
og/eller cellegift som gir statistisk utslag
på langtidsoverlevelsen. En tredjedel av de
2. Rogne SG, Konglund A, Meling TR, Scheie D,
Johannesen TB, Ronning P, et al. Intracranial tumor
surgery in patients >70 years of age: is clinical
practice worthwhile or futile? Acta Neurol Scand.
2009;120(5):288-94.
3. Dolecek TA, Propp JM, Stroup NE, Kruchko C. CBTRUS
statistical report: primary brain and central nervous
system tumors diagnosed in the United States in
2005-2009. Neuro-oncology. 2012;14 Suppl 5:v1-49.
4. Konglund A, Helseth R, Lund-Johansen M, Helseth
E, Meling TR. Surgery for high-grade gliomas in the
aging. Acta Neurol Scand. 2013;128(3):185-93.
5. Konglund A, Rogne SG, Lund-Johansen M, Scheie D,
Helseth E, Meling TR. Outcome following surgery for
intracranial meningiomas in the aging. Acta Neurol
Scand. 2013;127(3):161-9.
6. Konglund A, Rogne SG, Helseth E, Meling TR.
Meningioma surgery in the very old-validating
prognostic scoring systems. Acta Neurochir (Wien).
2013;155(12):2263-71.
7. Sacko O, Sesay M, Roux FE, Riem T, Grenier B, Liguoro D, et al. Intracranial meningioma surgery in the
ninth decade of life. Neurosurgery. 2007;61(5):950-4.
Skåringssystemet SKALE
Score
Meningeom: Venstresidig meningeom på aksialt T1vektet MR-bilde med kontrast
36 Kirurgen nr. 1, 2015
0
2
4
Sex
M
F
-
KPS Score
≤ 50
60-70
≥ 80
ASA Class
IV
III
I or II
Location
Critical
Not critical
-
Edema
Severe
Moderate
No edema
Forkortelser: KPS, Karnofsky Performance Status; ASA, American Society of Anesthesiologists’ Physical Status
Classification.
Norge Rundt
Olaug Villanger
[email protected]
Kirurgen fortsetter med sin presentasjon av de ulike sykehus
lokalisert rundt omkring i vårt land- både små og store, nye
og gamle. Tidligere har vi fått rapporter fra Sentralsykehuset
i Fredrikstad, Sørlandet sykehus - Kristiansand og Stavanger
Universitetssykehus.
Denne gang drar vi tilbake til Helse Sør-Øst og til et av
sykehusene øverst på skalaen rent størrelsesmessig. Norges
nyeste universitetssykehus har tatt ballen og vil i bilder og ord
presentere sin aktivitet. Vi er nysgjerrige på hvordan et stort og
travelt sykehus har organisert sin virksomhet for å få en mest
mulig effektiv drift. Og hvordan er utdanningen av spesialister
organisert på Akershus Universitetssykehus? Disse og mange
andre spørsmål blir besvart i den påfølgende presentasjonen av
AHUS. God lesning!
Ahus
Tidligere besøkte sykehus
Norge Rundt
Velkommen til Ahus!
Gunder Lilleaasen, Torgard HornbækSimonsen og
Andreas Tronsen.
[email protected]
Klokken nærmer seg 07.15. Det er femten
minutter til «det ringer inn». Bilene snegler
seg av gårde i køen som strekker seg helt
ned til motorveien, mot kolossen av et
parkeringshus, med den ene innkjøringen.
Biler og busser, alle håper det ikke kommer
en ambulanse som skal forbi. De riktig
uheldige bruker inntil to arbeidsuker i året
her, inn og ut av parkeringshuset.
Vel inne gjennom personalinngangen
møter vi nok en kø. En stadig strøm av
transportroboter med monotone stemmer.
«Vennligst hold til side, automatisk transport». Ingen tobeinte viker fra køen foran
de 4 klesautomatene som skal betjene de
nesten ti tusen ansatte på Norges største
sykehus på én grunnflate. Transportrobotene blinker oppgitt mot menneskemengden som haster mot sine respektive bygg,
poster og stasjoner. Men de har ett ess i
erme, de har fortrinn i heisen! I stedet for
«reservert automatisk transport» skulle jeg
ønske heisstemmen kunne synge muntert
mot oss – «Velkommen til Ahus».
Stort volum
Akershus Universitetssykehus (Ahus) er et
38 Kirurgen nr. 1, 2015
hypermoderne sykehus og har i overkant
9.000 ansatte. Kirurgisk divisjon, livsnerven
i huset fra alle kirurgers ståsted, består
av fire avdelinger med til sammen fem
sengeposter. Gastrokirurgisk-, kar/thorax-,
bryst/endokrin- og urologisk avdeling. Alle
med morgenmøter hver for seg, men felles
vaktteam. Gynekologene og ortopedene er
organisert som egne klinkker.
underkant 500 laparoskopiske appendectomier per år. Det er store volum på Ahus.
En ny primærvakt har fort 40 appendectomier allerede det første året. Det er mye
vaktarbeid for rotasjonslegene, hvilket for
noen går på bekostning av kontinuitet med
hensyn til dagarbeid. Men det er mye å
lære i spekteret av akuttkirurgi som Ahus er
satt til å ivareta.
Med gynekologene disponerer kirurgisk
divisjon 11 operasjonsstuer på sentraloperasjon. To av stuene er dedikert øyeblikkelig
hjelp, men ofte er dette for lite. Ortopedene
har egen fløy. I tillegg til sentraloperasjon er
det åtte stuer på dagkirurgen fordelt på alle
de operative fagene.
I fjor var det 39.000 øyeblikkelig hjelp innleggelser og rundt 5.000 øyeblikkelig hjelp
polikliniske pasienter i mottak. Av disse
hadde ca 20 % en kirurgisk problemstilling.
Dette tilsvarer at man på kirurgen skriver
inn og ut en hel sengepost hver dag. For å
imøtekomme dette er det kirurgiske vaktteamet organisert med to til tre turnusleger
og to assistentleger (primær og sekundær)
med ansvar for akuttmottaket hele døgnet.
Bak disse er det B-gren uro/kar (felles) og
På årsbasis gis det inntil 25.000 anestesier,
det utføres i snitt 12 kirurgiske øyeblikkelig
hjelp inngrep per døgn og det utføres i
B-gren gastro som også har tilstedevakt
natt. Det er selvsagt grenspesialister fra
hver avdeling i tertiærvakt.
Vaktlagene og utdanning
Det er 18 LIS i rotasjonsstillinger i divisjonen.
Disse utgjør også primær- og sekundærsjiktet
i kirurgisk vaktlag. Andreas Tronsen og Torgard
Hornbæk-Simonsen er begge leger i spesialisering i primærsjiktet. De kan fortelle om
ett godt arbeidsmiljø i en travel hverdag.
Andreas gjennomførte turnustjenesten
på AHUS og var ikke i tvil om at han ville
tilbake. Det er noe spesielt med AHUS og
miljøet her. Selv om det kan være svært
travle dager, særlig i akuttmottaket, er
stemningen god og latteren sitter ofte løst.
Man blir fort tatt inn i varmen og det er lett
å spørre de mer erfarne om hjelp når man
trenger det. På grunn av det store volumet
av pasienter og vårt mangfoldige opptaksområde, blir man raskt flink til å vurdere
diverse akuttkirurgiske problemstillinger.
I tilslutning til morgenmøte er det internundervisning hvor alle legene i hver avdeling
må være delaktige. I tillegg har vi startet
opp med egen fagdag for rotasjonslegene
som avholdes en gang per halvår. Her dekkes temaene innen akuttkirurgi for de ulike
spesialitetene. Alle LIS og B-gren tilknyttes
hver sin veileder fra respektive avdeling.
Avdelingene
Gastrokirurgisk avdeling er Norges største
akuttavdeling for gastroenterologisk kirurgi
med sine 24 leger (16 overleger, 8 B-gren
+ 8-9 rotasjonsleger) og 2 sengeposter (56
senger). Her er det stor aktivitet innenfor
kolorektal cancer og avansert IBD-kirurgi
med blant annet reservoarkirurgi. Her finner
man også Bekkensenteret med avanserte
proktologiske prosedyrer som sentral
nervestimulator og kunstig sfinkter.
Urologisk avdeling består av 15 leger
(11 overleger, 4 B-gren + 2-4 i rotasjon),
sengepost med 28 senger og har ca
14.000 polikliniske konsultasjoner per
år. Avdelingen dekker hele spekteret av
steinkirurgien inkludert ESWL. Leger fra
avdelingen er med i Bekkensenteret og har
Kar- og thoraxkirurgisk avdeling består
av 13 leger (9 overleger og 3 B-gren +
2-4 rotasjonsleger) og har en sengepost
med 21 senger. Det finnes et komplett
tilbud innen perifer kargirurgi inkludert all
intervensjon. Avdelingen gjør 90 % av all
varicebehandling endovenøst i poliklinikken
og den betjener den største dialyseavdelingen i Norge. Det utføres årlig ca 300
thoraksinngrep, 70 % av alle lobektomier
og formelle reseksjoner på lunge gjøres
thorakoskopisk (VATS).
Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling består
av 6 leger (4 overleger, 2 B-gren + 1 rotasjonslege) og har tilknyttet 4 plastikkirurger.
De fleste operative inngrep er dagkirurgiske
og sengeposten er derav begrenset til 4
senger. Man gjør bl.a. primære rekonstruksjoner ved brystcancer, thyroideakirurgi og
kirurgisk behandling for malignt melanom.
Visjoner, forskning og
spesialiserte funksjoner
Professor Tom Øresland har jobbet på AHUS
siden 2007 og har de siste 35 årene drevet
med IBD-kirurgi og forsøker å få AHUS til å
bli et sentrum for avansert IBD-kirurgi og da
spesielt reservoarkirurgi. Vi har bedt ham
oppsummere noe av virksomheten:
Reservoaret brukes hos pasienter med
ulcerøs kolitt og familiær adenomatøs
polypose (FAP) og av og til også på andre
litt spesielle indikasjoner. Hensikten med
reservoaroperasjonene er kun å gi pasientene en bedre livskvalitet sammenlignet
med konvensjonell ileostomi. Vi opererer
ca 15 nye bekkenreservoarer i året og gjør
en hel del reparasjonsarbeid hos pasienter
med dårlig reservoarfunksjon av diverse
årsaker. Ofte blir dette i form av «redo», dvs
reservoaret løses ut av bekkenet, problemet (fistelen, fibrosen, den gjenværende
for lange rectumstumpen etc) håndteres, så
sys reservoaret tilbake med en håndsydd
ileoanal anastomose. Disse pasientene får
vi henvist fra hele landet og til dels også
fra Danmark og Sverige. Hans ønske er
at reservoarkirugi skal forbeholdes noen
få avdelinger i Norge slik at vi kan holde
en akseptabel kvalitet og ha muligheter til
utvikling og forbedring.
Ahus har et enormt potensiale som Norges
største enkeltsykehus, nesten 10 % av
landets befolkning bor i vårt opptaksområde, og hadde vi hatt like stor andel av
de totale sykehusressursene hadde det jo
vært enda bedre. Vi sliter med at sykehuset
er underdimensjonert, og med konstant
overbelegg blir virksomheten ikke optimal
og dette kan gå ut over både trivsel og
utdanning. Med bedre organisering av
hverdagen kommer nok ting til å bli bedre.
Den mest spennende forskningen for tiden
er SCANDIV studien som nå er gått inn i en
skrivefase. 200 pasienter er randomisert til
enten laparoskopisk skylling eller tradisjonell
sigmoideumreseksjon ved akutt perforert
divertikulitt. Resultatet av denne studien,
som er initiert og drevet av oss med over
20 svenske og norske sykehus som deltakere,
kommer til å være av stor betydning for
hvordan verdens kirurger kommer til å
behandle pasienter med slike problemer.
I tillegg forskes det på kontinent Titanring
ileostomi, D3-reseksjon ved ca coli
ascendens og bukveggsdefekter. Akershus
Universitetssykehus er et ungt universitetssykehus, etterhvert kommer ting til å falle
bedre på plass og vi kommer til å kunne
utnytte forskningsmulighetene mye bedre
Norge Rundt
Torgard Hornbæk-Simonsen begynte januar
2011 og har siden rotert til alle avdelingene.
Etter en noe turbulent start i 2011 med
150.000 ekstra pasienter fra Oslo, ble
det gjort noen omstruktureringer som
gjorde vaktbelastningen bedre. Blant
annet tilgjengelig B-gren gastro på natt, og
hovedansvar for pasientflyt ble løftet opp
til B-grenssjiktet på dagtid. Etter å ha sett
innsiden av alle bløtdelskirurgiske avdelinger på Ahus, tror han de fleste nyansatte
vil trives med et hektisk og kollegialt miljø.
Man får sett og gjort mye variert. Vi tar
vare på kollegaene rundt oss, og alle spiller
definitivt en viktig rolle i et maskineri som
bare blir mer velsmurt med tiden.
et bredt kirurgisk tilbud innen nevrourologi.
I 2014 utførte avdelingen godt over hundre
laparoskopiske inngrep på øvre urinveier og
har regionsfunksjon for cystektomi. Men
da Vinci har vi ikke, ironisk nok, som eneste
universitetssykehus i Norge. Roboten står
høyt på ønskelisten.
Oppsummert
Akershus Universitetessykehus er et nærmest
komplett utdanningssykehus i alle de kirurgiske
spesialitetene foruten thorax- og nevrokirurgi.
Det er et godt og stimulerende arbeidsmiljø
med høyt tempo og stort volum.
Vi er trygge på at kirurgisk divisjon Ahus
leverer moderne og god behandling for
våre pasienter. Vi tror dette er gjeldene
for de fleste kirurgiske avdelinger i Norge,
i motsetning til hva helseminsisteren
insinuerte i DN januar dette år. Men med
et opptaksområde på i underkant en halv
million mennesker som lokalsykehus, har
Akershus Universitetssykehus i norsk sammenheng en sjeldent forunt mulighet for
forskning, fagutvikling og kompetansebygging. Mulighetene må gripes og ressursene
stilles til rådighet.
Velkommen til Ahus!
Kirurgen nr. 1, 2015
39
Returadresse:
Den Norske Legeforening
Pb 1152 Sentrum
0107 Oslo
NYHET
Pre-rolled TachoSil
®
Hemostaseproduktet som er spesielt
designet for hemostase
og forsegling.1)
Klar til bruk når du
trenger den
1) Maisano F, Kjærgård H, Bauernschmitt R, Pavie A, Rábago G, Laskar M, Marstein
JP, Falk V. TachoSil surgical patch versus conventional haemostatic fleece material
for control of bleeding in cardiovascular surgery: a randomised controlled trial. Eur J
Cardiothorac Surg 2009;36:708-14
TachoSil «Takeda Nycomed»
Lokalt hemostatikum.
ATC-nr.: B02B C30
MATRIKS TIL VEVSLIM: Hver cm2 inneh.: Humant fibrinogen 5,5 mg, humant trombin 2
IE, equint kollagen, humant albumin, natriumklorid, natriumsitrat, L-argininhydroklorid.
Fargestoff: Riboflavin (E 101).1 Indikasjoner: Til voksne som støttebehandling ved kirurgiske
inngrep for å bedre hemostasen, fremme vevsforsegling og for suturstøtte ved karkirurgi
der standardteknikker ikke er tilstrekkelige.Dosering: Skal bare brukes av erfarne kirurger.
Voksne: Antall enheter som anvendes bør alltid være i samsvar med underliggende
klinisk behov, relatert til størrelsen på sårflaten og må vurderes individuelt. I kliniske
studier har valg av dosering vanligvis variert mellom 1-3 matrikser (9,5 cm × 4,8 cm), men
bruk av opptil 7 er rapportert. For mindre sårflater, f.eks. ved kikkhullskirurgi, anbefales
matrikser av mindre størrelse (4,8 cm × 4,8 cm eller 3 cm × 2,5 cm) eller den ferdigrullede
(4,8 cm x 4,8 cm). Spesielle pasientgrupper: Barn o g ungdom <18 år: Anbefales ikke pga.
utilstrekkelige data. Tilberedning/Håndtering: For instruksjoner vedrørende håndtering
før bruk, se pakningsvedlegg. Administrering: Kun til epilesjonell bruk. Skal ikke brukes
intravaskulært. Se pakningsvedlegg for instruksjoner vedrørende administrering. Det er sterkt
anbefalt å journalføre navn og batchnr. hver gang preparatet benyttes. Kontraindikasjoner:
Intravaskulær bruk. Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Data
for anvendelse ved nevrokirurgi eller gastrointestinal anastomose foreligger ikke. Allergiske
hypersensitivitetsreaksjoner (utslett, generell urticaria, tetthetsfølelse i brystet, tungpustethet,
hypotensjon og anafylaksi) kan oppstå. Dersom disse symptomer oppstår, skal administreringen
avbrytes umiddelbart. Hvis sjokktilstand inntrer, skal prosedyre for sjokkbehandling
følges. Tiltak for å forebygge infeksjoner ved bruk av legemidler fremstilt fra humant blod/
plasma omfatter seleksjon av blodgivere, screening av hver tapping og plasmapooler for
infeksjonsmarkører, og effektiv inaktivering/fjerning av virus under produksjonen. Til tross
for dette kan en ikke fullstendig utelukke muligheten for overføring av smittsomme agens.
Dette gjelder også virus eller patogener som hittil er ukjent. Tiltakene anses effektive mot
kappekledde virus som hiv, HBV og HCV, og mot det ikke-kappekledde viruset HAV. Tiltakene
har begrenset verdi mot ikke-kappekledde virus som parvovirus B19. Infeksjon med parvovirus
B19 kan være alvorlig for gravide kvinner (fosterinfeksjon) og for personer med immundefekt
eller økt erytropoiese (f.eks. hemolytisk anemi). Interaksjoner: Preparatet kan denatureres ved
kontakt med oppløsninger som inneholder alkohol, jod eller tungmetaller (f.eks. antiseptiske
oppløsninger). Denne type substanser skal fjernes så godt som mulig før bruk av preparatet.
Graviditet, amming og fertilitet: Sikkerheten ved bruk under graviditet eller amming er
ikke klarlagt. Skal ikke administreres til gravide og ammende, hvis ikke strengt nødvendig.
Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10):
Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til
<1/100): Immunsystemet: Hypersensitivitet
eller allergiske reaksjoner (inkl. alvorlig
anafylaksi) kan oppstå i sjeldne tilfeller. Slike
reaksjoner kan spesielt observeres ved gjentatt
bruk av legemidlet eller dersom det administreres
til pasienter med kjent hypersensitivitet for noen av
innholdsstoffene. Antistoffer mot innholdsstoffer i fibrinpreparater til sårlukking/hemostatika kan forekomme
i sjeldne tilfeller. Svært sjeldne (<1/10 000): Hjerte/kar:
Livstruende tromboemboliske komplikasjoner kan forekomme ved utilsiktet intravaskulær
administrering. Overdosering/Forgiftning: Det er ingen rapporterte tilfeller av overdosering.
Egenskaper: Klassifisering: Lokalt hemostatikum. Inneholder fibrinogen og trombin
som et tørket belegg på overflaten av en kollagenmatriks. Den aktive siden er farget gul.
Virkningsmekanisme: Ved kontakt med fysiologiske væsker, f.eks. blod, lymfe eller fysiologisk
saltvann, oppløses innholdsstoffene i belegget og diffunderer delvis inn i såroverflaten. Dette
etterfølges av fibrinogen-trombinreaksjonen som initierer det siste trinnet av den fysiologiske
blodkoagulasjonsprosessen. Fibrinogen blir omdannet til fibrinmonomere som spontant
polymeriserer til et fibrinkoagel, og som på denne måten holder kollagenmatriksen fast til
såroverflaten. Fibrin blir deretter kryssbundet med endogen koagulasjonsfaktor XIII, og danner
derved et tett, mekanisk stabilt nettverk med gode limeegenskaper som bidrar til å lukke såret.
Metabolisme: Fibrinkoagelet metaboliseres som endogent fibrin ved fibrinolyse og fagocytose.
Kollagenmatriksen degraderes ved resorpsjon til vev. Ca. 13 uker etter applikasjon er
det kun små rester tilbake, uten tegn til lokal irritasjon. Nedbrytningen ble forbundet
med infiltrering av granulocytter og dannelse av resorptivt granulasjonsvev som
kapsler inn de nedbrutte restene av TachoSil. Ingen bevis for lokal intoleranse er sett
i dyrestudier. Fra erfaringen hos mennesker, har det vært isolerte tilfeller hvor rester
ble observert som tilfeldige funn uten tegn på funksjonell
svekkelse. Andre opplysninger: Leveres ferdig til bruk i
sterile pakninger. Pakninger og priser pr 19.02.2015:
3 × 2,5 cm: 1 stk. 601,10kr. 5 stk. 2840,50kr. 4,8 x 4,8
cm: 1 stk. (ferdigrullet) 1805,70kr, 2 stk. 2981,90kr.
9,5 × 4,8 cm: 1 stk. 2714,50kr