Ansökan om insatser enligt
Socialtjänstlagen (SoL)
Sid [1]
Personuppgifter
Namn
Personnummer
Adress
Telefonnummer
Postnummer och ort
Mobil
E-postadress
Jag ansöker om
Beskriv din hälsosituation/funktionsnedsättning och din sociala situation
Omsorgsnämnden
TELEFON & FAX
E-POST
WEBBPLATS
Borlänge kommun
Tel: 0243-740 00
[email protected]
www.borlange.se
781 81 Borlänge
Fax: 0243-745 50
Ansökan om insatser enligt
Socialtjänstlagen (SoL)
Sid [2]
Exempel på stöd
Hemliv
Inköp, hushållssysslor med mera.
Personlig vård
Personlig hygien, på- och avklädning, toalettbesök, egenvård, socialt stöd med mera.
Annat
Matdistribution, boendestöd, ledsagarservice, kontaktperson, avlastning i hemmet, korttidsvistelse,
särskilt boende, dagverksamhet, trygghetslarm med mera.
Beskriv vad vi kan stötta dig med så att du kan leva ett så självständigt liv
som möjligt
Samtycke
□ Jag samtycker till att biståndshandläggaren får hämta nödvändiga uppgifter från annan
myndighet/landsting om så behövs för utredningen.
□ Jag samtycker till att biståndshandläggaren får kontakta följande personer i samband med
ansökan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Omsorgsnämnden
TELEFON & FAX
E-POST
WEBBPLATS
Borlänge kommun
Tel: 0243-740 00
[email protected]
www.borlange.se
781 81 Borlänge
Fax: 0243-745 50
Ansökan om insatser enligt
Socialtjänstlagen (SoL)
Sid [3]
Person som varit behjälplig vid ansökan
Namn
Telefonnummer
Adress
Mobil
Postnummer och ort
E-postadress
Relation till sökande
☐
Tolk önskas vid möten med myndigheten. Språk:___________________________
Om du har god man/förvaltare skall denna person inkomma med ett registerutdrag om
ställföreträdande
Underskrift av sökande/legal företrädare
Datum
Namn
Ansökan skickas till
Omsorgsnämnden
Biståndsenheten
Borlänge kommun
781 81 Borlänge
När din ansökan har kommit in tar biståndshandläggaren kontakt för att utreda och bedöma
dina behov.
Om fler i hushållet har behov av stöd skall en ansökan per person lämnas in.
Är du sammanboende/make/maka har ni ett gemensamt ansvar för serviceuppgifter i hemmet.
Om du beviljas hjälp tas avgift ut enligt gällande maxtaxa. Hur mycket du ska betala
beror på din inkomst.
Omsorgsnämnden
TELEFON & FAX
E-POST
WEBBPLATS
Borlänge kommun
Tel: 0243-740 00
[email protected]
www.borlange.se
781 81 Borlänge
Fax: 0243-745 50