HARSTAD KOMMUNE Møteinnkalling
HARSTAD KOMMUNE Møteinnkalling Utvalg: Møtedato: Møtested: Tidspunkt: Utvalg for helse og omsorg 19.08.2015 Harstad Rådhus Formannskapssalen 12:00 Eventuelle forfall meldes til tlf. 77 02 60 00 eller til [email protected]. Varamedlemmer møter etter nærmere avtale. Saksnr Tittel PS PS PS PS Elektronisk meldingsutveksling i Harstad kommune. Nasjonal demensplan 2020 - Høring Driftsanalyse og omstillingsplan for helse og omsorg Kompetansehevning knyttet til personer som er døvblinde/ personer med behov for alternativ kommunikasjon 15/9 15/10 15/11 15/12 Dokumentene vedrørende ovenstående saker er lagt ut til ettersyn på kommunens hjemmeside http://einnsyn.harstad.kommune.no/eInnsyn/utvalg Orienteringssak Orientering om status boligplanlegging, jfr. vedtak fattet 22. april 2015 i utvalgssak 15/4. Harstad, 11. august 2015 Kjetil Bjørkelund Leder -1- Saksnr Tittel PS PS PS PS Elektronisk meldingsutveksling i Harstad kommune. Nasjonal demensplan 2020 - Høring Driftsanalyse og omstillingsplan for helse og omsorg Kompetansehevning knyttet til personer som er døvblinde/ personer med behov for alternativ kommunikasjon 15/9 15/10 15/11 15/12 -2- Saksdokument Saksmappenr: Saksbehandler: Arkivkode: Behandles av: Utvalg Eldrerådet Utvalg for helse og omsorg Kommunestyret Møtedato 17.08.2015 19.08.2015 27.08.2015 2015/3874 Roger Rasmussen Utvalgssaksnr. 15/20 15/9 ELEKTRONISK MELDINGSUTVEKSLING I HARSTAD KOMMUNE. Vedlegg: Ingen Ingress: Harstad kommune har innført elektronisk meldingsutveksling i helse- og omsorgsområdet. Elektronisk meldingsutveksling er pasientopplysninger som kan sendes og mottas på tvers av ulike digitale journalsystem. Denne sak er en orientering om prosess, utfordringer, resultat og videre utvikling for tiltaksområdet. Rådmannens tilrådning: Kommunestyret tar saken til orientering. Saksopplysninger Elektronisk meldingsutveksling i helse- og omsorgssektoren Det har fra 2008 pågått nasjonale program i regi av Helsedirektoratet og Norsk Helsenett SF for å bedre styringen av arbeidet i sektoren og å bidra til utbredelse av nødvendige tekniske løsninger for meldingsutveksling. Opprinnelige mål var at elektronisk utveksling av pasientopplysninger skulle dominere samhandlingen mellom helseforetak og legekontor innen 2010, ha kommet i gang mellom helseforetak innen 2011 og mellom helseforetak og kommuner innen 2013. Ved elektronisk meldingsutveksling sendes pasientrettet informasjon ved hjelp av meldinger fra ett fagsystem (elektronisk pasientjournal – EPJ) til ett annet, og kommunikasjonspartnere får dermed kun den informasjonen avsender har sendt. Elektronisk meldingsutveksling bidrar til at helsepersonell har rett informasjon til rett tid for å kunne gi pasienten rett behandling. Ikke minst gir bruk av elektronisk meldingsutveksling mulighet for å ivareta informasjonssikkerhetsperspektivet bedre enn om informasjonen sendes på papir. Nasjonalt meldingsløft ble etablert i 2008, og var en satsing på iverksetting og utbredelse av det utviklings- og standardiseringsarbeidet som var gjennomført. Meldingsløftet skulle prioritere utveksling av utvalgte meldinger i følgende samhandlingskjeder: Legekontor – helseforetak Legekontor – NAV Legekontor – helserefusjonsområdet (Helsedirektoratet) -3- Helseforetak – helseforetak Kommunale pleie- og omsorgstjenester og fastleger Kommunale helsetjenester, helsestasjoner og helseforetak Prosjekt e-meldingsutveksling i Harstad kommune Harstad kommune iverksatte sommeren 2010 et prosjekt med målsetting om etablering av elektronisk meldingsutveksling mellom helse- og omsorgstjenesten, fastlege, sykehus og NAV. Samme år ble det etablert et regionalt utviklingsprosjekt, FUNNKe, gjennom Nasjonalt senter for telemedisin, som Harstad kommune ble en del av. Hensikten med regionalt utviklingsprosjekt var å realisere elektronisk meldingsutveksling i kommunene, primært i opptaksområdet til Universitetssykehuset Nord-Norge og etter hvert alle kommuner i Helse Nord sitt opptaksområde. Prosjektmål ble nådd i 2014 hvor 85 av 87 kommuner hadde iverksatt elektronisk meldingsutveksling. Harstad kommune hadde en periode en utvidet rolle i regionalt prosjekt gjennom veiledning av andre kommuner som skulle iverksette systemet. Harstad var en av de første kommunene i Nord-Norge som tok i bruk elektronisk meldingsutveksling. Prosjektkostnad var budsjettert til 1,5 mnok hvor ca 1/3 var internkostnader knyttet til bruk av personalressurser. Prosjektet har i perioden 2010 – 2013 hatt en ekstern finansiering på kr 700 000,-. Prosjektet ble terminert høsten 2013 og oppgaver og ansvar overført til driftsorganisasjon. Mål og resultat Hovedmål med innføring av elektronisk meldingsutveksling i Harstad kommune var; «Elektronisk meldingsutveksling skal sikre flyt av medisinsk informasjon som skal føre til økt kvalitet i pasientbehandlingen. Elektronisk meldingsutveksling mellom alle parter i helse og omsorgssektoren på alle nivå, vil øke tilgangen på og kvaliteten av, nødvendig medisinsk informasjon. Slik informasjonsutveksling vil korte ned tiden fra avsender til mottaker som i seg selv vil øke kvaliteten. Økt tilgang på informasjon til rett tid vil sette enhetene i stand til å øke kvalitet og sørge for en bedre effektivitet på behandling og pleie til den enkelte pasient.» PwC (2012) har på oppdrag fra KS evaluert kostnader og gevinster i forbindelse med innføring av elektronisk meldingsutveksling nasjonalt: Oppsummert viser våre tall at mellomstore og store kommuner kan forvente investeringskostnader i intervallet 1,1 million til 2 millioner kroner. Av dette utgjør direkte utlegg i forbindelse med meldingsutveksling fra ca. 0,3 til 0,75 millioner kroner. Når det gjelder driftskostnader kan store kommuner forvente årlige drifts- og vedlikeholdskostnader i området 0,75 til 1,3 millioner kroner. Av dette utgjør direkte utlegg i forbindelse med meldingsutveksling fra ca. 0,48 til 0,75 millioner kroner. Tekniske oppgaver og organisatoriske tiltak binder opp omtrent like store ressurser, og et omfattende opplæringsopplegg genererer store kostnader i form av egeninnsats. Erfaringer fra kommuner som inngår i kommunesamarbeid viser at kommunene vil kunne redusereårlige driftskostnader betraktelig ved å inngå avtaler om interkommunale IKT-samarbeid. Prosjektet har identifisert sentrale gevinstområder ved elektronisk meldingsutveksling mellom helse- og omsorgstjenesten og fastleger. Nytteeffekter er vurdert både av fastleger og kommuner. Rapporten konkluderer med at elektronisk meldingsutveksling fører til betydelig økt kvalitet på helsehjelp, økt pasientsikkerhet, bedre tilgjengelighet og effektivitet, økt kapasitet og samhandling. De ikke-kvantifiserbare nytteeffektene har fått høyest score, og i forhold til den totale gevinsten betyr dette at nytteeffekten av elektronisk meldingsutveksling er -4- betydelig høyere enn hva som er mulig å kunne vise gjennom rene kvantitative nytteberegninger, for eksempel i form av tidsbesparelser. Riksrevisjonens (2014) nasjonale undersøkelse om elektronisk meldingsutveksling i helseog omsorgssektoren viser følgende funn: Meldingsutveksling mellom helseforetak, kommuner og legekontor kjennetegnes fortsatt ved mye bruk av papir Det er særlig tre overordnede forhold som medfører fortsatt bruk av papir: o nødvendige meldingsstandarder er ikke utviklet o adressering av meldinger fungerer ikke tilfredsstillende o allerede utviklede tekniske løsninger er ikke tatt i bruk eller benyttes ikke i tråd med nasjonal samhandlingsarkitektur Norsk Helsenett hadde i 2014 revisjon av ivaretakelse av avtalen mellom Norsk Helsenett og Harstad kommune. Revisjonen omfattet forhold knyttet til informasjonssikkerhet i forbindelse med kommunens tilknytning til Helsenettet. Norsk Helsenett konkluderer med at kommunene ikke tilfører helsenettet økt risiko gjennom sin tilkopling. Utfordringspunkter for kommunen som ble tatt opp i forbindelse med revisjon: En del meldinger/forespørsler fra kommunen til fastlege besvares ikke innen akseptabel tid Meldinger behandles ikke hos enkelte fastleger som er fraværende – har ikke system for at andre behandler meldinger Systematisk teknisk kontroll av at meldinger kommer inn og går ut av legekontor, gjennomføres ikke i nødvendig grad Intern kvalitetsrevisjon i Harstad kommune gjennomført i 2013 i aktuelle driftsenheter, viser følgende oppsummert: Avvik knyttet til plikten til å føre journal Avvik knyttet til manglende tiltaksbeskrivelser i journal Avvik knyttet til krav om at pasienten skal ha en samlet journal Vurdering I Harstad kommune er det ikke gjennomført noen formell evaluering av etablering av elektronisk meldingsutveksling. Prosjektet har gjort følgende erfaringer: kartlegging viste mangelfull kompetanse i bruk av elektronisk pasientjournal og til dels uforsvarlige rutiner knyttet til dokumentasjon av helsehjelpen utfordringer knyttet til forankring av oppgave og målsetting i egen organisasjon og prioritering av ressurser til gjennomføring utfordringer knyttet til teknisk utvikling av programvare og system utfordringer knyttet til manglende deltakelse i fastlegetjenesten svært god erfaring med deltakelse i regionalt utviklingsnettverk god erfaring i samarbeid med spesialisthelsetjenesten prosjektet har hatt fokus på: o innføre nødvendige tekniske systemer i egen organisasjon og fastlegetjenesten o opplæring og utvikling av rutiner for ivaretakelse av meldingsutveksling o system og rutiner for informasjonssikkerhet (formelle krav) o økt kompetanse i bruk av elektronisk pasientjournal o økt kompetanse for dokumentasjon av helsehjelp (formelle krav) o samhandling med kommunikasjonspartnere sykehus og fastleger o utvikling av rutiner for ivaretakelse av meldingsovervåkning og krav til responstider o overgang fra prosjekt til drift relativt begrenset egenkostnad til gjennomføring av prosjekt som skyldes god ekstern finansiering -5- Status for arbeidet med elektronisk meldingsutveksling Prosjektprosess for innføring av elektronisk meldingsutveksling ble avsluttet høsten 2013 og hvor driftsorganisasjon overtok ansvar for daglig drift og videre utvikling. Den enkelte enhet i helse og omsorg er ansvarlig for daglig drift, mens sentralt i kommunen er IKTavdeling ansvarlig for tekniske oppfølging. IKT-avdeling kjøper tekniske overvåkningstjenester fra IKT-Helse Nord. Det er opprettet 0,5 årsverk for IKT-rådgiver helse som skal ivareta system- og kvalitetsutvikling. Fra tidligere er det etablert 0,5 årsverk med systemansvar for elektronisk pasientjournal Profil. Driftsenhetene har opprettet superbrukerfunksjon med målsetting om å drive opplæring lokalt, tilsvarende 0,2 årsverk pr enhet. Slik funksjon er i varierende grad ivaretatt. Situasjon og utfordringer for ulike funksjonsområder: Hjemmetjenesten o System implementert og meldingsutveksling brukes mellom omsorgsenheter i kommunen, sykehus og fastlegetjeneste o Utfordringer Kvalitet på dokumentasjon og meldingsinformasjon Responstid og meldingsovervåkning er ikke i henhold til krav for deler av fastlegetjenesten Institusjoner o System implementert og meldingsutveksling brukes mellom omsorgsenheter i kommunen og sykehus o Utfordringer Kvalitet på dokumentasjon og meldingsinformasjon Responstid og meldingsovervåkning ikke i henhold til krav Tilsynsleges dokumentasjon av helsehjelpen Legevakt o System ikke tatt i bruk Helsestasjon o Meldingsutveksling mot sykehus og fastlege ikke iverksatt (nasjonalt system for tjenestebasert adressering av meldinger ikke utviklet) o Fagsystem på sykehus ivaretar ikke system for meldingsutveksling o Meldingstjeneste for takstsystem er iverksatt mot NAV/Helfo o Meldingstjeneste for meldinger til nasjonal database SYSVAK er iverksatt NAV o Meldingsutveksling mellom NAV og kommune er iverksatt for oppgjør av egenandel for opphold i kommunal institusjon (vederlagsoppgjør) Fastlegetjenesten o System implementert og meldingsutveksling brukes mellom omsorgsenheter i kommunen, sykehus og fastlegetjenester o Operativ bruk i Bjarkøy legesenter er ikke fullt ut ivaretatt o Utfordringer Enkelte fastleger ønsker ikke å ta i bruk meldingsutveksling og ser ikke nytteverdi i bruk av elektroniske meldinger Enkelte fastleger ivaretar ikke krav til responstid på meldinger Manglende kvalitet på meldinger i enkelte tjenester Manglende felles omforente rutiner Strategi for videre arbeid med meldingsutveksling Hovedutfordringen er å få nødvendig kvalitet på meldingsinformasjon og akseptabel responstid i meldingstjenesten, samt å kunne ivareta høg grad av informasjonssikkerhet. Målsetting er å sikre høg grad av pasientsikkerhet og effektive tjenester. Arbeidet med utvikling og system og rutiner vil ha fokus på følgende: Øke brukerkompetanse gjennom opplæringstiltak Øke kompetanse på bruk av EPJ og ivaretakelse av krav til dokumentasjon av helsehjelpen Ivareta krav til informasjonssikkerhet, herunder responstid, meldingsovervåkning og kvalitet på meldingsinnhold -6- Økt kvalitet på medisinlister – samstemming System og rutiner utvikles Økt samhandling og utvikling med fastlegetjenesten Implementere krav og retningslinjer til meldingsutveksling i fastlegeavtale Risiko- og sårbarhetsanalyser og iverksetting av kompenserende tiltak Delta i regionalt utviklingsnettverk KomUt Nord som er en del av nasjonalt utviklingsprogram Innføring av fase-2 meldinger (strukturert import) Innføring av nasjonal kjernejournal Innføre meldingsutveksling til/fra legevakt Innføring av meldingssystem i helsestasjon Innføring av e-resept i helseforetak og kommune Implementering av velferdsteknologi mot EPJ Tilstrekkelig kompetanse og kapasitet for drift og utvikling for å sikre trygge og effektive system Hugo Thode Hansen Rådmann Roald Andersen Enhetsleder Dokumentet er godkjent elektronisk og krever ikke signatur. Behandling Eldrerådet - 17.08.2015: Rådgiver Roger Rasmussen orienterte. Leder fremmet følgende forslag: Eldrerådet anbefaler rådmannens tilrådning. Leders forslag ble enstemmig vedtatt. Vedtak Eldrerådet - 17.08.2015: Eldrerådet anbefaler rådmannens tilrådning. -7- Saksdokument Saksmappenr: Saksbehandler: Arkivkode: Behandles av: Utvalg Eldrerådet Utvalg for helse og omsorg Kommunestyret Møtedato 17.08.2015 19.08.2015 27.08.2015 2015/4144 Roger Rasmussen 144 Utvalgssaksnr. 15/21 15/10 NASJONAL DEMENSPLAN 2020 - HØRING Vedlegg: Demensplan 2020 - høringsdokument Ingress: Helse- og omsorgsdepartementet har utarbeidet utkast til Demensplan 2020 og invitert til høring av planutkastet. Denne sak er en orientering om planutkastet og med mulighet til høringsuttalelse. Høringsfrist er satt til 1. september 2015. Rådmannens tilrådning: 1. Harstad kommunestyre har vurdert forslag til Demensplan 2020. 2. Forslaget oppfattes som en god plan med gode strategier og tiltak, og kommunen har ingen merknader til planforslaget. Saksopplysninger Høringsbrev fra Helseministeren Utkastet til Demensplan 2020 er resultatet av et samarbeid med mennesker som selv har demens og deres nærmeste. Vi skal skape pasientens helse- og omsorgstjeneste. Brukerne har derfor hatt en sentral rolle i arbeidet med den nye planen. For å få innspill og råd har vi arrangert dialogmøter over hele landet for personer med demens, pårørende, frivillige og ansatte i tjenestene. Samtidig bygger utkastet til plan på erfaringer med dagens demensplan og ny oppdatert kunnskap. Demens angår oss alle, men det er fortsatt lite åpenhet og mye skam knyttet til demens. Målet med Demensplan 2020 er å skape et samfunn som tar vare på og integrerer personer med demens i fellesskapet. For å nå disse målene vil vi bidra til større åpenhet og økt kunnskap om demens. Alle som har demens og deres pårørende skal bli møtt med forståelse og respekt. Tjenestetilbudet må ta utgangspunkt i den enkeltes ønsker, interesser og behov. Med bakgrunn i brukeres og pårørendes innspill, uløste utfordringer fra dagens plan og ny kunnskap, foreslår vi fem hovedgrep for å bedre tjenestetilbudet til personer med demens og deres pårørende: • Forebygging • Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose • Aktivitet, mestring og avlastning • Pasientforløp med - systematisk oppfølging og tilpassede tjenestetilbud • Involvering og deltakelse -8- DEMENSPLAN 2020 – Høringsdokument (Utdrag av plan) Innledning Regjeringen vil utvikle et samfunn, som tar vare på og integrerer personer med demens og deres pårørende i fellesskapene våre. Demensplan 2020 utvider derfor perspektivet fra helse- og omsorgstjenestene til å ha fokus på hele samfunnet. Et mer demensvennlig samfunn er et godt samfunn for alle. Tiltakene i planen er imidlertid i hovedsak avgrenset til de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Regjeringens felles mål er å skape brukerens og pasientens helse- og omsorgstjeneste. Det krever at brukernes egendefinerte behov står i fokus ved utvikling av tjenestene og at vi legger opp til prosesser som sikrer reell brukermedvirkning. Den erfaringskunnskap mennesker med demens og kognitiv svikt selv sitter med, er nødvendig for å finne de gode løsningene. Forebyggende tiltak på befolkningsnivå er i stor grad de samme for alle disse sykdommene som har mange fellestrekk når det gjelder forebygging, behandling og rehabilitering. Demensplan 2020 bygger derfor i stor grad på NCD- strategien. Det overordnede målet er å bidra til gode og meningsfulle liv og sikre gode pasientforløp med trygg og koordinert oppfølging. Strategiene og tiltakene i Demensplan 2020 skal bidra til å sette demensutfordringer på dagsorden i kommunenes ordinære planarbeid. Målet er å sikre langsiktig planlegging av lokalsamfunn og omgivelser, samt dimensjonering og kvalitetsutvikling av tjenester til personer med demens og deres pårørende. Å leve med demens Demens forårsakes av forskjellige hjernesykdommer og kjennetegnes ved kognitiv svikt, endringer i følelser og personlighet, samt redusert evne til å fungere i dagliglivet. Det viktigste kognitive symptomet er redusert hukommelse. Demens skyldes progredierende sykdommer som påvirker hele livssituasjonen både for de som er syke og deres pårørende. De som rammes vil gradvis fungere dårligere og til slutt bli helt avhengig av hjelp. Demens kan også medføre språksvikt, rom- og retningsproblemer, samt svekket tanke-, kommunikasjons- og orienteringsevne. Personer som rammes av demens, får vansker med å anvende innlærte ferdigheter eller å mestre hverdagssysler. En del viser manglende innsikt, motorisk uro eller aggressivitet. Andre symptomer kan være angst, depresjon, hallusinasjoner og apati. Mange vil i startfasen kunne være deprimerte, engstelige og trekke seg tilbake. Senere i forløpet vil det kunne være større endringer i personlighet og væremåte. Omtrent 60 pst. av alle med demens har Alzheimers sykdom. Andre vanlige former for demens er vaskulær demens, demens med Lewy-legemer eller demens ved Parkinsons sykdom og frontotemporal demens. Utover dette kan demens oppstå ved en rekke mindre hyppig forekommende hjernesykdommer. Personer med demens har ofte et sammensatt sykdomsbilde med funksjonssvikt på flere områder. For helse- og omsorgstjenestene innebærer det store utfordringer å planlegge, dimensjonere og tilrettelegge for helhetlige og sammenhengende tjenester til personer med demens og deres pårørende. Demens arter seg ulikt fra person til person. Men felles for dem alle er at det å ha demens påvirker hvordan de ser på seg selv, hvordan andre forholder seg til dem, og på sikt også hvordan de mestrer og håndterer livet sitt. Mange av kjerneelementene som personer med demens trekker frem, er allmenne menneskelige behov og verdier som sakte, men sikkert, trues av demensutviklingen og den innvirkning svikten har på livene deres. I denne planen har vi benyttet flere sitater fra dialogmøtene for å illustrere disse ulike elementene. -9- Mister tilhørighet Tryggheten blir borte Manglende mestringsfølelse Medvirkning i eget liv Pårørendes hverdag Perspektiver for demensplan 2020 Et mer demensvennlig samfunn er et bedre samfunn for alle. Som for alle med funksjonsnedsettelse, handler det for personer med demens om å bygge ned barrierer i de fysiske og sosiale omgivelsene for å sikre fortsatt deltakelse og likestilling. Søkelyset bør derfor i like stor grad rettes mot omgivelsene, som mot egenskaper ved den enkelte person. Målet om et samfunn som gir muligheter til samfunnsdeltakelse for alle, stiller krav til utformingen av det fysiske miljøet, til tenkemåte, holdninger og politisk prioritering. Denne demensplanen bygger på en tanke om at vi så langt som mulig bør søke løsninger som kompenserer og reduserer følgene av demens, og som kan fungere bra både for mennesker med og uten nedsatt funksjonsevne. Et mer demensvennlig samfunn Åpenhet, forståelse og respekt Bli sett som den jeg er – personsentrert tilnærming En økning av antall eldre vil medføre at flere får demens, fordi forekomsten av demens øker med alderen. Det finnes ingen nasjonale studier som kan brukes til å gi et presist estimat for forekomsten av demens i Norge. Ved å bruke data fra studier i andre europeiske land, har Alzheimer Europe kommet fram til at forekomsten av demens i Norge var 77 158 personer i 2012. Mange av studiene baserer seg på antall som har fått en demensdiagnose. Men i mange land, også i Norge, er en betydelig andel av personer med demenssykdom ikke diagnostisert. Dette gjør at estimatet trolig er for lavt. I Norge har vi gode estimater for forekomsten av demens i sykehjem og blant hjemmeboende tjenestemottakere. Om lag 84 % av de som bor i sykehjem har demenssykdom, og over 40 % av dem som er over 70 år og får hjemmetjenester har demens. Hvis vi slår sammen disse tallene, er det i dag om lag 71 000 personer med demens blant hjemmeboende tjenestemottakere og sykehjemsbeboere. Vi har dessverre ingen anslag for hvor mange som har demens i resten av befolkningen, men tallet på tjenestemottakere med demens indikerer at anslaget fra Alzheimer Europe heller er for lavt enn for høyt. Selv om demens sjelden forekommer før pensjonsalderen, er det sannsynlig vis over 4 000 personer under 65 år som har demens i Norge. Demenssykdom er ofte kombinert med andre diagnoser og funksjonsnedsettelser. Vi ser imidlertid at eldre i dag har bedre helse enn tidligere, og flere studier indikerer at andelen med demens i ulike aldersgrupper er i ferd med å synke. Men siden det blir flere eldre de neste 10- årene, vil antallet med demens likevel øke betydelig. En ny norsk studie om samfunnsøkonomi og demens beregner at en person med demens gjennomsnittlig koster samfunnet 362 800 kroner per år. Det innebærer at de totale kostnadene er på ca. 28 mrd. kroner pr år. Vi er dessverre ennå langt fra å finne en behandling som kan kurere demens. Dersom vi skulle lykkes med å finne en kurerende behandling, ville det hatt stor betydning for den enkelte og for helse- og omsorgstjenestene. Kurativ behandling er derfor et viktig forskningsfelt. Men siden kurerende behandling trolig ligger langt fram i tid, er det også viktig å forske på tiltak som kan bidra til å utsette eller forsinke sykdomsutviklingen og minske konsekvensene av demenssykdom. -10- Vi må altså planlegge framtidas helse- og omsorgstjenester ut fra at vi i årene som kommer vil få en sterk økning i antall personer med demens. Ettersom forekomsten av demens øker med alderen, regner vi av demografiske årsaker med at antall personer med demens vil fordobles fram mot år 2040. Dette vil sette sterkt preg på de kommunale helse- og omsorgstjenestene, hva gjelder kapasitet, kompetanse og faglig tilnærming, fysisk utforming og arkitektur, samspill med pårørende og frivillige, men også samarbeidet med spesialisthelsetjenesten. Erfaringer og behov Demensplan 2020 bygger på innspill fra brukere og pårørende, frivillige og ansatte, erfaringer fra Demensplan 2015 og ny kunnskap. Helsedirektoratet gjennomførte i oktober 2014 en nasjonal kartlegging av kommunenes tjenestetilbud til personer med demens, med særlig vekt på satsningsområder og tiltak i Demensplan 2015. Det er også innhentet data i forbindelse med gjennomføring av tiltak, utviklingsprogrammer og tilskuddsordninger knyttet til Demensplan 2015. Forskning var et av satsningsområdene i planen. Den nye kunnskapen er et viktig grunnlag for Demensplan 2020. Sist, men ikke minst, er bruker- og pårørendeerfaringer et viktig kunnskapsgrunnlag. Kunnskapsgrunnlaget for denne planen er således både erfarings- og forskningsbasert. På denne bakgrunn identifiserer Demensplan 2020 seks områder hvor det særlig er behov for en ytterligere innsats: Forebygging. o Primærforebygging o Sekundærforebygging Kunnskap og kompetanse. o Opplysnings- og informasjonsarbeid o Kompetanse i helse- og omsorgstjenestene o Forskning og utvikling Diagnostisering og oppfølging etter diagnose. o Diagnose i rett tid o Oppfølging etter diagnose Fleksible og differensierte aktivitets- og avlastningstilbud. o Aktiviteter o Avlastning Tilpassede tjenester gjennom hele sykdomsforløpet. o Tilbud til hjemmeboende personer med demens o Tilrettelagt botilbud o Palliasjon (lindrende behandling som gis til pasienter der man ikke kan fjerne eller stoppe sykdommen) Deltakelse og involvering. Strategier og tiltak For å bidra til gode og meningsfulle liv og sikre gode pasientforløp med trygg og koordinert oppfølging, har Demensplan 2020 fem strategiske hovedgrep: Forebygging – det som er bra for hjertet er bra for hjernen. Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose. Aktivitet, mestring og avlastning. Pasientforløp med systematisk oppfølging og tilpassede tjenestetilbud. Involvering og deltakelse. Hovedgrepene er i tråd med hovedinnsatsområdene i NCD- strategien. Strategiene i planen følger en forløpstankegang, der de ulike strategiene i stor grad omhandler ulike faser i forløpet. Forebygging – det som er bra for hjertet er bra for hjernen o NCD-strategien (2013-2017) som virkemiddel for å forebygge demens o Fallforebygging o Forebyggende hjemmebesøk Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose o Kompetanseheving – utredning og diagnostisering o Modellprogram for oppfølging etter diagnose -11- o Læringsnettverk for helhetlig pasientforløp o Nasjonal faglig retningslinje om demens Aktivitet, mestring og avlastning o Aktivitetstilbud o Avlastning o Pårørendeskoler og brukerskoler o Samarbeid med frivillige Pasientforløp med systematisk oppfølging og tilpassede tjenestetilbud o Informasjonsarbeid o Opplæringsprogram for ulike samfunnssektorer o Demensomsorgens ABC og miljøbehandlingens ABC o Miljøterapi o Personer med samisk bakgrunn og minoritetsspråklig bakgrunn o Mat og måltider o Styrke hjemmetjenesten o Botilbud o Palliasjon o Forskning o Samfunnsøkonomi og demens Involvering og deltakelse o Oppfølging etter diagnose o Brukerskole o Modeller for brukerinvolvering o Kvalitetsindikatorer bl.a. basert på bruker- og pårørendeerfaringer Økonomiske konsekvenser Regjeringen ønsker at demenstilbudet i kommunene skal utvikles som en integrert del av den samlede helse- og omsorgstjenesten, og at tjenestetilbudet skal utformes ut fra lokale forhold og med stor nærhet til brukerne. Regjeringen ønsker å signalisere at det primært er kommunenes ordinære tjenestetilbud som skal legge til rette for mennesker med demens både faglig, organisatorisk og arkitektonisk. Demensplan 2020 skal bidra til å målrette de generelle virkemidlene både i NCD- strategien og i Omsorg 2020. Planen må videre ses i sammenheng med oppfølgingen av Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Finansiering av dagaktivitetstilbud Regjeringen vil, på initiativ fra Stortinget, fremme forslag til endring av helse- og omsorgstjenesteloven som fastsetter en plikt for kommunene til å tilby et dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens, gjeldende fra 1. januar 2020. Det legges opp til en utbygging av tilbudet frem mot 2020. En kartlegging i 2010 viste at kun 9,3 pst. av hjemmeboende med demens har et dagaktivitetstilbud å gå til. Behovet for dagtilbud vil være bestemt av antallet i målgruppen som ønsker dagtilbud. Det er grunn til å tro at ikke alle hjemmeboende personer med demens ønsker et dagaktivitetstilbud. Det ble, som grunnlag for etableringen av dagens tilskuddsordning til kommunene, lagt til grunn at 75 pst. ønsker et dagaktivitetstilbud. Dette svarte til et behov for dagaktivitetstilbud til om lag 23 000 flere personer. Det ble lagt til grunn at hver plass benyttes av om lag 2,5 brukere per uke, noe som ga et behov for om lag 9200 plasser. Beregningsgrunnlaget benyttet til utviklingen av tilskuddet er presentert i de årlige statsbudsjettene i perioden 2012-2014. Grunnlaget viser at hver plass koster om lag 225 000 kroner. Av dette dekker det øremerkede tilskuddet om lag 30 pst. og de øvrige kostnadene finansieres gjennom veksten i de frie inntektene. Fra 2012 til 2014 er det opprettet om lag 2100 plasser. Videre er det bevilget midler til om lag 1070 flere plasser i 2015. Gitt at disse plassene opprettes, er det ifølge tidligere anslag behov for om lag 6000 flere aktivitetsplasser for hjemmeboende personer med demens. Basert på beregninger som ligger til grunn for dagen tilskudd til dagaktiviteter for personer med demens vil dette medføre en total kostnad for de resterende plasser på om lag 1,385 -12- mrd. kroner. Av dette finansieres om lag 416 mill. kroner (30 pst.) gjennom det statlige tilskuddet. De øvrige kostnadene finansieres gjennom veksten i de frie inntektene. Kommunene må søke om tilskudd og rapportere på bruk av tilskudd i tråd med ordinært regelverk. Ordningen administreres av Helsedirektoratet. Tilskuddet innlemmes i kommunenes frie inntekter ved ikrafttredelse av plikten. Finansiering av spesielle tiltak i Demensplan 2020 Demensplan 2020 forutsettes finansiert innenfor dagens rammer. Eventuelle ytterligere tiltak med budsjettmessige konsekvenser må håndteres i de årlige budsjettprosesser. Finansiering av kompetansetiltak Regjeringen vil komme tilbake til strategier og tiltak i Kompetanseløftet 2020 i forbindelse med statsbudsjettet for 2016. Finansiering av tilpassede botilbud Det forutsettes at alt som bygges og moderniseres med finansiering gjennom Husbankens tilskuddsordning til sykehjem og omsorgsboliger, skal tilpasses mennesker med demens og kognitiv svikt. Det er et betydelig behov for ombygging og tilpassing av gamle bygg, samtidig som det er behov for utbygging av flere plasser i små og oversiktlige boformer som egner seg for mennesker med demens. Vurdering Forslag til Demensplan 2020 vurderes til en god plan med gode strategier og tiltak, og kommunen har ingen merknader til planforslaget. Rådmannen viser til at det vil være behov for å utarbeide en kommunal demens plan for Harstad basert på regjeringens forslag til demensplan. I denne bør det utarbeides en ståstedsanalyse for Harstad, med beskrivelse av kommunale utfordringer, strategier og tiltak. For rådmannen Kommunalsjef Rita Johnsen Stabssjef Roald Andersen Dokumentet er godkjent elektronisk og krever ikke signatur. Behandling Eldrerådet - 17.08.2015: Liv Kristiansen (AP) stilte spørsmål om kommunen har søkt statstilskudd til igangsetting av dagsenter ved Bergsodden sykehjem i høst, og om dagsenteret faktisk vil starte driften i høst. Rådgiver Roger Rasmussen svarte at dette statstilskuddet ikke gis til drift (personellkostnader), og at det er tvilsomt om det vil være praktisk mulig å få til oppstart for dagsenter ved Bergsodden sykehjem i høst. Leder fremmet følgende forslag: 1) Harstad Eldreråd er tilfreds med at regjeringen sender «Demensplan 2020» ut på høring med høristsfrist 1. september 2015, jfr. høringsbrev av 18.06.2015. 2) Harstad Eldreråd er glad for at forslag til høringsuttalelse legges fram for kommunestyret. 3) Planen understreker sterkt at bruker- og pårørendeerfaringer er viktige, sitat: «Sist, men ikke minst, er bruker- og pårørendeerfaringer et viktig kunnskaps- -13- grunnlag.» Harstad Eldreråd ser at en plan utsendt 18.06.2015 med uttalefrist 01.09.2015 gjør det vanskelig å trekke viktige aktører inn i arbeidet med forslag til høringsuttalelse. Det er flere spørsmål som ikke er besvart. 4) Harstad Eldreråd ber om at det nedsettes et meget hurtigarbeidende utvalg som gis mandat til å utforme en mer fyldig høringsuttalelse innen 01.09.2015. 5) Harstad Eldreråd foreslår følgende utvalg: - Kommunalsjef Rita Johnsen - Demenskoordinator Marit Kristiansen - Enhetsleder Arild Mjørlund - Overlege Torbjørn Harr - Leder Harstad Demensforening Marianne Jakobsen - Leder Harstad Eldreråd Ivar Østberg Ansvarlig for sekretariat og innkalling: Kommunalsjef Rita Johnsen Leders forslag ble enstemmig vedtatt. Vedtak Eldrerådet - 17.08.2015: 1) Harstad Eldreråd er tilfreds med at regjeringen sender «Demensplan 2020» ut på høring med høristsfrist 1. september 2015, jfr. høringsbrev av 18.06.2015. 2) Harstad Eldreråd er glad for at forslag til høringsuttalelse legges fram for kommunestyret. 3) Planen understreker sterkt at bruker- og pårørendeerfaringer er viktige, sitat: «Sist, men ikke minst, er bruker- og pårørendeerfaringer et viktig kunnskapsgrunnlag.» Harstad Eldreråd ser at en plan utsendt 18.06.2015 med uttalefrist 01.09.2015 gjør det vanskelig å trekke viktige aktører inn i arbeidet med forslag til høringsuttalelse. Det er flere spørsmål som ikke er besvart. 4) Harstad Eldreråd ber om at det nedsettes et meget hurtigarbeidende utvalg som gis mandat til å utforme en mer fyldig høringsuttalelse innen 01.09.2015. 5) Harstad Eldreråd foreslår følgende utvalg: - Kommunalsjef Rita Johnsen - Demenskoordinator Marit Kristiansen - Enhetsleder Arild Mjørlund - Overlege Torbjørn Harr - Leder Harstad Demensforening Marianne Jakobsen - Leder Harstad Eldreråd Ivar Østberg Ansvarlig for sekretariat og innkalling: Kommunalsjef Rita Johnsen -14- Demensplan 2020 Et mer demensvennlig samfunn Høringsdokument 1 -15- Innhold 1 Innledning ................................................................................................................3 2 Å leve med demens..................................................................................................4 3 Perspektiver for Demensplan 2020..........................................................................8 4 5 6 3.1 Et mer demensvennlig samfunn ........................................................................8 3.2 Åpenhet, forståelse og respekt ........................................................................10 3.3 Bli sett som den jeg er – personsentrert tilnærming........................................10 3.4 To spor ............................................................................................................11 Erfaringer og behov – fra Demensplan 2015 til Demensplan 2020 ......................12 4.1 Forebygging ....................................................................................................13 4.2 Kunnskap og kompetanse ...............................................................................15 4.3 Diagnostisering og oppfølging etter diagnose ................................................18 4.4 Fleksible og differensierte aktivitets- og avlastningstilbud ............................20 4.5 Tilpassede tjenester gjennom hele sykdomsforløpet ......................................22 4.6 Deltakelse og involvering ...............................................................................24 Strategier og tiltak .................................................................................................24 5.1 Forebygging – det som er bra for hjertet er bra for hjernen ............................25 5.2 Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose .....................................26 5.3 Aktivitet, mestring og avlastning ....................................................................30 5.4 Pasientforløp med systematisk oppfølging og tilpassede tjenestetilbud .........33 5.5 Involvering og deltakelse ................................................................................38 Økonomiske og administrative konsekvenser .......................................................40 2 -16- 1 Innledning Demensplan 2020 er først og fremst et resultat av et samarbeid med mennesker som selv har demens og deres nærmeste. De ble, sammen med lokalt ansatte og frivillige organisasjoner, høsten 2014 invitert til dialogmøter for å si hva som er viktig for dem, og hva som er de største utfordringene de møter i dagens samfunn og i helse- og omsorgstjenesten. Det ble arrangert 7 regionale dialogmøter i Oslo, Trondheim, Bergen, Stavanger, Molde, Tromsø og Hamar. Helse- og omsorgsdepartementet sto bak arrangementene, i samarbeid med Nasjonalforeningen for folkehelsen, Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse og Helsedirektoratet. Planen bygger i tillegg på erfaringer med dagens demensplan og ny oppdatert kunnskap. Regjeringen vil utvikle et samfunn, som tar vare på og integrerer personer med demens og deres pårørende i fellesskapene våre. Demensplan 2020 utvider derfor perspektivet fra helseog omsorgstjenestene til å ha fokus på hele samfunnet. Et mer demensvennlig samfunn er et godt samfunn for alle. Tiltakene i planen er imidlertid i hovedsak avgrenset til de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Regjeringens felles mål er å skape brukerens og pasientens helse- og omsorgstjeneste. Det krever at brukernes egendefinerte behov står i fokus ved utvikling av tjenestene og at vi legger opp til prosesser som sikrer reell brukermedvirkning. Den erfaringskunnskap mennesker med demens og kognitiv svikt selv sitter med, er nødvendig for å finne de gode løsningene. Deltakerne på dialogmøtene ga klare meldinger om forhold som må gjøres noe med. Mange snakket om tiden etter at de hadde fått demensdiagnosen som ”et sort hull”. Behovet for diagnostisering til rett tid og tett faglig oppfølging etter diagnose blir derfor en av hovedsakene i denne demensplanen. Demens er en ikke-smittsom, kronisk og alvorlig sykdom, som har mange likhetstrekk med NCD-sykdommene (Noncommunicable Chronic Diseases). Personer som rammes av demens, har ofte et sammensatt sykdomsbilde med alvorlige funksjonstap og kognitiv svikt. Forebyggende tiltak på befolkningsnivå er i stor grad de samme for alle disse sykdommene som har mange fellestrekk når det gjelder forebygging, behandling og rehabilitering. Demensplan 2020 bygger derfor i stor grad på NCD- strategien. Det overordnede målet er å bidra til gode og meningsfulle liv og sikre gode pasientforløp med trygg og koordinert oppfølging. Med bakgrunn i brukeres og pårørendes behov, uløste utfordringer fra dagens plan og ny kunnskap foreslås 5 strategiske grep: Forebygging, diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose, aktivitet, mestring og avlastning, pasientforløp med systematisk oppfølging og tilpassede tjenestetilbud, samt involvering og deltakelse. Demensplan 2020 skal bidra til å utvikle gode, fleksible og tilpassede kommunale helse- og omsorgstjenester med fokus på forebygging, diagnostisering til rett tid og oppfølging etter diagnose. Videre skal planen vektlegge tiltak som kan settes inn før det blir aktuelt med heldøgnstilbud og som kan støtte og avlaste pårørende. De siste årene av livet med demens krever økt innsats for tilrettelegging av boforhold og omgivelser, ernæring, pleie, smertelindring og palliativ behandling. Personer 3 -17- med demens skal selv være med og ta avgjørelser som angår dem. Det skal legges til rette for økt brukerinnflytelse og brukerinvolvering. Det foreslås bl.a. følgende konkrete tiltak for perioden 2016-2020: Spre pårørendeskoler og samtalegrupper. Utvikle brukerskoler. Utvikle og implementere modeller for systematisk oppfølging etter diagnose. Utvikle og implementere gode modeller for hjemmetjenester til personer med demens. Bygge ut aktivitetstilbud for hjemmeboende med demens med mål om lovfesting av tilbudet 01.01.2020. Utvikle fleksible avlastningstilbud for pårørende til personer med demens. Styrke den medisinske og helsefaglige oppfølgingen. Utvikle og spre opplæringspakke om demens for ulike samfunnssektorer. Gjennomføre en informasjonskampanje om demens Samarbeid med og støtte frivillige organisasjoner som driver lokalt informasjonsarbeid om demens. Gi grunnleggende opplæring i demens og opplæring i utredning og diagnostisering av demens. Utvikle og implementere nasjonal faglig retningslinje om demens. Utvikle og implementere opplæringstiltak for lindrende behandling til personer med demens. Bygge og modernisere omsorgsboliger og sykehjem slik at de er tilpasset personer med demens. Styrke forskningen på demens. I tillegg skal Demensplan 2020 bidra til å målrette de generelle virkemidlene både i NCDstrategien og i Omsorg 2020. Tiltakene for å bedre tjenestetilbudet til personer med demens må derfor ses i sammenheng med regjeringens Kompetanseløft 2020, investeringstilskuddet til sykehjem og heldøgns omsorgsplasser, velferdsteknologiprogrammet, pårørendeprogrammet, samt forskning, innovasjon og utvikling. Tiltakene må også ses i sammenheng med oppfølgingen av Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Strategiene og tiltakene i Demensplan 2020 skal bidra til å sette demensutfordringer på dagsorden i kommunenes ordinære planarbeid. Målet er å sikre langsiktig planlegging av lokalsamfunn og omgivelser, samt dimensjonering og kvalitetsutvikling av tjenester til personer med demens og deres pårørende. 2 Å leve med demens Hva er demens? Demens forårsakes av forskjellige hjernesykdommer og kjennetegnes ved kognitiv svikt, endringer i følelser og personlighet, samt redusert evne til å fungere i dagliglivet. Det viktigste kognitive symptomet er redusert hukommelse. Demens skyldes progredierende 4 -18- sykdommer som påvirker hele livssituasjonen både for de som er syke og deres pårørende. De som rammes vil gradvis fungere dårligere og til slutt bli helt avhengig av hjelp. Demens kan også medføre språksvikt, rom- og retningsproblemer, samt svekket tanke-, kommunikasjons- og orienteringsevne. Personer som rammes av demens, får vansker med å anvende innlærte ferdigheter eller å mestre hverdagssysler. En del viser manglende innsikt, motorisk uro eller aggressivitet. Andre symptomer kan være angst, depresjon, hallusinasjoner og apati. Mange vil i startfasen kunne være deprimerte, engstelige og trekke seg tilbake. Senere i forløpet vil det kunne være større endringer i personlighet og væremåte. Omtrent 60 pst. av alle med demens har Alzheimers sykdom. Andre vanlige former for demens er vaskulær demens, demens med Lewy-legemer eller demens ved Parkinsons sykdom og frontotemporal demens. Utover dette kan demens oppstå ved en rekke mindre hyppig forekommende hjernesykdommer. Personer med demens har ofte et sammensatt sykdomsbilde med funksjonssvikt på flere områder. For helse- og omsorgstjenestene innebærer det store utfordringer å planlegge, dimensjonere og tilrettelegge for helhetlige og sammenhengende tjenester til personer med demens og deres pårørende. Vi er enkeltmennesker på tross av sykdommen Demens arter seg ulikt fra person til person. Men felles for dem alle er at det å ha demens påvirker hvordan de ser på seg selv, hvordan andre forholder seg til dem, og på sikt også hvordan de mestrer og håndterer livet sitt. Et godt helse- og omsorgstjenestetilbud må derfor ta utgangspunkt i og utformes for å dekke de behov og opplevelser den enkelte har. Mange av de som får demens, har familie og venner som står dem nær. Mange pårørende gir uttrykk for at de opplever situasjonen som en stor belastning både på grunn av symptomene som kan være vanskelige å takle, men også fordi man kan oppleve å miste sine kjære mens de ennå lever. Vi har sjelden spurt og lyttet til dem som selv har demens, og det er gjort få studier av hvordan det egentlig oppleves å leve med demens. En av de få undersøkelsene som bygger på dybdeintervjuer av mennesker med demens, gir et bilde av meningssøkende personer som har innsikt i eget liv, og som strever med å beholde verdighet og selvrespekt. I dialogmøtene som ble arrangert i arbeidet med utvikling av denne demensplanen, ga personer med demens og deres pårørende oss et innblikk i nettopp dette; hvordan det er å leve med demens, hva det gjør med dem som mennesker, hva de opplever som problemer og hindringer, og hva de trenger av hjelp og støtte. Mange av kjerneelementene som personer med demens trekker frem, er allmenne menneskelige behov og verdier som sakte, men sikkert, trues av demensutviklingen og den innvirkning svikten har på livene deres. I denne planen har vi benyttet flere sitater fra dialogmøtene for å illustrere diss ulike elementene. 5 -19- Mister tilhørigheten Svært mange med demens forteller om en økende opplevelse av å føle seg utenfor. De føler at de på grunn av sin sykdom gradvis mister tilhørigheten til folk rundt seg og til samfunnet. Utviklingen av demens har gitt dem en følelse av å ikke lenger være normale. «Måtte jobbe med meg selv for å bli fortrolig med at alle nå visste at jeg hadde demens. Jeg følte meg utpekt og mindreverdig. Syntes det var litt flaut» Person med demens Mange opplever fordommer i møte med samfunnet rundt seg. Det er lite kunnskap om demens i samfunnet. Dette kan utgjøre en ytterligere belastning ved demens. Tryggheten blir borte Personer med demens forteller at den grunnleggende tryggheten i livet blir borte. Flere går gjennom en lang periode med usikkerhet, selvransakelser og frustrasjoner i erkjennelsen av at det er noe galt, før de oppsøker legen for å få svar på sine spørsmål. Men å få stilt en diagnose gir heller ikke alltid svar på spørsmålene man kan stille seg om demens; hvordan vil det gå fremover, og hvordan vil livet vårt bli? Mange med demens forteller om den første tiden etter diagnosen som en tid hvor det skjer lite ytre sett, men innvendig er det hos mange et følelsesmessig kaos med mye usikkerhet. Pårørende kan også oppleve frykt og usikkerhet. Det er vanlig å bli deprimert i denne tiden. Framtidsutsiktene er usikre. Mange, både de som har fått demens og deres nærmeste, opplever at god informasjon og støtte i fasen like etter diagnosen er til stor hjelp. «Jeg gråt da jeg fikk diagnosen. Jeg føler en sorg for alt jeg ikke får gjort» Person med demens Manglende mestringsfølelse Å leve med demens kan føre til opplevelser av nederlag og tap. Opplevelsen av å ikke få ting til, at gjøremål blir for vanskelige og å bli avhengig av hjelp fra andre påvirker livskvaliteten. Mange med demens trekker seg unna aktiviteter og sosiale situasjoner, og det bidrar til å forsterke nederlagsfølelsen. Men flere gir også uttrykk for at det er svært positivt å oppleve at en fortsatt duger til noe, og ha gjøremål som er engasjerende og lystbetonte. «Jeg liker å være fysisk aktiv – gå tur, har barn og barnebarn, liker levende lys, drikke te, lese dikt - dette kan jeg gjøre - og da lever jeg et godt liv» Person med demens Både personer med demens og pårørende snakker varmt om tilrettelagte aktiviteter. Det gir innhold, mening og mestring i hverdagen. Pårørende snakker også om at tilbudet er viktig avlastning for pårørende slik at de kan fortsette sine liv. Ikke minst trekker pårørende fram behovet for fortsatt å kunne være i jobb eller å fortsette med sine sosiale aktiviteter. De nærmeste trenger avlastning for å kunne stå i tunge omsorgsoppgaver. «Tilbudet er like viktig for meg, uten hadde jeg flydd på veggen» 6 -20- Pårørende Medvirkning i eget liv Både personer som selv har demens og andre i samfunnet, opplever at demensutviklingen gradvis reduserer personens mulighet til å bestemme over eget liv. For mange er dette noe av det vanskeligste å akseptere. Flere opplever også i tidligere faser av demensutviklingen å bli snakket over hodet på eller at beslutninger tas uten at de opplever seg tilstrekkelig involvert. Det er viktig for selvrespekten og verdigheten å oppleve at en har noe kontroll i eget liv, at ting som er viktig for en blir tatt hensyn til og at livsvalg blir tatt i tråd med egne verdier og preferanser. «Ikke snakk over hodet på oss. Hender at legen snakker med hu og ikke meg, da føler jeg meg litt på sidelinja altså. Da er det lov å si ifra. Det er meg det gjelder» Person med demens Pårørendes hverdag Når livet tar en uventet og kritisk vending blir ofte nære relasjoner viktigere enn før. Mange lever med en ekstra bekymring om at de utgjør en belastning i livene til sine nærmeste. De fleste som lever med en demenssykdom ønsker at de nærmeste blir inkludert og ivaretatt i alle stadier av forløpet, og at de nærmeste også får dekket egne behov. «Murte meg inne før jeg fikk diagnosen. Måtte slutte i jobben. Det som var verst var å fortelle det til egne unger. Barna var redd for at det var arvelig. Barna opplevde det som en sorg. Fikk ikke hjelp og var ikke selv flink til å be om hjelp» Person med demens Utviklingen av demens kan medføre store belastninger for de pårørende av fysisk, psykisk, sosial og økonomisk karakter. Flere pårørende kan også fortelle om mange positive erfaringer og opplevelser med å leve sammen med en som har demens. De kan komme hverandre nærmere, tiden sammen er verdifull og meningsfull, og de kan ønske å være nære støttespillere for personen som har demens. Like fullt er det en erkjennelse at de fleste pårørende opplever at usikkerheten og omsorgsbelastningen tærer over tid og ofte resulterer i egne helseproblemer forpårørende. Mange opplever at lite blir gjort for å komme utfordringene i møte. «Jeg freste når alle sa at jeg måtte ta vare på meg selv: Fortell meg hvordan jeg skal ta vare på meg selv når jeg må ta vare på den demente 24 timer i døgnet og vi i tillegg har en ungdom i huset» Pårørende 7 -21- 3 Perspektiver for Demensplan 2020 3.1 Et mer demensvennlig samfunn Et mer demensvennlig samfunn er et bedre samfunn for alle. Som for alle med funksjonsnedsettelse, handler det for personer med demens om å bygge ned barrierer i de fysiske og sosiale omgivelsene for å sikre fortsatt deltakelse og likestilling. Søkelyset bør derfor i like stor grad rettes mot omgivelsene, som mot egenskaper ved den enkelte person. For å få til dette er det nødvendig med god og helhetlig planlegging og kontakt og samarbeid på tvers av sektorgrenser, tjenestenivåer og ansvarsområder. Ansvar for likestilling for personer med nedsatt funksjonsevne angår alle samfunnsområder. Det krever både universell utforming og individuell tilrettelegging av bl.a. arbeidsplass, bolig, servicebygg, transportmidler, utearealer, tjenester, produktdesign og elektronisk kommunikasjon. Det er ikke mulig for noen politiker, saksbehandler, organisasjon eller fagutdannet å ha all nødvendig kunnskap om hvilke hindringer personer med nedsatt funksjonsevne møter og hvordan hindringene kan fjernes. Brukernes og pasientenes egen erfaringskunnskap er nødvendig for å finne de gode løsningene. Slik er det også for personer med demens og deres nærmeste. Boks 3.1 Et demensvennlig samfunn – Nasjonalforeningen for folkehelsen Målet med Nasjonalforeningen for folkehelsens kampanje for et mer demensvennlig samfunn er at mennesker med demens skal møte forståelse, respekt og støtte fra de gruppene i befolkningen som de trenger hjelp fra. Det vil gjøre det mulig for dem å utføre vanlige hverdagsaktiviteter, som f.eks.: - Å handle, bruke offentlig transport og kommunisere med offentlige myndigheter. - Delta i foreningsliv, være i fysisk aktivitet, bruke kulturaktiviteter som f.eks. bibliotek, kino og konserter. Nasjonalforeningen for folkehelsen ønsker at personell i offentlig og privat servicenæring, som f.eks. bibliotekarer, butikkmedarbeidere, kioskmedarbeidere, servitører, bussjåfører og medarbeidere på kommunens servicetorg, skal få opplæring i hvordan de best mulig kan møte mennesker med demens. Kilde: http://www.nasjonalforeningen.no/Et+mer+demensvennlig+samfunn.b7C_wZbWWU.ips Et samfunn for alle Personer med demens har, som alle andre, både behov for og rett til å delta i ulike fellesskap. Mange lever med demens i mange år, og enkelte får demens på et tidspunkt de fremdeles er i arbeid og har forsørgeransvar. Demens er derfor noe som angår hele samfunnet, og som også arbeidslivet må ha kunnskap om og forholde seg til. Målet om et samfunn som gir muligheter til samfunnsdeltakelse for alle, stiller krav til utformingen av det fysiske miljøet, til tenkemåte, holdninger og politisk prioritering. Denne demensplanen bygger på en tanke om at vi så langt som mulig bør søke løsninger som kompenserer og reduserer følgene av demens, og som kan fungere bra både for mennesker med og uten nedsatt funksjonsevne. Universelle løsninger trekker oppmerksomheten bort fra den enkeltes funksjonsnivå. På den måten reduseres den hjelpeløshet eller stigmatisering som personer med demens vil kunne 8 -22- føle når de ikke er i stand til å beherske omgivelsene uten særskilt hjelp eller særskilte innretninger. I dag defineres begrepet ”funksjonsnedsettelse” gjennomgående som det misforhold som måtte foreligge mellom individets forutsetninger på den ene siden, og de funksjonskrav som fysiske og sosiale omgivelser stiller til den enkelte på den andre siden (NOU 2005: 8). Slik er det også når nedsatt funksjonsevne handler om demens og kognitiv svikt. Målet er et mer demensvennlig samfunn, og ikke egne samfunn for personer med demens. For personer med demens kan universell utforming og tilpasning av omgivelsene bidra til å eliminere eller redusere forhold som virker funksjonshemmende: Bolig og fysiske omgivelser Utover de generelle krav til universell utforming av boliger og nærmiljø, taler dokumentasjon for at små, tilrettelagte boenheter med hjemlig miljø og få beboere har gunstig effekt på personer med demens. Enkel utforming og særpreg på hvert rom fremmer rom- og stedsans. Korte ganger og korridorer gir få veivalg. Nøytral design og farger gir ifølge forskning færre katastrofereaksjoner og lavere medikamentbruk (Dalsbø et al 2014). For å unngå at bomiljøet forsterker sykdomsutviklingen og reduserer mestringsevnen, bør det legges vekt på slike forhold både ved tilpasning av egen bolig og utbygging av omsorgsboliger og sykehjem. Arbeid For de som får en demensdiagnose tidlig vil tilrettelegging av arbeidsplassen være et aktuelt tiltak for å kunne stå lenger i arbeid. Selv om enkelte funksjoner svekkes over tid, vil mange fortsatt ha god arbeidsevne og et ønske om å stå i arbeid lengst mulig. Arbeidstakere med demens bør behandles som andre arbeidstakere med sykdom og nedsatt funksjonsevne. Åpenhet og et godt samarbeid mellom ledelse, helse- og omsorgstjenesten og den enkelte arbeidstaker er viktige forutsetninger. Å få stå i arbeidslivet så lenge som mulig, ha fellesskap med arbeidskamerater og fortsatt få føle seg nyttig, kan være avgjørende for hvordan en takler den første tiden etter at en har fått diagnose. Arbeidsplassen vil kanskje også være det første stedet en oppdager symptomer og at ting ikke stemmer. Da er det viktig at dette ikke bare blir et spørsmål om manglende mestring av arbeidsoppgaver, men at helse- og omsorgstjenesten bringes inn og vurderer om sykdom kan ligge bak. IKT og velferdsteknologi IKT-teknologi kan gi personer med demens og kognitiv svikt nye muligheter til å skaffe seg informasjon om sykdom og funksjonssvikt, hjelpemidler og tjenestetilbud, knytte kontakt med organisasjoner, opprette nettbaserte brukergrupper og kommunisere med helse- og omsorgstjenesten. Velferdsteknologiske løsninger tilpasset kognitiv svikt og GPS-basert varslingsteknologi kan bidra til større bevegelsesfrihet og trygghet. 9 -23- På den andre siden oppstår nye barrierer når servicetjenestene i banker og offentlige tjenester blir redusert og brukerne selv må operere avanserte nettbaserte løsninger med koder og passord for å få betalt regninger, bestille varer og tjenester eller få kontakt med private og offentlige virksomheter. Boks 3.2 Norges første demensvennlige kjøpesenter AMFI Moss ble Norges første demensvennlige kjøpesenter, etter at alle ansatte hadde fått opplæring i hvordan de skulle bistå kunder med demens. Kjøpesenteret har deltatt i Moss sin satsing på å bli en mer demensvennlig kommune, med inspirasjon fra Skottland. Kommunen benyttet bl.a. Nasjonalforeningen for folkehelsen sitt tipshefte med 10 gode råd til butikker og servicenæring: 1) Snakk tydelig 2) Ha et åpent kroppsspråk 3) Lytt med godvilje 4) Finn et passende sted 5) Hjelp til å håndtere penger 6) Bistå med å finne veien 7) Finn frem varer 8) Vis respekt 9) Gjør ting forutsigbart 10) Hver dag er annerledes Se www.nasjonalforeningen.no/. 3.2 Åpenhet, forståelse og respekt ”Det er viktig med åpenhet, vi har fått mye positiv tilbakemelding da vi valgte å være åpne” Pårørende Vi vet at mange som har demens isolerer seg og opplever ensomhet. Samfunnsskapte hindre leder til unødig isolasjon, fordommer og økt sykdomsbyrde. Med et økende antall personer med demens, blir det et stort behov for å avmystifisere demenssykdommene, øke kunnskap og bevissthet og bygge ned samfunnsskapte barrierer. Å legge til rette for at personer med demens kan ha et godt liv handler om langt mer enn utbygging av helse- og omsorgstjenestene. Det handler om den enkeltes mulighet til å bli møtt med forståelse og respekt, slik at det blir lettere å snakke åpent om hva sykdommen fører til. Det handler om tilrettelegging, slik at det blir mulig å opprettholde et aktivt og selvstendig liv lengst mulig. Demens angår hele samfunnet og er noe som alle må ha kunnskap om og forholde seg til. 3.3 Bli sett som den jeg er – personsentrert tilnærming ”Vi har masse ressurser, unntatt hukommelse” Person med demens Demens svekker på sikt den enkeltes mulighet til å hevde sine egne behov og interesser. Det gjør den enkelte sårbar, og krever at samfunnet har gode systemer for å ivareta og beskytte 10 -24- rettighetene til personer med demens. Personer med demens har de samme grunnleggende rettighetene som alle andre. Samtidig som mange med demens har vanskelig for å tale sin egen sak utover i sykdomsforløpet, overses ofte det faktum at en i tidlige faser har gode muligheter for deltakelse og for selv å gi uttrykk for meninger og ønsker. For at personer med demens skal kunne utnytte sine ressurser lengst mulig og oppleve trygghet og mestring, er det viktig å ta utgangspunkt i den enkeltes ønsker, interesser, vaner og aktivitetsmønster. Dette må danne grunnlag for utforming av enkeltpersoners konkrete tjenestetilbud. Personsentrert tilnærming legger vekt på kjennskap til personens livshistorie, personlighet, kulturelle bakgrunn, helsetilstand og vaner, i tillegg til den kognitive svikten demens medfører. Det innebærer å ta hensyn til hvordan verden oppleves for personen med demens og legge til rette for at personen kan bruke ressursene sine. Personen med demens skal få oppleve tilhørighet, få hjelp til å holde fast på sin identitet, få støtte når hun eller han trenger det, og oppleve at dagene inneholder meningsfylt aktivitet og beskjeftigelse. Personen med demens skal oppleve at hun eller han er et verdsatt medlem av fellesskapet. 3.4 To spor En økning av antall eldre vil medføre at flere får demens, fordi forekomsten av demens øker med alderen. Det finnes ingen nasjonale studier som kan brukes til å gi et presist estimat for forekomsten av demens i Norge. Ved å bruke data fra studier i andre europeiske land, har Alzheimer Europe kommet fram til at forekomsten av demens i Norge var 77 158 personer i 2012. Mange av studiene baserer seg på antall som har fått en demensdiagnose. Men i mange land, også i Norge, er en betydelig andel av personer med demenssykdom ikke diagnostisert. Dette gjør at estimatet trolig er for lavt. I Norge har vi gode estimater for forekomsten av demens i sykehjem og blant hjemmeboende tjenestemottakere. Om lag 84 % av de som bor i sykehjem har demenssykdom, og over 40 % av dem som er over 70 år og får hjemmetjenester har demens. Hvis vi slår sammen disse tallene, er det i dag om lag 71 000 personer med demens blant hjemmeboende tjenestemottakere og sykehjemsbeboere. Vi har dessverre ingen anslag for hvor mange som har demens i resten av befolkningen, men tallet på tjenestemottakere med demens indikerer at anslaget fra Alzheimer Europe heller er for lavt enn for høyt. Selv om demens sjelden forekommer før pensjonsalderen, er det sannsynlig vis over 4 000 personer under 65 år som har demens i Norge. Demenssykdom er ofte kombinert med andre diagnoser og funksjonsnedsettelser. Vi ser imidlertid at eldre i dag har bedre helse enn tidligere, og flere studier indikerer at andelen med demens i ulike aldersgrupper er i ferd med å synke. Men siden det blir flere eldre de neste 10årene, vil antallet med demens likevel øke betydelig. 11 -25- En ny norsk studie om samfunnsøkonomi og demens beregner at en person med demens gjennomsnittlig koster samfunnet 362 800 kroner per år. Det innebærer at de totale kostnadene er på ca. 28 mrd. kroner pr år. Vi er dessverre ennå langt fra å finne en behandling som kan kurere demens. Dersom vi skulle lykkes med å finne en kurerende behandling, ville det hatt stor betydning for den enkelte og for helse- og omsorgstjenestene. Kurativ behandling er derfor et viktig forskningsfelt. Men siden kurerende behandling trolig ligger langt fram i tid, er det også viktig å forske på tiltak som kan bidra til å utsette eller forsinke sykdomsutviklingen og minske konsekvensene av demenssykdom. Vi må altså planlegge framtidas helse- og omsorgstjenester ut fra at vi i årene som kommer vil få en sterk økning i antall personer med demens. Ettersom forekomsten av demens øker med alderen, regner vi av demografiske årsaker med at antall personer med demens vil fordobles fram mot år 2040. Dette vil sette sterkt preg på de kommunale helse- og omsorgstjenestene, hva gjelder kapasitet, kompetanse og faglig tilnærming, fysisk utforming og arkitektur, samspill med pårørende og frivillige, men også samarbeidet med spesialisthelsetjenesten. 4 Erfaringer og behov – fra Demensplan 2015 til Demensplan 2020 Demensplan 2020 bygger på innspill fra brukere og pårørende, frivillige og ansatte, erfaringer fra Demensplan 2015 og ny kunnskap. Helsedirektoratet gjennomførte i oktober 2014 en nasjonal kartlegging av kommunenes tjenestetilbud til personer med demens, med særlig vekt på satsningsområder og tiltak i Demensplan 2015. Det er også innhentet data i forbindelse med gjennomføring av tiltak, utviklingsprogrammer og tilskuddsordninger knyttet til Demensplan 2015. Forskning var et av satsningsområdene i planen. Den nye kunnskapen er et viktig grunnlag for Demensplan 2020. Sist, men ikke minst, er bruker- og pårørendeerfaringer et viktig kunnskapsgrunnlag. Kunnskapsgrunnlaget for denne planen er således både erfarings- og forskningsbasert. På denne bakgrunn identifiserer Demensplan 2020 seks områder hvor det særlig er behov for en ytterligere innsats: - Forebygging. Kunnskap og kompetanse. Diagnostisering og oppfølging etter diagnose. Fleksible og differensierte aktivitets- og avlastningstilbud. Tilpassede tjenester gjennom hele sykdomsforløpet. Deltakelse og involverin., Disse hovedutfordringene er i all hovedsak overlappende med utfordringsbildet som ligger til grunn for NCD- strategien. Det er ønskelig med en mer samlet og ensartet innsats på alle nivåer i arbeidet med disse sykdommene, samtidig som de særegne utfordringene må ivaretas og løftes fram. 12 -26- 4.1 Forebygging Primærforebygging Økende alder er den viktigste faktoren som disponerer for demens, med genetisk disposisjon som nummer to. Dette er risikofaktorer vi i liten grad har kontroll over. Vi kan ikke stoppe aldringen eller endre genene våre. En tredje viktig risikofaktor er imidlertid livsstil og levekår, og denne har vi større mulighet til å påvirke. World Alzheimer Report 2014 oppsummerer forskningen på demens, risikofaktorer og forebygging. Den konkluderer med at det bør satses på forebygging av demens (Prince et al. 2014). Forebygging er viktig for individet, fordi utviklingen av demens kanskje kan utsettes eller bremses. Forebygging er også viktig for samfunnet. Ved å forskyve demensdebuten med fem år, kan forekomsten av demens reduseres betydelig. Mye tyder på at gode levekår og en sunn livsstil reduserer risikoen for demens, og at det sannsynligvis også har positive effekter for personer som allerede har utviklet demens. Det er påvist sammenhenger mellom demens og levekår i alle livets stadier. Personer med lav utdanning, høyt blodtrykk, samt røyking og diabetes, har vist seg å ha høyere risiko for å utvikle demens enn andre. Demens deler mange risikofaktorer med andre kroniske ikke-smittsomme sykdommer som diabetes og hjerte- og karsykdommer. Samtidig har personer med en eller flere av disse sykdommene også større risiko for å utvikle demens. Skal NCD-sykdommer og demens forebygges, må tiltak iverksettes på samfunns-, gruppe- og individnivå. Å utjevne levekår er et hovedinnsatsområde. Bakgrunnen for samhandlingsreformen var en erkjennelse av at strukturen i helse- og omsorgstjenesten i for liten grad har vært tilpasset pasienter med kroniske sykdommer. Helse- og omsorgstjenesten legger sterk vekt på diagnostisering og behandling av sykdom og senkomplikasjoner. Det legges mindre vekt på å fremme helse og forebygge helseproblemer. Det er både behov for tverrsektorielle befolkningsrettede tiltak og spesifikke forebyggende tiltak i regi av helse- og omsorgstjenesten, rettet mot personer som allerede har en eller flere risikofaktorer eller sykdommer. Sekundærforebygging Sammensatte behov må møtes med sammensatt kompetanse. For at personer med demens skal få en god helhetlig oppfølging, er det mange enkelttjenester som må arbeide sammen og mange enkeltelementer som må være på plass. Fall, ensomhet og kognitiv svikt er tre faktorer som påvirker hverandre gjensidig og berører de fleste fagområder i helse- og omsorgssektoren. Redusert allmenntilstand på ett område får gjerne konsekvenser for andre områder. Forebygging av funksjonsfall er av stor betydning for å kunne mestre hverdagen best mulig. Behovet for sekundærforebygging knytter seg bl.a. til fallforebygging, sosial og kognitiv trening, ernæring, personlig hygiene og tannhelse, syn, hørsel og generell velvære. 13 -27- Fall er den hyppigste ulykkestypen hos eldre. Opptil 30 pst. av personer over 65 år som bor hjemme faller hvert år, og en enda større andel faller etter fylte 75 år. Skader etter fallulykker har store personlige omkostninger for den enkelte og store økonomiske konsekvenser for samfunnet. Skadenes alvorlighetsgrad øker med alderen, og flere studier peker på at demens og annen kognitiv svikt øker risikoen for fall. Fallskader kan forebygges, men ulike målgrupper krever ulike forebyggende tiltak (Helsedirektoratet 2013). Fysisk aktivitet er viktig for å bevare best mulig motoriske funksjoner, hindre unødig skade og skrøpelighet og bevare best mulig fysisk helse og funksjonsnivå. God fotpleie og godt fottøy er en forutsetning for å stimulere til fysisk aktivitet. Det er også viktig å iverksette tiltak som ivaretar og stimulerer den friske delen av hjernen. Sosial stimulering og kognitiv trening, som f.ekse. dagaktivitetstilbud, kan bidra til økt grad av mestring og mening. Undersøkelser viser at personer med demens er svært utsatt for underernæring (Rognstad et. al 2013). Dette fører til unødvendig økt sykdomsbyrde. Forberedelse til måltider er viktig for å stimulere sanser og for å fremme matlysten hos den enkelte. Videre kan situasjonen rundt måltidet som f.eks. å spise alene, påvirke matinntaket. God tannhelse er en forutsetning for å få en positiv opplevelse av måltidet. Det kan også være behov for å fjerne hindringer som vanskeliggjør måltidet, som f.eks. distraksjoner eller urolige omgivelser (Berg 2012). Videre er det viktig å ha kunnskap om hva som er naturlige konsekvenser av sykdomsutviklingen, slik som redusert appetitt og manglende sultfølelse. Det er mye ubrukte ressurser i samfunnet. Mange kvinner og menn har erfaring med sosiale og kulturelle aktiviteter, bl.a. knyttet til mat og måltidsfellesskap. Slik kunnskap kan brukes aktivt til beste for den enkelte, for institusjonen og/eller for et nabolag der rammene rundt personen med demens er trygge og forutsigbare. Det kan være vanskelig for personer med demens som bor alene å huske å ta nødvendige medisiner. På dette feltet finnes det gode hjelpemidler, men det er avgjørende at bruken av disse kommer i gang så tidlig som mulig for å kunne innarbeide nye vaner. En rapport fra regionalt kompetansesenter for rusmiddelforskning (KORFOR 2015) viser at vedvarende risikofylt alkoholbruk kan påvirke kognitiv fungering og bidra til utvikling av demens. Hos eldre er forekomsten av demens nesten fem ganger høyere hos alkoholikere sammenlignet med personer med demens som ikke har et alkoholproblem. Samtidig viser studier at et moderat inntak av alkohol kan virke forebyggende på utvikling av Alzheimer sykdom og vaskulær demens. Det fremgår av rapporten at kognitiv svikt som følge av for høyt alkoholbruk blir tatt tak i senere enn nødvendig. Rapporten peker på behovet for økt kompetanse for å avdekke og håndtere disse problemstillingene. Utfordringer knyttet til demens og vedvarende risikofylt alkoholbruk må ses i sammenheng med arbeidet med en ny opptrappingsplan for rusfeltet. Syn og hørsel er for mange grunnleggende for å oppleve og for å ha kontakt med verden rundt seg. Det kan være avgjørende å få bistand til brillepuss og tilpasning og vedlikehold av høreapparat. For personer med langkommet demens kan det være vanskelig eller umulig å 14 -28- ytre disse behovene. Ansatte i tjenestene må derfor ha en spesiell oppmerksomhet på disse behovene. For mange er det å miste førerkortet et vanskelig tema. Det er viktig at slike vurderinger håndteres på en god måte slik at tillitsforholdet mellom pasient og fastlege ikke utfordres ved slike beslutninger. 4.2 Kunnskap og kompetanse «Vi må tilintetgjøre skammen! Informasjon, informasjon, informasjon!» Deltaker på et dialogmøte I en undersøkelse gjennomført av Nasjonalforeningen for folkehelsen oppga over halvparten av de spurte at demens er forbundet med skam (Rugtvedt 2013). Dette viser at det er behov for økt kunnskap om demens hos personer med demens, deres pårørende og i samfunnet for å avmystifisere og normalisere demensdiagnosen. Det er også behov for økt kunnskap og kompetanse om demens i tjenesteapparatet. Kunnskapsgrunnlaget må bedres for å utvikle mer tilpassede og tilrettelagte tjenestetilbud til personer med demens og deres pårørende. Opplysnings- og informasjonsarbeid Demensplan 2015 har bidratt til økt oppmerksomhet om demens. Nasjonale og lokale medier, fagmiljøer, frivillige organisasjoner, fagkonferanser, pårørendeskoler, Helsedirektoratets informasjonskampanjer og en svært vellykket TV-aksjon har bidratt til å sette demens på dagsorden. Personer med demens har, sammen med sine nærmeste, stått fram og gitt ansikt til demenssykdommene. De har vist alvoret og realitetene knyttet til demens eller å ha en nær med demens, men de har også gitt et bilde av mulighetene som fortsatt er til stede for meningsfulle dager og mestring av eget liv. Dette har vært folkeopplysning i beste forstand. Opplysningsarbeidet har bidratt til å redusere stigma og myter knyttet til demens, og har gjort livet enklere for personer med demens og deres pårørende. Planen har også vakt internasjonal oppsikt og har vært utgangspunkt for at flere land i Europa har laget tilsvarende demensplaner. Samtidig tyder tilbakemeldingene fra brukere og pårørende på at det fremdeles er et behov for mer kunnskap om demens. Informasjon og kunnskap er viktig for å sikre at personer med demens får diagnose i rett tid og at arbeidslivet og samfunnslivet i større grad tilrettelegges for personer med demens. På dialogmøtene var det mange som uttrykte at kunnskap gir trygghet; det er viktig selv å ha kunnskap, men også å vite at andre har nødvendig kunnskap. Derfor bør også politi og ambulansepersonell, ansatte i serviceyrker som butikk, bank, vektertjeneste, kollektiv- og taxitransport og befolkningen for øvrig ha grunnleggende kunnskaper om demens. Personer som selv har demens eller som er pårørende har også behov for å vite mer om demens. Flere savner en arena for å møte personer i samme situasjon som dem selv. Utprøvingen av pårørendeskolemodellen (2007-2009) viste at pårørendeskoler og 15 -29- samtalegrupper medvirker til læring og mestring for deltakerne. Håndbok for etablering og drift av pårørendeskoler (Hotvedt 2010) er et resultat av utviklingsprosjektet. I oppfølgingsperioden (2011-2014) er det gitt tilskudd til pårørendeskoler og samtalegrupper i 78 pst. av landets kommuner. I tillegg til pårørendeskolene gir tiltakene Møteplass for mestring tilbud til yngre personer med demens sammen med partner, mens Tid til å være ung er tilbud til ungdom som er barn av personer med demens. Pårørende som har vært på pårørendeskole har jevnt over vært svært tilfreds med dette tilbudet, men mange mente at tilbudet ikke når alle som kunne hatt glede av det. Det er behov for flere lavterskeltilbud som gir møteplasser for både personer med demens og deres pårørende. Kompetanse i helse- og omsorgstjenestene «Hjemmetjenesten har for lite kompetanse. Det nytter ikke å si at når han ikke vil - så bare går jeg. De som kommer må være kompetente til å klare å få utført hjelpen likevel» Ansatt i tjenestene Økt kompetanse i tjenesteapparatet var en viktig målsetting i Demensplan 2015. Flere av tiltakene i planen var rettet mot de ansatte i helse- og omsorgstjenestene. Det er gjennomført flere utviklingsprogram, bl.a. for yngre med demens, personer med samisk bakgrunn og personer med minoritetsspråklig bakgrunn. Samtidig har planen bidratt til å målrette de generelle tiltakene i Kompetanseløftet 2015. Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse har utviklet opplæringsverktøyene Demensomsorgens ABC og Eldreomsorgens ABC. Demensomsorgens ABC og Eldreomsorgens ABC er tatt i bruk i 94 pst. av kommunene. I løpet av planperioden er over 20 000 deltakere registrert. ABC-modellen når imidlertid ikke ut til vikarer og deltidsansatte over kortere tid. Opplæringsverktøyet Dette må jeg kunne er utarbeidet for å nå denne gruppen. Videre er det i utviklingsprogrammet om miljøbehandling, som startet opp i 2008, prøvd ut ulike behandlingsmetoder. Miljøbehandling dreier seg om hvordan fysiske, psykiske og sosiale forhold kan tilrettelegges for å oppnå optimal trivsel, mestring og personlig vekst. I forlengelsen av utviklingsprogrammet er det utarbeidet en egen ABC-perm om Miljøbehandling. Hovedmålsettingen med miljøprogrammet er å utvikle og formidle kunnskap om hvordan livskvalitet og trivsel hos personer med demens kan bedres. ABC-opplæringen kan beskrives som en suksess. Likevel har flertallet av de ansatte i tjenestene ikke gjennomført ABC-opplæringen. Det er flere ufaglærte som ikke får anledning til å delta i opplæringen. Om lag en tredjedel av de avtalte årsverkene i omsorgstjenestene består av personell uten helse- og sosialfaglig utdanning (Gautun og Bratt 2014), og det er grunn til å anta at det er en stor andel vikarer og deltidsansatte på kort tid i denne gruppen. Det er dermed stor sannsynlighet for at personer med demens og deres pårørende vil møte mange ansatte uten relevant fagutdanning eller opplæring i helse- og omsorgstjenestene, særlig på kveld, natt og helg, hvor forekomsten av personell uten utdanning er høyere både i sykehjem og i hjemmetjenestene. 16 -30- Personer med demens og deres pårørende uttrykker fremdeles bekymring for manglende kompetanse og kunnskap om demens både i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og i spesialisthelsetjenesten. Manglende kompetanse kan føre til at personer med demens ikke får det tilbudet de har krav på eller den hjelp de har behov for. På enkelte møter har både ansatte og pårørende vært opptatt av at det er et behov for mer kunnskap om lovhjemler for tvungen helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse. For å bedre samhandlingen innad i og mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene og spesialisthelsetjenesten, er det også behov for IKT-løsninger med gode beslutningsstøtteverktøy, basert på nasjonale retningslinjer. Demens må inn i alle helse- og velferdsutdanningene og få en større plass i de medisinske utdanningene. Flere av deltakerne på dialogmøtene har hatt negative opplevelser knyttet til fastlegens mangelfulle kunnskaper om demens, noe som understreker behovet for mer kunnskap om demens i allmennlegespesialiteten.. Andre peker på behovet for mer kompetanse om ernæring, tilpasset aktivitet og medisinering og om hvordan pårørende best kan ivaretas. Det er også behov for økt kulturell forståelse og kompetanse om personer med minoritetsspråklig som har utviklet demens og personer med samisk bakgrunn som har utviklet demens. Forskning og utvikling Demens har, i likhet med andre sykdommer som i hovedsak rammer eldre, tradisjonelt vært forbundet med lite prestisje i forskningsmiljøene. Demensplan 2015 lanserte derfor forskning om demens som et sentralt satsningsområde, og kapasitet og infrastruktur for omsorgsforskning er bygget opp i planperioden. Departementet finansierer forskning gjennom tre kanaler; De regionale helseforetakene, Norges forskningsråd og EU sitt rammeprogram for forskning. De regionale helseforetakene har et særlig ansvar for den kliniske pasientrettede forskningen. Programporteføljen til Norges forskningsråd dekker helse- og omsorgstjenesteforskning, forebygging og folkehelse, klinisk forskning, psykisk helse og rusforskning. De øremerkede midlene til omsorgsforskning gjennom Norges forskningsråd er i 2015 på til sammen 45 mill. kroner, av disse skal minst 5 mill. kroner benyttes til demensforskning. Videre er Senter for omsorgsforskning etablert med ansvar for å utvikle og spre ny kunnskap i omsorgssektoren. NevroNor er en nasjonal satsing på nevrovitenskapelig forskning, med mål om å forbedre kunnskapsgrunnlaget for å forebygge, diagnostisere og behandle sykdommer i hjernen og øvrige deler av nervesystemet. NevroNor fungerer også som en samordnede instans mellom nasjonale og internasjonale miljøer, bl.a. gjennom deltakelse i EUs fellesprogram Alzheimer og andre nevrodegenerative sykdommer (Joint Programming on Neurodegenrative Disease Reserch, JPND). I tillegg har Nasjonalforeningen for folkehelsen med midler fra TVaksjonen, startet et demensforskningsprogram. Det er behov for en samlet og koordinert satsing på demensforskning i Norge og i samarbeid med internasjonale partnere. Forskningsaktiviteten har økt betydelig siden 2007. Vi er likevel ikke nærmere en løsning på demensgåten. En rekke medikamentutprøvinger de siste årene har gitt skuffende resultater, og 17 -31- vi er langt fra å kunne tilby en kurativ behandling for demenssykdommer. Det vil derfor fortsatt være et stort behov for basalmedisinsk forskning på demensområdet. Det er også behov for mer kunnskap om hvilke tiltak som kan utsette sykdomsdebut eller forsinke sykdomsutviklingen. Helse- og omsorgstjenesteforskningen er et område hvor kunnskapshullene fortsatt er store. Vi har fremdeles lite kunnskap om hvordan de kommunale tjenestene bør utformes og bemannes for å gi best mulig tilbud til hjemmeboende personer med demens. Norge mangler oppdaterte data for hvor mange som har demens (prevalens) og hvor mange som får demens innenfor en gitt tidsperiode. Anslagene vi bruker er beregnet ut i fra andre lands undersøkelser fra 1990-tallet. Det er lite sannsynlig at anslagene er riktige. Manglende kunnskap om forekomst gjør fortolkningen av andre data vanskelig, og vil kunne være en vesentlig begrensning for langsiktig planlegging av tjenestetilbudet til personer med demens og deres pårørende. 4.3 Diagnostisering og oppfølging etter diagnose En diagnose gir pasienter, pårørende og hjelpeapparatet en realistisk mulighet til å planlegge og iverksette nødvendige tiltak. En av hovedsatsingene i Demensplan 2015 har derfor vært å utvikle og utprøve modeller for utredning og diagnostisering av personer med demens. En viktig erfaring fra utviklingsprogrammet er at utredning og diagnostisering utløser tiltak som har stor betydning for personer med demens og deres pårørende. Utviklingsprogrammet har gjennom undervisning, veiledning og oppfølging av kommunene bidratt til å heve kompetansen hos helsepersonell om utredning av demens. Demensplan 2015 hadde som målsetning at den enkelte bruker skal være sikret utredning og diagnostisering ved mistanke om demens. Dette målet er ikke nådd, da det fortsatt er et betydelig antall sykehjemsbeboere og hjemmeboende personer med tegn på kognitiv svikt, som ikke er utredet for demens. Vi vet at det er store mørketall når det gjelder demensdiagnose, og at langt flere trolig har sykdommen uten at de har fått en diagnose. Nyere undersøkelser viser at det fortsatt er opptil 50 pst. av alle beboere i sykehjem med sikre tegn på demens som ikke er blitt diagnostisert. Tilbakemeldingen fra personer med demens og deres pårørende er at både diagnose i rett tid og bedre oppfølging etter diagnose bør være satsingsområder framover. Diagnose i rett tid ”Jeg var lettet når han fikk diagnosen. Det var en lettelse å bli trodd” Pårørende Veien frem til utredning og diagnostisering kan være vanskelig og lang. Denne perioden preges ofte av usikkerhet, engstelse og kan lede til mye frustrasjon. På dialogmøtene har mange pårørende fortalt om situasjoner hvor nærstående har hatt symptomer på demens, men har strittet imot utredning og diagnostisering. 18 -32- Det kan være krevende å diagnostisere demenssykdommer. Mange av de samme symptomene som må være til stede for å stille en demensdiagnose finner vi igjen hos personer som har en depresjon. Dette kan være nedsatt konsentrasjon, problemer med hukommelse, liten evne til å være fleksibel og svekket evne til å ta initiativ. Tilsvarende kan observeres hos personer med hjernesvulst, men disse tilfellene bør kunne utelukkes med MR/CT. Et viktig kriterium for å kunne stille en demensdiagnose er at symptomene har vedvart i minst 6 måneder, noe som utelukker forbigående tilstander dersom personen får riktig behandling. Mange personer med demens vil også ha andre kroniske sykdommer. Somatiske sykdommer, smertetilstander og bivirkninger av medisiner kan være vanskelig å oppdage hos personer med demens. Gode rutiner for observasjon og tverrfaglig samarbeid er nødvendig for å sikre riktig diagnostisering og behandling både av demens og andre kroniske sykdommer. Diagnostisering av demens krever medisinsk kompetanse og utføres av leger. De vanligste formene for demens utredes i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Når utredningen er komplisert eller når den kommunale helse- og omsorgstjenestene ikke har nødvendig kompetanse eller ressurser, skal pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Det er fortsatt en stor utfordring å sikre gode samhandlingsrutiner mellom tjenestenivåene for utredning og diagnostisering av demens. Samtidig er det betydelig mangel på kompetanse på begge nivåer. Oppfølging etter diagnose ”Oppfølging er alfa og omega etter en diagnose” Deltaker på dialogmøte Mange av dem som får en demensdiagnose har ikke et umiddelbart behov for tjenester, men har likefullt behov for en oppfølging for å bearbeide egne reaksjoner, opprettholde best mulig funksjonsnivå og planlegge fremtiden. Svært mange peker på behovet for en fast kontaktperson i kommunen, en koordinator som kan gi informasjon om tilbudet som finnes, og gi veiledning og støtte i en vanskelig situasjon. Mangelfull oppfølging etter diagnostisering kan ha store konsekvenser både for personen som har demens og for deres pårørende. Flere har omtalt denne perioden som et sort hull. Mangelfull oppfølging kan føre til depresjon, sosial isolasjon og unødvendig funksjonstap. Videre kan pårørende oppleve manglende mestring og krevende omstillingsprosesser. Mangelfull oppfølging etter demensdiagnostisering kan også neglisjere oppfølging av andre sykdommer knyttet til hjerte-kar og lunger, samt diabetes og kreft, hvor også alder er en risikofaktor. Videre utfordrer den kognitive svikten oppfølging av mer banale infeksjoner, stoffskiftesykdom og ernæringssvikt, som igjen påvirker den kognitive funksjonen. En demensdiagnose ledsages for sjelden av en kartlegging av pasient og pårørendes eventuelle behov for oppfølging slik at hensiktsmessige tiltak kan settes i verk. Behov for oppfølging kan knytte seg til bearbeiding av sorg eller sinne, planlegging av fremtiden, opptrening av nye vaner, tilpasning av bolig eller bruk av velferdsteknologiske hjelpemidler. 19 -33- God oppfølging av personer med demens krever tett samhandling mellom hjemmetjenestene og brukernes fastleger. Mange ansatte i tjenestene opplever at kommunikasjonen mellom de ulike instansene ikke er god nok. På dialogmøtene ble manglende samarbeid mellom fastleger og hjemmetjenestene spesielt trukket fram som en utfordring for å sikre god oppfølging etter diagnostisering. Det er behov for en mer samordnet legetjeneste og et bedre samarbeid mellom legetjenesten og hjemmetjenestene for å sikre en god oppfølging gjennom hele forløpet. Kommunene har frihet til å organisere sine tjenester slik de finner det mest hensiktsmessig. Mange kommuner har valgt å organisere koordinering og oppfølging av personer med demens og deres pårørende i demensteam og/eller ved å ansette en demenskoordinator. Teamene har ulike oppgaver og ansvar, og noen begrenser seg til å bistå fastlegen ved utredning av demens. 4.4 Fleksible og differensierte aktivitets- og avlastningstilbud ”Jeg ønsker å bidra. Det er lykke” Person med demens I Demensplan 2015 er dagtilbud og tilrettelagte aktiviteter fremholdt som et av de mest sentrale og grunnleggende elementene i et helhetlig tjenestetilbud for personer med demens. Utbygging av dagaktivitetstilbud har vært en stor satsing i Demensplan 2015. I 2012 ble det etablert en tilskuddsordning for kommunale dagaktivitetstilbud for hjemmeboende personer med demens. For beregning av tilskuddet ble det lagt til grunn et behovsanslag tilsvarende om lag 9200 plasser. For å oppnå dette måltallet er det bevilget midler til etablering av ca. 5000 dagaktivitetsplasser i perioden 2012-2014. De årlige rammene er dessverre ikke benyttet fullt ut. Det er søkt om og gitt tilskudd til om lag 2100 plasser i perioden 2012-2014. Det er lagt til rette for ytterligere 1070 plasser i 2015. I perioden 2007-2011 ble det, som en del av Demensplan 2015, gjennomført et utviklingsprogram for å beskrive gode modeller for etablering og drift av tilrettelagte dagaktivitetstilbud og avlastningsordninger. Resultater og anbefalinger er publisert i rapporten Mellom hjem og institusjon (Taranrød 2011). Resultater fra den nasjonale kartleggingen av tjenestetilbudet til personer med demens viser at det er har skjedd store endringer i tilbudet de siste fire årene. Ved kartleggingen i 2010/2011 hadde 43,7 pst. av kommunene et tilrettelagt dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens. I den nasjonale kartleggingen i oktober 2014 rapporterte 71 pst. av kommunene at de hadde et slikt tilbud. Tall fra 2014 viser at om lag 17 pst. av de hjemmeboende med demens har et dagaktivitetstilbud mot kun 9,3 pst. av hjemmeboende i 2010. Det er imidlertid fortsatt mange som mangler et aktivitetstilbud. Samtidig er de eksisterende tilbudene ofte lite fleksible og i varierende grad tilpasset og tilrettelagt for personer med demens. På dialogmøtene var det stor enighet om at det er behov for flere aktivitetstilbud til personer med demens og at tilbudene må tilpasses den enkeltes ønsker og interesser. Det er både behov for fleksibilitet i tjenestetilbudet og at innholdet i tilbudet tilrettelegges ut fra den enkeltes preferanser og behov. Flere personer med demens trakk fram behovet for mer fysisk aktivitet 20 -34- og aktiviteter som oppleves meningsfulle for den enkelte. Det er behov for mer aktivitet både i sykehjem og i hjemmetjenestene. Mange påpekte behovet for flere aktivitører, støttekontakter og brukerstyrt personlig assistanse. Det er videre behov for mer informasjon om hvilke tilbud som eksisterer i kommunene, og et bedre interkommunalt samarbeid for å kunne tilby et differensiert og godt tilbud. Inn på tunet er et eksempel på varierte og tilpassede aktivitetstilbud på gårdsbruk for personer med demens. Flere kommuner har gode erfaringer med disse tilbudene. Videre er det mye som tyder på at samarbeidet mellom det offentlige og frivillige organisasjoner må systematiseres og bedres. Det må legges bedre til rette for at frivilligheten kan være et viktig supplement til det offentlige tjenestetilbudet til personer med demens. ”Vi henvendte oss til Nasjonalforeningen. Og nå har jeg fått turvenn. Og vi har det veldig hyggelig sammen. Det burde flere få vite om” Person med demens For at aktivitetstilbudet skal ha avlastende effekt for pårørende, bør tilbudet gis med tilstrekkelig intensitet. Erfaringer viser at mange brukere får aktivitetstilbud for sent i forløpet, at tilbudet gis for få dager i uken og ikke er godt nok tilpasset spesielt yrkesaktive pårørende. I rapporten Kommunale avlastningstilbud (Jessen 2014) fremkommer det at flere kommuner mangler et fullverdig aktivitetstilbud som gir avlastning for pårørende. Videre benytter en del kommuner sykehjem som den vanligste avlastningsformen til hjemmeboende eldre med demens. Avlastning ”Det var lite snakk om hva som kunne avlaste meg” Pårørende Å være familieomsorgsgiver for en person med demens øker risikoen for helseskader. Pårørende trenger kunnskap om sykdommen og tilgjengelige støtte og avlastningstiltak. Erfaring viser at pårørende og familier til personer med demens opplever høyere livskvalitet når de får kunnskap om og veiledning i å leve med demenssykdommen. Et viktig tiltak i Demensplan 2015 har derfor vært å etablere pårørendeskoler og samtalegrupper som kan gi støtte og hjelp til pårørende. Videre er det etablert et eget pårørendeprogram som oppfølging av Meld. St. 29 (2013-2014) Morgendagens omsorg, der det bl.a. skal utvikles ulike modeller for avlastning for pårørende. Behovet for avlastning og støtte til pårørende ble løftet fram på alle dialogmøtene. Mange pårørende fortalte om krevende hverdager, mangel på støtte og lite avlastning. De fleste pårørende ga uttrykk for at de trenger støtte, veiledning og gode avlastningstilbud, som gjør at man kan kombinere omsorgsoppgaver med et yrkesaktivt liv, få egentid og fortsette med sosiale aktiviteter. Mange pårørende har behov for avlastning på kvelds- og nattestid, bl.a. for å sikre tilstrekkelig søvn og hvile. Det er behov for mer fleksible og differensierte avlastningstilbud både hva gjelder rammer og innhold i tilbudet. 21 -35- 4.5 Tilpassede tjenester gjennom hele sykdomsforløpet For å kunne gi gode tjenester som er tilpasset den enkeltes ønsker og behov, er det viktig å kartlegge og beskrive den enkeltes livs- og sykdomshistorie. Dette krever tid, kompetanse og at det legges til rette for å utvikle ulike løsninger og alternativer. Personsentrert tilnærming innebærer å ta hensyn til hvordan verden oppleves for personen med demens og legge til rette for at personen kan bruke ressursene sine. Tilnærmingen legger vekt på kjennskap til personens livshistorie, personlighet, helsetilstand og vaner i tillegg til den kognitive svikten demens medfører. Tilnærmingen danner grunnlag for tilpassede tjenester som aktivitet, behandling og systematisk oppfølging, rehabilitering, bistand til hverdagsfunksjoner og palliativ behandling. Dette er viktig både for tjenester som ytes i personens eget hjem eller omsorgsbolig, eller om personen bor på sykehjem. Tilbud til hjemmeboende personer med demens En stor andel av personer med demens og kognitiv svikt bor i egne hjem, og familien yter i hovedsak all vesentlig hjelp til disse. Undersøkelser tyder på at hjemmetjenesten ofte er lite oppmerksom på personer med demens, og at utredning og oppfølging mange steder er tilfeldig. Mulige årsaker kan være at ansatte i hjemmetjenestene fremdeles har begrenset kunnskap og kompetanse om demens, at det er manglende kontinuitet i tjenestene eller at tjenestene ikke er organisert på en måte som legger til rette for diagnostisering og oppfølging av personer med demens og kognitiv svikt. Det er behov for å prøve ut modeller for organisering av hjemmetjenestene for å sikre kontinuitet, forutsigbarhet og god helse- og sosialfaglig oppfølging. På dialogmøtene var mange opptatt av muligheten til å kunne leve hjemme lengst mulig. For å kunne mestre hverdagen og leve et selvstendig liv, trakk flere fram velferdsteknologi som et godt hjelpemiddel, spesielt om det gis tilbud tidlig i sykdomsforløpet. Det er behov for kunnskap om teknologiens muligheter, opplæring i bruk av nye velferdsteknologiske løsninger og hvordan disse løsningene kan møte de individuelle behovene til personer med demens. Tilrettelagt botilbud Et mål i Demensplan 2015 er at sykehjemsplasser og omsorgsboliger bygd, renovert eller modernisert med tilskudd fra Husbanken, skal være tilpasset og tilrettelagt for mennesker med demens. Optimale rammebetingelser for personer med demens defineres i Demensplan 2015 som små bogrupper i et oversiktlig fysisk miljø med få beboere (fire til åtte personer) og et stabilt personale med nødvendig kompetanse. Det bør være direkte tilgang til tilrettelagt uteareal og det bør legges til rette for sosialt fellesskap. Oppsummering av nyere forskning på området viser at ”smått fortsatt er godt” (Landmark et. al 2009, Gonzalez og Kirkevold 2014). I motsetning til de gamle, store og uegnede institusjonsbyggene, er små, hjemlige og oversiktelige boenheter med direkte tilgang til uteareal assosiert med mindre uro, angst og depresjon, og bedre orienteringsevne, mobilitet og 22 -36- sosial konktakt. Dette gir igjen lavere bruk av medikamenter. ”Smått er godt”- konseptet gir imidlertid ikke bare et gunstig bomiljø for personer med demens og kognitiv svikt, men også for andre brukergrupper med behov for heldøgns helse- og omsorgstjenester og tilrettelagte botilbud. Gjennom investeringstilskuddet til heldøgns omsorgsplasser i sykehjem og omsorgsboliger er det i perioden 2008-2014 innvilget tilskudd til bygging og modernisering av 9876 boenheter, fordelt på henholdsvis 4431 plasser i omsorgsbolig og 5445 plasser i sykehjem. I 2015 er det lagt til rette for å kunne innvilge tilskudd til om lag 2500 enheter. Den nasjonale kartleggingen av tjenestetilbudet til personer med demens i 2014 viser at om lag 25 pst. av plassene i sykehjem var i skjermede enheter for personer med demens og ca. 87 pst. av kommunene oppga at de hadde slike skjermede enheter i sykehjem. Antall plasser i bokollektiv for personer med demens har også økt med om lag 10 pst. de siste årene. 24 pst. av kommunene rapporterte at de har slike tilrettelagte plasser i bokollektiv. Mye tyder på at det fortsatt er stort behov for å øke forståelsen for indre og ytre tilrettelegging både blant arkitekter og entreprenører, i byggebransjen og kommuneadministrasjon og blant planleggere. Erfaringene med eksisterende bygg bør derfor evalueres og en må tydeligere formulere og formidle brukerbehov. Det er videre nødvendig å bedre innholdet i tjenestetilbudet i dagens sykehjem. En personsentrert tilnærming bør ligge til grunn for tilbudet både i hjemmetjenesten og i sykehjem. Behovet for meningsfulle aktiviteter for den enkelte og god medisinsk oppfølging ble løftet fram på dialogmøtene. Flere pårørende fortalte også om dårlige erfaringer med sykehusopphold mens deres nærstående var sykehjemsbeboer. Mange mente også at spesialisthelsetjenesten ikke har tilstrekkelig kompetanse på demens og at samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og sykehjemmet er mangelfull. Palliasjon De fleste personer med demens i Norge dør i sykehjem eller på sykehus. Samtidig kan mange ha tilbrakt lengre tid i eget hjem før de dør i institusjon (Agenda Kaupang 2012). Forskning viser at flertallet av voksne pasienter ønsker å motta behandling og omsorg i livets sluttfase hjemme. Tilbud om hjemmesykepleie, spesielt dersom den er knyttet til palliativ spesialisthelsetjeneste og palliative team, ser ut til å øke andelen terminalt syke pasienter som dør hjemme og gi økt tilfredshet hos pasienter i livets sluttfase (Helsedirektoratet 2015). Det er behov for mer kunnskap om hva som er god omsorg ved livets slutt for personer med demens. Forskning kan også tyde på at det er behov for mer kompetanse om palliasjon og omsorg ved livets slutt hos ansatte på sykehjem. Slik kompetanse bidrar til å redusere antall sykehusinnleggelser, forkorte sykehusopphold og redusere bruk av høyteknologisk behandling (Helsedirektoratet 2015, Kunnskapsssenteret 2014, Agenda Kaupang 2012). God palliativ behandling er ikke bare rettet mot livets sluttfase, men bør integreres i behandling som går over tid, også i de tidligere fasene av sykdommen, og ta hensyn til at pasientforløpene mot slutten av livet varierer fra individ til individ. Grunnverdiene i alle tilbud innen lindrende behandling og omsorg ved livets slutt bør være at den som skal dø blir 23 -37- ivaretatt som en hel person; fysisk, psykisk, sosialt og åndelig, og at pårørende blir ivaretatt på en god og omsorgsfull måte. Et flertall av pasientene ønsker å være informerte og delta i diskusjoner om egen behandling og omsorg i livets sluttfase. God palliativ behandling tar hensyn til pasientens og pårørendes ønsker og behov gjennom en kontinuerlig dialog med pasienten under hele sykdomsforløpet. Kognitiv svikt, som ved demens, kan begrense evnen til å motta informasjon og uttrykke egne preferanser. Samtaler om livets slutt bør derfor foretas tidlig nok til at pasienter med demens kan delta dersom dette er mulig. Ved innleggelse i sykehjem kan det for mange være for sent å ha samtaler som omhandler planlegging av livets sluttfase. Forskning viser også at samtaler som innebærer en planlegging av livets sluttfase har et potensiale til å redusere sykehjemsinnleggelser og helsekostnader for mennesker med kognitiv svikt og demens (Kunnskapssenteret 2014, Robinson et al. 2012). 4.6 Deltakelse og involvering Det er behov for å bygge ned barrierer i de fysiske og sosiale omgivelsene, for å sikre personer med demens sin deltakelse og likestilling i samfunnet. Utvikling av et mer demensvennlig samfunn krever tiltak utenfor helse- og omsorgssektoren. Men også de kommunale helse- og omsorgstjenestene bør planlegges ut fra prinsippene om et mer demensvennlig samfunn. Personer med demens og deres pårørende skal være i sentrum i utvikling av helse- og omsorgstjenestene. Dessverre har personer med demens i alt for liten grad blitt lyttet til ved planlegging og utforming av tjenestene. Kanskje er det også derfor tjenestetilbudet i for liten grad er tilpasset personer med demens og kognitiv svikt. Personer med demens kan, med tilrettelegging, selv uttrykke hvordan de ønsker utformingen av sine tjenester og delta i planlegging av egen fremtid. Det er viktig for den enkeltes selvrespekt og verdighet å oppleve kontroll i eget liv og at valg blir tatt i tråd med egne verdier og preferanser. Dialogmøtene som var i forkant av demensplanen er et eksempel på at de som har sykdommen selv blir spurt om hva slags tilbud og tjenester de har behov for. Det er også brukernes behov som er utgangspunkt for denne planen. Evnen og graden av brukerinvolvering vil avta utover i sykdomsforløpet. Etter hvert vil pårørende eller eventuelt verge kunne ivareta personer med demens sine interesser på individnivå. Brukermedvirkning på systemnivå er også et viktig element i vårt demokrati. Interesserorganisasjoner er talspersoner for brukergrupper, og det er viktig å anerkjenne interesserorganisasjonenes rolle i utviklingen av gode tjenester. 5 Strategier og tiltak For å bidra til gode og meningsfulle liv og sikre gode pasientforløp med trygg og koordinert oppfølging, har Demensplan 2020 fem strategiske hovedgrep: – Forebygging – det som er bra for hjertet er bra for hjernen. – Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose. 24 -38- – Aktivitet, mestring og avlastning. – Pasientforløp med systematisk oppfølging og tilpassede tjenestetilbud. – Involvering og deltakelse. Hovedgrepene er i tråd med hovedinnsatsområdene i NCD- strategien. Strategiene i planen følger en forløpstankegang, der de ulike strategiene i stor grad omhandler ulike faser i forløpet. 5.1 Forebygging – det som er bra for hjertet er bra for hjernen Langsiktig strategi Selv om en sunn livsstil ikke er en garanti for å unngå demens, har både individet og samfunnet mye å hente på å iverksette tiltak knyttet til kosthold, fysisk aktivitet og levekår. Å forebygge kroniske, ikke-smittsomme sykdommer, er også å forebygge demens. Befolkningens helse skapes ikke først og fremst i helse- og omsorgstjenesten, men i samfunnet forøvrig. Folkehelsearbeidet er et ansvar på tvers av sektorer og samfunnsområder. Også for forebygging av demens er sektorovergripende tiltak avgjørende. Det er dokumentert at samfunnsmessige og miljømessige forhold som utdanning og oppvekst, arbeid, boligforhold, økonomisk trygghet, sosial aktivitet og støtte, samt nærmiljø har betydning for befolkningens helse generelt og utvikling av NCD- sykdommer og demens spesielt. Folkehelsearbeid handler derfor både om å redusere risiko for sykdom og om å fremme livskvalitet og trivsel, f.eks. gjennom deltakelse i sosialt fellesskap som gir tilhørighet og opplevelse av mestring. Det skal iverksettes tiltak som ivaretar og stimulerer den friske delen av hjernen. Sosial stimulering og kognitiv trening, som f.eks. dagaktivitetstilbud, kan bidra til å økt livskvalitet og mening i hverdagen. Det vises til konkrete tiltak i Meld. St. 19 (20142015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter. Tiltak i planperioden 2016-2020 NCD-strategien (2013-2017) som virkemiddel for å forebygge demens Forebyggende tiltak på befolkningsnivå er stort sett de samme for demens som for diabetes, hjerte- og karsykdommer, kroniske lungesykdommer og kreft. Tiltakene som er beskrevet i NCD-strategi 2013-2017 vil derfor også ha betydning for forebygging av demens. Alzheimer’s Disease International formulerer det slik: ”Det som er bra for hjertet, er bra for hjernen”. Forebygging av ikke-smittsomme sykdommer krever innsats både fra individet og fra samfunnet. Røykeslutt, et sunt kosthold, regelmessig fysisk aktivitet, kognitiv stimulering, et moderat alkoholforbruk, få sjekket blodtrykk og kolesterol, samt å oppsøke sosiale sammenhenger og aktivitet, vil være viktige strategier for personer som ønsker å ta grep for å forebygge ikke-smittsomme sykdommer. 25 -39- Samtidig vet vi at det er en klar sammenheng mellom levekår og helse. Årsakene til sosiale forskjeller i helse er sammensatte, og noen faktorer virker antakelig gjennom hele livsløpet. I tillegg til generelle befolkningsrettede tiltak, legger NCD-strategien derfor opp til målrettede tiltak mot særlig utsatte grupper. I mai 2012 vedtok Verdens helseforsamling (WHA) målet om å redusere for tidlig død av NCD-sykdommene med 25 pst. innen 2025. Dette skal skje ved en reduksjon av risikofaktorer som høyt blodtrykk, tobakksforbruk, saltinntak og fysisk inaktivitet. Norge er en betydelig pådriver i dette arbeidet og stiller seg bak den globale målsettingen. Fallforebygging Et hoftebrudd for gamle mennesker kan gi betydelig reduksjon i helse og livskvalitet, høy dødelighet og store kostnader for helse- og omsorgstjenesten. Arbeidet med forebygging av fallulykker vil bli intensivert, og målet er å oppnå 10 pst. reduksjon i antall hoftebrudd innen 2018. Fallforebygging skal inkluderes i arbeidet med kvalitetsindikatorer, hjemmebesøk, pasientsikkerhetsprogrammet og det tverrsektorielle folkehelsearbeidet. Pasientsikkerhetskampanjens tiltakspakke for å forebygge fall i sykehjem og sykehus videreføres i pasientsikkerhetsprogrammet (2014–2018). Forebyggende hjemmebesøk For å veilede kommunene i forebyggende og helsefremmende tiltak for eldre, skal det utvikles nytt veiledningsmateriell. Materialet skal gi anbefalinger om modeller for forebyggende hjemmebesøk og andre tiltak for å stimulere kommunene og lokalsamfunnet til å etablere virkningsfulle forebyggende og helsefremmende tilbud til sine eldre innbyggere. Det skal videre utarbeides et rundskriv om forebyggende hjemmebesøk. Når demensplanen er gjennomført i 2020: Skal Norge ha vært en pådriver for reduksjon av risikofaktorer knyttet til NCDsykdommer. Skal det ha vært en reduksjon i antall hoftebrudd hos personer med demens. Skal forebyggende hjemmebesøk for eldre være utbredt i landets kommuner. 5.2 Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose Langsiktig strategi Det er fortsatt store mørketall når det gjelder demensdiagnose. Diagnostisering er avgjørende for at personer både med og uten demens får riktig behandling og oppfølging. Regjeringen vil bidra til at den enkelte bruker skal være sikret utredning og diagnostisering ved mistanke om demens. Gjennom utredningsprogrammet for diagnostisering og utredning under Demensplan 2015 er det samlet erfaringer og kunnskap som skal spres og implementeres i den nye planperioden. Ansattes kompetanse skal styrkes for å kunne gjennomføre behovsvurderinger og foreta nødvendig utredning og diagnostisering. 26 -40- Den norske modellen for diagnostikk og utredning forutsetter samhandling og oppgavedeling mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten har sentrale oppgaver både knyttet til utredning, diagnostisering og behandling av demens. Diagnostikk er en flerfaglig oppgave og forutsetter både kapasitet og kompetanse i tjenestene, i tillegg til godt samarbeid mellom flere medisinske spesialiteter og ulike typer helsepersonell. Gjennom de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene skal samarbeidet om pasienter konkretiseres. Videre skal spesialisthelsetjenestens lovbestemte veiledningsplikt overfor kommunene følges opp. Målet er å møte personer med demens sitt behov for helse- og omsorgstjenester på en helhetlig og koordinert måte. Mange opplever å få diagnosen uten mer oppfølging fra helse- og omsorgstjenestens side. Det skal legges til rette for at det i denne fasen gis konsentrert og tverrfaglig innsats for å bistå med kunnskap og veiledning, kontakt med andre brukere og pårørende og hjelp til å bearbeide sorg, slik at de berørte kan begynne å planlegge hvordan de skal innrette seg. Ny teknologi gir også nye muligheter for den enkelte til å skaffe seg informasjon og til å kommunisere med hjelpeapparat og brukernettverk. Mange personer med demens har et sammensatt sykdomsbilde med nedsatt funksjonsevne og kognitiv svikt. Det innebærer behov for flere og koordinerte tverrfaglige tjenester, og mange har dermed rett til å få utarbeidet individuell plan (IP). Uavhengig av om de ønsker IP, skal pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester tilbys koordinator i kommunen og/eller i spesialisthelsetjenesten. Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient og bruker, samordning av tjenestetilbudet og framdrift i arbeidet med eventuell IP. Tiltak i Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, skal gi bedre forebygging, tettere oppfølging av personer med kronisk sykdom, styrket egenmestring og bedre medisinsk og helsefaglig oppfølging av brukere med store og sammensatte behov. Gjennom oppfølgingen av meldingen skal det legges til rette for en mer teambasert helse- og omsorgstjeneste. Et sentralt tiltak er å legge til rette for primærhelseteam. Dette er team med ansvar for grunnleggende helsetjenester til hele befolkningen. Primærhelseteam muliggjør et bredere og mer samordnet tilbud, bedre tilgjengelighet og riktigere bruk av personellressursene. Fastlegene vil få bedre tid til å ta seg av brukere og pasienter med store og sammensatte behov og komplekse medisinske problemstillinger. Samtidig vil andre medlemmer av teamet bidra til tettere og mer helhetlig oppfølging av brukerne og pasientene og deres pårørende over tid. Dette vil bl.a. kunne gi bedre tjenester til personer med demens og deres pårørende, og legge til rette for bedre oppfølging og opplæring. Gjennom meldingen vil regjeringen styrke den psykiske helsetjenesten i kommunene bl.a. ved rekruttering av flere psykologer. En styrket psykologisk kompetanse i kommunene legger til rette for at flere kan diagnostiseres i kommunene og for at personer med demens og deres pårørende kan få raskere hjelp til å håndtere de psykiske helseutfordringer som kan følge av en slik diagnose. 27 -41- Gjennom meldingen vil regjeringen også styrke tilbudet til brukere og pasienter med de største og mest sammensatte behovene for kommunale helse- og omsorgstjenester. Disse personene har behov for tett samhandling mellom fastleger og hjemmesykepleie, og strukturert oppfølging med utgangspunkt i en behandlingsplan utformet i samråd med bruker og pårørende. Det vises til Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet for omtale av andre tiltak. Legemiddelhåndtering er en krevende oppgave for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Undersøkelser viser at beboere i sykehjem bruker svært mange ulike medikamenter og at nesten ¾ av pasientene får psykofarmaka. Det er helt nødvendig at alle virksomhetene som deltar i medisineringen har innført gode og kvalitetssikrede rutiner for å sikre riktig behandling og legemiddelhåndtering. Gjennom pasientsikkerhetsprogrammet deltar om lag 230 kommuner i tiltakspakke for riktig legemiddelbruk. I den nye stortingsmeldingen om legemidler varsler regjeringen at den vil forskriftsfeste kommunenes plikt til å foreta systematiske legemiddelgjennomganger av beboere i sykehjem, som i all hovedsak er personer med demens. Det ble 2009 iverksatt et nytt regelverk som omhandler helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse (§4A i pasient- og brukerrettighetsloven). Formålet er å begrense og kontrollere bruken av tvang. Regelverket ble evaluert i 2013/2014. Funnene i evalueringen gir ikke grunnlag for å endre regelverket, men det er behov for å styrke kompetansen hos ansatte i de kommunale helse- og omsorgstjenesten, sikre bedre informasjon om tvangsbruk og utvikle en mer enhetlig registreringspraksis. Helsedirektoratet har utviklet et omfattende opplæringsog veiledningsmateriell og det drives utstrakt fylkesvis opplæring. Dagens kompetanse- og opplæringsarbeid skal nå vurderes. Helsedirektoratet er gitt i oppdrag å se nærmere på ulike nettverksmodeller for opplæring og erfaringsutveksling. Tiltak i planperioden 2016-2020 Kompetanseheving – Utredning og diagnostisering Helse- og omsorgsdepartementet vil i planperioden legge til rette for kompetanseheving hos ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenestene, for å sikre økt kunnskap om utredning og diagnostisering av demens. Målsettingen er å heve kompetanse gjennom undervisning, veiledning og oppfølging. Satsingen er en videreføring av arbeidet Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse har gjort under Demensplan 2015. Utredning og diagnostisering er videre et sentralt tema i det pågående arbeidet med utvikling av retningslinje for tjenestetilbudet til personer med demens. Modellprogram for oppfølging etter diagnose Alle som får en demensdiagnose og deres pårørende må få oppfølging av praktisk, økonomisk, sosial og følelsesmessig art. For å oppnå dette skal det gjennomføres et treårig program for utvikling av ulike modeller for oppfølging etter diagnose. Modellene skal utarbeides på bakgrunn av erfaringer fra Skottland og testes ut i enkelte kommuner. 28 -42- Modellene skal inneholde informasjon og opplæring om hvordan man best kan leve med demens, tilpasning av hjem og aktiviteter, støtte og rådgivning, behandlingstiltak for å bremse utviklingen av symptomene ved demens og bistand til planlegging av fremtiden. Etter evaluering skal erfaringene fra pilotprosjektet spres til andre kommuner. Utviklingen av pilotprosjektet skal involvere brukere og pårørende. Læringsnettverk for helhetlig pasientforløp For å styrke den medisinske og helsefaglige oppfølgingen av personer med demens som mottar hjemmetjenester, skal læringsnettverk for helhetlige pasientforløp for eldre med sammensatte behov videreføres som del av oppfølgingen av Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet. Nasjonal faglig retningslinje om demens Etter anbefaling fra Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering har Helsedirektoratet startet arbeidet med å utforme en nasjonal faglig retningslinje om demens. Arbeidet organiseres som to delprosjekter; ett om utredning av demens og medisinsk behandling, og ett om oppfølging av personer med demens og deres pårørende. Arbeidet bygger på eksisterende forskning som drøftes i arbeidsgrupper bestående av eksperter på de ulike områdene, representanter fra kommuner og brukerrepresentanter, før anbefalinger utarbeides. Arbeidet startet opp i 2014 og vil pågå både i 2015 og 2016. Når demensplanen er gjennomført i 2020: Skal den enkelte bruker være sikret utredning og diagnostisering ved mistanke om demens. Skal det være utviklet og utprøvd modeller for systematisk oppfølging etter diagnose. Skal det medisinske og helsefaglige tilbudet til personer med demens være styrket, bl.a. gjennom læringsnettverk for helhetlig pasientforløp. Skal personer med demens som har behov for flere og koordinerte tjenester få tilbud om koordinator og individuell plan. Skal nasjonal faglig retningslinje om demens være utviklet og implementert. Boks 5.1 Likpersonsarbeid En demensdiagnose fører med seg mange spørsmål og mye usikkerhet. Da kan det være av stor betydning å snakke med noen som har vært gjennom noe lignende. Alle likepersoner i Nasjonalforeningen for folkehelsen har erfaringer som nære pårørende til en med demens, og kan være en god støttespiller og samtalepartner for andre. En demensdiagnose i familien endrer framtidsplaner, og gir utfordringer i hverdagen. Man kan fort bli rådvill i en slik situasjon. Nasjonalforeningen for folkehelsens likepersoner har selv opplevd dette, og kan dele erfaringer og gi råd som gjør det enklere å mestre hverdagen. Likepersonene har gjennomgått opplæring og skrevet under på en taushetserklæring. Se www.nasjonalforeningen.no/. 29 -43- Boks 5.2 Madkulturen.dk organiserer aktivitetestilbud med mat i sentrum Den danske stiftelsen Madkulturen har utviklet et konsept og en dreiebok for hvordan matkultur, smak, hvilken kvalitet råvarerne har og hvor og når vi spiser sammen og med hvem. Eldre spiser mer f.eks. ved å være med på matlagingen. Fellesskapet omkring måltidet er også avgjørende. Derfor kan matverksteder på arenaer hvor eldre generelt, og personer med demens spesielt, befinner seg være en god løsning. Se www.madkulturen.dk. 5.3 Aktivitet, mestring og avlastning Langsiktig strategi De fleste ønsker å leve lengst mulig i eget liv, enten det handler om å fortsette å bo hjemme, leve sammen med ektefelle og familie, delta i de samme sosiale og kulturelle aktiviteter og sammenhenger som før, dyrke samme interesser, holde fast på eget livssyn og verdier, fortsette samme hverdagsrytme og eventuelt fortsette i arbeid en stund til. Dette krever åpenhet og uformelle ”avtaler” med de sosiale omgivelsene. Familie, venner, arbeidsplasser, foreningsliv og nærbutikk må få informasjon og kunnskap om hvordan de best kan forholde seg og legge til rette for fortsatt deltakelse på tross av sykdom og økende funksjonstap. Boks 5.3 Livsarket mitt Ergoterapeutenes Seniorforum har utarbeidet LIVSARKET, etter idé fra den svenske «Livsboken». LIVSARKET samler informasjon om hva enkeltpersonens liv, preferanser og vaner til bruk for de som møter personen i hverdagslivet. Elektronisk utgave, se www.ergoterapeutene.org. Helse- og omsorgstjenestene må bygge på den enkeltes ressurser og ikke bare kompensere for funksjonstap. De kommunale helse- og omsorgstjenestene må bistå personer med demens til å mestre eget liv best mulig og gi støtte og avlastning til pårørende. Rehabilitering kan bidra til å bedre funksjonsnivå og gi økt mestring. Forebyggende hjemmebesøk og tilbud om hverdagsrehabilitering kan hjelpe personer med demens til å kunne bo lengst mulig i eget hjem. Gjennom satsingen på velferdsteknologi skal personer med demens få større bevegelsesfrihet og pårørende større trygghet. For at personer med demens skal gis mulighet for å leve et godt liv med demens er det viktig at sosiale, fysiske og kulturelle aktiviteter inngår som grunnleggende elementer i et helhetlig tjenestetilbud. Kommunene har plikt til å bidra til at personer som er avhengig av praktisk eller personlig hjelp, får mulighet til å ha en aktiv og meningsfull tilværelse i fellesskap med andre. Fremtidens aktivitets- og avlastningstilbud må tilpasses den enkelte og bygges ut som en del av det totale tjenestetilbudet i kommunene. Pårørende må sikres avlastning og støtte. Gjennom pårørendeprogrammet utvikles det mer fleksible avlastningsordninger, samt arenaer for mer formalisert samspill mellom brukere og pårørende og de som leverer helse- og omsorgstjenester. 30 -44- Aktivitetstilbud er en sentral del av tjenestetilbudet for å støtte hjemmeboende personer med demens og deres pårørende. Regjeringen vil fremme forslag til endring av helse- og omsorgstjenesteloven som fastsetter en plikt for kommunene til å tilby et dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens, gjeldende fra 1. januar 2020. Det legges opp til en utbygging av tilbudet frem mot 2020. Gjennom handlingsplan for Inn på tunet skal det tilrettelegges for aktiviteter knyttet opp til gårdsbruk og livet og arbeidet der. Brukerne kan få bruke sine mentale og fysiske ressurser på en mangfoldig måte. Det er økende interesse for denne type tilbud, og det bør være rom for flere slike tilbud de nærmeste årene. Dette forutsetter et nært samarbeid mellom kommuner og tilbyderne av tjenestene og en styrking av kommunenes bestillerkompetanse på området. Boks 5.4 Inn på tunet kan skape gode opplevelser og mestring for personer med demens Mer enn 40 Inn på tunet-gårder rundt i hele landet tilbyr aktivitetstilbud for personer med demens. Gårdene gir unike muligheter for meningsfulle oppgaver og aktiviteter i stimulerende omgivelser uten institusjonspreg. Stell av dyr, stell av kjøkkenhage og frukthager, vedhogst, matlaging og felles måltider er noen av gjøremålene på en gård. Det er stort potensial for flere slike tilbud dersom kommuner og landbruket samarbeider om mulighetene. Mange gårder har ønske om å tilby disse tjenestene, og det er eksempler der andre personer bistår som frivillige og får opplevelsen av gården som en trivelig arena for samspill og aktivitet. Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse har i nærmere 15 år fulgt flere av tilbudene og bidratt i utviklingen av tjenestekonseptet. Kommunene er ansvarlige for innholdet i tjenestene. Se https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/handlingsplan-for-inn-pa-tunet/id735254/. Det er viktig at det tilbys et tilpasset kulturtilbud på arenaer der de eldre befinner seg i dagliglivet. Den kulturelle spaserstokken bidrar til å legge til rette for økt samarbeid mellom kultursektoren og omsorgssektoren generelt, og innenfor demensomsorgen spesielt. Målet er å utvikle gode kunst- og kulturprosjekter lokalt innenfor et mangfold av sjangre og uttrykk. I fremtiden er det nødvendig å mobilisere flere av samfunnets ressurser. Det ligger gode muligheter i å samarbeide med frivillig sektor for å skape et godt liv for personer med demens. Frivillig sektor kan bidra til å utvikle nye tiltak og gode løsninger både for aktivitet og innhold i tjenestene. Boks 5.5 Aktivitetsvenn i regi av Nasjonalforeningen for folkehelsen Aktivitetsvennordningen til Nasjonalforeningen er et godt eksempel på hvordan frivillige kan bidra. Fritidsaktiviteter og gode opplevelser har positiv effekt for livskvaliteten til mennesker med demens. Mange gir uttrykk for at det er vanskelig å fortsette med aktiviteter som har vært en viktig og lystbetont del av hverdagen tidligere. Gjennom frivillig innsats kan personer med demens få muligheten til en mer innholdsrik hverdag. Aktivitetsvenn representerer et supplement til kommunale tjenester, og skal ikke erstatte kommunale tilbud. Nasjonalforeningen for folkehelsen erfarer at mange ønsker å gjøre en frivillig innsats for mennesker med demens, og gjennom Aktivitetsvenn ivaretas dette engasjementet. Alle frivillige får opplæring og veiledning, noe som bidrar til trygghet i rollen som aktivitetsvenn. Frem mot 2018 er Aktivitetsvennordningen organisert som et prosjekt med mål om å bli et bærekraftig og permanent tilbud. Se www.nasjonalforeningen.no/. 31 -45- Boks 5.6 Møteplass for mestring og Tid til å være ung Møteplass for mestring er et kurstilbud til personer som har fått en demensdiagnose før fylte 65 år. Personen med demens deltar sammen med en pårørende. Deltakerne får informasjon om demens, og de får tilbud om gruppesamtaler, aktiviteter og sosialt samvær. Målsetningen er å bidra til at yngre personer med demens og deres pårørende får informasjon, kunnskap og veiledning til å håndtere en ny livssituasjon. Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse og Nasjonalforeningen for folkehelsen har arrangerr tilbudene som et tiltaket i Demensplan 2015. Tid til å være ung er et helgekurs for ungdom som har en mor eller en far med demens. Kurset består av undervisning, samtalegrupper, felles aktiviteter og sosialt samvær. Målsettingen med helgekurset er å gi informasjon og støtte til ungdommen. Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse og Nasjonalforeningen for folkehelsen har arrangert tilbudene som et tiltaket i Demensplan 2015. Se www.aldringoghelse.no. Boks 5.7 Barneboka "Bestefar på rømmen" En dag Lukas kommer hjem fra skolen, sitter bestefar i buskene og gjemmer seg for soldatene. Hvorfor har han plutselig begynt å gjøre så mange rare ting? På oppdrag fra Kirkens Bymisjon har forfatter Simon Stranger skrevet barneboka "Bestefar på rømmen". Boka er en morsom og handlingsrettet barnebok som kan fjerne noe av skammen som omgir demens og gjøre det lettere for voksne å snakke med barn om temaet. Boka er illustrert av Kristin Berg Johnsen. Se www.bymisjon.no. Tiltak i planperioden 2016-2020 Aktivitetstilbud Regjeringen vil fremme forslag til endring av helse- og omsorgstjenesteloven som fastsetter en plikt for kommunene til å tilby et dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens, gjeldende fra 1. januar 2020. Aktivitetstilbud skal bygges videre ut for sikre at alle hjemmeboende med demens som ønsker det skal få et aktivitetstilbud. Dag- og aktivitetstilbud gir mening, mestring og gode opplevelser for den enkelte og avlastning for pårørende, i tillegg til å bidra til å forhindre eller utsette institusjonsinnleggelse.Tilskuddsordningen fra Demensplan 2015 videreføres. Ordningen vil stimulere til utbygging av tilbudet frem mot 2020. Det vil legges vekt på å utvikle mer fleksible og differensierte tilbud. Avlastning Pårørende som tar vare på sine nærmeste, gjør en avgjørende innsats og fortjener å bli møtt av et offentlig tjenesteapparat som arbeider sammen med dem og avlaster dem. Det skal gjennom pårørendeprogrammet utvikles mer fleksible avlastningsordninger og tiltak for å gi opplæring og veiledning til pårørende. Pårørendeskoler og brukerskoler Regjeringen vil videreføre satsingen på pårørendeskoler og samtalegrupper fra Demensplan 2015. Målet er å gi kunnskap om demens og tilby støtte og veiledning til pårørende. Tilbud til yngre personer med demens og ungdom som er barn av en person med demens skal 32 -46- viderføres. Videre skal det i løpet av planperioden utvikles egne skoler for personer som selv har demens, for å gi deltakerne informasjon og kunnskap om demens og være en møteplass for utveksling av erfaringer og gjensidig støtte. Brukerskoler skal utvikles i nært samarbeid med brukerorganisasjonene og ideelle aktører. Samarbeid med frivillige I samarbeid med Frivillighet Norge og KS skal Helse- og omsorgsdepartementet utarbeide en strategi for frivillig arbeid på helse- og omsorgsfeltet. Strategien skal legge til rette for et systematisk og godt samarbeid mellom offentlig og frivillig, bidra til økt frivillig arbeid og redusere ensomhet. Samarbeid med og støtte til frivillige organisasjoner som driver informasjonsarbeid lokalt skal videreføres. Regjeringen øker støtten til frivillige organisasjoners arbeid med å forebygge ensomhet hos eldre og legge til rett for økt sosial kontakt og fysisk aktivitet. Det er også bevilget midler til utvikling og utprøving av teknologiske verktøy som kan mobilisere pårørende og bidra til samhandling mellom generasjonene og til at eldre og pårørende kan vedlikeholde og opprettholde sosiale nettverk. Boks 5.8 Demenslinjen i regi av Nasjonalforeningen for folkehelsen På Demenslinjen svarer helsepersonell med taushetsplikt på spørsmål om demens og gir råd og hjelp videre. Demenslinjen har telefonnr. 23 12 00 40, og er åpen mandag til fredag fra kl. 9 til 15. Demenslinjen svarer også på spørsmål pr e-post til [email protected]. Når demensplanen er gjennomført i 2020: Skal kommunenes plikt til å tilby et tilrettelagt aktivitetstilbud for personer med demens være lovfestet. Skal det være utviklet fleksible avlastningstiltak i tråd med det nasjonale pårørendeprogrammet. Bør brukerskoler, pårørendeskoler og samtalegrupper være tilgjengelig i hele landet. Skal samarbeidet med frivillig sektor være styrket. 5.4 Pasientforløp med systematisk oppfølging og tilpassede tjenestetilbud Langsiktig strategi Demens krever, på lik linje med NCD-sykdommene, innsats og kontinuitet fra diagnosen stilles og gjennom hele forløpet. Det er utfordringer knyttet til å etablere gode strukturer og kompetanseoppbygging både i de kommunale helse- og omsorgstjenestene og i spesialisthelsetjenesten. Ansatte i alle ledd må ha kunnskap om demens. Regjeringen vil gjennomføre et kompetanseløft for å bidra til faglig sterke kommunale helse- og omsorgstjenester og sikre at 33 -47- sektoren har tilstrekkelig og kompetent bemanning. Strategier og tiltak i Kompetanseløftet 2020 vil bli presentert i forbindelse med statsbudsjettet for 2016. Der er behov for et bedre kunnskapsgrunnlag for å planlegge, utvikle og forbedre tjenestene til personer med demens og bidra til å løfte statusen knyttet til å arbeide med personer med demens i helse- og omsorgstjenestene. Helse- og omsorgsdepartementet vil derfor prioritere helse- og omsorgstjenesteforskning med spesiell vekt på demens. De siste årene av livet med demens krever økt fokus på tilrettelegging av boforhold og omgivelser, ernæring, pleie, smertelindring og palliativ behandling. Mange får problemer med å ta til seg nok føde. Det er derfor viktig å skape gode opplevelser rundt måltider og unngå lang nattfaste. Smertebehandling har vist seg å gi god effekt. I kombinasjon med miljøarbeid og fysisk, kulturell og sosial aktivitet reduseres atferdsproblemer, angst og uro. Erfaring viser at behov for psykofarmaka dermed blir betydelig mindre. Regjeringen ønsker å legge til rette for god pleie og palliativ behandling slik at personer med demens fortsatt kan leve i kontakt med sine nærmeste og oppleve hverdager som gir gode øyeblikk til tross for alvorlig sykdom og store funksjonstap. Boks 5.9 Bevegelse fra hjertet Bevegelse fra hjertet er et prosjekt og en metode som benytter blant annet dans, bevegelse, musikk, sang og berøring i kommunikasjon med mennesker med demens. Metoden kan brukes av ansatte, pårørende og andre faggrupper/personer som er i kontakt med personer med demens. Prosjektet er drevet av Stiftelsen Kirkens Bymisjon, og har mottatt finansiell støtte over Demensplan 2015. Se www.bymisjon.no/bevegelsefrahjertet/. Styrking av det psykiske helsetjenestetilbudet og etablering av mer teambaserte tjenester, som del av Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, vil også være viktige tiltak for å skape et god og helhetlige tilbud til personer med demens og deres pårørende. Det vises til omtale under kapittel 5.2 i meldingen. Demensplan 2020 legger til grunn tidligere kunnskap om at små og oversiktlige bofellesskap med få beboere er gunstig for personer med demens, for å unngå at bomiljøet forsterker symptomer og sykdomsutvikling og reduserer mestringsevnen. Botilbud som bygges for de som ikke lenger kan bo i eget hjem skal ha fellesarealer som kan deles med andre og være en mest mulig åpen og integrert del av lokalsamfunnet. Regjeringen ønsker et mer demensvennlig samfunn, og ikke egne samfunn for personer med demens, og vil bidra til å bedre tjenestene til personer med demens og deres pårørende ved å bygge ut boformer som tilrettelegger for heldøgns pleie og omsorg. Boks 5.10 Arbeidslag i Hamar Erfaring viser at organiseringen av tjenestene kan ha stor betydning både for personer med demens, pårørende og ansatte. Hamar kommune har med stort hell tatt i bruk arbeidslag for å sikre kontinuitet og kjennskap til den enkelte. Funksjonsinndelte arbeidslag er en modell for organisering av tjenester. En liten, stabil og kompetent personalgruppe er organisert slik at pasientgrupper, for eksempel personer som lever med demens, skal få en oversiktelig og trygg hverdag med forutsigbare tjenester. Arbeidslaget tar ansvar for definerte oppgaver innenfor gitte rammer. Medlemmene i arbeidslaget samarbeider om alle prosessene som er nødvendige for god tjenesteytelse.. 34 -48- Kilde: Hamar kommune – Utviklingssenter for hjemmetjenester i Hedmark (2014). Boks 5.11 JPND- i regi av EU EUs fellesprogram Alzheimer og andre nevrodegenerative sykdommer, på engelsk omtalt som Joint Programme Neurodegenerative Disease Reserach (JPND), er etablert som et felleseuropeiske forskningsinitiativ. Begrunnelsen for satsingen er at kunnskapsutfordringene knyttet til både årsaker, diagnostikk, behandling og oppfølging av denne pasientgruppen er så stor og omfattende, at dette kun kan løses gjennom internasjonalt forskningssamarbeid. Forskning om årsaker til demenssykdommer, sykdomsmekanismer, diagnose, behandling og pleie av eldre demente personer vil være et viktig bidrag for å møte de samfunnsmessige utfordringene knyttet til de demografiske endringene vi vil se de neste 30-40 årene. JPND har hatt tre transnasjonale utlysninger i 2014. Norske forskere fikk gjennomslag i to av disse. Med de fire forskerne som fikk bevilgning i 2014, er det nå i alt 8 pågående prosjekter med norsk deltakelse. Se http://www.neurodegenerationresearch.eu/. Tiltak i planperioden 2016-2020 Informasjonsarbeid Det er nødvendig å bidra til en allmenn bevissthet om demens i samfunnet. Helsedirektoratet vil derfor gjennomføre en informasjonskampanje om demens i løpet av planperioden. Kampanjen skal bidra til mer åpenhet og kunnskap om demens og bedre tilgangen til informasjon om demenssykdommene. Opplæringsprogram for ulike samfunnssektorer – Demensvenn For å bidra til økt åpenhet, forståelse og kunnskap om demens i samfunnet foreslås det å iverksette et treårig utviklingsprogram. Det skal utarbeides en enkel opplæringspakke for ulike samfunnssektorer, herunder arbeidsliv og servicenæringer. Bedrifter og andre aktører vil inviteres til deltakelse i programmet. Målet er å bidra til et mer demensvennlig samfunn, der ulike sektorer har grunnleggende kunnskap om demens. Demensomsorgens ABC og miljøbehandlingens ABC Helse- og omsorgsdepartementet vil videreutvikle og spre Demensomsorgens ABC og miljøbehandlingens ABC til ansatte i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Målet er å styrke kompetansen om demens hos ansatte i sektoren. Miljøterapi For å utvikle og spre miljøterapeutiske metoder og arbeidsformer er det oppretter et nasjonalt kompetansemiljø for kultur, helse og omsorg tilknyttet Levanger kommune i samarbeid med fag- og forskningsmiljøer. Det skal også videreutvikles og spres opplæringsprogram om miljøbehandling og integrert bruk av musikk og sang til ansatte i omsorgstjenestene generelt og i tjenestetilbudet til personer med demens spesielt. Personer med samisk eller minoritetsspråklig bakgrunn Regjeringen vil videreføre satsingen på informasjon og kunnskapsformidling om den minoritetsspråklige befolkningen som utvikler demens. Videre har Senter for 35 -49- omsorgsforskning i Nord Norge utvikle temaheftet Helse- og omsorgstjenester til samiske eldre, om samisk kulturkunnskap tilpasset helse- og omsorgsarbeidere i kommunene. Temaheftet skal spres til landets kommuner. Målet er å heve kompetansen blant ansatte i helse- og omsorgstjenesten i møte med den samiske befolkningen og personer med minoritetsspråklig bakgrunn som utvikler demens. Mat og måltider Eldre personer med demens inngår i risikogruppen for å utvikle underernæring. Gjennom satsingen "Styrking av ernæringskompetansen i omsorgstjenestene" er det gjennomført flere tiltak for å styrke kompetansen på ernæring i omsorgstjenestene. Det er utarbeidet en nasjonal retningslinje for forebygging og behandling av underernæring og en veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten (Kosthåndboken). Basert på erfaringene med dagens satsing vil Helse- og omsorgsdepartementet vurdere om det fortsatt er behov for videre tiltak på området. Styrke hjemmetjenesten Personer med demens skal få mulighet til å bo lengst mulig i eget hjem. Det skal gjennomføres et treårig utviklingsprogram for å prøve ut modeller for organisering av hjemmetjenester til personer med demens. Programmet har til hensikt å prøve ut ulike arbeids- og organisasjonsformer av hjemmetjenesten, for å bistå personer med demens og deres pårørende på en god måte. Tjenestene må ta utgangspunkt i hver enkelt families ståsted, behov og ressurser. Målet er å bidra til økt kontinuitet, trygghet og forutsigbarhet i tjenestetilbudet. Botilbud Gjennom investeringstilskuddet til heldøgns omsorgsplasser skal nybygg og rehabilitering av gamle bygg gjøre bygningsmassen mer demensvennlig i form av små enheter med rom for hverdagsliv og aktivitet. Regjeringen vil videreføre tilskuddsordningen i perioden 2016-2020, og skal i samarbeid med KS lage en plan med forutsetning om netto tilvekst av heldøgns omsorgsplasser. Regjeringen stiller flere krav til utforming av boenhetene i tilskuddsordningen. De skal være universelt utformet og tilpasset mennesker med demens og kognitiv svikt. I tillegg skal plassene være tilrettelagt for tilkobling av elektroniske hjelpemidler, kommunikasjons- og varslingsteknologi og annen velferdsteknologi. Helsedirektoratet og Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse deltar i programmet Joint Action on Dementia, som inngår i EUs tredje helseprogram (2014-2020). Norge har tatt på seg ansvaret med å lede arbeidet innenfor temaområdet Boformer med heldøgns omsorgstjenester. Målet er at EU/EØS- landene utvikler et felles kunnskapsgrunnlag og felles tiltak bl.a. for utvikling av botilbud til personer med demens. 36 -50- Palliasjon Gjennom tilskudd til kompetansehevende tiltak innen lindrende behandling og omsorg ved livets slutt er det etablert prosjekter for å styrke ansattes kompetanse innen lindrende behandling. Det skal utvikles opplæringstiltak for lindrende behandling til personer med demens. Dette tiltaket skal ses i sammenheng med midlene som er bevilget til opplæringspakke om palliasjon og Demensomsorgens ABC. I spesialisthelsetjenesten er det bygget ut tilbud i lindrende behandling på landsbasis, og nærmest alle helseforetakene har egne team for lindrende behandling. Alle helseregioner har etablert et kompetansenettverk med sykepleiere i kreftomsorg og lindrende behandling. De obligatoriske samarbeidsavtalene mellom helseforetaket og kommunen og spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er også viktige verktøy for å legge til rette for god palliativ behandling. Forskning Norges forskningsråd skal etablere tre nye store tverrgående 10-årige programmer. Disse er Nytt stort program for tjenesteforskning Gode og effektive helse-, omsorgs- og velferdstjenester (HelseVel), som blir etablert fra 2015, samt to større programmer på henholdsvis praksisnær, klinisk forskning og forebygging, som foreslås etablert fra 2016. Gjennom å stille krav til relevans, så vel som kvalitet, skal programmene bidra til å understøtte forskningens nytte for pasienter og brukere, helse- og omsorgstjenestene, samt beslutningstakere i alle tjenestene. Midler til omsorgsforskning og til oppbygging av infrastruktur for omsorgsforskning vil inngå i program for tjenesteforskning Gode og effektive helse-, omsorgs- og velferdstjenester, og skal fortsatt øremerkes. Det er av samfunnsmessig betydning å vite hvor mange som er rammet av demens i Norge, både med hensyn til den enkelte, forebyggingspotensialet som eksisterer og muligheten til å planlegge fremtidens helse- og omsorgstilbud. For å få økt kunnskap om forekomsten av demens, skal det gjennomføres en prevalensstudie. Samfunnsøkonomi og demens Helsedirektoratet satte i 2011 i verk programmet Demenssykdom og samfunnsøkonomi som en del av Demensplan 2015. Programmet kartlegger dagens ressursbruk og skal anslå de samlede samfunnsøkonomiske kostnadene ved demenssykdom, beregne effekt og nytte av kommunale tjenester til personer med demens, estimere forventet ressursbehov knyttet til demenssykdom og foreta samfunnsøkonomiske analyser av mulige framtidige tjenestetilbud. Resultater fra prosjektet kommer i løpet av 2015, og vil gi et viktig kunnskapsgrunnlag for utforming av framtidige tjenestetilbud til personer med demens. Når demensplanen er gjennomført i 2020: Skal det være gjennomført et systematisk informasjonsarbeid. Skal det være utviklet og spredt opplæringspakke om demens for ulike samfunnssektorer. 37 -51- Skal ansatte som yter tjenester til personer med demens ha fått grunnleggende opplæring i demens. Skal miljøterapeutiske metoder og arbeidsformer være utviklet og implementert i hele landet. Skal det være utviklet modeller for organisering av hjemmetjenestetilbudet til personer med demens. Skal sykehjemsplasser og heldøgns omsorgsboliger som er bygd eller modernisert med tilskudd fra Husbanken være tilpasset og tilrettelagt for mennesker med demens og kognitiv svikt. Skal det palliative tilbudet til personer med demens være bedret. Skal kunnskapsgrunnlaget for å utvikle gode tiltak og tjenester til personer med demens være styrket gjennom forskning og utviklingstiltak. 5.5 Involvering og deltakelse Langsiktig strategi Et mer demensvennlig samfunn handler om å bygge ned funksjonshemmende barrierer i de fysiske og sosiale omgivelsene for å sikre fortsatt deltakelse og likestilling. Regjeringen vil at personer med demens og deres pårørende skal involveres i beslutninger som angår dem, ha innflytelse på utforming av eget tjenestetilbud og delta i samfunnet på linje med andre. For å nå disse målsetningene er det nødvendig å tenke nytt om enkeltpersoners egne ressurser, om arbeidsmetoder og kompetanse i tjenestene og om tilrettelegging av samfunnet. Det er personene som selv har demens og deres pårørende som er eksperter på egen hverdag og som vet hvor skoen trykker. Deres stemme må derfor lyttes til og tas på alvor både ved utforming av det konkrete tjenestetilbud på individnivå og ved utvikling av lokale og nasjonale planer på systemnivå. Det overordnede målet for brukermedvirkning er at brukere har reell innflytelse på utforming av tjenestene både på individ- og systemnivå. Dette er et viktig demokratisk prinsipp i samfunnet vårt i dag, og mulighet til selv å bestemme over eget liv er et viktig etisk prinsipp i helse- og omsorgssektoren. Vi har i dag for lite kunnskap om hvordan personer med demens og deres pårørende kan bli aktivt involvert i beslutninger som angår dem. Det er nødvendig med forskning og det er nødvendig å fremskaffe erfaringer om hvordan brukerinvolvering kan gjennomføres og systematiseres både på individ- og systemnivå. Det vil derfor i løpet av planperioden bli prøvd ut modeller/arbeidsmetoder for brukerinvolvering for personer med demens og deres pårørende. Som del av pårørendeprogrammet skal det utvikles arenaer for pårørendeinnflytelse. Interesserorganisasjoner er talspersoner for brukergrupper og det er viktig for regjeringen å anerkjenne interesserorganisasjonenes rolle i utviklingen av gode tjenester. Helse- og omsorgstjenestene i kommunene må ha klare rutiner for gjensidig informasjonsutveksling med personen med demens og deres pårørende. Lokale demensforeninger og kommunene har 38 -52- et stort samarbeidspotensiale i arbeidet for å styrke brukerinvolvering i utviklingen av kommunale helse- og omsorgstjenester. Informasjon om brukermedvirkning må også få en sentral plass i kurs og opplæring av helse- og sosialpersonell. Tiltak i planperioden 2016-2020 Oppfølging etter diagnose Det skal iverksettes et treårig utviklingsprogram for oppfølging av personer med demens og deres pårørende etter diagnostisering. Utviklingen av pilotprosjektet skal involvere brukere og pårørende. Det vises til nærmere omtale under 5.2. Brukerskole Det skal utvikles egne skoler for personer som selv har demens. Målet er å gi informasjon og kunnskap om demens. Brukerskoler skal være en møteplass for utveksling av erfaringer og gjensidig støtte. Tilbudet skal utvikles i nært samarbeid med brukerorganisasjonene og ideelle aktører. Modeller for brukerinvolvering Det må legges til rette for at personer med demens selv kan tale sin egen sak og være sine egne talspersoner så lenge det lar seg gjøre. Det skal utvikles verktøy for å involvere personer med demens og deres pårørende i utvikling og utføring av tjenestene både på individ- og systemnivå. Kvalitetsindikatorer bl.a. basert på bruker- og pårørendeerfaringer Regjeringen ønsker å bedre kvaliteten i den kommunale helse- og omsorgssektoren, og vil innføre kvalitetsindikatorer, bl.a. basert på bruker- og pårørendeerfaringer. Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utvikle indikatorer som gir informasjon om brukeres helhetlige tjenestetilbud. Bruker- og pårørendendersøkelser skal videreutvikles som metode for å få kunnskap om brukeropplevd kvalitet i tjenestene. Målet er å etablere en nasjonal bruker- og pårørendeundersøkelse. Når demensplanen er gjennomført i 2020: Skal personer med demens og deres pårørende være involvert i beslutninger som angår dem og ha innflytelse på utforming av eget tjenestetilbud. Skal det være utviklet verktøy for å involvere personer med demens og deres pårørende i utvikling og utføring av tjenestene. Skal det være utviklet kvalitetsindikatorer for pleie- og omsorgssektoren basert på bruker- og pårørendeerfaringer. Skal det være etablert en nasjonal bruker- og pårørendeundersøkelse. 39 -53- 6 Økonomiske og administrative konsekvenser Økonomiske konsekvenser Regjeringen ønsker at demenstilbudet i kommunene skal utvikles som en integrert del av den samlede helse- og omsorgstjenesten, og at tjenestetilbudet skal utformes ut fra lokale forhold og med stor nærhet til brukerne. Regjeringen ønsker å signalisere at det primært er kommunenes ordinære tjenestetilbud som skal legge til rette for mennesker med demens både faglig, organisatorisk og arkitektonisk. Demensplan 2020 skal bidra til å målrette de generelle virkemidlene både i NCD- strategien og i Omsorg 2020. Planen må videre ses i sammenheng med oppfølgingen av Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Finansiering av dagaktivitetstilbud Regjeringen vil, på initiativ fra Stortinget, fremme forslag til endring av helse- og omsorgstjenesteloven som fastsetter en plikt for kommunene til å tilby et dagaktivitetstilbud til hjemmeboende personer med demens, gjeldende fra 1. januar 2020. Det legges opp til en utbygging av tilbudet frem mot 2020. En kartlegging i 2010 viste at kun 9,3 pst. av hjemmeboende med demens har et dagaktivitetstilbud å gå til. Behovet for dagtilbud vil være bestemt av antallet i målgruppen som ønsker dagtilbud. Det er grunn til å tro at ikke alle hjemmeboende personer med demens ønsker et dagaktivtetstilbud. Det ble, som grunnlag for etableringen av dagens tilskuddsordning til kommunene, lagt til grunn at 75 pst. ønsker et dagaktivitetstilbud. Dette svarte til et behov for dagaktivitetstilbud til om lag 23 000 flere personer. Det ble lagt til grunn at hver plass benyttes av om lag 2,5 brukere per uke, noe som ga et behov for om lag 9200 plasser. Beregningsgrunnlaget benyttet til utviklingen av tilskuddet er presentert i de årlige statsbudsjettene i perioden 2012-2014. Grunnlaget viser at hver plass koster om lag 225 000 kroner. Av dette dekker det øremerkede tilskuddet om lag 30 pst. og de øvrige kostnadene finansieres gjennom veksten i de frie inntektene. Fra 2012 til 2014 er det opprettet om lag 2100 plasser. Videre er det bevilget midler til om lag 1070 flere plasser i 2015. Gitt at disse plassene opprettes, er det ifølge tidligere anslag behov for om lag 6000 flere aktivitetsplasser for hjemmeboende personer med demens. Basert på beregninger som ligger til grunn for dagen tilskudd til dagaktiviteter for personer med demens vil dette medføre en total kostnad for de resterende plasser på om lag 1,385 mrd. kroner. Av dette finansieres om lag 416 mill. kroner (30 pst.) gjennom det statlige tilskuddet. De øvrige kostnadene finansieres gjennom veksten i de frie inntektene. Kommunene må søke om tilskudd og rapportere på bruk av tilskudd i tråd med ordinært regelverk. Ordningen administreres av Helsedirektoratet.Tilskuddet innlemmes i kommunenes frie inntekter ved ikrafttredelse av plikten. 40 -54- Finansiering av spesielle tiltak i Demensplan 2020 Demensplan 2020 forutsettes finansiert innenfor dagens rammer. Eventuelle ytterligere tiltak med budsjettmessige konsekvenser må håndteres i de årlige budsjettprosesser. Finansiering av kompetansetiltak Regjeringen vil komme tilbake til strategier og tiltak i Kompetanseløftet 2020 i forbindelse med statsbudsjettet for 2016. Finansiering av tilpassede botilbud Det forutsettes at alt som bygges og moderniseres med finansiering gjennom Husbankens tilskuddsordning til sykehjem og omsorgsboliger, skal tilpasses mennesker med demens og kognitiv svikt. Det er et betydelig behov for ombygging og tilpassing av gamle bygg, samtidig som det er behov for utbygging av flere plasser i små og oversiktlige boformer som egner seg for mennesker med demens. Administrative konsekvenser Demensplan 2020 inneholder strategier i et langsiktig tidsperspektiv, resultatmål for perioden fram til 2020 og konkrete tiltak som ses i sammenheng med de årlige statsbudsjetter. Helsedirektoratet har ansvar for iverksetting, oppfølging og evaluering av Demensplan 2020, i første rekke gjennom sitt samarbeid med fylkesmannsembetene og kommunene. En viktig oppgave vil være å stimulere og veilede kommunene i deres planarbeid for å sikre at lokalsamfunn og helse- og omsorgstilbud er tilpasset et økende antall personer med demens og deres pårørende. På investeringssiden vil det først og fremst være Husbanken, som i samarbeid med fylkesmannsembetene, står for iverksetting, gjennomføring og evaluering, knyttet til forvaltningen av tilskuddsordningen. 41 -55- Kildehenvisning Agenda Kaupang. 2012. En naturlig avslutning på livet. Mer helhetlig pasientforløp i amhandlingsreformen. Palliativ omsorg, trygghet og valgfrihet. Sluttrapport 31. oktober 2012 på oppdrag fra KS. Oslo: Agenda Kaupang. Alzheimer Europe. 2014. Norway. The prevalence of dementia in Europe. http://www.alzheimer-europe.org/Policy-in-Practice2/Country-comparisons/The-prevalenceof-dementia-in-Europe/Norway/(language)/eng-GB Berg, Grethe. 2012. ”Måltider er mer enn mat; Personer med demens i dagaktivitetstilbud”. Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Forlaget Aldring og helse. Dalsbø T.K., Kirkehei I. og Dahm K.T. 2014. Effekten av botilbud til mennesker med demens. Notat 2014. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Gautun, Heidi og Christopher Bratt. 2014. Bemanning og kompetanse i hjemmesykepleien og sykehjem. NOVA-rapport 14/14. Gonzalez, T. Marianne og Kirkevold Marit. 2014. Benefits of sensory garden and horticultural activities in dementia care: a modified scoping review. Journal of Clinical Nursing 23, 2698-2715. Hamar kommune – Utviklingssenter for hjemmetjenester i Hedmark. 2014. Funksjonsinndelte arbeidslag i hjemmebasert omsorg – i innovasjon i praksis. Rapport februar 2014. Helse- og omsorgsdepartementet. Meld. St. 19 (2014-2015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter. Helse- og omsorgsdepartementet. Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Helse- og omsorgsdepartementet. Meld. St. 29 (2013-2014) Morgendagens omsorg. Helsedirektoratet. 2013. Fallforebygging i kommunen. Kunnskap og anbefalinger. Rapport IS-2114. Helsedirektoratet. 2015. Rapport om tilbudet til personer med behov for indrende behandling og omsorg mot livets slutt – å skape liv til dagene. Rapport IS-2278. Holthe, Torhild. 2013. Kunsten å skynde seg sakte. Formidling av kognitive hjelpemidler til personer med demens. Håndbok. Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Forlaget Aldring og helse. Hotvedt, Kirsti. 2010. Etablering og drift av pårørendeskole. Kunnskap, støtte og fellesskap for pårørende til personer med demens. Håndbok. Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Forlaget Aldring og helse. Iden, Kristina Riis. 2015. Depresjon i sykehjem. Underdiagnostikk og overbehandling. Universitetet i Bergen. 42 -56- Jessen, Jorunn Theresia. 2014. Kommunale avlastningstilbud. NOVA-rapport 12/14. Jorm. A.F., Korten, A.E. og Henderson, A.S. 1987. The prevalence of dementia: a quantitative integration of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica, 76: 465-79. KORFOR. 2015. Eldres rusmiddelbruk. Alkoholbruk og alkoholrelaterte helsemessige og sosiale problemer blant eldre og helsemessige og sosiale problemer blant eldre i LAR. Kunnskapssenteret. 2014. Livets sluttfase – om å finne passende behandlingsnivå og behandlingsintensitet for alvorlig syke og døende. Rapport nr. 18 – 2014. Landmark, Brynjar, Ingvild Kirkehei, Kjetil Gundro Brurberg og Liv Merete Reinar. 2009. Botilbud til mennesker med demens. Rapport Nr 11–2009, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Nasjonal kompetansetjeneste for Aldring og helse. 2014. Nasjonal kartlegging av kommunenes tilrettelagte tjenestetilbud for personer med demens 2014. Nasjonalforeningen for folkehelsen. 2014. Nasjonalforeningen for folkehelsens råd til butikker og servicenæring. Se www.nasjonalforeningen.no/ NOU 2005: 8 Likeverd og tilgjengelighet — Rettslig vern mot diskriminering på grunnlag av nedsatt funksjonsevne. Bedret tilgjengelighet for alle. Justis- og politidepartementet. Prince, M., Albanese, E., Guerchet, M. og Prina, M. 2014. World Alzheimer Report 2014: The benefits of early diagnosis and intervention. Alzheimer's Disease International. Robinson L, Dickinson C, Rousseau N, Beyer F, Clark A, Hughes J, et al. 2014. A systematic review of the effectiveness of advance care planning interventions for people with cognitive impairment and dementia. Age and Ageing 2012;41:263-269. Rognstad, May-Karin, Idunn Brekke, Eva Holm, Cecilie Lindberg og Nina Lühr. 2013. Underernæring hos eldre hjemmeboende personer med demens. Sykepleien forskning nr 4, doi: 10.4220/sykepleienf2013.0137. Rugtvedt, Lisbet. 2013. Skam må bekjempes med kunnskap og holdninger. Tidsskrift for Den norske legeforening, nr. 23-24, 2014:133. Socialstyrelsen. 2014. Demenssjukdomarnas samhällskostnader i Sverige 2012. Strandli, Elin H. Aarø, m.fl. 2007. Den beste dagen på mange år. Dagtilbud for personer med demens i Grønn omsorg. Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Forlaget Aldring og helse. Taranrød, Liv Bjerknes. 2011. Mellom hjem og institusjon. Rapport fra utviklingsprogrammet dagtilbud og avlastningsordninger for personer med demens. Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse. Van der Steen, Jenny T., Lukas Radbruch, Cees MPM Hertogh, Marike E de Boer, Julian C. Hughes, Philip Larkin, Anneke L. Francke, Saskia Jünger, Dianne Gove, Pam Firth, Raymond T.C.M. Koopmans og Ladislav Volicer. 2014. White paper defining optimal palliative vare in older perople with dementia: A Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care. Palliative Medicine vol. 28 (39) 197-209. 43 -57- Wogn-Henriksen, Kjersti. 2012. Du må … skape deg et liv. Avhandling for graden philosophiae doctor. Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim. Psykologisk institutt. 44 -58- Saksdokument Saksmappenr: Saksbehandler: Arkivkode: Behandles av: Utvalg Eldrerådet Utvalg for helse og omsorg Kommunestyret 2015/4595 Roger Rasmussen Møtedato 17.08.2015 19.08.2015 27.08.2015 Utvalgssaksnr. 15/22 15/11 DRIFTSANALYSE OG OMSTILLINGSPLAN FOR HELSE OG OMSORG Vedlegg: Vedlegg: 1 Driftsanalyse og omstillingsplan for helse og omsorg Harstad kommune Driftsanalyse og omstillingsplan for helse og omsorg i Harstad kommune. Rapport fra PricewaterhouseCoopers (PwC). Ingress: Rådmannen har iverksatt en prosess i helse- og omsorgssektoren hvor hovedmålet er kostnadsreduksjoner og en balansert drift. Harstad kommune har høgere utgifter til helseog omsorgsformål enn sammenlignbare kommuner. Et kostnadsnivå som ikke er bærekraftig. Som en del av prosessen har kommunen fått utarbeidet en driftsanalyse og omstillingsplan av ekstern firma. Denne sak orienterer om rapporten og dens konklusjoner og forslag til videre prosess. Bakgrunn og utfordringer problematiseres i vurderingsdelen. Rådmannens tilrådning: 1. Harstad kommunestyre tar saken til orientering. 2. Harstad kommunestyre ber administrasjonen fremme sak om helhetlig omstillingsplan med målsetting og tiltaksplan for helse og omsorg, senest desember 2015. Saksopplysninger Bakgrunn Rådmannen har på bakgrunn av vedtatte innsparingsmål i VHP 14-17 for helse og omsorgstjenestene initiert et prosjekt som skal gjennomføre en prosess for omstilling og fornying med sikte på reduksjon av driftskostnader i helse- og omsorgssektoren. Rådmannen iverksatte en prosess på kjøp av en driftsanalyse med omstillingsplan for helse- og omsorgsområdet. Økonomisk ramme for oppdraget var 0,5 mnok. Arbeidet ble organisert som et prosjekt og egen prosjektorganisasjon ble opprettet. Prosjektets overordnede målsetting er å iverksette tiltak som skal gi bedre tjenester som svarer på fremtidens behov ved å fornye helse- og omsorgstjenesten i Harstad kommune, og sørge for en bærekraftig drift som tar høyde for faglige og ressursmessige utfordringer innen områdene folkehelse, helse og omsorg. Gode og tilstrekkelige tjenester skal alltid være kommunens mål innenfor alle sektorer. -59- Når en sammenligner Harstad kommunes kostnader til helse- og omsorgstjenester med andre sammenlignbare kommuner, har Harstad et betydelig høyere kostnadsnivå. Driftsanalysen skal gi svar på årsakene til dette. Driftsanalysen skal gi grunnlag for å gjennomføre omstilling og fornying som skal bidra til bærekraftig utgiftsnivå. Dette som forutsetning for at kommunen skal kunne ivareta nye og omfattende oppgaver og tilrettelegge for de fremtidige demografiske utfordringer. Harstad kommune står foran betydelige endringer i befolkningssammensetningen de neste årene: nye yngre brukergrupper og flere eldre med hjelpebehov knapphet på frivillige omsorgsytere og helse- og omsorgspersonell manglende samhandling og medisinsk oppfølging både internt og eksternt Gjennom nye lover og nasjonale reformer har kommunen fått et økt ansvar for en rekke helse- og omsorgsoppgaver: døgnopphold ved øyeblikkelig hjelp psykisk helsearbeid og rus rehabilitering og habilitering etterbehandling etter sykehusopphold forebyggende helsetjenester og folkehelse Økonomiske utfordringer kan oppsummeres slik: Harstad kommune bruker over 20 % mer pr. innbygger på helse- og omsorg enn gjennomsnittskommunen i KOSTRA-gruppe 13 (2013-tall) Harstad kommune bruker mer på helsetjenester, mindre på forebygging og betydelig mer på omsorgstjenester Prosjektet har som mål å fremstille en driftsanalyse og en omstillingsplan innen kort tid. Oppdraget ble tildelt PricewaterhouseCoopers (PwC) høsten 2014 og selskapet leverte sin rapport våren 2015. Rapport fra PwC (utdrag) KOSTRA Gjennom en driftsanalyse ønsker Harstad kommune svar på hva som er årsakene til at kommunen har driftsutgifter i helse- og omsorgssektoren som er mye høyere enn sammenlignbare kommuner i KOSTRA-gruppe 13 (KOSTRA 2013). Kommunen ønsker videre svar på hvilke faktorer som er kostnadsdrivere og har betydning for omfang og nivå av tjenester i Harstad kommune, herunder organisering, struktur, tjenestetildeling, oppgaveløsning og turnusordninger. I omstillingsplanen ønsker kommunen å få svar på hvilke strategier og tiltak som konkret kan iverksettes for å redusere kommunens kostnader, herunder hvordan Harstad bør innrette sine tjenester for å være mest mulig robust og bærekraftig i forhold til framtidens demografiske utfordringer. I tillegg ønskes strategier og tiltak beskrevet i forhold til to innsparingsmål: Kortsiktige: tilsvarende en reduksjon i driftskostnadene på 15 mill. kr per år og drift i samsvar med budsjett Langsiktige: som gir et kostnadsnivå lik gjennomsnittet i KOSTRA-gruppe 13 (KOSTRA 2013) Gjennom KOSTRA-tall fremkommer det at Harstad kommune har høyere volum på tildelte tjenester innen pleie- og omsorgssektoren enn gjennomsnittet for KOSTRA-gruppe 13. Dette omfatter både hjemmetjenester og institusjonstjenester. Dette kan ha flere årsaker. Harstad har blant annet en eldre befolkning enn landsgjennomsnittet. Spesielt for aldersgruppen over 80 år har Harstad sammenlignet med KOSTRA-gruppe 13 og øvrige sammenligningskommuner: Høyere andel i befolkningen i aldersgruppen 80+. -60- Høyere andel av disse på institusjon Høyere andel av disse som hjemmetjenestemottakere Høyere antall timer per bruker i hjemmetjenesten HYPOTESER OG MULIGHETSROM I kartleggingen har PwC forsøkt å sette søkelyset på hva som kan være årsakene til at kommunen har så høye driftsutgifter. Kartleggingen er gjort gjennom en prosess i samråd med kommunen. Gjennom prosessen er det gjennomgått over 20 hypoteser. I samråd med kommunens arbeidsgruppe ble det avtalt å fokusere mest på følgende 4 hypoteser: 1. Vedtaksprosessen som kostnadsdriver 2. Organisering – feil organisering av tjenesteproduksjonen skaper ineffektivitet i ressursbruken 3. Strukturelle forhold som kan ha betydning for tjenesteproduksjon – heltid/deltid 4. Sykefravær som kostnaddriver I tillegg til disse fire områdene har PwC gjort en kort drøfting knyttet til om det er forbedringsområder knyttet til bedre overordnet styring og kontroll. PwC har valgt å gruppere disse, og strukturere resultatene i følgende tre områder: Høyt tjenestevolum Strukturelle forhold Effektivitetstap i tjenesteproduksjon HØYT TJENESTEVOLUM Hypotesen kan kort sammenfattes til at det oppleves et avvik mellom finansiering, vedtakstid og arbeidslister. Det er i tillegg et høyt vedtaksvolum, spesielt for HMS-tid. En tidskartlegging av tjenesten med påfølgende kalibrering og gjennomgang av faktisk utført tid, finansiering, vedtakstid og arbeidslister vil kunne gi bedre kontroll med vedtaksporteføljen og redusere vedtaksvolumet. At omfanget/antall vedtak er høyt kan forklares ved flere ting, bla ulik oppfattelse tildelingskriterier og tjenestenivå mellom tildelerenheten og utførende enheter. Det er noen gamle vedtak som er svært kostnadskrevende, disse er har vist seg å være svært vanskelig å endre på. På noen områder mangler systematisk evaluering av tiltak. Harstad kommune har et volum på HMS-vedtak på 1090 timer per uke fordelt på 71 brukere (desember 2014). Til sammenligning har Tromsø kommune i desember 2013 totalt 340,25 timer HMS-tid pr uke på 963 mottakere av hjemmesykepleie. Nå kan det være nyanser og forskjeller i definisjonen av HMS-tid mellom kommunene, men antakelsen om at volumet på HMS-vedtak i Harstad er høyt kan synes rimelig å anta. Det kan stilles spørsmål ved finansieringsmodellen i Harstad kommune. Det virker for PwC som denne ikke tar hensyn til indirekte tid som rapportering, dokumentasjon og liknende. Dette kan dersom korrekt være en årsak til både et kunstig høyt tjenestevolum og et avvik mellom arbeidslister og vedtakstid. Harstad kommune har ikke registrert ATA-tid (ansikt-til-ansikt tid). Hjemmetjenesten selv anslår denne til å ligge på over 70 %. Anslaget synes høyt. Erfaring fra andre kommuner PwC har jobbet med tilsier at en effektiv drift kan klare en ATA-tid på mellom 50-55 % for hjemmesykepleie, og 40-45 % er ikke uvanlig i tjenesten. For praktisk bistand vil et mål på rundt 65 % ansees som realistisk. Øvrig tid medgår til transport, administrasjon, møter, spisepauser med mer. I og med at det er usikkerhet knyttet til faktisk ATA-tid vil denne usikkerheten også prege dimensjonering av ressurser i tjenesten, faktisk tjenesteleveranse, og også finansieringssystemet. STRUKTURELLE FORHOLD Hypotesen kan kort sammenfattes til at det sannsynlig er gevinster i å øke tilbudet i lavere nivå i omsorgstrappa, samt satse på alternative behandlingsmåter og velferdsteknologi. Det ligger også et stort potensiale i en mer enhetlig styring av de ulike enhetene i tjenesten, og en sterkere samhandling og felles læring. Det bør samtidig fokuseres på en -61- evalueringskultur, både i form av evalueringer av tiltak som gjøres, og i form av brukerevalueringer. Bruk av alternativer til tradisjonelle hjemmetjenester synes å være lite utbredt. Med alternativer menes her bruk av rehabilitering for å motivere og sette brukeren i stand til å mestre flere oppgaver selv, bruk av velferdsteknologi som alternativ og supplement til direkte brukertid, bruk av frivillige (lag og foreninger) som ivaretar brukernes behov for sosial kontakt (utflukter, tilstelninger, aktiviteter). Fra kartleggingen/intervjuene vi har gjennomført er inntrykket at kommunen har en «pleiekultur» og at kommunen ikke er tilstrekkelig offensiv når det gjelder forebygging, rehabilitering og velferdsteknologi. Her er det flere prosjekter i startfaser, som man enda ikke har høstet full effekt av. Forenklet kan en si at for at dersom en to-nivåmodell skal fungere optimalt, må organisasjonen ha systematiske tiltak for å sikre en "rasjonell atferd". Det må være tydelige premisser for samhandling som er forankret i overordnet strategi. Under intervjuene framkommer at det er manglende evaluering og revisjon av tjenester og tiltak – har prosjekter bidratt til å nå ønsket målsetting? Det er også få overordnede evalueringer som analyserer faktorer ved organisering (turnus, arbeidsordninger, roller/ansvar osv.) kombinert med økonomisk, organisatorisk eller brukers perspektiv. Ledere på de ulike enheter lager turnus ut ifra de rammer de har tilgjengelig, uten at arbeidsgiver/øverste ledelse har kontroll eller styring med dette. Flere ledere etterspør mer overordnet ledelse som har fokus på organisatorisk og helhetlig perspektiv. Enkelte mener Harstad kommune som arbeidsgiver stiller for få krav til ledere og medarbeidere. Det kan synes som informasjon og dialog er godt ivaretatt, men at det helhetlige perspektivet, handlingskompetanse og gjennomføring er svakere. Tverrsektorielt samarbeid om felles målgrupper (BUT, psykiatritjenesten) synes mangelfull. Organiseringen i selvstendige resultatenheter kan medvirke til at tiltak og løsninger er mer betinget av resultatenhetens økonomiske status enn av å fremme forslag om tverrsektorielle tiltak til beste for brukeren. Hvorvidt dette har større økonomiske konsekvenser, eller om samlet ressursbruk kunne vært redusert bør analyseres nærmere, og også ses opp mot organisering og felles målbilde i et «helhetlig brukerperspektiv». EFFEKTIVITETSTAP I TJENESTEPRODUKSJONEN Hypotesen kan kort sammenfattes til at en høy andel småstillinger og høyt sykefravær sannsynligvis fører til effektivitetstap i tjenesteproduksjonen. Det er store forskjeller i både stillingsstørrelser og sykefravær ved de ulike enhetene. Langtidssykefraværet utgjør de største forskjellene, men korttidsfraværet står for de største kostnadene. Det er forbedringspotensial både i forhold til bruk av fag- og ressursstyringssystemer, og manglende opplæring er det største rapporterte problemet. Harstad kommune har noe høyere andel heltidsstillinger enn KOSTRA-gruppe 13, men fortsatt arbeidstidsordninger og turnuser som krever bruk av små stillinger. Kun 26 % av de ansatte er i 100 % stilling, og så mange som 19 % er i fast stilling under 40 %. Variasjonen i stillingsandeler varierer stort mellom de enkelte enhetene, samt mellom faggrupper. Det er også en høy andel timelønnede ansatte (ca. 30 %). Avdelinger med mange små stillinger og de som har ufaglært personell, sier de bruker mer tid på opplæring, informasjon og «kontroll». Det er vanskelig å delegere enkelte oppgaver slik at presset på enkelte faggrupper blir stort. Dette skaper både «flaskehalser» og uro i tjenesteproduksjonen. I tillegg vil det medføre en rekke følgekostnader å ha mange medarbeidere i små stillinger, som rekruttering, opplæring, oppfølging osv. Harstad kommune har gjennom mange år hatt høyt sykefravær. Fraværet ligger over gjennomsnittet i KOSTRA- gruppe 13. I følge Kommunesektorens arbeidsgivermonitor er sykefraværet redusert fra 14 % i 2007/2008 til 12 % i 2013. En ser også svært store forskjeller mellom avdelinger. Enkelte avdelinger har under 5 % fravær og andre har over 15 % fravær over lengre tid. -62- OMSTILLINGSPLAN I kapittel 9 presenteres et forslag til omstillingsplan med tiltak for å nå innsparingsmålene. Dette er tiltak både på kort og lang sikt. Det er beregnet årlig tiltakseffekt i kroner til 9,4 mill. kr i et «forsiktig» scenario og 19,2 mill. kr i et «moderat» scenario. Beregnet innsparing dersom man skal komme ned på gjennomsnittet for KOSTRA-gruppe 13 er 51,4 mill. kr dersom vi bruker driftsutgifter per innbygger i pleie- og omsorgstjenesten som sammenligningsgrunnlag. Vi har ikke foreslått konkrete tiltak for å komme opp i denne innsparingen. Det er likevel et gjennomgående trekk i kartlegging og analyse at overordnede strukturelle grep bør tas for å sikre effektive arbeidsprosesser og riktig tjenestenivå. For å nå et slikt innsparingsmål må kommunen i tillegg til de tiltakene vi har foreslått gå videre og analysere nærmere årsakene til at kommunen har såpass høye kostnader per plass i institusjon i forhold til kommunene vi har sammenlignet med. Ut fra KOSTRAsammenligningen ser vi at det bør ligge et potensiale for innsparing ved å øke produktiviteten ytterligere. For å lykkes må en se omstillingen utover de foreslåtte tiltak, både i forhold til tydelige økonomisk mål, brukerperspektiv, arbeidsgiverstrategi, omdømme og organisatorisk læring. Det å iverksette en endringsprosess, uten å ha sikret kapasitet og endringskompetanse, samt tydelig styring og kontroll, gjør at en trolig ikke henter ut de ønskede effekter. Rapportens forslag til prioriterte tiltak: -63- Vurdering Utfordringer ved dagens tjenester Harstad kommune har et godt og variert tjenestetilbud med god kvalitet. Men som rapporten fra PwC påpeker, vi gir tjenester til flere brukere og med større omfang, enn andre kommuner vi kan sammenligne oss med. Ressursbruk og kostnader i helse- og omsorgsområdet utgjør i følge rapporten en for stor del av kommunens samlede utgifter, og vil ikke kunne være bærekraftig over tid. Fremtidens økte behov og nye kommunale oppgaver vil utfordre kommunens evne til å kunne ivareta og prioritere et godt nok tilbud til brukerne. Dagens tjenester møter ikke morgendagens behov og tjenestene må omstilles for å frigjøre ressurser til nye oppgaver og økt kapasitet. Kommunen skal sikre god kvalitet og sikkerhet for brukerne også i fremtiden, og da må tjenestene omstilles til å kunne ivareta nye og endrede behov. Nye utfordringer og nye krav Utviklingen i antallet og andelen eldre har stor betydning for kommunesektoren som tjenesteleverandør og ansvarlig ivaretaker av pleie- og omsorgsbehovet til innbyggerne. Når antall eldre øker vil også behovet for pleie- og omsorgstjenester øke. Når antall eldre øker raskere enn øvrig befolkning, vil dessuten tjenestebehovet per innbygger i kommunen også øke. Det innebærer at kommunen må påregne at en høyere andel av kommunens samlede ressurser vil måtte anvendes i eldreomsorgen. Gruppen 67+ vil de neste 20 årene øke med 53 %, mens gruppen 80+ vil i samme periode øke med 90 %. Andelen innbyggere over 80 år vil i Harstad være noe over landsgjennomsnittet. Økt antall eldre vil medføre en relativ stor økning i behov for omsorgstjenester. For Harstad viser befolkningsframskrivinger at det vil bli en lavere vekst enn landsgjennomsnittet. Det er nesten ingen utvikling i antall voksne innbyggere i yrkesaktiv alder i løpet av perioden, mens antall barn og unge øker moderat. Utviklingen innebærer at «forsørgerbyrden» i kommunen øker. I 2013 utgjør antall innbyggere i aldersgruppen 20-66 år mer enn 60 prosent av befolkningen mens den i 2040 forventes å reduseres til 55 prosent av befolkningen. Andelen innbyggere i arbeidsfør alder reduseres hvert eneste år i framskrivingsperioden, men den årlige nedgangen er størst i årene rundt 2020. (NIBRnotat 2010:114 Harstad kommune). Forsørgerbyrden endres i den forstand at det blir flere eldre pr yngre med det resultat at familie- og frivillig omsorg for eldre blir redusert. På helsesiden forventes en økning av ikke-smittsomme folkesykdommer som kreft, hjerteog karsykdommer, diabetes, kroniske lungesykdommer og kreft. For vår kommune forventes en dobling av antall personer med demens de neste 20 år. Infeksjonssykdommer, muskel- og skjelettsykdommer, rusrelaterte sykdommer og psykiatri antas også å øke. Det sees også et økende antall unge som ikke mestrer eget liv og har behov for helse- og omsorgstjenester i økt omfang. Sosiale ulikheter er betydelige og reproduseres. Mange unge opplever omsorgssvikt, vold og overgrep og drar med seg utfordringer gjennom livet som i mange tilfelle krever ulike tiltak fra det offentlige og vi ser et økende antall barn med barnevernstiltak og økt antall barn og unge med psykiske plager og rusproblem. Det sees også en utvikling hvor levekårsutfordringer knyttet til utdanning, arbeid, økonomi, helse og bolig for unge er utfordrende. Det er et økende antall unge som faller utenfor de forventede rammer og har utfordringer i forhold til manglende skole/utdannelse/arbeid, samt manglende sosiale ferdigheter i forhold til å kunne mestre eget liv. Mennesker som mangler mål og mening med livet får ofte store sosiale utfordringer, samt etter hvert psykisk sykdom, rusproblem og somatiske lidelser. Det forventes store utfordringer knyttet til langvarige og omfattende tjenestetilbud til denne -64- gruppen om ikke samfunnet har fokus på å løse problemene i tidlig fase, samt å drive forebygging. Dette er en oppgave for flere aktører i lokalsamfunnet og ikke en oppgave for helse- og omsorgstjenestene alene. Kommunen med alle sektorer, NAV, fastlegetjenesten, politi og spesialisthelsetjenesten må samarbeide for å løse disse utfordringene og arbeidet må prioriteres. Etter samhandlingsreformen har kommunen fått et større ansvar for helse- og omsorgstjenester, samt at nye oppgaver er overført kommunen. Kommunen har fått et økt ansvar for tjenester innen rus og psykiatri, rehabilitering og etterbehandling etter sykehusopphold. Kommunen har de senere årene fått økt sitt ansvarsområde for ulike pasientgrupper som resultat av reformer og effektivisering av spesialisthelsetjenesten. Langtidsbehandling av respiratorpasienter, økt ansvar for oppfølging og behandling av kreftpasienter i pasientens hjem istedenfor i sykehus. Som resultat av kortere liggetider i sykehus, er det ofte mer kompliserte behov som skal dekkes når pasient utskrives til eget hjem. Det er også en utvikling med økt oppmerksomhet og ressursbruk i forhold til at flere ønsker å få hjelp ved livets slutt og å kunne tilrettelegge for å dø i eget hjem. Kommunen har fått et økt ansvar for behandling og oppfølging av pasienter med psykiatri- og rusutfordringer ved at spesialisthelsetjenesten overfører pasienter i større grad og tidligere til omsorg på et lavere nivå. Institusjonsomsorgen har også endret karakter de senere årene. På grunn av økt satsing på hjemmebaserte tjenester, er det et mindre behov for langtidsplass i sykehjem fordi liggetiden er gått ned. Pasient får forsinket innleggelse i institusjon når hjemmetjenestetilbudet er tilstrekkelig. Institusjonsplasser brukes i økende grad til korte og tidsavgrensede opphold hvor utredning, behandling og rehabilitering er hovedhensikt, med mål om at pasient skal få økt egenmestring og dermed kunne få økt botid i eget hjem. Funksjonshemmede, personer med medfødt eller tidlig ervervet kognitiv svikt og som har nedsatt evne til egenomsorg. Flere har tilleggslidelser og atferdsproblem og psykiske plager. En gruppe som krever stor oppmerksomhet, et godt behandlingstilbud og tilrettelegging for et aktivt og sosialt liv. Demensomsorgen har fått økt fokus og behovet er økende i og med et økende antall personer som rammes av lidelsen. Kommunen tilrettelegger for økt botid i eget hjem med bruk av hjemmetjenester, avlastning og dagtilbud, både for bruker og pårørende. Kommunen får et formelt ansvar for et tilbud om øyeblikkelig hjelp i døgnopphold, døgninnleggelse på et lavere nivå enn sykehus for somatiske syke, fra 2016. Det er foreslått at denne plikten utvides til også å gjelde akutt rus og akutt psykiatri fra 2017. Det er også satt nye krav til legevakttilbudet som betinger økte ressurser og økt kompetanse. Demografiske konsekvenser, nye og flere brukergrupper, økt ansvar og nye oppgaver for kommunen, får konsekvenser ved økte driftskostnader og et økt behov for kompetanse og personell. Det forventes en stor etterspørsel etter helsepersonell de nærmeste årene, et behov som er større en tilgjengelig ressurs. Kommunen må anses som attraktiv for å klare store utfordringer knyttet til rekruttering av kompetent helsepersonell. Den seneste tiden er det fremmet stortingsmeldinger som beskriver og gir retning for kommunens ansvar og oppgaver fremover. Oppsummert sees en klar retning hvor kommunen får flere oppgaver og et økt ansvar i kommunal primærhelsetjeneste. I år er det kommet stortingsmeldinger om Primærhelsetjenesten, Kommunereform, Folkehelse og Legemidler. Senere i år kommer melding om Nasjonal helse- og sykehusplan. Tidligere er det fremmet meldinger om Samhandlingsreform, Morgendagens omsorg, samt en rekke nye lovkrav og nye forskriftskrav. -65- Fremtidens ressursbehov Beregninger viser at demografiske konsekvenser medfører et behov som øker med 400 årsverk innen institusjon- og hjemmetjenester frem mot 2040 (Kommuneframskrivinger, Kommunal og regional departementet). Under forutsetning av likt fremtidig behov, vil det bli behov for ca 180 nye institusjonsplasser i et 25-års perspektiv. (Boligbehov i pleie og omsorgssektoren mot 2040, Harstad kommune. NIBR notat 2014-108.) Kommunens evne og mulighet for rekruttering av helsepersonell, samt økte kostnader til drift og investering av helse og omsorgsbygg, vil utfordre lokalsamfunnet. Morgendagens helse- og omsorgstjenester – nye muligheter For å sikre en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste i fremtiden er det behov for faglig omstilling med endret og høyere kompetanse, nye arbeidsmetoder og nye faglige tilnærminger. Faglig omstilling i tjenestene er blant annet knyttet til sterkere vektlegging av mestring, rehabilitering, forebygging, tidlig innsats, aktivisering, nettverksarbeid, miljøarbeid, veiledning av pårørende og frivillige, og til innføring av velferdsteknologi. I tillegg skal den medisinskfaglige oppfølgingen av omsorgstjenestens brukere bedres. Systematisk kvalitetsforbedringsarbeid, organisering og ledelse skal i større grad settes på dagsorden for bedre planlegging og utvikling av en faglig sterk helse- og omsorgstjeneste. (Omsorg 2020. Regjeringens plan for omsorgsfeltet 2015-2020). Elementer som kan bevirke til bedre og mer effektive tjenester kan være: Rehabilitering/habilitering og hverdagsrehabilitering Forebygging og tidlig innsats Frivillig arbeid Pårørendeomsorg Aktiv omsorg Nye arbeidsmetoder Faglig omstilling og bredere kompetanse Ta i bruk ny faglig kunnskap Økt kvalitet og pasientsikkerhet Digitale verktøy og velferdsteknologi Nye konsept for omsorgsbolig og sykehjem Teambaserte tjenester Bedre ledelse Fokus på barn og unge Fokus på psykiatri og rus Fokus på å bekjempe vold og overgrep Koordinering og sammenhengende tjenester for brukere med store og sammensatte behov Bedre sammensatte tjenester til personer med kroniske sykdomer Styrke øyeblikkelig-hjelp tilbudet Utfordringer ved gjennomføring av omstilling Begrepet omstilling oppfattes ofte negativt, og større prosesser medfører ofte endret organisering og nye måter å gjennomføre jobben på, som medfører tap av fokus og fører til utfordringer både for tjenestemottaker, tjenesteyter og kommunen. Effektive tjenester og gevinster er ofte ikke resultatet. For å få gode resultater er det viktig å utvikle medarbeideren. En omstilling skal ha fokus på hva som er behovet og på den som yter tjenester, og resultatet av dennes gjennomføring. Omstilling er ofte «skippertak» som blir iverksatt når noe går galt eller når økonomien har vært truet over tid og er et symptom på manglende styring og manglende forbedringsarbeid. Utvikling og kontinuerlig forbedringsarbeid er en forutsetning for å kunne levere gode og tilpassede tjenester/produkter innenfor gitte rammer, må oppfattes og gjennomføres som en kontinuerlig prosess hvor det investeres i tid og ressurser. -66- Effektivisering av tjenester er ikke ensbetydende med å gjennomføre samme arbeid på kortere tid, men å utføre arbeidet på en annen måte, gjennom ny kunnskap, nye metoder og bruk av andre hjelpemidler. Kontinuerlig forbedring og medarbeiderdrevet innovasjon er langsiktige strategier som sammen med enkle verktøy og metoder kan gi store resultater innen lønnsomhet, brukertilfredshet og medarbeidertilfredshet. Det erkjennes at fagutviklingen innen omsorgsområdet ikke har vært ivaretatt godt nok. De som lykkes er de som klarer å gjøre kontinuerlig forbedring til en del av arbeidsdagen og organisasjonskulturen. De klarer å utvikle en grunnleggende og ekte kultur for forbedringer som drives av medarbeidere. Omstilling er krevende og bør ha en langsiktig strategi. Helse- og omsorgstjenester blir ikke bedre og mer effektive av store omorganiseringer, men av å endre måten den enkelte tjenesteyter og medarbeider gjennomfører oppdraget på. Kompetanse og kunnskap er nøkkelord, samt en felles holdning og kultur. Endringer betinger innovative løsninger. Innovasjon = nytt – nyttig – nyttiggjort! Tjenestene må utformes og gjennomføres på nye måter, gjennom ny kunnskap, forskningsbasert lærdom, og bruk av ny teknologi. Bærekraftige tjenenester – balansert drift i helse og omsorg Kommunen har i dag utfordringer med et høgt kostnadsnivå på helse- og omsorgsområdet, sett i forhold til sammenlignbare kommuner. Driftsenhetene har problem med å styre sin tjenesteproduksjon innenfor vedtatte budsjettrammer. Tjenesteområdets andel av kommunens samlede utgifter er for høgt og utfordrer andre sektorers tilbud. Nåværende kostnadsnivå har ingen bærekraft for fremtiden. Kommunen står foran økte kostnader til nye tjenester, nye brukergrupper og økt omfang i nær fremtid. For å finansiere disse må dagens tjenestenivå og kostnader justeres og tilpasses nye rammer. Strategi for omstilling Omstillingsarbeidet organiseres som et prosjekt og med deltakelse av alle aktører. Det iverksettes også en prosess på forankring og informasjon i alle ledd i organisasjonen, samt mot politisk nivå. Prosjektorganisasjon utarbeider en plan for omstilling og utvikling som fremlegges for politisk vurdering og behandling. Prosessen skal ivareta aktørers krav til medvirkning og følger opp Arbeidsmiljølovens krav til gjennomføring av omstillingsprosesser. Det er inngått avtale med Høgskolen i Harstad og et forskningsmiljø som skal følgeforske gjennomføring av prosess og resultat. Elementer som vil få betydning for utvikling og omstilling vil kunne være: innovasjon i tjenester, logistikk og teknologi definere utfordringer, planlegging, kompetanse, kunnskap og forskning kvalitet og sikkerhet samhandling og koordinering fra passiv omsorg til aktiv behandling og rehabilitering justert tjenestetilbud og -nivå endringer i organisering og struktur ressurs, kapasitet og beredskap reduksjon i kostnader -67- Utvikling av omstillingsplan: Utviklingsanalyse o Situasjon o Behov o Identifisere gap mellom nåsituasjon og ønsket situasjon o Muligheter o Kritiske suksessfaktorer Omstillingsplan o Visjon og mål for omstillingsarbeidet o Strategiske satsningsområder o Mål og rammer for innsatsområder o Konsekvens og gevinster o Prioritering og anbefaling o Organisering av omstillingsarbeidet o Ressurs og finansiering Handlingsplan o Hovedaktiviteter og delaktiviteter o Ressursbruk og kostnader o Tidsplan Rita Johnsen Kommunalsjef Monica Larssen Fung.Stabssjef Dokumentet er godkjent elektronisk og krever ikke signatur. Behandling Eldrerådet - 17.08.2015: Kommunalsjef Rita Johnsen orienterte innledningsvis og rådgiver Roger Rasmussen presenterte analyserapporten fra PWC. Leder fremmet følgende forslag: 1) Harstad Eldreråd vil påpeke at den demografiske utvikling gir Harstad flere eldre enn de øvrige kommunene i kostra gruppe 13. 2) Harstad Eldreråd vil også påpeke at ca 2/3 av ressursene til omsorgsektoren tildeles brukergruppen under 67 år. Innsparinger hittil har i størst grad berørt brukergruppen over 67 år. 3) Harstad Eldreråd ber om at det fokuseres på utryggheten ved alle de små deltidsstillinger som sannsynligvis fører til økt sykefravær, og som dermed blir en betydelig kostnadsdriver. 4) Harstad Eldreråd er av den oppfatning at det trengs flere hender, og ikke færre, ved Harstads sykehjem. 5) Harstad Eldreråd gir sin tilslutning til rådmannens tilrådning. Leders forslag ble enstemmig vedtatt. Vedtak Eldrerådet - 17.08.2015: 1) Harstad Eldreråd vil påpeke at den demografiske utvikling gir Harstad flere eldre enn de øvrige kommunene i kostra gruppe 13. 2) Harstad Eldreråd vil også påpeke at ca 2/3 av ressursene til omsorgsektoren tildeles brukergruppen under 67 år. Innsparinger hittil har i størst grad berørt brukergruppen over 67 år. -68- 3) Harstad Eldreråd ber om at det fokuseres på utryggheten ved alle de små deltidsstillinger som sannsynligvis fører til økt sykefravær, og som dermed blir en betydelig kostnadsdriver. 4) Harstad Eldreråd er av den oppfatning at det trengs flere hender, og ikke færre, ved Harstads sykehjem. 5) Harstad Eldreråd gir sin tilslutning til rådmannens tilrådning. -69- PwC Consulting Tromsø Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Harstad kommune Revidert versjon Juni 2015 -70- Innholdsfortegnelse Forord ................................ Mandat ................................ ................................ ................................ ................................ Sammendrag ................................ ................................ ................................ ................................ ... 3 ................................ ................................ .. 4 ......................... 5 3.1. Helse og omsorg i Harstad kommune ....................................................................................................... 5 3.1.1.KOSTRA ............................................................................................................................................. 5 3.2. Hypoteser og mulighetsrom .......................................................................................................................6 3.2.1. Høyt tjenestevolum ...........................................................................................................................7 3.2.2. Strukturelle forhold ..........................................................................................................................9 3.2.3. Effektivitetstap i tjenesteproduksjonen .........................................................................................12 3.3. Omstillingsplan ..........................................................................................................................................14 Avgrensning og metode ................................ Nasjonale trekk ................................ Helse og omsorg i Harstad kommune ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 16 ................... 18 .................. 21 6.1. Om Harstad kommune ..............................................................................................................................21 6.2. Generelt utfordringsbilde i Harstad kommune ......................................................................................24 6.3. Prognose for demografisk utvikling ........................................................................................................ 26 Kvantitative analyser ................................ ................................ ................................ .......... 27 7.1. KomRev Nords rapport .............................................................................................................................27 7.2. KOSTRA-analyse ...................................................................................................................................... 28 7.2.1. Forutsetninger for analysene..........................................................................................................28 7.2.2. Valg av sammenligningskommuner ..............................................................................................29 7.2.3. Overordnet kostnadsbilde for pleie- og omsorgstjenesten............................................................31 7.2.4. Produktivitet i tjenesten .................................................................................................................33 7.2.5. Tjenestenivå sammenlignet med andre kommuner ..................................................................... 36 Hypoteser og mulighetsrom ................................ ................................ ................................ 43 8.1. Høyt tjenestevolum ................................................................................................................................... 46 8.1.1.Hvem mottar tjenester? .................................................................................................................. 47 8.1.2. Vedtaksprosessensom driver ......................................................................................................... 50 8.2. Strukturelle forhold .................................................................................................................................. 56 8.2.1. Tjenesteprofil .................................................................................................................................. 56 8.2.2. Organisering ................................................................................................................................... 59 8.3. Effektivitetstap i tjenesteproduksjonen .................................................................................................. 67 8.3.1. Heltid/deltid .................................................................................................................................... 67 8.3.2. Sykefravær ...................................................................................................................................... 73 8.3.3. Utfordringer ved fag- og ressursstyringssystemene..................................................................... 79 Omstillingsplan ................................ ................................ ................................ ................... 81 9.1. Tiltaksplan ................................................................................................................................................. 81 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 1 -71- 9.2. Tiltakseffekt i kroner ................................................................................................................................ 86 Appendix A. - Forenklet effektivitetsanalyse av hjemmetjenesten .......................................... 88 Appendix B. - Hvordan gjennomføre omstillinger .................................................................. 93 Utfordringer med omstillingsprosesser med mål om redusert kostnadsnivå ....................................... 94 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 2 -72- Forord PwC har gjennomført et svært spennende og interessant oppdrag på vegne av Harstad kommune. Oppdraget er innenfor Helse- og omsorgssektoren, en sektor hvor PwC har opparbeidet seg god innsikt og forståelse. Alle nye oppdrag tilfører oss ny kunnskap og kompetanse, også her har dette vært tilfelle. Harstad kommune har gjennom egen prosjektleder og øvrige ansatte utvist en flott vilje til samarbeid og tilrettelegging for at nødvendig kunnskap og informasjon har blitt gjort tilgjengelig for arbeidet. Rapporten omtaler dette arbeidets gang, og framstiller avslutningsvis både hypoteser og konklusjoner som inngår i en kort - og langsiktig anbefalt omstilling splan. Med vår erfaring og kunnskap vedrørende omstillinger omtaler vi også suksesskriterier for at omstillinger skal bli vellykkede og at målsettinger nås. Vi takker for oppdraget, for samarbeidet og ønsker Harstad kommune lykke til i det videre arbeid med å innrette seg mot effektiv utnyttelse av sine ressurser inn i framtiden. Forbehold Denne rapporten er utarbeidet for Harstad kommune i forbindelse med prosjektets mandat slik det fremkommer i engasjementsavtaleav 26.08.2014, inngått mellom Pricewaterh ouseCoopers(PwC) og Harstad kommune. Våre vurderinger bygger på faktainformasjon som har fremkommet gjennom dokumentinnhenting fra tilgjengelige kilder (SSB,KOSTRA) og i intervjuer med ansatte i Harstad kommune, samt dokumentasjon som kommunen har gjort tilgjengelig for oss. PwC har ikke foretatt noen selvstendig verifisering av informasjonen som har blitt tilgjengeliggjort for oss, og vi innestår ikke for at den er fullstendig, korrekt eller presis. PwC har ikke utført noen form for revisjon eller kontro llhandlinger av Harstad kommunes virksomhet knyttet til denne informasjonen. Harstad kommune har rett til å benytte informasjonen i denne rapporten i sin virksomhet, i samsvar med forretningsvilkårene som er vedlagt vårt engasjementsbrev.PwC påtar seg ikk e noe ansvar for tap som er lidt av Harstad kommune eller andre som følge av at vår rapport eller utkast til rapport er distribuert. PwC beholder opphavsrett og alle andre immaterielle rettigheter til rapporten samt ideer, konsepter, modeller, informasjon og «know - how» som er utviklet i forbindelse med vårt arbeid. Enhver handling som gjennomføres på bakgrunn av vår rapport foretas på eget ansvar. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 3 -73- Mandat Gjennom en driftsanalyse ønsker Harstad kommune svar på hva som er årsakene til at kommunen har drifts utgifter i helse- og omsorgssektoren som er mye høyere enn sammenlignbare kommuner i KOSTRAgruppe 13 (KOSTRA 2013). Kommunen ønsker videre svar på hvilke faktorer som er kostnadsdrivere og har betydning for omfang og nivå av tjenester i Harstad kommune, h erunder organisering, struktur, tjenestetildeling, oppgaveløsning og turnusordninger. I omstillingsplanen ønsker kommunen å få svar på hvilke strategier og tiltak som konkret kan iverksettes for å redusere kommunens kostnader, herunder hvordan Harstad bør innrette sine tjenester for å være mest mulig robust og bærekraftig i forhold til framtidens demografiske utfordringer. I tillegg ønskesstrategier og tiltak beskrevet i forhold til to innsparingsmål: Kortsiktige: tilsvarende en reduksjon i driftskostnade ne på 15 mill. kr per år og drift i samsvar med budsjett Langsiktige: som gir et kostnadsnivå lik gjennomsnittet i KOSTRA- gruppe 13 (KOSTRA 2013) Harstad kommune har i samarbeid med PwC valgt å spisse fokus knyttet til kostnadsdrivere rundt vedtaksprosessen,organisering og strukturelle forhold og effektivitetsfaktorer som heltid/deltid og sykefravær. Det er også gjort vurdering av hypotese om svak styring og kontroll knyttet til ressursstyring. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 4 -74- Sammendrag 3.1. Helse og omsorg i Harstad kommune Harstad kommune er inne i en omstillingsprosess med sikte på å gjenskape balanse i kommuneøkonomien. Omstillingsbehovet er på over 100 mill. kr. Helse og omsorgssektoren i Harstad kommune står for 43 % av den totale tjenesterammen og er såledesden største enkeltrammen i kommunen 1. Rammen har hatt en årlig økning på 28,5 og 14 mill. kr fra 2010 – 2012 (7,2 og 3,3 %). Framskrivninger estimerer videre at fram mot år 2040 øker antall innbyggere 67 år og eldre med nesten 80 prosent i Harstad mot 30 prosent på landsbasis. Veksten er sterkest for de eldste innbyggerne. Gjennom en driftsanalyse ønsker Harstad kommu ne svar på hva som er årsakene til at kommunen har driftsutgifter i helse- og omsorgssektoren som er mye høyere enn sammenlignbare kommuner i KOSTRAgruppe 13, hvilke faktorer som er kostnadsdrivende og hvilke strategier og tiltak som kan iverksettes for å sørge for en bærekraftig drift i framtiden. 3.1.1. KOSTRA Gjennom KOSTRA- tall fremkommer det at Harstad kommune har høyere volum på tildelte tjenester innen pleie- og omsorgssektoren enn gjennomsnittet for KOSTRA- gruppe 13. Dette omfatter både hjemmetjenester og institusjonstjenester. Dette kan ha flere årsaker. Harstad har blant annet en eldre befolkning enn landsgjennomsnittet. Spesielt for aldersgruppen over 80 år har Harstad sammenlignet med KOSTRA- gruppe 13 og øvrige sammenligningskommuner: Høyere andel i befolkningen i aldersgruppen 80+. Høyere andel av disse på institusjon Høyere andel av disse som hjemmetjenestemottakere Høyere antall timer per bruker i hjemmetjenesten Blant yngre brukergrupper ser vi at Harstad har få unge på institusjon i forhold til sammenligningskommunene. Dette kan henge sammen med at det er gruppen 20 -29 år hvor timeforbruket i hjemmetjenesten er størst. KOSTRA- tallene viser også at kommunen har høye kostnader per bruker både i hjemmesykepleien og for brukere på institusjon. Kostnadene per kommunal plass i institusjon var i 2010 og 2011 klart høyere i Harstad enn i noen av sammenligningskommunene, men kommunen har de siste årene fått kostnadene noe ned og ligger tredje høyest blant kommunene vi sammenligner med i 2013. Samtidig er kostnadene per mottaker av hjemmetjenester klart høyere enn KOSTRA- gjennomsnittet og tredje høyest av sammenligningskommunene i 2013. En del av kostnadsbildet kan trolig forklares med høye kostnader til ressurskrevende brukere. Vi ser også en høy tildeling av HMS - tid. Harstad kommune har de siste årene redusert kostnadene til pleie og omsorg. Kommunen hadde i 2011 223 sykehjemsplasserog i perio der i 2012 var det registrert 30 ledige sykehjemsplasser.Kommunen har derfor redusert antall sykehjemsplasser,men hadde i 2014 likevel kun én klage over ikke tildelt langtidsplass. 1 Harstad kommune, Årsregnskap 2014 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 5 -75- 3.2. Hypoteser og mulighetsrom I kartleggingen har PwC forsøkt å sette søkelyset på hva som kan være årsakene til at kommunen har så høye driftsutgifter. Kartleggingen er gjort gjennom en prosess i samråd med kommunen. Gjennom prosessen er det gjennomgått over 20 hypoteser. I samråd med kommunens arbeidsgruppe ble det avtalt å fokusere mest på følgende 4 hypoteser: 1. Vedtaksprosessen som kostnadsdriver 2. Organisering – feil organisering av tjenesteproduksjonen skaper ineffektivitet i ressursbruken 3. Strukturelle forhold som kan ha betydning for tjenesteproduksjon – heltid/deltid 4. Sykefravær som kostnaddriver I tillegg til disse fire områdene har PwC gjort en kort drøfting knyttet til om det er forbedringsområder knyttet til bedre overordnet styring og kontroll. Vi har valgt å gruppere disse, og strukturere resultatene i følgende tre områder: Hypoteseområder og mulighetsrom Høyt tjenestevolum Strukturelle forhold Effektivitetstap i tjenesteproduksjonen Hvem får tjenester Tjenesteprofil Heltid/Deltid Vedtaksprosessen som driver Organisering av tjenesten Sykefravær Fag- og ressursstyringssystemer Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 6 -76- 3.2.1. Høyt tjenestevolum Hypotesen kan kort sammenfattes til at det oppleves et avvik mellom finansiering, vedtakstid og arbeidslister. Det er i tillegg et høyt vedtaksvolum, spesielt for HMS-tid. En tidskartlegging av tjenesten med påfølgende kalibrering og gjennomgang av faktisk utført tid, finansiering, vedtakstid og arbeidslister vil kunne gi bedre kontroll med vedtaksporteføljen og redusere vedtaksvolumet. Hvem får tjenester Med fokus på timebaserte tjenester er det klare trender for brukergruppene aldersfordelt i kommunen. Yngre brukere som mottar tjenester har tildelt langt flere timer enn eldre brukere. Spesielt gruppen 20-29 år mottar helt klart flest timer per bruker. Det er til gjengjeld langt flere eldre brukere. Andelen tjenestemottakere av befolkningen stiger eksponentielt etter fylte 60 år, og det er klart flest tjenestemottakere i gruppen 80-90 år. Det største timevolumet totalt tildeles aldersgruppen 20-29 år, og praktisk bistand, hjemmesykepleie og HMStid utgjør de tre største vedtakene. Totalt er det hjemmesykepleie, hjemmesykepleie natt og HMS-tid som utgjør de tre største vedtakstypene. Vedtaksprosessen som driver Harstad kommune har en koordinerende enhet som håndterer en vedtaksmengde på mellom 3500 og 4000 vedtak pr år. Mange av disse (opp mot 2500) er endringsmeldinger som følge av at brukernes behov for helse og omsorgstjenester vurderes som endret. Det er ikke gjort særskilt analyse av endringsmeldingene, men basert på intervju med Koordinerende enhet framkommer at det antas at det er en overvekt av endringsmeldinger som genererer høyere volum på tjenester enn de som genererer reduserte tjenester. Slik PwC oppfatter det gjøres vedtak i tråd med lovverk og overordnede strategier for kommunen. Tildelingspolitikken er blitt skjerpet inn, men det er ikke registrert store avvik på kvalitet eller mangelfulle tjenester eller omfang. Samtidig synes det som om koordinerende enhet fatter kvalitativt gode vedtak for nye søknader, gjør gode vurderinger og skalerer volum på tjenestetildeling nøkternt. Utfallet av klagesaker til fylkesmannen har gått i både favør og disfavør av kommunen. Avstemming og oppfølging Det er en del forbedringsområder på arbeidsprosess som omhandler interaksjon mellom koordinerende enhet og utøvende enhet, bl.a. på endringsmeldinger og mulighet for å evaluere effekt av tiltak. Det er også forbedringspunkter på systemnivå, hvor en ser at PROFIL har en del funksjonalitet som oppleves som vanskelig og gjør arbeidsprosessen tung. I kartleggingen ble det avdekket at vedtakene som ligger i fagsystemet Profil ikke alltid er tilstrekkelig avstemt med reelle behov hos brukeren. Forklaringen for dette var flere, behovet endret seg og registreringen kunne bli avglemt, brukere var på reise/behandling eller at en hadde situasjoner hvor endringen ikke ble meldt tilbake. Når det blir gjennomført endringer av tjenesteomfang av utøvende enhet er det avgjørende at dette blir rapportert inn, ellers vil en mangle finansiering. Her er det avdekket at flere opplever brukergrensesnitt i rapporteringsverktøyene som vanskelige. Konsekvensene kan være at det ytes tjenester som ikke får finansiering. En annen konsekvens kan være at det er en underrapportering på brukere som midlertidig er på institusjon eller ikke mottar tjenester. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 7 -77- Vedtaksomfang At omfanget/antall vedtak er høyt kan forklares ved flere ting, bla ulik oppfattelse tildelingskriterier og tjenestenivå mellom tildelerenheten og utførende enheter. Det er noen gamle vedtak som er svært kostnadskrevende, disse er har vist seg å være svært vanskelig å endre på. På noen områder mangler systematisk evaluering av tiltak. Det ble gjennom intervju avdekket at det er noe sprik mellom hva som oppfattes som tilstrekkelig nivå på tjenestetilbudet mellom koordinerende enhet og utøvende enheter. Vurderinger av brukerens behov vil selvsagt variere i løpet av dager og uker, men det kan synes som det er behov til å kalibrere nivå av tjenestetilbud og hvilken standard dette skal ha i Harstad kommune. Analyser viser at dersom antall vedtakstimer ble redusert med 5% ville dette medføre behovsreduksjon på totalt 7,5 årsverk i tjenesten, estimert til 3,9 – 7,8 mill. kr. For brukerne ville dette i gjennomsnitt bety 15 min redusert vedtakstid pr uke. Når en vurderer å redusere (justere) vedtakstimer må det gjøres en vurdering av brukerens behov og risiko i forhold til tjenestekvalitet. HMS-tid Harstad kommune har et volum på HMS-vedtak på 1090 timer per uke fordelt på 71 brukere (Desember 2014). Til sammenligning har Tromsø kommune i desember 2013 totalt 340,25 timer HMS-tid pr uke på 963 mottakere av hjemmesykepleie. Nå kan det være nyanser og forskjeller i definisjonen av HMS-tid mellom kommunene, men antakelsen om at volumet på HMS-vedtak i Harstad er høyt kan synes rimelig å anta. Gjennom intervjuer framkommer at HMS vedtak ikke har vært systematisk evaluert hverken av koordinerende enhet eller utøvende enhet. Så selv om behovet har endret seg, har vedtakene om å være to ikke vært justert. Det er sprikende oppfattelser av om hvorvidt brukerne har fått tatt del i dialog rundt omfang av HMS vedtak. Noen brukere har kanskje ikke nødvendig innsikt, mens andre kan ha meninger rundt dette. Det har vært gjort forsøk med å redusere medarbeidere fra to til en på HMS-vedtak – med positivt resultat for både brukere (blir roligere – ikke så «truende» som når to pleiere kommer samtidig) og for medarbeidere som får utført tjenesten i roligere omgivelser og innen tilnærmet samme tidsramme. I tillegg er dette selvsagt svært ressursbesparende for driftsenheten. Innsatsstyrt Finansiering og ATA-tid Det kan stilles spørsmål ved finansieringsmodellen i Harstad kommune. Det virker for PwC som denne ikke tar hensyn til indirekte tid som rapportering, dokumentasjon og liknende. Dette kan dersom korrekt være en årsak til både et kunstig høyt tjenestevolum og et avvik mellom arbeidslister og vedtakstid. Harstad kommune har ikke registrert ATA-tid (ansikt-til-ansikt tid). Hjemmetjenesten selv anslår denne til å ligge på over 70 %. Anslaget synes høyt. Erfaring fra andre kommuner PwC har jobbet med tilsier at en effektiv drift kan klare en ATA-tid på mellom 50-55 % for hjemmesykepleie, og 40-45 % er ikke uvanlig i tjenesten. For praktisk bistand vil et mål på rundt 65 % ansees som realistisk. Øvrig tid medgår til transport, administrasjon, møter, spisepauser med mer. I og med at det er usikkerhet knyttet til faktisk ATA-tid vil denne usikkerheten også prege dimensjonering av ressurser i tjenesten, faktisk tjenesteleveranse, og også finansieringssystemet. Måling/kartlegging av direkte brukertid (ATA-tid) vil også være avgjørende for dimensjonering av bemanning på lengre sikt. Slik måling, kombinert med ressursoptimalisering ved at f.eks. en ressurskoordinator gis myndighet til å omdisponere bemanning mellom driftsenheter i forhold til reelt behov, vil ha stor effekt på kostnadssiden. Måling av direkte brukertid tvinger enheten til å gjennomgå øvrige tangerende prosesser for å identifisere tidstyver som samlet sett reduserer effektiviteten. Slik kan man endre prosesser, organisasjonskultur, målbilde og oppnå effektivitetsfremmende gevinster på lengre sikt, og samtidig oppleve å ha kontroll på ressursbruken. Det vil kreves dypere analyser av tjenesten utenfor mandatet av denne rapporten for å bekrefte/avkrefte denne hypotesen. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 8 -78- Foreslåtte tiltak Tidskartlegging av tjenesten Kalibrering av faktisk utført tid, finansiering, vedtakstid og arbeidslister Avstemme finansieringssystem (ISF) med reelt aktivitetsnivå og tidsforbruk Gjennomgang og standardisering av tjenestekvalitet Gjennomgang av vedtaksporteføljen med fokus på reduksjon av antall og omfang Gjennomgang og systematisk evaluering av HMS-vedtak Vurdere omfang av endringsmeldinger (også prosess) Gjennomgang av vedtaksprosessen og avstemme tildelingskriterier med fokus på standardiseringstider Aktivt arbeid med forventingsstyring knyttet opp mot tjenestekvalitet (brukere, ansatte og politisk nivå) Systematisk evaluering av tiltak 3.2.2. Strukturelle forhold Hypotesen kan kort sammenfattes til at det sannsynlig er gevinster i å øke tilbudet i lavere nivå i omsorgstrappa, samt satse på alternative behandlingsmåter og velferdsteknologi. Det ligger også et stort potensiale i en mer enhetlig styring av de ulike enhetene i tjenesten, og en sterkere samhandling og felles læring. Det bør samtidig fokuseres på en evalueringskultur, både i form av evalueringer av tiltak som gjøres, og i form av brukerevalueringer. Tjenesteprofil Hvilke tjenester og tjenesteprofil kommunen velger er en av de største kostnadsdriverne for tjenesten. Manglende lavterskeltilbud, avlastningstilbud og rehabilitering vil medføre et høyt behov for hjemmetjenester og institusjonsplasser. Prinsippet er at jo høyere tilbud en har på tjenestetrappen jo høyere kostnader er det knyttet til dette. Det er i et samfunnsmessig perspektiv et mål å yte tjenester på laveste effektive omsorgsnivå (LEON prinsippet). Vi har ikke analysert brukergrupper og nivå på tjenestetilbud. Utfra dagens tjenesteprofil kan en anta at det hadde vært ressursbesparende å tilrettelegge for et bredere tjenestetilbud på lavere nivå i omsorgstrappa. Bruk av alternativer til tradisjonelle hjemmetjenester synes å være lite utbredt. Med alternativer menes her bruk av rehabilitering for å motivere og sette brukeren i stand til å mestre flere oppgaver selv, bruk av velferdsteknologi som alternativ og supplement til direkte brukertid, bruk av frivillige (lag og foreninger) som ivaretar brukernes behov for sosial kontakt (utflukter, tilstelninger, aktiviteter). Fra kartleggingen/intervjuene vi har gjennomført er inntrykket at kommunen har en «pleiekultur» og at kommunen ikke er tilstrekkelig offensiv når det gjelder forebygging, rehabilitering og velferdsteknologi. Her er det flere prosjekter i startfaser, som man enda ikke har høstet full effekt av. Her er innsparingspotensialet estimert til 2,5 – 5 mill. kr. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 9 -79- Organisering Resultatenhetsmodellen Innen Helse- og omsorgssektoren i Harstad har kommunen valgt en organisering i geografisk inndelte driftsenheter med selvstendig resultatansvar. Denne resultatenhetsmodellen gjør at hver driftsenhet i stor grad ivaretar egne interesser. Resultatenhetenes fokus på økonomisk balanse gir utfordringer for i hvilken grad enhetene evner å omstille driften uten å gå på bekostning av langsiktige, strategiske målsettinger knyttet til organisering, organisasjonskultur, ledelse og tjenesteprofil. Forenklet kan en si at for at dersom en to-nivåmodell skal fungere optimalt, må organisasjonen ha systematiske tiltak for å sikre en "rasjonell atferd". Det må være tydelige premisser for samhandling som er forankret i overordnet strategi. Premissgiverfunksjonen må holdes atskilt fra bestillerfunksjonen, utøverfunksjonen og eierfunksjonen. Hvis strategisk ledelse opptrer fragmentert og enhetene kun har fokus på egen resultatenhet, kan man risikere at en ikke får nødvendig fleksibilitet og effektivitet i organisasjonen. Dette kan fremme «silotenkning og organisering», noe som medfører at en ikke får utnyttet personell og kompetanse på tvers eller får bygget en kultur for prestasjonsutvikling. Fag og funksjonell organisering kontra geografisk organisering Vi diskuterer denne organiseringen opp mot alternativet fag-/funksjonsdelt organisering der større fagmiljøer betjener hele kommunen og samhandler på tvers med andre fagenheter. Det trekkes ikke noen entydig konklusjon rundt denne diskusjonen. Utgangspunktet er at både fag- og ressurspersoner inkludert ledelse framholder at det i dag er for liten samhandling mellom driftsenhetene, og at dette ikke fører til det mest optimale og ressurseffektive tilbudet mot brukerne. PwC mener det er nødvendig med en gjennomgang som ser på samhandling mellom utøvende enheter, og interaksjon med overordnet ledelse. Her bør også roller og myndighetsområder tydeliggjøres. Hovedfunn fra kartleggingen Gjennom intervjuer og kartleggingsfasen har vi kommet fram til noen hovedfunn i forbindelse med organisering av tjenesten som vil kunne påvirke tjenesteleveransen. Svak evalueringskultur Under intervjuene framkommer at det er manglende evaluering og revisjon av tjenester og tiltak – har prosjekter bidratt til å nå ønsket målsetting? Det er også få overordnede evalueringer som analyserer faktorer ved organisering (turnus, arbeidsordninger, roller/ansvar osv.) kombinert med økonomisk, organisatorisk eller brukers perspektiv. Ledere på de ulike enheter lager turnus ut ifra de rammer de har tilgjengelig, uten at arbeidsgiver/øverste ledelse har kontroll eller styring med dette. Det er ikke gjennomført målinger eller kartlegging av bruker-/kundetilfredshet. Ledere oppfattes som opptatt av brukernes behov og tjenestekvalitet, men det er sannsynligvis noe avvik på hva som ansees som «godt nok». Kan bli flinkere å lære av hverandre Samtlige ledere vi har intervjuet sier at erfaringsutveksling og læring i organisasjonen er et forbedringspunkt; «Vi lytter til hverandre, men utvikler ikke ny kunnskap eller endrer nødvendigvis ikke praksis». Vi fikk inntrykk av at ledere verdsatte sitt myndighets og beslutningsnivå, men at de samtidig at de på enkelte områder savnet en mer overordnet felles strategi. Det er en gjennomgående tilbakemelding at «vi lærer ikke nok av hverandre» og har ulik praksis på flere områder. Ved spørsmål om det var arbeidsprosesser hvor en burde sentraliseres/effektiviseres, ble rekruttering, opplæring, økonomi og faglig utvikling løftet frem. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 10 -80- Ulik praksis – et ønske om enhetlig styring og kontroll Organiseringen i driftsenheter med resultatansvar direkte underlagt rådmannen har gitt driftsenhetene stor frihet til å utforme hensiktsmessige arbeidsprosesser tilpasset driftsenheten. Dette har som resultat at enhetene har utviklet ulik praksis og kultur. Dette gjelder alt fra turnuser, arbeidstidsordninger, organisering, bruk av og støttesystemer. Ledere opplever medarbeidere som hevder ting gjøres ulikt og ting oppleves som urettferdig eller utydelig. Faglige nettverk etterlyses som virkemiddel for å kunne dele kunnskap og erfaring. Flere ledere etterspør mer overordnet ledelse som har fokus på organisatorisk og helhetlig perspektiv. Enkelte mener Harstad kommune som arbeidsgiver stiller for få krav til ledere og medarbeidere. Det kan synes som informasjon og dialog er godt ivaretatt, men at det helhetlige perspektivet, handlingskompetanse og gjennomføring er svakere. Tverrsektorielt samarbeid om felles målgrupper (BUT, psykiatritjenesten) synes mangelfull. Organiseringen i selvstendige resultatenheter kan medvirke til at tiltak og løsninger er mer betinget av resultatenhetens økonomiske status enn av å fremme forslag om tverrsektorielle tiltak til beste for brukeren. Hvorvidt dette har større økonomiske konsekvenser, eller om samlet ressursbruk kunne vært redusert bør analyseres nærmere, og også ses opp mot organisering og felles målbilde i et «helhetlig brukerperspektiv». Samhandling mellom enheter Det framkommer at det ikke var kultur for å benytte ressurser på tvers av enheter eller soner. Det var enheter som i perioder hadde romslig med tid og kunne tilby ekstra ressurser, mens andre hadde store utfordringer med å tilby riktig tjenestekvalitet og kompetent personell. Dersom kommunen lykkes i å opprette en god ressursflyt mellom avdelingene og enhetene, vil dette kunne gi både økonomiske og kvalitetsmessige gevinster. Foreslåtte tiltak Tjenesteprofil Vurdere bruk av alternative ressurser (frivillige o.l.) Sterkere satsning på rehabilitering og velferdsteknologi Vurdere økt bruk av lavterskeltilbud/alternative tilbud Organisering Gjennomgang av eksisterende organisasjonsmodell – fokus på forbedringsområder Tydeliggjøring av lederroller og myndighetsområder Sikre felles standarder på tjenestetilbud Standardisering av arbeidsprosesser Avdekke arbeidsprosesser som kan sentraliseres/støttes mer Bedre samhandling på tvers for å sikre riktig og effektiv bruk av ressurser og kompetanse Innføre tilbakemeldings- og læringssystemer (utvikling og deling av best practice) Etablere rutiner for systematisk evaluering med fokus på gevinstrealisering Tydeliggjøre mål for driftsenhetene og avdelingene Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 11 -81- 3.2.3. Effektivitetstap i tjenesteproduksjonen Hypotesen kan kort sammenfattes til at en høy andel småstillinger og høyt sykefravær sannsynligvis fører til effektivitetstap i tjenesteproduksjonen. Det er store forskjeller i både stillingsstørrelser og sykefravær ved de ulike enhetene. Langtidssykefraværet utgjør de største forskjellene, men korttidsfraværet står for de største kostnadene. Det er forbedringspotensiale både i forhold til bruk av fag- og ressursstyringssystemer, og manglende opplæring er det største rapporterte problemet. Heltid/Deltid Harstad kommune har noe høyere andel heltidsstillinger enn KOSTRA-gruppe 13, men fortsatt arbeidstidsordninger og turnuser som krever bruk av små stillinger. Kun 26 % av de ansatte er i 100 % stilling, og så mange som 19 % er i fast stilling under 40 %. Variasjonen i stillingsandeler varierer stort mellom de enkelte enhetene, samt mellom faggrupper. Det er også en høy andel timelønnede ansatte (ca. 30 %). Avdelinger med mange små stillinger og de som har ufaglært personell, sier de bruker mer tid på opplæring, informasjon og «kontroll». Det er vanskelig å delegere enkelte oppgaver slik at presset på enkelte faggrupper blir stort. Dette skaper både «flaskehalser» og uro i tjenesteproduksjonen. I tillegg vil det medføre en rekke følgekostnader å ha mange medarbeidere i små stillinger, som rekruttering, opplæring, oppfølging osv. PwC har ikke gjennomført brukerintervjuer, men vil tro dette kan ha betydning for enkeltes brukeres opplevelse av tjenestekvalitet. Det å ha mange hjelpere å forholde seg til vil ofte gi brukere en opplevelse av lav kontinuitet og forutsigbarhet. De avdelinger som benytter 3-3 turnus (eller mer helgebelasting) har høyere andel større stillinger og lavere sykefravær enn gjennomsnittet. Disse avdelingene bruker mindre tid på oppfølging av vikarer og har naturlig nok lavere følgekostnader knyttet til personell ved at de er færre ansatte (mindre opplæring, rekruttering, oppfølging osv.) Harstad kommune har ingen kostnadsberegninger på hva en reduksjon av deltidsstillinger vil bety for kommunen. PwC har ikke tilgang på tilstrekkelig data for å beregne dette, men dagens rekrutteringskostnader er beregnet til 2,23 – 2,46 mill. kr. Det har heller ikke vært gjennomført analyser av alle type turnuser, stillingsbrøker og sykefraværsutvikling på alle enheter. Vi tar derfor forbehold om at dette ikke nødvendigvis utgjør et representativt, tilfeldig utvalg. PwC vil likevel anbefale Harstad kommune å gjøre en grundigere kartlegging av hva organisering medfører for tjenestekvalitet og kostnadsdrivere for tjenesten. Harstad kommune har gjennomført flere prosjekter innenfor arbeidstidsordninger, turnusordninger og deltidsproblematikk. Disse bør evalueres både knyttet til tjenestekvalitet, økonomi, arbeidsmiljø og fra brukernes perspektiv. Foreslåtte tiltak Intensivere arbeidet med å tilrettelegge for heltidskultur Fokus på ledelse og medarbeiderskap Gjennomgang av turnuser med fokus på alternative turnuser, økte stillingsstørrelser og heltid Analysere merkostnaden ved 3-3 turnus Etablere turnusordninger som krever minst mulig bruk av små stillinger Reduksjon av småstillinger og vikarer Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 12 -82- Sykefravær Harstad kommune har gjennom mange år hatt høyt sykefravær. Fraværet ligger over gjennomsnittet i KOSTRAgruppe 13. I følge Kommunesektorens arbeidsgivermonitor er sykefraværet redusert fra 14 % i 2007/2008 til 12 % i 2013. En ser også svært store forskjeller mellom avdelinger. Enkelte avdelinger har under 5 % fravær og andre har over 15 % fravær over lengre tid. Gjennom intervju vektla lederne i de avdelingene som hadde høyt sykefravær og mange vikarer at de brukte mye tid på å skaffe folk, samt gi opplæring og tilrettelegging for å sikre riktig kvalitet på tjenesten. Flere ledere mente at en stor andel småstillinger påvirket tjenestekvaliteten negativt og ga ekstra belasting på det faste personalet. Grunnen til at de valgte å benytte en tradisjonell turnus ble oppgitt til å være ønsket om å ikke jobbe mer enn hver 3.helg, noe som setter rammer for turnusplanen. Korttidsfraværet utgjør den største kostnaden grunnet refusjon ved langtidsfravær. Det er også i stor grad korttidsfraværet som kan påvirkes av ledelsen. Ansatte med langtidsfravær er stort sett grunnet forhold utenfor arbeidsgivers kontroll. Vi vil derfor påpeke viktigheten av å se på sammensetningen av sykefraværet ved oppfølging av dette. Det er ikke nødvendigvis enhetene eller avdelingene med høyest totalt sykefravær som har de største utfordringene. En analyse av sykefraværet viser at dersom kommunen lykkes med å redusere det totale sykefraværet med 1-3 prosentpoeng vil dette utgjøre en besparelse på 1,6 – 4,8 mill. kr per år kun i lønnskostnader. Dette er forutsatt at det i dag leies inn vikarer for å dekke opp for fraværet og at fordelingen mellom langtids- og korttids sykefravær forblir det samme. I tillegg kommer reduserte følgekostnader, og trolig økt tjenestekvalitet. I tillegg estimeres administrative følgekostnader til 1,4 – 1,6 mill. kr. Foreslåtte tiltak Fokus på nærværsprosjekter, både psykososialt arbeidsmiljø, medarbeiderskap og arbeidsorganisering (heltidskultur) med mål om å redusere sykefravær med 1-3 % Fokus på forebyggende tiltak som organisering og tilstrekkelig grunnbemanning Tett oppfølging av sykemeldte i samarbeid med bedriftshelsetjenesten og NAV Bevisstgjøring og avdelingsvis arbeid med tiltak rettet mot redusert sykefravær Fokus på faglig utvikling Effektivisere oppfølging av sykemeldte Fag- og ressursstyringssystemer Kommunen har valgt en plattform forankret i Vismas økonomi- og fagsystemer. I tillegg har en valgt Arena som budsjett- og rapporteringssystem, med filoverføring mellom Arena og Visma Enterprise for å kunne benytte Arena til rapportering. Bruk av Arena oppleves som utfordrende i driftsenhetene. Oppfølging på økonomisk rapportering er mangelfull i den forstand at tilbakemeldinger ikke blir gitt med mindre det rapporteres betydelige avvik. Fagsystemene har også et stort potensiale for å bli utnyttet optimalt. Ansatte mener de mangler tilstrekkelig opplæring, og brukergrensesnittet er ikke intuitivt, noe som medfører effektivitetstap i arbeidsprosesser og dokumentasjon. Det å kunne se sammenhenger og forstå disse er avgjørende for optimal bruk av systemene. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 13 -83- Foreslåtte tiltak Vurdere bruken av Arena budsjett- og rapporteringssystem mot hva som faktisk er tilgjengelig i Visma Enterprise Etablere økonomiforum/læringsarena for medarbeidere som skal bruke fagsystemene Arena og Visma Enterprise Etablere forum/læringsarena for medarbeidere som benytter Visma Profil og Visma Enterprise Ressursstyring o I læringsarenaene: legge vekt på opplæring i forståelse av viktige sammenhenger i bruk av systemløsninger. Herunder hvordan et vedtak utløser ressursbruk ute i tjenesten. Opplæring innen funksjonalitet i Profil som oppleves som vanskelig og gjør arbeidsprosesser tunge og registreringen mangelfull Gjennomgang av BMS som målesystem Opprette et overordnet system for ressursstyring 3.3. Omstillingsplan I kapittel 9 presenterer vi et forslag til omstillingsplan med tiltak for å nå innsparingsmålene. Dette er tiltak både på kort og lang sikt. Vi har beregnet årlig tiltakseffekt i kroner til 9,4 mill. kr i et «forsiktig» scenario og 19,2 mill. kr i et «moderat» scenario. Beregnet innsparing dersom man skal komme ned på gjennomsnittet for KOSTRA-gruppe 13 er 51,4 mill. kr dersom vi bruker driftsutgifter per innbygger i pleie- og omsorgstjenesten som sammenligningsgrunnlag. Vi har ikke foreslått konkrete tiltak for å komme opp i denne innsparingen. Det er likevel et gjennomgående trekk i kartlegging og analyse at overordnede strukturelle grep bør tas for å sikre effektive arbeidsprosesser og riktig tjenestenivå. For å nå et slikt innsparingsmå7l må kommunen i tillegg til de tiltakene vi har foreslått gå videre og analysere nærmere årsakene til at kommunen har såpass høye kostnader per plass i institusjon i forhold til kommunene vi har sammenlignet med. Ut fra KOSTRA-sammenligningen ser vi at det bør ligge et potensiale for innsparing ved å øke produktiviteten ytterligere. For å lykkes må en se omstillingen utover de foreslåtte tiltak, både i forhold til tydelige økonomisk mål, brukerperspektiv, arbeidsgiverstrategi, omdømme og organisatorisk læring. Det å iverksette en endringsprosess, uten å ha sikret kapasitet og endringskompetanse, samt tydelig styring og kontroll, gjør at en trolig ikke henter ut de ønskede effekter. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 14 -84- Prioriterte tiltak Tiltak nr. 1.1 – 1.3 Område/beskrivelse Kortsiktig Langsiktig Kartlegging av arbeidsprosesser Tidskartlegging og ABC-analyse med gjennomgang og evaluering av arbeidsprosesser. Kartlegge ATA-tid i hjemmebasert tjeneste. Kalibrering av faktisk utført tid, vedtakstid og arbeidslister. 1.4 Vurdering av finansieringsmodellen Basert på tidskartlegging og ABC-analyse, avstemme finansieringsmodellen (ISF) med reelt aktivitetsnivå og tidsforbruk 1.7 Gjennomgang og systematisk evaluering av HMS-vedtak Etablere faglige nettverk Bedre samhandling på tvers for å sikre riktig og effektiv bruk av ressurser og kompetanse. Etablere lærende organisasjon. 4.14 Etablere rutiner for systematisk evaluering med fokus på gevinstrealisering 5.1 Øke effektivitet gjennom reduksjon av deltidsstillinger Gjennomgang av turnuser med fokus på alternative turnuser, økte stillingsstørrelser og heltid 6.1 Redusere kostnader knyttet til sykefravær Fokus på nærværsprosjekter, både psykososialt arbeidsmiljø, medarbeiderskap og arbeidsorganisering (heltidskultur) med mål om å redusere sykefravær med 1-3 % Etablere økonomiforum/læringsarena for økonomi- og fagsystemer Arena, Visma Profil og Visma Enterprise 4.8 – 4.11 7.2 – 7.4 Tiltakseffekt i kroner Tiltak 1. Vedtaksprosessen – strammere tildelingspraksis/ avstemming 2. Nærvær – reduksjon av sykefravær med 1-3 prosentpoeng 3. Følgekostnader – vikarbruk/sykefravær 4. Dreining av tjenester mot rehabilitering og bruk av velferdsteknologi Sum Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Scenario Forsiktig Moderat 3,9 mill. kr 7,8 mill. kr 1,6 mill. kr 4,8 mill. kr 1,4 mill. kr 1,6 mill. kr 2,5 mill. kr 5 mill. kr 9,4 mill. kr 19,2 mill. kr Juni 2015 PwC 15 -85- Avgrensning og metode Anbudets økonomiske ramme med tilhørende fordelte timer på prosjektet har vært en klar avgrensning for hvilket arbeid som er utført. Dette har medført at PwC i samarbeid med oppdragsgiver har valgt å sette fokus på de områder som synes mest kostnadsdrivende i Helse- og omsorg. Disse områder framkommer ved bruk av valgt metodikk og framstilling av hypoteser. Dette utelukker ikke andre områder, som i mindre grad påvirker kostnadsbildet. Disse er også omtalt i omstillingsplanen som områder som bør job bes videre med og inngå i en langsiktig dreining av målbildet. En avgrensning som er gjort er at institusjonsdriftens interne ressursbruk ikke er omfattet av vårt arbeid. Begrunnelsen for dette er at i løpet av gjennomføringsperioden er sykehjemsavdelinger avviklet og flyttet til nyåpnede Bergsodden sykehjem, som er åpnet for drift med helt nye bemanningsnormer og pleiefaktor. Det er da et poeng at en analyse av institusjonsomsorgen totalt for Harstad kommune bør komme når en vinner erfaring med driften av Bergsodden. Selv om avgrensningen omfatter ressursbruk, er det fokusert på andre momenter som også berører institusjonsdriften. Det er ikke gjennomført analyse av dimensjonering av de ulike nivåene av tjenestetilbudene. Dette blir kun drøftet på overordnet nivå. Harstad kommune har selv utredet dette og justerer profil med bakgrunn i demografi og overordnet strategi. Med bakgrunn i mandatet har PwC ikke gjort noen faglig vurdering knyttet til kvalitet på tjenestetilbudet. Hovedfokus har vært å analysere kostnadsdrivere innenfor eksisterende organisering og tjenesteprofil. Kort om metode Dokumentasjon Gjennom dokumentstudier og tilgjengelige rapporter er det framskaffet informasjon som er grunnlag for kvalitative analyseformål. Dette omfatter tertialrapport er, virksomhetsstrategier, samarbeidsavtaler (UNN, NAV). Materialet har gitt grunnlag for fortolkninger, har gitt dybde og inneholder vesentlige opplysninger som grunnlag for ytterligere belysning gjennom intervjuer. Intervjuer Semi- strukturerte intervjuer med forhåndsutviklet intervjuguide har gjort det mulig å sammenstille informasjon slik at sammenlignbarhet mellom enheter og avdelinger er ivaretatt. Intervjuguiden var ikke kjent for respondentene før intervjuene startet. Hve rt intervju startet med en innledning om formålet med intervjuet, hvilket mandat PwC har og hvilke temaer som var ønsket belyst under intervjuet. Respondentene ble gjort oppmerksom på at det ble notert/referert under intervjuet, men at dette ikke ville bli forelagt respondenten for godkjenning og signatur men inngå i en oppsummering til bruk i det videre arbeid. Intervjuene var også en del av basis for å utarbeide hypoteser om kostnadsdrivere. Workshop Med bakgrunn i analyser og kartlegging ble det utar beidet et hypotesekart over de største kostnadsdriverne innen sektoren. Det ble gjennomført workshop med utvidet ledergruppe hvor kvantitative og kvalitative funn og hypotesekart ble presentert. Resultat av workshopen var en prioritering av hvilke områder som burde analyseresnærmere. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 16 -86- Styringsgruppen Styringsgruppen oppnevnt av oppdragsgiver har foretatt endeling prioritering av hvilke hypoteser som bør analyseres nærmere. Beskrivelse av hypoteseområder blir beskrevet i kapittel 9. Kartlegge prioritert arbeidsprosess, dybdeintervju og refleksjon Som et ledd i testingen av prioriterte hypoteser ble det gjennomført en kartlegging av utvalgt arbeidsprosess. Dette ble gjort i samarbeid med Tromsø kommune, da en ønsker å ha fokus på erfaringsutveksling og definere forbedringstiltak Det ble også foretatt dybdeintervju på utvalgte hypoteseområder. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 17 -87- Nasjonale trekk Helse- og omsorgssektoren står foran store utfordringer i årene som kommer. Forhold som aldrende befolkning, veksten i nye yngre brukergrupper, knapp het på helsepersonell, begrensedeøkonomiske rammer og endringer i sykdomsbildet vil kreve nye måter å organisere tjenestene på. Kunnskap og forståelse om den demografiske utviklingen er svært viktig for at kommunesektoren skal kunne dimensjonere tjenester riktig og for å sikre riktig kompetanse i fremtiden. Ifølge SSBvil Norge passere6 millioner innbyggere i 2031, og veksten vil være størst i de eldste aldersgruppene. Selv om andelen eldre vokser er antallet yngre brukere en gruppe som vokser hurtig . N ær 4 av 10 mottakere av pleie- og omsorgstjenester er nå under pensjonsalder. Ved utgangen av 2011 mottok i overkant 268 000 personer i Norge omsorgstjenester i en ell er annen form. Av disse fikk 43 500 tilbud i institusjon, 177 000 mottok hjemmetjenester og nesten 50 000 mottok tjenester som avlastning, omsorgslønn, støttekontakt eller brukerstyrt personlig assistanse.Data fra de siste årene viser at en fjerdedel av mottakerne av omsorgstjenester skiftes ut hvert år. Gjennom IPLOS- registreringene har vi dat a på mottakernes omsorgsbehov. Fire av fem mottakere av langtidsopphold i institusjon har omfattende bistandsbehov, og 80% av sykehjemspasienter har en demenslidelse, noe som stiller krav til både bygningsmasseog organisering av tjenester. I stortingsmeldingen «Morgendagens omsorg» beskrives det at fremtidens brukere blir fle re enn før, de vil være i alle aldersgrupper og de vil ha et mer sammensatt omsorgsbehov. De siste årene har veksten vært størst blant de som er under 67 år, med fokus på langvarige kroniske sykdommer, funksjonsnedsettelse og psykiske og sosiale problemer. De nærmeste årene er det sannsynlig at tallet på brukere i aldersgruppen 67- 79 år vil vokse, mens den sterke veksten i aldersgruppen over 80 år først kommer om 10- 15 år. Fremtiden preges av at flere blir eldre og vi ser at fra 2025 vil den såkalte «eldrebølgen» komme, noe som innebærer at kommunene allerede i dag må ta grep for å kunne møte den økte brukermassen2. Samhandlingsreformen har utfordret kommunene på flere områder, både med hensyn til tjenester, samhandling mellom primær - og spesialisthelsetjenesten, organisering og kompetanse. Brukere som før var knytte t til i spesialisthelsetjenesten behandles nå på kommunalt nivå. Dette innebærer et stort press på heldøgns omsorgsplasser og plasser for avlastning, rehabilitering, opptrening og øyeblikkelig hjelp. HPVU reformen 3, H andlingsplan for eldreomsorgen4 og Opptrappingsplan en for psykisk helse5 har bidratt til vekst og endrede oppgaver på kommunalt nivå. Rus og psyki atri er også en gruppe brukere som krever nye boformer og tjenester. Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011- 20156 hadde samhandlingsreformen som bakteppe og var opptatt av å se sammenhengen mellom helsetjenestene. Det hevdes at både rettslige, økonomiske, faglige og organisatoriske virkemidler, som satsning på helsehus og lokalmedisinske sentre kan skape nye samarbeidsrelasjoner mellom primær - og spesialisthelsetjenesten. Planen har fokus på at helsepersonell må benyttes mer effektivt og at oppgaveendringer m å vurderes. Kvaliteten i helsetjenesten må stå i sentrum, derfor må oppgaver fordeles mellom helsepersonell slik at en sikrer riktig kompetanse på riktig sted. Oppsummert kan en si at alle disse reformene har gitt store endringer både av hvilke brukergrupp er og hvilke tjenester som skal ivaretas på kommunalt nivå. Kompleksiteten i tjenestebildet samt behov for kompetanse og samhandling er samtidig økt betr aktelig de siste årene. Stortingsm elding 29 «Morgendagens omsorg» (2012- 2013) HVPU (Helsevernet for psykisk utviklingshemmede) – reformen : Ansvarsreformen i helsevernet for psykisk utviklingshemmede ( 1991) 4 Stortings meld ing 50 «Handlingsplan for eldreomsorgen: Trygghet - respekt – kvalitet» (1996- 97). 5 Opptrappingsplanen for psykisk helse 1999- 2006 er beskrevet i St.prp. nr. 63 (1997- 98) 6 Stortingsmelding 16 «… og ingen sto igjen — Tidlig innsats for livslang læring» (2006 - 2007) 2 3 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 18 -88- Tjenesteprofil og behov for innovasjon Brevik og Nygård (2013)7 viser at det er store variasjoner innen pleie- og omsorgstjenestene i kommunene. Enkelte kommuner har så mange som 25 % av befolkningen i aldersgruppen 80 år og over på sykehjem, mens andre kommuner har langt færre langtidsplasser og et utvidet tilbud på korttidsplasser og hjemmebaserte tjenester. De skiller kommunenes tjenesteprofil mellom det de kaller forebyggende tjenesteprofil og pleieprofil. Hvilken tjenesteprofil kommunen velger vil ha betydning både for tjenester og kostnadsbildet. Stortingsmelding 28, «Morgendagens omsorg», slår fast at «hjemmetjenesteorientering fremstår som mer effektiv i den forstand at flere får et tilbud til mindre bruk av ressurser, og uten at det kan dokumenteres at tilbudet blir dårligere»8. Kommuner som i størst grad har omsorgstjenestebrukere på institusjon bruker mest ressurser per innbygger9. Stortingsmeldingen setter fokus på disse utfordringene. Her vektlegges behovet for innovasjon hvor en legger større vekt på tidlig innsats, hverdagsrehabilitering, velferdsteknologi og nettverksarbeid. Utfordringer knyttet til personell, kompetanse og effektiv organisering I dag er ca. 11 % av befolkningen over 70 år. Innen 2060 vil denne aldersgruppen økes til rundt 19 %. Dette får store konsekvenser for arbeidsbæreevnen (forholdet mellom den eldre delen av befolkningen og de yrkesaktive). Omsorgssektoren har vokst kontinuerlig og har økt fra 20 000 årsverk i 1971 til 130 000 årsverk i 2011. En rekke kommuner har utfordringer knyttet til å rekruttere og beholde ulike yrkesgrupper. Framskrivninger av tilbud og etterspørsel etter helse- og omsorgspersonell gjennomført av SSB viser et stort og økende behov for spesielt helsefagarbeidere og sykepleiere frem mot 2035. De estimerer i et mellomalternativ at i 2025 vil sektoren mangle 57 000 helsefagarbeidere og 28 000 sykepleiere. For å sikre kompetanse i sektoren ble det i 2005-2006 lansert et statlig kompetanseløft lansert som «Omsorgsplan 201510» for å styrke kompetansen i den kommunale pleie- og omsorgssektoren. Dette omfattet fem tiltak: å bidra til flere årsverk med relevant fagutdanning, heve det formelle utdanningsnivået i omsorgstjenesten, sikre brutto tilgang på et betydelig antall helsearbeidere per år, skape større faglig bredde og styrke veiledningen, internopplæring og videreutdanning for ansatte i sektoren. Kommunens kompetansenivå vil påvirke tjenestenivå og kostnadsbilde. Hjelmbrekke et.al. (2011)11 fant at kommuner med stor andel ansatte med relevant utdanning driver mer kostnadseffektivt enn kommuner hvor andel med relevant utdanning er mindre. Arbeidstidsreformen i 1987 som førte til arbeidstidsforkortelse og praksis med jobb hver tredje helg for turnusarbeid har medført store konsekvenser for organiseringen av tjenester og arbeidstidsordninger i helsesektoren. Tjenesten har gått fra 100 %, 75 % og 50 % stillinger til å ha en organisering av turnuser med et konglomerat av stillingsbrøker og hvor små stillinger (under 30 %) og såkalte «hull i turnus-stillinger» er praksis12. 53 % av de ansatte i kommunal sektor jobber deltid, mens i pleie- og omsorgssektoren er det nærmere 70 % deltidsstillinger. Sykefravær er en stor utfordring for flere kommuner. Nasjonalt er sykefraværet innen kommunal sektor på ca. 9%. KOSTRA-gruppe 13 har ca. 10% (2013). Breivik, I og Nygård, L. (2013) Mønstre og mangel på mønstre i innretningen av de kommunale omsorgstjenestene. Norsk institutt for by- og regionforskning, notat 2013:104 8 Borge, L. og Haraldsvik, M. (2005) Delkostnadsnøkkelen for pleie og omsorg 9 Sørheim, K. A. og Paulsen (2012) Strukturell variasjon i pleie og omsorgstjenesten. Typologisering av kommuner. Sintef, teknologi og samfunn. Helse. 10 Stortingsmelding 25 «Mestring, muligheter, mening» (2005-2006) 11 Hjelmbrekke, S., Løylandsmøller, G. og Vardheim (2001) Kostnader og kvalitet i pleie og omsorggssektoren. Telemarksforskning, rapport nr. 280. 12 Amble, N. (2008) AFI-notat 2/08 – Forsøk og erfaringer med arbeidstidsordninger som reduserer uønsket deltid i turnus 7 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 19 -89- Nye oppgaver og behov for kompetanse, kombinert med en drift som har mange deltidsansatte og høyt fravær gir kommunene en rekke utfordringer for kostnadseffektiv drift og forsvarlig kvalitet på tjenestene. Oppsummert kan en si at kommunesektoren står overfor store utfordringer for hvordan møte demografisk utvikling og tjenestebehov og hvordan tiltrekke seg og beholde kompetent arbeidskraft. Det vil stille store krav til kompetanse samt fornyelse av både tjenester og måten å organisere arbeidet på. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 20 -90- Helse og omsorg i Harstad kommune 6.1. Om Harstad kommune Harstad kommune er den nest største kommunen i Troms etter folketall og hadde i januar 2015 24 676 innbyggere. Dette er en økning på 6,1 % % fra 2010. Av denne økningen på ca. 1 400 innbyggere er ca. 460 av disse grunnet kommunesammenslåingen med Bjarkøy kommune i januar 2013. Økningen er tilnærmet lik økningen på landsbasis ( 6,3 %). 20 533 av kommunens innbyggere bor i tettstedet Harstad. Kommunen omfa tter også mange småøyer, bl.a. Arnøya, Gressholman, Kjeøya, Kjøtta, Kjøttakalven, Måga, Rogla og Åkerøya. Harstad kommunes frie inntekter i 2014 var om lag 3 836 kroner lavere per innbygger enn landsgjennomsnittet. Det vil si at Harstad hadde en mindreinnt ekt i forhold til landsgjennomsnittet på om lag 93,7 mill. kroner. Definert på denne måten hadde Harstad et disponibelt inn tektsgrunnlag i 2014 som var 7,8 % lavere enn landsgjennomsnittet 13. Sammenlignet med KOSTRA-gruppe 13 ligger Harstad 2,2 % under gjennomsnittet. Harstad kommune har i forhold til landsgjennomsnittet en relativt noe eldre befolkning (gjennomsnittlig 40,7 år mot 39,6 på landsbasis14) . De har tilsvarende en større andel eldre med 11,7% av befolkningen over 69 år, mot landsgjennomsnittet på 10,8 %. De nasjonale trendene som beskrevet i tidligere kapittel er i stor grad også gjeldene for Harstad kommune. Øktende andel eldre i befolkning en, stor vekst i nye yngre brukergrupper, knapphet på helsepersonell og begrensedeøkonomiske rammer er en realitet. 13 SSB,KOSTRA nøkkeltall kommuner – nivå 1 (K) 14 SSB,Befolkning Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 21 -91- Utvikling av økonomien i helse og omsorg Helse og omsorgssektoren i Harstad kommune står for 43 % av den totale tjenesterammen og er således den største enkeltrammen i kommunen15. Tabellen er basert på Harstad kommunes organisering når det gjelder enheter og ansvar. Denne er ikke koblet til KOSTRA-funksjoner for tjenesteområdene. Det vil derfor kunne være både utgifter og inntekter som vedrører Helse og omsorg som ikke ligger på Helse og omsorgsenheter. KOSTRA-tall for 2014 tilsier at Helseog omsorgssektoren utgjør 37,1%16. Årsregnskap for 2014 fordelt på tjenesterammene * Inneholder også barnehagedelen på Bjarkøy, Grytøy og Sørvik, Fag skole på ØKO samt Skoleteamet ** Inneholder også Fag barnehage på ØKO *** Inneholder også helse og omsorgsrelaterte ansvar på ØKO **** PPD og Regionrådet *****Inneholder også interkommunalt samarbeid med Kvæfjord kommune på Brann, Feiing, VAR og kommunalteknisk område 15 16 Harstad kommune, Årsregnskap 2014 KOSTRA 2014: Pleie og omsorg (33 %) og kommunehelse (4,1 %) Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 22 -92- Utvikling i netto driftsutgifter i pleie- og omsorgstjenesten 2010-2014 2010 2011 2012 2013 2014 Netto driftsutgifter pr. innbygger i kroner, pleie- og omsorgtjenesten17 1901 Harstad 16439 17467 17857 0 0 1915 Bjarkøy 33076 37105 41018 0 0 0 0 0 17589 17119 1901 Harstad 23257 23423 23640 0 0 1915 Bjarkøy 482 476 455 0 0 0 0 0 24291 24441 1901 Harstad 382 321 823 409 129 541 422 139 480 - - 1915 Bjarkøy 15 942 632 17 661 980 18 663 190 - - - - - 427 254 399 418 405 479 398 264 455 426 791 521 440 802 670 427 254 399 418 405 479 16 777 17 858 18 294 17 589 17 119 1903 Harstad Innbyggere 1903 Harstad Kostnader 1903 Harstad Sum kostnader Per innbygger Tabellen viser at pleie- og omsorgsrammen har hatt en årlig økning på 28,5 og 14 mill. kr fra 2010 – 2012 (7,2 og 3,3 %). Etter kommunesammenslåingen ser vi en reduksjon på 13,5 og 8,9 mill. kr, eller hhv. 3,1 og 2,1 %. Vi ser at på dette området var kostnadseffekten av sammenslåingen at til tross for å ha innlemmet Bjarkøy kommune som hadde høye kostnader per innbygger til helse og omsorg, klarte Harstad kommune å opprettholde sitt kostnadsnivå. Det har altså vært en total besparelse per innbygger for kommunene samlet sett. Noe av grunnen til dette kan være at det i 2013 var krav om ytterligere kostnadsreduserende tiltak/innsparinger på totalt 20 mill. kr i omsorgstjenesten. Det ble lagt krav til alle enheter om reduksjon av tjenesteinnhold. Resultatet viste i 2013 et merforbruk i helse- og omsorgssektoren på ca. 9,8 mill. kroner inkl. forventet besparelse på 20 mill. kroner. I merforbruket inngår også vel 1,1 mill. kroner i medfinansiering til helseforetaket18. 17 18 SSB.no: KOSTRA Harstad kommune, Årsrapport 2013 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 23 -93- 6.2. Generelt utfordringsbilde i Harstad kommune Få balanse i kommuneøkonomien Harstad kommune er inne i en omstillingsprosess med sikte på å gjenskape balanse i kommuneøkonomien. Omstillingsbehovet er på over 100 mill. kr, i tillegg til at kommunen har en langsiktig gjeld på nær 2 milliarder kr, samt et akkumulert premieavvik på ca. 145 mill. kr. Kommunen fikk et driftsmessig underskudd på 52,4 mill. kr. etter avsetninger i 2011. Det ble i 2012 inndekket 14,5 mill. kr av tidligere års akkumulerte underskudd, mens det i 2013 ble dekket inn ytterligere 38 mill. kr. Hovedårsaken til resultatforbedringen er kostnadskutt i form av redusert bemanning som følge av endret skolestruktur, driftsmessige omstillinger innen helse og omsorg og effektivisering i øvrige tjenester. I tillegg ble eiendomsskatten økt i 2012. Videre er realveksten i frie inntekter og andre merinntekter benyttet til å bedre budsjettbalansen og ikke til nye tiltak. Alt dette er i tråd med «Strategi for økonomisk balanse» vedtatt av kommunestyret høsten 2011. Tilpasse tjenester i forhold til brukere og økonomisk ramme Harstad kommune hadde ved inngangen til 2014 24.441 innbyggere. Det er 150 flere enn ved sist årsskifte. Tallene bekrefter den positive trenden kommunen er inne i; det er femte året på rad med befolkningsvekst. Harstad har med dette en posisjon som Nord-Norges fjerde største kommune og tredje største by. Hovedårsaken til veksten i folketallet er et fødselsoverskudd, som i 2013 var på 112 personer. Befolkningsveksten i kommunen var i 2013 på 0,6 %. Sammenlignet med 2012 er den totale folketilveksten noe lavere, noe som i hovedsak skyldes lavere netto innflytting. Folketallet i landet totalt vokste til sammenligning med 1,1 %, en noe lavere vekst enn årene tidligere. Det forteller at utviklingen i Harstad ikke skiller seg nevneverdig fra nasjonal utvikling, men også at veksten i Harstad må ses som moderat i nasjonal sammenheng. Det forventes økt folketallsvekst i kommunen i årene som kommer. Innen pleie- og omsorgssektoren forventes en betydelig økning i antall eldre fram mot 2050, mens andelen yrkesaktive i samme periode vil gå noe ned. Antall personer i aldersgruppen 67+ er forventet å øke med 64 % i Harstad kommune fram mot 2030. Andelen innbyggere i aldersgruppen 80+ er samtidig relativt stabil fram mot år 2020. Dette innebærer at det er en større økning i aldersgruppen 67-79 år det første tiåret. Etter 2020, og da spesielt mot slutten av 2020-tallet vokser andelen 80+ betydelig. I løpet av hele perioden vil andelen innbyggere 80+ vokse fra 4,5 til 6,8 % av befolkningen, eller med nærmere 650 (fra 1040 til 1680) innbyggere. I forbindelse med kommunesammenslåing med Bjarkøy vil antallet personer i gruppen 67+ øke marginalt. 19 Nasjonale trendanalyser viser at framtidens brukergrupper innen helse- og omsorgssektoren vil stille andre krav til tjenestetilbudet enn tidligere. Kunnskap om bruk av teknologiske hjelpemidler er økende, og dette gir muligheter for bedre tilrettelegging for bruk av velferdsteknologi slik at brukere kan bli boende hjemme lenger enn tidligere. LEON prinsippet – laveste effektive omsorgsnivå setter også fokus på tidlig rehabilitering og forebygging. Det er en dreining fra en tradisjonell «pleiekultur» til en kultur med fokus på mestring og mening. Vi ser av KOSTRA analysen at Harstad kommune har over tid trolig hatt en «raus» tildeling av tjenester. Dagens og fremtiden økonomiske rammer kombinert med vekst av brukere og flere komplekse oppgaver vil utfordre tjenesten både på effektiv tjenesteproduksjon og samhandling på tvers av organisatoriske og faglige grenser. 19 Helse- og omsorgsplan 2012-2025, Harstad kommune Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 24 -94- Sikre effektiv tjenesteproduksjon Effektiv tjenesteproduksjon består av flere elementer, både arbeidsprosesser, definert tjenestenivå, faglig kompetanse og system for styring og kontroll. I forhold til tjenestekvalitet og effektivitet er stabilt personell og kontinuitet viktig. Det er vanskeligere å fremme gode prestasjoner og drive effektivt, hvis en stor andel av personalet hele tiden rullerer eller blir skiftet ut. Dette medfører både ekstra tid til opplæring og kan gi utslag på opplevd brukerkvalitet. Kommunen har fokus både på kompetanseutvikling og å få flere ansatte i større stillingsbrøker. Det er utarbeidet egen kompetanseplan og i 2013 var de fleste fagstillinger besatt. Medarbeiderne er og blir kommunens viktigste ressurs. Stadige omstillingsprosjekter krever mye fokus og arbeidsinnsats av både enkeltmedarbeidere og større grupperinger av medarbeidere. Deltakelse i prosjekter eller i omstillinger foregår gjerne parallelt med ordinære driftsoppgaver, noe som gjør at utviklingsfokuset kan bli prioritert ned til fordel for viktige driftsoppgaver. Turnusordninger, deltidsstillinger, sykefravær og vikarproblematikk utgjør en logistikk-kabal som krever mye innsats for å få til å gå opp. Harstad kommune har siden 2008 jobbet med å redusere uønsket deltid, men har i dag likevel en betydelig andel deltidsstillinger. Kommunen har gjennomført ulike turnus/arbeidstidsordninger for å tilrettelegge for mer heltidskultur, uten at de langsiktige effektene har vært evaluert på et overordnet nivå. Sykefraværet i Harstad kommune var i 2007/2008 på 14 %, dette er gradvis sunket og ligger i dag på ca. 12 %. I 2013 hadde helse- og omsorgstjenesten et fravær på 11,6 %. Dette er en positiv trend for kommunen. Vi ser likevel svært store ulikheter i sykefraværet mellom de ulike avdelingene i pleie- og omsorgstjenesten. Høyt sykefravær og mange små stillinger, medfører utfordringer både i forhold til brukerne og i et økonomisk perspektiv. Dette får konsekvenser for både for effektivitet og tjenestekvalitet. Helse- og omsorgssektoren har vært eksponert for mediedekning knyttet til hendelser og enkeltindivider, ofte med et negativt fokus. Dette kan påvirke organisasjonens omdømme og skape utrygghet overfor brukere og pårørende. Politikeres rolle som «ombud» medvirker til at de kan vende seg mot organisasjonen og offentlig kritisere tjenester og fagenheter. Flere ledere uttrykker både bekymring rundt dette, både hva det gjør med ansatte, omdømmet og brukere. Enhetlig ledelse Harstad kommune er organisert i en rendyrket to-nivå modell, der «rådmannen» består av rådmann og to assisterende rådmenn. Det er ingen funksjoner som kommunaldirektør/-sjef, og oppfølgingsansvaret for ulike tjenesteområder er fordelt mellom rådmann og assisterende rådmenn. Modellen forutsetter at all koordinering og samhandling på tvers, ivaretas av rådmannen i de tilfeller driftsenhetene ikke klarer å finne løsninger på selvstendig grunnlag. En utfordring med en slik organisasjonsmodell er på den ene siden at driftsenhetene må ivareta et stort selvstendig ansvar for målsettinger, drift og økonomi, og de har gjennom delegert myndighet muligheter til å foreta beslutninger for disse områder. Dette kan medføre ulik praksis og standarder på arbeidsprosesser. For å oppnå en robust organisasjonskapasitet betinger dette en enhetlig ledelse med fokus på organisatorisk utvikling og læring. Dette forutsetter systematisk evaluering av kjerneprosesser og måling av gevinstrealisering. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 25 -95- 6.3. Prognose for demografisk utvikling Regjeringen gjennomførte i 2012 en framskriving basert på befolkningstall fra 2012 og tjenestedata fra KOSTRA fra 2011. Ut fra denne framskrivingen vil behovet for årsverk i institusjons- og hjemmetjenestene øke fra 652 i 2011 til 707 i 2020 og videre til 1 093 i 2040. Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR) har i 2014 gjennomført en framskrivning for boligbehov i pleie- og omsorgsektoren i Harstad kommune fram mot år 2040. Beregningene er basert på SSBs middelalternativ for befolkningsutviklingen, samt på brukerfrekvenser estimert ut fra dagens nivå på kapasitet og behov innen pleie- og omsorgssektoren i kommunen20. Rapporten viser at fram mot år 2040 øker antall innbyggere 67 år og eldre med nesten 80 prosent i Harstad mot 30 prosent på landsbasis. Veksten er sterkest for de eldste innbyggerne. Samtidig forventes det ingen vekst i antall voksne innbyggere mellom 20 og 66 år. Samlet anslås en befolkningsvekst på 11 prosent, tilsvarende nesten 2700 innbyggere. 2400 av disse er i alderen 67 år og eldre. Utviklingen innebærer en forverring av forsørgerbyrden i kommunen og i 2040 vil antall voksne innbyggere (20-66 år) å utgjøre 55 prosent av befolkningen. Beregningene viser en vekst i antall beboere i bolig til pleie- og omsorgsformål på i alt 58 prosent, fra 307 til 487 beboere. Veksten inntreffer i særlig grad for beboere i alderen 75 år og eldre. I 2013 var det 210 institusjonsplasser i Harstad og de fleste av disse er sykehjemsplasser. Antallet er beregnet å øke med 88 prosent til 389 plasser i 2040. Veksten i antall mottakere av hjemmetjenester er noe lavere med i alt 45 prosent, fra 1114 brukere til 1613 brukere. Veksten er sterkest blant de med begrenset bistandsbehov. Det forventes likevel en fordobling av antall personer 80 år og eldre med omfattende bistandsbehov. Disse rapportene tegner et bilde av et framtidig behov som ikke er bærekraftig med dagens drift og ressursbruk. Dette understøtter behovet for effektivisering av dagens drift, i tillegg til innovasjon og nye måter å løse oppgavene på. 20 Norsk institutt for by- og regionsforskning (2014) Boligbehov i pleie- og omsorgsektoren mot år 2040. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 26 -96- Kvantitative analyser Kapittelet omhandler KomRev Nords KOSTRA- analyse, samt vår egen KOSTRA-analyse med de sammenligningskommuner Harstad selv har valgt ut. Alle andre kvantitative analyser (budsjettkontrollrapporter, regnskapsrapporter, sykefraværsstatistikk, IPLOSdata, tjenesteoversikt, årsverksoversikt, turnusordninger med mer) er omtalt under kapittelet om hypoteser og mulighetsrom. 7.1. KomRev Nords rapport KomRev Nord utarbeidet rapporten "Ressursbruk i pleie- og omsorgstjenestene" 19.05. 2014. Denne ra pporten er gjort på bestilling av kontrollutvalget, og inneholder en kartlegging av ressursbruken i kommunens pleie - og omsorgstjenester. Rapporten konkluderer med at i perioden 2011- 2013 ble netto driftsutgifter til pleie- og omsorgstjenester i Harstad kommune redusert fra drøye 404,2 mill. kr i 2011 til 384,5 mill. kr i 2013, hovedsakelig på grunn av økte inntekter i form av momskompensasjon, reduksjon i antall årsverk i pleie- og omsorgstjenestene, marginalt reduserte totale lønnsutgifter, reduserte utgi fter til varer og tjenester (reduksjon i tjenestekjøp til avlastning), synkende samlet sykefravær og litt lavere nettoutgift i forbindelse med ressurskrevende tjenester. Konklusjonen er videre: Fra 2011 til 2013 prioriterte Harstad kommune generelt pleie- og omsorgstjenestenestehøyere enn sammenlignbare kommuner. Forskjellene er imidlertid mindre i 2013 enn i 2011. Hovedårsaken var at Harstad i 2011, 2012 og 2013 tildelte pleie- og omsorgstjenester til flere av sine innbyggere enn hva som i samme periode var gjennomsnittlig for KOSTRA- gruppe 13. En mulig årsak kan være at tildelingspraksisen er rausere enn i sammenlignbare kommuner. Harstad kommunes institusjonstjenester gikk i perioden 2011 til 2013 fra å være under gjennomsnittlig til tilnærmet gjennomsnittlig produktive sammenlignet med KG 13. Harstad kommunes hjemmetjenester var fra 2011 til 2013 mindre produktive enn gjennomsnittlig for KG 13. Forskjellen var vesentlig mindre i 2013 enn i 2011. Produktivitetsforskjellene synes å skyldes at Harstad komm unes hjemmetjenestemottakere som gruppe har større bistandsbehov enn gjennomsnittlig. PwC har lagt KomRev Nords KOSTRA-analyse til grunn for vurderingen av hvilke områder som krever ytterligere KOSTRA- analyse, samt hvilke sammenligningskommuner som bør tas med. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 27 -97- 7.2. KOSTRA-analyse Dette kapittelet vil ta for seg sammenligningen av Harstad kommune mot andre kommuner i Norge. Vi baserer datagrunnlaget på KOSTRA-data fra SSB, og Kommunerapport for ASSS-nettverket 2014 utarbeidet av KS. KOSTRA står for Kommune-Stat-Rapportering og gir statistikk om ressursinnsatsen, prioriteringer og måloppnåelse i kommuner, bydeler og fylkeskommuner. Det finnes tall om f.eks. pleie- og omsorgstjenester, barnehagedekning og saksbehandlingstid, og man kan sammenligne kommuner med hverandre, med regionale inndelinger og med landsgjennomsnittet21. Merk at vi i rapporten benytter begrepet Helse og omsorg for den aktuelle tjenesterammen. Når vi i forbindelse med KOSTRA data omtaler pleie- og omsorg, er det snakk om den samme rammen. Dette er grunnet SSBs klassifiseringer. 7.2.1. Forutsetninger for analysene En KOSTRA-analyse gir indikasjoner på hvor det er potensiale for forbedringer. Det er likevel viktig å se på helheten og la «de store talls lov» gjelde, da forutsetninger og prioriteringer innad i de ulike kommunene vil gi utslag på tallene. Statistikken må derfor benyttes til å se tendenser og ikke lete etter absolutte svar eller benytte KOSTRA-statistikk alene som beslutningsgrunnlag. KOSTRA-analyser må også tas med et forbehold i forhold til eventuell feilrapportering. Det kan være feilrapportering i egen kommune, og det kan være feilrapportering i de kommunene man sammenligner seg med. Dersom analysene viser at resultatet for en kommune skiller seg kraftig ut, er det mye som taler for at det er unøyaktigheter i KOSTRA-rapporteringen. Vi vil i så fall kommentere dette særskilt og eventuelt ikke ta med resultater som skiller seg vesentlig ut. Vi har valgt å i stor grad benytte gjennomsnittstall for KOSTRA-gruppe 13. Ved å bruke sammenligningstall er eventuelle feilkilder mindre. Det bør også nevnes at Harstad er blant kommunene i Norge som mottar Nord-Norges tilskuddet. Dette tilskuddet er et generelt tilskudd til kommunene i Nordland, Troms og Finnmark. Tilskuddet er ikke direkte knyttet mot beregnet utgiftsbehov i den enkelte kommune, men blir differensiert mellom ulike geografiske områder. Nord-Norge-tilskuddet har blitt tildelt gjennom mange år og er definert som et regionalpolitisk virkemiddel. Vi siterer fra «Grønt hefte» for 2013: «Nord-Noreg- og Namdalstilskotet er eit særskild regionalpolitisk verkemiddel. Tilskotet skal bidra til å gi kommunar i Nord-Noreg og Namdalen moglegheiter til å gi eit betre tenestetilbod enn kommunar ellers i landet. Tilskotet skal òg bidra til å gjere det mogleg med ei høg kommunal sysselsetjing i område med eit konjunkturavhengig næringsliv. (…) Tilskotet blir berekna på grunnlag av ein sats per innbyggjar, som blir differensiert mellom ulike geografiske områder.» I tillegg til dette kommer redusert arbeidsgiveravgift i nordlige kommuner som påvikrningsfaktorer. Avgrensninger ved analysen En KOSTRA -analyse setter fokus på områder som skiller seg ut i ressursbruk i forhold til andre kommuner. Man vil ved å se på korrigerte brutto driftsutgifter kunne si noe om produktivitet i forhold til andre kommuner. Det vil imidlertid kreve nærmere analyser på den enkelte sektor for å finne årsakssammenhengene bak KOSTRA-tallene. Det er også viktig å være klar over at KOSTRA-tall ikke sier noe om kvaliteten på tjenestene. Selv om kommunen ligger høyt på forbruk på ett område er det ikke gitt at tjenesten blir vurdert som bra nok ut fra faglige kriterier/nasjonale normer. Det er også avgjørende at en vurderer sammenhengen mellom faktorer, for eksempel vil lav institusjonsdekning og korttidsplasser utløse større behov for – og ressursbruk - innen hjemmetjenester, mens man motsatt bør forvente lavere ressursbruk innen hjemmetjenester dersom man har høy dekning på institusjonsplasser. 21 SSB: KOSTRA (http://www.ssb.no/offentlig-sektor/kostra) Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 28 -98- 7.2.2. Valg av sammenligningskommuner Dersom en KOSTRA-analyse skal gi et noenlunde relevant bilde er det viktig at man sammenligner med kommuner som i utgangspunktet er sammenlignbare. Harstad kommune blir i KOSTRA-sammenheng rapportert og sammenlignet med KOSTRA-gruppe 13. Gruppe 13 skal være "Store kommuner utenom de 4 store byene ". Gruppen består av totalt 45 kommuner. Fra Harstad kommune sin side er det et ønske å sammenlignes med kommunene Tromsø, Steinkjer, Rana Bodø og Lillehammer. PwC har i tillegg lagt til Kristiansund kommune da denne kommunen har nær identisk innbyggertall som Harstad, samt har en indeks over beregnet utgiftsbehov som er mer lik Harstad enn de øvrige kommunene. Innbyggertall og utgiftsbehov Antall innbyggere per 31.12.13 i de 7 kommunene vi sammenligner i denne rapporten er oppgitt i tabellen nedenfor. Her har vi og tatt med indeks over beregnet utgiftsbehov for å kontrollere at det ikke er vesentlige forskjeller kommunene i mellom. Vi merker oss at Bodø og Tromsø har betydelig høyere innbyggertall enn Harstad og lavere beregnet utgiftsbehov. Innbyggertall 31.12.13 Indeks beregnet utgiftsbehov Avvik fra landsgjennomsnittet i forventet utgiftsbehov i % Steinkjer 21555 1,0211 2,1 Harstad 24441 0,9577 -4,2 Rana 25943 0,9918 -0,8 Lillehammer 27028 0,9832 -1,7 Bodø 49731 0,9358 -6,4 Tromsø 71590 0,9063 -9,4 Kristiansund 24395 0,9694 -3,1 Indeksen over beregnet utgiftsbehov blir beregnet av staten som et grunnlag for fordeling av rammetilskudd. Indeksen blir brukt for å estimere forventet behov for tjenester fra innbyggerne i kommunen basert på ulike demografiske variabler. Gjennomsnittet for landet gir en indeks på 1. For de seks kommunene varierer korrigert utgiftsbehov for 2013 på mellom 0,91 og 1,02. Harstad ligger på 0,96. Dette betyr at Harstad ut fra beregningsvariablene bør ha et utgiftsbehov på 96 % av landsgjennomsnittet. Befolkningssammensetning I de fleste KOSTRA-sammenhenger som i ASSS-nettverkets kommunerapport er det vanlig å sammenligne kostnader per brukergruppe. En av de ofte sette sammenligningene deler netto driftsutgifter på antall innbyggere i et gitt aldersintervall. Ved en slik sammenligning er det viktig å ta hensyn til befolkningssammensetningen. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 29 -99- Illustrasjonen viser at Harstad kommune har en «aldrende befolkning i forhold til landsgjennomsnittet. Spesielt i aldersgruppene 50+ utgjør disse en større andel av befolkningen. I tabellen under framkommer alders- sammensetningen i de ulike sammenligningskommunene. Lillehammer Andel67 år og over Andel80 år og over 2013 16,4 % 5,3 % 2012 16,1 % 5,3 % Kristiansund Andel67 år og over Andel80 år og over 14,3 % 4,4 % 14,0 % 4,5 % Steinkjer Andel67 år og over Andel80 år og over 16,8 % 5,4 % 16,4 % 5,5 % Rana Andel67 år og over Andel80 år og over 15,4 % 4,9 % 15,1 % 5,0 % Bodø Andel67 år og over Andel80 år og over 12,0 % 3,4 % 11,8 % 3,5 % Tromsø Andel67 år og over Andel80 år og over 10,0 % 2,7 % 9,6 % 2,7 % Harstad Andel67 år og over Andel80 år og over 14,8 % 4,5 % 14,0 % 4,4 % KOSTRAgruppe 13 Andel67 år og over Andel80 år og over 13,7 % 4,2 % 13,3 % 4,3 % Vi ser at Steinkjer, Lillehammer og Rana har den høyeste andel eldre i befolkningen. Så kommer Harstad, som er mest lik Kristiansund. Tromsø og Bodø ligger med en lavere andel innbyggere over 67 år. Dette viser oss at det er relevant å sammenligne seg med disse kommunene, men spesielt Tromsø skiller seg ut med en alderssammensetning med vesentlig færre eldre enn de andre kommunene. Det kan derfor være mindre relevant å gjøre direkte sammenligninger opp mot Tromsø kommune. I tillegg til alderssammensetning, vil beregnet utgiftsbehov være en faktor som sier noe om hvilke kommuner det er mest relevant å sammenligne seg med. Også ut fra beregnet utgiftsbehov er det mindre relevant å sammenligne seg med Tromsø kommune direkte. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 30 -100- 7.2.3. Overordnet kostnadsbilde for p leie - og omsorgstjenesten Av KOSTRA-tallene for perioden 2009 til 2013 går det fram at H arstad kommune har hatt en nedgang i netto driftsutgifter til pleie og omsorg i prosent av kommunens totale netto driftsutgifter. Netto driftsutgifter til pleie og omsorg i prosent av k ommunens totale driftsutgifter Andelen netto driftsutgifter til plei e og omsorg er over landsgjennomsnittet og har ligget høyt i forhold til kommunene Harstad sammenligner seg med. For 2013 ligger andelen marginalt under Kristiansund, men ellers høyest av alle kommunene Harstad sammenligner seg med for 2013 og godt over gj ennomsni ttsnivået for KOSTRA- gruppe 13. Harstad kommune bruker mest på pleie og omsorg per innbygger Av figuren under kommer det fram at det ikke er noen av kommunene i gruppen som bruker mer på pleie og omsorg per innbygger enn Harstad kommune. I 2013 var forbruket i Harstad om lag kr 17 600 per innbygger, mens gjennomsnittet i KOSTRA- gruppa var på om lag kr 14 400. Merk at en ren sammenligning per innbygger ikke tar hensyn til sammensetningen i befolkningen. Netto driftsutgifter pleie og omsorg per innbygger i kroner Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 31 -101- Figurene under viser Harstad kommunes netto driftsutgifter til pleie og omsorg for ulike aldersgrupper i kom munen. Den første figuren viser at kommunen i alle årene har ligget høyt på netto driftsutgifter per innbygger over 67 år. I 2010 - 2012 ligger man klart høyere enn alle de andre sammenligningskommunene. I 2013 ligger man om lag på nivå med Tromsø og Krist iansund, men ellers over de andre og over gjennomsnittet for KOSTRA- gruppe 13. Netto driftsutgifter har hatt en nedgang i 2013. En av årsakene til dette er ifølge rapporten fra KomRev Nord 22 vesentlig høyere inntekter i 2013 i form av momskompensasjon som utgjør 38 mill. kr. Netto driftsutgifter til pleie og omsorg per innbygger 67 år og over Om vi ser på kommunen sine kostnader per innbygger 80 år og over (den aldersgruppen som presumptivt har størst behov for tjenester til pleie og omsorg) så er ikke bildet like klart. Netto driftsutgifter til pleie og omsorg per innbygger 80 år og over Figuren viser at kostnaden til pleie og omsorg fordelt per innbygger i denne aldersgruppen ligger jevnt høyt, men i 2012 og 2013 under kostnadene per innbygger i al dersgruppen i Tromsø. For 2013 ligger man om lag på nivå med Kristiansund og Bodø, m en over gjennomsnittet i KOSTRA- gruppe 13 samt over de andre kommunene Harstad sammenligner seg med. Vi ser at i 2011 lå Harstad kommune høyest i kostnadsnivå målt 22 KomRev Nord , "Ressursbruk i pleie- og omsorgstjenestene" ( 2014) Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 32 -102- per innb ygger over 80 år, men kostnadsnivået har gått noe tilbake sammenlignet med utviklingen i de andre kommunene etter dette. 7.2.4. Produktivitet i tjenesten For å vurdere produktiviteten på tjenestene kan en se på tall for brutto driftsutgifter som viser hvor mye ressurser kommunen bruker på å gi den enkelte bruker et tilbud, sammenlignet med andre kommuner. Produktivitet i institusjon Korrigerte brutto driftsutgifter pr. kommunal plass, institusjon I 2010 og 2011 lå Harstad kommune høyest på kostnader per kommu nal institusjonsplass i forhold til sammenligningskommunene. I 2012 og 2013 har man høyere kostnader i Bodø og Tromsø. Steinkjer og Rana ligger lavest og har betydelig lavere kostnader per kommunal plass. I 2013 er kostnaden per plass i Harstad på om lag k r 1 028 000, mens den i Steinkjer og Rana er på om lag kr 893 000 per plass. Ifølge kommunen sin KOSTRA- rapportering for 2013 var det i Harstad kommune totalt 205 kommunale plasser i institusjon. Dersom Harstad sammenlignes med Steinkjer og Rana, som fakti sk har flere eldre enn Harstad, framkommer det at disse to kommunene har korrigerte brutto driftsutgifter per kommunal plass i institusjon som er om lag kr 135 000 lavere enn i Harstad kommune. Isolert sett betyr dette at dersom Harstad hadde hatt samme kostnader som Rana per plass, kunne kommunen hatt en innsparing på 27,7 mill. kr. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 33 -103- Ressurskrevende brukere Harstad kommune har forholdsvis store kostnader til ressurskrevende brukere. Høye kostnader til ressurskrevende brukere vil kunne påvirke kostnadene per institusjonsplass. For 2012 var bildet slik: Tilskudd Kommune Lillehammer Kristiansund Steinkjer Rana Bodø Tromsø Harstad Kilde: Helsedirektoratet. Sum utgifter 2012 102 902 000 52 428 000 45 035 000 76 365 000 130 468 000 238 240 000 71 706 000 fra dep. for 2012, utbetaling 2013 43 332 000 24 002 000 18 868 000 35 352 000 58 354 000 98 632 000 30 845 000 Netto driftsutgift Netto driftsutgift per innbygger under 67 år 59 570 000 28 426 000 26 167 000 41 013 000 72 114 000 139 608 000 40 861 000 2 644 1 370 1 463 1 875 1 660 2 196 1 995 For netto utgift per innbygger under 67 år, var det bare Lillehammer og Tromsø som hadde høyere utgifter enn Harstad i 2012. For 2013 (etter kommunesammenslåing) har utgiftene økt for Harstad. Sum utgifter utgjør 85,9 mill. kr, mens netto driftsutgift etter tilskudd viser 50,1 mill. kr (kilde: rapport fra KomRev Nord – tabell 14). Dette gir netto driftsutgift per innbygger under 67 år på kr 2408 i 2013. Dette er nest høyest blant kommunene som sammenlignes ( dersom vi forutsetter noenlunde samme fordeling i 2013 som 2012 for de øvrige kommunene). Kun Lillehammer har høyere utgifter per innbygger under 67 år. Produktivitet i hjemmetjenesten Ser vi på korrigerte brutto driftsutgifter per mottaker av hjemmetjenester har vi følgende bilde: Korrigerte brutto driftsutgifter pr. mottaker av hjemmetjenester (i kroner ) Kostnadene ligger tredje høyest (nest høyest i 2012) blant sammenligningskommunene, og klart over gjennomsnittet for KOSTRA-gruppe 13. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 34 -104- Brukere med særlig ressurskrevende tjenester Også for hjemmetjenestene vil høye kostnader til brukere med særlig ressurskrevende tjenester påvirke kostnadsbildet. Ser vi på profilen når det gjelder bistandsbehovet i brukergruppa er den som følger: Andel brukere med ulikt bistandsbehov 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Andel av brukere (%) med noe/avgrenset bistandsbehov Andel av alle brukere med middels bistandsbehov Andel av alle brukere som har omfattende bistandsbehov Andelen brukere med omfattende bistandsbehov i Harstad kommune ligger høyt, med 30,5 %. Kun Tromsø ligger høyere. Ser vi sammenlagt på brukere med omfattende bistandsbehov og middels bistandsbehov, ligger Harstad klart høyest med 66,5 %. Tromsø har 66,1 %. Gjennomsnittet for KOSTRA-gruppe 13 er på 57,6%. Ut fra dette bør det vurderes om kommunen har en annen praksis enn de andre kommunene i forhold til hva som blir vurdert som omfattende og middels bistandsbehov. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 35 -105- 7.2.5. Tjenestenivå sammenlignet med andre kommuner Vi har sett at Harstad ligger relativt høyt på driftsutgifter innen helse og omsorg. Vi vil her se at Harstad også ligger relativt høyt på tjenestetildeling sett som andel av befolkningen. 23 Andel plasser og tjenestemottakere på ulike tjenestenivåer i prosent av innbyggertall 10% 9% 8% 7% Andel beboere i institusjon 6% 5% Andel beboere i omsorgsbolig 4% Andel mottakere av hjemmetjeneste 3% 2% 1% 0% Vi ser her at Harstad kommune tildeler tjenester innen hjemmetjeneste, omsorgsbolig eller institusjon til totalt 6,6 % av befolkningen. Dette er 27,4 % høyere enn gjennomsnittet i Kostra-gruppe 13 (5,2 %). Kun Kristiansund (6,9 %) og Steinkjer (9 %) tildeler flere tjenester. 23 Lillehammer Andel mottakere hjemmetjeneste 3,8 % Andel beboere i omsorgsbolig 1,2 % Andel beboere i institusjon 1,0 % Totalt 6,0 % Kristiansund 4,0 % 2,2 % 0,8 % 6,9 % Steinkjer 5,2 % 3,0 % 0,8 % 9,0 % Bodø 3,5 % 0,6 % 0,7 % 4,8 % Rana 4,1 % 1,1 % 1,0 % 6,2 % Tromsø 2,7 % 0,5 % 0,6 % 3,8 % Harstad 4,6 % 1,2 % 0,8 % 6,6 % Kostra-gruppe 13 3,6 % 0,9 % 0,7 % 5,2 % Tall i dette delkapittelet er basert på Kostra-tall for 2014 (Kilde: SSB.no) Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 36 -106- Hjemmetjeneste Harstad har til sammenligning med Kostra - gruppe 13 en meget høy andel innbyggere som hjemmetjenestemottakere. Gruppen utgjør totalt 1124personer, eller 4,56 % av befolkningen. Dette er 27 % høyere enn gjennomsnittet i Kostra - gruppe 13 som ligger på 3,59 % av befolkningen. Andel innbyggere som mottar hjemmetjenester i ulike aldersgrupper Harstad har en relativt høy andel innbyggere under 67 år, år som mottar hjemmetjenester. Både Kristiansund, Steinkjer og Bodø ligger over, men Harstad er fortsatt over gjennomsnittet for Kostra - gruppe 13. Denne gruppen utgjør for Harstad 466 personer. Også i aldersgruppen 67- 79 ser vi at Harstad ligger over gjennomsnittet. Kun Steinkjer og Rana ligger over. Gruppen utgjør for Harstad 180 personer. For aldersgruppen 80 år og over har Harstad høyest andel innbyggere som mottar hjemmetjenester sammenlignet med kommunegruppen, KOSTRA- gruppen og landsgjennomsnittet. Denne gruppen utgjør for Harstad 478 personer. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 37 -107- Andel innbyggere som hjemmetjenestemottakere Lillehammer 2,0 % Kristiansund 2,3 % Steinkjer 2,6 % Bodø 2,4 % Rana 1,9 % Tromsø 1,5 % Harstad 2,2 % Kostragruppe 13 1,9 % 67-79 år 6,1 % 6,2 % 7,9 % 4,9 % 7,3 % 6,1 % 6,8 % 6,2 % 80 år og over 28,4 % 31,0 % 38,4 % 27,3 % 35,0 % 36,4 % 42,6 % 31,4 % Under 67 år Tildelte timer Vi observerer at Harstad kommune i tillegg til å ligge høyt på bruk av institusjonsplasser også har et høyt tall på tildelte timer i hjemmesykepleien. Kommunen har et gjennomsnittlig antall tildelte timer per uke på 6,4 timer, kun slått av Tromsø med 6,5 timer og Kristiansund med 7,2 timer. På timer til praktisk bistand ligger kommunen lavt, og her ligger man godt under gjennomsnittet for KOSTRAgruppen og lavest av alle kommunene man sammenligner med. Merk at det kan være forskjeller i definisjonsskillene mellom hjemmesykepleie og praktisk bistand i de forskjellige kommunene, og at dette kan spille inn på bildet. Gjennomsnittlig antall tildelte timer per uke, PB og hjemmesykepleie 12 10 8 6 4 2 0 Gjennomsnittlig antall tildelte timer pr uke, praktisk bistand Gjennomsnittlig antall tildelte timer pr uke, hjemmesykepleie Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 38 -108- Bolig til pleie- og omsorgsformål Harstad har til sammenligning med Kostra - gruppe 13 en meget høy andel innbyggere som er beboere i bolig til pleie- og omsorgsformål. Gruppen utgjør totalt 308 personer, eller 1,25 % av befolkningen. Dette er 44,7 % høyere enn gjennomsnittet i Kostra - gruppe 13 som ligger på 0,86 % av befolkningen. Andel innbyggere som er beboere i bolig til pleie- og omsorgsformål i ulike aldersgrupper For gruppen under 67 år, ser vi at Kristiansund og Steinkjer ligger veldig høyt over gjennomsnittet i sammenligningskommunene. Bland de resterende kommunene ligger Harstad høyest. Dette er også over gjennomsnittet i Kostra - gruppe 13. Denne gruppen utgjør i Harstad 132 personer. For gruppen 67-79 år, ser vi at Harstad ligger relativt høyt over sammenligningskommunene og Kostra gruppe 13, kun slått av Steinkjer. Denne gruppen utgjør i Harstad 57 personer. For gruppen 80 år og over ser vi at Kristiansund, Steinkjer og Rana ligger høyere enn Harstad. Harstad ligger likevel relativt mye høyere enn Kostra -gruppe 13. Denne gru ppen utgjør i Harstad 119personer. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 39 -109- Andel innbyggere som er beboere i bolig til pleie- og omsorgsformål Lillehammer 0,5 % Kristiansund 1,6 % Steinkjer 2,2 % Bodø 0,3 % Rana 0,4 % Tromsø 0,3 % Harstad 0,6 % Kostragruppe 13 0,5 % 67-79 år 1,9 % 1,8 % 3,0 % 1,2 % 1,7 % 1,0 % 2,2 % 1,4 % 80 år og over 10,0 % 13,4 % 16,4 % 5,3 % 11,8 % 6,4 % 10,6 % 7,4 % Under 67 år Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 40 -110- Institusjon Harstad har til sammenligning med Kostra-gruppe 13 en høyere andel innbyggere på institusjon. Gruppen utgjør totalt 200 personer, eller 0,81 % av befolkningen. Dette er 9,5 % høyere enn gjennomsnittet i Kostragruppe 13 som ligger på 0,74 % av befolkningen. Andel innbyggere på institusjon i ulike aldersgrupper 0,16% 0,14% 0,12% 0,10% 0,08% 0,06% 0,04% 0,02% 0,00% 2,0 % 1,8 % 1,6 % 1,4 % 1,2 % 1,0 % 0,8 % 0,6 % 0,4 % 0,2 % 0,0 % 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Figurene viser andelen av innbyggerne i ulike aldersgrupper som er innlagt på institusjon. Under 67 år Når vi ser på aldersgruppen under 67 år kan vi se at Harstad ligger noe under sammenlignbare kommuner. Dette utgjør en liten brukergruppe, i Harstad 14 personer. Ser vi på hvor stor del aldersgruppene 67-79 år, ser vi at Harstad ligger noe under gjennomsnittet for Kostra-gruppe 13. Dette er også en relativt liten brukergruppe, i Harstad 35 personer. 67-79 år 80 år og over For gruppen 80 år og over, ser vi at Harstad har en relativt høy andel av innbyggerne på institusjon. Andelen er høyere i Kristiansund, Rana og Tromsø, men andelen i Harstad er høyere enn i de andre kommunene og høyere enn gjennomsnittet for gruppe 13. Denne gruppen utgjør i Harstad 151 personer. Vi ser at Steinkjer kommune som lå lavt både når det gjaldt netto driftsutgifter per innbygger over 80 år, samt brutto driftsutgifter per kommunal plass, har en betydelig lavere andel innbyggere over 80 år som bor på institusjon enn Harstad. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 41 -111- Andel innbyggere på institusjon Lillehammer 0,1 % Kristiansund 0,1 % Steinkjer 0,1 % Bodø 0,1 % Rana 0,2 % Tromsø 0,1 % Harstad 0,1 % Kostragruppe 13 0,1 % 67-79 år 1,5 % 1,2 % 1,3 % 1,6 % 1,8 % 1,6 % 1,3 % 1,4 % 80 år og over 13,2 % 13,5 % 10,7 % 14,0 % 14,8 % 14,8 % 13,5 % 12,2 % Under 67 år Naturlige spørsmål å stille er: 1. Kan en høy andel av beboere på 80 år og over tyde på at disse brukerne er mindre ressurskrevende brukere enn i de kommunene Harstad sammenligner seg med? 2. Tilbyr kommunen institusjonsplass til brukere over 80 år som egentlig burde hatt tilbud om omsorgsbolig eller annet tilbud? Dersom vi ser på andelen innbyggere over 80 år som er beboere på institusjon opp mot faktisk antall institusjonsplasser, finner vi hvor stor prosentdel av plassene de eldste innbyggerne opptar. Lillehammer 13 Kristian -sund 15,4 Steinkjer 9,7 Bodø 14,3 Rana 15,2 Tromsø 14,9 Harstad 14,7 Kostragruppe 13 12,3 Plasser i institusjon i prosent av innbyggere 80 år over 16,1 19 12,2 18,2 22,1 21,2 18,5 16,5 Andelen innbyggere 80+ som er beboere på institusjon i forhold til plasser i institusjon i prosent av innbyggere 80 år og over 80,75 % 81,05 % 79,51 % 78,57 % 68,78 % 70,28 % 79,46 % 74,55 % Andel innbyggere 80 år og over som er beboere på institusjon Av totale plasser tilgjengelig er vel 20 % av institusjonsplassene i Harstad brukt av innbyggere som er under 80 år. Dette er noe under gjennomsnittet for gruppe 13 og tyder isolert sett ikke på at kommunen har for mange "unge" på institusjon. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 42 -112- Hypoteser og mulighetsrom PwCsmetodiske tilnærming til oppdraget har vært å framstille hypoteser som en del av kartleggingsfasen og gjennom kvantitative og kvalitative analyser. Gjennom dokumentinnsamlingen og dokumentstudier (årsrapporter, tertialrapporter, årsbudsjett, virksomhetsplaner) har det framkommet problemstillinger knyttet til helse- og omsorg og til de enkelte driftsenheter. Intervjuer med enhetsledere, stabsfunksjoner, avdelingsledere og andre ressurspersoner har bidratt til å tydeliggjøre sentrale pro blemstillinger ytterligere. Dette omfatter også samtaler med rådmann, assisterende rådmann og prosjektleder. Prosessmed avklaring av hvilke hypoteser som skal prioriteres for videre analyse: Som metodikk for å framstille hypoteser og mulighetsrom har vi benyttet informasjon fra kartleggingsfasen, kombinert med fundament fra LEAN -filosofien og tjenestedesign. Det ble med bakgrunn i dette benyttet en modell for identifisering av kostnadsdrivere på overordnet nivå. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 43 -113- Formålet med metodikken er å lettere kunne forankre hypotesene i direkte kostnadsdrivende grupper som alle har brukere, medarbeidere, organisasjon og økonomi i sentrum, og som er overlappende. De områdene som er mest framtredende i forhold til å være kilder til kostnadsøkninger er Tjenester, Arbeidsprosesser, Organisering og Styring og kontroll. Demografi og rammebetingelser samt Ledelse og medarbeiderskap påvirker også kostnadsbildet, men er ikke prioritert i sammenheng med dette oppdragets omfang. Det er ingen tvil om at demografisk e forhold og øvrige rammebetingelser har en kostnadseffekt (alder, helse, geografi, utskifting av pasienter/brukere, politiske føringer). Geografi vil f.eks. påvirke effektiviteten knyttet til logistikk og kjøretider og kan medføre at ressursbruken mot enk eltbrukere samlet kan bli relativt høye. I og med at Harstad har fått innlemmet Bjarkøy i kommunen vil slike forhold være gjeldende for Omsorg Øysamfunn som betjener brukere på Bjarkøy, Sandsøyog Grytøy. I denne sammenheng (hypoteser) vil fokuset være på kostnadsdrivende elementer og hypoteser som det er størst sannsynlighet for å kunne gjøre noe med. Demografiske forhold vil dermed falle utenfor. Ledelse og medarbeiderskap krever en helt annen innfallsvinkel for kartlegging og analyse for å identifisere f aktorer som påvirker kostnadsnivået. PwC har med bakgrunn i kartleggingsprosessenutarbeidet over 20 hypoteser som mulige kostnadsdrivere. Det ble gjennomført workshops og møter med styringsgruppen, og det ble prioritert områder som kommunen ønsket å få nærmere belyst. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 44 -114- Prioriterte hypoteseområder Det ble gjennomført en workshop med utvidet ledergruppe, tillitsvalgt og verneombud med presentasjon av KOSTRA-analyse og hypoteser. Gruppen prioriterte hvilke hovedområder som skulle analyseres nærmere. Dette ble behandlet av styringsgruppen som besluttet følgende hypoteser prioritert: 1. Vedtaksprosessen som kostnadsdriver 2. Organisering – feil organisering av tjenesteproduksjonen skaper ineffektivitet i ressursbruken 3. Strukturelle forhold som kan ha betydning for tjenesteproduksjon – heltid/deltid 4. Sykefravær som kostnadsdriver 5. Svak styring og kontroll knyttet til ressursstyringen i Harstad kommune Vi har valgt å gruppere disse, og strukturere resultatene i følgende tre områder: Hypoteseområder og mulighetsrom Høyt tjenestevolum Strukturelle forhold Effektivitetstap i tjenesteproduksjonen Hvem får tjenester Tjenesteprofil Heltid/Deltid Vedtaksprosessen som driver Organisering av tjenesten Sykefravær Fag- og ressursstyringssystemer Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 45 -115- 8.1. Høyt tjenestevolum Vi så i kapittel 7.2.5 at Harstad kommune tildeler over gjennomsnittlig stor andel tjenester både for hjemmetjeneste, omsorgsbolig og institusjonsplasser (henholdsvis 27 %, 44,7 % og 9,5 %, over gjennomsnittet for Kostra-gruppe 13). Til sammen med høyt antall timer per bruker utgjør dette et relativ høyt tjenestevolum. Vi vil i dette kapittelet analysere hvilke aldergrupper som mottar størst tjenestevolum, samt analysere vedtaksprosessen og finansieringsmodellen som kostnadsdrivere for tjenesten. Bakgrunn for hypotesen Hypotesene fra workshops sammenfattes til følgende områder: Harstad kommune gir for stort volum på tjenester til brukere både innen institusjonsomsorg og hjemmetjenesten Det gis for mange vedtak med HMS-tid (to ressurser utfører oppdraget) Andelen endringsmeldinger til Koordinerende enhet med anmodning om økte tjenester er for høy Koordinerende enhets vedtak (timer pr uke) avstemmes ikke mot arbeidslista i Profil (timer pr uke). Begrunnelsen for hypotesen er funn som viser at oppdragstiden i arbeidslista er høyere enn hva vedtaket sier. Dette indikerer at det mangler en kontrollfunksjon knyttet til avstemming av tidsbruk. Harstad kommune følger lovverk og rammebetingelser som andre kommuner. Forvaltningspraksis skiller seg ikke ut på noen områder. Tjenesteytingen følger helse- og omsorgstjenesteloven som trådte i kraft januar 2012. I den nye loven fra 2012 er det listet opp følgende syv formål: 1. Forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne 2. Fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer 3. Sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre 4. Sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likeverdig tjenestetilbud 5. Sikre samhandling og at tjenestetilbudet blir tilgjengelig for pasient og bruker, samt sikre at tilbudet er tilpasset den enkeltes behov 6. Sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet 7. Bidra til at ressursene utnyttes best mulig Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 46 -116- 8.1.1. Hvem mottar tjenester? Vi presenterer her aldersfordelt tjenestedata for timebaserte tjenester i pleie- og omsorgstjenesten. Oversikten er basert på et øyeblikksbilde 01.01.2015.På grunn av kommunesammenslåing og overgang til nytt datasystem har det ikke vært hensiktsmessig å sammenligne med historiske data. Timer per tjenestemottaker Figuren viser antall timer per tjenestemottaker i de ulike aldersgruppene. Eksempelvis har en bruker i aldersgruppen 10-19 år i gjennomsnitt 20 tildelte timer per uke. Vi kan se at det er en veldig klar trend at brukere m ellom 20 og 29 år har en høyere timetildeling enn øvrige brukere. Antall og andel tjenestemotta kere Figuren viser antall tjenestemottakere i de ulike aldersgruppene. Vi kan se at det er helt klart flest brukere i gruppen e 80 -90 år. Ser vi på brukergruppene sidestilt ser vi klare forskjeller. Yngre brukere som mottar tjenester har tildelt langt flere timer enn eldre brukere. Det er til gjengjeld langt flere eldre brukere. Når vi ser på andel tjenestemottakere i de ulike aldersgruppene, ser vi at denne andelen øker eksponentielt etter fylte 70 år. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 47 -117- Sammenstiller vi informasjonen får vi denne illustrasjonen som viser antall timer tildelt samlet i de ulike årskullene. Vi ser at det største timeforbruket tilskrives brukere i aldersgruppene 20 - 29 år. Denne gruppen har relativt få tjenestemottakere, men disse mottar til gjengjeld et relativt høyt tjenestevolum per bruker . Hvilke tjenester tildeles? Hjemmesykepleie med 4572 timer per uke utgjør 4 ganger volumet til den nest største tjenestetypen. Figuren under viser de påfølgende 10 største tjenestetypene. Vi ser at HMS -tid ligger forholdsmessig høyt og er den tredje største tjenestetypen, med rett under 1000 timer i uken. Dette er høyere enn andre sammenlignbare kommuner, og det bør etter vår mening evalueres hvorvidt det er en for ra us praksis i forhold til dette. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 48 -118- Ser vi på aldersgruppen med størst timevolum ser vi at praktisk bistand er den største tjenestetypen, etterfulgt av hjemmesykepleie og HMS - tid. Praktisk bistand er en relativt billig tjeneste grunnet vanligvis høyere ATA - tid enn hjemmesykepleie, samt lavere krav til faglig utdanning hos tjenesteyter. Dette innebærer at til tross for et høyt tjenestevolum i gruppen er det ikke nødvendigvis denne gruppen som påløper de største kostnadene. Vi har ikke kostnadsberegnet forskjellene mellom de ulike aldersgruppene. Dette er dog noe som bør gjøres før en eventuell gjennomgang av vedtaksporteføljen for å kunne pr ioritere de gruppene som vil gi størst effekt. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 49 -119- 8.1.2. Vedtaksprosessen som driver Sentralt i tjenesteutøvelsen står vedtakene som fattes av koordinerende enhet, og som tjenestene må forholde seg til. Koordinerende enhet fatter mellom 3500 – 4000 vedtak pr år. Av disse utgjør endringsmeldinger/vedtak opp mot 2500. Harstad kommune har en portefølje av vedtak med volum av tjenester som i noen grad er justert i ettertid. Dersom vedtakene er justert, er tendensen at vedtakene oftere er justert opp i volum heller enn nedjusterte som følge av at brukerens funksjonsevne og helsetilstand ikke lenger tilsier at volumet på tjenester trenger å være på opprinnelig nivå. I hvilken grad utførende tjeneste har fokus på driftsenhetenes totaløkonomi, eller vurderer alternativer til tradisjonelle hjelpetjenester i anmodningene er foreløpig noe uklart. Det uttrykkes tydelig fra Koordinerende enhet at gamle vedtak er svært vanskelig å endre på, og at disse er kostnadsdrivende. Ut fra KOSTRA-statistikk ser vi at Harstad kommune har en høy andel av brukere av hjemmetjenester med omfattende bistandsbehov. Videre har kommunen en høy andel av HMS-vedtak, der to ansatte utfører tjenesten mot brukeren samtidig. Evalueringen av effekten av disse vedtakene er ikke kjent, og det kan settes spørsmål ved om slike evalueringer gjøres regelmessig. En stikkprøvekontroll viser at det ikke er foretatt avstemming mellom koordinerende enhets vedtak i tid opp mot fordelingen av tjenester på ukedagene i arbeidslista. Resultatet er da at sum tjenestetid kan avvike fra vedtaket. Driftsenhetene benytter ressursbruken i arbeidslista som grunnlag for bemanning. Dersom det er lagt inn for høy tjenesteaktivitet i arbeidslistene, eller at selve tjenestene er lagt inn med for «romslig» tid til utførelse, vil dette medføre at driftsenheten påberoper seg behov for bemanning som ikke reflekterer reell aktivitet. Noe andre kommuner har erfart er også at finansieringsmodellen ikke tar tilstrekkelig hensyn til indirekte tid utenfor vedtakstid direkte mot bruker (tid til rapportering, møter, pauser o.l.). Der dette er tilfellet er resultatet enten utilstrekkelig finansiering med påfølgende merforbruk utover budsjett, økte vedtak for å dekke opp for indirekte tid, og/eller redusert tid hos bruker i forhold til vedtak. Det er identifisert enkelte forbedringspunkter i tildelingsprosessen ved Koordinerende enhet gjennom workshop. Dette er punkter som det jobbes videre med internt. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 50 -120- Vedtaksprosessen - og videre arbeidsprosessen i hjemmetjenesten er overordnet illustrert i følgende figur: Figuren beskriver hva som skjer fra bruker sender søknad om bistand og fram til tjenesteytingen er i gang. Bruker Sender søknad. Får avtalt tid for kartleggingsbesøk fra Koordinerende enhet. Mottar skriftlig vedtak om hvilke tjenester som blir tildelt, og omfanget av disse. Koordinerende enhet Mottar søknad fra bruker og saksbehandler denne. Oppdaterer Profil og IPLOS etter kartleggingsbesøk. Fatter vedtak som sendes bruker og som samtidig er arkivert i Profil. Tjenestebildet i Profil fylles ut av koordinerende enhet. Tjenestebildet skal da også avstemmes mot vedtaket for å sikre at ikke omfanget av tjenester er større enn vedtaket. Hjemmetjenesten Tar utgangspunkt i tjenestebildet til ny tildelt bruker. Eventuelle nye brukeropplysninger oppdateres i Profil, det samme med IPLOS. Tiltaksplan skal etableres for brukeren, dette gjøres også i Profil. For utførelsen av tjenestene mot bruker må brukerens tjenester inn på arbeidslisten/kjørelisten i Profil slik at respektive ansatte får brukeren opp på sine lister. Dette gjøres både i papirform og ved hjelp av Profil Mobil. Ved behov for justering av tjenestetype eller volum på tjenester sendes endringsmelding til koordinerende enhet. Endringsmeldingen må saksbehandles før eventuelt nytt justert vedtak oversendes bruker og korrigeres i Profil. Dersom ingen endringer tilkommer utføres tjenestene som vedtatt og i henhold til etablert tiltaksplan for bruker. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 51 -121- Innsatsstyrt Finansiering (ISF) Hjemmetjenesten i Harstad kommune er i stor grad finansiert ved innsatsstyrt finansiering (ISF). Finansieringssystemet oppleves som vanskelig å styre etter, og har utilsiktede effekter i form av at driftsenhetene har utfordringer med å balansere bemanningen i takt med svingninger i aktiviteten. ISF i Harstad kommune består av 3 grunnlag som samkjøres i en budsjettfordeling pr 1. januar hvert år: 1. Budsjettgrunnlaget renskes slik at det kun er med kostnader som er direkte brukerrelatert. Dvs. at kostnader til ledelse, merkantilt ansatte, husleie, strøm osv. holdes utenom. Budsjettet som står igjen i hver avdeling legges i en pott og blir grunnlaget for det som fordeles ut den 1. januar. Timepris/fordelingsnøkkel er for 2014 satt til kr 388. 2. Tjenesteproduksjonen pr 1. januar hentes fra fagsystemet Profil. Tjenestene som er med er hjemmesykepleie, praktisk bistand, individuell plan og HMS tid (sekundær ansatt). Tjenesteproduksjonen er vedtatte timer pr uke. 3. Et eget oppsett er laget for å fange opp spesielle kjennetegn, f.eks. for tjenestene Mat til hjemmeboende og Trygghetsalarm som ikke har timer. I tillegg er det bl.a. lagt til timer som psykiatritjenesten gir til andre distrikt og kjøretid som den enkelte avdeling har til og fra brukerne. Timer til Midlertidig opphør og Midlertidig opphold trekkes fra. Hver måned blir tjenesteproduksjonen den 1. i hver måned hentet inn for å synliggjøre endringer i tjenesteproduksjonen. Sammenhengen mellom aktivitet, system og ISF kan illustreres slik Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 52 -122- Forutsetninger for at modellen skal fungere Gitt at man har valgt å benytte bestiller-utfører modellen, har konsistensen i modellen som er innført en selvstendig påvirkning på om de effektivitetsfremmende elementene i modellen får effekt eller ikke. Med konsistensen i modellen menes samsvar mellom formell organisatorisk struktur, finansieringsmodell og ansvarsdelingen for volum og produksjon mellom bestiller og utfører i den daglige virksomheten. Basert på tidligere studier24 og våre analyser har vi satt opp følgende forutsetninger for effektiv utnyttelse av bestillerutfører modellen: Tjenestetilbud • • Riktig dimensjonering av nivåene i tjenestekjeden som bidrar til at tjenester kan tildeles på laveste effektive omsorgsnivå Bestiller som har oversikt og myndighet til å tildele tjenester i hele tjenestekjeden Styring og kontroll • • • • • • Finansiering basert på utførte tjenester Samsvar mellom vedtak, timefordeling og utførte tjenester Gode rutiner for revurdering av behov og endring av vedtak Utforming av vedtak som tar hensyn til kompleksiteten på tjenesten: Tidfestede vedtak der lett å måle produksjonen (eksempelvis praktisk bistand i hjemmet, enkle hjemmesykepleieoppdrag) Tjenestebeskrivende vedtak der det vanskelig å måle produksjonen (eksempelvis hjemmetjenestebrukere med behov for varige og koordinerte tjenester, BPA, utviklingshemmede) Klart skille mellom bestiller og utfører Krav til dokumentasjon Incentivstruktur • • Vedtak som gir rom for at utfører kan arbeide forebyggende når tjenestemottaker har et rehabiliteringspotensial En ressursfordelingsnøkkel basert på reelle brukerbehov Rettighetsfokus • • • Klar kobling mellom politiske prioriteringer på overordnet nivå og tildeling av tjenester Uavhengig av modell må klageadgang for brukere sikres Overholde lovverk om brukerrettigheter og tjenestetilbud (Pasient og brukerrettighetsloven og Helse- og omsorgstjenesteloven) Tjenestetilbud Dimensjonering av tjenesteprofilen en viktig kostnadsdriver, og vil bli diskutert utfyllende i neste kapittel. Med forbehold i at tilbudene omsorgstrappa/tjenestetilbudet er riktig dimensjonert, kan bestiller-utfører modellen bidra til at tjenester utføres i henhold til LEON/BEON-prinsippet. Et av hovedargumentene for bestiller-utfører-modellen er at det muliggjør en bestillertjeneste med komplett oversikt over kommunens tjenestetilbud. Det underbygger viktigheten av kompetanse i enheten. Dersom utførende enhet er spydspissen i helsevesenet, er koordinerende enhet øyet som sikter. Vi har ingen grunnlag i vår analyse til å vurdere kompetansenivået ved enheten, og heller ikke grunnlag for å anta noe annet enn at enheten gjør gode vurderinger. 24 KS og Deloitte (2012) Kostnader og gevinster knyttet til bestiller-utfører-modellen. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 53 -123- Styring og kontroll Grunnlaget for at bestiller-utfører modellen skal fungere i henhold til prinsippene, at det må følge ressurser med bestillingen (vedtaket) til utførerleddet (ISF). Med dette er utfører ansvarlig for effektiviteten i tjenesten, mens bestiller blir ansvarlig for aktiviteten, eller innholdet i tjenesten. Modellen forutsetter videre et samsvar mellom vedtak, timefordeling og utførte tjenester. Dersom vedtakstid legges til grunn for betaling til utfører, og det ikke kontrolleres for utført tid, vil utfører ha et incentiv til å arbeide for å få vedtakstiden opp. Trolig vil en styrking av rettighetsfokuset i befolkningen i seg selv kan være et argument for å profesjonalisere saksbehandling og innføre et skille mellom forvaltning og tjenesteproduksjon, samt en sterkere kontroll med utførte tjenester. Harstad kommune har i dag begrenset kontroll på forholdet mellom vedtak, registrerte timer i profil og faktisk utført tid. Bestiller mister med dette kontroll over sitt ansvar, som er innholdet i tjenesten og et av hovedgrunnlagene for bestiller-utfører modellen. En hypotese om ISF/ABF modellen er at incentivet for ikke å yte mer tjenester enn nødvendig, først og fremst ligger i kulturen i den enkelte virksomhet, og i den enkelte medarbeidernes faglige integritet, fremfor å være direkte knyttet til mekanismer innenfor modellen. Dette sammenfaller med funn fra vår analyse, og vi peker på spesielt tre incentiver til å ha gode rutiner for endringsmeldinger: 1. Holde saksbehandlingstiden nede a. Da ISF ofte fører med seg et økt volum av endringsmeldinger økes nødvendigheten av en effektiv prosess for å holde saksbehandlingskøen nede 2. Holde tjenestevolumet nede a. Da volumøkninger er direkte drivende på utøvers inntekter, er det essensielt å ha gode rutiner for å vurdere og følge opp endringsmeldinger 3. Opprettholde symmetri i systemene a. God og riktig behandling av endringsmeldinger er nødvendig for riktig oppdatering og samsvar mellom vedtak, tildelte timer, arbeidslister og IPLOS registrering. Et krav kan f.eks. være at det stilles krav om at endring i behov skal gi utslag i ADL- score og registreres i IPLOS før vedtaket endres. (Med visse unntak, f.eks. bortfall av familiemedlemmer som pleide å hjelpe til). En av de viktigste forutsetningene for effektiv utnyttelse av bestiller-utføre modellen er et skille mellom bestiller og utfører - at forvaltningsansvaret holds utenfor utførerleddet. Dette for å unngå en utvisking av prinsippene i bestiller-utfører-modellen og forhindre en styringsmessig risiko ved at utfører kan påvirke egne inntekter. Selv om bestiller har avgjørende myndighet i sakene som vedtaksmyndighet er det en tendens i mange kommuner at en større del av forvaltningsansvaret blir overlatt til utfører. Det argumenteres for at utøvende er nærmere brukeren og har derfor bedre oversikt over behovet, men det sies at «for en hammer ser alt ut som spiker» - utøvende personell ser alle pasienter i lys av sin egen spesialitet. De kan mangle helhetsbildet bestillerenheten skal ha. Utfallet er uansett at så lenge bestiller-utfører modellen skal benyttes, er det viktig at disse skillene er definerte og klare, og at dette også skjer i praksis. Bestiller-utfører modellen flytter administrasjonen ut i en egen separat enhet fra utfører, og med det kommer et økende behov for dokumentasjon. Dette påvirker både sporbarhet i forhold til kvalitetssikring av vedtak, dokumenterbarhet i forhold til klageadgang, økonomioppfølging mot utfører og styringsinformasjon for bestillerenheten. Tilbakemelding fra ansatte bekrefter et synspunkt om at vanskelige systemløsninger med liten brukervennlighet ble omtalt som en stor utfordring. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 54 -124- Incentivstruktur En svakhet ved ISF er at modellen ikke belønner adferd som reduserer behovet for tjenester gjennom forebyggende arbeid. Mekanismene synes heller å bidra i motsatt retning. Her er det vanskelig å komme med noen konkrete tiltak, men i mangel av økonomisk motivasjon, kan et fokus på rehabilitering med mål om å øke personlig, faglig motivasjon være med å redusere den negative effekten. Vi har ingen grunnlag i vår analyse til å vurdere Harstad kommune på dette punktet. Ressursfordelingsnøkkel og rettighetsfokus Studier25 tilsier at «en ressursfordelingsnøkkel som ikke er basert på reelle brukerbehov, kan vanskelig bli troverdig. Når det reises tvil eller spørsmål ved om fordelingen av rammene i budsjett er riktig og rettferdig, reduseres budsjettlojaliteten vesentlig». Per i dag mottar hjemmetjenesteenhetene finansiering basert på tildelte brukertimer. Timesprisen er lik for praktisk bistand og hjemmesykepleie og lik for alle enheter. Det kompenseres for gitte kjennetegn26 som reisetid, trygghetsalarmer og liknende. Driftskostnader, merkantile stillinger og lederstillinger finansieres utenfor modellen. En mulig fallgruve er at det i finansieringsmodellen ikke beregnes kompensasjon for nødvendig tidsbruk utenfor direkte brukertid, som rapportering, dokumentasjon og pauser. Erfaringer fra andre kommuner27 tilsier at rundt halvparten av tiden i hjemmetjenesten brukes til ikke-direkte brukertid. Dersom brukerne mottar tidsdefinerte vedtak og den indirekte tiden ikke tas hensyn til i finansieringen, vil det være umulig for utøvende enheter å både fullt ut levere tildelt tid til brukerne og samtidig holde seg innenfor budsjettet. Brukerne i Harstad kommune mottar et vedtaksbrev med hvilke tjenester de skal få utført og hvilken tid som er beregnet til dette, og det syntes naturlig å konkludere med at per i dag kan ikke brukerne motta sine fullstendige utmålte vedtak. Hvorvidt brukerne faktisk sjekker hvorvidt de mottar hele sin utmålte tid vil nok i stor grad være avhengig av hvorvidt de er fornøyde med tjenesten de mottar. Da Harstad ikke har noen utpreget mengde klager fra brukerne, kan dette tyde på at brukerne i stor grad mottar nødvendige tjenester, men at tidsestimatene kan være for rause. For å bekrefte denne hypotesen, må det utføres en mer dyptgående analyse utenfor mandatet i dette oppdraget. RO (2006) «Særanalyse av pleie og omsorg i Tromsø kommune Harstad kommune benytter «kjennetegn» for de ulike avdelingene for å korrigere for forskjeller i reisetid, tjenester gjort til andre avdelinger og liknende. Se tabell under for fullstendig oversikt. 27 PwC (2015) Faglig og økonomisk analyse av pleie- og omsorgstjenesten i Tromsø kommune 25 26 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 55 -125- 8.2. Strukturelle forhold Bakgrunn for hypotesen Harstad kommune ønsker innspill/perspektiv på dagens organisering og hvilke effekter den har for effektiv tjenesteproduksjon. I tillegg ønskes drøftinger av konsekvensene av fag-/funksjonell organisering kontra en geografisk organisering. PwC har i avgrensningen avklart med oppdragsgiver at dette kun er en overordnet drøfting av noen problemstillinger og ikke er utfyllende som organisasjonsanalyse. De momenter som er drøftet tar utgangspunkt i utfordringer knyttet til kostnadsdrivere som er identifisert og er ikke en helhetlig vurdering Når vi drøfter hypotesen om organiseringen av tjenesteproduksjon og ineffektivitet ses dette på et overordnet nivå. 8.2.1. Tjenesteprofil Hvilke tjenester og tjenesteprofil kommunen velger er en av de største kostnadsdriverne for tjenesten. Manglende lavterskeltilbud, avlastningstilbud og rehabilitering vil medføre et høyt behov for hjemmetjenester og institusjonsplasser. Prinsippet er at jo høyere tilbud en har på tjenestetrappen jo høyere kostnader er det knyttet til dette. Det er i et samfunnsmessig perspektiv et mål å yte tjenester på laveste effektive omsorgsnivå (LEON prinsippet). Omsorgstrappa i Harstad kommune blir visualisert slik: Tjenester hjemmeboende Tjenester universelle og forebyggende Tjenester heldøgns hjemmeboende Tjenester korttid institusjon Tjenester langtid institusjon Tjenester universelle og forebyggende Tjenester hjemmeboende Tjenester heldøgns hjemmeboende Tjenester korttid institusjon Tjenester langtid institusjon Fastlege Eldresenter Helsestasjon og skolehelsetjeneste Helsestasjon eldre Oppsøkende virksomhet Omsorgsbolig, spesielt tilrettelagt, med vakt Hjemmesykepleie Kommunal akutt døgnopphold Rehabilitering Utredning og vurdering Behandling etter sykehusopphold Mottak utskrivningsklare pasienter fra sykehus Avlastning døgn barn Avlastning døgn syke voksne Institusjon, langtidsplass Institusjon spesialiserte tilbud Mat levert hjem Trygghetsalarm Hjelpemidler Dagsenter /aktivitetstiltak VTA-plasser Praktisk bistand Hjemmesykepleie Hverdagsrehabilitering Fysioterapi og ergoterapi Fagkoordinatorer Hjelpemidler BPA Omsorgsbolig Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 56 -126- Andel plasser og tjenestemottakere på ulike tjenestenivåer i prosent av innbyggertall 10,0 % 9,0 % 8,0 % 7,0 % Andel beboere i institusjon 6,0 % 5,0 % Andel beboere i omsorgsbolig 4,0 % Andel mottakere av hjemmetjeneste 3,0 % 2,0 % 1,0 % 0,0 % Vi så i kapittel 7.2.5 at Harstad kommune tildeler over gjennomsnittlig stor andel tjenester både for hjemmetjeneste, omsorgsbolig og institusjonsplasser (henholdsvis 27 %, 44,7 % og 9,5 %, over gjennomsnittet for Kostra-gruppe 13). Til sammen med høyt antall timer per bruker utgjør dette et relativ høyt tjenestevolum, noe som diskuteres utfyllende i kapittel 7.2 og 8.1. Når tjenesteprofil diskuteres, er det som regel forholdet mellom de ulike nivåene av tjenestetilbud som omtales. Ut fra Kostra-tall kan vi se at Harstad kommune har et bredere utbygd tilbud i de lavere trinnene i tjenestetilbudet (hjemmetjeneste og omsorgsboliger) enn sammenligningskommunene. Det er dog ikke et mål i seg selv å skulle være på gjennomsnittet da kommuner ofte sliter med dimensjoneringen av tjenestetilbudet. Spesielt kan mangel på omsorgsboliger vise seg å være kostnadsdrivende28. Harstad kommune har hatt god dekning på institusjonsplasser. I 2011 hadde de 223 sykehjemsplasser og i 2012 hadde de opptil 30 ledige langtidsplasser. Antall plasser ble derfor redusert, og teller i 2014 171 stk, i tillegg til 29 korttidsplasser. Når det er ledige langtidsplasser utnyttes disse til korttidsopphold. Som vi kan se av figuren på neste side, har Harstad kommune en relativt lav andel innbyggere på korttidsopphold. De lykkes likevel godt med å ta imot utskrivningsklare pasienter fra sykehus, og har etter det vi kan se en generelt god rotasjon på disse plassene. 28 PwC (2015) Faglig og økonomisk analyse av pleie- og omsorgstjenesten i Tromsø kommune Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 57 -127- Andel plasser institusjon, langtids - og tidsbegrenset opphold i prosent av innbyggertall Tidsbegrenset opphold Langtids opphold Lille hammer 0,23 % Kristian sund 0,14 % Steinkjer 0,22 % Bodø 0,23 % Rana 0,23 % Tromsø 0,10 % Harstad 0,12 % Kostra gruppe 13 0,19 % 0,76 % 0,64 % 0,63 % 0,51 % 0,81 % 0,47 % 0,69 % 0,56 % Vi har ikke videre analysert brukergrupper og nivå på tjenestetilbud , og har ikke grunnlag for å hevde noen feildimensjonering av tjenesteprofilen i Harstad kommune . Utfra dagens tjenesteprofil kan en likevel anta at det hadde vært ressursbesparendeå tilrettelegge for et bredere tjenestetilbud på laveste nivå i omsorgstrappa. Bruk av alternativer til tradisjonelle hjemmetjenester synes å være lite utbredt. Med alternativer menes her bruk av rehabilitering for å motivere og sette brukeren i stand til å mestre flere oppgaver selv, bruk av velferdsteknologi som alternativ og supplement til direkte bruker tid, bruk av frivillige (lag og foreninger) som ivaretar brukernes behov for sosial kontakt (utflukter, tilstelninger, aktiviteter). PwCsegne analyser viser at dersom en bruker får redusert tradisjonell hjemmesykepleietjeneste med én time per uke vil dett e har en innsparingseffekt på over kr 20 000. Selv med investeringer i rehabilitering, opplæring og velferdsteknologiske løsninger er det fortsatt betydelige gevinster samlet sett. Gjennom kartleggingen og intervjuene kom det frem tydelige tilbakemeldinge r på at mange oppfatter at kommun en har en «pleiekultur» og ikke er offensiv nok når det gjelder tidlig rehabilitering, forebygging eller velferdsteknologi. Det er flere prosjekter som har fokus på dette, men en er enda i startfasen og har ikke fått full effekt av disse. Det å endre fra pleiekultur til forebygging og fokus på mestring er langsiktig arbeid som berører både ansatte, brukere og pårørende og eksterne aktører. Harstad kommune har de siste årene økt tilbudet på korttidsopphold og rehabilitering, og lykkes med å ta imot utskrivningsklare pasienter fra sykehus. Det er grunn til å anta at Harstad kommune har både en kultur og også forventninger fra bruker og pårørende om at søknader om helse og omsorgstjenester skal utløse tjenester på et høyt omsorgsnivå. Gjennom intervjuer med Koordinerende enhet framkommer det at enheten imidlertid har utviklet en strengere praksis vedrørende tildelingskriterier enn tidligere. Ved å endre tildelingspraksis/ - kriterier har enheten erfart en del støy og uro fra enkelt e brukere/pårørende, noe som også har fått omtale i media. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 58 -128- 8.2.2. Organisering Hvilken organisasjonsform kommunen velger vil ha betydning for både tjenesteproduksjon, kostnadsnivå, mulighet for samhandling og utvikling. Overordnet perspektiv ved vurdering av organisasjonsmodell Organisasjonsmodellen må ivareta brukerens behov og de faktorer som påvirker opplevd tjenestekvalitet. Tjenestekvalitet omhandler både kvalitet på selve tjenestene, både effekt av tjenesten og hvilken relasjon og syn brukeren har på organisasjonen. Det er sentralt hvordan organisasjon evner å møte og styre brukernes forventinger. Omdømmet til organisasjon vil også påvirke brukernes forventinger og opplevelser. Organisasjonsmodellen må også ivareta perspektivet for organisasjonsutvikling. Hvordan skape effektive arbeidsprosesser, sikre profesjonsutvikling og medarbeiderskap. Hvordan ha strukturer som fremmer læring i organisasjonen og bygger en robust organisasjonskapasitet. Det å ha gode systemer for styring og kontroll er avgjørende for å oppnå effektivitet og gevinstrealisering. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 59 -129- Tjenestekvalitet og brukerperspektiv Når en gjør vurdering av organisering, er det sentralt å vurdere hvilke konsekvenser dette har for tjenesten og brukernes opplevelser. Tjenestekvalitet i offentlig sektor er ikke bare selve leveransen isolert, men også de forventinger som er knyttet til leveransen. I dette perspektivet er forventningsstyring av kvalitetsarbeid og tjenestekvalitet et sentralt område29. Det er ulike indikatorer for tjenestekvalitet, men på overordnet nivå kan en støtte seg på visualisering av kvalitetsmodellen som ligger til grunn for Faglig veileder for pleie- og omsorgstjenestene, utarbeidet av KS (2012). Denne beskriver brukeropplevd kvalitet og består av elementene resultat, eller effekt av tjenesten, prosesseneller samhandling med bruker og strukturen for tjenesten. Hvilken organisering fremmer effektiv produksjon og kvalitet på tjenester som kommunen skal yte er sentralt å drøfte. He r vil vi drøfte noen elementer som fremkom i analysefasensom kostnadsdrivere knyttet til dagens organisasjonsmodell. 29 Ellingsen, P. Brukerorientert ledelse i offentlig sektor ( 2013) Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 60 -130- Resultatenhetsmodellen Organisasjonskartet for Harstad kommune Helse og omsorgstjenesten er oppdelt i separate resultatenheter. Denne resultatenhetsmodellen gjør at hver driftsenhet i stor grad ivaretar egne interesser. Årsverk og bemanning i hjemmetjenesten dimensjoneres utfra antatt direkte brukertid fordi det ikke finnes målinger på effektivitet i tjenesten. Bortfall av tjenester for enkeltbrukere antas utløser endringsmeldinger for øvrige brukere om økte tjenester, og avdelingen "beskytter" slik sett sine ansatte og formaliserer behov for å opprettholde bemanningen. Resultatenhetenes fokus på økonomisk balanse gir utfordringer for i hvilken grad enhetene evner å omstille driften uten å gå på bekostning av langsiktige, strategiske målsettinger knyttet til organisering, organisasjonskultur, ledelse og tjenesteprofil. Lederfunksjonen er i mange tilfeller belagt med mange administrative gjøremål som fortrenger lederoppgaver. Geografisk inndeling i resultatenheter fortrenger i noen grad samhandling mellom funksjoner som ville kunne ført til bedre og mer målrettede tjenester mot brukerne. Det påpekes at resultatenhetsmodellen (to-nivå) mangler en "helhetlig" styring av ressursbruken. Forenklet kan en si at for at dersom en to-nivåmodell skal fungere optimalt, må organisasjonen ha systematiske tiltak for å sikre en "rasjonell atferd". Det må være tydelige premisser for samhandling som er forankret i overordnet strategi. Premissgiverfunksjonen må holdes atskilt fra bestillerfunksjonen, utøverfunksjonen og eierfunksjonen. Hvis strategisk ledelse opptrer fragmentert og enhetene kun har fokus på egen resultatenhet, kan man risikere at en ikke får nødvendig fleksibilitet og effektivitet i organisasjonen. Dette kan fremme "silotenkning og organisering", noe som medfører at en ikke får utnyttet personell og kompetanse på tvers eller får bygget en kultur for prestasjonsutvikling (lære av hverandre og fremme profesjonsutvikling). Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 61 -131- Fag og funksjonell organisering kontra geografisk organisering Hypotesen vedrørende organisering av tjenestene avgrenses til å omfatte hjemmetjenestene og institusjonsomsorgen innen helse og omsorg, og ikke rus/psykiatri som i dag er organisert under Omsorg Stangnes. Hvorvidt institusjonene kan organiseres på annen måte – med f.eks. mer fleksibel bruk av ressurser mellom institusjoner – er ikke drøftet i hypotesen. Tjenestekvalitet med fokus på resultat og effekt for bruker Tjenestekvalitet består både av leveranse av tjenester og hvilken effekt disse har. Resultatet eller effekten av leveranser vil påvirkes av en rekke forhold, som tilgang på kompetanse, kvalitetssystemer, samhandling og ikke minst brukerens forventinger. Det er vanskelig å konkludere hvilken organisasjonsform som gir best resultat da dette vil påvirkes av svært mange faktorer. Dog kan en anta at kontinuitet kombinert med høy kompetanse, gir mulighet for både personell og bruker å følge effekter på de tiltak som blir iverksatt. Nærhet og samhandling med bruker En geografisk organisert tjeneste vil forholde seg til brukere innen det geografisk avgrensede området. Medarbeiderne som yter tjenestene vil også være avgrenset til hvem som er ansatt innen enheten. Brukerne vil nok ha en opplevelse av at de i utgangspunktet «kjenner» medarbeiderne. Stor bruk av vikarer og ekstrapersonell vil ha motsatt effekt og gi inntrykk av mange nye, ukjente medarbeidere. Forutsigbarhet og kontinuitet i relasjon med bruker, er spesielt viktig ovenfor enkelte brukergrupper. I en faglig/funksjonell organisasjon kan en lettere ivareta spesialistkompetansen noe som kan ha betydning på tjenestekvaliteten og fremme like faglige standarder og praksiser. Som utgangspunkt vil da brukerne oppleve at det er mange hjelpere som yter tjenester og dette vil gå på bekostning av relasjoner og forutsigbarhet. Mange hjelpere kan i et slikt perspektiv kan være negativt for brukeren og for opplevd tjenestekvalitet. Et alternativ er «hybridløsninger» hvor en organiserer team rundt brukeren, hvor kompetansen styres etter brukerens behov for tjenester og kompetanse hvor også relasjonsperspektivet ivaretas. Dette kan også gjøre det lettere for utprøving f.eks. hverdagsrehabilitering og velferdsteknologiske løsninger. Sentralt under dette punktet er informasjon og tilgjengelighet, og i tillegg kan en drøfte forventingsstyring knyttet til dette. I en geografisk organisert tjeneste kan en være «tett på» brukere og sikre god dialog og informasjon for brukere innen sitt område. Dette kan være vanskeligere i en faglig/funksjonell organisering, der en kan ha mer splittede faglige leveranser (flere hjelpere hos brukerne). Informasjon til den samlede brukermassen kan bli formidlet ulikt og til ulike tidspunkter, noe som skaper usikkerhet og uklare forventinger hos brukere. Dette kan omhandle åpningstider, tjenesteprofiler, tilgjengelighet osv. Dette kan være en utfordring i begge organisasjonsmodellene. Kommunikasjon og informasjon til brukere, pårørende og eksterne parter vil kunne påvirke både opplevd tjenestekvalitet og organisasjonens omdømme. Dette er et område som i stor grad krever sentral håndtering eller koordinering uavhengig av organisasjonsform. Tverrfaglig samhandling En geografisk organisert tjeneste vil naturlig danne mindre fagenheter i form av antall ansatte fagpersoner i enheten. Komplekse tjenesteleveranser vil bestå av spesialisert fagkompetanse og med fast team nært brukeren vil en legge til rette for nær tverrfaglig samhandling. Trolig vil en legge grunnlag for utvikling av fagkompetanse gjennom felles praksisfelt og forståelsen for hvordan utnytte hverandres kompetanse øker. En geografisk organisert tjeneste vil være sårbar ved mangel på fagressurser, en kan da få ulikheter i tjenestekvalitet mellom ulike soner/områder. Sterk geografisk organisering kan gå på bekostning av felles standardisering av tjenester og felles fagutvikling. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 62 -132- I en organisasjon med faglig/funksjonell organisering vil selve fagmiljøet bestå av langt flere fagpersoner, som kanskje jobber mer team-orientert eller på annen måte har «snevret inn» virkeområdet sitt. Like fullt vil disse fagpersonene ha en faglig samhørighet og et faglig fellesskap der tjenesten er lokalisert. Dette gjør at behovet for faglig internt fellesskap bortfaller. Utfordringen for disse vil være i hvilken grad det er etablert formelle og uformelle faglige nettverk på tvers av enhetene, eller i hvilken grad det er etablert sentrale faglige fora med regelmessige møtepunkter. Imidlertid vil kravet til – og behovet for – tverrfaglig samhandling være like stort uansett organisering. Utfordringen vil være i hvilken grad Harstad kommune kan formalisere tverrfaglig samarbeid i form av å opprette fora som har dette som sin prioriterte oppgave for å kunne bistå med tjenester mot brukerne som ivaretar flere fagområder. Kjøredistanse og logistikk Det er udiskutabelt at en geografisk organisert tjenesteyting gir logistikkmessige fordeler i form av korte avstander mellom brukerne. Imidlertid handler logistikk knyttet til tjenesteyting om den totale effektiviteten – det vil si hvor mange brukere som mottar tildelte tjenester totalt sett for hele Helse- og omsorgstjenesten med lavest mulig ressursinnsats. I dette ligger det utfordringer knyttet til f.eks. ATA-tid, tid brukt på administrative oppgaver, møter mm, og også i hvilken grad tjenesten klarer å utnytte ressursene slik at man unngår å sende to ulike profesjoner etter hverandre til samme bruker for å utføre en tjeneste som i realiteten kunne vært utført av samme person og profesjon. Ulempene for en funksjonell/faglig organisert tjeneste med hensyn til logistikk vil nok først og fremst dreie seg om totalt kjørt distanse per bil per dag. PwCs påstand er likevel at med en tilrettelagt kjørerute etter en arbeidsliste for en spesifikk fagprofesjon vil måling kunne vise en effektivitetsgevinst ved at flere brukere får utført sine tjenester innen tilmålt og tilgjengelig arbeidstid. Logistikk og organisering henger tett sammen for å fremme effektivitet. Ledelse Å være enhetsleder for en geografisk organisert driftsenhet vil ha flere utfordringer knyttet til ulike fagprofesjoner enn å være enhetsleder for en faglig og funksjonelt organisert enhet med stor grad av lik fagkompetanse. Utfordringene vil der heller være å få til god samhandling mellom den faglig/funksjonelle enheten og andre fagenheter i virksomheten. Ulempen med en geografisk organisert driftsenhet er at denne utfordringen ligger utenpå den interne faglige brobyggingen og samarbeidet internt i enheten. Ledelse av medarbeidere med ulik profesjonsutdanninger kan være utfordrende, da en både må balansere mellom ulike faglige fortolkningsrammer, kultur og overordnet strategi. Samtidig kan en på den andre siden se at dette bidrar til å utvikle ny kompetanse og læring i organisasjonen. Dilemma rund profesjonsutvikling, maktforhold og myndighetsutøvelse er også sentralt. En vanlig problemstilling er at fagpersoner kan være redd for å miste sin faglige identitet. Driftsenhetens utfordringer kan kreve at de må utføre oppgaver som ikke står i forhold til sin kompetanse. Ledere kan nok oppleve at å ta beslutninger over tjenester og kompetanseområder de selv ikke besitter, kan være utfordrende. Styring og kontroll Det er et mål å ha god styring og kontroll med tjenestekvalitet og produksjon slik at en får utnyttet tilgjengelige økonomiske, faglige og organisatoriske ressurser best mulig. Dette er et område som kan krever sentral koordinering eller ledelse. Uansett organisasjonsform i tjenesteproduksjon vil interaksjon med overordnet nivå her være avgjørende. Overordnet styring og kontroll er avgjørende for å utvikle god tjenesteproduksjon samt få nødvendig fleksibilitet og effektivitet i organisasjonen. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 63 -133- Organisasjonslæring og kompetanseutvikling Vil organisasjonsformen påvirke hvordan organisasjonen utvikler seg og lærer? Her har ikke PwC noe grunnlag for å konkludere. Det som er mer sentralt er hvordan en tilrettelegger for læring og kompetanseutvikling i organisasjonen. Her har en gjerne dilemmaet mellom spisset fagkompetanse og organisasjonskompetanse og hvordan en kan la disse gå hånd i hånd. Enkelte vil hevde at det trolig vil være mer spisset kompetanseutvikling mot profesjonsutdanningene i faglig/ funksjonell organisering enn i en geografisk organisering. Kompetanseutvikling og kompetanseledelse er store områder som vil være viktig å jobbe med i enhver organisasjonsform. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 64 -134- Hovedfunn fra kartleggingen Gjennom intervjuer og kartleggingsfasen har vi kommet fram til noen hovedfunn i forbindelse med organisering av tjenesten som vil kunne påvirke tjenesteleveransen. Svak evalueringskultur Under intervjuene framkommer at det er manglende evaluering og revisjon av tjenester og tiltak. Det hevdes at Harstad kommune over flere år har startet opp prosjekter i egen regi, samt også kjøpt bistand eksternt. Fellesnevneren er at slike prosjekter forutsetter betydelig deltakelse og involvering av driftsenheter og enkeltpersoner. Problemstillingen som fremmes er at det ikke utarbeides eller kommuniseres noen form for evaluering av tiltaket – har prosjektet bidratt til å nå ønsket målsetting? På samme måte er det når det etterspørres hva som har vært mest virkningsfullt for kommunen. Det viser seg å være vanskelig å svare på dette. Det er også få overordnede evalueringer som analyserer faktorer ved organisering (turnus, arbeidsordninger, roller/ansvar osv.) kombinert med økonomisk, organisatorisk eller brukers perspektiv. Ledere på de ulike enheter lager turnus ut ifra de rammer de har tilgjengelig, uten at arbeidsgiver/øverste ledelse har kontroll eller styring med dette. Hvilken turnusordning eller arbeidsordning en velger vil medføre store variabler i driftsform og gi ulike følgekostnader. Dette er forhold som må vurderes på overordnet nivå, da det berører arbeidsgiverpolitikk, omdømme og organisasjonsfilosofi. PwC har i karleggingen oppfattet at ledere er opptatt av brukernes behov og tjenestekvalitet, men det er sannsynligvis noe avvik på hva som er «godt nok», så standarden for kvalitet og faglig vurderinger vil naturlig variere noe. Kan bli flinkere å lære av hverandre Samtlige ledere vi har intervjuet sier at erfaringsutveksling og læring i organisasjonen er et forbedringspunkt; «Vi lytter til hverandre, men utvikler ikke ny kunnskap eller endrer nødvendigvis ikke praksis». Dette må ses i sammenheng med at ledere har stort myndighets- og beslutningsområde. PwC fikk inntrykk av at ledere verdsatte sitt myndighets og beslutningsnivå, men at de samtidig at de på enkelte områder savnet en mer overordnet felles strategi. «Vi er enig om utfordringer og mål, men definerer ikke felles hvordan nå dit. Dette gjør at vi utvikler ulik praksis og at vi tar ikke felles løft sammen». Det er en gjennomgående tilbakemelding at «vi lærer ikke nok av hverandre» og har ulik praksis på flere områder. Ved spørsmål om det var arbeidsprosesser hvor en burde sentraliseres/effektiviseres, ble rekruttering, opplæring, økonomi og faglig utvikling løftet frem. PwC vil hevde at helse- og omsorgssektoren har forbedringspunkter når det gjelder systematisk evaluering og gevinstrealisering. Ulik praksis – et ønske om enhetlig styring og kontroll Organiseringen i driftsenheter med resultatansvar direkte underlagt rådmannen har gitt driftsenhetene stor frihet til å utforme hensiktsmessige arbeidsprosesser tilpasset driftsenheten. Tilpasninger er betinget av geografi, demografi, bemanning og organisasjonskulturelle forhold. Dette har som resultat at enhetene har utviklet ulik praksis og kultur. Dette gjelder alt fra turnuser, arbeidstidsordninger, organisering, bruke av støttesystemer og kultur. Det vil selvsagt være ulike kulturer i en slik stor organisasjon, men spriket i lederfilosofi er merkbart stort. Det gis positive tilbakemeldinger på gjennomført lederprogram, men flere sier «vi tenker kanskje mere likt, men vi har ikke kommet i mål med å utvikle felles praksis». Ledere sier de kan bli konfrontert med dette, medarbeidere som hevder ting gjøres likt/ulik og ting oppleves som urettferdig eller utydelig. Flere ledere etterspør mer overordnet ledelse som har fokus på organisatorisk og helhetlig perspektiv. Det er ikke fremlagt som ønske å begrense eget ledelse eller myndighetsområde, men mer å jobbe med felles satsningsområder og tilrettelegge for læring på tvers av enhetene. Enkelt har gitt tilbakemelding på at de mener Harstad kommune som arbeidsgiver stiller for få krav til ledere og medarbeidere. «Vi blir informert om Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 65 -135- resultat, men det er sjelden noen konsekvenser». Det kan synes som informasjon og dialog er godt ivaretatt, men at det helhetlige perspektivet og handlingskompetanse og gjennomføring er svakere. Ulik praksis og kultur kombinert med stort myndighetsområde påvirker samlet effektivitet i arbeidsprosesser. Dette gjelder både mellom avdelinger i driftsenhetene, men også mellom driftsenhetene innen helse- og omsorg. Innen driftsenhetene kan avdelinger ha valgt ulike tilnærminger og prosesser for å utføre vedtak, og mellom driftsenhetene kan tilnærminger være svært ulike med ulik effekt for ressursbruk. Faglige nettverk etterlyses som virkemiddel for å kunne dele kunnskap og erfaring, samt oppnå en adopsjon av «best practice». PwC anser at etablering av slike nettverk kan gjøres ved relativt enkle grep, og bør ha høyt fokus. Tverrsektorielt samarbeid om felles målgrupper (BUT, psykiatritjenesten) synes mangelfull. Organiseringen i selvstendige resultatenheter kan medvirke til at tiltak og løsninger er mer betinget av resultatenhetens økonomiske status enn av å fremme forslag om tverrsektorielle tiltak til beste for brukeren. Manglende faglige nettverk og fora vanskeliggjør også kommunikasjon på tvers av enheter slik at tilrettelegging for helhetlige tilbud til bruker blir noe mangelfull. Hvorvidt dette har større økonomiske konsekvenser, eller om samlet ressursbruk kunne vært redusert bør analyseres nærmere, og også ses opp mot organisering og felles målbilde i et «helhetlig brukerperspektiv». I tillegg påpekes at helhetsperspektivet i tjenesteproduksjonen er mangelfullt, noe som påvirker både prioriteringer, satsningsområder og effektiv utnyttelse av Helse- og omsorgstjenestens samlede disponible ressurser. Harstad kommune er en LEAN-kommune, og har etablert egen stilling som LEAN-koordinator og utpekt LEAN–veiledere. Driftsenhetene har meldt inn behov for gjennomgang av arbeidsprosesser og disse er gjennomført med bistand fra LEAN-organisasjonen. Imidlertid er det opp til hver enkelt driftsenhet å sluttføre design av nye, effektive arbeidsprosesser. I hvilken grad dette er gjort er uklart, det er heller ikke avkrevd sluttrapporter fra prosjektene. Gevinstrealisering framkommer ikke som annet enn at det antas at prosjektene har hatt verdi for arbeidsmiljø, sykefravær og standardisering av prosesser. For å kunne redusere kostnader i helse- og omsorg burde LEAN-prosesser ha utløst endringer og justeringer i bemanningen i de prosjekter som faktisk forbedrer effektiviteten. Harstad kommune starter opp prosjekt om gevinstrealisering i januar 2015. PwC har ikke tilstrekkelig bakgrunnsinformasjon og dokumentasjon til å konkludere med hvorvidt feil organisering av tjenesteproduksjonen skaper ineffektivitet i ressursbruken. Det er ingenting som tyder på at tjenesteproduksjonen er organisert på feil måte. Det eneste som er påpekt som en mangel i eksisterende organisering er mangel på samhandling på tvers av enhetsgrenser – og faktisk også innen den enkelte avdeling/enhet i driftsenheten. Det er vanskelig utfra den begrensede informasjonen som foreligger å hevde at en faglig/funksjonell organisering av tjenesteproduksjonen ville imøtekommet og ivaretatt de nevnte utfordringene. Det er nok heller grunn til å tro at den generelle ledelsesutfordringen som ligger i å ha ansvar for hele Helse- og omsorgstjenesten uansett organisering vil være en kontinuerlig utfordring. Lederoppgaver Det ble under intervjuer nevnt at mellomlederfunksjonen i stor grad er blitt en administrativ funksjon. Noen opplever at økte administrative oppgaver går ut over fag og utviklingsfunksjonen. Dette kan ha som følge at de ikke får fulgt opp kvalitet og effektivitet slik som ønsket. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 66 -136- 8.3. Effektivitetstap i tjenesteproduksjonen 8.3.1. H eltid/deltid Bakgrunn for hypotesen Harstad kommune har arbeidstidsordninger med stor bruk av deltidsstillinger . Dette har betydning for tjenesteproduksjon og kostnadsnivå. Kapittel 5 om nasjonale trekk beskriver hvordan arbeidstid sordninger har endret seg,med utfordringer knyttet til heltid/deltid og utvikling av små stillinger i tjenesten. Når dette skal drøftes må det sesi sammenheng med flere faktorer. Hva gjør dette med de ansatte, med kulturen, med tjenesteproduksjonen og med leveransen og opplevelsen til brukerne? I Fafo rapport fra 201330 slås det fast at et stort omfang av små stillinger vil ha direkte betydning for tjenestekvaliteten. Det å tilrettelegge for en heltidskultur har vært et satsningsområde for mange kommuner - også Harstad. I rapporten «Saman om ei n betre kommune »31 sies det at «Både partene i arbeidslivet og myndighetene er enig om å normalisere heltidsarbeid, og redusere omfanget av deltid». I et arbeidsgiverperspektiv kan deltidsansatte gi fleksibilitet, men ulempen er utfordringer med å tiltrekke og beholde kvalifisert personell. De senere år settes også søkelyset på tjenestenes kvalitet og brukernes opplevelser, slik det tidligere har vært omtalt under modell for tjenestekvalitet. I 2014 gjorde KS en kartlegging som beskrev ledernes arbeid med heltidskultur. Den viste at mange kommuner hadde testet ut ulike former for turnus og arbeidstidsordninger, uten at det gav de ønskede effekter kommunen hadde sett for seg. KS oppsummerte at det å skape heltidsk ultur er mer enn turnus og arbeidstidsordninger, den berører også holdninger, eierskap og kultur. Omlegging av turnuser eller endringer i arbeidsordninger må integrere flere forhold og må settes i et organisatorisk perspektiv. Heltidskultur omhandler både ledelse, medarbeiderskap, holdninger og forankring. Heltid - deltid – en kunnskapsstatus, begrunnelse og tiltak for å redusere omfanget av deltid og organisere for heltidsansettelser. Fafo- rapport 2013:27 31 KRD sammen om en bedre kommune, deloppdrag 1 – gjennomgang av årsrapportering 2012, rapport 1, 19. mars 2013 30 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 67 -137- Arbeidstidsordninger kan påvirke tjenestekvalitet Molands Fafo-rapport om heltid deltid32 viser at arbeidstidsordninger har direkte effekt på kvaliteten på tjenesten og brukeropplevelsen. For brukeren er det positivt å ha færre hjelpere/ansatte å forholde seg til. Arbeidsmiljø vil også påvirkes, da en vil oppleve mer stabilitet og forutsigbarhet i hverdagen. Ved fast personell vil en ha mulighet til å ha mer fokus på kompetanseutvikling og utvikling. Miljøer med stor turnover vil lett komme i en situasjon hvor driftsoppgaver og «brannslukking» får fokus. PwC vil også legge til det økonomiske perspektivet. Det er betydelige kostnader knyttet til opplæring, informasjon og trolig kvalitet ved utstrakt bruk av små stillinger og vikariater. Moland, L. E. Heltid-deltid – en kunnskapsstatus, begrunnelse og tiltak for å redusere omfanget av deltid og organisere for heltidsansettelser. Fafo-rapport 2013:27 32 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 68 -138- Heltid/deltid i Harstad kommune I Harstad kommune er det 2214 ansatte fordelt på 1823 årsverk. Gjennomsnittlig stillingsstørrelse i Harstad er 82 %, mens den for andre kommuner i Troms er på 77 %. Gjennomsnittlig stillingsstørrelse for kommuner i KOSTRA-gruppe 13 er 78 %. Harstad kommune har siden 2008 jobbet med å redusere ufrivillig deltid. Kommunestyret vedtok i 2008 å teste ut 3-3 turnus og gav økonomisk støtte til dette. Det ble åpnet opp for at flere avdelinger kunne ha mulighet for en slik arbeidstidsordning, men det la frivillighet og samarbeid med ansatte som fundament. En rekke turnustyper har vært testet ut og det er i dag 9 avdelinger med 3-3 turnus. Noen avdelinger har tradisjonell turnus, mens andre har testet ut ønsketurnus og hinkehelger. Utvikling i ansatte fra 2010 til 2014 I beregningen av faste ansatte er det benyttet et gjennomsnitt av registrerte ansatte 01.01 og 31.12. Timelønnede ansatte er beregnet som et gjennomsnitt av alle mnd. Helse og omsorg har i 2014 hatt til sammen 1718 ansatte. Av disse er 1213 på fast lønn og 501 på timelønn. Antall ansatte i Pleie og omsorg År 2010 Faste lønnede ansatte 1 001 Timelønnede ansatte 432 Samlet 1 433 Timelønnet andel 30,1 % År 2011 1 021 451 1 472 30,7 % År 2012 1 081 473 1 556 30,4 % År 2013 1 150 485 1 626 29,8 % År 2014 1 213 501 1 718 29,2 % Av de timelønnede er det anslått 7,6 % sykevikarer, tilsvarende 130 ansatte og 135 ansatte ferievikarer. 64 ansatte dekker opp for helligdagsfri (det er beregnet 7t/døgn i 12 døgn. Tallet her er sannsynligvis høyere). I forhold til ferieavvikling og helligdagsfri er helse og omsorgssektoren i en særstilling som har drift året rundt 24 timer i døgnet. Andre store sektorer har stort sett stengt og redusert drift under sommerferie og andre fridager som jul og påske. Resterende timelønnede ansatte benyttes til å dekke vakante stillinger, økt brukerbehov, ekstrahjelp osv. Totalt er dette 172 ansatte. Analyse Variabel timesproduksjon PLO 2014 Sykefravær Timelønnede ansatte 130 Andel av totale ansatte 7,6 % Ferievikarer 135 7,9 % Helligdagsfri 64 3,7 % Annet 172 10,0 % Timelønnede ansatte 501 29,2 % Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 69 -139- Heltid/deltid i Helse og omsorg Det er stor variasjon i stilling sandelene blant de faste ansatte i helse og omsorg i Harstad kommune . Kun 229 ansatte, eller 26 % har 100 % stilling, og hele 173 ansatte, eller 19 % har en fast stilling under 40 %. I tillegg kommer vakante stillinger som det ikke er tilknyttet noen midlertidige tilsettinger. Hvor mange slike vakante helgestillinger/hull i turnus det er i hele helse og omsorgssektoren er det ingen oversikt over. Sammenligner vi de ulike enhetene, ser vi at det er store forskjeller og andelen 100 % stillinger varierer fra 35 % ved Omsorg Stangnestil kun 7 % ved Omsorg Øysamfunn. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 70 -140- Som vi ser på denne oversikten er det også stor forskjell i størrelsen på de ulike fagstillingene. Vi har her kun tatt ut stillingskoder med over 10 ansatte. Rekrutteringskostnader Det er knyttet en rekke kostnader til ansettelser av vikarer, fra rekrutter ing, intervju, gjennomgang av cv, søkerliste, innhente referanser, registrering i lønnssystemet, utarbeidelse av referanser, informasjon , kjøring av lønn/feriepenger o.l . Ved rekruttering er det ofte flere kandidater til intervju enn den som blir valgt. D e fleste driftsenheter gjennomførte rekrutteringsprosess i samarbeid med tillitsvalgte. Alt etter stillingsnivå deltok det en eller to fra arbeidsgivers side. Det ble skilt mellom om det var vikarer eller fast ansettelse. Rekruttering av ledere eller personell i nøkkelstillinger hadde en mer omfattende rekrutteringsprosess. Pr osessener ikke tidsberegnet av PwC, men ledere anslår at de bruker mellom 4 - 8 timer pr ansettelse (in kl. tillitsvalgtes deltakelse) Harstad kommune beregner de rekrutterer 150 nye m edarbeidere i helse og omsorg hvert år (inkl. vikarer). Dette gir følgende kostnadsberegning: Aktivitet Rekrutteringsprosess Opplæring Lønn og personalkontor Sum Timer per person 4- 8 timer 21 timer 2 stillinger Timepris Kr 388 Kr 388 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Kostnad kr 230 000 – kr 460 000 kr 1 200 000 kr 800 000 2,23 – 2,46 mill. kr Juni 2015 PwC 71 -141- Hver ansatt har opplæringsvakter, dette vil variere både i forhold til kompetanse og brukergrupper. Lederne anslår at snitt er 2-3 vakter pr vikar (hvor de går på topp av ordinær bemanning). I tillegg kan det gjennomføres mer opplæring hvis de er på nye brukergrupper. Flere av de som jobber i små stillinger har også tatt vakter på andre steder i organisasjonen. I dag gjennomføres rekrutteringsprosessen lokalt på enhetene, det betyr at søkere kan være på intervju flere steder og ha opplæring og få vakter flere steder. Flere av de som jobber i reduserte stillinger tar ekstra vakter ved sykdom eller ferie. PwC har ikke kartlagt om det er frivillig deltid eller om ansatte føler de må «jakte» på mer jobb. Flere ledere oppfatter dette som en fordel at fast ansatte tar ekstra vakter, da de ikke trenger ekstra opplæring og kjenner brukerne godt. Lønn og personalavdelingen bruker ca. 2 stillinger for støtte rekrutteringsprosesser (kontraktbehandling/ oppfølging, dokumentasjon osv.) og lønnsadministrasjon. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 72 -142- 8.3.2. Sykefravær Bakgrunn for hypotesen Sykefraværet i Harstad kommune var i 2007/2008 på 14 %, dette er gradvis sunket og ligger i dag på ca. 12 %. Harstad har de siste årene hatt høyere sykefravær enn både KOSTRA-gruppe 13, kommuner i Troms og landsgjennomsnittet 33. Sammenlignet med KOSTRA- gruppe 13, ligger snittet ca. 2 % høyere i Harstad kommune. Harstad kommune vedtok i 2008 å ha fokus på problematikken rundt heltid/deltid og sykefravær. Senere har rådmannen i Rådmannens oppdragsdokument for 2014 bedt enhetslederne analysere fraværet og spesielt se på økningen av langtidsfraværet som har økt fra 2013. Gjennomsnittlig sykefravær innen helse og omsorgssektoren i Harstad kommune ligger i 3 kvartal 2014 på ca. 12 %. Det er et stort sprik mellom avdelinger, hvor enkelte avdelinger har sykefravær under 5 %, mens andre avdelinger har hatt stabilt høyt sykefravær; i 2. kvartal 2014 var det avdeli nger som hadde så mye som 28 % fravær. En har også hatt avdelinger som har hatt høyere sykefravær, men som trolig skyldes ekstraordinære forhold. Som vi ser utgjør langtidsfraværet den største variasjonen i sykefravær mellom enhetene. Som vi ser vi beregningen i påfçlgende kapittel ‘Kostnadsmessigeeffekter ved 1- 3 % reduksjon i sykefravær’, utgjçr korttidsfraværet den største kostnaden grunnet refusjon ved langtidsfravær. Det er også i stor grad korttidsfraværet som kan påvirkes av ledelsen. Ansatte med langtidsfravær er stort sett grunnet forhold utenfor arbeidsgivers kontroll. Vi vil derfor påpeke viktigheten av å se på sammensetningen av sykefraværet ved oppfølging av dette. Det er ikke nødvendigvis enhetene eller avdelingene med høyest totalt sykefravær som har de største utfordringene. 33 Kommunesektorens arbeidsgivermonitor Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 73 -143- Resultat fra kartleggingen PwC har i kartleggingen søkt å finne faktorer knyttet til nærvær mot heltid- og deltidsproblematikken. Det er kjent at det er mange grunner som påvirker ansattes fravær og en kan ikke trekke enkle konkusjoner. I følge kartleggingen kan det virke som om avdelinger med lavt sykefravær har en tettere oppfølging av sykemeldte. Noen har veldig stort fokus på sykefravær og oppfølging, andre har ikke kapasitet til dette. For å svare på hvorvidt dette har en direkte sammenheng med sykefraværet må dette utredes nærmere. Harstad kommune har en rekke prosjekter og tiltak som berører det psykososiale arbeidsmiljøet, PwC har derfor kun kartlagt overordnede strukturelle forhold. Kartleggingen er basert på et utvalg av avdelinger og er derfor ikke nødvendigvis representativt for tjenesten, men må anses som underlag for videre analyse. Avdelinger med fravær over 10 % Benyttet småstillinger i turnus Avdelinger med fravær under 7 % Har ikke småstillinger ca. 55 – 60 % ca. 80 % Fagstillinger stort sett besatt Fagstillinger besatt Høyt forbruk av vikarer Lite vikarer En god del ufaglærte eller vikarer under utdanning Ledere bruker mye tid på innleie og administrering av personell Satser på vikarer som tar utdanning Ledere bruker liten tid på innleie av vikarer Ulike former turnus er testet ut, langturnus og hinkehelger Utgangspunkt i brukernes behov Har intern opplæring og noe kurs 3-3 turnus og videreutvikling av denne Ja Ja Vanskelig i perioder med mange ufaglærte. Gir ekstra belasting på enkelte arbeidsgrupper Satser på ekstra intern opplæring for å ivareta kvalitet på tjenesten. Organiserer på en slik måte at brukerne får mest mulig stabilitet. Dette tar ekstra tid og ressurser. Det å ha mange vikarer og småstillinger gir økte utgifter ved opplæring og oppfølging Har stabil personalet, høy delegering av oppgaver Mål og visjon for avdelingen Ja Ja Tydelige forventinger, roller og ansvar, medarbeiderskap Eksempler på områder ansatte opplever er vanskelig Ja Ja Rapportering – eks IKT Endringsmeldinger Ikke noe særskilt Faktorer Bruk av småstillinger for å dekke helger (under 30 %) Gjennomsnitt stillingsstørrelse Kompetanse på fast personell Vikarer Tidsbruk for å leie inn vikarer, rekruttering Type turnus Opplæring Kompetanseplan Delegering av oppgaver Brukerperspektiv Økonomi Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Har definerte kursdager lagt inn i arbeidsplan/årshjul Stabilitet - personalet gir kontinuitet og kvalitet for brukerne. Lettere å jobbe med faglig utvikling og jobbe målrettet. Fikk tidligere støtte/tilført ressurser ved bruk av 3/3 turnus Juni 2015 PwC 74 -144- Nærværsprosjekter Det er gjennomført en rekke nærværsprosjekter med fokus på arbeidsmiljø, medarbeiderskap og arbeidsglede. Avdelingene har gjennomført forskjellige tiltak med ulike resultat. Hvor mange timer og ressurser som er gått med på dette er det ikke oversikt over, men flere enheter har brukt bedriftshelsetjenesten eller eksterne leverandører på dette. Tiltak ledere mener har gitt positiv effekt for sykefraværet Klar ledelse og ledere som er «tett på personalet» Tydelige mål for avdelingen Klar oppgave og rollefordeling, alle vet hva som forventes Ansatte som jobber i team/er avhengig av hverandres innsats Fokus på forebyggende tiltak som organisering og grunnbemanning Tett oppfølging av sykemeldte Samarbeid med bedriftshelsetjenesten og Nav Bevisstgjøring og avdelingsvis arbeid med sykefravær (kartlegging av hva oppleves som vanskelig, hvordan forebygge sykdom, hvordan fremme nærvær o.l.) Grunnbemanning som er ok, slik at en forebygger høy slitasje Fokus på faglig utvikling og ansvarliggjøring De PwC intervjuet beskrev en rekke tiltak som har vært gjennomført for å redusere fraværet. Turnusene og arbeidsordninger ble evaluert lokalt av leder og ansatte i samarbeid med tillitsvalgt og verneombud. Følgekostnader knyttet til sykefravær og vikarbruk Når en har en situasjon hvor hver 10. ansatt er borte fra jobb, utløses en rekke følgekostnader: Administrasjon og rekruttering Opplæringskostnader Oppfølging av sykemeldte og dialog med samarbeidspartnere Tidstyver og stress rundt innleie av vikarer I tillegg vil høyt omfang av vikarer påvirke både kvaliteten på tjenesten og gi slitasje på de fast ansatte. Det å sikre informasjon og opplæring blir ofte en utfordring både for ledelse og for de øvrige medarbeiderne. Dette medfører at enheten vil ha fokus på daglig drift trolig på bekostning av utviklingsoppgaver. Brukere og pårørende og deres opplevelse av tjenestekvalitet kan også bli påvirket av høyt antall vikarer. Harstad kommune har retningslinjer for oppfølging og håndtering av sykemeldte. Det er ikke gjennomført tidsregistrering på dette, men en kan anslå at oppfølging av sykmeldte (innkalling, referat, oppfølgingssamtaler, dialog med lege/NAV, tilrettelegging osv.) utgjør mellom 10 – 15 timer pr ansatt som er langtidssykemeldt. Ved dagens sykefravær er ca. 55 årsverk langtidssykemeldt, dette tilsvarer ca. 80 ansatte. Med en timekostnad på 400 kr kan det estimeres oppfølgningskostnader i størrelsesordenen kr 450 000 – 500 000. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 75 -145- Vikarinnleie De avdelinger som har høyt sykefravær bekrefter at de bruker mye ressurser til å leie inn og administrere vikarer. I perioder er det problemer med å finne kvalifisert arbeidskraft. Dette medfører at planlagte arbeidslister eller kjørelister må endres, slik at en sikrer at brukere får personell med riktig kompetanse. Dette utløser både ekstra arbeid og gjør at faglige oppgaver eller planlegging ikke blir prioritert. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 76 -146- Kostnadsmessigeeffekter ved 1- 3 % reduksjon i sykefravær PwC har gjort en analyse av de direkte kostnadsmessigeeffektene ved å redusere sykefraværet totalt med 1- 3 prosentpoeng. Analysen tar utgangspunkt i totalt registrert sykefravær i 2013 (11,6%) og en gjennomsnittlig årslønn på kr 462 000 34 , inklusive tille gg og feriepenger. I tillegg kommer arbeidsgiveravgift (5,1 %) og pensjon ( 13,7 %). Totalt 537 744 kr for hvert av de 699,1 årsverkene i helse og omsorg (2014). Beregningen tar kun for seg direkte kostnader ved sykefraværet. Eventuelle indirekte kostnadsbesparelseri form av økt effektivitet, redusert administrasjon ved korttidsfravær og liknende vil komme i tillegg. Ved 1 % reduksjon i sykefraværet, vil det være en direkte kostnadsbesparelsepå 1,6 mill. kr. Ved 3 % reduksjon i sykefraværet vil k ostnadsbesparelsenvære på 4,8 mill. kr. Korttidsfravær Korttidsfraværet i Harstad kommune utgjør 3,7 %. Korttidsfravær er definert som egenmeldt fravær (1- 8 dager), samt sykemelding 1- 16 dager. Korttidssykefraværet utgjør relativt 32 % av det totale sykefraværet, og en reduksjon på 1 % av det totale sykefraværet tilsvarer såledesen reduksjon i korttidsfraværet 0, 32 %. Antall sykemeldte årsverk Figuren viser at det er gjennomsnittlig 25,9 årsverk i Helse og omsorg som er korttidssykemeldte. Med 1 % reduksjon i sykefraværet vil gjennomsnittlig 23,6 årsverk være sykemeldte. Med 3 % reduksjon vil tallet være 19,2. Direkte kostnader Korttidsfraværet har en kostnad på kr 14,28 mill. kr. f or det antall korttidssykemeldte som gjennomsnittlig er borte fra jobb dersom det leies inn vikar eller ekstrapersonell for å dekke arbeidsoppgavene.Hvis det ikke leies inn vikar/ekstrapersonell vil ikke korttidsfraværet bety merkostnader for kommunen. Dersom sykefraværet reduseres med 1 % vil kostnaden reduseres til 13,05 mill. kr., en besparelsepå 1,2 mill. kr. 3 % reduksjon vil redusere kostnadene til 10,6 mill. kr. En besparelsepå 3,7 mill. kr. 34 SSB.no: Tabell: 07770: Gjennomsnittlig månedslønn for heltidsansatte i helseforetakene, etter kjønn og yrkesgruppe Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 77 -147- Langtidsfravær Langtidsfraværet utgjør i Harstad kommune 7,9 %. Langtidsfravær er definert som alt sykemeldt fravær utover 16 dager. Dette fraværet er refusjonsberettiget fra NAV, men det refunderes ikke utgifter til pensjon. NAV refunderer feriepenger for inntil 48 sykemeldingsdager. Utgifter til arbei dsgiveravgift refunderes av NAV: Etter folketrygdloven § 23- 2 (5) skal arbeidsgiveren ikke svare arbeidsgiveravgift av sykelønn eller lønn under fødsels- og omsorgspermisjon mv., som refunderes av NAV. Arbeidsgiveren skal innberette de aktuelle ytelsene som avgiftspliktige og innbetale avgiftsbeløpet, men får senere et fradrag i arbeidsgiveravgiften når ytelsene faktisk refunderes fra NAV. Fradraget kan førs t gjøres gjeldende i den terminen refusjonen fra NAV foreligger. Lønnen er i slike tilfeller ført til utgift i arbeidsgiverens regnskap, og refusjonsbeløpet må derfor tas til inntekt. Langtidssykefraværet utgjør relativt 68 % av det totale sykefraværet, og en reduksjon på 1 % av det totale sykefraværet tilsvarer såledesen reduksjon i langtidsfraværet på 0, 68 %. Antall sykemeldte årsverk Figuren viser at det er gjennomsnittlig 55,2 årsverk i Helse og omsorg som er langtidssykemeldte. Med 1% reduksjon i sykefraværet blir antallet langtidssykemeldte gjennomsnittlig 50,5. Med 3 % reduksjon vil tallet være 40,9 . Direkte kostnader Langtidsfraværet har en reell kostnad på kr 4,18 mill. kr. for det antall langtidssykemeldte som gjennomsnittlig er borte fra jobb dersom det leies inn vikar eller ekstrapersonell for å dekke arbeidsoppgavene.Hvis det ikke leies inn vikar/ekstrapersonell vil langtidsfraværet ikke bety merkostnader for kommunen. I kostnadsbildet her er det tatt høyde for at NAV refunderer alle utgifter bortsett fra pensjonsutgiftene. Dersom sykefraværet reduseres med 1 % vil kostnaden reduseres til 3,82 mill. kr, en besparelsepå kr 360 000 . 3 % reduksjon vil redusere kostnadene til 3,10 mill. kr. En besparelsepå 1,1 mill. kr. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 78 -148- 8.3.3. Utfordringer ved fag- og ressursstyringssystemene Bakgrunn for hypotesen Både under innledende og senere intervjuer med personer i både administrative og operasjonelle funksjoner framkommer informasjon om at styringssystemene i kommunen ikke utnyttes optimalt og at dette sannsynligvis påvirker styringen av ressursbruken. Spesielt gjelder dette interaksjonen mellom økonomiske-/ administrative systemer og fagsystemer. Fagsystemer i denne sammenheng er først og fremst Visma Profil og Visma Enterprise Ressursstyring innen helse og omsorg, men også økonomisk/administrative fagsystemer som Visma Enterprise økonomisystem og Arena budsjettsystem (og rapporteringssystem) som er de fagsystemer som har vært fokusert på i intervjuer. Spesielt gjelder dette manglende kompetanse til å framstille relevante rapporter som skal bidra til styring og kontroll. Økonomisystemer Harstad kommune benytter Visma Enterprise økonomisystem. Systemet har integrert en budsjettmodul som ivaretar full funksjonalitet i forbindelse med budsjetteringsprosessen. Rapportmodulen ivaretar rapporteringsfunksjonaliteten der regnskap måles mot periodisert budsjett, og avvik framkommer. Det framkommer at budsjett- og økonomisystemet oppleves som vanskelig å hente ut rapporter fra. Dette er forhold som totalt sett stjeler mye unødvendig tid, og som samlet sett utgjør et betydelig effektivitetstap for kommunen. Til tross for at Visma Enterprise benyttes, har Harstad kommune valgt å ivareta all økonomisk rapportering gjennom Arena budsjettsystem, som er en tredjeparts-modul uten direkte integrasjon mot Visma. All budsjettering foregår i Arena. Regnskapstall importeres til Arena, sammenstilles mot budsjett, og avvik framkommer. Kommentarer som forklarer og begrunner avvik skrives inn i Arena. Ved neste rapportering repeteres samme framgangsmåte. Neste års budsjett registreres inn i Arena basert på de gjeldende budsjettforutsetninger og innenfor de gitte budsjettrammer. Fagsystemer Visma Omsorg Profil er kommunens fagsystem innen helse og omsorgstjenester. Visma Omsorg Profil har funksjonaliteter som dekker behov for dokumentasjon og oppfølging knyttet til de fleste faggrupper, med fokus på ledere, leger, sykepleiere, hjelpepleiere, fysio- og ergoterapeuter, merkantilt ansatte og flere. Visma Omsorg Profil gir i tillegg støtte for arbeidsrutiner som saksbehandling, egenbetaling, ressursadministrasjon og logistikk. Data som registreres, gjenbrukes i hele løsningen og oppdatert informasjon er tilgjengelig, uavhengig av tid og sted. Løsningen er ment å effektivisere arbeidet i helse og omsorgssektoren på en måte som frigjør tid til brukerne/pasientene og økt kvalitet på informasjonsbehandlingen. For å få optimal utnyttelse av fagsystemet Profil forutsetter dette at nødvendig og tilstrekkelig opplæring er gitt, og at det foreligger en plan for kontinuerlig vedlikehold og videreutvikling av kompetansen på fagsystemet. Veiledning i journalføring, IPLOS-registrering, etablering av tiltaksplan, utarbeidelse av kjøre-/arbeidslister er viktige kompetansebyggende elementer og må kontinuerlig vedlikeholdes. Ansatte har gjennom intervjuene i flere tilfeller oppgitt manglende opplæring og kompetanse i respektive fagsystemer, og opplever mye effektivitetstap knyttet til dette. I tillegg er det ingen mulighet for brukerstøtte i helger, slik at fagsystemer kan "henge" i opptil 2 døgn. Det er stort etterslep på registrering av data i fagsystemet Profil og tiltaksplan er ikke registrert/oppdatert for en stor del brukere. Vanskelige systemløsninger med liten brukervennlighet ble omtalt som en stor utfordring. For eksempel i fagsystemet Profil: Når du avslutter tiltak i tiltaksplanen mister du all historikk til brukeren på tiltaksplanen, og du må opprette nytt tiltak uten historikk. Når fagsystemet Visma Profil ikke utnyttes optimalt kan det få konsekvenser for hvor mye ressurser kommunen planlegger med for å utføre de tjenester som følger av vedtakene. Dersom samlet tidsbruk på arbeidslistene overstiger vedtakenes tidsfastsetting vil dette være tilfellet Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 79 -149- Et funn går på at tiltaksplan mangler for svært mange brukere i fagsystemet Profil. Når tiltaksplan mangler vil det ikke være mulig å rapportere hvorvidt målsettinger nås i individuell behandling og tilrettelegging. Helse- og omsorgstjenestelovens §7 omhandler individuell plan, og sier at pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal ha egen individuell plan. En individuell plan skal bidra til en langsiktig og helhetlig tenkning i forhold til personens totale behov for tjenester, og vil være en plan på et overordnet nivå. Gjennom intervjuer synes også dette lovpålagte kravet å være noe mangelfullt gjennomført. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 80 -150- Omstillingsplan I følge mandatet skal PwC utarbeide en omstillingsplan som både iva retar kortsiktige effekt og som har fokus på langsiktige og robuste endringer. PwC mener det er av avgjørende betydning at en også ser på forutsetninger som ligger til grunn for å lykkes med en omstilling. Det å gjennomføre tiltak med kortsiktig perspektiv og fragmentert fra målbildet, skaper ofte støy og stor slitasje i organisasjonen. For å lykkes må en se omstillingen utover de foreslåtte tiltak, både i forhold til tydelige økonomisk mål, brukerperspektiv, arbeidsgiverstrategi, omdømme og organisatorisk læring. Det å iverksette en endringsprosess, uten å ha sikret kapasitet og endringskompetanse, samt tydelig styring og kontroll, gjør at en trolig ikke henter ut de ønskedeeffekter. 9.1. Tiltaksplan Tiltaksplanen viser både de prioriterte områder og forven tet effekt på lang og kort sikt. Flere av tiltakene er sammensatte og det forutsetter at kommunen jobber helhetlig og systematisk med endringsarbeidet. Prioriterte til tak Tiltak nr. Område/beskrivelse Kortsiktig Langsiktig 1.1 – Kartlegging av arbeidsprosesser 1.3 Tidskartlegging og ABC- analyse med gjennomgang og evaluering av arbeidsprosesser. Kartlegge ATA-tid i hjemmebasert tjeneste. Kalibrering av faktisk utført tid, vedtakstid og arbeidslister . 1.4 Vurdering av finansieringsmodellen Basert på tidskartlegging og ABC-analyse, avstemme finansieringsmodellen (ISF) med reelt aktivitetsnivå og tidsforbruk 1.7 Gjennomgang og systematisk evaluering av HMS - vedtak 4.8 – Etablere faglige nettverk 4.11 Bedre samhandling på tvers for å sikre riktig og effektiv bruk av ressurser og kompetanse. Etablere lærende organisasjon. 4.14 Etablere rutiner for systematisk gevinstrealisering evaluering med fokus på 5.1 Øke effektivitet gjennom reduksjon av deltidsstillinger Gjennomgang av turnuser med fokus på alternative turnuser, økte stillingsstørrelser og heltid 6.1 Redusere kostnader knyttet til sykefravær Fokus på nærværsprosjekter, både psykososialt arbeidsmiljø, medarbeiderskap og arbeidsorganisering (heltidskultur) med mål om å redusere sykefravær med 1- 3 % 7.2 – 7.4 Etablere økonomiforum/læringsarena fagsystemer Arena, Visma Profil og Visma Enterprise for økonomi - og Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 81 -151- Anbefalte tiltak Tjenestetildeling Tiltak nr. Område/beskrivelse 1 Kortsiktig Tjenestetildeling og tjenestevolum 1.1 Kartlegging av arbeidsprosesser, gjennomgang og evaluering. Kartlegge ATA-tid i hjemmebasert tjeneste. 1.2 Effektivisering av kartlagte arbeidsprosesser. Fokus på gevinstrealisering 1.3 Kalibrering av faktisk utført tid, finansiering, vedtakstid og arbeidslister 1.4 Avstemme finansieringssystem (ISF) med reelt aktivitetsnivå og tidsforbruk 1.5 Gjennomgang og standardisering av tjenestekvalitet 1.6 Gjennomgang av vedtaksporteføljen med fokus på reduksjon av antall og omfang 1.7 Gjennomgang og systematisk evaluering av HMS-vedtak 1.8 Jobbe aktivt med forventingsstyring knyttet opp mot brukere/eksterne i forbindelse med tjenestekvalitet 2 Langsiktig Vedtaksprosessen 2.1 Gjennomgang av vedtaksprosessen og avstemme tildelingskriterier med fokus på standardiseringstider 2.2 Gjennomgang av hva som utløser vedtak/endringer 2.3 Revisjon og stikkprøver av endringsmeldinger Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 82 -152- Strukturelle forhold Tiltak nr. Område/beskrivelse 3 Kortsiktig Langsiktig Tjenesteprofil 3.1 Vurdere økt bruk av alternative tjenesteressurser (frivillige o.l.) 3.2 Økt omfang av rehabilitering 3.3 Sterkere satsning på velferdsteknologi 3.4 Vurdere økt bruk av lavterskeltilbud/alternative tilbud 3.5 Vurdere kostnader og kvalitet på avlastningstilbud for barn og unge 4 Organisering 4.1 Gjennomgang av eksisterende organisasjonsmodell – fokus på forbedringsområder 4.2 Tydeliggjøring av lederroller og myndighetsområder, lederutviklingprogrammer 4.3 Sikre felles standarder på tjenestetilbud 4.4 Sikre tjenester og organisering som ivaretar de ulike brukergruppene 4.5 Standardisering av arbeidsprosesser 4.6 Revidere arbeidsinstrukser med klargjøring av oppgaver og roller 4.7 Avdekke arbeidsprosesser som kan sentraliseres/støttes mer 4.8 Bedre samhandling på tvers for å sikre riktig og effektiv bruk av ressurser og kompetanse 4.9 Sikre samhandling i arbeidsprosesser som ivaretar brukerperspektivet 4.10 Etablere faglige nettverk 4.11 Innføre tilbakemeldings- og læringssystemer (utvikling og deling av best practice) 4.12 Etablere rutiner for systematisk evaluering med fokus på gevinstrealisering 4.13 Tydeliggjøre mål for driftsenhetene og avdelingene 4.14 Etablere rutiner for systematisk evaluering med fokus på gevinstrealisering Sikre effektive HR-prosesser 4.15 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 83 -153- Effektivitetstap i tjenesteproduksjonen Tiltak nr. 5 Område/beskrivelse Kortsiktig Langsiktig Heltid/Deltid 5.1 Gjennomgang av turnuser med fokus på alternative turnuser, økte stillingsstørrelser og heltid 5.2 Analysere merkostnaden ved 3-3 turnus 5.3 Etablere turnusordninger som krever minst mulig bruk av små stillinger 5.4 Reduksjon av småstillinger og vikarer 6 Sykefravær 6.1 Fokus på nærværsprosjekter, både psykososialt arbeidsmiljø, medarbeiderskap og arbeidsorganisering (heltidskultur) med mål om å redusere sykefravær med 1-3 % 6.2 Fokus på forebyggende tiltak som organisering og tilstrekkelig grunnbemanning 6.3 Tett oppfølging av sykemeldte i samarbeid med bedriftshelsetjenesten og NAV 6.4 Bevisstgjøring og avdelingsvis arbeid med tiltak rettet mot redusert sykefravær 6.5 Fokus på faglig utvikling 6.6 Effektivisere oppfølging av sykemeldte 7 Fag- og ressursstyringssystemer 7.1 Vurdere bruken av Arena budsjett- og rapporteringssystem mot hva som faktisk er tilgjengelig i Visma Enterprise 7.2 Etablere økonomiforum/læringsarena for medarbeidere som skal bruke fagsystemene Arena og Visma Enterprise 7.3 Etablere forum/læringsarena for medarbeidere som benytter Visma Profil og Visma Enterprise Ressursstyring 7.4 Opplæring innen funksjonalitet i Profil som oppleves som vanskelig og gjør arbeidsprosesser tunge og registreringen mangelfull 7.5 Gjennomgang av BMS som målesystem 7.6 Opprette et overordnet system for ressursstyring Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 84 -154- Generelle tiltak Tiltak nr. Område/beskrivelse Kortsiktig Langsiktig 8.1 Fokus på omdømmebygging 8.2 Sikre helhetsforståelse og virksomhetsstyring 8.3 Sikre kapasitet og kompetanse for prosjekt for kostnadsbesparelser (utredning, planlegging, gjennomføring og oppfølging) Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 85 -155- 9.2. Tiltakseffekt i kroner Vi har benyttet to ulike scenarioer, forsiktig og moderat. Grunnlag og forutsetninger for beregningene ligger som vedlegg til rapporten. Tiltak 5. Vedtaksprosessen – strammere tildelingspraksis/ avstemming 6. Nærvær – reduksjon av sykefravær med 1-3 prosentpoeng 7. Følgekostnader – vikarbruk/sykefravær 8. Dreining av tjenester mot rehabilitering og bruk av velferdsteknologi Sum Scenario Forsiktig Moderat 3,9 mill. kr 7,8 mill. kr 1,6 mill. kr 4,8 mill. kr 1,4 mill. kr 1,6 mill. kr 2,5 mill. kr 5 mill. kr 9,4 mill. kr 19,2 mill. kr Beskrivelse av tiltakene 1.Vedtaksprosessen – strammere tildelingspraksis/ avstemming Tiltaket forutsetter at Harstad kommune iverksetter en gjennomgang av alle løpende vedtak i Profil. Formålet med gjennomgangen er å avstemme vedtakene mot de faktisk leverte tjenestene i tjenestebildet i Profil. Hypotesen om at ikke alle endringer i faktisk leverte tjenester er innmeldt i form av endringsmeldinger ligger til grunn for tiltaket. Resultatet er at i de tilfeller der det leveres tjenester i mindre omfang enn opprinnelig vedtak kan vedtaket og bemanningsbehovet nedjusteres. Dette får igjen innvirkning på dimensjoneringen av ressursbehovet i driftsenhetene. Antall vedtakstimer pr bruker pr uke inngår i gjennomgangen. Dersom hver brukers totale vedtakstid pr uke reduseres med 15 minutter i hjemmesykepleien, bidrar dette til å samlet sett kunne redusere antall vedtakstimer med 5 % som igjen bidrar til å kunne spare totalt 5,5 årsverk i hjemmesykepleien på årsbasis. Det er å anta at avstemmingen bidrar positivt til at slik reduksjon kan foretas uten nevneverdige konsekvenser for brukeren, annet enn at tjenestene utføres på en annen måte enn tidligere, eller at én medarbeider utfører flere tjenester enn tidligere. Det samme er tilfellet for praktisk bistand, der også «hemmelige tjenester» i noen tilfeller utføres utover hva vedtaket sier. I tillegg har tiltaket som mål å få en gjennomgang av HMS-vedtak med sikte på å kunne redusere disse, og i tillegg kunne omdefinere tiltakene til ordinære tiltak – ikke HMS-tiltak. Dette reduserer også bemanningsbehovet. Gjennomgangen har også som mål å kunne definere klarere rammer for utmåling av tid på nye vedtak. Slik utmåling er kommunens ansvar så lenge lovverk og forskrifter legges til grunn for vedtakene. Brukerens rettigheter kan slik sett ivaretas innen en tilmålt tidsramme på fra-til. 2. Reduksjon av sykefravær Nærværsutfordringene er omtalt tidligere i rapporten. Dette tiltaket retter seg spesifikt mot å redusere det totale sykefraværet med 1 prosentenhet i praksis. En reduksjon i sykefraværet medfører at færre vikarer trenges for å få utført tjenestene, samt at følgekostnader reduseres som en følge av dette. Følgekostnader er blant annet administrative kostnader, opplæringskostnader, oppfølging av sykemeldte, dialog med samarbeidspartnere, tidstyver og «stress» rundt innleie av vikarer. Korttidsfraværet er det mest kostnadskrevende for kommunen, men også langtidsfravær vil medføre kostnader. Ved 1 % reduksjon i det totale sykefraværet, vil det være en direkte kostnadsbesparelse på 1,6 mill. kr. Ved 3 % reduksjon i sykefraværet vil kostnadsbesparelsen være på 4,8 mill. kr. Begge tilfeller med dagens fordeling mellom korttids- og langtidsfravær. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 86 -156- Konkrete tiltak for å redusere sykefraværet inngår i en totalvurdering, og vil være varierende med ulike driftsenheter. Dette er også omtalt under hypoteseområde Nærvær. 3. Følgekostnader – vikarbruk/sykefravær Følgekostnader er administrative kostnader (innregistrering i HR-system, fagsystemer), opplærings-kostnader, oppfølging av sykemeldte, dialog med samarbeidspartnere, tidstyver og «stress» rundt innleie av vikarer. Anslaget bygger på 4-8 timer administrativ tid og 21 timers opplæringstid (3 vakter) for totalt 150 vikarer/ personer. 4. Dreining av tjenester mot rehabilitering og bruk av velferdsteknologi Tiltaket bygger på en analyse som tar utgangspunkt i samlet vedtaksvolum i hjemmetjenesten. Analysen ser på hvilken reduksjon i vedtaksvolumet som kan forventes dersom kommunen investerer i en hverdagsrehabiliteringstjeneste med tilrettelegging og trening av hjemmetrenere for utvalgte brukergrupper, samt investerer i velferdsteknologiske løsninger for 60 brukere for inntil kr 100 000 per bruker. Selv om kommunen tar denne investeringen selv og avskriver den over tre år viser det totale regnestykket at tiltaket har en kostnadsreduserende effekt gitt at antall vedtakstimer kan reduseres med 3-5 % totalt. Langsiktige kostnadsreduksjoner I mandatet var det beskrevet en målsetting om å få besparelser som medfører at kostnadene til Pleie og Omsorg kommer ned på nivå med gjennomsnittet for KOSTRA-gruppe 13. Vi vil peke på at en slik målsetting kan være utfordrende å nå, da KOSTRA-gruppe 13 består av 45 kommuner, der Harstad kommune er blant de minste, med 24 676 innbyggere per 01.01.15. Til sammenligning har de 10 største kommunene i gruppen alle over 50 000 innbyggere, hvor Bærum kommune er den største med over 118 000 innbyggere. Ulik geografi og demografi vil derfor medføre at det ikke nødvendigvis er direkte relevant å sammenligne med gjennomsnittet for Gruppe 13. Uavhengig av dette er det imidlertid påpekt flere strukturelle og organisatoriske utfordringer som Harstad kommune har. Vi vil løfte frem behovet for å jobbe mer systematisk på overordnet nivå, sikre gode læringsprosesser på tvers av enheter, jobbe for å oppnå god styring og kontroll og ha fokus på gevinstrealisering. Dersom slike prioriteringer blir gjort og lagt til grunn for framtidig videreutvikling av kommunens administrative og operasjonelle ressurser vil effektivitetsgevinster bli mer synlige og muligheter til kostnadsreduksjoner bli reelle. Kombinert med videreutvikling og bruk av kommunens egen Lean-kompetanse ligger forhold til rette for effektivitetsfremmende gevinster. Netto driftsutgifter pr. innbygger i kroner, pleie- og omsorgtjenesten Harstad 17119 KOSTRA-gruppe 13 15 036 Landet uten Oslo 16 433 Differanse 2083 - 686 Innbyggere 24 676 Besparelse 51 400 108 – 16 927 736 Dersom Harstad kommune skal få kostnadene per innbygger ned på samme nivå som gjennomsnittet for KOSTRA-gruppe 13 vil det bety at man må redusere kostnadene med 51,4 mill. kr. Sammenlignet med landsgjennomsnittet uten Oslo, utgjør det en besparelse på 16,9 mill. kr. PwC har ikke foreslått konkrete tiltak for å komme opp i denne innsparingen. For å nå et slikt innsparingsmål må kommunen i tillegg til de tiltakene vi har foreslått gå videre og analysere nærmere årsakene til at kommunen har kostnader per plass i institusjon som ligger høyt blant kommunene vi har sammenlignet med. Ut fra KOSTRA-sammenligningen ser vi at det bør ligge et potensiale for innsparing ved å øke produktiviteten ytterligere ut over de tiltakene vi har foreslått. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 87 -157- Appendix A. - Forenklet effektivitets analyse av hjemmetjenesten Harstad kommune benytter i dag innsatsstyrt finansiering for sine hjemmetjenesteenheter basert på tildelte timer . Timesprisen er per i dag lik for praktisk bistand og hjemmesykepleie og er lik for alle enheter. Det kompenseres for gitte kjennetegn35 som reisetid, trygghetsalarmer og liknende. Driftskostnader, m erkantile stillinger og lederstillinger finansieres utenfor modellen. Det er forskjeller i hvorvidt de forskjellige enhetene leverer i henhold til budsjett, og vi har derfor gjort en forenklet effektivitetsanalyse på hjemmetjenesten i de ulike enhetene. Figuren under illustrerer avviket mel lom produserte timer og tildelte timer inkl. tillegg : Produserte timer er basert på lønnede timer eksklusive rammefinansierte årsverk for merkantile stillinger og lederstillinger. Dette er korrigert for å gjenspeile faktisk produksjon, ved å korrigere for sykefravær, da fraværende personell lønnes, men produserer ikke timer. Til delte timer er inklusive indirekte tid som reisetid og andre kjennetegn for å gjenspeile faktisk tildelt tid . Harstad kommune benytter «kjennetegn» for de ulike avdelingene for å korrigere for forskjeller i reisetid, tjenester gjort til andre avdelinger og liknende. Se tabell under for fullstendig oversikt. 35 Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 88 -158- Som vi kan se, er det et relativt samsvar mellom finansiert tid og produsert tid på alle enheter med unntak av Omsorgstjenesten Sør, der produksjonen ligger 22 % under tildelt tjenestetid og Omsorgstjenesten Øysamfunn, der produksjonen ligger 34 % over tildelt tid. Avvik her kan ha flere årsaker, blant annet: Det utføres varierende tjenesteleveranse i forhold til tildelt tid Forskjellig effektivitetsgrad i tjenesten i forhold til indirekte tid Mulighet for å levere tjenester til flere brukere samtidig ved gruppetimer Andel omsorgsboliger eller samlokaliserte brukere som gir mer effektiv produksjon Andel praktisk bistand kontra hjemmesykepleie Det bør bemerkes at det i finansieringsmodellen ikke beregnes kompensasjon for nødvendig tidsbruk utenfor direkte brukertid, som rapportering, dokumentasjon og pauser. Erfaringer fra andre kommuner 36 tilsier at rundt halvparten av tiden i hjemmetjenesten brukes til ikke-direkte brukertid. Dersom brukerne mottar tidsdefinerte vedtak og den indirekte tiden ikke tas hensyn til i finansieringen, vil det være umulig for utøvende enheter å både fullt ut levere tildelt tid til brukerne og samtidig holde seg innenfor budsjettet. Brukerne i Harstad kommune mottar et vedtaksbrev med hvilke tjenester de skal få utført og hvilken tid som er beregnet til dette, og det syntes naturlig å konkludere med at per i dag kan ikke brukerne motta sine fullstendige utmålte vedtak. Hvorvidt brukerne faktisk sjekker hvorvidt de mottar hele sin utmålte tid vil nok i stor grad være avhengig av hvorvidt de er fornøyde med tjenesten de mottar. Da Harstad ikke har noen utpreget mengde klager fra brukerne, kan dette tyde på at brukerne i stor grad mottar nødvendige tjenester, men at tidsestimatene er for rause. For å bekrefte denne hypotesen, og eventuelt avgjøre hvorvidt det er forskjeller mellom enhetene med tanke på tjenesteleveranse mot brukerne må det utføres en mer dyptgående analyse. For eksempel kan et tidsstudie av enhetene med påfølgende ABC-analyse (Activity Based Costing), i tillegg til en kvalitativ oppfølging av hjemmetjenesten si mer om disse interne forholdene. En slik analyse er utenfor mandatet i dette oppdraget. Selv om vi med dette ikke kan si noe om kvaliteten på tjenesteleveransen, indikerer dette at området bør sees nærmere på for å avdekke hvorvidt det er store effektivitetsforskjeller mellom enhetene. I så tilfelle, hva man kan lære av de som gjør det bra – eller om det er andre forhold som er gjeldende, for eksempel en utilstrekkelig eller uriktig finansieringsmodell. 36 PwC (2015) Faglig og økonomisk analyse av pleie- og omsorgstjenesten i Tromsø kommune Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 89 -159- Forutsetninger og korreksjoner i analysen Forutsetninger Korreksjoner Produserte årsverk Fra lønnsdata. Totalt utbetalte lønnstimer. Fjernet alle årsverk forbundet med administrative stillinger og rammefinansierte tjenester. Årsverk rammefinansiert omgjort til årsverk basert på 1725 produksjonstimer per årsverk*. Korrigert for sykefravær ved å fjerne registrerte sykefraværstimer, da fraværende personell ikke produserer timer. Sykefravær angitt i timer for funksjon 254. *(37/5= 7,5 timers arbeidsdag, 365 dager, 25 feriedager, 104 helgedager, 6 andre røde dager (antatt at av 12 helligdager tas halvparten i avspasering, resten i lønn): 7.5*(365-25-104-6) = 1725 timer per årsverk). Tildelte timer Tildelte timer inklusive HMS-vedtak. Tillegg for kjøring og andre "kjennetegn" for hver enhet lagt til. Når en person som er rammefinansiert blir syk og det foretas vikarinnleie, føres ikke vikartimer på totalt lønnede timer. Sykefravær for ansatte i rammefinansierte stillinger registreres ikke mot sykefravær totalt. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 90 -160- Kjennetegn 0,35 t pr uke pr alarmapparat Hver enhet starter registrering som en dokumentasjon på utrykning. Registreringene vil senere være grunnlag for eventuell endring av satsen for trygghetsalarm. Bodø bruker kr 110 pr uke pr alarmenhet. 4 - Reisetid Ant timer pr uke Kjørte km i fjor for leiebilene samt ansattes kjøring med egne biler (Oversikt Privat kjøring hentes fra ansattsystemet). Også leders og merkantils kjøring tas med. Hastighet 30 km pr time.Hver enhet vurderer tidsbruk på gang-/sykkeltid, men dette vil ikk 5 - Fergetid Ant timer pr uke Faktisk registrering. Gjelder ferge til Grytøy. 6 - Reise-Vintertillegg Ant timer pr år Grytøya og rasfare. Tillegg beregnes for et helt år på grunnlag av brukt tid i fjor.(702 t i 2004 = 13,5t pr uke) 2 - Trygghetsalarm utr Timer til nattevakt er inkludert i vedtatte timer til den enkelte bruker. I kjennetegnet tas det kun med 26% nattillegg. 2,0 stillinger for aktiv nattevakt og 1,3 stilling for passiv nattevakt. Grunnlaget er topp ansienitet for stillingen. 7 - Nattevakt Aktiv nattev. Hjelpepl. Kostn for 2 still. Kr 255.000 * 2 stillinger + 26% = kr 774.000 Passiv nattev. Hj.pl. Kostn for 1,3 still. Kr 255.000 * 1,3 stillinger + 26% = kr 503.000 Aktiv nattev. Sykepl. Årsbeløp for nattillegg Kr 293.000 * 2 stillinger * 26% = kr 152.000 Aktiv nattev. Vernepl. Årsbeløp for nattillegg Kr 293.000 * 2 stillinger * 26% = kr 152.000 Aktiv nattev. Hjelpepl. Årsbeløp for nattillegg Kr 255.000 * 2 stillinger * 26% = kr 133.000 Passiv nattev. Hjelpepl. Årsbeløp for nattillegg Kr 255.000 * 1,3 stillinger * 26% = kr 86.000 Passiv nattev. Vernepl. Årsbeløp for nattillegg Kr 293.000 * 1,3 stillinger * 26% = kr 99.000 Antall timer pr uke som hjemmetjenestens brukere er på midlertidig opphold. Rapporter kjøres i Profil for hver enhet. Sansynligvis liten forskjell mellom enhetene i dette kjennetegnet. Forslag om at kjennetegnet kuttes. Tas evt. med senere. 8 - Korttidsopph fradr 9 - Middagsutkjøring 0,35 t pr uke pr tjenestemottaker Det er beregnet at ca 2,2 stillinger brukes til distribusjon av middag. Årskostnad kr 800 000. Med 140 middagsmottakere blir dette kr 110 pr mottaker pr uke. 10 - Tjen til andre avd Timer pr uke Beregnes av enheten som yter tjeneste for en annen enhet. Disse enhetene samarbeider om oppsettet. En enhet får tillegg i tid. Den andre enheten får det samme fradraget. 11 - Drift avl bolig 1 287 500 Driftskostnad for et år. Gjelder Hjemmetjenesten Sør. Siste beregning gjort i 2004. 12 - Ekstrapersonell kr Årsbeløp Kan være stillinger som andre enheter ikke har. Gjelder kun Sørvik som har en stilling som husmor. 13 - Ekstrapers timer Timer pr uke Timer pr uke til personell som ikke alle enheter har. For eksempel festivaler som psykatrienheten deltar på. Beregnes over året med et gjennomsnitt pr uke. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 91 -161- 14 - Tillitsvalgte/politikere Årsbeløp Årsbeløp på grunnlag av konkrete stillinger/personer 15 - Saksbeh hjtj Timer pr bruker pr uke Saksbehandlingstid beregnet pr bruker. (tunge brukere) Vurder om dette kjennetegnet kan fjernes og at det ses mot ekstrapersonell timer. 16 - HMS-tid (2pers) NB: Medisindosetter Timer pr uke Antall timer kan hentes direkte i Profil. IPLOS rapport nr S03 viser antall hjelpere. Dette hentes inn før hver mnd rapport. Tid til medikamentadministrasjon skal IKKE være med i HMS tid, men legges inn med 30 min pr uke i tjenesten Hjemmesykepleie. 19 - Avlastning Årsbeløp Ekstra kostnad til avlastning. Årskostnad beregnes. 20 - Dagtilbud Timer pr uke Følge til dagtilbud. Personalet lønnes på 254. Grunnlaget reduseres med tiden som "tilhører" 234. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 92 -162- Appendix B. - Hvordan gjennomføre omstillinger Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 93 -163- Utfordringer kostnadsnivå med omstillingsprosess er med mål om reduser t Det er en rekke utfordringer knyttet til omstillingsprosesser av denne art. Det PwC vil trekke frem er faren for å jobbe for kortsiktig og fragmentert. Dette kan medføre til høy slitasje i organisasjon, omdømmerisiko og ikke minst suboptimalisering. De tradisjonelle formene for kostnadsreduksjon resulterer ofte i en kortsiktig suboptimalisering. Fokus må være på hvordan man sikrer varig kostnadsreduksjon Typiske fallgruver Manglende legitimitet som følge av utydelig strategisk rasjonale og manglende kommunikasjon ut i organisasjonen Uklar målsetning og mandat for prosjektet Utilstrekkelig prosjektorganisasjon og kompetanse for gjennomføring Mangelfull forankring av baseline i linje og hos ledelsen Uklare analyser og mangelfull dokumentasjon Dårlig koordinering på tvers av tjenesteområdene Foretar kutt som ikke tar hensyn til en fremtidig organisasjonsmodell eller nivå på tjenestene Kun overordnet implementeringsplan Manglende KPIer og oppfølging av forbedringsområder i linjen Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 94 -164- Kostnadseffektivisering – en utvikling over tid PwC anbefaler rammeverket Transform i endringsprosesser. Dette er en metodikk som sikrer en helhetlig og målrettet tilnærming. Her er fokus på at organisasjonsutvikling på tvers av organisatoriske enheter, kompetanseområder og prosessområder blir implementert på en enhetlig og effektiv måte. Endringer er forankret i medarbeiderskap, samstemt ledelse og tjenestedesign. Omstillingsplanen (tiltakslisten) er ikke utfyllende, men løfter opp de kostnadsdrivere som kan gi de største økonomiske og organisatoriske gevinster. Når en går i gang med en omstilling av denne karakter, er det avgjørende at en jobber helhetlig, at det sikres felles forståelse, lojalitet og gjennomføringsevne. Design av fremtidsbildet og nødvendige strukturelle endringer må forankres og designes sammen med ledere og medarbeidere. Brukerperspektiv må ivaretas, og det må sikres samhandling med politisk nivå. PwC vil løfte frem behovet fra å jobbe mer systematisk på overordnet nivå, sikre gode læringsprosesser på tvers av enheter, god styring og kontrol l og fokus på gevinstrealisering. Omstilling som reduserer kostnadsnivået av denne karakter er krevende for enhver organisasjon og vil forutsette både prosesskompetanseog kapasitet til planlegging, gjennomføring og evaluering. Kostnadseffektivisering krever god planlegging og prosesskompetanse Gjennom kartleggingsfasen kom det frem at mange ledere oppfattet prosjekter og endringer som positive, men at disse ofte ble nedprioritert i forhold til driftsoppgaver. PwC har ikke analysert kapasitet eller kom petanse til stab/støtte, men det er avgjørende at en har tilstrekkelig med kapasitet for å utrede og følge opp endringsprosjekter. For å lykkes med kostnadsreduksjon må en jobbe på tvers av enhetene og forbedre dagens styringssystemer og implementere en sterkere kultur for læring og gevinstrealisering. Dette utfordrer øverste ledelse på tydelige lederskap, samhandling og systematisk evaluering. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 95 -165- Transform som rammeverk gir nødvendig støtte til slike prosesser: Gode omstillingsprosesser kjennetegnes av Felles forståelse av endringsbehov og fremtidsbildet Tydelig endringsvisjon og strategi Forståelse gjennom involvering og kommunikasjon Motivasjon og handlingskraft Høyt fokus på gevinstrealisering Evaluering og kontinuerlig forbedring Harstad kommune må sikre at de nødvendige omstillinger ikke blir fragmenterte tiltak, men som en del av overordnet strategi. Dette har stor betydning for både brukere, ansatte og for å skape et rom for organisasjonslæring. En utfordring som har vært nevnt i kartleggingsfasen er at det å drive omstilling og prosjektarbeid i tillegg til ordinær drift er utfordrende. Vi vil anbefale Harstad kommune å sikre at en har tilgang på nok ressurser og kompetanse, slik at en kan berede grunnen for endringer, sikre oppfølging og gevinstrealisering. Det er svært viktig at Harstad kommune tilrettelegger for en endringsprosess som forankres mot kommunens fremtidsbilde og visjon. Det er et kritisk punkt at analyse, plan og prosesskompetanseog kapasitet er tilgjengelig i hele prosessen.Til takene vil kreve at en både ser hvordan dagens organisering kan forbedres og effektiviseres, samt kreve systemer for oppfølging og kontroll, mer standardisering av tjenestetilbud og arbeidsprosesser. Samtidig må en jobbe med organisasjonskultur og organis asjonslæring. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 96 -166- Varige kostnadsreduksjoner vil betinge endringer på flere nivå For å lykkes med å oppnå kostnadsreduksjoner og varige endringer, må kommunen jobbe med et endringsprogram som ivaretar både strategier, mål, styring og kontroll og ikke mi nst sikre ansattes forståelse og medvirkning. En slik omstilling vil kreve et prosjekt eller omstillingsprogram som må eies av kommunens ledelse, samtidig som en tilrettelegger for god påvirkning og interaksjon med den enkelte enhet. En bør tilstrebe at også brukerrepresentanter og politisk nivå er representert på de områder som berører brukere. En slik omstilling kan utfordre omdømmet, derfor bør forventningsstyring og kommunikasjon med brukere og eksterne prioriteres høyt. En endringsprosess vil foregå i flere faser, prosjektetablering, analyse, løsningsforslag, implementering og drift. Det å ha fokus på gevinstrealisering og evaluering av tiltak må være et fundament gjennom hele prosessen.PwC vil foreslå at en gjennomfører en prosessfor kostnadsreduksjo ner organisert som et prosjekt, men som overføres til linjeorganisasjonen etter hvert. Representanter fra enhetene/linja må være delaktig gjennom hele prosessen. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 97 -167- For å sikre gevinstrealisering og varige besparelser må linja/enhetene delta og ha eierskap Gevinstrealisering betinger at en har fokus både på læringsprosesser,systematisk oppfølging og ikke minst er bevisst varige effekter av endringer. For å oppnå dette må linja/utøvende enheter og berørte parter delta aktivt og ha eierskap. PwC anbefaler at videre prosesshar fokus på tydelige mål og definerer hvilke gevinster kommunen ønsker i et kort og langt perspektiv. Øverste ledelse må være prosjekteier, da endringer vil påvirke interaksjon mellom enheter og grupper. Prosjektdesign, kommunikasjon, invo lvering og oppfølging av kritiske parametere må ha fokus. Driftsanalyse og omstillingsplan for Helse og omsorg Juni 2015 PwC 98 -168- Saksdokument Saksmappenr: Saksbehandler: Arkivkode: Behandles av: Utvalg Eldrerådet Utvalg for helse og omsorg Kommunestyret Møtedato 17.08.2015 19.08.2015 27.08.2015 2015/3001 Aud Johansen 430 Utvalgssaksnr. 15/23 15/12 KOMPETANSEHEVNING KNYTTET TIL PERSONER SOM ER DØVBLINDE/ PERSONER MED BEHOV FOR ALTERNATIV KOMMUNIKASJON Ingress: Harstad kommune er kjent med at minst 5 av kommunens innbyggere er døvblinde. Det er ca 22 andre personer i Harstad som er avhengig av alternativ kommunikasjon. Når en person har et totalt syns og hørselstap vil de som regel være avhengig av bistand fra helse og omsorgstjenesten på et tidspunkt. Harstad kommune kan kjøpe tjenester for personer som er døvblinde ved private kompetansesenter i andre deler av landet. Harstad kommune ønsker å kunne gi et forsvarlig tilbud til denne gruppen i egenregi. Rådmannens tilrådning: 1. 2. 3. Harstad kommune bygger opp kompetanse rundt personer som er døvblind slik at vi kan gi slik tjeneste til døvblinde som kommunal tjeneste i Harstad kommune i egen organisasjon Ansatte med spesialkompetanse på personer som er døvblinde kan benyttes på tvers av enhetene i helse og omsorg ved behov Økte kostnader innarbeides i VHP gjennom omprioritering av rammen for helse og omsorg ved 2. tertial rapport 2015, og ved rullering av VHP for 2016-19. Saksopplysninger Harstad kommune har minst 5 innbyggere som er døvblind. Det er ca 22 andre personer i Harstad som er avhengig av alternativ kommunikasjon pga av at de er døv eller blind. Når en person har et totalt syns og hørselstap vil de som regel bli avhengig av bistand fra helse og omsorgstjenesten på et tidspunkt. Harstad kommune kan kjøpe tjenester for personer som er døvblinde ved egne kompetansesenter i andre deler av landet. Harstad kommune ønsker å kunne gi et forsvarlig tilbud til denne gruppen i egen regi. For å yte faglig forsvarlige tjenester til personer som bruker alternativ kommunikasjon, er det behov for at tjenesteyterne behersker denne form for kommunikasjon. Ansatte må kunne kommunisere slik at det sikrer at pasient/ bruker blir forstått og kan forstå den ansatte gjennom alternativ kommunikasjon. Dette for å kunne yte faglig forsvarlige tjenester og sikre brukermedvirkning. *** Harstad kommune har en høy andel ansatte helsearbeidere med høyskoleutdannelse. Ved Bachelor i vernepleie-, sykepleie- og barnevernspedagog har samtlige utdanninger egne moduler innen grunnleggende og/eller alternativ kommunikasjon. Flere ansatte har spesiell tegnspråkkompetanse. Noen har gjennomgått kurs arrangert av Døvblindsentret i Tromsø. Enkelte ansatte har også vært på Frambu kompetansesenter for sjeldne sykdommer på kurs i alternativ og supplerende kommunikasjon (ASK). -169- Kommunikasjonsverktøy som ASK (alternativ og supplerende kommunikasjon) benyttes i deler av tjenesten. Fylkesmannen har i en enkeltsak uttalt at Harstad kommune må øke sin kompetanse på døvblinde for at det skal være forsvarlig at kommunen gir hjelpen i egen kommune. Alternativt må kommunen kjøpe tjenester ved for eksempel privat kompetansesenter. Fylkesmannen viser til at 10 timers grunnkurs for noen ansatte vil være et godt grunnlag for at kommunen selv forsvarlig kan ivareta tjenesten. Harstad kommune har gjort avtale med Signo kompetansesenter, Andebu, slik at 4 ansatte får en ukes grunnkurs i juni -15, samt en ukes videregående kurs høsten -15. Kurskostnadene beløper seg til 2000 kr pr ansatt pr kurs, mens reise- og oppholdsutgiftene beløper seg til ca 10.000 kr pr kurs. I tillegg kommer vikarutgifter. Det er behov for at det arrangeres grunn- og videregående kurs for ytterligere 8 ansatte første halvdel -16 for å sikre forsvarlige tjenester til kommunens døvblinde, slik at kommunen har forsvarlig kompetanse på plass i mai -16. Kurs-, reise og opphold-, samt utgifter til vikar vil beløpe seg til ca 140.000 kr i 2015 og 280.000 kr i 2016. Denne kompetansen vil også gi kvalitetsforbedring for alle de som benytter seg av alternativ kommunikasjon, uten å være døvblind. Det planlegges i tillegg at de ansatte som har fått denne opplæringen har fast møtearena for opplæring og utvikling av sin kompetanse flere ganger pr år. Døveblindesenteret i Tromsø vil også bidra med veiledning videre til denne gruppa. *** Kommunestyre har i virksomhetsplanen 2014 vedtatt: « • Kommunen skal ikke kjøpe tjenester hos andre der kommunen selv har etablert tilbud med tilfredsstillende kvalitet, så lenge kommunen har ledig kapasitet og det å kjøpe tjenesten ikke er økonomisk fordelaktig for kommunen. • Harstad kommune vil ikke innvilge vedtak på helse- og omsorgstjenester utenfor kommunens grense.» Kostnader i dag til de 5 personene som er døvblind ligger på ca kr. 1.920.000. Årsaken til at kostnadene er så lave i dag er at 3 av de 5 er under 18 år. En av de over 18 år har kommunen inneværende år liten utgift på, pga skolegang i annen kommune. Barn under 18 år er umyndige og foreldrene har foreldreansvar, jf. vergemålsloven §8 og jf. barneloven § 30. Kommunen får etter at bruker fyller 18 år ansvar for ivaretagelse av helse- og omsorgsoppgaver fullt ut. Alternativet til å gi slike tjenester i regi av Harstad kommune er å kjøpe tjenester fra private institusjoner. Det foreligger ikke eksakt oversikt hva et opphold pr år vil koste kommunen i et privat kompetansesenter, men det estimeres som et minimum en brutto kostnad på kr 3,3 mill pr. person pr. år. Harstad kommune kan gi tilsvarende hjelp i egen regi til en estimert kostnad av kr 2,2 millioner pr. person pr. år. Gjennom den statlige ordningen med kompensasjon for ressurskrevende brukere, vil kommunen i begge tilfellene få refundert lønnsutgifter tilsvarende 80% av beløp over 1.010.000 (prosentandel og beløp gjeldende for 2014). Netto utgift blir da pr. person pr. år ved kjøp av private tjenester kr. 1.468.000, og nettokostnader ved tjenesten gitt i kommunen blir kr. 1.248.000 pr. år for en person. For 2016 vil kompetanseøkning og ytelser av slike tjenester medføre en økt kostnad for helse og omsorgssektoren på kr. 1.748.000, under forutsetning av at pasient/brukers omsorgsbehov ikke endres. Utgiftene finansieres gjennom omprioritering innenfor helse og omsorgssektorens ramme. *** -170- Det vil bli en positiv effekt ved å bygge ut kompetansen i egen kommune ved at de som er døvblind kan fortsette å bo i egen kommune, nær familie og øvrig nettverk. De 22 andre personene som har behov for alternativ kommunikasjon, vil få en bedre kompetanse på alternativ kommunikasjon rundt seg og tjenestekvaliteten vil bli bedre. Da tegnspråkkompetanse er en spesialkompetanse, anses det som hensiktsmessig at personell med denne kompetansen ikke bare benyttes i egen enhet, men som en felles ressurs for helse og omsorg. Vurdering Kjøp av tjenester for personer som er døvblind fra private institusjoner i andre deler av landet, vil medføre en høyere kostnad for kommunen enn dersom tilbudet gis i egen regi. Dersom kommunen skal kjøpe tjenester fra private vil reglene om offentlig anskaffelse måtte anvendes og da skal tjenestekjøpet konkurranse utsettes i hht lov og forskrift om offentlige anskaffelser. Kommunen har internkontrollansvar for tjenester ytt av private. Erfaringsmessig er det vanskelig å følge opp internkontrollansvar når tjenestene gis av andre, langt unna egen kommune. Det vurderes at gjennomføring av tjenestene i egen regi til personer som er døvblind vil være forsvarlige og kunne gjennomføres til en lavere kostnad enn kjøp av private tjenester. For å sikre en effektiv ressursutnyttelse bør det tilrettelegges for at personell som behersker alternativ kommunikasjon organiseres slik at tjenesteytelsen kan gis på tvers av kommunens omsorgsdistrikter. Denne personalgruppen vil i sitt daglige arbeid kunne bidra til økt fokus på og opplæring i alternativ kommunikasjon overfor sine kollegaer. Personer som er døvblind kan fortsette å bo i egen kommune, nær familie og nettverk. Ved å øke kompetansen i egen kommune, vil dette gi en positiv effekt på andre grupper utover de personene som er døvblind. Opplæringen anses også som en kvalitetsforbedring av kommunikasjon og tjenester til personer som er blinde eller døve, eller av andre grunner ikke kan oppfatte eller bruke verbalt språk. Kompetansehevingen anses som nødvendig for å kunne imøtekomme framtidige behov for alternativ kommunikasjon i tjenesteutøvelsen. Rådmannen anbefaler at Harstad kommune ivaretar tjenestetilbudet til døvblinde i egen organisasjon, og ikke benytter kjøp av private tjenester. Forutsetningen er at vi kan gi et forsvarlig tilbud til denne gruppen. Dersom tjenesten skal kjøpes utenfor kommunen, er dette vurdert til å komme inn under reglene for offentlig anskaffelse, og det er da krav til konkurranseutsetting. Harstad kommune vil ved en konkurranseutsetting være ansvarlig for internkontroll av tjenestene og på den måten sikre at det blir gitt et kvalitetsmessig tilbud i hht konkurransegrunnlag. Rådmannen viser til at det å etablere et slikt tilbud i kommunal egenregi vil være riktig av hensyn til kostnader-, kvalitet og brukere. Harstad kommune har en lovmessig plikt til å gi et slikt tilbud til døvblinde. Hugo Thode Hansen Rådmann Aud Johansen Enhetsleder Dokumentet er godkjent elektronisk og krever ikke signatur. Behandling Eldrerådet - 17.08.2015: -171- Leder fremmet følgende forslag: Harstad Eldreråd gir sin tilslutning til rådmannens tilrådning. Leders forslag ble enstemmig vedtatt. Vedtak Eldrerådet - 17.08.2015: Harstad Eldreråd gir sin tilslutning til rådmannens tilrådning. -172-
© Copyright 2026