Forgiftningsbehandling - vanligefeil Forgiftninger KnutErikHovda Overlege, PhD Nasjonalkompetanse- ogbehandlingstjenesteforCBRNe-medisin Akuttmedisinsk avd Oslouniversitetssykehus, Ullevål Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Diagnostikkvedforgiftninger • • • • Anamnese Kliniskdiagnostikk Kliniskkjemiskeanalyser Farmakologiskdiagnostikk Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 • Glemmerintox somdiff.diagnose – koma – metabolskacidose – Uro • Undervurderer alvoret vedinntak av – paracetamol – (salicylater) • Glemmeråkontakte Giftinformasjonen Knut Erik Hovda – Trinn II,s pl OU S,mars 2016 Forgiftning- kliniskdiagnostikk • Miose + resp. depr.: – Opioider ! Hyperventilasjon: – Metanol, etylenglykol,(salisylater) • Uro, ataksi: – Fenytoin, karbamazepin • Sår(bullae) på hud: – (barbiturater) Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Forgiftning- kliniskdiagnostikk • Kramper: – Teofyllin, TCA, nevroleptika, etylenglykol • Lyserød hud: – Kullos (CO), cyanid • Arytmier: – TCA, kokain – digitalis, antiarytmika, betablokkere (f.o.f. ved hjertesykdom) • Kolinergt syndrom: – Organofosfater Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 1 Klinisk kjemske analyser - Forslag Standard • Arteriell blodgass • Glukose • Blodceller • Elektrolytter, kreatinin, urinstoff • AniongapogOsmolaltgap • ALAT /Leverprøver • CK,TrT • S-etanol, paracetamol, • ”Toxblindprøve” Andre/eventuelt • INR,myoglobin • Albumin,Ca++,Mg++ • Evt: S-maursyre, Litium,S-etylenglykol, S-metanol, ASA Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Differensialdiagnoser • • • • • • • Meningitt Sepsis Hypo-/hyperglykemi (diabetikere, andre) Respirasjonssvikt (CO2-narkose) Intrakranielle prosesser (for eksempel blødning) Hypotermi Andre Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Diagnose – En enkel pekepinn • Anamnese. • Klinikk – resp (RF!) ogsirkmønster, våkenhetsgrad, pupiller, hud. Lukt? Osv… • ABG: Metabolske ellerrespiratoriske forstyrrelser? Elektrolytter?Laktat? Blodsukker? Forgiftning - farmakologisk diagnostikk • Naloxon (Narcanti) • Flumazenil (Anexate) Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Differensialdiagnostikk • Den komatøse pasient: – yngre: intox tildet motsatte erbevist – eldre: ikkeglem intox som diff.diagnose • Pas med metabolsk acidose: – skalutredes rigidmed beregning av“gap”, oftalmoskopi ogurinmikroskopi – den som ikketenkermetanol eller etylenglykol glemmer det Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Terapeutiske stoffer Røyk (branner) • EKG: Rytme ogfrekvens. Sespes påQTc ogQRSbredde, sekundært på ST-segment • Blod- ogurinprøver? Alkoholer Forgiftninger Planter og dyr • Evtbilleddiagnostikk? Ø Re-evaluér! Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Narkotiske stoffer Løsemidler Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 2 Behandling avforgiftninger Viktige antidoter • Naloxon (Narcanti®)- opioider • Flumazenil (Anexate®)- BZD • ABC (DE) • Fokus på systematisk diagnostikk • Rask triage/behandling avdårlige pasienter – Husk bifasisk mortalitet • Antidot • Eliminasjon • Symptomatisk behandling • Videre oppfølging • • • • Acetylcystein (Mucomyst®)- Paracetamol Fysostigmin- Anticholinergt syndrom Etanol/Fomepizol®- Metanol, etylenglykol Fabfragment- Digitalis • Atropin- Organofosfater • Oximer- Organofosfater • Chelatorer- Tungmetaller Ø Vetdu hvor antidotlageret finnes på dittsykehus? Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Antidote - IPCS/WHO definition Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 RELATIVE EFFICACY OFANTIDOTES 0% 100% Relative EfficacyScale Atropine (nicotinicfeatures) Diazepam (OPpoisoning) Diazepam (withdrawal,seizures,cocaine) • A therapeutic substance used to counteract the toxic action(s) of a specific xenobiotic Silibinin Chelatingagents Reactivators(pralidoxime) Cyanideantidotes(?) • Given this wide definition, the efficacy of an antidote may vary considerably depending on which toxic action(s) being counteracted and the level of counteracting power Atropin (muscarinic) Ethanol/Fomepizole NAC FABfragments Flumazenil Naloxone JacobsenD. Clin Toxicol. 1995;33:705 Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Ventrikkelskylling • • • • • • Kun vedinntak avklart toksisk dose Inntakethar skjedd siste time (<60min) Leggpasienten påvenstre side Intubasjon? Husk kontraindikasjoner! Unntak fra1(-2)-timers-regelen? – livstruende forgiftning – antikolinerge agens – planter & sopp Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Ventrikkelskylling …..gas tric lavages houldnotbeperformedroutinely,ifatall,forthetreatmentofpois oned patients .Intherares ituationwheregastriclavagemights eemappropriate,cliniciansshould c ons ider treatmentwithac tivatedc harcoalorobservationandsupportivec areinplaceofgas tric lavage.N ewevidencesinc e2004sugges ts theneedtoemphasizethatgas tric lavageshouldbe performedonlywheretheexpertis eexists (Appendix3). Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 TR, 2008 Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 3 Medisinsk kull Ventrikkelskylling og -tømming 100 % av dosen hentet opp 90 80 Dårlig pas , antik olinerge, opioider, etc 70 60 50 40 • Porøst, stor overflate. • Defleste legemiddel, toksiner ogkjemiske stoffer bindes til kull ogman hindrer absorpsjon, men dårlig dokumentasjon på endret utkomme • Multiple doser (effektivtfor mangeforkjellige med.) • Metaller (feksjern og litium )bindes dårlig • Brukes: Ø Istedenfor ventrikkeltømming Ø Itillegg til ventrikkeltømming Ø Jo førjo bedre Ø Optimal dose: 10:1/ kull:medikament 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 90 105 120 Minutter etter inntak Single-dos eac tivatedc harcoalshouldnotbeadminis teredroutinelyinthemanagementofpois oned patients .Bas edonvolunteers tudies,theadministrationofactivatedcharcoalmaybeconsideredifa patienthas inges tedapotentiallytoxicamountofapoison(whic hisknowntobeadsorbedtoc harc oal) uptoonehourprevious ly.Althoughvolunteers tudies demons tratethatthereduc tionofdrug abs orptiondecreas es tovaluesofques tionableclinicalimportancewhencharcoalis administeredat times greaterthanonehour,thepotentialforbenefitafteronehourc annotbeexc luded.Thereis no evidencethattheadminis trationofactivatedcharcoalimproves clinicaloutcome.Unless apatienthas anintac torprotec tedairway,theadministrationofcharc oalisc ontraindic ated. Uk omp lis ert, moderat forgiftning TR 2008 Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Hemodialysis– requirementsfor efficacy • • • • MWoftoxiccompound;thesmallerthebetter Proteinbinding;thesmallerthe better Vd oftoxiccompoundmustbesmall(<1L/kg) Dialysance mustcontribute significantlytothe totalbody clearance ofcompound(>40%) • Nothresholdtoxicity;i.e.linearrelationshipbetween Sconcentration &toxicity • Hemodialysisshouldhaveaneffect ontheoutcome Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Hemodialyse iklinisk toksikologi • Metanol • Etylenglykol • (Litium) • (Salisylat) • (Metformin) • (Andre?) • May CVVHD modifytheseclassicalcriterias? Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 HDin chronic Lithium poisoning Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 CVVHD ved metforminintox -Ingen pr oteinbinding -Relativt stor t Vd (3,7 L/kg) Gjentatt HD eller CVVHD Jaeger A etal.Clin Toxic ol 1993;31: 429. Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 4 Symptomatisk behandling (n=947)* • Respirasjonsdepresjon 67 (7%) • Hypotensjon • Pneumoni 43 (5%) 39 (4%) • Arytmier • Hypotermi 27 (3%) 19 (2%) • Kramper 11 (1%) • Rhabdomyolyse • Hjertestans 11 (1%) 10 (1%) • Nyresvikt • Andre 6 52 • Totalt Eksempler – stikkord… 285 (30%) *Heyerdahl Fetal. Clin Toxicol 2008;46:42-9. Kn u t Eri k Ho v d a – Tri n n II, s p l OUS, ma rs 2 0 16 Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Eksempel på sammensatt problemstilling: TCA forgiftning – Patofysiologi • Antihistaminerg effekt • Antimuskarinerg effekt • Antagonisme av alfaadrenerge reseptorer • Inhibisjon av amin-reopptak • Na-kanal blokkade • K-kanal blokkade • GABAA-reseptor antagonisme Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 TCA forgiftning – Patofysiologi ogbehandling • Na-kanal blokade – Nedsatt ledningogkontraktilitet – Forlenger PR,QRS – Behandling:NaHCO 3 • K-kanal blokade – Inhiberer K + efflux underrepolarisasjon – Øker QT-intervallet – Tachykardi kanbeskytte mottorsade depointes – Behandling:Mg2+ +unngåbradykardi (ekstern pacingel medikam.) • TCA:Mer frie toksiske metabolitter desto lavere pH – Behandling:NaHCO 3 Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 5 Sammendrag • Husk intoxsomdiff.diagnose • Husk åkontakte Giftinformasjonen • Behandling: – ABC(DE) – Fokuspåsystematiskdiagnostikk – Rasktriage/behandlingavdårligepasienter – – – – § Husk bifasisk mortalitet Antidot Eliminasjon(detmestedårligdokumentert) Symptomatiskbehandling Videreoppfølging Knut Erik Hovda – Trinn II,s plOU S,mars 2016 6
© Copyright 2024