Tilgjengelighet og samhandling i praksis, videreutvikling av DPS Avdelingsoverlege Rut Prietz, Bærum DPS
Stavanger 09.03.15
| 1 Disposisjon Tilgjengelighet, akuttilbud og samhandling i lys av sentrale føringer. •  Akutteamet i Bærum DPS. •  Samhandlingsteamet i Bærum DPS. Bakteppe er sentrale føringer; statsbudsje>er, sykehusplaner, veiledere •  Statsbudsjettet tidligere år: Det er fortsatt behov for betydelig omstrukturering av tjenestene med vekt på en ressurs-‐ og kompetansemessig oppgradering av DPS slik at de blir i stand til å løse oppgavene som forutsatt. •  Akuttberedskap og utadrettet virksomhet må vektlegges mer og må basere seg på oppdatert kunnskap om hva som er virksomme tjenester. •  Statsbudsjettet 2015: Mulig prøveordning med kommunal drifting av DPS? | 3 Helse-‐ og sykehusplanens målseCnger: •  Gi konkret innhold til begrepet ”pas helsetjeneste.” •  Spesialisthelsetjenesten skal styres mer på kvalitet, pasientopplevd kvalitet skal vurderes på lik linje med medisinsk kvalitet. •  Sikre sammenhengende system for akutte tjenester i og utenfor sykehus som gir tilstrekkelig trygghet og kvalitet. •  Sørge for rett kompetanse på rett sted og med riktige oppgaver. •  Sikre tilstrekkelig kapasitet med fornuftig struktur. Veileder IS-‐2076, ”Sammen om mestring” Brukeren som vikLgste aktør as i valg av •  Aktiv involvering av p
behandling og tjenester er både en rettighet og en faglig og politisk målsetting. •  Tjenesten bør ha en systematisk tilnærming til pas-‐ og pårørendeinvolvering. •  Barn som pårørende skal ivaretas ut fra sine egne behov. Bærum DPS •  DPS er del av spesialisthelsetjenesten i Vestre Viken, sykehusavdeling på Blakstad. •  Bærum DPS betjener en stor kommune, (nesten alle DPS betjener Ilere kommuner), består av døgnavdeling og poliklinikker. •  Bærum kommune er ressurssterk kommune 120.000 innbyggere hvorav 29.000 er barn og unge. Tidligere erfaring •  Tidl. arbeidet i Bærum DPS, poliklinikk og administrasjon (fagsjef). Var startvansker i DPS, lite kjennskap til hverandre, utfordringer i samarbeid mellom ulike nivåer. •  4 år i Helsedirektoratet, bl a med oppfølging av Samhandlingsreformen, DPS-‐veileder, kvalitetsindikatorer og ambulante akutteam. •  Erfaring med å arbeide i spennet mellom politikk, administrasjon og fag. •  Hvordan implementere sentrale føringer på en god måte? •  Tilbake til Bærum DPS som avd.overlege fra januar 2014, fungerer dette i praksis? Hvordan har utviklingen vært •  Svært positivt å komme tilbake og erfare at det har skjedd en positiv utvikling ved DPS med faglig opprusting, videreutvikling og differensiering av tilbudet. •  «Møtte meg selv i døra», implementering av anbefalingene i Helsedirektoratets veileder om AAT, hvordan få til bedre tilgjengelighet og akuttilbud gjennom større deler av døgnet, uten at slik beredskap tar for mye ressurser? •  Hvordan få til å prioritere riktig hjelp til de som trenger det mest, kan vi bli for tilgjengelige? Bakgrunnen for vårt arbeid er oppdragsdokumentet med fokus på Llgjenglighet og brukerorientering Langsiktige mål: • Reduserte ventetider. • Gode og effektive pasientforløp. • Pasienter og brukere opplever god kvalitet. • Pasienter og brukere medvirker aktivt i utformingen av eget behandlingstilbud. • Pasienters og brukeres erfaringer brukes aktivt i utforming av tjenestetilbudet. Ønsket mål for 2014 i de sentrale føringer: •  Høyere vekst innen psykisk helsevern og rusbehandling enn for somatikk. •  Veksten innen psykisk helsevern skal skje ved DPS og innen psykisk helsevern for barn og unge. •  Andel årsverk innen DPS skal øke i forhold til antall årsverk innen psykisk helsevern i sykehus. •  DPS skal bygges ut og utrustes til å ta ansvar for gode akuttjenester gjennom døgnet, ambulante tjenester, poliklinikk og døgnbehandling. •  Veksten måles blant annet gjennom endring i kostnader, ventetid og aktivitet. Ønsket mål fra oppdragsbrev •  Det skal utarbeides en regional plan for omstilling av psykisk helsevern i tråd med de gitte signaler. Planen skal vise fremdrift for utvikling av DPS og overføring av ressurser fra sykehus til DPS. •  Akuttberedskap ved DPS etableres på døgnbasis, evt i samarbeid med andre institusjoner der lokale forhold gjør det nødvendig. •  DPS etablerer ambulante akuttfunksjoner der leger og psykologer deltar. | 11 Oppdragsbrev fra helse-‐og omsorgsdept Ll RHF •  Omstillingen innen psykisk helsevern videreføres, slik at DPS blir prioritert og satt i stand til å ivareta allmennpsykiatriske funksjoner, herunder akuttfunksjoner gjennom døgnet. •  Sykehusene ivaretar oppgaver som bare kan utføres på sykehusnivå, dvs sikkerhetsavd, lukkede akuttavdelinger og enkelte avgrensede spesialfunksjoner. •  2015: Forsøksordning med overføring av driftsansvar for DPS til noen forsøkskommuner skal iverksettes. | 12 Oppgaver for DPS (veileder fra 2006) •  Den delen av spesialisthelsetjenesten som har hovedansvar for å gi behandlingstilbud i et gitt geograIisk område både akutt og på bakgrunn av henvisninger. •  Gir spesialisert utredning og differensiert behandling poliklinisk, ambulant eller som dag-‐ og døgnbehandling. •  Skal bistå kommunen med råd og veiledning og ivareta kontinuiteten i spesialisthelsetj. DPS veileder (2006) • Akutt- og krisetjenester er blant
kjerneoppgavene til DPS.
• Supplerende tilbud til akuttavdelinger som er
pålagt en øyeblikkelig hjelp plikt.
•  Tilbudet bør innrettes i retning av mer
ambulant og nettverksorienter. Tjenestene
må tilpasses lokale behov og den øvrige
helsetjeneste.
• Avgjørende at akuttilbudet ved
sykehusavdelinger og DPS planlegges og
sees i sammenheng og samhandler med de
kommunale tjenestene.
| 14 Rapport om ambulante aku>jenester ved DPS (2006) Ambulante kriseteam, Crisis Resolution Team eksistert siden 1980 i USA, Australia, England. •  Ambulante akuttjenester ved DPS skal sikre bedre, helhetlig og mer tilgjengelig spesialisthtj. ved akutte psykiske krisesituasjoner, støtte opp om egenmestring og pasientens eget nettverk. •  Kvaliteten er avhengig av fungerende samarbeid med øvrige helsetjeneste, inkludert primærhelsetjenesten. | 15 Målet for aku>jenestene er at: •  Pasient/brukere vet hvor de kan få hjelp når de trenger akutt psykisk helsehjelp og akutt hjelp for alvorlige rusmiddelproblemer. •  Det er tilgang på nødvendig akutthjelp av god kvalitet. •  Tjenestetilbudet er helhetlig med god samhandling innad i tjenesten og mellom spesialisthelsetjeneste og kommune. | 16 Hvordan har utviklingen vært senere år •  Ressursoverføring fra sykehus til DPS. Dette har ikke skjedd bare i Norge, men en trend i vestlige land, desentralisering av behandling. •  Færre døgnplasser, fra 5980 i 1998 til 3857 i 2013. Norge ligget litt over gjennomsnittet for EU-‐land når det gjelder døgnplasser pr 100.000 innbyggere. •  Opprettelse av Ilere DPS, 51 av 71 DPS har brukerstyrte plasser. •  Andel årsverk har økt i poliklinisk og ambulant virksomhet fra 11% i 1998 til 24 % i 2013. •  Kompetanseheving i DPS, fokus på kvalitet. Hvordan er de>e i Bærum DPS •  Skårer høyt på brukertilfredshet og tilfredshet hos samarbeidspartnere, hvordan bli enda bedre og utnytte ressursene hensiktsmessig for brukerne . •  Hvordan møte fremtidige utfordringer ved alderssammensetning osv i befolkningen. •  Hvordan møte sentrale føringer knyttet til akuttilbud, samhandlingsreformen og økt fokus på behandling i kommunen. Bærum DPS •  Døgnavdeling ble opprettet i 2007, har vært gjennom en betydelig opprusting faglig med ansettelse av Ilere behandlere. •  Differensiering av de 3postene; 5-‐døgnspost, akutt/krise-‐
post og langtidspost. •  Akutt kriseintervenering og elektiv behandling. •  Tydeligere mål for behandlingen, behandlingsplan og dokumentasjon. •  Akutteamet lagt til akutt/krise-‐post. •  Videreutvikling av akuttilbud og økt aktivitet i akutteamet. Bærum DPS •  Poliklinikkene er almennpsykiatrisk-‐ , rehabilitering-‐ og ruspoliklinikk. Har utviklet bedre samhandling seg imellom og med kommunen, gruppetilbud på tvers. •  Utvikling av spesialteam innen samhandling, OCD og spiseforstyrrelser. •  Står foran en videreutvikling med mer integrering av behandling av rus. Ønsket utvikling ved DPS. Tre hovedpunkter i rådslag arrangert av Helsedirektoratet høsten 2014: • Nye organisasjonsformer og arbeidsmåter innen utredning og behandling som bidrar til bedre tilgjengelighet og høyere pasienttilfredshet. • Hva bør være på plass for å sikre gode og sammenhengende akutte psykiske helsetjenester? • DPS som nøkkelstruktur for rusbehandling der lokale forhold tilsier det – hva kan det bety i praksis? Er det minimumskrav for hva som beskriver et godt DPS og hva er de vikLgste elementene Størrelse på opptaksområdet. Antallet spesialister. God utredningskompetanse. Differensiert behandlingstilbud. Tilstrekkelig tilgang på poliklinikk, ambulant og døgnbehandling. •  Balanse mellom akutt og elektiv behandling. • 
• 
• 
• 
• 
Er det pasgrupper som har behov for områdefunksjon (større opptaksområde enn DPS)eller spesialteam Personlighetsforstyrrelser. Alvorlige spiseforstyrrelser. Eldre med sammensatt problematikk. Autismespekter/utviklingsforstyrrelser med psykiske lidelser. •  Langvarige, alvorlige, komplekse tilstander . • 
• 
• 
• 
Hvilke pas/Llstander bør i hovedsak behandles på sykehus? • 
• 
• 
• 
Risiko for selvmord eller voldsutøvelse. Komplekse, alvorlige tilstander. Kompliserte alderspsykiatriske lidelser. Akutte tilstander som ikke kan behandles ambulant eller poliklinisk. Hva er de største faglige u[ordringene i dagens DPS? •  Kommunikasjon, service, recoverytenking. •  Oppgavefordeling i akuttsituasjoner. •  Overgangsfaser mellom sykehus, DPS og kommune. •  Ulik organisering av akuttilbud i ulike DPS. •  Ulik kompetanse i ulike kommuner kan gi behov for ulike tjenester. •  Spesialistdekning og kompetanse. Hva skal satses på av utviklingsområder innen utredning og behandling ved DPS? Rusbehandling. Akuttfunksjon. Endrede arbeidsmetoder i poliklinikk. Differensiert behandlingstilbud ved ROP, psykose, personlighetsforstyrrelser, alvorlige traumer, utviklingsforstyrrelser, eldre med psykiske lidelser. •  Evaluering av behandling. • 
• 
• 
• 
Oppsummering fra rådslaget med Helsedirektoratet Hvordan videreutvikle dagens organisering: •  DPS veileder fra 2006 gjelder fortsatt, men skal revideres. •  Sentralt å arbeide med oppgavefordeling innad i DPS, mellom poliklinikk, ambulant og døgn. •  Oppgavefordeling mellom DPS og sykehus. •  Samarbeidsmodeller mellom DPS og NAV. •  Oppgavefordeling mellom DPS og kommune, dette blir antakelig sentralt. (Men en evt overføring av DPS til kommunen var lite i fokus på dette rådslaget). Mange sentrale føringer, hva gjør vi i praksis? Statsbudsjettet med økonomiske rammer. St.meld. nr 47, Samhandlingsreformen. ACT-‐håndbok. ”Sammen om mestring”, veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. •  Ulike faglige retningslinjer. •  Rapport om organisering og praksis i Ambulante akutteam ved DPS, IS-‐2156. • 
• 
• 
• 
Rapport IS-‐2156 •  Akuttnettverket Iikk høsten 2010 i oppdrag av Helsedirektoratet å utarbeide et forslag til nye norske anbefalinger for ambulante akutteam. •  Utgangspunktet bygget på en engelsk modell for kriseteam. •  Mange og til dels kritiske høringsuttalelser til forslaget som ble sendt ut på høring. | | 29 Rapport IS-‐2156 • Ble besluttet å beskrive anbefalingene om ansvar for akuttilbudet ikke bare for ambulante akutteam, men også for hele DPSet i samarbeid med akuttavdelingen. •  Helsedirektoratet utga rapporten IS-‐2156 våren 2014. • Ble åpnet for lokale tilpasninger. • Utfordrende å implementere dette i praksis. Ambulante aku>eam •  DeFinisjon: Ambulant akutteam er spesialisert tverrfaglig team som har som oppgave å: •  vurdere pasienter som henvises med akutt psykisk krise til psykisk helsevern for akuttinnleggelse, og eventuelt for akutt hjelp uten behov for innleggelse •  gi korttids hjemmebehandling i samarbeid med pasient, pårørende og andre helsetjenester i spesialisthelsetjeneste og kommune, som alternativ til akutt innleggelse i døgnenhet i psykisk helsevern. | 31 Målgruppe •  Ambulante akutteam skal være et tilbud om rask vurdering og korttidsbehandling for pasienter med psykiske lidelser, evt i kombinasjon med rusmiddelproblemer, som opplever akutt forverring eller akutte nye plager. •  Det er ikke diagnosen som avgjør på hvilket nivå pasienten bør få et tilbud, men pasientens tilstand ut fra alvorlighetsgrad når det gjelder symptomer, funksjon og risiko. •  Tidlig intervensjon i en akutt fase kan forebygge senere innleggelser og bruk av døgnplasser. •  Akutteamet bør ha avtaler med poliklinikken om henvisningsmulighet slik at pasienter kan få time samme dag eller neste dag. Oppfølging må skje i nært samarbeid med pasientens fastlege og andre kommunale instanser. | | 32 Rapportens anbefalinger Anbefalinger for DPS • 1. DPS skal ha tilgjengelige akuttjenester for vurdering og akuttbehandling gjennom døgnet. Dette kan skje i samarbeid med andre enheter i spesialisthelsetjenesten der lokale forhold gjør det nødvendig, men det bør være ett telefonnummer for alle akutthenvendelser. | 33 Rapportens anbefalinger Anbefalinger for DPS • 2. Akuttjenester ved DPS må planlegges i samarbeid med brukerorganisasjoner, kommunale tjenester, fastleger, legevakt, akuttavdeling og andre enheter i psykisk helsevern og i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) i spesialisthelsetjenesten. • 3. DPS kan organisere akuttjenestene i egne ambulante akutteam, men kan også velge andre modeller for akuttjenestene. | | 34 Rapportens anbefalinger Anbefalinger for ambulante akutteam (AAT) • 4. Behandlingen skal så langt det er mulig gis i henhold til pasientens og pårørendes ønsker og valg. • 5. Ambulante akutteam skal ha psykiater, psykolog, psykiatriske sykepleiere og rus-‐ og sosialfaglig kompetanse. • 6. Ambulante akutteam skal være operative kveld og helg, og sørge for samarbeid med andre om å dekke natt. | | 35 Erfaringer i Norge •  Teamene har utviklet seg svært ulikt. •  Modellen fra England følges i varierende grad. I England har oppgavene til teamene vært knyttet til medisinering og praktiske oppgaver. I Norge mer samtaler. •  70-‐80 % av henvendelsene til AAT dreier seg om suicidalitet | | 36 Hva med teamet i Bærum DPS? AKUTTEAM •  Akutt vaktordning på dagtid i samarbeid med resten av DPSet, betjener vakttelefon, ”en vei inn”. •  Nært samarbeid med akutt/krise-‐post. •  Døgnvakt i samarbeid med vaktordning for overleger i DPS til kl 20 og akuttavd Blakstad etter kl 20. •  Akutteamoppgaver; stor grad av poliklinisk aktivitet, vurdering av hastegrad. •  Vurderer pas samme dag eller setter opp time til akutteamet neste dag, evt rask time til fast behandler. •  Vanskeligere å få til ambulant behandling, dreier seg om bemanning, kapasitet og tidsbruk. •  Foreløpig bemanning er 1,5 overleger, 1 psykolog og turnus-‐
miljøpersonal knyttet til posten. U[ordringer •  Har vært for få spesialister i teamet, blitt noe bedre, ansatt ny psykiater. •  Dagvaktordningen blitt mer robust etter samarbeid i hele DPSet, men mange utfordringer knyttet til omlegging av vaktordning. •  Samarbeid med poliklinikken rundt pas som allerede har en behandler, hvem gjør hva, når er situasjonen akutt, hvordan samhandle best mulig med kommune, fastleger, det somatiske sykehuset og akuttavdelingen på Blakstad. Mulige justeringer •  Styrking av ambulant akutteam-‐rollen med mer fokus på de ambulante oppgavene og teamet som team med større mulighet for å samarbeide om krevende saker? •  Styrking av bemanningen med Ilere personer, både spesialister og tverrfaglig? SamhandlingsLltak i Bærum DPS SAMHANDLINGSTEAMET •  Veiledning fastlegekontorer og psykisk helse/rus i Bærum kommune. •  Livsmestringskurs – Gruppetilbud. •  ”Hjem til hjem”, indikativ forebygging ved alkoholmisbruk, samarbeid med somatisk avd. •  Forskningssamarbeid og etterutdanning i Bærum kommune. •  Samhandlingsteamet for Unge. •  Samhandlingsteamet i Bærum (vår versjon, ACT). Samhandlingsteamet i Bærum Samhandlingsteamet i Bærum •  Ideen og utviklingen har samme utspring som ACT og FACT. •  Endring i politisk rammeverk fra produksjon og styring, til mer fokus på kvalitet knyttet til pasientens symptombelastning og bedringsprosesser i et recovery-‐perspektiv. •  Ønske om ”en lang benk”, ingen skulle falle mellom alle stoler. •  Oppstart/brukerinklusjon fra 2012. •  Diagnose og alder legges ikke til grunn som vurderingsgrunnlag for inntak i teamet. McKinlay JB (2009): A Case for Focusing Upstream: The Political Economy of Illness. In: Conrad
P & Kern R, eds. The Sociology of Health and Illness: Critical Perspectives. 8th ed. New York:
Worth Publishers
Målgruppen Er deIinert som personer i Bærum kommune med: •  Alvorlig psykisk lidelse og/eller alvorlig rusavhengighet. •  Stor funksjonssvikt. •  Svak eller manglende tilknytning til tjenesteapparatet. •  Har behov for tjenester, men klarer ”ikke å nyttiggjøre seg av dem” Problembeskrivelse •  Mennesker med alvorlig psykisk lidelse og/eller ruslidelse -‐ sliter ofte med Ilere alvorlige problemer av ulik karakter samtidig. -‐ trenger ofte tjenester fra både kommunale tiltak og spesialisthelsetjenesten samtidig og ofte over lang tid. •  Mange av disse brukerne belaster systemets totalitet vesentlig, samtidig som de opplever at de ikke passer noen steder, at ansvaret skyves fram og tilbake . Vi må>e gjøre noe med: •  Organiseringen av tjenestene -‐ tenke felles områdeansvar 1. og 2. linjetjeneste. •  Arbeidsmåter – Ileksibilitet, mer av tradisjonelle arbeidsmåter hjalp ikke denne gruppen. •  Mulighetene som ligger i arbeidsfellesskap – team og synergieffekter. •  Finansiering – omdisponering av eksisterende ressurser. Ansa>e DPS:
3 psykologer – 60% 1 vernepleier – 50% 1 psykiatrisk sykepleier -‐ 80% 1 psykiater – 20% + Ileksibel 1 erfaringskonsulent – 40% Kommune: 1 psykiatrisk psykepleier -‐ psykisk helse – 50% 1 sosionom -‐ sosialfaglig tjeneste – 40% 1 sosionom/familieterapeut -‐ rustjenesten – 50% 1 vernepleier – rustjenesten – 50% 1 konsulent – boligkontoret – 10% + Ileksibel NAV: 1 konsulent – 10% + Ileksibel Til sammen 4,4 stillinger + Ileksibelt arbeid, alle med målrettet andel av ordinær stilling til arbeid i teamet. Arbeidsmål •  Etablere brukeren i det ordinære tjenesteapparatet i kommunen og spesialisthelsetjenesten. •  Motvirke brudd i behandlingsrelasjoner. •  Gjøre brukeren i stand til å beholde kontakten med hjelpeapparatet. •  Gjøre hjelpeapparatet i stand til å holde stabil og langvarig kontakt med brukeren. Arbeidsmåter Tre nivåer av innsats: -‐  Innskrevet i teamet. -‐  Skulder ved skulder, bistå i kompliserte saker. -‐  Veiledning / Åpen time for samarbeidspartnere. AkLvitet SiB • 
Etter 6 måneder: 82 henvendelser • 
Etter 12 måneder: 101 henvendelser • 
Etter 24 måneder: 162 henvendelser • 
Etter 30 måneder: 201 henvendelser • 
Flest henvendelser fra kommunens rustjeneste, politiet, pårørende, NAV, psykisk helse og sosialfaglige tjenester i kommunen, psykiatrisk poliklinikk, fastlege, boligkontor og pasienten selv. Også fra BUP, barnevern, somatisk sykehus, kommuneoverlege, legevakt og akutteam. Brukere fordelt på arbeidsmetoder, etter 35mnd
70
60
50
40
30
20
10
0
Status oppsa>e målseCnger • Etablert hjelp og oppfølging i samarbeid med det ordinære behandlingsapparatet. (Etter 35 mnd, 64 pas tatt inn i teamet). • Motvirket brudd i behandlingsrelasjoner. (Etter 35 mnd, 43 pas fulgt opp «skulder ved skulder»). • Gjort pas i stand til å beholde kontakten med hjelpeapparatet. (Etter 35 mnd , 32 pas fulgt opp gjennom veiledning). • 3 saker er avsluttet uten å ha oppnådd kontakt • 10 saker er avsluttet pga Ilytting • 3 saker er avsluttet pga av død (ett suicid) Erfaringen er at prioriterer vi re>, så: •  Flytter vi oss fra sentrum og plasserer pas/
brukeren der. •  Kaster noen av stolene og etablerer en benk. •  Etablerer mer ambulerende praksis. •  Likestiller funksjonsnivå med diagnose. •  Samhandler på tvers av fag og forvaltningsnivå. •  Sitter alle rundt samme bord og deler mer på ansvaret. •  Får en kjede av tjenester som oppleves i sammenheng. Samhandling •  Kan ikke være for spesielt interesserte og kommer ikke av seg selv. •  Grundig planlegging og godt forarbeid er nødvendig. •  Forankring i toppledelsen, både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten er avgjørende. Det dreier seg om enkle prinsipper og verdibasert ledelse. •  Problemet må erkjennes og bli sett på som et felles ansvar å løse. •  Det har vært avgjørende at de som arbeider i samhandlingsteamet også arbeider i det ordinære tjenesteapparatet. Kunnskap, arbeidsmåter, kultur og holdninger spres da ut i organisasjonene. Vi samarbeider bedre når vi blir kjent med hverandre. Hordan få Ll en god videreutvikling. Hva skjer når nye ideer skal implementeres? Tre etablerte scenarier: •  Det optimistiske med rask og uproblematisk implementering. •  Det pessimistiske med frastøting. •  Det artistiske med frikopling.