Spar blankett
Skriv ut blankett
Sida 1 (2)
ANSÖKAN/ANMÄLAN
Prövning av ansökan/anmälan om inrättande/ändring
av avloppsanordning enligt 13 och 14 §§ förordning (1998:899)
om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
Sökande
Namn
Person-/organisationsnummer
Postadress
Postnummer
Ort
E-post
Telefon bostad
Telefon arbete
Fastighetsbeteckning
Fastighetsägare om annan än sökande
Permanentboende
Mobiltelefon
Fritidsbostad
Hur många hushåll ska anslutas?
Kommer bubbelpool/bubbelbadkar/jacuzzi att anslutas?
Ja
Nej
Kommer vattentoalett att anslutas?
Ja
Nej
Avstånd mellan slamavskiljare och uppställningsplats för slamtömningsfordon
meter
Entreprenör:
Placering av anläggningen
Inom vattenskyddsområde
Öresjö: primär zon
sekundär zon
Ja
Nej
tertiär zon
Ramslätts skyddsområde (Marks kommun)
Annat skyddsområde*:
inre zon
yttre zon
* Hedared, Bredared, Dalsjöfors, Rångdala eller Ramslätt (Marks kommun)
Inom strandskydd
Ja
Om ja (svar efter kontakt med kommunbiologen):
Nej
Finna höga naturvärden inom området
Ja
Nej
Har placeringen gjorts med hänsyn till naturvärden?
Ja
Nej
Vänd!
Miljöförvaltningen
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
WEBBPLATS
E-POST
TELEFON
FAX
501 80 Borås
Sturegatan 42
boras.se
[email protected]
033-35 30 00
033-35 30 25
Sid 2 (2)
Typ av anläggning
Infiltration
traditionell
WC och BDT
Förfällning av fosfor
Ja
Nej
med moduler
BDT
Markbädd
WC och BDT
BDT
traditionell
Förfällning av fosfor
Ja
Nej
tät
Efterföljande fosforfälla
Ja
Nej
på burk
Minireningsverk
Fabrikat: ……………………………………………….
WC och BDT
BDT
Typ:
Separat toalettlösning
……………………………………………….
Förbränningstoalett
Vacuumtoalett till sluten tank
Förmultningsotalett
Separat BDT-lösning
(annan än ovan)
Filterbox
Biofilter/ resorption eller annat: ……………………………….
Bilagor som alltid ska lämnas tillsammans med ansökan/anmälan
-
Brunnsredovisning. Redovisning av samtliga vattentäkter och bergvärmebrunnar, inklusive din egen, inom
100 meter.
-
Teknisk beskrivning enligt Miljöförvaltningens blanketter, vid behov bifoga tillverkarens beskrivning om
vald anläggning
-
Situationsplan dvs. kartutskrift över din fastighet. På den ritas den nya avloppsanläggningen in och du
markerar din egen och grannarnas vattentäkter, bergvärmebrunnar samt uppställningsplats för
slamtömningsfordon
Avgift
För handläggning av ansökan/anmälan debiteras en avgift på 5 760 kronor.
För handläggning av ansökan om sluten tank är avgiften 2 880 kronor.
I avgiften ingår ett uppföljande besök efter att anordningen har färdigställts. Om ytterligare handläggning blir
nödvändig debiteras den handläggningen enligt timtaxa fastställd av Kommunfullmäktige; 912 kr per timme
Befullmäktigande
Undertecknad ger fullmakt åt ………………………….…………..………..………… att företräda mig vid
handläggningen av min avloppsansökan.
OBS! Glöm inte att skriva under!
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Personuppgiftslagen (PUL) (SFS 1998:204)
Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningsrutinerna av ärendet.
Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta Miljöförvaltningen på
tel. 033-35 30 00.
-k9+,3505.:)9<55
(;;)@..(4(92)f++4,+,33,9<;(5
-6:-69-f3305.6*/,-;,9),/(5+305.
-9ࠫ5/<:
SLAMAV
SKILJARE
,=7<47
)9<55
=,5;03(;065:9k9
6*/3<-;505.:/<=
=,5;03(;065:9k9
6*/3<-;505.:/<=
.9<5+=(;;,5
,=;f;:202;
4(;,90(3:2031(5+,
SKIKT
VENTILATION
50=ࠫ:20335(+
405:;*4
796=;(.505.:)9<55
,=,5;<,33
FOSFORFÄLLA
5P]rZRPSSUHKTLSSHUPUSVWWVJO\[SVWWJT
]r[THYR
]H[[LUMYHUKLKPRLr
PJRL]H[[LUMYHUKLKPRL
+PRL[MYZLZTLKIYpKKH]SVWW[PSS
,-;,9),/(5+305.4,+)06-03;,9+02,+02,
,33,93025(5+,
+PRL[ZSpUNKPUUHU\[ZSpWW
PUH[\YSPN[Z`Z[LT!¯¯¯¯¯T
0KPRL[RVTTLYYLUHUKL]p_[LYH[[WSHU[LYHZ
ISHK]HZZYYÅLUQp[[LNYLVJOPYPZ1H5LQ
,-;,9),/(5+305.4,+
,52,305-03;9(;065:@;(
0UÄS[YH[PVUZ`[HUZZ[VYSLR
IY]HYHTPUZ[R]T¯¯¯R]T
3VKYp[[H]Z[rUKMYrUZWYPKHYSLKUPUN[PSS
ONZ[HNY\UK]H[[LUIY]HYHTPUZ[TT
-`SSPKLN\SHMpS[LUTLKKLTr[[Z[VYSLRHYVJOKQ\WK\RVTTLYH[[HU]pUKH
DRÄNERINGSRÖR
INFILTRATIONSRÖR
FLEXBÖJ
GEOTEXTIL
4(;,90(3:2031(5+,:202;
4(92)f++,5!-`SSPKLN\SHY\[VYUHTLKKLTr[[VJOKQ\WK\RVTTLYH[[HU]pUKH
SLAMAVSKILJARE
4H[LYPHS
:LWHYH[H]LU[PSH[PVUZYYTLKSZ[HNIHY[]LU[PSLYH[
SVJRJTV]HUTHYR]PURSHKL\WWr[ NYHKLY
796=;(.505.:)9<55
0MYLRVTTHUKLMHSSIYIY\UULUOHLUKPHTL[LY
WrTPUZ[JT
=rY[H]Z[rUK\WWZHTSPUNZ
YY[PSSNY\UK]H[[LUILYNpYJT
)Y\UULUZKPHTL[LYJT
7<47)9<55¶HUSpNNUPUNLUMYZLZTLK
W\TWIY\UUQHULQ
<77/k1+(53f..505.¶HUSpNNUPUNLU\[MYZ
ZVT\WWOQKQHULQ
;f;4(92)f++¶IpKKLUZRHSSNYHZZVT[p[
THYRIpKKQHULQ
;p[ZRPR[TH[LYPHSL_N\TTPK\R!
:`Z[LTL[ZILUpTUPUN
FOSFORFÄLLNING
(USpNNUPUNLUZRHSSMYZLZTLK
MYMpSSUPUN1H5LQ
MVZMVYMpSSH1H5LQ
(=:;ࠫ5+\WWZHTSPUNZYYTHYRIpKKLUZIV[[LU[PSS
ONZ[HNY\UK]H[[LUILYN
<WWZHTSPUNZSHNYL[pYJT
;QVJRSLRJT
<77:(4305.:3(.,9IY]HYHTHRHKHTLSSLY
ZPUNLSYLZW
)LÄU[SPNZSHTH]ZRPSQHYLQHULQ
:SHTH]ZRPSQHYLUZ]VS`TT3
MHIYPRH[
MARKBÄDDEN
)pKKLUZSpUNKT
)pKKLUZIYLKKT
SPRIDARLEDNINGAR
(U[HSSLKUPUNHYZ[
3LKUPUNHYUHZSpUNKTH_TT
(]Z[rUKTLSSHUZWYPKHYSLKUPUNHYUHJT
:790+505.:3(.,9IY]HYHTPUZ[JT[]p[[HK
THRHKHTLSSLYZPUNLSHS[
:WYPKUPUNZSHNYL[pYJT
RENINGSLAGERIY]HYHJTZHUK
:HUKSHNYL[pYJT
(UZRHUZRPJRHZ[PSSHKYLZZLUULKHU
LWVZ[
4VIPS[LSLMVU
;LSLMVUKHN[PK
(KYLZZ
5HTU
:k2(5+,5:<77.0-;,9
/HYNr[[KPWSVT\[IPSKUPUN1H5LQ
LWVZ[
4VIPS[LSLMVU
;LSLMVUKHN[PK
(KYLZZ
5HTU
ENTREPRENÖRENS<77.0-;,9
7LYZVU\WWNPM[ZSHNLU¶7<37LYZVU\WWNPM[LYUHRVTTLYH[[KH[HYLNPZ[YLYHZMYH[[\UKLYSp[[HOHUKSpNNUPUNLUH]
pYLUKL[=PKMYrNVYLSSLYVTK\]PSSH[[WLYZVU\WWNPM[LYUHZRHpUKYHZ]pUSPNLURVU[HR[HYLZWLR[P]LTPSQMY]HS[UPUN
/LYYSQ\UNH2VTT\U
)`NNVJOTPSQUpTUKLU
)V_/LYYSQ\UNH
[LS!
MH_!
LWVZ[!TPSQV'HKTPUOLYYSQ\UNHZL
)VYrZ:[HK
4PSQRVU[VYL[
)VYrZ
[LS!
MH_!
LWVZ[!TPSQVRVU[VYL['IVYHZZL
4PSQVJOZHTOpSSZI`NNUHKZRVU[VYL[
<SYPJLOHTU
[LS! MH_! LWVZ[!TPSQVI`NN'\SYPJLOHTUZL
<SYPJLOHTUZ2VTT\U
;YHULTV2VTT\U
;YHULTV
[LS!
MH_
LWVZ[!TIU'[YHULTVZL
)VSSLI`NKZ2VTT\U
)HSSLIV]pNLU
)VSSLI`NK
[LS!
MH_!
LWVZ[!I`NNVJOTPSQV'IVSSLI`NKZL
=rYNrYKH2VTT\U
4PSQMY]HS[UPUNLU
=ࠫ9.ࠫ9+(
[LS!
MH_! LWVZ[!TPSQV']HYNHYKHZL
:]LUSQ\UNH2VTT\U
4PSQVJOI`NNLUOL[LU
:]LUSQ\UNH
[LS!
MH_!
LWVZ[!TPSQVI`NN'Z]LUSQ\UNHZL
<[Nr]H)VYrZ:[HK4PSQRVU[VYL[
:ࠫ/f9;f52,91(.)@..(405
(=3677:(53f..505.4,+4(92)f++
;LRUPZRILZRYP]UPUNH]THYRIpKK
TLKLSSLY\[HUMVZMVYMpSSUPUNVJO
TLKLM[LYWVSLYPUN
)03(.(;033(5:k2(5(54f3(564(;;
059f;;(,5:203+(=3677:(53f..505.
:k2(5+,5:<77.0-;,9
5HTU
-HZ[PNOL[ZIL[LJRUPUN
EV. PUMPBRUNN
MARKBÄDD
Vi använder
markbädd på
burk
nej
våtmark
vattenförande dike/å
icke vattenförande dike
Diket förses med bräddavlopp till:
I diket kommer renande växter att planteras,
(bladvass. rörflen, jättegröe och iris)
Ja
Nej
Dikets längd innan utsläpp i naturligt system….......m
EFTERBEHANDLING MED BIOFILTERDIKE/
DIKE ELLER LIKNANDE
Vårt avstånd är ………..cm
Lodrätt avstånd från spridarledning till högsta
grundvatten (bör vara minst 50 cm)
Vår infiltrationsyta är ………..kvm
EFTERBEHANDLING MED ENKEL
INFILTRATIONSYTA
TYP AV EFTERBEHANDLINGSSYSTEM:
EV PUMP
Vi använder
pump
ATT BYGGA MARKBÄDD PÅ BURK MED ELLER UTAN
FOSFORFÄLLNING OCH EFTERBEHANDLING:
SLAMAVSKILJARE
DIMENSIONERING AV AVLOPPSSYSTEMET:
ja
Fyll i de gula fälten med de mått, storlekar, djup och alternativ du kommer att använda.
SLAMAVSKILJAREN
Befintlig slamavskiljare
fabrikat ..............................
Slamavskiljarens volym ....................m3
FOSFORFÄLLNING
Vi använder förfällning av fosfor
Vi använder fosforfälla efter markbädden
WC + BDT
.................
beteckning.........................
fabrikat ..............................
MARKBÄDD PÅ BURK
Typgodkänd för
BDT
Antal personer i hushållet
PROVTAGNINGSBRUNN
............. cm
I förekommande fall bör brunnen ha en diameter
på minst 30 cm
Brunnens diameter
Nivåskillnad mellan inlopp och utlopp .............. cm
Vi använder
fosforfälla och provtagningsbrunn
FOSFORFÄLLA
PROVTAGNINGSBRUNN
Beskriv:
SPRIDARRÖR
DIKE
................................................................................
................................................................................
VÄXTLIGHET
GEOTEXTIL
MARKERA NEDAN VILKEN TYP AV
EFTERBEHANDLINGSSYSTEM SOM ANVÄNDS!
Vi använder
enkel infiltrationsyta
GRUNDVATTEN
Vi använder
biofilterdike/öppet dike
GRUNDVATTEN
Vi använder en annan typ av
efterbehandlingssystem
PROVTAGNINGSBRUNN:
MÖJLIGHET ATT HÄNGA PÅ ETT
UPPSAMLINGSKÄRL
NIVÅSKILLNAD
MINST 10 CM
e-post
Mobiltelefon
Telefon dagtid
Adress
Namn
SÖKANDENS UPPGIFTER
e-post
Mobiltelefon
Telefon dagtid
Adress
Namn
ENTREPRENÖRENS UPPGIFTER
Nej
Har gått diplomutbildning
Ja
Ansökan skickas till adressen nedan
Miljökontoret
501 08 Borås
tel: 033 - 35 30 00
fax: 033-35 30 25
e-post: [email protected]
Borås Stad
Tranemo Kommun
Bygg- och miljönämnden
Box 201, 524 23 Herrljunga
tel: 0513 - 170 00
fax: 0513 - 171 33
e-post: [email protected]
Herrljunga Kommun
Personuppgiftslagen – PUL Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningen av
ärendet. Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta respektive miljöförvaltning.
Bollebygds Kommun
Ulricehamns Kommun
514 80 Tranemo
tel: 0325 - 57 60 00
fax. 0325 - 57 61 99
e-post: [email protected]
Vårgårda Kommun
Miljö- och samhällsbyggnadskontoret
523 86 Ulricehamn
tel: 0321 - 59 50 00
fax: 0321-59 52 74
e-post: [email protected]
Ballebovägen 2
517 83 Bollebygd
tel: 033 - 23 13 00
fax: 033 - 23 14 28
e-post: [email protected]
Miljöförvaltningen
447 80 VÅRGÅRDA
tel: 0322 - 600 600
fax: 0322 - 600 960
e-post: [email protected]
Svenljunga Kommun
Miljö- och byggenheten
512 80 Svenljunga
tel: 0325 - 180 00
fax: 0325-185 01
e-post: [email protected]
Utgåva 4/ 151007/ Borås Stad Miljökontoret
SÅ HÄR TÄNKER JAG BYGGA
MIN AVLOPPSANLÄGGNING MED
MARKBÄDD PÅ BURK
Teknisk beskrivning av markbädd på
burk med eller utan fosforfällning.
BILAGA TILL ANSÖKAN/ANMÄLAN OM ATT INRÄTTA ENSKILD AVLOPPSANLÄGGNING
SÖKANDENS UPPGIFTER
Namn
Fastighetsbeteckning
Avstånd
Riktning
Grävd
brunn
Borrad
brunn
Dricks- Bergvatten värme
BRUNNSREDOVISNING
Redovisning av din egen och närliggande grannars vattentäkter och bergvärmebrunnar med anledning av ansökan/anmälan om
avloppsanordning på fastigheten ____________________________ i Borås Stad
Fastighetsägare
Adress
Här anger du samtliga vattentäkter och bergvärmebrunnar inom 100 meter från din planerade avloppsanläggning. Glöm inte att markera dem på din
situationsplan/karta!
Egen fastighet
Fastighet
Eventuella ytterligare fastigheter kan redovisas på baksidan.
1
2
3
4
5
6
7
8
Undertecknad intygar att samtliga vattentäkter och bergvärmebrunnar inom ett avstånd på 100 meter redovisats på listan. Brunnarnas läge framgår av bifogad karta.
Jag är medveten om att felaktiga uppgifter kan leda till förbud att nyttja den nya anläggningen och att eventuell påverkan på vattentäkter kan innebära
skadeståndsskyldighet.
___________________________________________________________
Underskrift
1(2)
Avtal om inrättande av enskild avloppsanläggning
Avtalet är avsett att användas vid inrättande eller renovering av enskild avloppsanläggning där
enskild konsument är beställare. För åtagandet gäller konsumenttjänstlagen och Allmänna
bestämmelser.
Avtalet gäller tillsammans med separat offert nummer ______________ daterad ________________
Avtalet kan bifogas ansökningshandlingarna. Offert ska inte lämnas.
A. Parter
Beställare
Personnr
Adress
Tfn
Entreprenör
Adress
Tfn
Organisationsnummer
Innehar F-skattsedel
B. Omfattning
Utreda förslag och upprätta ansökningshandlingar
Entreprenören åtar sig att till fastigheten
Göra de förundersökningar, upprätta förslag avloppsanläggning och de ansökningshandlingar,
som är nödvändiga för att Miljö- och Konsumentnämnden ska kunna behandla ärendet. I
handlingarna ska dricksvattenbrunnar och bergvärmebrunnar inom 100 meter korrekt anges.
C. Omfattning
Utföra avloppsanläggningen
Entreprenören åtar sig att till fastigheten
Inrätta avloppsanläggning enligt Miljö och konsumentnämndens tillstånd och enligt
konsumenttjänstlagens krav på fackmannamässigt utförande.
För infiltrationsanläggning innebär det bland annat att marken ska beredas och material
användas så att marken kan ta emot det renade avloppsvatten utan att läcka ut på omgivande
mark eller fylla bädden med vatten. Infiltrationsledningar ska läggas så att avståndet till högsta
grundvatten uppfyller lämnat tillstånd.
Utföra uppställningsplats för slamtömningsfordon enligt renhållningsordningens bestämmelser.
Tillgång till sådan plats krävs också enligt tillstånd från Miljö- och konsumentnämndens
tillstånd.
2(2)
D. Avrådande
(T.ex. om hur åtgärder för att undanröja risk för högt grundvatten. Om kunden begär åtgärder trots avrådan kan det bli
aktuellt att kunden vid senare fel, får stå för åtgärder för att komma tillrätta med problemet)
E. Pris och betalning
Se separat offert
F. Tider
Arbetena enligt punkt B ska påbörjas ______________________ och vara färdigställda senast
_____________________
Arbetena enligt punkt C ska, under förutsättning att Miljö- och konsumentnämndens tillstånd erhållits
påbörjas ___________________________ och vara färdigställda ____________________________
G. Garanti
Om entreprenören lämnar en garanti för arbetena eller del därav ska det anges under punkt H
H. Övrigt
(Ersättning för ändringar och tilläggsarbeten, besiktning, specificerad räkning, förseningsvite, försäkringar m.m.)
Fortsättning, se separat offert
Anbud
Avtalsbekräftelse
Ort och datum
Ort och datum
Entreprenör
Beställare
Namnförtydligande
Namnförtydligande
INTYG OM UTFÖRD
AVLOPPSANORDNING
Borås Stad
Miljöförvaltningen
501 80 Borås
Personuppgifter för innehavare/sökande
Namn
Diarienummer
Postadress
Postnummer
Ort
Telefon (dagtid)
Telefon mobil
e-postadress
Fastighetsbeteckning
Ev. gammal fastighetsbeckning
Entreprenör
Adress
Telefon dagtid
e-postadress
Datum
Slamavskiljare och infiltration
Datum för utförande
Slamavskiljare, fabrikat och typbeteckning
Volym (m3)
Har pumpbrunn installerats?
Antal ledningar
Spridningslagrets djup (cm)
Material i spridningslagret
Ar materialet tvättat?
Ja
Nej
Har fiberduk övertäckt spridningslagret?
Ja
Nej
Har anläggningen lyfts upp i förhållande till
ursprunglig marknivå?
Ja
Nej
Har placeringen flyttats i jämförelse med
ansökan?
Ja
Nej
Är rörets nedersta del slitsat eller perforerat?
Ja
Nej
Är röret placerat i en egen makadambädd?
Ja
Nej
Förstärkningslager (cm)
Material i förstärkningslagret
Ventilations-/spridarrör och grundvattennivårör
Vertikalt avstånd mellan nivårörets topp och
rörets botten (cm)
Vertikalt avstånd mellan nivårörets topp och
vatten (cm)
Vertikalt avstånd mellan nivårörets topp och
spridarrörets utlopp i ventilationsbrunnen (cm)
Vänd!
Ovanstående uppgifter överensstämmer med utförd anläggning intygas
_____________________________________
_______________________________
Underskrift
namnförtydligande
Kryssa för vilken roll du har
Entreprenör
Fastighetsägare
Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningsrutinerna av ärendet.
Vid frågor eller om du vill att personuppgifterna ska ändras, vänligen kontakta Miljöförvaltningen på tel.
033-35 30 00.
Journalblad
Egenkontroll av enskild avloppsanordning, markbädd
Datum _________________
Fastighetsbeteckning
Ansvarig för kontrollen/
fastighetsägare
Miljönämndens tillstånd till
anordningen (datum, diarienummer)
Datum för anläggande av
anordningen
Upppgifter om anordningen
Finns larm installerat
Finns provtagningsbrunn
Kontrollpunkter, återkommande journalföring
Slamavskiljaren, (ev. skador, T-rör,
tecken på översvämning)
Markbädden, (fuktighet runt bädden,
vatten i spridarrörens ventilationsrör, dålig
lukt)
Uppsamlingsbrunnen, (högt stående
vatten i brunnen, ev. kanalbildning genom
ojämnt utflöde ur de olika rören)
Provtagningsbrunn (ev. högt stående
vatten i provtagningsbrunnen, grumligt
och/eller illaluktande vatten)
Provtagning av utgående vatten har
skett, datum
Protokoll från provtagningen förvaras
tillsammans med journalbladen
Avvikande händelser
Funktionsfel
Byte av delar
Dålig lukt
Eventuell fosforfälla
Fabrikat
Fosforbindande material
pH kontroll, datum och pH-värde
Byte av fosforbindande material,
datum
Vänd
Eventuellt efterpoleringssteg