RØROS KOMMUNE
Unntatt fra offentlighet, jfr. Offentlighetsloven § 13
Søknadsskjema helse- og omsorgstjenester
Søkeren
Navn (Etternavn, fornavn mellomnavn)
Fødselsnr.
Adresse
Postnr.
Mann
Kvinne Sivilstand
Poststed
Tlf.nr.
Mobiltlf.nr.
Ansvar for barn under 18 år
Behov for tolk
Type tolk
Nærmeste pårørende
Navn
Tilknytning
Tel.nr.
Adresse
Postnr.
Poststed
Evt. merknad
Hva det søkes om: Sett X
Hjemmehjelp, praktisk bistand i
hjemmet
Matombringing
Trygghetsalarm/nøkkelboks
Pleie- og omsorg utenfor institusjon
Hjemmesykepleie
Pleie- og omsorg utenfor institusjon
Psykisk helsetjeneste
Dagtilbud / dagsenter
Støttekontakt
Avlastning utenfor institusjon
Rehabilitering utenfor institusjon
Hverdagsrehabilitering
Boveiledning/Opplæring daglige
gjøremål.
Borgerstyrt personlig assistentordning
(BPA)
Legetilknytning
Fastlege
Evt. henvendelse fra andre enn søker
Navn
Dagopphold i institusjon
Avlastning i institusjon
Korttidsopphold i institusjon,
rehabilitering
Korttidsopphold i institusjon,
lindrende behandling/behandling
Langtidsopphold i institusjon
Omsorgsbolig med fellesareal
Øverhagaen bofellesskap (TFF)
Omsorgsbolig med fellesareal
Øverhagaen 5
Omsorgsbolig:
Kokkhaugen eller Småhagene borettslag
Omsorgslønn
Individuell plan, personlig koordinator
Annet
Tlf.nr.
Tilknytning til søker
Det er utarbeidet tjenestebeskrivelser. Disse finner du på Røros kommune sin hjemmeside
eller ved henvendelse til Servicekontoret eller helse- og omsorgstjenesten.
Snu arket
Bakgrunn for søknad
Faktiske forhold:
Nåværende funksjonsnivå/diagnose(r):
Hva mener du tjenesten vil bety for deg?
Tjenesten ønskes i perioden:
Søkers samtykke og underskrift
Jeg bekrefter at opplysningene i skjemaet er riktige og gir med dette Røros kommune fullmakt
til å innhente og registrere de opplysningene som ansees nødvendig for behandling av saken,
jfr. helsepersonalloven § 25 om Opplysninger til samarbeidende helsepersonell.
Sted
Dato
Underskrift
Bekreftelse fra andre enn søker
Dersom søker ikke selv kan gi sitt samtykke og skrive under søknaden
Jeg bekrefter at opplysningene i skjemaet er riktige og at søknaden er drøftet med søkeren
Sted
Dato
Tilknytning
Underskrift
For hjelp til utfylling av søknaden kontakt: Helse- og omsorgstjenesten tlf: 72 41 94 00
Søknaden sendes til: Helse- og omsorgstjenesten, Øverhagaen 5, 7374 Røros.
Det gjennomføres samtaler og/eller vurderingsbesøk ved behov for utfyllende
opplysninger.
Mottatt av helse- og
omsorgstjenesten
Dato
Underskrift