Felleslegatet for helsevern og
sosial omsorg 2015
Skjema
Informasjon om søker
Kontaktinformasjon
Fornavn
Etternavn
Telefon dagtid
Mobil
Epost
Adresse
Postnr/sted
Personnummer
Sivilstatus
Gift
Ugift
Foresatte
Samboer
Bor det barn under 18 år i husstanden?
Ja
Nei
Inntekt og formueforhold
Søkers inntekt og formueforhold for siste år:
Formue
Inntekt
Klasse
Ektefelles inntekt og formue siste år:
Formue
Inntekt
Klasse
Samboers inntekt og formue siste år:
Formue
Inntekt
Klasse
Foresattes inntekt og formue siste år:
Formue
Inntekt
Klasse
Informasjon om barn i husstanden
Felleslegatet for helsevern og sosial omsorg 2015
Side 1 av 2
Søknad om legatmidler
Stønad til boutgifter
Har du mottatt stønad til boutgifter/livsopphold etter lov om sosiale tjenester inneværende år?
Ja, fra NAV sosial
Ja, fra Larvik kommune
Ja, fra legater/fonds
Nei
Beskriv hvilke type stønad du har mottatt:
Beskriv type legat/fond:
Beløp i kr:
Søknadstekst
Kontonummer
Oppgi kontonummer som evt. legatmidler skal overføres til:
Vedlegg
Vedlegg
Vedlegg legges ved søknaden
Bekreftelse av opplysninger
Bekreftelse av opplysninger
Innsender bekrefter herved at alle opplysninger er korrekt.
Ønsker du kopi av innsendt skjema?
Du kan lasted ned, skrive ut eller få tilsendt skjema etter at du har trykt på knappen SEND INN.
Felleslegatet for helsevern og sosial omsorg 2015
Side 2 av 2