CEREBRAL PARESE REGISTERET I NORGE
Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister
KOGNISJON FORELDRE / PÅRØRENDE SKJEMA
fylles ut av CPRN:
Ungdommens (U) navn:___________________________________
Dato:__________________________
Fødselsdato:
Fylt ut av:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Skole: _________________________________________________
Har ungdommen (U) vært henvist til PP-tjenesten?
□ Mor□ Far
□ Andre: _________
□ Ja □ Nei
Hvis ja, tidspunkt for siste utredning/vurdering hos PP-tjenesten ca. ______ alder (år)?
Hvorledes foregår undervisningen på skolen?
□ Mest i vanlig klasse
□ Mest en - til - en undervisning
□ Mest i liten gruppe
□ Kun i spesialgruppe/base
I hvilken grad er U tildelt spesialpedagogiske ressurser inneværende skoleår?
□ Ja □ Nei
□ Ja □ Nei
Spesialpedagog?
Assistent / støtteperson?
Antall timer/uke: _______
Antall timer/uke: _______
Kan U lese? (Kryss av for høyeste nivå)
□ Nei, ingen sikker funksjon
□ Kjenner igjen ordbilder
□ Leser tekst – lettleste tekster, bøker, osv. □ Normal leseforståelse/leseferdighet
Kan U skrive? (Kryss av for høyeste nivå)
□ Nei
□ Skriver korte, enkle tekster
□ Kan skrive enkelte ord/navnet
□ Aldersadekvate skriveferdigheter
Hvis Ja, hvilken skrivemetode benyttes? (kryss av)
Håndskrift?
PC?
□ Ja
□ Ja
□ Nei
□ Nei
1
Hvordan er U matematikkforståelse? (kryss av for høyeste nivå)
□ Ingen sikker forståelse av matematikk
□ Enkel mengdeforståelse (opp til 10)
□ Praktisk regning - pengeverdi/-forståelse
□ Vansker med visospatielle oppgaver, men følger klassens matematikkundervisning
□ Normal
Hvilke skolefag mestrer U best? (kryss av evt. flere valg)
□ Matematikk
□ Engelsk
□ Norsk
□ Samfunnsfag
□ Praktiske fag/kunst -håndverk
Hvilke fag mestrer U dårligst? (kryss av evt. flere valg)
□ Matematikk
□ Engelsk
□ Norsk
□ Samfunnsfag
□ Praktiske fag/kunst -håndverk
Får U karakterer?
□ Ja, i alle fag
□ Ja, i enkelte fag □ Nei
Er U fritatt fra undervisning i enkelte fag?
□ Ja
□ Nei
Hvis ja:
□ i ett eller to fag □ i flere fag (over 2)
Hvor mange timer bruker U på lekser per dag?
□ Gjør ikke lekser
□ 0 - 1 time
□ 2-3 timer
□ > 3 timer
□ Gjøres lekser selvstendig uten hjelp
□ Gjøres lekser selvstendig med litt hjelp og veiledning
□ Gjøres lekser kun sammen med foreldre
Har U vansker med?
å orientere seg, avklaring av rom/retning:
oppmerksomhet og konsentrasjon:
å lære nye ting, hukommelse:
å planlegge, tilrettelegge, gjennomføre:
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Delvis
□ Delvis
□ Delvis
□ Delvis
□ Nei
□ Nei
□ Nei
□ Nei
□ Vet ikke
□ Vet ikke
□ Vet ikke
□ Vet ikke
2