SYKEHUSET INNLANDET LILLEHAMMER BEDRIFTSIDRETTSLAG (SIL BIL) ______________________________________________________________________________________________________ søndag, 5. april 2015 DELTAGERAVTALE NM NHIF OSLO 28.-30.AUGUST 2015 Arrangør: Norsk Helsevesens Idrettsforbund (NHIF) Avtalen er utarbeidet for å sikre gjensidige plikter og rettigheter ved deltagelse i nevnte arrangement. Alle deltagere må være inneforstått med, og ha akseptert, retningslinjer for deltagelse. Ansvarlige i styret og reiseledere har en sikkerhet i at planer om aktiviteter og økonomi går i orden til slutt, og at unødvendige finansielle overraskelser oppstår. Avtalen sendes av den enkelte deltager til Stine Kristiansen (hygienesykepleier, SI Lillehammer) innen 27. mai 2015 (mail eller internpost). Spørsmål kan rettes til reiseleder 1; Geir Utstumo (97070001, [email protected]), reiseleder 2; Stine Kristiansen (975 85444, [email protected]) eller reiseleder 3; Mona Johansen (473 21933, [email protected]). Hver enkelt deltager må sørge for egne forsikringer – Reiseforsikring. Forfall refunderes kun ved dokumentert egen sykdom. Avreise fredag 28. august 2015. Detaljer om avreise og program sendes ut så snart det er klart. Egenandel ved deltagelse er kr 2300,-. Gjør gjerne delinnbetalinger, men hele beløpet skal være betalt innen 15.juni 2015. De som ønsker enerom betaler 3040,-. Betal til konto: 2095.19.52479. Merk betalingen med ”NM 2015”. Egenandelen dekker transport, hotell, deltakelse, velkomstfest og bankett. INFO-møte holdes før avreise. Ta kopi av dette dokumentet før du leverer det og overhold betalingsfristen. Fyll ut alle felter under, bruk blokkbokstaver og vær nøye med mailadressen. Det skal også stå hvem du skal dele rom med. Den som reiser utenom organisert tur finansierer alle utgifter selv. Undertegnede melder seg til deltagelse i NM 2015 og aksepterer retningslinjer for deltagelse; Etternavn;_______________________________________ Fornavn;_______________________________ Mob;_________________________ Mail: _____________________________________________________ Strl T-skjorte;__________ Idrettsgren;_________________________________ Alternativ;___________________________________ Deler rom med;_____________________________ Enkeltrom; ________ (ekstra kostnad) Andre hensyn (f.eks kost/diett);_______________________________________________________________ _________________ ___________________________ Dato Underskrift __________________________________________________________________________________________________________________________________ Sykehuset Innlandet Lillehammer Bedriftsidrettslag Mobiltelefon: Bankgiro: E-post: Internett: Anders Sandvigsgate 17 930 93 090 2095 19 52479 [email protected] www.silbil.no 2629 Lillehammer Org. nr: 989 425 005