SØKNAD OM INNTEKTSFORSIKRING
Arbeidsledighetsforsikring og/eller sykemeldingsforsikring
Opplysninger om forsikret medlem (Sikrede)
Navn:
Fødselsdato:
Adresse:
Postnummer/sted:
Epostadresse:
Telefonnummer:
Velg dekning:
Arbeidsledighetsforsikring
Valgt forsikringssum per måned:  kr 5 000
 kr 7 000
 kr 10 000
 kr 13 000
Sykemeldingsforsikring
Valgt forsikringssum per måned:  kr 5 000
 kr 7 000
 kr 10 000
 kr 13 000
Egenerklæring (må fylles ut for begge forsikringsdekninger)
Jeg erklærer herved at:
 jeg er mellom 18 og 65 år, har fast bosted i Norge, og har vært medlem av norsk folketrygd de 3 siste årene;
og
 jeg er ansatt i minst 16 timer per uke; og
 jeg har mottatt, lest og forstått vilkårene som må være oppfylt for å kunne inngå avtale om
Inntektsforsikring som opplyst om i produktbeskrivelsen fra Lederne.
Egenerklæring (tilleggsspørsmål - må fylles ut for søknad om arbeidsledighetsforsikring)
Jeg erklærer herved at:
 jeg ikke er kjent med, eller har ikke grunn til å regne med, forestående ufrivillig tap av arbeid.
Egenerklæring (tilleggsspørsmål - må fylles ut for søknad om sykemeldingsforsikring)
Jeg erklærer herved at:
 jeg ikke mottar sykepenger, arbeidsavklaringspenger, uføretrygd eller lignende stønad eller erstatning; og
 jeg ikke er kjent med eksisterende sykdom, eller tilstand som kan medføre sykemelding.
Underskrift (forsikrede):
Sted:
Dato: