1. No category

Medisinsk spsrreskjema
Etternavn:
=
m
g
Personnummer:
Dag mnd Ar
L
z
nr
U'
Fornavn:
x
Telefon hjem:
@
!
a
n
vm
Telefonarbeid:
U'
xC.
NEI
Dagensdato:
Hardu noenlangvarig
elleralvorligsykdom?
Omja - hardu ...
.. noensykdomsompAvirker
immunforsvaret?
.. leukemilkreft?
.. psoriasis?
.. diabetes?
.. hjerte-kar
sykdom?
,. epilepsi?
.. bladersyke
medisinf.eks'Marevan'?
ellerbrukerdu blodfortynnende
.. nedsattproduksjon
av saltsyrei magesekken?
.. operertbortmilten?
.. nedsaftsynpAgrunnav skadepAnetthinnen?
, Behandles
du for annenkronisksykdom?
om ja - hvilken?
tr
tr
o
tr
tr
tr
tr
EI
tr
o
EI
tr
o
Brukerdu kortison,
sompivirkerimmunforsvaret?
cellegifter
ellerannenmedisin
Brukerdu medisinei
motmage-ellertarmsykdom?
Hardu tidligere
reagertuheldigpAvaksinasjon?
Hardu tidligere
fAttbivirkninger
av malariatabletter?
Er du yrkespilot?
Kommerdutil A utovesportsdykking
i lopetav reisen?
Kommerdutil 5 oppholde
deg pAhoyderover3.000meter?
trEt
trEt
trtr
trtr
otr
trtr
trE
Er du allergisk
mot
antibiotika
f.eks.penicillin
/ sulfa?
kvikksolv?
egg,honsellerhonsefiar?
utr
Fslerdu Demfulltfrisk?
Hvaveierdu?
trtr
Kun for kvinner:
du A blidet?
$ du gravidellerplanlegger
Dersomdu er gravid- hvilkenukei svangerskapet?
Ammerdu?
trtr
EA
trtr
trtr
NArfikkdu sistepoliovaksinasjon?
Hvormangepoliovaksinasjoner
er dubgllsjIEeXpAat du harfAtt?
NArfikkdu sistestivkrampe(tetanus-)
vaksinasjon?
Hvormangestivkrampevaksinasjoner
erdu heltsikkerpAat du harfAtt?
NArfikkdu sistedifterivaksinasjon?
Hvormangedifterivaksinasjoner
er du@!!g!!!gg pAat du harfAtt?
--*
Hardu hattmeslinger
motmeslinger?
ellerer du vaksinert
Hardu hattkusmaellerer du vaksinert
motkusma?
Kvinner: Hardu hattrodehunderellerer duvaksinert
motrodehunder?
atr
trtr
tra
.'..,...'.'cf
_Dt
"f
m
=
Disserubrikker utfytlesav helsepersonellet!
Fyll i opplysningenenedenforsA godt De kan!
Utreisedato
Land
Antall
dageri
landet
Sted
Tid per
eted
Opphold Opphold i
Opphold Opphold
bymiljo med kunpA
kuni
p6 landsdagsfurer turiststeder bygd
byrniljo
Opphold
under
primitive
fnrhnld
Disserubrikkerutfyllesav helsepersonellet!
Iidllgere doser Dato
Antal Siste
Vaksine/proflakse Dose Adm Lege s.pl Dose Adm Lege s.pl Dose Adm Lege s.pl DoseAdni Lege s.pl
Gammaglobulin
HepatittAvaksine
HepatittA+B-vaksine
Polio
Tetanus
Difteri
Difteri/ teianus
lGlera/ETEC
Tyfoid
Japanskencefalitt
MeningitA+C
MeningittACWY
Rabies
Pirquet
Avlestmm:
BCG
HepatitB
Gulfeber/nr
Influensa
Pneumokokk
Rubella
MMR
FSME
Annet
Annet
Malariaprep./ dose
Myggnetting/ middel
Helseinformasjon