1. No category

Leonardo da Vinci1
The baby in the
womb
Anno 1511
2
Bakgrunn og mål
Bakgrunn:
• En sjelden peripartum komplikasjon (0.7/1000)
• 2 - 8/1000 hos mødre med uterin arr
• Ofte katastrofalt utfall
• Økt keisersnitt (KS) på verden basis:
– økt uterus ruptur?
Mål:
Studere trenden av forekomst og utfall av
uterusruptur i Norge i 1967-2008.
I Al‐Zirqi, S Vangen, L Forsén, AK Daltveit, B Stray‐Pedersen
1
Iqbal Al‐Zirqi
2
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
3
Metode
Kilder (1967-2008):
• Medisinsk fødselsregister (MFR)
• Pasient administrasjonssystem
(PAS)
• Medisinske journaler
Populasjon:
1 449 201 fødsler (21 enheter)
Hovedutfallsmål:
Uterusruptur: Diagnostiske koder
Komplett: Ruptur av alle uterine
lag
Partiell: Serosa el. hinner intakte.
3
Iqbal Al‐Zirqi
4
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
1
5
Metode
•
Mediators:
- Demografiske:
- Obstetriske:
•
Metode
Forklaringsvariabler: Tiår
1. tiår
(1967-1977)
2. tiår
(1978-1988) (Referanse)
3. tiår
(1989-1999)
4. tiår
(2000-2008)
Sekundære utfallsmål
(etter komplette rupturer)
• Alvorlig postpartum blødning:> 1500 ml blood
loss/need for transfusion within 24 hours
postpartum.
• Hysterektomi
• Intrapartum/infant død: minus misdannelser
• hypoksisk encephalopati (HE): Neurologisk utfall
med alvorlig asfyksi
Mors alder
Mors fødeland
Uterus med arr
Macrosomi
Induksjonsmetoder
Stimulering under fødsel (Oxytocin)
Statistisk analyse:
Krysstabulering og logistisk regresjon
Signifikansnivå (P< 0.05)
5
Iqbal Al‐Zirqi
6
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
8
Resultat
Uterusruptur blant alle fødseler
(N=1 449 201)
0,7
0,6
Blant alle fødsler (1967‐2008) :
359 uterine rupturer
(0.24/1000)
196 komplette
(0.13/1000)
163 partielle
(0.11/1000)
All uterine ruptures
Complete ruptures
Partial ruptures
0,5
Per/1000
•
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1967-1977
1978-1988
1989-1999
7
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
2000-2008
8
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
2
10
Uterusruptur i uterus med arr
(N= 79728)
Percentage of scarred uterus in all ruptures
120
5
74,2
60
77
89,3
Scarred uterus
Intact uterus
40
43,6
25,8
0
23
Tidligere lengde snitt
Per 1000
56,4
%
6
1.tiår:
80
20
7
294 uterusrupturer
(3.69/1000)
100
4
3
4.tiår:
2
Andre risikofaktorer?
1
10,7
0
1967-1977
1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008
(N=39)
(N=31)
(N=74)
(N=215)
1978-1988
All ruptures
1989-1999
Complete ruptures
9
Iqbal Al‐Zirqi
2000-2008
Partial ruptures
10
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
12
Risikofaktorer for uterusruptur gjennom ulike tiår
for alle fødseler
16
Risk factors
for uterine
ruptures
35
14
30
12
25
Age 35+
Prostaglandin induction
(PG)
in different
decades
Scarred
uterus
8
20
%
%
10
Oxytocin induction
15
6
NonWestern
Combination induction
(PG & Oxytocin)
10
4
Macroso
mia
5
2
Augumentation with
Oxytocin
0
0
1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008
1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008
11
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
12
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
3
13
Risiko for uterusruptur gjennom ulike tiår for alle
fødseler
Komplett ruptur
Partiell ruptur
OR – ujustert OR – justert* OR – ujustert OR – justert*
1. tiår
2.1
(1.1-3.8)
3.8
(2.0-7.1)
0.5
(0.2-1.3)
1.9
(0.8-4.6)
2. tiår
1
1
1
1
3. tiår
2.1
(1.2-3.8)
1.3
(0.7-2.3)
1.5
(0.8-2.9)
0.8
(0.4-1.6)
4. tiår
6.3
(3.7-10.7)
2.0
(1.2-3.6)
7.0
(4.1-12.1)
2.7
(1.5-4.8)
*Justert for: uterin arr, mors alder ≥35, mors fødeland, macrosomi, induksjonsmetoder, og stimulering med oxytocin under fødsel 13
Iqbal Al‐Zirqi
14
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Alvorlig utfall for mor og barn etter komplette
rupturer
(N=196 mor/ 200 barn)
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
15
16
Konklusjon
• Uterusrupturer, både komplette og partielle, økte
betydelig i 4. tiår (2000-2008) vs. tidligere tiår
90
80
70
(%)
60
Severe PPH
Hysterectomy
Intrapartum/infant death
Hypoxic encehalopathy
50
40
30
20
10
0
1967-1977
(N=31)
1978-1988
(N=16)
1989-1999
(N=44)
2000-2008
(N=105)
• Den største økningen er forbundet med økt
forekomst av uterine arr
• Arr i uterus, mors alder, fødeland, induksjonsmetoder
og oxytocin under fødsel forklarte det meste, men
ikke hele økningen
• Komplette rupturer i 4. tiår: mindre alvorlig utfall for
mor og barn bortsett fra hypoksisk encephalopati.
1 maternal død i 1967‐2008
15
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
16
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
4
17
Risk factors for uterine ruptures
(N= 1 432 252)
The study was approved by The Regional Ethical Committee & Data Inspectorate of Norway.
Funding: South-East Health Region, Norway.
No conflict of interest in connection with this study.
17
Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Iqbal Al‐Zirqi
Uterine rupture per 1000 in Norway
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
18
Ruptures in intact uterus ( 65)
5
4,5
3,74
4
6
3,5
3
All ruptures (359)
2,5
Complete
Partial
2
1,5
1
0,5
0,04
59
0
Intact uterus
(N=1 353 636)
Iqbal Al‐Zirqi
Scarred uterus
(N=78 616)
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
19
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
20
5
Complete ruptures at different labour starts in
intact uterus (59)
Rupture types in scarred uterus (294)
1
7
TOL
Complete
Partial
137
157
Elective CS
Emergency prelabour
CS
51
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
21
1
14
TOL
Emergency prelabour
CS
Elective CS
122
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
22
Kasuistikk-2002
Complete ruptures at different labour starts in
scarred uteri (137)
Iqbal Al‐Zirqi
Iqbal Al‐Zirqi
23
• 31 år gammel, Para 3, tidligere 2 PN, Akutt KS i
uke 29 pga alvorlig Pre-eclampsi 1991, Inverted
T-snitt, ukomplisert.
• Nå: Uke 38, med IUFD. ? Abruption. Induksjon
med cervagem 2gg. Lukket cervix, Noen rier.
• Smerter; Riene Forsvant, Epidural.
• Pitocin etter 1 time. Max 150 ml/t i 2 timer. Ingen
rier, lukket cervix, men økende sterke smerter i
skuldrene. Veldig høy Hode.
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
24
6
Kasuistikk-2002
Kasuistikk-2008
• UL: Fosteret utenfor en kontrahert tom uterus.
Væske.
• 35 år gammel, para 2, 1 VE, 1 KS pga truende
hypoksi etter induksjon.
• Laparatomi: Uterus ruptur i gamle snitt. Død
barn + placenta intra-abdominalt.
• Ruptur sydd; 3 Liter blod tap; Fikk BT.
• Nå: Induksjon pga oligohydramnios , uke 41,
umoden cx; 5 Prostin i 2 døgn.
• Etablerte rier, Amniotomi Kl. 17:00, Normal CTG
• Pitocin fra kl 18:00;
• Neste : KS i uke 27 pga smerter og rier: Kun
partiell ruptur, sprekt barn.
• Kl.21:00: cx 3cm, pitocin 75 ml/t; Kl 22:30: cx 7
cm, tette rier.
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
25
Kasuistikk-2008
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Kasuistikk-2008
• Kl 00:00 Riene dabbet av. Kompliserte variable
deselerasjoner.
• Kl 01:00 Epidural, Økende smerter og tette rier.
STAN;
• Kl 03:00: Moren klaget av økende smerter, men
Pitocin ble økt til 120 ml/t. ST event; Redusert til
90/t kl. 04:00
• Kl. 4:26: Bradycardi til 60/min; CX: 9 cm, hodet
over spina. Dårlig mor som kaster opp,
tachycard.
Iqbal Al‐Zirqi
26
Iqbal Al‐Zirqi
27
• Meldt til operasjonsstua, Barnet forløst etter 20
min, AS: 1/1/1, 4150 gm; Placenta løsning.
• Komplett ruptur på fremre og bakre vegg; Sydd.
• Barnet døde dagen etter ( Hypoksisk
encephalopati, Kramper).
• Mor:
«Mitt barn døde fordi de ikke hørte på meg !!»
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
28
7
Risk factors for complete ruptures after TOL
in intact uterus (N= 1
Risk factor
Per 1000
317 967)
Adjusted OR
Maternal age
≥35
Parity ≥ 3
0.10
2.2 (1.2-3.8)
0.12
3.2 (1.8-5.4)
Non-Western
0.11
2.69 (1.2-5.7)
Iqbal Al‐Zirqi
29
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Gestational age
(weeks)
Per 1000
Adjusted OR
37-40
0.03
1
41+
0.05
1.8 (1.1-3.3)
24-36
0.08
0.8 (0.2-2.4)
31
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Risk factor
Per 1000
Previous
miscarriages
0.30
9.5 (5.2-17.2)
Antepartum Death
0.72
16.2 (6.6-39.2)
BW 4000 gm +
0.08
2.6 (1.4-4.6)
Iqbal Al‐Zirqi
Adjusted OR
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
30
Presentation
Per 1000
Adjusted OR
Occipito anterior
0.03
1
Occipto-posterior
0.15
3.7 (1.3-10.5)
Breech/Transverse lie
0.14
3.1 (1.2-7.7)
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
32
8
Onset of labour
Per 1000
Adjusted OR
Spontaneous
0.02
1
Induced
0.14
4.9 (2.7-8.7)
Oxytocin
augumentation
No
0.01
1
Yes
0.20
Induction methods
14.26 (7.1-28.6)
Breech extraction
No
0.03
Yes
4.13
1
Per 1000 Adjusted OR
Spontaneous
0.02
1
Prostaglandin
0.22
4.3 (1.7-10.4)
Oxytocin
0.14
5.9 (2.9-12.2)
Amniotomy
0.00
NA
Others (Mechanic)
0.00
NA
Combination
2.10
41.3 (17.5-97.1)
73.9 (29.2-214.1)
33
Iqbal Al‐Zirqi
34
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Risk factors for complete ruptures after TOL
in scarred uterus (N= 57859)
Risk factor
Risk factor
Per 1000
Per 1000
Adjusted OR
Adjusted OR
Maternal age ≥35
2.9
1.5 (1.1-2.3)
Parity ≥ 3
2.0
0.8 (0.4-1.3)
Non-Western
4.2
2.3 (1.4-3.6)
Previous
miscarriages
7.9
4.9 (3.4-7.2)
BW 4000 gm +
3.6
2.00 (1.3-2.9)
35
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
36
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
9
Gestational age
(weeks)
Per 1000
Adjusted OR
37-40
1.9
1
41+
2.8
1.6 (1.1-2.3)
24-36
1.6
0.7 (0.4-1.3)
Presentation
Per 1000
Adjusted OR
Occipito-anterior
2.0
1
Occipto-posterior
5.0
2.1 (1.1-4.3)
Breech/Transverse lie
2.7
1.5 (0.6-3.4)
37
Iqbal Al‐Zirqi
Onset of labour
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Per 1000
Adjusted OR
Spontaneous
1.6
1
Induced
3.8
Per 1000
Oxytocin
augumentation
No
Yes
0.9
4.9
38
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Induction methods
Per 1000 Adjusted OR
Spontaneous
1.6
1
2.2 (1.5-3.2)
Prostaglandin
5.4
2.8 (1.6-4.6)
Adjusted OR
Oxytocin
4.4
2.7 (1.4-4.9)
Amniotomy
0.0
NA
Others (Mechanic)
0.4
0.3 (0.07-1.2)
Combination
38.8
1
4.5 (3.0-6.6)
18.5 (9.9-34.2)
39
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
40
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
10
Risk factors at previous CS
in para 1(N=33316)
Conclusion
Maternal age ≥35
6.4
3.6 (1.7-7.5)
CS (prolonged labour)
2.2
1.02 (0.6-1.6)
Emergency vs
Elective CS
Post partum
Haemorrhage
Infection intrapartum
1.8
0.6 (0.3-1.1)
14.8
8.3 (3.3-20.7)
8.3
5.5 (3.1-9.4)
Interval < 16 months
4.4
2.4 (0.9-5.8)
• Avoid… Avoid… Avoid
First Caesarean section
41
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
Iqbal Al‐Zirqi
Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse
• Select … Select…. Select..
Mothers.
• Stricter… Stricter…Stricter ..
Protocol.
• Less …Less…Less..
Induction / Stimulation.
42
43
11