2
Hjertesyke gravide
Anne-Sofie Letting
Seksjonsleder
Obstetrisk seksjon, Rikshospitalet
Alvorlige hendelser i obstetrikken 9.april 2015
Anemi
Mødre dødelighet
CMACE 06-08
Bedre identifisering og oppfølging nødvendig!
”Landskapsendring”
Major Causes Of Maternal Death From Cardiac Disease;
UK 2003-2005
NO 1996-2010
Cause of death
Number (early & late)
Ischaemic heart disease
20
2
Ventricular dysfunction
PPCM
10
12
1
2
Sudden
12
Aortic dissection
9
Congenital heart disease
5
Endocarditis
4
Pulmonary hypertension
3
Rheumatic valve disease
3
Bedre teknologi og overlevelse
Immigrasjon
5
1
Eldre gravide
Autonomi
Ischemisk hjertesykdom
Medfødt hjertefeil
• Medfødt hjertefeil opptrer hos 1,2 %
av alle nyfødte
4 x økt dødelighet i ’00‐’02
Mortalitet 5‐10%
• 85 % av disse barna overlever og
vokser opp
Alle hadde identifiserbare risiko faktorer
35 år
Overvekt
Røyking
Hypertensjon
Type 2 diabetes
• I Norge ca 16.000 voksne GUCH
pasienter (grown up congenital heart
disease)
• 50 % er kvinner - de fleste i fertil
alder
7
Diagnosen akutt ischemisk hjertesykdom blir
ofte oversett hos gravide !!!
Lav risiko
Risiko estimering
•
Små klaffefeil og septumdefekter;
–
–
–
–
–
–
•
•
•
(mortalitet < 1%)
PS
VSD
PDA
Mitralprolaps
ASD (når operert)
De fleste klaffeinsuffisienser
De fleste arytmier
Korrigert Fallots tetrade (ukomplisert)
Koarktatio aorta operert (ukomplisert)
ACC/AHA 2008 Guidelines for the management of Adults with congenital heart disease
Moderat risiko
•
•
•
•
•
•
•
Høy risiko
(mortalitet 1–10%)
Kunstig hjerteklaff
Ischemisk hjertesykdom
Systemisk høyre ventrikkel /Transposisjon (TGA)
Fontan opererte
Cyanose uten pulmonal hypertensjon Hjerte‐tx
Hypertrofisk kardiomyopati (HCM)
ACC/AHA 2008 Guidelines for the management of Adults with congenital heart disease
(mortalitet >10%)
•
•
•
•
•
•
Pulmonal hypertensjon (PHT)
NYHA III‐IV Aorta aneurysme
Alvorlig venstresidig obstruksjon (AS,MS) Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)
Tidligere peripartumkardiomyopati med redusert venstre ventrikkelfunksjon
• Marfan syndrom med aortadilatasjon > 45 mm ACC/AHA 2008 Guidelines for the management of Adults with congenital heart disease
Spesifikke risikofaktorer
CARPREG risikoscore (mor)
(i fravær av andre risikofaktorer):
1-10%
0-1%
Low risk (mortality ≤1%)
Unoperated small/mild:
Pulmonary stenosis
Septal defects
Patent arterial duct
Most regurgitant valvar lesions
Most successfully repaired:
Septal defects
CoA repaired
Fallot repaired
1 poeng for hver:
Significant risk
(mortality 1-10%)
Mechanical valve
Ischaemic HD
Systemic R ventricle
Cyanotic, no PHT
Fontan
•
•
•
•
Cyanose (SaO2<90%)
NYHA funksjonsklasse 3‐4 Venstre ventrikkel dysfunksjon (EF<40%)
Tidligere hendelse (lungeødem, TIA/slag eller arytmi)
Poeng
0
1
>1
>10%
High risk/contraindicated
(Mortality >10%)
Pulmonary hypertension
Ventricular function ↓↓
Aortic aneurysm
Severe L sided obstruction
Risiko hendelse
5 %
27 %
75 %
Prospective multicentre study of pregnancy outcomes in women with heart disease. 562 kvinner med
hjertesykdom, 617 sv.skap (Toronto) Siu, SC, Sermer, M, Colman, JM et al. Circulation 2001; 104:515
14
Thorne SA et al, Heart 2006;92:1520‐1525
Fallots tetrade (TOF )
Risiko foster
•
•
•
•
(PS, VSD, overridende aorta, hø. ventr. hypertrofi)
Abort, IUFD, prematuritet, vekstrestriksjon
Teratogene medikamenter
Arv
Cyanose (lav SaO2, høy Hb)
Sa02 (%) levendefødt (%)
>90
92
85-90
45
<85
12
Hb (g/dl) levendefødt (%)
<16
71
17-19
45
>20
8
•
Vanligste cyanotiske medfødte hjertefeil
•
6‐8 % av levendefødte med hjertefeil
•
De fleste opereres første leveår
•
Større risiko
–
–
–
Stor lekkasje i lungeklaffen (PI) og/eller mod‐stor PS
Høyre eller venstre hjertekammer‐dysfunksjon
Symptomgivende arrytmier
Presbitero Circ ‘94
15
Heat disease and pregnancy; Steer, Gatzoulis, Baker et al, 2006
Pregnancy outcome in women with
repaired tetralogy of Fallot
• Pasienter med Fallots tetrade henvist til
svangerskapsoppfølging ved RH‐OUS i perioden 2006‐2012
• 21 inkluderte pasienter
• 30 svangerskap (unit of the investigation)
Resultat Fallot RH
•
•
•
•
•
•
•
•
Gjennomsnittsalder 30 år
Svangerskapslengde 39+3 uker
Fødselsvekt 3.239 g
Alle hadde en grad av PI / PS
40% grad av høyre svikt, 1 pas venstresvikt
To trengte klaffeoperasjon etter fødsel
Ingen misdannelser
Ingen mortalitet mor eller barn
Anne‐Sofie Letting1, Eldrid Langesaeter2,3, Guro Grindheim2, Gunnar Erikssen4, Helge Skulstad4, Mette‐Elise Estensen3,4 . Pregnancy outcome in women with repaired tetralogy of Fallot ; Abstract CPP 2014 – The 3rd International Congress on Cardiac Problems in Pregnancy
Planlegging og
Timing
Hvor?
• Tidlig informasjon – prev.veiledning
• Prekonsepsjonell veiledning
– Informert valg
•
Kirurgi eller intervensjon før svangerskap?
– Klaffekirurgi- type klaff?
– Kateter ablasjon av arytmi?
•
Timing
•
Unngå terratogene medikamenter
– Medikamentgjennomgang
» ACE-hemmer, antiarytmika
» Antikoagulasjon
Hjertesyke gravide med moderat og høy risiko i svangerskapet bør følges opp og føde ved regionsykehus som har nødvendig tverrfaglig team med kompetanse og erfaring med hjertesykdom hos gravide. ESC 2011 Guidelines on the managament of cardiovascular diseases during pregnancy
Veileder I fødselhjelp 2014
Tverrfaglig team
Thoraxkirurg
Hematolog
Nyfødtlege
Andre
22
Hjertesyke gravide RH
140
Fødsler
FYLKE
H e ls e r e g io n 1 t o t a l
O s lo
H e d e m a rk
O p p la n d
120
100
80
60
Fødsler
40
20
Henviste pas. pr region
H e ls e r e g io n 2 t o t a l
Ø s t f o ld
A k ersh u s
B u s k e ru d
V e s t f o ld
T e le m a r k
A u s t-A g d e r
V e s t-A g d e r
2011
2012
2013
2014
23
3
38
2
26
40
40
1
2
43
40
1
3
44
6
26
6
5
4
13
4
7
2
1
4
26
9
4
2
1
43
31
6
16
5
10
2
1
1
41
H e ls e r e g io n 3 t o t a l
H o r d a la n d
R o g a la n d
S o g n o g F jo r d a n e
0
H e ls e r e g io n 4 t o t a l
S ø r - T r ø n d e la g
M ø re o g R o m s d a l
N o r d - T r ø n d e la g
Tall fra OUS ‐ RH
H e ls e r e g io n 5 t o t a l
T ro m s
N o r d la n d
F in n m a r k
TO TAL ALLE
1
5
1
1
1
3
46
6
3
4
1
8
3
5
2
1
2
1
1
1
1
1
8
1
1
1
1
1
1
2
73
80
94
101
RH landsfunksjon
fra 2006
2011 Europeiske guidelines
Trådløs telemetri
1. PHT/Eisenmenger
2006 Tverrfaglig team
2. Hjertesvikt, uavhengig av årsak, med nedsatt funksjonsnivå (NYHA 3‐4) og med antatt forøket risiko ved fødsel.
3. Alvorlig venstresidig hjerteobstruksjon (alvorlig HOCM, alvorlig aortastenose og alvorlig mitralstenose)
4. Marfan pasienter med kjent aortadilatasjon >45 mm før svangerskapet.
2014 Nasjonal veileder
2016
Landsfunksjon
Forløsningsmetode
5. Komplekse medfødte hjertefeil med restdefekter og/eller påvirket fysiologi slik som symptomer på hjertesvikt, arytmitendens, eller cyanose (metning under 90 % hos de med cyanotiske hjertefeil).
Europeiske guidelines
Hvem må ha keisersnitt?
• Marfan syndrom med aortadiameter >45 mm – vurderes også mellom 40‐45 mm
• Aortadisseksjon • Alvorlig hjertesvikt (EF < 20 %, NYHA klasse III‐IV)
• Peroral antikoagulasjon (warfarin) • Høy‐risiko – overvei;
– Symptomatisk ischemisk hjertesykdom
– Alvorlig MS/AS
– Pulmonal hypertensjon (PHT)
•
Obstetrisk og føtal indikasjon
Lag Fødselsplan !
EKSEMPEL LANG QT‐TID:
Pas. er diskutert i tverrfaglig møte for hjertesyke gravide den 26.9. Tilstede var kardiologene Mette Estensen og Helge Skulstad, anestesilegene Eldrid Langesæter og Morten Dragsund, jordmor Siri Kløve, spesialsykepleier Anne Skeide og gynekologene Tore Henriksen og Anne‐Sofie Letting:
Pas. med langt QT‐intervall som er disponerte for rytmeforstyrrelser i hjertet (eks ventrikkeltachykardi). Tilstanden kan arte seg som uforklarlig svimmelhet, besvimelser og plutselig arytmi. Disse rytmeforstyrrelsene kan være alvorlige. Tilstanden er ofte arvelig, og pas. har hatt pos gentest. Førstegangsfødende. Hun står nå på Selo‐Zok 25 mg x 2.
Følgende fødselsopplegg planlegges:
‐ Kardiologisk er det intet hinder for vaginal forløsning
‐ Venflon og Ringer parat
‐ Obs Oxytocin ‐står på listen over medikamenter som ikke bør gis til de med lang QT‐tid, men det kan gis om det titreres forsiktig opp med infusjon. Mot post‐partum blødning kan det gjerne gis Cytotec rektalt, evt Oxytocindrypp på 50 ml/time, men ikke i.m. inj med Oxytocin. ‐ Telemetriovervåkes under fødselen og 1 døgn på barsel
‐ Barnet skal observeres ca 2 døgn på nyfødt der det tas genetisk testing (svar innen 1 uke), EKG og korrigert QT‐tid
NB: Henviser forøvrig til liste over medikamenter som kan forlenge QT‐intervallet og som pas med lang QT‐tid ikke skal ha: http://www.azcert.org/medical‐pros/drug‐lists/browse‐drug‐list.cfm?alpha=A
ESC 2011 Guidelines on the managament of cardiovascular diseases during pregnancy
Vaginal fødsel
•
Spontan ristart
• Leie ‐ Unngå vena cava syndrom
• Overvåkning • Venflon og Ringer
•
•
•
•
Trådløs telemetri
CTG/STAN
Evt arteriekran
Evt pulsoksimetri, evt O2
• Adekvat smertelindring med epidural
• Assistert utdrivning
• Vakum / Tang ?
Post partum - potensielt farlig
Hemodynamiske endringer
Mortalitet høyest i denne perioden, spesielt ved kardiomyopati, aortadilatasjon og pulmonal hypertensjon
Vanligste tid for disseksjon eller ischemi
Lav terskel for ekko cor /kardiologisk
utredning !!!
ROPAC: Tid for hjertesvikt
Barsel
Planlegg svangerskapet !!!!
g”
ndin
”Bo
Tverrfaglig oppfølging
B e un
dring
Fødsels- og barselplan