Demens - behandlingskjeden
fra diagnose – til heldøgns omsorg
Spesiallege/forsker Bjørn Lichtwarck
Alderspsykiatrisk avdeling/forskningssenter Sykehuset Innlandet
Presentasjonen
• Vi skal følge Anna – en av mine pasienter gjennom 9 år og belyse:
•
•
•
•
Hva kjennetegner en demensutvikling ?
Betydning av at hun fikk en utredning og en diagnose ?
Hvordan gi god hjelp hjemme ?
Hva skal til får å få god kvalitet på sykehjem ?
• Hvordan får vi det hele til å henge sammen ? Gode vekslinger
Tjærahågen bilde -vinter
Tjærahågen bilde-sommer-bil
Anna 78 år
• 78 år, enke, tidligere arbeidet som lærer barneskolen, 1 sønn (gift), som bor
i samme by. Ingen barnebarn.
• Bor i egen leilighet, ingen hjelp fra kommunen
• Fysisk sprek
• Glad i å danse – glad i sang og musikk. Med i sangkor.
• Turgåing (går nå med rullator)
• Sykdommer: slitasjegikt begge knær, høyt blodtrykk, perioder med angst
(utviklet panikkangst i voksen alder)
Anna
forandrer
seg gradvis
Anna 79 år
• Økte angstplager – får sønnen til å ringe om beroligende medisiner til
fastlegen
• Slutter å gå på sangøvelsene, men blir med når hun blir hentet
• Går nesten ikke ut lenger (kun for å handle)
• Ber sønnen hjelpe henne med regningene
• Går seg bort et par ganger når hun har vært ute og handlet, måtte ta drosje
hjem.
• Roter med sine medisiner (2 blodtrykksmedisiner, en kolesterolmedisin. En
fast smertestillende (paracetamol) 3 ganger daglig)
• Glemmer timene hos fastlegen
• Forklarer selv plagene med angsten og at hun er blitt så gammel !
Anna blir utredet
• Innkalt til time hos legen etter at sønnen tok kontakt med fastlegen (lang
telefonsamtale med sønnen).
• Fastlegen setter i gang utredning
• Mistenker demens: ber demensteamet ta kontakt med Anna for et besøk
(med sønnen tilstede)
• Demensdiagnose blir satt, og opplegg for oppfølging hos lege avtalt:
funksjonsvurdering hvert halvår av demensteamet – og årlig hos lege.
Hvorfor diagnose ?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lettere å forstå hva som skjer: forståelse = trygghet
Legge forholdene til rette: mindre plager og uro
Undersøke årsak: andre sykdommer enn demens ?
Utelukke medikamentbivirkninger
Starte demens-medisiner ?
Sjekke ferdigheter for bilkjøring
Planlegge livet – delta selv i beslutninger
Omsorgstiltak planlegges
Pårørendeomsorg !
• Gjør viktige ting nå – mens man kan !
Hvordan stilles diagnosen ?
•
•
•
•
•
Sykehistorie viktigst
Undersøkelse hos lege
Tester av tankefunksjoner
Blodprøver
CT/MR av hodet:: utelukke andre
hjernesykdommer – antyde type
demenssykdom
• Bruk demensteamet/demenskoordinator
Anna 79 år
• Anna har demens av Alzheimers type, moderat grad
• tydelig svekket hukommelse
• vansker med å finne fram
• tidsorientering svekket
• god språkfunksjon, enkelte ord borte, og forstår ikke alltid lange
setninger.
• vansker med enkelte av dagliglivets funksjoner
• Får hjemmehjelp/hjemmesykepleie ved demenslaget
• Trenger noe hjelp til: å komme i gang med stell av seg selv,
påkledning (må legge fram klær til henne), og litt hjelp under
måltid. Besøk 2 ganger daglig. Dusj ukentlig.
• Hjelp til medisiner daglig
• Dagsenter 3 ganger i uka, blir hentet
Hva er demens ?
• Demens: en samlebetegnelse på mange kroniske -ervervede
hjernesykdommer.
• med svikt i hukommelse og andre tankefunksjoner i så stor grad at det
nedsetter evnen til å klare seg i dagliglivet
• Vanligste demenssykdom: Alzheimers sykdom
Hva skjer i hjernen ved demens ?
130 milliarder hjerneceller
Hver celle: 60-70 000 utløpere
Utløperne tar imot impulser
fra andre cellers utløpere
21.09.2015
Hva skjer i hjernen ved demens ?
• Hjerneceller mister utløpere, skrumper og dør
• Kontakten mellom hjernecellene blir dårligere
• Proteiner klumper seg rundt cellene - giftig
Hva skjer i hjernen ved demens ?
Alzheimer
hjerne
21.09.2015
Sykehjemslege Bjørn Lichtwarck
Normal hjerne
15
Hvilke symptomer ?
store individuelle variasjoner som avhenger av:
• type demenssykdom
• utbredelse i hjernen
• personens egenskaper og
livserfaringer før sykdommen
• hvordan vi møter personen ?
• tilrettelegging i miljøet
Kvaliteten av - og måten vi organiserer
tjenestene på - overfor personer med
demens, har en direkte konsekvens for
utviklingen av deres symptomer.
21.09.2015
De vanligste demenssykdommene
• Demens av Alzheimers type (dat): 50-70%
• Vaskulær demens (vat): 20-25 %
• Demens med Lewy-Legemer (dlb): 10-20 %
• Frontallappsdemens (ftd): 5-10 %
• Demens ved Parkinsons sykdom (pd): 2-5%
Hvilke symptomer ?
1.
Svikt i tankefunksjoner: deriblant hukommelse
2.
Svikt i evne til å gjøre daglige oppgaver
3.
Psykiske symptomer og endring i oppførsel
4.
Bevegelsesvansker - gangvansker
• For de fleste kommer gangvansker sent i
forløpet: stivhet, sviktende gangfunksjon,
falltendens.
Hvilke symptomer ?
• Svikt i tankefunksjoner: (kognitive funksjoner)
– alltid svikt i hukommelse (gjenkjenning bevares lengre
enn gjenkalling)
– språk
– dømmekraft
– orientering
– regning
– evne til å lære noe nytt
– evne til å gjøre sammensatte oppgaver
Psykiske symptomer
• Psykiske symptomer:
– vrangforestillinger
– hallusinasjoner
– depresjoner
– angst
– feiltolkninger
Atferdssymptomer
• Atferdssymptomer:
–
–
–
–
–
–
passivitet - initiativløshet
sinne – utagering: slåing, spytting, klyping,
vandring –klarere ikke å sitte i ro
døgnrytmeforstyrrelser: ”natt blir til dag”
ukritisk oppførsel: ved måltider, seksuelt, grovt språk
roping, plukking
Behandling ved demens
• Miljøtiltak:
– Fysisk miljø – ressurser tilgjengelig: komme seg ut ??
– Psykososialt miljø – ”atmosfæren” - kommunikasjonsferdigheter
– Individuelle tiltak: skreddersøm
• Pårørendestøtte – og opplæring
• Opplæring og veiledning av personalet
Medikamentell behandling ved demens
• Demens - medisinene:
– ARICEPT
– EXELON
– REMINYL
– EBIXA
Medisiner ved demens
• Kan gi en beskjeden effekt på:
– tankefunksjoner,
– oppmerksomhet/våkenhet
– evne til å klare seg i dagliglivet
– og på oppførsel (atferd) – psykiske symptomer ?
• Nytte hos ca. 15-30 % :
• kan bremse symptomene i en tid, ikke selve sykdommen
En sammenhengende behandling – og
omsorgskjede
• Sikrer:
–
–
–
–
At perioden før diagnosen blir kortere
Diagnose til rett tid
At det finnes et tilbud etter diagnosen – som er kjent
At man fanger opp endringer underveis før det blir en krise
(akuttinnleggelser, skader, ubehandla sykdom)
– Et likeverdig tilbud uavhengig av ressurser eller om en har «sterke»
pårørende.
– De som er alene sikres.
en sammenhengende kjede med tiltak
rettet mot samme mål.
«Personen kommer først»
Demensteam Demenslag Demenskoordinator Hjemmetjeneste Fastlege
Fou
Pårørende Frivillige Spesialisthelsetjenester
21.09.2015
Demensplan Rana
Boliger/Sykehjem
Samhandling – krever helhetstankegang –
ikke detaljstyring og kontroll
• Tenk helhet: hva er det felles målet – og jobb for det !
• Helheten (målet): er mer enn summen av enkelttjenestene.
• Hvordan får vi tjenestene til å henge sammen for å nå målet
• Reduser detaljstyring dvs. reduser:
– Kontroll på detaljer, tidsmålinger, stykkpris
– Ikke splitt opp tjenestene for mye
«Mitt og ditt bord»
• Hvis vi (dvs.de som yter tjenestene) blir målt detaljert på «deres» oppgave:
• Da gjør de i hovedsak det de blir målt på
• «Vi har gjort vårt» «det er ikke vårt ansvar» «du må heller ta kontakt
med…» «jo flere pasienter VI tar inn, jo bedre går det med oss»
(stykkprislogikken)
Samhandling – krever helhetstankegang –
ikke detaljstyring og kontroll
• Premier: samarbeid dvs. overlapping – fleksibilitet – å strekke seg lengre
enn sin egen tjeneste
• Bygg på tillit - styrk fagkunnskapen uten detaljstyring
• 2 gode eksempler:
– Demenslag
– SAMAKS-modellen : samarbeid spesialisthelsetjenesten og
kommunehelsetjenesten
• Hvordan går det med Anna ?
Anna kommer på sykehjem etter 3 år
• 82 år: Innlagt sykehjem, demensavdeling (ønsket det selv) fordi:
– hun begynte å gå ute om natten, snudde opp ned på døgnet
– angst – redsel for å være alene hjemme på kveld og natt, ringte
pårørende (sønn og svigerdatter) flere ganger om natten.
– spiste dårlig - tydelig vekttap
• Trives godt på demensavdelingen – gikk opp 4 kg på 4 måneder
Hvorfor gikk flyttingen til
sykehjemmet så bra ?
• En omsorgsarbeider fra demenslaget i hjemmetjenesten har vært med på 3
skift på sykehjemmet for å trygge Anna i nye omgivelser – og veilede
personalet: en god «veksling»
• Fastlege har sendt over et resyme av sykehistorien til sykehjemmet
• Sykehjemslegen har undersøkt Anna – og utført legemiddelgjennomgang
• Primærkontakt har intervjuet pårørende om personhistorien til Anna –
nedskrevet
• Innkomstsamtale er gjennomført med de pårørende, primærkontakt,
avdelingsleder og sykehjemslege.
• Et refleksjonsmøte for «hele « personalgruppen» er gjennomført
Gradvis utvikling av demenssykdommen
• Anna er blitt 85 år dvs. 3 år siden hun kom til sykehjemmet
• Alvorlig demens: hukommelsen svært svekket, kjenner av og til ikke
igjen sin sønn, og husker ikke navnet på svigerdatter. Språket er
ordfattig, gjentar ofte samme setninger.
• Må ha hjelp til påkledning, nesten alt stell, og trenger mye hjelp under
alle måltider. Går selv, men må ha hjelp opp av stolen, ustø, faller lett.
• Ingen tegn til depresjon eller angst virker fornøyd, men blir fort urolig
ved mye støy, trenger mye hvile.
• Danser dog fortsatt gammeldans om kavaleren er stødig.
Hvorfor går det så bra med Anna på
sykehjemmet ?
• En leder som også er sykepleierfaglig dyktig – godt arbeidsmiljø –
tilstrekkelig med ansatte (økt grunnbemanningen)
• Godt fysisk miljø: 1. etasje – personlig innreda rom med egne møbler egen trygg hage utenfor
• Demensenheten Anna bor på har tre grunnpilarer de bygger på:
– Personsentrert omsorg grunnleggende tankegang – også i praksis
– Utfordrende atferd: TID som systematisk verktøy for utredning og
refleksjon ved atferd – og psykiske symptomer
– Strukturert miljøbehandling
Innkomstsamtaler på sykehjem
• Semistrukturerte samtaler
–
–
–
–
–
–
–
–
Om sykehjemmet- tilbud
Om forventninger og muligheter
Om samtykkekompetanse på ulike områder
Om tanker om behandlingsintensitet
Tanker om livets slutt
Om legetjenesten
Om grad av involvering fra pårørende – hvordan involvering
Om det «åpne sykehjemmet»: kom å delta om du kan – ta med gitaren !
Minnestua
Anna - siste året
Anna ble hele 87 år, hadde
fem fine år på sykehjemmet
Var mye sengeliggende, klarte
lite å gå siste året
Sovnet stille inn med sine
kjære rundt seg etter at hun
ikke ville spise eller drikke
noe særlig siste 1-2 uker.
21.09.2015