1. No category

Kvalitetsbarnehager og
barnehagelærerens rolle i et psykisk
folkehelseperspektiv, herunder
medvirkning og medbestemmelse.
Arne Holte
Professor dr. philos.
Assisterende direktør
Nasjonalt folkehelseinstitutt
Utdanningsforbundet
Kurs for tillitsvalgte i Nord-Trøndelag
Scandic Hell Hotell, Stjørdal 27.02.2015
Hedda-Pernille
Sørensen
8 år
2
Hanna Marina Lie (16 år)
Avbrutt videregående
20% økt sannsynlighet
for å bli ung og
uføretrygdet
3
Svein (56), uføretrygdet siden han var 42
Depresjon
4
Hotel Radisson Blue
Tallinn, Estland
22. februar, 2015
5
Nattklubben «Sky»,
Hotel Radisson Blue
Tallinn, Estland
22. februar, 2015
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
6
Arbeiderpartileder
Jonas,
visste du at
psykiske
lidelser er
landets
største
helseutfordring?
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
7
Arbeiderpartileder
Selvfølgelig, Siv!
Det gjelder både i
• Forekomst
• Belastning på barn
• Frafall i videregående
• Sykefraværskostnad
• Uføretrygdskostnad
• Tapte arbeidsår
• Sykdomsbyrde
• Totale kostnader
Siv Jensen
Finansminister
• Kostnadsratio
Jonas Gahr Støre
• Dødelighet
Arbeiderpartileder
8
Det sier de ved
Folkehelseinstituttet også,
Jonas. Det er visst
en hovedårsak til
frafall i
videregående
skole. Det er visst
ingen andre
sykdommer som
koster landet mer i
trygder og tapt
arbeidsfortjeneste.
TrorJensen
du det er sant,
Siv
Jonas?
Finansminister
Jonas Gahr Støre
9
Arbeiderpartileder
Det må jo du vite, Siv,
det er jo du som er
finansminister. Jeg
har jo bare vært en
skarve helseminister
i noen måneder.
Men vi må jo stole på
Folkehelseinstituttet,
må vi ikke?
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
10
Arbeiderpartileder
Tenk, Jonas!
Nesten
halvparten av
oss vil
oppleve det
minst en gang
i løpet av livet.
En tredjedel
av oss i løpet
av et år.
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
11
Arbeiderpartileder
Vet du, Jonas,
at tre barn i hver
skoleklasse har
det? Hvis vi tar
med psykiske
plager – ikke
bare diagnoser
– så er det fem
barn i hver
skoleklasse
som har det…
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
12
Arbeiderpartileder
Ja, Siv,
psykiske
lidelser er
like vanlig
som
influensa.
Alle kjenner
noen som
har det. Du
vet det bare
ikke.
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
13
Arbeiderpartileder
Har du ikke
tenkt på det,
Siv? Selv du
og jeg kan få
det en dag.
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
14
Arbeiderpartileder
Ja, huff!
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
15
Arbeiderpartileder
Men, vi kan da
ikke løse dette
med å bygge ut
enda flere
behandlingsplasser? Tror du
vel det, Jonas?
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
16
Arbeiderpartileder
Nei, nei, Siv!
Behandling har
• for lav effektivitet
• koster for mye
• når bare noen få
• og overser gjerne
språklige
minioritetsgrupper
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
17
Arbeiderpartileder
Og du vet, Siv:
Ytterligere
utbygging av
behandlingstilbudet,
er nok bra for dem
som er syke, men
det bidrar knapt til å
redusere frafall i
videregående eller å
styrke folkehelsen i
rike land som vårt.
Du har lest din
David Marks (2000),
Jonas Gahr Støre
Siv Jensen
18
har
du
ikke?
Arbeiderpartileder
Finansminister
Siv Jensen
Finansminister
Klart, Jonas! Jeg har
lest min Andrews,
2004, også, jeg. Han
helse-økonomen
som viste at selv om
vi skulle klare å tilby
alle psykisk syke
optimal behandling,
ville vi bare kunne
fjernet 1/3 av
sykdomsbyrden fra
psykiske lidelser.Jonas
Det Gahr Støre
19
Arbeiderpartileder
visste du ikke!
Hva skal vi gjøre Jonas?
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
20
Arbeiderpartileder
Forebygging,
selvfølgelig!
Forebygging,
Siv, har vært
en enorm
suksesshistorie. Bare
se på hva vi
har fått til i
lille Norge –
under vår
regjering:
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
21
Arbeiderpartileder
Siv Jensen
Finansminister
Ikke så bråkjekk
nå, Jonas! Det
var Kristin og
jeg som fikk til
forliket om
barnehageutbyggingen i
Norge. Glem
ikke det! Det er
forebygging,
Jonas Gahr Støre
det!
22
Arbeiderpartileder
Vil du
ikke se på
plansjene
mine,
Siv?
23
Forebygging:
En suksesshistorie
24
Source: Norgeshelsa/MFR
20
07
20
05
20
03
20
01
19
99
19
97
19
95
19
93
19
91
19
89
19
87
19
85
19
83
19
81
19
79
19
77
19
75
19
73
19
71
19
69
19
67
Antall døde 1. leveår per 1000 levende fødte
Infant mortality in Norway
Boys and girls, 1967-2008
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
År
25
Coronary heart disease and stroke mortality in Norway
Men, 45-64, 65-79 and 80+ years, 1990-2009
4000
3500
Døde per 100 000 personer
3000
Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 45-64 år
2500
Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 65-79 år
Iskemisk hjertesykdom (I20-I25) 80+ år
2000
Hjerneslag (I60-I69) 45-64 år
Hjerneslag (I60-I69) 65-79 år
1500
Hjerneslag (I60-I69) 80+ år
1000
500
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
År
Source: Norgeshelsa/DÅR
26
Road traffic deaths in Norway
Men, all age groups and by age, 1970-2009
Source: Norgeshelsa/DÅR
27
19 197
4
74
-1
97
19
6
76
-1
97
19
8
78
-1
98
19
0
80
-1
98
19
2
82
-1
98
19
4
84
-1
98
19
6
86
-1
98
19
8
88
-1
99
19
0
90
-1
99
19
2
92
-1
99
19
4
94
-1
99
19
6
96
-1
99
19
8
98
-2
00
20
0
00
-2
00
20
2
02
-2
00
20
4
04
-2
00
20
6
06
-2
00
20
8
08
-2
00
9
19
72
3-årig gjennomsnitt (prosent)
Tobacco smoking in Norway
Adults, 16 - 74 years, 1972-2009
60
50
40
menn dagligrøykere
30
Source: Norgeshelsa/SSB
menn av og til-røykere
kvinner dagligrøykere
kvinner av og til-røykere
20
10
0
28
No of deaths pr 1000 born
120
Average life expectancy
Women
100
80
Men
60
40
20
Children
0
1876- 1891- 1906- 1921- 1936- 1951- 1966- 1981- 19961880 1895 1910 1925 1940 1955 1970 1985 2000
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
29
Caries free teeth in Norway
5 and 12 olds
90
80
70
Prosent
60
50
5 år
12 år
40
30
20
10
0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
Source: Norgeshelsa/SSB
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
30
Men, Jonas, det
har jo ikke skjedd
noen vesentlig
endring i
forekomst av
psykiske lidelser.
Ikke i USA, ikke i
Europa - ikke en
gang i ditt sosialdemokratiske
Norge! (Kessler &
Ustun, 2008;
Wittchen et al.,
2011, www.fhi.no)
31
Men, Siv, vi har jo heller ikke noen gang i stor
skala, systematisk og befolkningsrettet forsøkt å
forebygge dette. Tenk på den enorme
sykdomsbyrden! Tenk på kostnadene! Tenk på
frafallet i videregående! Tenk på all lidelsen! Og vi
har ikke gjort noen ting – ingen ting! – for å
forebygge det. Du må innrømme det, Siv, vi har
begge forsømt oss…
32
Jeg tror vi trenger et crash
kurs i forebygging, Jonas.
Ok, her kommer det!
Mr. Holte
Crash course
leader
Tre minutters
Kræsj-kurs i forebygging
35
Forebygging
• Tiltak som settes inn før folk blir «syke»
• Reduserer antall nye tilfeller av sykdom
36
To hovedstrategier
Helsefremmende:
Sykdomsforebyggende:
Styrker:
Reduserer:
• Robusthet («Resilience»)
• Antall nye tilfeller («insidens»)
av sykdom
• Trivsel og velvære
• Positiv psykisk helse
– Regulere følelser
– Tenke smart
– Koordinere adferd
– Mestring sosiale utfordringer
…snarere enn å redusere
symptomer og sykdom
...snarere enn å styrke helse og
trivsel.
Psykisk helse: Forebygging og behandling
38
Geoffrey Rose’s forebyggingsparadigme
Geoffrey Rose
1926-1993
Hvis sykdomsrisikoen er utbredt (f.
eks. depresjon eller karies), er
virkemidler som reduserer risiko for
hele befolkningen mer effektive i å
redusere sykdomsbyrde enn det
høy-risiko-tilnærminger er, der
virkemidlene er siktet inn mot bare
de individene som har en betydelig
forhøyet risiko for å få sykdommen
(Rose, 1993).
Geoffrey Rose’s forebyggingsparadigme
Fordi: Jo mer sykdomsratene øker
fortløpende med økende grad av å bli
utsatt for risikofaktoren, desto mer vil de
med bare litt hevet risiko bidra med
sykdomstilfeller til den samlete
sykdomsbyrde, enn det det mindre
antallet individer som er utsatt for høy
risiko vil gjøre. (Rose, 2008)
Geoffrey Rose
1926-1993
Rose’s forebyggingsparadigme
Forskyvning av hele befolkningen til en lavere risikokategori når flere
enn å forskyve individer med høy risiko til en lavere risikokategori
Forebyggingsparadokset
(Rose, 1981, 2008)
• En liten endring av risikofordelingen i befolkningen
som helhet kan gi større fordeler for befolkningen
som helhet, men kan gi lite til de mange
enkeltmenneskene i midten av fordelingen, og kan
derfor komme til å virke mindre attraktivt for dem
• … og for politikere.
Hotel Radisson Blue
Tallinn, Estland
22. februar, 2015
43
Erna
har jo
en
plan
for
dette!
«The cellar», Hotel Radisson Blue, Tallinn, Estland,
18. januar, 2015, kl 01.35
44
Regjeringen vil investere mer i
behandling så vi får ned
produktivitetstapet fra depresjon
og angst. Se hva vi har fått til med
de andre store folkesykdommene!
Erna Solberg
Statsminister
Norge
Hans-Ulrich Wittchen, EU Mental
Health Pact Thematic Conference,
45and
"Prevention of Depression
Suicide", Budapest, 2009
Svikt i alle ledd i hjelpen
til psykisk lidende!
Svikt i alle ledd i hjelpen
til psykisk lidende!
Stortinget enstemmig (1997
46
Opptrappingsplanen for psykisk helse
1999 – 2008
30 000 000 000 kroner
47
Opptrappingsplanen for psykisk helse
• Prioriterte de som hadde det aller
vanskeligst, “de alvorligste
lidelsene” – særlig barn og unge
• Menneskerett og mennskeverd
• Kunne ikke tåle at folk frøs ihjel på
kaia p.g.a. schizofreni eller
rusavhengighet
• Kraftig utbygging av
spesialishelsetjenester,
omsorgsboliger og mye - for dem
som allerede var syke
48
Hedda-Pernille
Hanna Marina
Svein Farseth
Ikke prioritert
49
Der ser du,
Siv, Ernas
plan møter
ikke dagens
utfordringer!
«The cellar», Hotel Radisson Blue, Tallinn, Estland,
23. februar, 2015, kl 02.05
50
Skal vi
danse?
«The cellar», Hotel Radisson Blue, Tallinn, Estland,
23. februar, 2015, kl 02.06
51
Dette, var
mye bedre
enn OTP,
Siv…!
«The cellar»
Hotel Radisson Blue
Tallinn, Estland
23. februar, 2015, kl 02.28
52
Da satser vi på Hedda Pernille, Hanna Marina og Svein, hva?
Farseth!
«The cellar»
Hotel Radisson Blue
Tallinn, Estland
23. februar, 2015, kl 02.28
53
Drømmen om
psykisk helse i
skolen
Hotel Radisson Blue
Tallinn, Estland
23. februar, 2015
55
De dokumenta, du snakka
om? Mente r’u den boka
som ligger på bordet inne
på rommet dems?
Korridoren, 11. etasje, Hotel Radisson Blue, Tallinn,
23. februar, 2015, kl 06.22
56
Ja, kanskje det…
Mr. Holte
Hotellgjest
Radisson Blu
Tallinn,
Estland
58
«Jensen-Støres ti-punkts
plan for å styrke
befolkningens psykiske
helse, forebygge psykiske
lidelser og få til en mer
fornuftig
samfunnsøkonomi»
www.regjeringen.no
www.partiet.no
1. Invester i å bygge mental kapital fremfor
å bekjempe psykisk sykdom!
Siv Jensen
Finansminister
1. Mental kapital
• Befolkningens samlede potensial for å:
–
–
–
–
Regulere følelser
Tenke smart
Koordinere sine adferd
Møte sosiale utfordringer
• Investering i befolkningens mentale kapital vil
antakelig forebygge mer psykisk uførhet enn
direkte investering i å forebygge psykisk sykdom
– Jenkins et al, 2008 (for den Britiske regjering)
2. Prioriter å
bygge positiv
psykisk helse,
robusthet, og
lykke fremfor å
forebygge
psykiske
lidelser!
Jonas Gahr Støre
Arbeiderpartileder
2. Psykisk helsefremmende
• Lær av suksessen fra forebygging av fysiske
sykdommer:
–
–
–
–
–
–
Helsefremmende foran sykdomsforebyggende
Langtids investeringer
Flermetode tilnærming
Handle på god nok kunnskap
Adressere eksponeringsfaktorer
Bruke lovverk, reguleringer, skatte/avgiftspolitikk
• Norwegian Directorate of Health, 2012
3. Prioriter
det vi kan
gjøre noe
med fremfor
det vi gjerne
vil gjøre noe
med!
Siv Jensen
Finansminister
3. Mulighetene
• Vi må forebygge unødige negative følger av å leve
med bipolar lidelse, schizofreni, anoreksi, autisme and
ADHD. Men vi vet ikke hvordan vi skal forebygge dem
• Heldigvis, kan vi i noen grad forebygge de
sykdommene som berører de fleste og er dyrest for
samfunnet:
– Depresjon (Cuijpers, 2009)
– Angstlidelser
– Alkoholmisbruk
Khadjesari et al., 2011; Muños et al, 2013; Cuijpers et al.,
2009; Månsdotter et al., 2007; Neil & Christensen, 2007;
Barrett & Turner, 2001
4. Prioriter
tiltak rettet
mot den del av
befolkningen
som har lav og
middels risiko
fremfor dem
med høy
risiko!
Jonas Gahr Støre
Arbeiderpartileder
4. Bell curve forskyvning i befolkninger
Forskyve hele befolkningen til en litt lavere risiko, hjelper flere enn å
forskyve individer med høy risiko til en lavere risiko kategori
5. Prioriter
befolkningsrettede
tiltak fremfor
målgrupperettede!
Siv Jensen
Finansminister
5. Universelle tiltak
• Mackenbach et al, 2012
• Oppsummering av alle vellykkede
forebygginsprogrammer i Nederland 19702010
• Resultat:
• Universelle tiltak: ¾ av effektene
• Målgrupperettede: ¼ av alle effektene
• Utgangshypotese: Samme i psykisk helse
6. Prioriter tiltak ut
fra kostnad-nytte
fremfor
alvorlighetsgrad!
Jonas Gahr Støre
Arbeiderpartileder
6. Prioriter lønnsomme løsninger fremfor
alvorlighetsgrad
• Vi må bry oss om, om det koster 1 krone å
spare 1000 kroner eller om det koster 1000
kroner å spare en
• Opptrappingsplanen for psykisk helse til 30 mrd
kroner hadde ingen vurdering av kostnad-nytte
• Heller ikke om folk ble bedre eller om behandlingen
ble bedre
• Selv ikke verdens rikeste land har råd til å fortsette
slik!
6. Prioriter lønnsomme løsninger fremfor
alvorlighetsgrad
• Politikere prioriterer gjerne de alvorligste
tilstandene fremfor lønnsomhet (kostnad-nytte)
• Finn de mest kostnadseffektive tiltakene, f. eks.
• Høy kvalitet i alle barnehager
– Jaffe, van Hulle, Rodgers, 2011; Sylva et al., 2011, Pianta,
2009
• Tidlig intervensjon mot depresjon/angst i kommunene
– Cuijpers, 2009; Smith, 2009
• Psykisk helse i læreplanen for grunnskolen
• Stram alkoholpolitikk
– Skog m.fl.
72
7. Prioriter
tiltak utenfor
fremfor
innenfor
helsetjenstene!
Siv Jensen
Finansminister
7. Utenfor helsetjenestene
• Helsetjenestene produserer ikke helse
– De reparerer den!
• Helse produseres der folk lever sine liv:
–
–
–
–
–
Familien
Barnehagen
Skolen
Arbeidsplassen
Kultur og idrett
• I høyinntektsland har bedre helsetjenester liten effekt
på folkehelsen
• Marks, 2000
8. Invester i
sped- og
småbarn før
alle andre –
inkludert de
eldste!
Jonas Gahr Støre
Arbeiderpartileder
Barn er bedre enn
bank og børs!
Nobelprisvinner
i økonomi,
James J. Heckman
,
76
Heckman, James J. (2006). " Skill Formation and the Economics of Investing in
Disadvantaged Children, Science, 312(5782): 1900-1902.
8. De første leveårene
• Sterk evidens for at debuten for de fleste
psykiske lidelser skjer i barne-/ungdomsalder,
sjelden forsvinner av seg selv, og betydelig øker
risiko for sam- og multisykelighet senere i livet
– de Graf et al., 2011; Kessler et al., 2011, Beesdo et
al., 2010, 2009
• Slike mønstre øker den psykososiale uførhet og
bidrar kraftig til sykdomsbyrden fra psykiske
lidelser for samfunnet
– Wittchen et al., 2011
78
9. Prioriter
kommunenes
nivå av positiv
psykisk helse og
psykiske
belastninger
fremfor å telle
antall tilfeller av
psykisk
sykdom!
Siv Jensen
Finansminister
9. Kommunens belastningsnivå
• Andelen alkoholmisbrukere/avhengige er en direkte følge
av det totale nivå av alkohoinntak i befolkningen (Ole
Jørgen Skog)
• Tilsvarende, kan andelen med vanlige psykiske lidelser
være en direkte følge av nivået av psykiske belastninger i
kommunen
• Mest effektive forebygging av alkoholmisbruk/
avhengighet er å redusere nivået av totalinntak i
kommunen
• Mest effektiv forebygging av vanlige psykiske lidelser kan
være å redusere det totale nivå av psykiske belastninger
• Evidens mangler enda, men kan hypotese kan testes
10. Reguler ved lov at ethvert større helse-fremmende
eller sykdomsforebyggende tiltak må ha et design og et
budsjett for uavhengig vitenskapelig vurdering av om
det er gjennomførbart, virker, lønner seg, og folk vil ha
det!. Slutt å sløse bort penger!
10. Prioriter tiltak med en plan og et budsjett for
uavhengig vitenskapelig evaluering av virkningen.
Avvis tiltak uten slik plan og budsjett
• Som med behandling, må forebygging bygge på kunnskap
• Forby bruk av store penger på helsefremmende og
sykdomforebyggende tiltak der det ikke er noen plan og
budsjett for vitenskapelig vurdering av:
–
–
–
–
Lar det seg gjennomføre? (Implementering)
Virker det? (Effekt)
Lønner det seg? (Kostnad-nytte)
Vil folk ha det? (Brukertilfredshet)
• Uten, lærer vi ikke av våre erfaringer og kaster bort penger
82
Foajéen i Hotel Radisson Blue
23. februar, kl 07:42
(Morgenen etter)
Tenk om noen
får greie på
dette, Jonas?
83
«Jensen-Støre-planen»
Holte, A. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2012
1. Mental kapital før psykisk sykdom
2. Helsefremmende før sykdomsforebyggende
3. Hva vi kan før hva vi ønsker å gjøre noe med
4. Lav- og middels risko før høyrisiko grupper
5. Universelle tiltak før målgrupperettede
6. Kostnad-nytte før alvorlighetsgrad
7. Utenfor fremfor innenfor helsetjenestene
8. De første leveårene før alle andre
9. Belastningsnivå foran antall tilfeller
10.Evaluering og evidens før gode intensjoner
Hotel Radisson Blue
Tallinn, Estland
23. februar, 2015
85
Stortinget, Oslo, Norge,
Onsdag, 24. februar, 2015, kl 11.00
86
«Tallin-seminaret», Stortinget, Oslo, Norge,
Onsdag, 24. februar, 2015, kl 11.00
87
Konkrete grep
88
Hva er de
viktigste
grepene?
89
Nasjonalt og kommunalt
• Full sysselsetting
– Gradert sykemelding
– Arbeid med bistand
•
•
•
•
Ingen barnefattigdom
Stram alkoholpolitikk
Fysisk aktivitet i barnehage og skole
Middelhavskost i barnehage og skole
 Vekk med søppelmat & sukkerdrikk
• Psykisk helsefremmende skoler og
arbeidsplasser
• Foreldreforberedelseskurs
• Kommunal psykisk helsetjeneste
med kommunepsykolog og tidlig
intervensjon i alle kommuner
90
Slutt å sektorisere huene til ungene våre!
Følelser, angst, depresjon = helse = helsevesenet (HOD)
Tenkning, språk og læring = utdanning = barnehage/skole) (KD)
Adferd, rus, mor og far = familie og oppvekstmiljø (BLID)
Tanker?
Det er
PPT det!
Mobba?
Er ikke
det KD?
Jeg er
barnevern
og BLD!
Jeg er
adferdsforstyrra.
Det er BUFetat!
Jeg går i
barnehagen,
det er Udir!
91
Noen
organisatoriske
grep som ikke
koster penger?
92
Skole
Lovfest «Familiens hus» i alle kommuner!
Slå sammen PPT og Skolehelsetjenesten!
ogFlytt
barnehage
helsestasjonskontrollene til barnehagen!
Li skole, Bergen
Helsesøster
torsd. 08.00-15.00
Skolelege 1 torsd.
pr. mnd.
08.00-15.00
93
Og skulle du velge
ett tiltak?
Hva ville du da
prioritere?
«Tallin-seminaret», Stortinget, Oslo, Norge,
Onsdag, 24. februar, 2015, kl 11.30
94
«Jensen-Støreplanen»
Holte, A. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2012
1. Mental kapital før psykisk sykdom
2. Helsefremmende før sykdomsforebyggende
3. Hva vi kan før hva vi ønsker å gjøre noe med
4. Lav- og middels risko før høyrisiko grupper
5. Universelle tiltak før målgrupperettede
6. Kostnad-nytte før alvorlighetsgrad
7. Utenfor helsetjenesten fremfor innenfor
8. De første leveårene før alle andre
9. Belastnings/trivsels-nivå foran antall tilfeller
10.Evaluering og evidens før gode intensjoner
Barnehagene!
Barnehagene!
Barnehagene!
Barnehagene!
Barnehagene!
Barnehagene!
Torbjørn Røe Isaksen
«Tallin-seminaret», Stortinget, Oslo, Norge,
96
Kunnskapsminister
Onsdag, 24. februar, 2015, kl 11.30
Barnehagen
Barnehagerevolusjon!
Barnehagerevolusjon
• Radikalt ny situasjon i Norge:
• Like mange barn i barnehagen som på
helsestasjon (98% av 4-år)
• Fra tidlig alder (80% av 1-2 år)
• ”Alle er der!”
• Sammenhengende i flere år
• Naturlig samspill med andre barn
• Observert av fagpersonell
• Som møter foreldre 2 x daglig
• Stort statlig ansvar: Ingen må ta skade
• Unik arena for forebygging
98
Er det skadelig?
•
•
•
•
De minste – under 1 – 1 ½ år ?
Sikker tilknytning ?
God nok kognitiv stimulering ?
Uheldig langtidsvirkning på:
– Følelser - emosjoner?
– Tenkning - kognisjon?
– Adferd?
• En rekke tidligere undersøkelser fra USA:
– ”Barnehager gjør de aller minste rastløse, urolige,
aggressive”
– Generaliserbart?
– Seleksjonseffekter?
Jaffe, van Hulle, Rodgers: Effects of Nonmaternal Care in the First 3 Years on Children’s
99
Academic Skills and Behavioral Functioning in Childhood and Early Adolescence: A Sibling
Comparison Study. Child Development, 2011.
USA
• Forskningen sterkt USA-dominert
• Store litteraturoppsummeringer
konkluderer at barnehage gir økte
adferdsproblemer
• Norge og USA svært forskjellige
– Samfunnsstruktur
– Barne- og familiepolitikk
– Barnehager
• Trenger mer relevante undersøkelser
• Bradley & Vandell, 2007; Jacob, 2009
100
Høykvalitetsbarnehager
• Flere store representative prospektive
befolkningsbaserte longitudinelle
oppfølgingsstudier fra USA, Europa og Norge
• Inkludert kostnad-nytte-analyser
• Flere pågår
• Enda ingen oppdaterte review/meta-analyser
• Venter fortsatt på store storskala RCT-er, og det
kommer kanskje aldri.
Er tidlig start skadelig?
Lekhal et al., 2011/2012
• Norsk prospektiv studie av barnepassordning,
alder ved oppstart i barnehage, bakgrunnsfaktorer,
adferdsproblemer og språkutvikling ved 3 års alder
Ratib Lekhal
• 12000 - 43 000 barn i Mor-barnundersøkelsen
• Ingen sammenheng barnepassordning og
adferdsproblemer ved 3 år
• Ingen sammenheng med oppstartsalder
• Positiv effekt på språkutvikling
• Forskjell USA og Norge kan skyldes ulik
barnepolitikk
102
Synnve Schjølberg
Er tidlig start skadelig?
Søskendesign: Jaffe et al., 2011
•
USA, 9000 barn, representativ
•
Oppstart barnepassordning i 1., 2., 3. leveår
•
Fulgt opp ved 4 -13 års alder
•
Utfallsmål 1: Adferdsproblemer, ADHD-symptomer, trass
– 5-7 år
– 11-13 år
•
Utfallsmål 2: Akademisk kompetanse: Matte og lese
– 5-7 år
– 11-13 år
•
Kontrollert for i tillegg til felles søskenbakgrunn
– Barnets temperament før 12 mnd
– Fødselsvekt
– Rekkefølge i søskenrekken
– Mors intelligens
– Mors alder ved første fødsel
– Mors ekteskapelige status
– Familiens inntekt
103
Resultat
• Ulikt tidspunkt mellom søsken for oppstart av
barnepassordning hjemmet gir ingen forskjell i senere
akademiske ferdigheter eller adferd
• God kontroll for seleksjonseffekter visker bort alle
effekter av tidspunkt for barnepass utenfor hjemmet
• Hvis det er effekter av tidspunkt før treårs alder for
omsorg utenfor hjemmet iverksettes er de eventuelt
svært små og ikke konsistente over tid
• Tilsvarende funn i FHIs undersøkelse fra Norge
• Jaffe, van Hulle & Rodgers, 2011
104
Konklusjon: Er tidlig start skadelig?
• Nei, tidspunkt for oppstart i barnehage har ingen
betydning verken for senere skolepresasjoner
eller adferdsutvikling, ikke i USA, ikke i Norge
105
Er lange dager skadelig?
Zachrisson et al., Child beh., 2013
• Mors rapportering ved 18 og 36 måneder på
kortversjoner av:
• Child Behavior Check List (eksternalisering)
• Attention problem scale
• Aggressive behavior scale
• Familie og prenatale risikofaktorer
• Søskensammenligninger for 17 000 barn
106
Zachrisson et al.,
Child behavior, 2013
• Antall timer i barnehage <40 timer har liten
effekt på problemadferd
• Forskjell i problemadferd hos barn passet 100
% hjemme og barn i barnehage >40 timer er
svært liten
• Har liten praktisk betydning fordi < 4 % er så
lenge i barnehagen
107
Beskytter barnehager mot psykiske
vansker? Zachrisson & Dearing, 2014
• Ja, god barnehage beskytter barn i familier
med dårlig råd mot psykiske vansker
• 75 000 barn m fam. studert fra 1,5 - 3 år
• Dårligere råd, mer adferdsvansker
– Utagering
– Engstelse
• Bedre råd, mindre adferdsvansker
• Klart størst sammenheng hos dårligst råd
108
Zachrisson & Dearing, 2014
• Barna i barnehage generelt
–
–
–
–
mindre engstelige
mindre sosial tilbaketrekning
ikke mer vansker når dårligere råd
Ikke slik variasjonseffekt på utagerende barn
• Barn passet hjemme, familiebarnehage,
barnepark, dagmamma viste klar sammenheng
mellom endring i familieinntekt og barnas
engstelses- og tilbaketrekningssymptomer.
109
Hvilken rolle spiller kvalitet ?
Sylva et al. Journal of Early
Childhood Research, 2011
•
•
•
•
•
•
Storbritannia, 3000+ barn, representativt
141 barnehager
6 typer barnehagetyper + hjemme
Utfall opp til 11 år
3+ år, barnepasstart
ECERS-R: Barnehagekvalitet, 1-7 på
subskalaene:
– Lokaler og inventar, Omsorgsrutiner, Språk og tenkning,
Samhandling, Programstruktur, Foreldre og personale
• ECERS-E: Barnehagekvalitet – 1-7 på kognitiv
curriculum:
110
– Lesning, Matte, Forskning, Omgivelser, Diversity
Vurdering ved 3 og 11 år
Sylva et al., Journal of Early
Childhood Research, 2011
• Kognisjon: Engelsk og matte
– National Assessment Test (BAS 3 år)
• Sosial kompetanse og adferd (SDQ) (ASBI 3 år)
– Selvregulering
– Positiv sosial adferd
– Hyperaktivitet
– Anti-sosial adferd
• Home Learning Environment (HLE), interv. 3-4+ år
–
–
–
–
–
–
Lesning
Maling/tegning
Bibliotek
Lek/læring tall/form
Alfabet/bokstav
Sanger/barnerim
111
Sylva et al., 2011
• Virker hver for seg og sammen
• Høy hjemmekvalitet for barn som ikke er i barnehage
fremmer selvregulering (SDQ)
• Høy kvalitet på barnehage hos barn dårlig
læringsmiljø hjemme fremmer selvregulering (SDQ)
• Begge kan kompensere for den andre
• Begge har langtidseffekter opp til 11 år
112
Sylva et al., 2011
• Kvalitet på barnehagen påvirker både kognitiv og
sosial utvikling ved 11 år
• Lav barnehagekvalitet gir færre langtidseffekter på
kognitiv og sosial utvikling ved 11 år
• Middels og god barnehagekvalitet gir langt større
gevinst enn svak barnehage kvalitet
• Betydelig forebedring av læringsmiljøet til
førskolebarn - særlig for dem som kommer fra
vanskelige levekår - vil gi dem sterk posisjon ved
skolestart og ha langtids effekt.
113
Kostnad - nytte
Pianta et al., Psychological Science, 2009
• Perry preschool, Chicago CPC
– Deltids og kun 2 år før skolestart
• Abecederian program
– Full tid, helårs, fra første leveår
– Jobb for foreldrene mulig
• Alle: Nytte overgår kostnad med betydelig margin
• Høykvalitetsbarnehager er en fornuftig offentlig investering:
– Mindre fremtidige skolekostnader
• Mindre spesialundervisning
– Økte foreldreinntekter
– Mindre kriminalitet/delinquency
– Mindre risikoadferd (Abecedarian)
• Ubeskyttet sex, tobakksrøyking: (lavere fremtidige helsekostnader)
– Økte langtidsinntekter for mødre (Abecedarian)
• Abecedarian betaler seg selv via mors økte inntekt
114
Hvor viktige er langtidseffektene?
Pianta et al., Psychological Science, 2009
• Vanlig: 10-20 % av forskjell i skoleprestasjon
• Mer intensive og varige programmer: Mye sterkere effekter
• Svært kostnadseffektivt:
– USA: mest kostnadsintensive programmene av topp kvalitet
fra 3 år: + 300 000 USD (ca 1,8 mill Nkr) per barn
• Billigere programmer (CPC; pre-K)
– + 90 000 USD per barn
• Estimert økonomisk verdi av virkingen på barna kan være
betydelig smlgn med kostnadene, men avhengig av kvaliteten på
programmet
• Overført til Norge: 300 000 barn x 1 mill kr = 300 mrd ???
• Den økonomiske fordelen for foreldrene kommer i tillegg
115
Strukturell kvalitet
• Gruppestørrelse
• Personalstabilitet
• Barnehagetype
–
–
–
–
Avdelingsbarnehage
Basebarnehage
Sonebarnehage
Tilgang på utviklingsstøttende materiale
117
Prosesskvalitet
• Samhandling mellom voksen og barn
– Konflikt
– Nærhet
• Kartleggingsrutiner
• Barnas dagsplan for lek, læring, tall, bokstaver
• Pedagogisk praksis
- Barneinitiativ
- Læring
- Medbestemmelse
118
Svak sammenheng mellom
strukturelle og prosessuelle kvaliteter
• Barnehagens tilgang på utviklingsstøttende
materiell er det som i størst grad henger
sammen med ulike prosessuelle
kvalitetsindikatorer
• OBS! Manglende sammenheng kan skyldes
liten variasjon mellom barnehagene i Norge
119
Sammenhengen mellom strukturell
kvalitet og barnas fungering er svak
• Sterkest sammenheng finnes mellom
utviklingsstøttende materiell og og
tilpasing/skolemodenhet hos barnet.
• Sammen med stabilitet i personalet forklarer
tilgang på utviklingsstøttende materiell 2,9%
av variasjonen i barnas tilpasning.
• OBS! Svak sammenheng kan skyldes liten
variasjon mellom barnehagene i Norge
120
Sammenheng barns fungering og
voksen-barn-relasjonen i barnehagen
• Bedre språk
• Mindre atferdsvansker
• Mindre angst - depresjon
• Mindre aggressivitet, irritabilitet
• Sterkest effekt på tilpasning/skolemodenhet
• Forklarer 41 % av variasjonen i tilpasning
• Barn med god fungering får lettere god
relasjon
121
Fokus på lek med tall og bokstaver
gir bedre forståelse av lesing-,
skriving- og tall
• Ikke overraskende at lek med tall og bokstaver
henger sammen med bedre ferdigheter hos
barna.
• Sammenhengen er svak, men statistisk
signifikant.
122
Svak og spesifikk sammenheng
mellom alder ved oppstart og språklig
og psykisk fungering ved 5 år
• Ingen forskjell ved 5 år mellom barn som
startet i barnehagen før og etter 12 måneder
• Gutter med start > 18 mnd., mer angst og dep
og noe svakere språk ved 5-år enn gutter som
startet < 18 mnd.
• Jenter med start < 18 måneder, mer tilpasset
/skolemodne) ved 5 år enn jenter som startet >
18 mnd
123
Antall timer/uke i barnehagen
påvirker ikke psykisk eller språklig
fungering
• Ingen forskjell på barn som ved 18 måneders
alder var i barnehage < 25 t/uke, 25-40 t/uke,
og > 40 t/uke og psykisk og språklig funksjon
ved 5 år
124
Nesten ¼ (23 %) har vansker,
helseproblem, sykdom eller er
spesialisthenvist ved 5 år
• Vurdert av pedagogisk leder eller foreldre
• Ikke alle disse har diagnostiserbar sykdom
eller trenger spes. ped. ved 5 år
• Likevel: Verdt å merke seg disse barna og
følge med dem over tid for å kunne sette inn
tiltak ved behov
125
Svært små forskjeller mellom
offentlig og privat barnehage
• Generelt sett svært små forskjeller på svarene
gitt fra offentlig eide og privat eide barnehager
126
Kvantitet på bekostning av kvalitet?
• Ingen grunn til å tro at den store økningen i
bruk av barnehage i Norge har gått utover
kvaliteten i tilbudet på slik måte at det å gå i
barnehage har en negativ effekt på barns
utvikling
127
Tidlig start gir ikke mer symptomer
på språkvansker, angst depresjon
eller adferdsproblemer ved 1,5 år
• Hverken sårbare barn eller andre har mer
symptomer på språkvansker, angst og
depresjon eller adferdsproblemer ved 1,5 år
om de har startet tidlig (9-12 mnd.) enn om de
har startet ved vanlig alder (13-18 mnd).
129
> 40 t/uke: Mer språkvansker og
eksternaliserende vansker ved både
1,5 år og 5 år
• Sterkest sammenheng ved 5 år med
eksternaliserende vansker hos gutter med
nevrobiologisk risiko
• Sterkest sammenheng ved 1,5 år med
språkvansker hos jenter med nevrobiologisk
risiko
• Jenter med nevrobiologisk risiko mer
internaliserende vansker ved 5 år
130
Gruppestørrelse henger sammen
med språkutvikling og atferd
• For jenter med nevrobiologisk sårbarhet er
store barnegrupper (25-40) sterkt assosiert
med mer språkvansker ved 5 år
• Språkvansker hos jenter med nevrobiologisk
sårbarhet synker over tid om de går i små
grupper (1-14 barn)
• Gutter med vanskelig temperament har mindre
internaliserende atferd hvis de går i store
grupper
131
Høy andel ufaglærte forbundet med mer
internaliserende atferd hos gutter
• Gutter i barnehager med høy andel ufaglerte
har mer internaliserende atferd (angst og
depresjon)
132
Utilstrekkelig plass til læring
forbundet med mer språkvansker og
mer eksternaliserende atferd
• Tydelig og generell sammenheng mellom
utilstrekkelig plass til læringsaktivitet og økte
symptomer på språkvansker og
eksternaliserende
• Sterkest for gutter med nevrobiologisk risiko
• Eksternaliserende vansker hos gutter med
nevrobiologisk risiko øker over tid om det er
utilstrekkelig plass til læringsaktiviteter
133
Manglende nærhet og konfliktfylt relasjon
til pedagogisk leder henger sammen med
språk og atferd hos alle
• Manglende nærhet voksen-barn forbundet med mer
språk- og atferdsvansker generelt
• Sterkest sammenheng med atferdsvansker blant jenter
med nevrobiologisk sårbarhet.
• Konfliktfylt relasjon sterkt assosiert med
eksternaliserende atferd
• Konfliktfylt relasjon øker eksternalisering over tid
• Ved 5 år har 70% av gutter med konfliktfylt relasjon mer
eksternaliserende atferd enn gutter med god relasjon.
134
Faktorer ved personalet henger sammen
med flere symptomer på språkvansker og
atferdsvansker hos jenter
• Lite samarbeid i personalet forbundet med økt
eksternaliserende atferd hos jenter med
nevrobiologisk risiko
• Jenter med vanskelig temperament har mer
språkvansker om det er lav entusiasme i
personalet
• Lav entusiasme i personalet forbundet med
eksternaliserende adferd hos jenter generelt
135
Sjeldent tilbud av planlagt kreativ og fysisk lek
henger sammen med flere symptomer på
språkvansker og atferdsvansker.
• Sjeldent tilbud (annenhver uke eller sjeldnere) av
planlagt kreativ eller fysisk lek forbundet med mer
språkvansker generelt
• Sterkest for sårbare gutter
• Sjeldent tilbud forbundet med mer internaliserende
atferd, tristhet, nedstemthet hos gutter generelt
• Blant gutter med nevrobiologisk risiko i barnehager
med godt tilrettelagt kreativ og fysisk lek får mindre
språkvansker over tid.
136
Min barnehage. Strukturell kvalitet
•
•
•
•
•
•
•
Barnegruppens sammensetning
Gruppestørrelser
Voksen-barn ratio
Personellkvalifikasjoner
Tjenester til barn og familie
Dagslengde
Konsept, pedagogikk, program
•
•
•
•
•
•
•
Lønn
Utviklingsmuligheter
Ledelse
Menn
Minioritetsanatte
Systematisk observasjon
Personal-feedback 137
– F. eks. Marte Meo
Min barnehage. Prosess-kvalitet
• Barns direkte opplevelse med folk/gjenstander
• Måten pedagoger gjør ting på
• Kvalitet i samhandlingen mellom/med barn/foreldre
• Tilgang på aktiviteter
• Dynamisk, avhengig av det enkelte barns behov
• Nære prosesser viktigst
– Lamb, 1998; NICHD ECCRN, 2002, Vandell, 2004
138
Høykvalitetsbarnehager - oppsummert
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Styrker tenking og sosial mestring
Beskytter mot psykiske lidelser
Bedrer skoleprestasjoner
Sterkest effekt på vanskeligstilte
God effekt også for bedrestilte
Stabiliserer vanskelige livsperioder
Reduserer sosial ulikhet i helse
Langtidsvirkning – 11-13 (15) år (prospektivt)
Kanskje voksen – høyere utdanning, sysselsetting (retrospektivt)
Samfunnsøkonomisk lønnsomt: Snitt = +1,8 mill NOK/barn (USA)
Alder ved oppstart (1,2,3 år) uten betydning
Høy eksponeringsmengde (= 40 timer) ikke skadelig
Kvalitet eneste som teller for barna og samfunnet
Jaffe et al, 2011; Sylva et al, 2011; FHI, 2011; Havnes & Mogstad, 2010; Pianta, 2009; Lekhal et
139
al, 2011/12, Zachrisson et al, 2013; Duncan & Sojoumer, 2013; Campbell et al, 2014; Zachrisson
& Dearing, 2014.
Barnehagene, barnehagene, barnehagene!
Det er sunt!
Det er smart!
Og det er gøy!
140
?
Jeg tror vi laget en bra
Isaksen
plan derTorbjørn
borte,Røe
Siv!
141
Kunnskapsminister
Ja, ikke sant, Jonas?
Siv Jensen
Finansminister
Jonas Gahr Støre
Arbeiderpartileder
Men effektstrørrelsene
er jo så små!
143
Hvordan gjøre en liten
effektstørrelse stor:
Et stykke magi
Statistisk modellering ved:
Espen Røysamb,
Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo,
i samarbeid med Arne Holte,
Nasjonalt Folkehelseinstitutt og Universitetet i Oslo
0,45
0,40
Forekomst av psykiske
lidelser blant barn og
unge (< 18 år)
0,35
0,30
0,25
8%
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
-3,5
-3,0
-2,5
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Normal fordeling av sårbarhet
3,0
3,5
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
-3,5
-3,0
-2,5
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Forskyvning av gjennomsnittet til venstre
0,45
0,40
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
-3,5
-3,0
-2,5
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Forskyvning av gjennomsnittet til venstre
0,45
0,40
Forekomst før
0,35
0,30
Forekomst etter
0,25
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
-3,5
-3,0
-2,5
-2,0
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Liten effektstørrelse = Stor effekt på befolkningen
Statistiske forutsetninger
• Normalfordeling av sårbarhet
• Standardisert fordeling
• Cut-off 8% (cf. prevalens for barn) = sd =1.4
• Z-skåre transformering
• Forskyvning av fordelingen med 0,3 standardavvik
som er det som vanligvis oppnås med universelle
tiltak i normalbefolkningen med intervensjoner rettet
mot å styrke psykisk helse og/eller trivsel og
velvære
Utrolig!!!
Siv Jensen
Finansminister
150
Slik bygger vi psykisk helse
151
Tilskrivbar risiko (PAR) på befolkningsnivå
for HSCL-25 > 1,75 justert for kjønn og alder
152
Folkehelseinstituttet: Psykisk helse i Norge 2011:2
Når den psykiske helsen svikter
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jeg er ingenting, jeg er ingenting verd.
Alt er meningsløst, ingen har bruk for meg.
Jeg får ingenting til. Jeg duger ikke til noe.
Jeg er hører ikke hjemme noe sted.
Jeg tør liksom ingenting, jeg er alltid redd.
Jeg har ingen å dele tankene og følelsene
mine med. Det er ingen som kjenner meg,
som bryr seg om meg, som jeg vet passer på
meg når det trengs. Jeg er egentlig helt alene.
7. Verden bare skjer utenfor meg. Hva jeg gjør
153
eller ikke gjør, spiller igjen rolle.
Når den psykiske helsen virker
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jeg vet hvem jeg er, ikke fantastisk, men god nok
Heldigvis er det noen som trenger meg
Det er i hvert fall noe jeg duger til
Jeg vet godt hvor jeg hører hjemme
Jeg kan tenke, føle og utfolde meg uten å være redd
Jeg har noen å dele tankene og følelsene mine med.
Det er noen som kjenner meg, som bryr seg om meg,
som jeg stoler på at passer på meg når det trengs.
7. Det betyr faktisk noe for andre hva jeg gjør og ikke gjør
154
Mediatorene/Moderatorene
Syv kilder til psykisk helse
• Identitet og selvrespekt: følelse av å være noe, noe verdt
• Mening i livet: følelse av å være del av noe større enn en
selv, at det er noen som trenger en
• Mestring: følelse av at man duger til noe
• Tilhørighet: følelse av å høre til noen og høre hjemme et sted
• Trygghet: kunne føle, tenke og utfolde seg uten å være redd
• Fellesskap og sosial støtte: noen å dele tanker og følelser
med, noen som kjenner en, bryr seg om en, vil passe på en
når det trengs
• Deltakelse og involvering: engasjerer meg og engasjeres i
155
andre
Her henter vi de psykisk
helsefremmende kreftene
• Familien
• Barnehagen
• Skolen
• Venner
• Arbeidsplassen
• Kultur og idrett
• Aldersinstitusjonen
156
Positiv psykisk helse
Tilstand av trivsel og velvære der
hvert enkelt individ kan virkeliggjøre
sitt eget potensiale, mestre normale
utfordringer i livet, arbeide produktivt
og fruktbart og være i stand til å bidra
til samfunnet rundt seg
157
Tror du det, Jonas?
De kunne ha
hjulpet oss i
barnehagen,
Siv.
158
Hedda-Pernille
Sørensen
8 år
159
Hanna Marina Lie (16 år)
Avbrutt videregående
20% økt sannsynlighet
for å bli ung og
uføretrygdet
160
Svein (56), uføretrygdet siden han var 42
Depresjon
161
Reine julekvelden!
Yeeeeeah!
162
Tiden er ute!
Siv Jensen
Finansminister
163
Kvalitetsbarnehager og
barnehagelærerens rolle i et psykisk
folkehelseperspektiv, herunder
medvirkning og medbestemmelse.
Arne Holte
Professor dr. philos.
Assisterende direktør
Nasjonalt folkehelseinstitutt
Utdanningsforbundet
Kurs for tillitsvalgte i Nord-Trøndelag
Scandic Hell Hotell, Stjørdal 27.02.2015
www.fhi.no
165
www.fhi.no
166