‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫בל‪695 /‬‬ ‫מינהל הגמלאות‬ ‫בקשה לוועדת חריגים או לסיוע לפנים משורת הדין‬ ‫חובה לצרף לטופס זה‬ ‫‪ ‬אם לפונה או לבן‪/‬בת הזוג מקור הכנסה ממשכורת ו‪/‬או מקצבה‪ ,‬יש לצרף אישורים משלושת החודשים‬ ‫האחרונים‪.‬‬ ‫‪ ‬אם הפונה או בן‪/‬בת הזוג בעל עסק ‪ /‬עצמאי‪ ,‬יש לצרף אישור פקיד שומה על הכנסות‪.‬‬ ‫‪ ‬במידת הצורך‪ ,‬יש לצרף מסמכים רפואיים התומכים בבקשתך‪.‬‬ ‫‪ ‬טופס הצהרה בדבר הכנסות ( עמ' ‪ 4‬בטופס זה)‪ ,‬לרבות את כל המסמכים הנדרשים‪.‬‬ ‫‪ ‬טופס נלווה לבקשה (עמ' ‪ 5‬בטופס זה) ‪.‬‬ ‫כיצד יש להגיש את התביעה‬ ‫‪ ‬הטופס ימולא ע"י הפונה בסיוע פקיד שיקום או פקיד תביעות איבה ויהיה חתום ע"י הפונה‪.‬‬ ‫‪ ‬עליך לצרף אישורים בהתאם לנדרש בטופס הבקשה‪.‬‬ ‫‪ ‬את הבקשה יש למסור באמצעות פקיד השיקום או פקיד התביעות בסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב‬ ‫למקום מגוריך‪.‬‬ ‫‪ ‬באפשרותך למלא את טופס התביעה ולשלוח את המסמכים און ליין (באופן מקוון) באמצעות אתר‬ ‫האינטרנט ‪www.btl.gov.il‬‬ ‫‪ ‬ניתן להיעזר במענה טלפוני של אגף נפגעי איבה טל‪ 02 – 6463223 :‬בימים א‪-‬ה‬ ‫בין השעות ‪ 13:00 – 15:00‬כמו כן‪ ,‬באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ‪.www.btl.gov.il‬‬ ‫‪ ‬ניתן לקבל את המכתבים באינטרנט במקום בדואר‪ .‬לשם כך‪ ,‬עליך למלא בטופס התביעה את פרטי‬ ‫הדואר האלקטרוני שלך‪ .‬במקום מכתב בדואר‪ ,‬יישלח אליך אי‪-‬מייל עם הפניה לצפייה במכתב באופן‬ ‫בטוח באתר השירות האישי של הביטוח הלאומי‪.‬‬ ‫חובה לחתום על הבקשה‬ ‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬ ‫בל‪)01.2016( 596/‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪6‬‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫לשימוש‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫פנימי‬ ‫מינהל הגמלאות‬ ‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫בלבד‬ ‫(סריקה)‬ ‫בקשה לוועדת חריגים או‬ ‫לסיוע לפנים משורת הדין‬ ‫‪1‬‬ ‫דפים‬ ‫סוג‬ ‫המסמך‬ ‫פרטי המבקש‬ ‫שם משפחה‬ ‫מצב משפחתי ‪ ‬רווק‪/‬ה‬ ‫שם פרטי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪ ‬אלמן‪/‬ה‬ ‫‪ ‬נשוי‪/‬אה‬ ‫‪‬פרוד‪/‬ה ‪ ‬גרוש‪/‬ה‬ ‫כתובת (הרשומה במשרד הפנים)‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫טלפון קווי‬ ‫קרבה‬ ‫לנספה‬ ‫מספר זהות‬ ‫ס"ב‬ ‫מועד תחילת הזכאות‬ ‫‪ ‬ידוע‪/‬ה בציבור‬ ‫מס' בית‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫טלפון נייד‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫‪ ‬אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט‬ ‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬ ‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫___________@ ______________‬ ‫מען למכתבים (אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה)‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫‪2‬‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫פרטי החלל‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫ס"ב‬ ‫תאריך האירוע‬ ‫‪3‬‬ ‫תאריך הפטירה‬ ‫פרטי ילדים עד גיל ‪21‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר זהות‬ ‫ס"ב‬ ‫‪.1‬‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫שנה‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫ס"ב‬ ‫‪.2‬‬ ‫ס"ב‬ ‫‪.3‬‬ ‫ס"ב‬ ‫‪.4‬‬ ‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫הצהרה בדבר סיוע ממקור אחר‬ ‫האם פנית בעבר בבקשה דומה לגופים נוספים? נא פרט‪:‬‬ ‫משרד האוצר בגין מלחמה או רדיפות הנאצים ‪-‬‬ ‫לקבלת קצבת נכות‬ ‫מת"ש – לקבלת קצבה מצה"ל‪ ,‬שב"ס או המשטרה‬ ‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫סוג הקצבה ___________‬ ‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫סוג הקצבה ___________‬ ‫קצבה חודשית מחברת ביטוח (למעט ביטוח סיעודי)‬ ‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫סוג הקצבה ___________‬ ‫לכל מוסד אחר‪ ,‬פרט ____________________‬ ‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫סוג הקצבה ___________‬ ‫‪5‬‬ ‫הצהרה על עבודה והכנסות‬ ‫עובד היום (שכיר או עצמאי)‬ ‫‪‬‬ ‫לא ‪ ‬כן‬ ‫לא ‪ ‬כן‬ ‫פנסיה‬ ‫תגמול מהאוצר או מגרמניה‪ ,‬לנכי רדיפות מלחמה‬ ‫בנאצים‬ ‫תשלומים חודשיים מחברת ביטוח (למעט ביטוח‬ ‫סיעודי)‬ ‫האם אתה צפוי לקבל פנסיה או ביטוח מנהלים‬ ‫בעתיד?‬ ‫הכנסה הונית (ריבית‪ ,‬נ"ע‪ ,‬תשלום מחסכון וקופ"ג‪,‬‬ ‫דיבידנד) של הפונה ובן‪/‬בת הזוג‪.‬‬ ‫הכנסה מהשכרת בית‪ ,‬דירה‪ ,‬מבנה‪ ,‬מגרש או משק‬ ‫הכנסות מרכב מושכר (כולל מונית)‬ ‫הכנסה מרכוש אחר או מכל מקום אחר מכח הסדר‬ ‫או הסכם‬ ‫נא לצרף ‪ 3‬תלושי שכר אחרונים או‬ ‫שומת מס הכנסה‬ ‫נא לצרף ‪ 3‬תלושי תשלום אחרונים‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫נא לצרף ‪ 3‬תלושי תשלום אחרונים‬ ‫‪‬‬ ‫לא ‪ ‬כן‬ ‫נא לצרף ‪ 3‬תלושי תשלום אחרונים‬ ‫‪‬‬ ‫לא ‪ ‬כן‬ ‫‪‬‬ ‫לא ‪ ‬כן‬ ‫נא לצרף אישור החברה או המעביד‬ ‫ולציין ממתי תתחיל לקבל את התשלום‬ ‫נא לצרף אישור מהבנק או החברה‬ ‫לא ‪ ‬כן‬ ‫נא לצרף העתק חוזה שכירות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‬ ‫נא לצרף העתק חוזה שכרות‬ ‫נא לצרף אישור רו"ח‪ ,‬העתק חוזה או‬ ‫הסכם‬ ‫נא לצרף‪  :‬דוח הכנסות והוצאות חודשי של בני המשפחה ‪ ‬שלושה תלושי שכר של בן‪/‬בת הזוג‬ ‫‪ ‬דיווחי מס הכנסה לעצמאי ‪ ‬תדפיס עו"ש משלושת החודשים האחרונים‬ ‫‪ ‬תדפיסים מהבנקים בהם לבן‪/‬בת הזוג יש חשבונות‬ ‫‪ ‬תדפיסים משלושת החודשים האחרונים עם פירוט חיוב כרטיסי האשראי של בני המשפחה‬ ‫‪6‬‬ ‫הצהרה‬ ‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שנמסרו על ידי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים‪.‬‬ ‫צירוף המסמכים המבוקשים מהווים תנאי לטיפול בבקשתי זו‪.‬‬ ‫ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים הן עבירה על החוק‪ ,‬וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין‬ ‫למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪.‬‬ ‫ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על‬ ‫יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬ ‫הובא לידיעתי כי במידה ואגף שיקום נכים ימצא לנכון להשלים נתונים באמצעות פניה למאגרי מידע (מס הכנסה‬ ‫וביטוח לאומי)‪ ,‬אזי אתבקש לתת בעתיד ובנפרד את הסכמתי לכך‪ .‬הובהר לי כי אי הסכמה לכך עלולה להשפיע‬ ‫על ההחלטה בבקשה זו‪.‬‬ ‫תאריך__________________‬ ‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬ ‫חתימת המבקש ‪‬‬ ‫____________________‬ ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫פרטים על הכנסות‬ ‫סמן ‪ X‬בטור המתאים‬ ‫מקור הכנסה‬ ‫אין‬ ‫‪.1‬‬ ‫משכורת ‪ /‬עסק (שומה)‬ ‫‪.2‬‬ ‫פנסיה ממקום העבודה‬ ‫‪.3‬‬ ‫פנסיה‬ ‫‪.4‬‬ ‫רנטה מחו"ל‬ ‫‪.5‬‬ ‫גמלה מהאוצר‬ ‫‪.6‬‬ ‫גמלה ממשרד הביטחון‬ ‫‪.7‬‬ ‫קיצבה מצה"ל‬ ‫‪.8‬‬ ‫קיצבה מגורם ציבורי אחר‪.‬‬ ‫פרט‪_______________________:‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫הכנסה מריבית‪ /‬ניירות ערך‬ ‫‪.10‬‬ ‫הכנסה משכר דירה‬ ‫‪.11‬‬ ‫הכנסה ממקור אחר‪.‬‬ ‫פרט‪_______________________:‬‬ ‫יש‬ ‫סכום הכנסה חודשי‬ ‫(בש"ח ) של הפונה‬ ‫סכום הכנסה חודשי‬ ‫(בש"ח ) של בן‪/‬בת‬ ‫הזוג‬ ‫סה"כ‪________________:‬‬ ‫‪8‬‬ ‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬ ‫כל תשלום שיגיע לי מהמוסד לביטוח לאומי בגין תביעה זו‪ ,‬אבקש להעבירו לחשבוני שפרטיו רשומים מטה‪:‬‬ ‫שמות בעלי החשבון‬ ‫שם הבנק‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬ ‫מספר חשבון‬ ‫אני השותף לחשבון הבנק של‪ :‬שם__________________ ת‪.‬ז‪ _______________.‬מתחייב להשתמש‬ ‫בכספי הגמלה שיופקדו לחשבון‪ ,‬בעבור מקבל הגמלה‪.‬‬ ‫אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של השותפים לחשבון ו‪/‬או מיופי כוח בחשבון‪ ,‬ולוודא‬ ‫להחתימם על טופס עדכון החשבון‪.‬‬ ‫אני מסכים שהבנק ימסור למוסד לביטוח לאומי לפי בקשתו את פרטי השותפים לחשבון ומיופי הכוח מעת לעת‪,‬‬ ‫בין במהלך תקופת הזכאות לגמלה ובין אחריה‪.‬‬ ‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד‬ ‫לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין‪ ,‬וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי‬ ‫התשלומים‪.‬‬ ‫אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל‪ ,‬באמצעות תקשורת ממחושבת‪ ,‬לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי‬ ‫הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו‪/‬או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק‬ ‫שמסרתי לעיל‪ .‬לחילופין‪ ,‬ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי‬ ‫חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה‪.‬‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬ ‫‪‬‬ ‫________________________‬ ‫חתימת מקבל התשלום‬ ‫‪‬‬ ‫______________________________‬ ‫חתימת‪/‬חתימות השותפים לחשבון‬ ‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫הוצאות מיוחדות‬ ‫הוצאות מיוחדות כגון דמי מזונות‪ ,‬ילד בפנימייה למי שאינו מקבל החזר מהמשרד‪ ,‬הוצאות רפואיות‬ ‫מיוחדות שאין עליהן סיוע וכו'‪ .‬נא לצרף אישורים מתאימים‪.‬‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫תנאי דיור‬ ‫‪10‬‬ ‫מתגורר בדירה בת ____ חדרים‪ ,‬קומה ______ ‪ .‬מעלית ‪ ‬יש ‪ ‬אין בבעלות ______________‬ ‫בעל הדירה מתגורר בשכירות _______________ ‪.‬‬ ‫דיור בשכירות‪ :‬חברה ציבורית מאכלסת ‪ ‬דירת נ"ר ‪ ‬דירת המשרד ‪ ‬שכירות עצמית פרטית‬ ‫עלות חודשית לשכירות בסך ____________ ‪ ₪‬לחודש‪.‬‬ ‫ניתנת השתתפות משרדנו בשכ"ד בסך ___________ ‪ ₪‬לחודש‪ ,‬תקופת השכירות הנוכחית‬ ‫מ _______ עד __________________‪.‬‬ ‫ניתנת השתתפות ממשרד השיכון‪/‬אחר בסך __________ ‪ ₪‬מתאריך ________ עד תאריך ______‬ ‫נכסים אחרים שבבעלות (דירות‪ ,‬מגרשים וכו') _______________________________________‬ ‫‪11‬‬ ‫פירוט הסיוע שניתן לפונה בעבר למטרות שונות‬ ‫בסעיפים הבאים פרט מה סך הסיוע שניתן למטרות השונות‪ :‬תאריך הסיוע‪ ,‬מטרת הסיוע וסכום הסיוע‪.‬‬ ‫סיוע שאושר בסמכות חריגה‪ :‬וועדה מייעצת‪ ,‬ועדת למ"ד או אחר‪ .‬יש לציין זאת בהדגשה לצד הסיוע‪.‬‬ ‫במידה ולא מומש הסיוע – יש לציין זאת‪.‬‬ ‫סמכות האישור הערות‬ ‫מטרת הסיוע‬ ‫תאריך הסיוע סכום הסיוע‬ ‫דיור‬ ‫שכר דירה‬ ‫שיקום כלכלי‬ ‫סיוע אחרון‬ ‫לרכב לשימוש‬ ‫אישי או רפואי‬ ‫כיסוי חובות‬ ‫סיוע לשיקום‬ ‫לזכאי ‪-‬‬ ‫לימודים‬ ‫סיוע אחר‬ ‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬ ‫‪‬דירה בשכירות‬ ‫ציבורית ‪/‬נ"ר‬ ‫‪ ‬רכישה‬ ‫‪ ‬החלפת דירה‬ ‫‪ ‬משכנתא‬ ‫‪ ‬שיפוצים‬ ‫‪ ‬אחר _____‬ ‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫ניכוי הלוואות – לציין את כל ההלוואות הקיימות‬ ‫הלוואה מבנק‬ ‫__________‬ ‫אחר _______‬ ‫הלוואה מבנק‬ ‫__________‬ ‫אחר _______‬ ‫הלוואה מבנק‬ ‫__________‬ ‫אחר _______‬ ‫הלוואה מבנק‬ ‫__________‬ ‫אחר _______‬ ‫סה"כ‬ ‫סכום הלוואה‬ ‫מקורי‬ ‫ריבית והצמדה‬ ‫מטרת‬ ‫ההלוואה‬ ‫מועד לקיחת‬ ‫ההלוואה‬ ‫מועד סיום‬ ‫ההלוואה‬ ‫החזר חודשי‬ ‫יתרת‬ ‫ההלוואה‬ ‫סך הכנסות חודשיות של המשפחה (נטו) ________________ ‪₪‬‬ ‫‪13‬‬ ‫הצהרה‬ ‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שנמסרו על ידי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים‪.‬‬ ‫ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים הן עבירה על החוק‪ ,‬וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין‬ ‫למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪.‬‬ ‫ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על‬ ‫יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬ ‫תאריך__________________‬ ‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬ ‫חתימת התובע ‪‬‬ ‫____________________‬ ‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪6‬‬ ‫טופס נלווה לבקשה‬ ‫בקשה לסיוע מאת ועדת חריגים או ועדה לפנים משורת הדין‬ ‫לכבוד‬ ‫פקיד תביעות נפגעי איבה‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫סניף _______________‬ ‫אני מבקש לקבל סיוע מאת וועדת חריגים או הוועדה לפנים משורת הדין‪ ,‬מהסיבות הבאות‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫______________________ ____________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫________________ __________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫__________________________________________________________________________‬ ‫שם מלא _____________________________ ת‪.‬ז‪__________________ .‬‬ ‫תאריך _______________ חתימה ‪_____________________ ‬‬ ‫בל‪)01.2016( 596 /‬‬