Søknadsskjema – gjelder hospitering ved Sørlandet sykehus SØKER Navn: Profesjon: (sett kryss) Sykepleier Vernepleier Ergoterapeut Fysioterapeut Adresse (privat): E-post til arbeid eller privat – viktig at det er en mail du bruker og at den er riktig. Vi benytter denne til å sende ut viktig informasjon. E-post: Tlf. privat: Tlf. arbeid: Kommune: Arbeidssted: (arbeidssted) SØKERS NÆRMESTE LEDER Navn: E-post arbeid: Tlf. arbeid: Jeg er fast ansatt i kommunen og ønsker hospitering ved Sørlandet sykehus Arendal (SSA) Flekkefjord (SSF) Kristiansand (SSK) Søknaden gjelder for hospitering vår SØKNADSFRIST: 15. desember Søknaden gjelder for hospitering høst SØKNADSFRIST: 15. juni 1 Jeg ønsker å hospitere ved følgende enheter ved valgte sykehus: (oppført i prioritert rekkefølge) 1) 2) 3) Jeg vedlegger skjema for ”Egenerklæring – kontroll av tuberkulose og MRSA” (søknaden kan ikke behandles uten utfylt og signert egenerklæring) SØKERS UNDERSKRIFT Dato Signatur SØKNADSBEHANDLING v/ nærmeste leder: (kryss av i aktuell rubrikk) Søknad om hospitering er del av; Individuell kompetanseplan Enhetens kompetanseplan/ satsningsområde Søknad innvilget Kommunens kompetanseplan / satsningsområde Søknad avslått → Innvilget søknad sendes regionens hospiteringskoordinator (navn/adr.side 3) innen fristen Dato: Sign. nærmeste leder: 2 SØKNADSPROSESS FRA KOMMUNE TIL SYKEHUS: Søknad m underskrift av egen leder + skjema ”Egenerklæring MRSA/Tbc” Regionens hospiteringskoordinator Svar tilbake Søknad sendes Frister: 15. desember 15. juni Samhandler om fordelingen av hospiteringsplassene Sørlandet sykehus’ hospiteringskoordinator Prioriterer og sender innstilling om videre på vegne av ansatte i kommunene HVEM SKAL HA DIN SØKNAD? REGION/KOMMUNE Knutepunkt Sørlandet: Kristiansand REGIONS-/KOMMUNEKOORDINATOR HOSPITERINGSKOODINATOR VED SØRLANDET SYKEHUS Torfinn Tørressen, Kristiansand kommune, Virksomhet for helsefremming og innovasjon, Tollbodgt. 22, 4. etg. Postadr: Serviceboks 417 Lund, 4604 Kristiansand Mobil: 91302593 Birkenes Iveland Lillesand Songdalen Søgne Vennesla Kamilla Steinsvåg, Songdalsveien 60, 4645 Nodeland E-post: [email protected] Østre Agder Arendal Gjerstad Risør Tvedestrand Grimstad Froland Åmli Vegårdshei USHT v/ Åshild Berg Kaldestad, Berge Gård senter, Tønnevoldsgt. 19, 4877 Grimstad E-post: [email protected] Setesdalsregionen Valle Bykle Bygland Evje og Hornnes Katrine Homdrum, Evje og Hornnes kommune, Kaserneveien 19, 4735 Evje E-post: [email protected] Lindesnesregionen Mandal Lindesnes Marnardal Audnedal Åseral Mandal kommune v/ fagutvikler Lotti Løvhaug, Postboks 90, 4509 Mandal E-post: [email protected] Listerregionen Lyngdal Farsund Flekkefjord Kvinesdal Sirdal Hægebostad Flekkefjord kommune v/Elisabeth Urstad, Kirkegt. 50, 4400 Flekkefjord E-post: [email protected] Linda Kvilekval, Enhet for Utvikling og Utdanning, Organisasjonsavdelingen, Sørlandet sykehus Postboks 416, 4604 Kristiansand E-post: [email protected] E-post: [email protected] 3