Ladda ner som PDF
KULTUR Läs svaren på receptgåtan NYHETER Fairouz Rustoms resa från Syrien till svensk läkarlegitimation #9 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 2 mars 2016 • vol 113 • 377–436 ALLT BÄTTRE KIRURGI VID LJUMSKBRÅCK MEDICINENS ABC För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med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ars 2014 6;-;. . INNEHÅLL #9 2016 2 till 8 mars Ljumskbråck – kirurgi blir allt bättre för de drabbade. 387 Foto: Øyvind Lund Foto:SPL/IBL Fairouz Rustom, gynekolog i Karlstad. För 4 år sedan flydde hon från Syrien med sin familj. 382 Fler lämnar Karolinska institutets ledning 382 Läkarförbundet: Att förstatliga ST är inte lösningen 383 Vetenskapsakademien skriver i Lancet 383 Oro i Gävleborg: Ska läkare fotografera patienter? 384 Goda effekter av »vård- nära service« på Östersunds sjukhus 384 SFAM-avhopp: »Diskussio- ner har ersatts med pseudoförankring« n DEBATT 392 Döden på recept 392 Fast läkarkontakt främjar följsamhet till ordinationer 393 Apropå! Klaffoperationer och prestige n KRÖNIKAN 395 »Ingen rekryterings- n KLINIK & VETENSKAP 398 Nya tekniker kan förändra sjukvården radikalt. Tidig diagnos och individualiserad behandling kan minska patientens lidande och sjukvårdens kostnader Kommentaren 400 Nya rön: Rökning och genetisk känslighet mångdubblar risken för f MS Dysmorfofobi kunde botas med KBT via internet 401 Många skolbarn undviker baslivsmedel i onödan 404 Antikoagulantia efter akut ischemisk stroke med förmaksflimmer. Frågan om rätt tidpunkt för insättning kräver randomiserad klinisk prövning Originalstudie 408 Okulorré efter ansiktsfraktur och främre skallbasfraktur. Första svenska beskrivningen av läckage av cerebrospinalvätska kranioorbitalt Fallbeskrivning 411 ABC om ljumskbråck hos vuxna Medicinens ABC kampanj slår kraften hos en kliniker som brinner för sitt yrke.« Ulrika Nettelblad berättar en rekryteringssaga ALLTID I LÄKARTIDNINGEN n KULTUR vård med läkare som chef 416 MEDLEM Information från Sveriges 430 Fynd av okända journaler Foto: Matilda Sandberg/SVT/TT n AKTUELLT 381 SIGNERAT Bättre 433 TV-doktorn Gunilla Hasselgren: »Man kan inte som doktor bara sitta på kontoret och möta patienter en och en, utan man måste ut och verka också.« läkarförbund 418 LEDIGA TJÄNSTER Med platsannonser 433 MÄNNISKOR & MÖTEN Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 9 mars. från Finska kriget 1808–1809 432 Receptet gällde gubbsalva Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Tankar om livet längst ner i läkarhierarkin »BLAND LÄKARNA är man lägst i hierarkin – för man kan ju egentligen ingenting.« Så skriver Ulrika Nettelblad, läkarstudent på termin 11 i Umeå, i en krönika på sidan 395. Att livet som läkarstudent inte alltid är lätt kan sägas ligga i sakens natur. Den som är i början av sin karriär, oavsett yrke, har naturligtvis ett mindre kunnande och därmed en annan position på arbetet än en mer senior kollega. Men Ulrika Nettelblads krönika är ändå en tankeväckande påminnelse om att läkarstudenter inte alltid tas om hand på ett bra sätt på sina arbetsplatser. Ulrika Nettelblad skriver bland annat: »Det gör något med en att i tre års tid lotsas mellan kliniker. Att alltid vara ny, att alltid kunna minst, att aldrig stanna längre tid än en månad. Gör något med en att ständigt vara klämd mellan olika gruppers intressen.« Hon konstaterar också: »På kliniker där man tar hand om sina kandidater är man oftast vänligare mot sina patienter. Om vi ses som besvärliga ses patienterna ofta likadant.« Läs gärna Ulrika Nettelblads krönika och fundera över hur det ser ut på den egna arbetsplatsen. Får läkarstudenterna ett bra och omhändertagande bemötande? Eller finns det anledning att påminna om att de – liksom övriga anställda – ska bli respektfullt och rättvist behandlade? Pär Gunnarsson, chefredaktör 379 Läkartidningen Volym 113 PRADAXA® (dabigatranetexilat) – den enda NOAK som har en specifik antidot Referens: 1. Pollack CV et al. N Engl J Med 2015;373(6):511–20. Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 10/2015. Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 11/2015. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm. Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se CV-15-91 NYHET: PRAXBIND® (idarucizumab) – omedelbar, fullständig och ihållande reversering av PRADAXA®1 SIGNERAT Bättre vård med läkare i ledningen E n rykande aktuell studie visar tydligt att läkare som chefer har en mycket viktig roll att spela för vårdens kvalitet och utveckling. Amanda Goodall, gästforskare vid Cass Business School i London, har funnit ett tydligt samband mellan högpresterande sjukhus och läkares ledarskap. Hennes studie är baserad på sjukhus i USA, men hon ser ingen anledning till andra resultat i jämförbara länder. I studien har Goodall granskat de bästa sjukhusen inom tre områden och hur den högsta ledningen för respektive sjukhus har sett ut. Av de 100 bästa cancersjukhusen i USA visade det sig att 51 leds av personer med bakgrund som läkare. Motsvarande siffra för de 100 sjukhus som är bäst på matsmältningsproblem och hjärtsjukvård är 34 respektive 37 sjukhus ledda av läkare. Enligt den brittiska tidningen The Guardian, som tagit del av studien, säger Goodall att resultatet är imponerande då det finns omkring 6å300 sjukhus i USA, och endast 235 av dessa leds av läkare. Studien, som publiceras i den amerikanska tidskriften Social Science and Medicin, visar också att sjukhusen med läkare i ledningen har 25 procent bättre kvalitetsresultat än andra jämförbara sjukhus. Amanda Goodalls slutsatser är att det finns klara samband mellan sjukhus som leds av läkare och god vård. Många sjukhus skulle därför behöva läkare i den högsta ledningen. Tidigare var det betydligt vanligare att sjukhusen leddes av läkare. Numera är ledningen inom välfärden dominerad av ekonomins era, även juridikens. I framtiden spår jag att den medicinska ka professionens kapacitet kommer använan das mera till det bästa för våra patienter. »Amanda Goodalls slutsatser är att det finns klara samband mellan sjukhus som leds av läkare och god vård.« En stor del av utvecklingen av sjukvården vilar just på läkarna. Vi måste vara med och styra vården, och det är svårt att göra från en position i baksätet. Läkare behöver därför kliva fram och ta plats vid ratten. Läkare är den yrkeskategori i sjukvården som har högst medicinsk kompetens och som kan ta det medicinska ansvaret. Att leda och ta ansvar är en icke valbar del i professionens yrkesroll. Läkares kompetens behövs i det ofta svåra beslutsfattandet som krävs i hälso- och sjukvården. Grunden för styrning och utveckling måste ständigt vara medicinska överväganden till det bästa för patienterna. Läkaren som chef har också goda möjligheter att motivera och förankra nödvändiga prioriteringar i verksamheten. En fråga som managementfilosofin sällan berör är att läkaren som verksamhetschef kan ge stöd i den professionella yrkesrollen. Detta är en kärnfråga. Sjukvård bygger på förtroende och professionellt yrkesutövande. Detta måste finnas med vid chefstillsättningar. Vid den pågående rekryteringen av chefer vid Nya Karolinska sjukhuset tycks emellertid de akademiska meriterna väga tyngst i vågskålen. Visst är de akademiska meriterna en relevant faktor, men helt avgörande är ändå att den som är chef kan ta det medicinska ansvaret. Här finns goda skäl att ifrågasätta de satta urvalskriterierna bland annat med hänvisning just till de akademiska forskningsrönen. Det blir särskilt märkligt och inkonsekvent att värdera de akademiska meriterna högre än det som de akademiska forskningsrönen, såsom Amanda Goodalls, visar är avgörande för framgång. Det är dags att satsa på ett medicinskt kompetent ledarskap i världsklass. En ny generation läkare står redo att ta ett ledaransvar. Sveriges yngre läkares förening (Sylf) kan i sina medlemsundersökningar visa att det finns ett stort intresse av att bli chef i sjukvården. En konkret och enkel åtgärd för fler läkare i chefsposition vore att inrätta program i ledarskaps-ST i varje landsting/region. Dessa måste följas upp med chefsutveckling för specialister. Det är hög tid att den grupp som jag tillhör – medelålders specialister – kliver fram och banar väg. Till sist, men inte minst, måste vi stödja kolleger som tar sig an ett av vårdens riktiga tuffa uppdrag upp – cheferna i första linjen. Har ni en ny chef? Ge denne ert stöd stö i vardagen! Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet b [email protected] 381 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Fler lämnar Karolinska institu »Det är uppenbart att senaste tidens uppståndelse kring Macchiarini-ärendet har tärt hårt på vår organisation, på våra medarbetare, liksom på mig själv. Det är också uppenbart att KI nu behöver gå igenom en period av självrannsakan. Jag ställer mig själv frågorna: Vad kunde jag gjort som jag inte har gjort? Vad kunde jag gjort bättre? Jag vet att detta är frågor, bland många andra, som Du nu med kraft tar tag i. Du skall känna att Du har allt mitt stöd i detta.« Så skriver Hans-Gustaf Ljunggren i sin begäran om entledigande till vikarierande rektor Karin Dahlman-Wright. Hon sa i en kommentar på KI:s internwebb den 22 februari: – Hans-Gustaf Ljunggren har gjort stor nytta för KI i sin roll som dekanus för forskning, men jag har full förståelse för hans begäran. Den aka- demiska ledningskapaciteten vid KI har försämrats kraftigt av den senaste tidens händelser, av detta skäl behöver jag överväga när entledigandet kan ske och hur det ska genomföras. I brevet till rektor skriver Hans-Gustaf Ljunggren också att han nu vill tillbaka till forskningen. »Jag har själv för avsikt att nu gå tillbaka till forskningen och min egen forskargrupp. I den funktionen är min förhoppning är bidra till KI:s vision, att förbättra människors hälsa genom forskning och utbildning.« Varken Hans-Gustaf Ljunggren eller Karin Dahlman-Wright vill uttala sig, enligt KI:s pressekreterare Claes Keisu. Kritiken mot Karolinska institutets lednings hantering av Macchiarini-affären har varit massiv. I en artikel på DN Debatt den 18 februari skrev Bengt Gerdin, sakkunnig i fuskutredningen av Paolo Macchiarini: »Detta är vad som oroar mig: En överprövning av sakkunnigbedömningen utförs på ett helt ytligt sätt utan kontroll av underlaget och presenteras på ett sätt som ger intryck av att vara avsiktligt. Slarvigheten i överprövningen styrks bland annat av påståenden Foton: Staffan Larsson och Madeleine Ramberg-Sundström. Montage. Karolinska institutets dekanus för forskning, Hans-Gustaf Ljunggren, lämnade sitt uppdrag den 22 februari. Två dagar senare meddelade Karin Dahlman-Wright att hon som nytillträdd vikarierande rektor inte kommer att ha något rektorsråd, den roll som Jan Carlstedt-Duke innehaft. Macchiarini-affären fick förra veckan ytterligare två personer att lämna KI:s ledning, dekanus för forskning Hans-Gustaf Ljunggren och rektorsrådet Jan Carlstedt-Duke. från KI-ledningen att delar av vad jag nämnt här är nyheter, och inte blev uppenbara förrän de visades i SVT-dokumentärerna. Ansvaret för en sådan tendentiös, ofullkomlig och rättsosäker process har förstås de tre som internt gjort bedömningen, rektor Hamsten, rådgivaren Carlstedt-Duke och dekanen Ljunggren.« KI:s rektor Anders Hamsten meddelade sin avgång den 13 februari på DN Debatt. Om Jan Carlstedt-Duke, professor och rektorsråd, och Hans-Gustaf Ljunggren skrev Bengt Gerdin också den 18 februari: »Så länge dessa två finns kvar i ledande befattningar måste även ’det goda KI’ acceptera att det är svårt att återfå förtroendet för KI.« Senare förra veckan, på ett informationsmöte den 25 februari med personal och studenter i Karolinska institutets lokaler i Huddinge, fick vikarierande rektorn, Karin Läkarförbundet: Att förstatliga ST är inte lösningen Läkarförbundet vill se en rad åtgärder för att komma till rätta med obalansen i läkarförsörjningen i Sverige. Men man säger nej till en statlig styrning av ST-tjänsterna. Läkarförbundets policy för balanserad läkarförsörjning antogs av förbundsstyrelsen i början av februari och finns tillgänglig på Läkarförbundets webbplats. Bakgrunden 382 Läkartidningen #9 2016 är att läkartätheten i Sverige är den fjärde högsta inom EU/ EES-området, samtidigt som vi har en »närmast kronisk brist på läkare inom vissa specialiteter och inom vissa geografiska områden«. Varje enskilt landsting har en lagfäst självstyrande roll att planera sin personalförsörjning, inte minst ST-tjänsterna, och det finns inget samlat system för att tillgodose att behovet av specialister täcks över hela landet. Läkarförbundet avvisar dock tanken på ett förstatligande av dimensionering och styrning av ST. I stället vill man se ett batteri av andra åtgärder, bland annat en ambitionshöjning i arbetet med det nationella planeringsstödet, NPS, krav på att landstingen ska samarbeta om specialistför- sörjningen, och borttagande av flaskhalsar mellan de olika momenten i läkarutbildningen. »Vad som måste till är en fungerande arbetsmarknad för läkare som bättre matchar tillgången med behoven inom olika specialiteter och geografiska områden», konstaterar Läkarförbundet i policydokumentet. Miki Agerberg tets ledning DETTA HAR HÄNT I MACCHIARINI-AFFÄREN: LEDAMÖTER VÄLJER ATT AVSTÅ FRÅN NOBELFÖRSAMLINGEN Fyra av Nobelförsamlingens ledamöter som omfattas av Karolinska institutets utredning kring Macchiarini-affären avstår på egen begäran från att delta i församlingens arbete så länge utredningen pågår. Tre av de fyra är personer som redan lämnat andra uppdrag i spåren av Macchiarini-affären: Anders Hamsten, Hans-Gustaf Ljunggren samt Urban Lendahl, som lämnat sin post som sekreterare i Nobelkommittén och Nobelförsamlingen. Den fjärde personen är Katarina Le Blanc, professor i stamcellsforskning vid KI. s PAOLO MACCHIARINI HOTAS MED AVSKEDANDE h Karolinska institutet överväger att avskeda kirurgen Paolo Macchiarini, enligt beslut den 22 februari av KI:s personaldirektör Mats Engelbrektsson. KI:s pressekreterare Claes Keisu bekräftar att Macchiarini hotas med avskedande. s MACCHIARINI ANLITAR BROTTMÅLSADVOKAT h Kirurgen Paolo Macchiarini tar nu hjälp av brottsmålsadvokaten Björn Hurtig. Paolo Macchiarini är inte bara föremål för ett antal olika utredningar med anledning av sina operationer och sin forskning kring konstgjorda luftstrupar. Operationerna har även lett fram till en förundersökning om grovt vållande till annans död och grovt vållande av kroppsskada. s DE SKA UTREDA GRÅZONEN h Professorerna Olle Lindvall, Ingemar Engström och Elisabeth Ståhle blir de som, för Kungliga Vetenskapsakademiens och Läkaresällskapets räkning, tar fram riktlinjer för forskare och läkare i gränslandet mellan forskning och sjukvård. s SVT Nyheter Stockholm. Jan Carlstedt-Duke är därmed den tredje person som varit inblandad i fuskutredningen mot Paolo Macchiarini som lämnar sin post. Dahlman-Wright, frågan vad som skulle hända med Jan Carlstedt-Duke. – Jag kommer inte att ha något rektorsråd. Det kanske är svar på din fråga, svarade Karin Dahlman-Wright, enligt Michael Lövtrup, Elisabet Ohlin Operation i Göteborg utreds Bengt Gerdin, sakkunnig i granskningen av Macchiarinis forskning, ska på uppdrag av Sahlgrenska universitetssjukhuset utreda det vetenskapliga underlaget för en operation gjord i Göteborg iämars 2011. Det skriver Svenska Dagbladet den 28äfebruari. Operationen, en transplantation av en donerad luftstrupe preparerad med stamceller, har beskrivits i tidskriften Stem Cells Translational Medicine och forskarna har refererat till Paolo Macchiarinis metod använd på en patient 2008. Lars Grip, FoUU-direktör på Sahlgrenska universitetssjukhuset, säger till Svenska Dagbladet: – Anledningen till att vi vill göra en utredning är de frågor som väckts i samband med aktuella rapporter om patientfall på Karolinska. De frågorna har även väckts hos oss, hur nya metoder över huvud taget tas upp och sprids. Elisabet Ohlin Vetenskapsakademien i Lancet Det är viktigt att Lancets lä- sare får en nyanserad bild av hur det gick för kirurgen Macchiarinis patient vars fall beskrivs i en artikel i Lancet 2011. Det skriver företrädare för Vetenskapsakademien iäett brev i Lancet. »Å Kungliga Vetenskapsakademiens vägnar vill vi uttrycka vår oro över en artikel i Lancet. Tillgänglig information visar att artikeln inte beskriver tillståndet för patienten på ett korrekt sätt.« Ungefär så skriver Lena Claesson-Welsh och Göran K Hansson i brevet som publicerades på thelancet.com den 22 februari. De skriver med anledning av den fallbeskrivning som publicerades i Lancet 2011 och som rör den första patient som fick en konstgjord luftstrupe inopererad av den forskningsfuskmisstänkte kirurgen Paolo Macchiarini på Karolinska universitetssjukhuset. Artikeln beskrev operationen som lyckosam. I brevet i Lancet beskriver de i korta ordalag den första fuskutredningen, friandet av Macchiarini, den senaste tidens händelser efter tv-dokumentären »Experimenten« och fuskutredningens återupptagande. De avslutar med att det är viktigt att ge Lancets läsare en balanserad bild. Elisabet Ohlin Oro i Gävleborg: Ska läkare fotografera patienter? Foto: Fotolia/IBL ? Vad nu? h Sjukvårdsanställda i Region Gävleborg uppmanas att ta bilder på jobbet för publicering på intranätet. Uppmaningen har väckt oro för patientsekretessen, och ledningen lovar nu att förtydliga sig. Den omdiskuterade uppmaningen skickades ut i mitten av februari i ett internt nyhetsbrev till Division Operation och diagnostik i Region Gävleborg. Rubriken var »Tips – ta fram mobilkameran«, och i texten förklarades vad den ska användas till: »Vill du dela med dig av vad du och dina kolleger gör på jobbet, kanske ett spännande ögonblick?« Uppmaningen väckte oro och förvåning. Bilderna som läggs ut på intranätet kan bli ett hot mot patienternas integritet, ansåg många. Avsändare av nyhetsbrevet var Helena Björkman, divisionschef för operation och diagnostik i Region Gävleborg. Hon säger till Läkartidningen att formuleringarna i uppmaningen var olyckliga. – Det har hela tiden handlat om medarbetarbilder, säger hon. Bilderna visar sådant som »vi har fått ny utrustning« eller »vi har haft ett studiebesök«. Vi har aldrig haft bilder på patienter, och vi ska inte ha det heller. – Vi kommer att gå ut och förtydliga det nu, säger Helena Björkman. Miki Agerberg 383 Läkartidningen Volym 113 NYHETER Goda effekter av »vårdnära service« på Östersunds sjukhus ningen till vårdnära service har medfört en rad positiva biverkningar – så som att kvaliteten på mat och städning är högre. Dessutom har man inte haft något stort utbrott av vinterkräksjukan på avdelningarna sedan VNS infördes, även om det är för tidigt att säkert se ett samband. »Vårdnära service« är en del av Region Jämtland Härjedalens projekt »Vem gör vad i vården?«. Syftet beskrivs som ett sätt att låta de anställda vara »på toppen av sin kompetens«, och sedan två år tillbaka drivs ett pilotprojekt på 13 av Östersunds sjukhus vårdavdelningar. Tanken är att den nya yrkesgruppen, som kallas vårdnära service (VNS), ska ta över arbetsuppgifter som inte behöver utföras av vårdutbildad personal – till exempel kosthantering, städning av patientrum och inventering av material. På så sätt kan undersköterskorna ta över en del arbetsuppgifter från sjuksköterskorna, som i sin tur kan ta över vissa av läkarnas uppgifter. Enligt Region Jämtland Härje- dalens rapport »Vem gör vad i vården?« har sjuksköterskor som fått specialutbildning kunnat ta över exempelvis endoskopi och ha egen mottagning, med lyckat resultat. Sara Sehlstedt, ordförande Foto: Magnus Jarefors En förflyttning av arbetsuppgifter, med start i »vårdnära service«, har fallit väl ut på Östersunds sjukhus. Och i Jämtlands läns läkarförening välkomnar man diskussionen om vem som gör vad i vården. Jämtlands läns läkarförening positivt på att man tydliggör vem som ening ser p gör vad i vården på Östersunds sjukhus. för Jämtlands läns läkarförening, säger att man hittills ställer sig positiv till projektet. – Det är intressant att man börjat diskutera saker som man för fem, tio år Sara Sehlstedt sen hade svårt att prata om. Vi har sedan länge varit frustrerade, och det har ju varit en tendens i sjukvården där man rationaliserade bort mycket servicefolk, säger hon. Hon säger också att man önskar mer struktur kring sät- tet att arbeta och en fortsatt dialog kring gränsdragning, eftersom arbetsgivarens önskan med VNS är att minska kostnaderna. – Varken vi från läkarfören- ingen eller Vårdförbundet vill se någon devalvering av vårt arbete. De sjuksköterskor som tar på sig extra uppgifter och mer ansvar ska också få betalt för det. Det här ska inte vara ett sätt för arbetsgivare att lönedumpa. Vi ska nyttja varje persons kompetens på bästa sätt, och då blir det väldigt bra, säger Sara Sehlstedt. Hon menar att omställ- Sara Sehlstedt menar att man från läkarföreningens perspektiv ser vinster med vårdnära service och att man tydliggör vem som gör vad i vården. Hon säger att många kolleger och medlemmar upplevt en frustration över att mycket arbetstid måste läggas på uppgifter som man anser sig vara över- eller felkvalificerad för. – Vi är ett litet landsting i Norrlands inland, det är stor brist på doktorer och även sjuksköterskor och vi måste ransonera våra resurser. Vi måste tänka lite logiskt och konstruktivt, och det här är väl ett tydligt led i den riktningen. I grunden är vi positiva, även om det kan finnas detaljer som vi kan vara oense om med arbetsgivaren. Från läkarhåll så önskar vi också mer administrativt stöd, från exempelvis medicinska sekreterare, så förhoppningsvis kommer vi dit framöver. Anna Sofia Dahl SFAM-avhopp: vhopp: »Diskussioner har ersatts med pseudo Svensk förening för allmänme- dicin, SFAM, har drabbats av ett avhopp. Maria Randjelovic lämnar i förtid sin plats i Fortbildningsrådet och hänvisar till bristande föreningsdemokrati. »Jag avgår nu för att jag inte längre har förtroende för det sätt på vilket SFAM:s styrelse leder vår förening.« Det 384 Läkartidningen #9 2016 skriver Maria Randjelovic i ett öppet avskedsbrev som publiceras i nästa nummer av tidskriften Allmänmedicin, men redan nu finns på tidningens webbplats tillsammans med styrelsens svar. I flera viktiga frågor har rikti- ga diskussioner ersatts med »pseudoförankring«, hävdar Maria Randjelovic och ger tre exempel: hur det gick till när SFAM fastställde sitt policydokument om ersättningssystem i primärvården, när man utvecklade fortbildningsdelen till SFAM:s webbplats, och när SFAM skrev sitt remissvar på Läkaresällskapets rapport »En värdefull vård« (se LT nr 3–4/2016). I samtliga dessa fall har styrelsen agerat utan att först inhämta medlemmarnas synpunkter, anser Maria Randjelovic och fortsätter: »Att sitta med i ett råd, vars synpunkter inte beaktas av den styrelse som ger det dess legitimitet, är för mig inte möjligt.« I sitt svar beklagar styrelsen att Maria Randjelovic lämnar Foto: Joakim Roos Surrogatmoderskap får nej i utredningsförslag Ulf Ljungblad har avlidit h Den ALS-sjuke läkaren Ulf Ljungblad, som nyligen medverkade i en lång intervju i Läkartidningen, har avlidit. I intervjun i Läkartidningen berättade han mer om sina tankar om ALS, om det motstånd han upplevde mot att låta fler ALSpatienter pröva nya behandlingar och om sina funderingar kring livets slut. Risken att kvinnor utsätts för påtryckningar att bli surrogatmödrar gör att regeringens utredare förespråkar ett fortsatt nej till surrogatmoderskap inom vården. Att tillåta kommersiellt surrogatmoderskap, där kvinnan som bär på barnet får en ekonomisk ersättning, anser utredningen skulle vara svårt att förena med de förbud som finns mot handel med kroppen och dess delar och med de regelverk som ska skydda kvinnors och barns rättigheter. Till skillnad från Statens medicinsk-etiska råd, som för tre år sedan öppnade för så kallat Tio års fängelse för människorov h Den läkare som i början av året åtalades för att ha drogat, våldtagit och hållit en kvinna inspärrad dömdes förra tisdagen till tio års fängelse för människorov. Läkaren har erkänt att han drogat, fört bort och spärrat in kvinnan men förnekar att det skett i syfte att skada henne eller tvinga henne till tjänst. Syftet var enligt mannen att hon skulle bli hans flickvän. Studenter får lämna KI efter fusk h Fem läkarstudenter får lämna läkarprogrammet vid Karolinska institutet, KI, efter att Universitets- och högskolerådet, UHR, dragit tillbaka deras resultat på högskoleprovet. Inga reserver kommer att kallas in då utbildningen redan pågått i en månad. Enligt KI är det första gången studenter får sluta på grund av fusk med högskoleprovet. Fusk med betygsuppgifter har dock tidigare lett till motsvarande beslut. förankring« Fortbildningsrådet. När det gäller de tre exempel hon tar upp ger styrelsen en delvis annan bild, och man pekar på olika initiativ som tagits för att åstadkomma ökad transparens och delaktighet. Miki Agerberg altruistiskt surrogatmoderskap, anser utredaren, lagman Eva Wendel Rosberg, att nejet till surrogatmoderskap bör gälla även om surrogatmamman och föräldraparet har en nära relation och inga pengar är inblandade. Huvudskälet är att det enligt utredningen finns en »uppenbar risk« för påtryckningar och för en dold kommersialisering. Förutom den risken pekar utredaren även på tragedier som kan uppstå om kvinnan ångrar sig och antingen väljer abort eller att behålla barnet. Utredaren överlämnade sin utredning till regeringen onsdagen den 24 februari. Michael Lövtrup ! I KORTHET STOR ÖKNING AV ANTALET ANMÄLDA VÅRDSKADOR h Antalet anmälda vårdskador ökade kraftigt 2015, visar statistik från Patientförsäkringen LÖF. 2015 anmäldes 15 700 skador till LÖF, 9 procent fler än 2014. Andelen skador som beviljades ersättning var 40 procent, ungefär samma nivå som tidigare år. s NÄRHÄLSANS EKONOMI ÄR INTE OFFENTLIG h Västra Götalandsregionen hade rätt att neka en reporter handlingar gällande Närhälsans vårdcentralers ekonomi, anser kammarrätten. Anledningen är att uppgifterna kan gynna andra aktörer som driver liknande verksamhet. s ! !"#$%& '(()*+,-./+0)//123+)0,34 !"#$%&'(')'*'+$,''''''!"#$%&'-.')'-/'+$, 0$%123$4'-/')'55',6%27'82##9::;'<$"$2'<$4$ 567783,*2+,63 <$&=24$'5>'"=?@=+3=4')'A'BC@B3=4 960*.23:.#,().;2324)7)3+ D64+$'(.'BC@B3=4')'*'%BE=+3=4 <):0,-2.)(()*+,-.-=0: FG2#='/')'-(',$%6$42'-> 82##9::'-;'H6%&4="$'2'I4:=%@2%$'5J'&=K')'/',$%'-> 82##9::'5;'L64"'?M'NM"CO%'-(')'-*',$%'-> :*.)*(;.$).<'(-*(";.01.&'($)*+,-* Curomed !"#$%&'($)*+,-*.*//*(.01.2*/.3435676.89 Dokumentet kom till utan medlemmarnas synpunkter, menar Maria Randjelovic. 385 Läkartidningen Volym 113 Programoch anmälan: Läkartidningen.se/events arrangerar Inbjudan till symposium Den sviktande levern SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 16 MARS 2016 Handläggningen av kroniskt leversjuka patienter är en utmaning. Akut dekompensation hos en patient med levercirros kan yttra sig som en bakteriell infektion, blödning, trombos, ascites, encefalopati, akut njursvikt eller multiorgansvikt. Detta symposium vänder sig till dig som träffar på dessa patienter och vill få en uppdatering om de senaste riktlinjerna. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 16 MARS, 2016 12:00–13:00 13:00–13:05 13:05 – 13:15 Registrering och lunch Inledning Akut dekompensation av kronisk leversjukdom kräver omedelbar handläggning Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset 13:15–13:40 Acute-on-chronic liver failure – en egen klinisk entitet med hög mortalitet Dr Antti Oksanen, Karolinska universitetssjukhuset 13:40–14:05 Infektioner är vanliga vid akut och kronisk leversjukdom Dr Hannes Hagström, Karolinska universitetssjukhuset 14:05–14:45 Akuta komplikationer vid levercirros – blödning och trombos Prof Hanns-Ulrich Marschall, Sahlgrenska akademin och Med Dr Rupesh Rajani, Karolinska universitetssjukhuset 14:45–15:15 Kaffe 15:15 – 15:40 Handläggning av ascites hos patienter med levercirros Dr Inga-Lill Friis-Liby, Sahlgrenska universitetssjukhuset 15:40–16:05 Akut njursvikt vid levercirros Docent Hans Verbaan, Skånes universitetssjukhus 16:05–16:30 Hepatisk encefalopati på akutkliniken Docent Staffan Wahlin, Karolinska universitetssjukhuset 16:30–16:50 Sammanfattning och frågor till panelen Moderator: Per Stål och Inga-Lill Friis-Liby Programansvariga: Svensk internmedicinsk leverklubb (SILK) och Läkartidningen Välkommen! PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem i Sveriges läkarförbund erhåller 50 procents rabatt. Pensionär och medlem i Slf och Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–16:50. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion. Utställare: NYHETER NY I SVERIGE Tvingades börja om efter 20 år Foto: Øyvind Lund På fyra år har Fairouz Rustoms liv vänts upp och ner. 2012 hade hon fortfarande sin egen klinik och en vardag i Syrien. Nu har hon och familjen börjat om i Karlstad. 387 Läkartidningen Volym 113 NYHETER NY I SVERIGE »Jag vet hur man jobbar med människan även om den pratar ett annat språk. Det är samma känslor, smärtor, sjukdomar.« » Det här är en bra plats. Här satt jag när de sa att jag kunde börja jobba direkt.« Fairouz Rustom klappar med handen över soffans mörkgråa tyg. Februarisolen dyker upp utanför det lilla samtalsrummets fönster. Nu är det snart ett och ett halvt år sedan hon satt i den lilla soffan och fick veta att det fanns en plats för henne på gynekologiska mottagningen på Centralsjukhuset i Karlstad. Då väntade hon fortfarande på att få påbörja sin provtjänstgöring och framför allt på att få sin svenska legitimation. »Nyckeln till att kunna jobba som läkare igen«, som hon beskriver det. Aldrig hade hon kunnat ana att hon efter 20 år som gynekolog skulle behöva bevisa sina kunskaper igen. Och helt börja om från början. Men låt oss – som man brukar säga – backa bandet. Redan som ung tyckte Fairouz Rustom om att lära sig om människokroppen. Hon hade lätt för att ta in kunskapen och kände tidigt att hon hade fallenhet för att diagnostisera. Med hjärtat som favoritorgan hade hon tidigt bestämt sig för att bli kardiolog. Men under läkarutbildningen övertalades hon av kolleger att byta fokus till gynekologi. 1994 blev hon färdig specialist. Under de första tio åren av sitt yrkesliv arbetade hon både i offentlig och privat sektor, med en egen klinik från år 2000. 388 Läkartidningen #9 2016 – Där jobbade jag när patienten behövde, det var inte så mycket fasta tider som här. Fram till 2011 levde familjen Rustom ett bra liv i staden al-Hasakah i Syriens nordöstra hörn, nära gränsen till Irak och staden Mosul. Hennes man arbetade på sjukhus som röntgenläkare. De och deras två söner trivdes med vardagen. Men så i mars märkte de en förändring mot det sämre. I mer än ett år levde de med hoppet om att oroligheterna skulle passera. När striderna bara var en timme bort från staden och hoten om att deras barn skulle kidnappas kom fanns det inte längre något hopp kvar. De tog ett snabbt beslut och inom ett par dagar hade de flytt sitt hem. – I Syrien hade jag och min man byggt upp ett liv. Jag hade patienter på min klinik och vi hade hjälpts åt att bygga upp ett sjukhus. Nu är det sjukhuset bombat och vi tvingades lämna allt. Men vi hade inget val, barnen går först. Familjen tog sig till Turkiet och därifrån, över Medelhavet, till Rhodos. – De två timmarna på den lilla båten gjorde mig 20 år äldre. Men vi hade ändå tur. Vi träffade bra människor, som inte lurade oss. När vi kom till Turkiet hade vi egentligen inte bestämt om vi skulle ta båten eller inte. Vi visste inte hur farligt det var innan. Från Grekland fortsatte familjens resa i 25 dagar genom Europa. Till sist hamnade I slutet av förra veckan berättade Fairouz Rustom de i Kållered utanför Göteborg. Att de sökte sig till Sverige var dock ingen slump. Fairouz Rustoms syster flyttade hit som ung och har bott här i 25 år. Därför hade familjen Rustom redan varit på besök och lärt känna Sverige. Efter två månader skickades familjen vi- dare till Kärra och efter det till Borås. I väntan på ett uppehållstillstånd, och därmed svenskundervisning, började Fairouz Rustom en kurs i svenska genom kyrkan. Och även om det bara handlade om en timme i veckan, så var det mer än ingenting, säger hon. Efter fyra månader i Borås fick familjen permanent uppehållstillstånd, och vägen mot den svenska läkarlegitimationen började. För Fairouz Rustom var det uteslutet att inte hinna hitta ett arbete innan etableringsstödet tog slut Foto: Øyvind Lund om sin resa från al-Hasakah i Syrien till Karlstad på Läkartidningens karriärkväll i Karlstad. och familjen skulle tvingas söka socialbidrag. Hon läste svenska på högskolan i Borås och började så snart det var möjligt att söka plats för sin provtjänstgöring. Att hon hamnade i Karlstad var mest en slump. Efter att ha skickat ut ansökningsbrev till alla sjukhus i Västra Götaland utan att få napp breddade hon sitt område och skickade till alla hon kunde hitta. Centralsjukhuset i Karlstad svarade, och Fairouz Rustom åkte dit för en intervju. Det var då hon satt i den mörkgråa soffan och fick frågan om när hon kunde börja. Hon ursäktar sin svenska ett flertal gånger, förklarar att vokalerna är extra svåra och att hon försökt vänja sig vid att läsa från vänster till höger. De svårigheter hon själv beskriver märker lyssnaren dock knappt av. I berättelsen om hennes resa NAMN: FAIROUZ RUSTOM ÅLDER: 49 BOR: Karlstad FAMILJ: Man, också läkare på Centralsjukhuset i Karlstad, och två söner, 17 respektive 20 år YRKE: Gynekolog skolbänken jämfört med på sjukhuset. – Det var jättesvårt för mig som bara läst svenska på högskolan, där man fokuserar på gammal litteratur och att snabbt lära sig grammatik. Här på sjukhuset är det fackspråk, förkortningar och på värmländska, som jag aldrig hört innan. Första tiden fattade jag nästan ingenting. Hon berömmer Landstinget i Värmland för återkommer hon flera gånger till att hon som 45-åring helt plötsligt tvingades börja om från början. Eller »från minus« som hon själv beskriver det. Och det är just språket som har varit en av de största utmaningarna. Inte bara att mitt i livet lära sig ett helt nytt främmande språk, till stor del på egen hand, utan även kontrasten mellan hur man pratar i att nyanlända läkare får vara på praktik eller auskultation under tiden de lär sig svenska. – Då får man höra hur det låter i verksamheten, det är mycket bättre. Det hade varit enklare för mig då. Det är fler saker som Fairouz Rustom skulle önska hade varit annorlunda när hon kom till Sverige. Hon tror bland annat att mycket hade blivit enklare om nyan389 Läkartidningen Volym 113 NYHETER NY I SVERIGE TREDJELANDSSTATISTIK, SVENSK LEGITIMATION År Inkomna ansökningar Bifall Varav provtjänstgöring Utfärdade legitimationer Avslag b 2013 574 b 2014 765 57 384 147 158 66 375 116 166 b 2015 843 48 427 84 121 Källa: Socialstyrelsen VÄGEN MOT EN SVENSK LEGITIMATION FÖR TREDJELANDSLÄKARE 1. Ansök om prövning av utländsk utbildning. 2. Skicka in dokumenterade bevis på kunskaper i svenska språket. 3. Utan vidareutbildning: Få godkänt på ett medicinskt kunskapsprov och gör allmäntjänstgöring (AT). Fairouz Rustom och kollegan Hugo Hessel i en av alla sjukhuskorridorer. lända läkares specialiteter matchas mot arbetsplatser med samma brist. – Vi trodde att det fanns någon stor plan från regeringen och att vi skulle placeras någonstans där det är brist på just våra specialiteter. Men vi har fått göra allt själva, säger hon. Nu hann familjen rota sig i Borås och den äldste sonen, som är 20 år, påbörja en utbildning innan Fairouz Rustom och hennes man fått sin provtjänstgöring. Därför bor den äldste sonen fortfarande kvar i Borås, medan resten av familjen flyttade till Karlstad. Tillbaka till en av alla sjukhuskorridorer. Vägen från huvudentrén till gynekologiska mottagningen på våning två är aningen ologisk för den som går där första gången. Fairouz Rustom rör sig vant genom korridorerna, ner för en trappa och upp för nästa. Hon förklarar att det gäller att följa skyltarna som säger »lila vägen«. Annat var det den första tiden. – Jag fick en karta i början för att hitta. Och det behövdes, säger hon och skrattar. På en liten whiteboardtavla utanför ett av de ljusa besöksrummen har någon skrivit »läkare« med blåa bokstäver. Fairouz tar upp pennan och skriver dit sitt eget namn under. Hon har bytt om från den rosa stickade tröjan till landstingets blå tröja och väst i olika nyanser. Hennes kvällspass ska snart starta, men ännu är väntrummet tomt. I juli 2015 fick Fairouz Rustom sin svens- ka legitimation, något som hon beskri- 390 Läkartidningen #9 2016 Med vidareutbildning: Gör provtjänstgöring. 4. Få godkänt på en kurs i samhälls- och författningskunskap. 5. Ansök om legitimation. De som arbetat som specialist utanför Sverige och vill fortsätta inom samma område måste göra en ST-tjänstgöring. Längden kan variera från ett till fem år, beroende hur mycket personen kan tillgodoräkna sig från tidigare erfarenhet. Källa: socialstyrelsen.se Läs mer på Läkarförbundets webbplats: https://www.slf.se/Karriar-och-utbildning/Lakare-med-utlandsk-examen/vagen_till_legitimation/ ver som ett glädjebesked, och sedan dess arbetar hon som ST-läkare på gynekologmottagningen. Trots att hennes väntan på svensk legitimation inte var lika lång mätt i dagar som den är för nyanlända läkare i dag, så beskriver hon den ändå som tuff. Kontrasten mellan att driva sin egen klinik med patienter som kunde ringa dygnet runt och att inte kunna arbeta alls på två år blev påtaglig. Hon säger att mycket av arbetet sitter i händerna och att det kändes som om hennes kunskaper hunnit bli gamla när hon väl fick börja jobba igen. Men en sak har inte förändrats, menar hon. Mötet med patienterna. – Det är lättare att syssla med patienter, eftersom jag känner människan. Jag vet hur man jobbar med människan även om den pratar ett annat språk. Det är samma känslor, smärtor, sjukdomar. Text: Anna Sofia Dahl Foto: Øyvind Lund Lära svenska i vårdkontext viktig pusselbit h Läkarförbundet anser att möjligheten att få lära sig svenska i vårdkontext är en viktig pusselbit för att underlätta för nyanlända Emma Spak kollegor. Dessutom arbetar man tillsammans med SKL för att få klarhet i regelverket för auskultation och praktik. Förra året ansökte 843 läkare med utbildning utanför EU/EES om svensk legitimation. Läkarförbundet är en av de aktörer som försöker hitta en så bra väg som möjligt in på den svenska arbetsmarknaden. Bland annat är förbundet delaktigt i Socialstyrelsens arbete för en ny väg till validering av läkarlegitimation. – Centralt jobbar ju vi på förbundet med de centrala aktörerna som SKL, Arbetsförmedlingen och Socialstyrelsen och försöker bidra till de åtgärder som behövs på nationell nivå. Men för att kunna nå våra utlandsutbildade kollegor är det jätteviktigt med lokala initiativ och engagerade medlemmar, säger Emma Spak, ledamot i Läkarförbundets styrelse. En annan viktig pusselbit som jobbar för är att nyannyan f förbundet lända läkare tidigt ska kunna vistas i vårdmiljö. Dels för att inte tappa kontakten med yrkesrollen, dels för att lättare kunna lära sig svenska. – När man har ett kunskapstungt yrke, som läkare är, så krävs det att man får omsättning för sin kunskap för att kunna hålla den fräsch. Det är också mycket lättare att lära sig språk i en kontext som man är van vid och där delar av språket är detsamma, säger Emma Spak. Läkarförbundet för en dialog med SKL om möjligheten till tidig auskultation i vården som ett sätt att få lära sig svenska som är anpassat efter det yrke man har. – Genom att vistas i miljön kan man bli medveten om hur man pratar svenska i vården, även det som inte är strikta facktermer. Hur arbetet fungerar blir också tydligare om man får möjlighet att se arbetet på plats. s DEBATT ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! KRITISERA FÖRSLAG OM NYA ASYLREGLER h Svenska läkare måste protestera när en utsatt grupps hälsa hotas. Vi uppmanar Läkarförbundet och Läkaresällskapet att skriva remissvar med kritik utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet av förslaget till nya asylregler, skriver en grupp läkare. Läkartidningen. 2016;113:DXW7 ETT LÄRORIKT MISSLYCKANDE h Vi hävdar att just ideologiska skygglappar varit avgörande för rehabiliteringsgarantins konstruktion, skriver Gunnar Bohman et al i denna replik. Läkartidningen. 2016;113:DXWC GRANULOCYTER – SLUTREPLIK h Svensk aferesgrupps nya genomgång av granulocytskörd och granulocyttransfusioner välkomnas, skriver Bengt Ekermo i denna slutreplik. Läkartidningen. 2016;113:DX66 SYLF STOCKHOLM OM UNDERLÄKARVIKARIAT h Sylf Stockholm instämmer i att vi behöver en tydlig och transparent process för tillsättning av tjänster för underläkare, skriver Joanna Strömberg Johnson, ordförande, apropå två inlägg på Läkartidningen.se. Läkartidningen. 2016;113:DX6S 392 Läkartidningen #9 2016 Döden på recept De senaste tio åren har förskrivningen av opioider på smärtindikation ökat, liksom den sammanhängande narkotikarelaterade dödligheten. Kraftfulla åtgärder bör snarast sättas in. Läkemedelsindustrins lansering och försäljning av läkemedel sker på marknadens allt hårdare villkor, vilket ibland resulterat i dödliga skadeverkningar. Förgiftningar och andra biverkningar av läkemedel är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtsjukdomar och cancer i USA och Europa [1]. Särskilt allvarligt är det när okritisk marknadsföring leder till massutskrivning av starkt beroendeframkallande opioider med hög risk för dödliga förgiftningar. Det var vad som hände i USA på slutet av 1990-talet där det drevs Jan Halldin, leg läkare, med dr, Danderyd b [email protected] en kampanj för att använda opioider också vid kroniska smärttillstånd [2]. De negativa effekterna av den ökade förskrivningen, främst hög dödlighet, finns fortfarande kvar. Förskrivning av opioider på smärtindikation har kraftigt ökat i Sverige mellan 2006 och 2013. Det gäller buprenorfin, metadon, oxikodon, fentanyl och morfin [3]. LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende) ges vid speciella mottagningar. Hösten 2013 fanns 110 sådana mottagningar med 3 700 personer i behandling (skattat värde) [4]. Sedan 2006 har det skett en kontinuerlig ökning av narkotikarelaterade dödsfall med främst fentanyl, metadon, bu- Illustration: Colourbox ! prenorfin och andra opioider [5]. Mellan 2013 och 2014 ökade den narkotikarelaterade dödligheten med 30 procent [6]. Den starkt ökande förskrivningen och sammanhängande dödligheten av opioidläkemedel kan ha flera orsaker, såsom: b »Läckage« av buprenorfin och metadon från LARO-mottagningar. b Vårdvalsreformen kan medverka till att läkare skriver ut opioider till patienter utan att tillräcklig medicinsk indikation finns. Att neka förskrivning kan innebära att patienten listar om sig till en annan vårdcentral. Fast läkarkontakt främjar följsamhet till Det är dags för en renässans för fasta och långvariga läkarkontakter. Endast tre öärdedelar av patienter med exempelvis neurologisk eller svår psykisk sjukdom, hjärtsjukdom och diabetes följer läkarens ordinationer mätt med personalskattad följsamhet. En ny n svensk avhandling [1] refererar till en kvantitativ retrospektiv studie som visat att den personalskattade följsamheten till peroral läkemedelsbehandling hos schizofrenipatienter var ungefär densamma, det vill säga tre öärdedelar [2]. Endast cirka hälften av patienterna hade dock tagit sina mediciner enligt läkarens ordinationer, mätt med plasmakoncentration vid aviserade blodprov. En randomiserad kontrol- Ulf Malm, specialistläkare, psykiatri; docent, Sahlgrenska akademin, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs universitet b [email protected] Martin Rosell, specialistläkare, psykiatri, privatpraktiserande, Göteborg lerad studie visar att återfall med inläggning på sjukhus trots bristande följsamhet är sällsynt [3], vilket i detta fall kan bero på valet av metodik med fasta läkarkontakter, förtroendefulla relationer och väl fungerande system för krishantering. Den relativa betydelsen av risk, resultat och biverkningar på upplevd livskvalitet överensstämmer inte alltid mellan läkaren och patienten. För att kunna ge ett meningsfullt bidrag till patientens beslut om behandlingsval krävs att läkaren har förståelse för patientens värderingar och prioriteringar.. Men en alltmer högteknologisk medicin har underminerat de värden som tidigare förknippades med läkar–patientrelationen. Läkare får mindre och mindre tid till att lära känna sina patienter. När patienter med schizofreni inte tar sina läkemedel återfaller de flesta i psykos inom ett år. Vid behandling med antipsykosläkemedel i kombination med psykosociala åtgärder inklusive fasta kontakter med läkaren – sekundärprevention – får endast cirka en av fem återfall [3]. Det betyder att cirka två patienter per år måste behandlas (number needed to Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] b Studier från Inspektionen för socialförsäkringen och Stockholms universitet visar att primärvårdens vårdval påverkat både antalet sjukskrivningar och antibiotikaförskrivningen [7, 8]. Även om ingen undersökning mig veterligen gjorts av den ökande opiodförskrivningen kan den delvis också ha en sådan förklaring. Om patienten blivit beroende av ett opioidläkemedel kan det dessutom uppstå svårigheter att trappa ned och sätta ut detta läkemedel. b Bristande kontroll av LAROförskrivningarna. Att mellan 5 och 7 procent av LAROpatienterna 2006–2013 fick buprenorfin eller metadon förskrivet på indikationen smärta av andra förskrivare än ansvarig läkare i LARO-behandlingen och att omkring 40 procent av patienterna inom LARO gjort minst tre uttag av andra narkotikaklassade läkemedel 2013 är anmärkningsvärt [4]. b Övergripande registerkörningar kan inte göras. ordinationer treat, NNT) för att förhindra att en patient får återfall med sjukhusinläggning. Som exempel inom somatiken valdes behandling av hypertension för att förebygga stroke – primärprevention. För att förebygga stroke vid svår hypertension (diastoliskt blodtryck över 115 mm hg) under fem år är NNT 29. Med färre avvikelser från läkarens ordinationer skulle NNT kunna bli lägre. Utbildning av patienter är van- ligt i vårdprogram. Patienter kan dessutom lära sig själva genom internet, inte minst genom att följa patientchattar. Välinformerade patienter kan, inom ramen för ett samarbete, tipsa sin doktor om hur patienter tycker att god vård ska gå till och förklara hur biverkningar av behandling påverkar deras liv. Till pa- Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kan endast granska en enskild läkares eller tandläkares förskrivning av narkotiska läkemedel om man misstänker några missförhållanden. Regelverket tillåter inte som tidigare övergripande registerkörningar som ett stöd för tillsynen. Det behövs en bättre tillsyn över rekvisitionsläkemedel och recept från LARO-mottagningarna och en förbättrad kontroll av enskilda läkares förskrivningar av opioidläkemedel. Övergripande registerkörningar bör tillåtas i IVO:s tillsynsarbete och vårdvalsreformens eventuella eåekter på förskrivningen av opioider bör närmare studeras. Avslutningsvis: De successivt ökande opioidförskrivningarna med starkt stigande dödlighet som följd kräver kraftåtgärder i dag. Imorgon kan det vara försent.s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: inga uppgivna. APROPÅ! Klaffoperationer och prestige h Svenska hjärtförbundet anser att perkutan aortaklaåoperation (TAVI) endast klaåop klaå ska utföras på sjukhus med toraxkirurgi (LT 3–4/2016) [1]. Jag instämmer. Jag är en erfaren läkare med mer än 50 års verksamhet. Den 16 oktober 2015 fick jag en perkutan aortaklaå inopererad. Iöefterförloppet fick jag ett hematom som gav svåra smärtor. Punktionen skedde i arteria femoralis ovan avgångsstället för arteria profunda femoris. Görs en punktion på mer än 5 mm i diameter innebär det en påtaglig risk. Vad sker vid fortsatt artär- »Aortastenosoperationer brådskar, men är inte akuta. Geografi betyder litet, kvalitet desto mer. « tienter med kognitiv störning, en vanlig samsjuklighet även inom somatiken, kan familj läckage eller skada på artären? och övriga resurspersoner ge Risk finns för gangrän i benet teknisk assistans. eftersom kollateralkretslopp Våra erfarenheter talar för saknas mellan arteria iliaca att fler patienter skulle ta sin och arteria profunda femoris. medicin enligt ordination med stöd av nya beredningsVid införande av perkutan aorformer (som depåmediciner), taklaå bör friläggning ske av sms-påminnelser och särskilarteria femoralis nedanför da samordnare för vård och avgången av arteria profunda stödåtgärder. Det finns femoris så att noggrann ett samband mellan hemostas kan göras. bättre behandlingsDe flesta patienLäs mer! resultat och bättre ter står dessutom Referenser till alla läkar–patientrelapå antikoagulaninlägg finns på tioner både vid psytia, vilket höjer Läkartidningen.se kiska och somatiska blödningsrisken. kroniska sjukdomar. Kärlsutur lege artis Därför tror vi på en reska göras under synens nässans för fasta och långkontroll. Det förutsätter variga läkarkontakter.s att arteria femoralis har ett lumen på minst 6 mm, annars måste direkt punktion av arteb Ulf Malm arbetar ideellt för stiftelria subclavia eller aorta göras, sen Schizofrenibistånd. Håkan Borg, TAVI-patient; leg läkare 1963–2013, öron–näsa– halsläkare, specialist, huvud- och halskirurgi, Nyköping b [email protected] alternativt öppen klaåkirurgi. Med ultraljud kan arteria femoralis och eventuella plack i den lokaliseras. De årligen 500 perkutana aortaklaåoperationerna iölandet bör koncentreras till två team vid samma sjukhus med likvärdiga operatörer, nämligen radiolog och kirurg (cirka 125 operationer per operatör och år). Både den kardiologiska utredningen före operationen och uppföljningen ska skötas av kardiologer. Team med kardiolog, radiolog och toraxkirurg är önskvärt, men operationen ska koncentreras till två team med två speciellt utbildade operatörer. Detta överensstämmer väl med SOU:s »Träning ger färdighet« [2]. Jag vill gå längre än författarna av artikeln och rekommendar att det nuvarande antalet årliga operationer utförs iöLinköping köping av a två operationsteam. Linköping har den förnämsta bilddiagnostiken, en förutsättning för korrekt diagnostik och behandling. Verksamheten bör vara nationell högspecialiserad vård. Mörkertalet av aortastenos är stort, och när behovet av perkutan aortaklaåoperation överstiger 500öper år måste ett andra centrum kopplas in. Stockholm är då den logiska lokalisationen. Aortastenosoperationer brådskar, men är inte akuta. Geografi betyder litet, kvalitet desto mer. Koncentrera operationerna, gör rätt och avstå från prestige, för patienternas bästa.s Läs mer! Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se 393 Läkartidningen Volym 113 Arrangörer e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r Kar 2016 Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu! 25 feb Karriärkväll Karlstad 19 mars Karriärmässa Stockholm 14 april Karriärkväll Skellefteå 6 okt Karriärkväll Kalmar 10 nov Karriärkväll Malmö 19 nov Karriärmässa Göteborg Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. KRÖNIKA »Ingen rekryteringskampanj slår kraften hos en kliniker som brinner för sitt yrke.« krytera underläkare. Problemet diskuterades på ett morgonmöte, så länge att ronden blev försenad. Det var ett mysterium, påstod en överläkare. Ja, rent obegripligt, hävdade en annan. Underläkarna nickade med, men framförde inga egna synpunkter. Kanske borde man ta in en psykolog, föreslog en tredje överläkare, någon som kunde analysera arbetsplatsen och förklara varför ingen ville arbeta här. Underläkarna vid mötesbordet smuttade på sitt kaffe och nickade med och vågade fortfarande inte yppa en enda egen åsikt. Och längs väggen – som ambitiösa men förskrämda flugor – satt en rad med läkarkandidater. De läste sin nionde termin. Om några månader skulle de gå ut på sitt första underläkarvikariat, om ett år skulle de ta examen. De hade ingen plats vid mötesbordet – och definitivt ingen plats i diskussionerna. Kanske hade man kunnat spara in kostnaden för psykologen genom att fråga dem det faktiskt gällde. MAN LÄR SIG MÅNGA SAKER som läkarkandidat. Saker som aldrig kommer på en tenta. Arbetsplatspsykologi är en av dem. Det gör något med en att i tre års tid lotsas mellan kliniker. Att alltid vara ny, att alltid kunna minst, att aldrig stanna längre tid än en månad. Gör något med en att ständigt vara klämd mellan olika gruppers intressen. Bland läkarna är man lägst i hierarkin – för man kan ju egentligen ingenting. Men inför övriga yrkesgrupper på avdelningen får man stå ansvarig för läkargruppens beslut, goda som dåliga. Vid vissa tidpunkter är man ju det närmsta man kan komma en läkare på avdelningen, så fort ronden är över. Att stå pall för den pressen kan knäcka den bästa lika hårt som vilket tentaplugg som helst. Men man lär sig att känna av arbetsgrupper, arbetsplatser, man lär sig vad som sitter i väggarna. Och om det är något jag har insett efter alla dessa kliniker som seglat förbi under åren så är det detta: precis som en kedja inte är starkare än den svagaste länken är en arbetsplats inte bättre än hur man behandlar dem som står längst ned i hierarkin. På kliniker där man tar hand om sina kandidater är man oftast vänligare mot sina patienter. Om vi ses som besvärliga ses patienterna ofta likadant. Och när vi blir färdiga läkare har vi, till skillnad från våra patienter, ett verkligt val. Till de kliniker som behandlar oss illa återvänder vi aldrig. Men det gäller också omvänt: vi minns de där små gesterna. Vi minns fem minuter extra för att förklara en röntgenbild. Vi minns att bli bjudna på kaffe. Vi minns handledarna som lär sig våra namn. DET ÄR INTE LÄTT ATT VARA LÄKARE. Det finns alltid något man borde ha gjort mer, och bättre. Det finns alltid resurser som drogs ned, besökstider som blev kortare, och kandidater som blev fler. Och ständigt ska man vara något slags representant – för sjukvården, för sin yrkesgrupp, för sin specialitet och klinik. Men faktum är att ingen rekryteringskampanj slår kraften hos en kliniker som brinner för sitt yrke, och för att lära ut det. Orka vara den läkaren. Foto: Daniel Stigfeldt DET VAR EN GÅNG en sjukhusklinik som inte kunde re- Ulrika Nettelblad, läkarkandidat, termin 11, Umeå 395 Läkartidningen Volym 113 arrangerar Inbjudan till symposium Allergi hos barn och vuxna SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 6 APRIL 2016 I dag är omkring 40 procent av befolkningen drabbad av allergi med symtom av olika svårighetsgrad, från lindrig hösnuva till livshotande anafylaxi. Vid detta symposium presenterar vi en omfattande uppdatering av aktuell kunskap och praktisk tillämpning av den vetenskapliga evidensen vad gäller allergisk sjukdom hos barn och vuxna. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 6 APRIL 12:00–13:00 13:00–13:05 Registrering och lunch Inledning Professor Gunilla Hedlin, professor Carl Johan Sundberg, medicinsk redaktör Läkartidningen; båda Karolinska institutet 13:05–13:30 Omfattning och trender Professor Eva Rönmark, Umeå universitet 13:30–13:55 Riskfaktorer och preventionsmöjligheter Med dr Johan Alm, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset 13:55–14:20 Nya perspektiv på diagnos och behandling av födoämnesallergier Docent Caroline Nilsson, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset 14:20–14:45 Allergisk rinit Överläkare Johan Hellgren, Sahlgrenska universitetssjukhuset 14:45–15:15 Kaffe ffe 15:15–15:40 Allergier i primärvården Distriktsläkare Björn Tilling, Åtvidabergs vårdcentral 15:40–16:05 Immunterapi vid allergisk astma Med dr Jon Konradsen, Karolinska universitetssjukhuset 16:05–16:30 Anafylaxi Med dr Theo Gülen, Karolinska universitetssjukhuset 16:30–17:00 Sammanfattning och frågor till panelen Moderator: Carl Johan Sundberg Programansvariga: Gunilla Hedlin och Carl Johan Sundberg Välkommen! PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Pensionär och medlem ff i Sveriges läkarförbund erhåller 50 procents rabatt. Pensionär och medlem i Slf och Sveriges äldre läkare (SÄL) betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 500 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen. Program och anmälan: se för mer information. TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–17:00. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, Läkartidningen.se/events ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion. Utställare: KLINIK &VETENSKAP 4 frågor till Anders Terént, överläkare, strokeavdelningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala, som tillsammans med sina medförfattare har gjort en journalgranskningsstudie av patienter med akut ischemisk stroke med förmaksflimmer. Sidan 404. Berätta kort om huvudbudskapet i artikeln! Det saknas vetenskaplig evidens kring lämpligaste tidpunkt för insättande av sekundärprevention med antikoagulantia hos patienter med akut ischemisk stroke och förmaksflimmer. Teoretiskt kan tidigt insättande öka risken för hjärnblödning medan fördröjt insättande kan innebära ökad risk för ny ischemisk stroke. Vår studie visar att klinisk praxis varierar starkt, och att frågan behöver studeras i en adekvat designad randomiserad studie. Hur kom det sig att ni gjorde den här studien? Vi planerade förra året en stor randomiserad studie som jämförde tidigt och sent insättande av antikoagulantia i den aktuella patientgruppen, och behövde data kring klinisk praxis för att kunna designa en sådan studie. Förstudien gav svar på de frågor vi behövde få besvarade. Vad hoppas du på att få för reaktioner på artikeln? Vi hoppas på stöd från personer inblandade i akut strokevård för genomförandet av planerad randomiserad studie i Sverige: Detta är världens första registerbaserade randomiserade studie inom strokeområdet, och ytterligare ett exempel på att Sverige kan genomföra stora, akademiskt initierade, viktiga kliniska prövningar! Ni planerar ju en fortsättning på den här studien, hur går det med den? Vetenskapsrådet beviljade i december 2015 TIMING-studien nästan 18 miljoner kronor. Studien leds av Uppsala Clinical Research (ansvarig forskare Jonas Oldgren) i samarbete med Riksstroke. Studien är i planeringsfas under våren 2016 och förväntas starta till hösten. s Den här veckan med bland annat en Kommentar om nya tekniker som kan förändra sjukvården radikalt. 404 Antikoagulantia efter akut ischemisk stroke med förmaksflimmer 398 Nya tekniker kan förändra sjukvården radikalt 400 Nya rön 408 Okulorré efter ansiktsfraktur och främre skallbasfraktur 400 ABC om ljumskbråck hos vuxna Vilket ansvar har medierna? MEDIELARM ÄR ETT FENOMEN som återkommer med jämna mel- lanrum och som vi som arbetar med kvinnors hälsa är ganska vana vid. Vissa tidningar och nyhetssajter har ett enormt behov av att skrika högt och larma om olika faror för allmänheten. Det kan vara allt från att förlossningsvården i Stockholm »nedmonteras« och att kvinnor riskerar att behöva föda i bilen till att p-piller orsakar självskadebeteende hos unga. VILKA KONSEKVENSER FÅR DETTA? Ja, inte lär det lugna blivande föräldrar och inte lär det uppmuntra till användning av effektiva preventivmedel. Ett färskt exempel på det senare är när gratistidningen Metro på såväl löpsedel som nyhetsplats basunerar ut att »Finns det en rädsla åldersgräns på p-piller borde införas. Detta utan någon som helst chans till för aÅ kvinnor får bemötande från professionen. Som en bestämma för mycket följd av larmet noteras oroliga mamöver sin egen mor som kastat sina döttrars p-pillerkartor. Det är inga svårigheter att räkreproduktion?« na ut vad detta kan leda till. EN ANSVARSKÄNSLA NÄR »FAKTA« ibland helt okritiskt publiceras av vissa medier efterlyses. Vad är syftet med att skrämma unga kvinnor? Finns det en rädsla för att kvinnor får bestämma för mycket över sin egen reproduktion? Om några månader när den senaste abortstatistiken släpps kommer förmodligen samma skribenter med frågan »Varför har vi så många aborter i Sverige? Varför har ni misslyckats?« Bra fråga … förslag, någon? Lena Marions, medicinsk redaktör b [email protected] 397 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Nya tekniker kan förändra sjukvården radikalt TIDIG DIAGNOS OCH INDIVIDUALISERAD BEHANDLING KAN MINSKA PATIENTENS LIDANDE OCH SJUKVÅRDENS KOSTNADER verkan mellan tusentals gener, Ett av sjukvårdens största proMikael i kombinationer som kan skilblem är att många patienter Benson, ja sig över tid och mellan olika inte blir bättre av sina mediciprofessor, överläkare, subgrupper. Vi har begränsade ner. Detta orsakar, förutom stort Centrum kunskaper om sådana förändlidande, enorma kostnader för ringar. mediciner och läkemedelsut- för individualiserad medicinering, avdelVi kommer här att diskutera veckling [1]. hur synergistiska utvecklingar De viktigaste orsakerna till ningen för pediatrik, institutionen för kliinom olika områden kan bidra bristande terapisvar är dels att nisk och experimenmedicinering påbörjas sent, tell medicin (IKE), Lin- till att tidig och individualiserad behandling blir klinisk rutin dels individuella variationer. köpings universitet inom det närmaste decenniet. Behandling sätts in först när b [email protected] patienten fått tillräckligt med Tomas symtom för att det med nuvaHelgenomanalyser utvecklas nu Olsson, rande kriterier ska vara möjligt En viktig utveckling är tekniprofessor, att ställa diagnos, och ofta utan ker för helgenomanalyser av överläkare, att man har kännedom om indiolika molekyler, från DNA-variCentrum för molekylär medividuella variationer. anter till proteiner och metaboIdealet vore att läkare hade cin, avdelningen för liter. Samlingsnamnet för sådadiagnostiska verktyg för tidig neurologi, Karolinska na analyser är »omik«, från t ex och individualiserad medicine- institutet, Stockholm genomik, proteomik eller metaring vid första besöket. Frambolomik. gångsrika exempel på detta Dessa tekniker blir allt eäekfinns redan. Tidig diagnostik tivare och billigare. Kostnaden och behandling av reumatoid artrit har för helgenomsekvensering har på 13 år lett till att vanställande ledsjukdom nu minskat från 3 miljarder dollar till 1 000 blivit ovanlig. Vid bröstcancer individua- dollar, och väntas minska ytterligare. Unliseras behandling med hjälp av genana- der de senaste 2–3 åren har studier presenlyser. terats som stödjer att denna teknik kan användas kliniskt vid cancer och neuroutvecklingssjukdomar. Vid vissa amerikansIndividualiserad behandling – klinisk rutin Vad är det då som förhindrar att tidig och ka sjukhus används tekniken redan för att individualiserad behandling tillämpas individualisera medicinering. I en aktuell svensk studie kombineravid alla sjukdomar? En viktig orsak är att vanliga sjukdomar beror på ändrad sam- des analyser av genetiska varianter, proteiner och kliniska rutindata för att förbättra diagnostiken av prostatacancer [2]. Denna studie exemplifierar två viktiga HUVUDBUDSKAP principer: b Olika kombinationer av omikdata (inte b Många patienter blir inte bättre av sina mediciner, vilket är ett av de största problebara genvarianter) behövs för diagnomen för sjukvården. stik. b Omikdata måste vägas ihop med klinisb För sjukvården medför detta enorma kostnader för mediciner och läkemedelska variabler, på samma sätt som läkare utveckling, och för patienten orsakar det nu arbetar med konventionella biomarstort lidande. körer. b Nya tekniker för tidig och individualiserad diagnostik och terapi kan bidra till att lösa detta problem och medföra radikala förändringar av sjukvården. 398 Läkartidningen #9 2016 Dilemmat att väga ihop tusentals variabler Men hur ska en läkare kunna väga ihop omikdata som kan innehålla hundratals eller tusentals variabler? Detta leder till en annan viktig utveckling: bioinformatik. Denna disciplin möjliggör samtidig analys av många olika omikdata för att förstå sjukdomsmekanismer, hur de varierar mellan subgrupper och hur informationen kan användas för diagnostik. Det finns även tekniker för att läkare med grafiska medel ska kunna bedöma de mekanismer som ligger bakom den diagnostiska klassificeringen. I förlängningen kan sådana tekniker kanske integreras som beslutsstöd i elektroniska journalprogram [3]. Nedan följer ett aktuellt exempel på hur omik, bioinformatik, experimentella studier och kliniska studier integrerats på ett sätt som potentiellt kan användas för tidig diagnostik [4]. »Bakgrundsproblemet är att det är svårt att identifiera diagnostiska markörer för tidig diagnostik …« Svårt hitta markörer för tidig diagnostik Bakgrundsproblemet är att det är svårt att identifiera diagnostiska markörer för tidig diagnostik, eftersom diagnos i allmänhet ställs sent i sjukdomsförlopp som kan vara i många år. En idealstudie skulle därför kräva stora prospektiva studier av friska individer under decennier. För att komma runt detta problem utvecklades en strategi som bygger på att T-celler ständigt patrullerar hela kroppen för att upptäcka och bekämpa sjukdom (Figur 1). Hypotesen var att tidiga regulatorer för T-cellsdiäerentiering skulle kunna användas för tidig diagnostik. En matematisk modell för T-cellsdiäerentiering konstruerades byggd på upprepade omik- 2. T-cellerna upptäcker sjukdom tidigt, före symtomdebut (gula prickar) 4. Vi konstruerade en matematisk modell av hur T-cellen upptäcker och bekämpar sjukdomen 5. Vi använde modellen för att studera symtomfria stadier av MS och allergi 6. Resultaten stödjer att modellen kan användas för tidig diagnos, före symtomdebut 3. T-cellerna bekämpar sedan sjukdomen, och patienten får symtom (blå prickar) Illustration: Antonio Lentini 1. T-celler patrullerar ständigt hela kroppen för att upptäcka och bekämpa sjukdomar Figur 1. En T-cellsbaserad strategi för tidig diagnostik av vanliga sjukdomar. T-celler patrullerar ständigt hela kroppen för att tidigt upptäcka och bekämpa sjukdom, vilket resulterar i aktivering av tidiga regulatorer (gula prickar). Dessa regulatorer aktiverar symtomframkallande gener (blå prickar), vilka till skillnad från de tidiga regulatorerna kan mätas hos patienter när de får symtom och söker sjukvård. För att identifiera tidiga regulatorer konstruerades en matematisk modell av T-cellsaktivering byggd på in vitro-simulering av aktiveringsprocessen. För att undersöka om de tidiga regulatorerna har potential för tidig diagnostik analyserades de i T-celler från symtomfria patienter med allergi respektive MS; resultaten stödde att dessa regulatorer har diagnostisk potential [4]. analyser av T-celler som differentierades in vitro. Modellen validerades med experimentella studier. De tidiga regulatorerna testades i symtomfria stadier av två sjukdomar med episodiskt förlopp: MS och allergisk rinit. Dessa användes som modell för tidig diagnostik. De tidiga regulatorerna skiljde sig vid båda sjukdomarna jämfört med friska kontroller. Resultaten stödjer alltså att den analytiska strategin, och de tidiga regulatorerna kan prövas för tidig diagnostik i prospektiva studier av friska kontroller. Stora satsningar på sådana studier görs både nationellt och internationellt. Satsningar på systemmedicin Ett svenskt exempel är SCAPIS (Swedish cardiopulmonary bioimage study), vars syfte är att förhindra hjärt–kärlsjukdom. I USA har president Obama i höst initierat en studie av 1 miljon amerikaner, vars syfte är tidig och individualiserad medicinering. EU har sedan snart 10 år satsat miljardbelopp på forskning med samma syften under rubriken systemmedicin, dvs att kombinera omik, bioinformatik och experimentella och kliniska studier för att förstå sjukdomsmekanismer och hur de varierar mellan olika subgrupper. Detta har också stort intresse för läkemedelsindustrin: ökad kunskap om hur sjukdomsmekanismer varierar kan bidra till att effektivisera och minska kostnaderna för läkemedelsutveckling. En del av EU-satsningen är ett projekt vars syfte är att implementera systemmedicin i klinisk forskning och praktik inom 5 år [5]. Systemmedicinsk forskning är också prioriterad av tyska vetenskapsrådet, som investerat 450 miljoner euro i området. Dessa satsningar har under de senaste 2–3 åren resulterat i kliniskt relevanta resultat inom cancer och neurodegenerativa, inflammatoriska och metabola sjukdomar [3]. Detta har i år lett EU och olika nationella vetenskapsråd till en gemensam utlysning för att få fram kliniska applikationer av systemmedicin inom en 5-årsperiod. Svenska anslagsgivare deltog inte i denna utlysning och har inte heller gjort några nationella satsningar riktade mot systemmedicinsk forskning. En utredning från Vetenskapsrådet 2014 visade dock att starka systemmedicinska konstellationer finns vid de flesta universitet. ka utvecklingar leda till genomgripande förändringar av sjukvården. Det är därför viktigt att svenska läkare får information om och tar ställning till om och hur sådana nya tekniker ska implementeras. Vi föreslår att Läkarförbundet tillsätter en utredningsgrupp om detta, med bred representation av patienter, läkare, forskare, sjukvårdsledare, hälsoekonomer, industri, jurister och etikexperter. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTRF Högkvalitativ vård via internet Ytterligare en viktig utveckling är att företag, t ex Google, samverkar med läkare för att erbjuda diagnostik och vård via internet. På samma sätt som vi vant oss vid att själva kunna välja musik och filmer via internet i stället för skivaffärer och biografer, kanske denna utveckling kommer att erbjuda individualiserade alternativ till nuvarande offentlig sjukvård. Sådana alternativ kan variera från kvacksalveri till validerad högkvalitativ vård, som kan bli banbrytande. Svenska läkare måste få ta ställning REFERENSER 1. What happened to personalized medicine? [ledare]. Nature Biotech. 2012;30:1. 2. Grönberg erg H, H,Adolfsson J, Aly M, et al. Prostate cancer screening in men aged 50-69 years (STHLM3): a prospective population-based diagnostic study. Lancet Oncol. 2015;16(16):1667-76. 3. Gustafsson M, Nestor CE, Zhang H, et al. Systems medicine: can it contribute to predictive, preventative, e, personalized and participatory health care? Genome Med. 2014;6:82. 4. Gustafsson M, Gawel DR, Alfredsson L, et al. A validated gene regulatory network and GWAS identifies early regulators of T-cell associated diseases. Sci Transl Med. 2015;7(313):313ra178. 5. Coordinating Action Systems Medicine (CASYM) Europe. https://www.casym.eu/ Sammantagna kan ovan nämnda teknis399 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN Barn till mördade kvinnor löpte högre risk för psykisk störning h Autoreferat. I en svensk studie undersöktes barn vilkas mamma dödats av barnets pappa. Sammanlagt ingick 261 förövare och 494 barn. var psykisk arn. Bland förövarna f sjukdom och en historia av våldsbrott vanligare än i resten av befolkningen, och bland barnen var det vanligare med efterföljande psykisk störning, substansbrukssyndrom, kriminalitet samt självskador. De flesta mord på kvinnor i Sverige begås av en nuvarande eller tidigare manlig partner. I den aktuella studien användes nationella register för att identifiera förövare mellan 1973 och 2009. Uppgifter om tidigare psykisk störning, avsiktlig självskada och tidigare kriminalitet registrerades för dessa män. Förövarna jämfördes med slumpmässigt utvalda kontroller från befolkningen i allmänhet. Barnen, som berövats sin mamma, följdes longitudinellt under flera år och jämfördes med åldersmatchade kontroller. Studien visar alltså att riskfaktorerna för denna typ av dödligt partnervåld inkluderar psykiska störningar och tidigare våldsamt kriminellt beteende samt att de barn som berövas sin mamma har en sämre prognos än andra barn. Barnen hade en ökad risk för psykisk störning, inklusive substansbrukssyndrom, självskadebeteende och självmordsförsök. Även söner och döttrar som var äldre än 18 år vid tidpunkten för förlusten dog i suicid och onaturlig död i högre utsträckning jämfört med kontroller. För alla barn, oavsett ålder, fanns en ökad risk för eget kriminellt beteende. Slutsatsen som kan dras är att barn som förlorar sin mamma Fler nya rön i denna mycket spefinns att läsa på ciella form av dödligt Läkartidningen.se våld bör prioriteras av hälso- och sjukvården avseende psykosociala behov, oavsett ålder. Läs mer! Henrik Lysell, med dr, institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm Lysell H, et al. J Clin Psychiatry. Epub 5 jan 2016. doi: 10.4088/JCP.15m09564 400 Läkartidningen #9 2016 Rökning och genetisk känslighet mångdubblar risken för MS Avhandling. MS uppstår genom ett komplicerat samspel mellan genetiska faktorer och omgivningsfaktorer. I en avhandling vid Karolinska institutet undersöktes vilken effekt tobaksexponering har på risken att utveckla MS [1]. Resultaten baseras på data från två fall–kontrollstudier (6 085 fall och 5 530 matchade kontroller). Logistisk regression användes för att beräkna associationer mellan olika former av tobaksexponering och MS-risk.Totalt risk. sett ökar rökning MS-risken med ungefär 50 procent. Det finns ett tydligt dos–responssamband mellan rökning och sjukdomsrisk. Riskökningen sjunker långsamt efter rökstopp. Bland personer som aldrig rökt ses att de som exponerats för passiv rökning löper högre risk att insjukna i MS än de som aldrig exponerats. MS-risken stiger med antal år exponeringen för passiv rökning pågår. Genetiska faktorer medför att vissa rökare löper en mångfaldigt ökad risk att drabbas av MS. De genetiska faktorer som är starkast associerade med MS är förekomst av HLA-DRB1*15 och avsaknad av HLA-A*02. *02. Båda dessa risk- Foto: Colourbox faktorer ger hos icke-rökare en 5-faldig riskökning, medan rökare med båda riskfaktorerna löper en 14-faldigt ökad risk för MS. Kombinationen av HLA-riskfaktorerna och rökning ökar risken för MS mer än summan av de olika faktorerna var för sig. Rökning utan de genetiska riskfaktorerna ökar MS-risken med omkring 50 procent. En liknande men mindre uttalad interaktion har observerats mellan samma HLA-riskgener och passiv rökning då man uteslutit alla rökare ur analysen [2]. Preventiva åtgärder i syfte att minska rök- ning och passiv rökning är således av stor betydelse. I synnerhet personer med MS i släkten, som kan ha en genetisk känslighet för att utveckla sjukdomen, bör informeras om riskökningen förknippad med rökning och betydelsen av att förhindra att deras barn utsätts för passiv rökning. Anna Karin Hedström, med dr, institutet för miljömedicin, Karolinska institutet, Stockholm 1. Hedström AK. Smoking and multiple sclerosis susceptibility. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. 2. Hedström AK, et al. Epidemiology. 2014;43:1791-8. Slitsförslutning minskade risk för tarmvred Autoreferat. Ileus orsakad av inre herniering är en vanlig och potentiellt mycket allvarlig komplikation efter laparoskopisk gastrisk bypass. Observationsstudier från enskilda centrum har visat minskad risk för tarmvred om de mesenteriella öppningar som bildas vid operationen sluts. Förslutningen skulle dock kunna öka risken för tidiga komplikationer. Fram till nu har det saknats en tillräckligt stor randomiserad studie kring denna fråga. Under perioden maj 2010 till november 2011 inkluderades 2 507 individer som planerades för operation med laparoskopisk gastrisk bypass i studien. Under operationen randomiserades patienterna till förslutning av de mesenteriella defekterna eller till att dessa lämnades öppna. Tolv centrum i Sverige deltog i studien som har hanterats inom ramen för det nationella kvalitetsregistret SOReg; den är således en registerbaserad randomiserad kontrollerad studie. Information om operationskrävande ileus har förutom från SOReg även inhämtats från Patientregistret. Genom att försluta de mesenteriella defekterna nästan halverades risken för att behöva opereras för tarmvred 3 år efter ursprungsoperationen (från 10,2 till 5,5 procent, P = 0,0002). Ökad risk sågs dock för att drabbas av allvarlig tidig komplikation (4,3 procent vid förslutning i jämförelse med 2,8 procent om defekterna lämnades öppna, P = 0,044). Denna skillnad förklaras i det närmaste helt av en ökad risk för att drabbas av knickbildning i enteroanastomosen. Vår slutsats är att de mesenteriella defekterna bör förslutas rutinmässigt vid laparoskopisk gastrisk bypass. Även om risken då ökar något för tidig allvarlig komplikation får detta anses som ett acceptabelt pris för den senare markanta minskningen av risken för operationskrävande tarmvred. Erik Stenberg, specialistläkare, kirurgklinikerna Lindesbergs lasarett/Universitetssjukhuset Örebro; doktorand, Örebro universitet Stenberg E, et.al. Lancet. Epub 16 feb 2016. doi: 10.1016/S01406736(15)01126-5 Avhandlingen visar på vikten av återkommande utvärderingar av barn med misstänkt födoämnesallergi för att undvika onödig eliminationskost. Många skolbarn undviker baslivsmedel i onödan Avhandling. Pågående matallergi visade sig vara en ovanlig orsak till att skolbarn i Norrbotten helt undvek mjölk, ägg, fisk eller vete. Snarare handlade det om upplevd överkänslighet. Det visas i en ny avhandling, framlagd vid Umeå universitet. År 2006 bjöds alla barn i klass 1 och 2 (7–8 år gamla) i kommunerna Luleå, Kiruna och Piteå in till en studie som omfattade en föräldrabesvarad enkät med frågor om astma, rinit, eksem och födoämnesöverkänslighet. Projektet var ett samarbete mellan Umeå universitet och projektet Obstruktiv lungsjukdom i Norrbotten (OLIN). Enkäten besvarades av 2å585 föräldrar (96 procent av de inbjudna). År 2010, när barnen var 11–12 år gamla, gjordes en uppföljning med lika högt deltagande och samma metod samt bestämning av BMI. Barn med rapporterad mjölköverkänslighet bjöds in till en strukturerad intervju, och barn som helt undvek mjölk, ägg, fisk eller vete på grund av upplevd överkänslighet bjöds in till klinisk undersökning och provtagning. Baserat på resultaten kategoriserades barnen i olika typer av födoämnesöverkänslighet. Barn som bedömdes ha en pågående födoämnesallergi undersöktes med dubbelblindad placebokontrollerad födoämnesprovokation. Före och efter provokationerna insamlades blod- och avföringsprov för analys av biomarkörer. Rapporterad födoämnesöverkänslighet visade sig vanligt förekommande och ökade från 21 procent vid 7–8 års ålder till 26 procent vid 11–12 år. Förekomsten av rapporterad allergi mot baslivsmedel (mjölk, ägg, torsk eller vete) var åtta gånger högre (5 procent) än den allergiförekomst som kunde påvisas med dubbelblindade födoämnesprovokationer (0,6 procent). Ungefär 20 procent av barnen hade en sjukhistoria som talade för utläkt allergi mot födoämnet, men trots detta stod de fortfarande på en eliminationskost. Astma, rinit, eksem och allergi var vanligare bland barn som hade en pågående allergi mot mjölk, ägg, fisk eller vete. De barn som hade mjölkallergi, pågående eller utläkt, hade ett lägre BMI jämfört med barn som inte undvek mjölk. Några av de analyserade biomarkörerna visade lovande resultat som möjliga, framtida prognostiska markörer för födoämnesallergi. Dessa resultat behöver dock valideras med ytterligare studier. Sammanfattningsvis visas hur viktigt det är med återkommande utvärderingar av barn med misstänkt födoämnesallergi för att undvika onödig eliminationskost. Anna Winberg, med dr, institutionen för klinisk vetenskap, avdelningen för pediatrik, Umeå universitet; överläkare, barnkliniken, Norrlands universitetssjukhus Winberg A. Epidemiology of food hypersensitivity in school children. Validation with double-blind placebo controlled food challenges and biomarkers. Umeå: Umeå universitet; 2016. h Patienter som utsatts för misshandel – fysisk, psykisk eller sexuell – alternativt neglekt i barndomen (före 18 års ålder) och som senare i livet drabbas av bipolär sjukdom har ofta en mer allvarlig sjukdomsprogression än bipolära patienter som inte utsatts för detta. Det visar en metaanalys gjord av forskare i Storbritannien som presenteras i tidskriften Lancet Psychiatry. Författarna har sammanställt data från 30 olika studier, och resultatet visar flera intressanta samband med viktiga kliniska implikationer. Däribland att patienter som utsatts för misshandel i barndomen insjuknar i bipolaritet flera år tidigare än dem som inte utsatts för misshandel. Bipolära patienter som utsatts för misshandel löper nästan dubbelt så hög risk att någon gång göra ett suicidförsök medan risken för PTSD är ökad med mer än tre gånger. Misshandelsutsatta bipolära patienter har dessutom överlag mer problem med ångest och missbruk. Dessutom har de både svårare manier och depressioner och är oftare drabbade av mycket snabba svängningar i humöret, så kallad rapid cycling. Huruvida en patient med bipolär sjukdom utsatts för misshandel i barndomen tycks med andra ord vara en markör för en mer allvarlig sjukdomsprogression och innebära att patienten måste följas särskilt noga. I ett kliniskt perspektiv är förekomst av misshandel i barndomen viktig information att inhämta och något man bör fråga patienten om. Att kunna selektera fram prognostiska markörer vid bipolaritet är viktigt, inte minst mot bakgrund av det stora antal människor som diagnostiseras med sjukdomen. Foto: Colourbox Foto: Natalia Klenova/Colourbox Misshandel i barndomen kopplades till svårare bipolär sjukdom Anders Hansen, specialistläkare, psykiatri, Stockholm Agnew-Blais J, et al. Lancet Psychiatry. Epub 9 feb 2016. doi: 10.1016/S2215-0366(15)00544-1 401 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN h Autoreferat. Personer med dysmorfofobi uppfattar att något är starkt fel med det egna utseendet trots att de ser helt normala ut. Dysmorfofobi har länge varit ett förbisett tillstånd inom vården, och det kan vara svårt att få rätt typ av hjälp. Kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat sig effektiv, men tillgången är begränsad. För att öka tillgängligheten till behandling har en ny typ av KBT som genomförs på internet utvecklats och testats i en randomiserad kontrollerad studie. Totalt ingick 94 patienter i åldern 18–72 år. Deltagarna lottades till antingen KBT eller stödkontakt via internet. Behandlingen pågick i 12 veckor och deltagarna följdes 3 månader efter avslutad terapi. Många hade varit sjuka i flera år, och cirka en femtedel hade genomgått plastikkirurgiska ingrepp. Resultaten visade att KBT var överlägsen stödkontakt i att minska dysmorfofobi (mätt med BDD-YBOCS) och depression (mätt med MADRS-S), samt i att förbättra global funktion (mätt med GAF) och livskvalitet (mätt med EQ-5D). Bland deltagare som fick KBT hade 56 procent svarat på behandlingen (definierat som minskning av symtom med 30 procent eller mer), och 39 procent uppfyllde inte längre kriterierna för dysmorfofobi vid uppföljningen. Motsvarande procenttal för gruppen med stödsamtal var 16 respektive 9 procent. En begränsning är att deltagarna var självrekryterade via annonsering, vilket potentiellt kan påverka studiens generaliserbarhet. Många personer med dysmorfofobi står i dag utan behandling, dels för att tillståndet är relativt okänt inom sjukvården, dels på grund av att personer med inte söker vård, ofta på dysmorfofobi smorf smorfofobi grund av rädsla för att uppfattas som ytliga eller för att inte att bli tagna på allvar i mötet med sjukvården. En del deltagare i studien uttryckte också att det faktum att behandlingen var nätbaserad var skälet till att de sökte vård över huvud taget. På sikt ser vi som mål att behandlingen ska göras tillgänglig inom den reguljära sjukvården. Jesper Enander, leg psykolog, doktorand Christian Rück, överläkare, docent; institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm Enander J, Andersson E, Mataix-Cols D, Lichtenstein L, Alström K, Andersson G, Ljótsson B, Rück C. BMJ. 2016;352:i241. 402 Läkartidningen #9 2016 Foto: Fotolia/IBL Dysmorfofobi kunde botas med KBT via internet Exponering för antidepressiva läkemedel under graviditeten kan leda till försämrad adaptation hos det nyfödda barnet. Neurotropa läkemedel till gravida kan möjligen påverka barnet Avhandling. Hälsa i nyföddhetsperioden och hjärnans utveckling hos barn som under graviditeten exponerats för maternell kronisk sjukdom och/eller neurotropa läkemedel står i fokus i en aktuell avhandling. Skolbetyg från årskurs 9 hos 1 235 barn (födda 1973–1986) till kvinnor med epilepsi jämfördes med övriga befolkningen (1 307 083 barn). Som källa användes svenska hälso- och utbildningsregister. Barn till kvinnor som behandlats med två eller fler antiepileptika under graviditeten visade sig löpa ökad risk att sakna slutbetyg från grundskolan, oddskvot (OR) 2,99 (95 procents konfidensintervall [KI] 2,14–4,17). Barn som hade exponerats för monoterapi hade ingen signifikant ökad risk att bli utan slutbetyg. Exponering för antidepressiva läkemedel under graviditeten kan leda till försämrad adaptation hos det nyfödda barnet. Neonatal hälsa studerades med utgångspunkt i svenska hälsoregister i en studie där 741 040 barn ingick, varav 22 507 (3 procent) hade exponerats för antidepressiva under graviditeten. Framför allt handlade det om selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Barn som exponerats för antidepressiva hade en måttligt ökad risk för inläggning på neonatalavdelning jämfört med icke-exponerade onerade barn, OR 1,5 (95 procents KI 1,4–1,6). SSRI-exponerade barn hade måttligt ökad risk för andningsstörningar, persisterande pulmonell hypertension, symtom från centrala nervsystemet och lågt blodsocker. Få studier finns om hur barn till kvinnor med bipolär sjukdom utvecklas på lång sikt. Vi undersökte 28 barn till kvinnor med affektiv sjukdom (merparten med bipolär sjukdom I eller II) samt 11 barn till kvinnor utan psykisk ohälsa. Vi fann inga statistiskt signifikanta skillnader i barnens IQ vid 4–5 års ålder. Resultaten för snabbhetsindex (som är en del av begåvningsundersökningen) var lägre hos barn till mödrar med affektiv sjukdom, oberoende av exponering för litium i fosterlivet. Fynden är dock svårtolkade hos barn i detta åldersintervall. Våra studier talar för att vissa läkemedel som används vid epilepsi, bipolär sjukdom samt depressions- och ångesttillstånd under graviditet kan vara behäftade med risker för barnet. Detta är viktigt att känna till, men samtidigt kan obehandlad sjukdom hos modern ha minst lika negativa konsekvenser för barnet. En risk–nyttaanalys är av yttersta vikt vid all behandling av gravida med kroniska sjukdomstillstånd. Lisa Forsberg, enheten för pediatrik, institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC), Karolinska institutet; barnläkare, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Huddinge Forsberg L. Fetal exposure to neurotropic drugs–neonatal effects and long-term outcome. Stockholm: Karolinska institutet; 2016. Blodtrycksbehandling kan öka risk för hjärt–kärldöd vid diabetes Autoreferat. Högt blodtryck är den vikti- gaste orsaken till förlorade levnadsår globalt. Behandling av högt blodtryck är också en av de viktigaste åtgärderna för att förebygga hjärt–kärlsjukdom och för tidig död. Patienter med diabetes har en ökad risk att drabbas av hjärt–kärlsjukdom och har därför tidigare rekommenderats mer intensiv blodtrycksbehandling. Med syfte att studera effekterna av blodtryckssänkande behandling hos patienter med diabetes utfördes en systematisk översikt [1] enligt rekommendationerna från Cochranesamarbetet. En bred litteratursökning gjordes med målet att inkludera samtliga randomiserade kontrollerade studier av blodtryckssänkande behandling där fler än 100 patienter med diabetes behandlats under mer än 12 månader. Vi kontaktade författare, läkemedelsbolag och myndigheter för att få tillgång till tidigare opublicerade data. Resultaten sammanställdes i metaanalyser, stratifierade i systoliskt blodtryck före behandling och systoliskt blodtryck under uppföljning. Om det systoliska blodtrycket före behandlingsstart var > 140 mm Hg minskade behandling risken att drabbas av Kardiovaskulär dödlighet Relativ risk (95 procents konfidensintervall) Systoliskt blodtryck före behandlingsstart 0,75 (0,57–0,99) > 150 mm Hg död, stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Om blodtrycket redan var < 140 mm Hg ökade i stället risken för kardiovaskulär död om ytterligare läkemedel gavs. Efter insatt behandling sjönk blodtrycket med i medeltal 10 mm Hg. På motsvarande sätt sågs därför en minskad risk för kardiovaskulära komplikationer när uppnått systoliskt blodtryck låg i intervallet 0,87 (0,71–1,05) 140–150 mm Hg 1,15 (1,00–1,32) < 140 mm Hg 0,5 Stödjer behandling 1 2 Stödjer kontroll Resultat av metaanalys från den aktuella systematiska översikten [1]. handlingsstart. Detta är särskilt viktigt i relation till den så kallade SPRINT-studien [2]. Där visades att ett systoliskt blodtrycksmål < 120 mm Hg minskade risken att dö jämfört med ett mål < 140 mm Hg hos icke-diabetiker. Sammantaget tyder dessa studier på att man bör vara mer försiktig med blodtryckssänkande behandling av patienter med diabetes jämfört med icke-diabetiker. »… effekten av blodtryckssänkande behandling hos patienter med diabetes påverkas av blodtrycket före behandlingsstart.« Mattias Brunström, doktorand, leg läkare Bo Carlberg, docent, överläkare; institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, enheten för medicin, Umeå universitet 130–140 mm Hg, men en riskökning då blodtrycket låg < 130 mm Hg. Resultaten visar att effekten av blodtrycks- sänkande behandling hos patienter med diabetes påverkas av blodtrycket före be- Brunström M, Carlberg B. BMJ. Epub 25 feb 2016. doi: 10.1136/ bmj.i717 SPRINT Study Research Group. N Engl J Med. 2015;373:2103-16. Reumatoid artrit gav ökade risker efter akut koronart syndrom som undersökt svårighetsgraden och överlevnaden efter akut koronart syndrom (AKS) hos patienter med reumatoid artrit (RA) har resultaten varit motstridiga. Misstanken har dock funnits om såväl allmänt allvarligare sjukdomsbild som ökad mortalitet. I en landsomfattande registerbaserad kohortstudie undersöktes därför sjukdomsbilden vid insjuknande i och risken för tidig död efter AKS hos patienter med RA jämfört med kontroller ur befolkningen. Mellan 2007 och 2010 identifierades 1 135 patienter med RA och 3 184 matchade befolkningskontroller med förstagångsinsjuknande i AKS. Genom länkning till det nationella kvalitetsregistret för hjärtintensivvård (Swedeheart) kunde klinisk presentation, behandling och komplikationer jämföras. För att jämföra risken för tidig död efter hjärthändelsen kontrollerades 30-dagarsperioden efter händelsen i Dödsorsaksregistret. kontrollerna (vilket motsvarar 60 procent ökad risk för död). Riskökningen kvarstod efter justeringar för demografiska variabler, komorbiditet och även typ av AKS. Foto: Fotolia/IBL Autoreferat. I det fåtal tidigare studier Resultaten manar till uppmärksamhet på kardiovaskulära riskfaktorer vid RA och påminner om RA som komplicerande faktor vid AKS. Patienterna med RA hade en allvarligare sjukdomsbild än kontrollpersonerna. De drabbades oftare av plötslig hjärtdöd och ST-höjningsinfarkt, höjningsinfarkt, hade större troponinutsläpp och utvecklade oftare komplikationer. Under de 30 dagarna efter hjärthändelsen avled 16 procent av patienterna med RA jämfört med 11 procent av I studien visas att patienter med RA inte enbart löper ökad risk för att insjukna i akut koronart syndrom utan även tycks drabbas av ett allvarligare insjuknande med jämförelsevis sämre utfall. Resultaten manar till uppmärksamhet på kardiovaskulära riskfaktorer vid RA och påminner om RA som komplicerande faktor vid AKS. Ängla Mantel, doktorand, forskar-AT-läkare, Södersjukhuset Johan Askling, professor, överläkare, reumatologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; båda enheten för klinisk epidemiologi, institutionen för medicin, Karolinska institutet, Solna Mantel Ä, Holmqvist M, Jernberg T, Wallberg-Jonsson S, Askling J. Eur Heart J. 2015;36:3413-22. 403 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE Antikoagulantia efter akut ischemisk stroke med förmaksflimmer FRÅGAN OM RÄTT TIDPUNKT FÖR INSÄTTNING KRÄVER RANDOMISERAD KLINISK PRÖVNING Andreas Terént, överläkare Signild Åsberg, specialistläkare; båda strokeavdelningen b signild.asberg@medsci. uu.se Jonas Oldgren, överläkare Ziad Hijazi, specialistläkare; båda kardiologkliniken; samtliga ovanstående Akademiska sjukhuset, Uppsala Bo Norrving, professor, överläkare, neurologkliniken, Skånes universitetssjukhus, Lund Akut ischemisk stroke med förmaksflimmer erbjud- er flera utmaningar när nytta ska vägas mot risk vid behandling med orala antikoagulantia, det vill säga warfarin, och de nyare direktverkande orala antikoagulantia (NOAK) [1]. Kan man påbörja behandling med orala antikoagulantia direkt eller ska man vänta? Det är en obesvarad fråga [2]. Evidens saknas för huruvida tidig start är bättre, sämre eller lika säker och effektiv som fördröjd start. I studier där behandling med NOAK jämförts med warfarin eller trombocythämmare har man exkluderat patienter med stroke inom 7–14 dagar [3-7]. Rekommendationer om tidpunkt för insättning finns därför inte i Socialstyrelsens riktlinjer. Hur vi i dag behandlar svenska patienter med akut ischemisk stroke framgår av Riksstroke, men Riksstroke innehåller inga uppgifter om tidpunkten för insättande av sekundärpreventiv medicinering. Inte heller finns det i Riksstroke data om försämring i patientens allmäntillstånd, förmåga att svälja eller förekomst av blödningsinslag på bilderna av hjärnan vid DT- eller MR-undersökning – faktorer som kan ha en avgörande roll vid val av tidpunkt för insättning av orala antikoagulantia. För att nå en ökad förståelse av HUVUDBUDSKAP b Hur tidigt kan man starta behandling med orala antikoagulantia hos patienter med akut ischemisk stroke och förmaksflimmer? I dag saknas rekommendationer grundade på evidens. b Tidpunkten för behandlingsstart har studerats bland 294 patienter vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Skånes universitetssjukhus i Lund. b Antikoagulantia nyinsattes hos hälften (47 procent) av 249 patienter som skrevs ut levande. Insättning skedde efter i genomsnittet 5 dagar. Mönstret var likartat för warfarin och NOAK. En sjättedel (17 procent) fortsatte med orala antikoagulantia som var insatt före strokeinsjuknandet. b Patienter som fick orala antikoagulantia insatt tidigast av alla hade god förmåga att svälja och saknade blödningsinslag på initial DT-hjärna. b En randomiserad klinisk prövning behövs för att avgöra frågan »tidig eller fördröjd insättning av orala antikoagulantia« vid akut ischemisk stroke med förmaksflimmer. 404 Läkartidningen #9 2016 hur insättningen hanteras i dagens kliniska vardag, och för att få ett bättre underlag till en framtida randomiserad prövning av tidig respektive fördröjd insättning av orala antikoagulantia hos patienter med akut ischemisk stroke och förmaksflimmer, har vi genomfört en journalgranskningsstudie (Pre-Timing). METOD Vi gjorde en journalgenomgång av patienter med stroke och förmaksflimmer registrerade i Riksstroke under 2014 från sjukhusen i Lund och Uppsala. Journalgenomgången för lokala data gjordes av två personer (BN och AT) var för sig. Granskningen skedde enligt ett särskilt protokoll, som inkluderade uppgifter om sväljningsförmåga, poäng på CHA2DS2-VASc- och HAS-BLED-skalan, DT/MR-fynd, klinisk försämring samt in- och utsättning av orala antikoagulantia. Särskild vikt lades vid tidpunkten för insättande av orala antikoagulantia under de två första veckorna efter ankomsten till sjukhus. 11 patienter som fick warfarin och 8 patienter som fick NOAK inom intervallet 15–150 dagar finns inte med i redovisningen. Ingen dubbelgranskning utfördes. Den statistiska bearbetningen gjordes i SPSS. Etiskt tillstånd för studien hade erhållits av lokala etikprövningsnämnden i Uppsala (3 dec 2014; dnr: 201/466). RESULTAT Sammanlagt 336 journaler granskades. Av dessa hade 294 patienter (87,5 procent) hjärninfarkt. De övriga, som hade hjärnblödning, redovisas inte vidare. I studiematerialet ingick 159 män och 135 kvinnor med en medelålder på 80 år. CHA2DS2-VASc-poäng var i medeltal 4,4 och HAS-BLED-poäng 2,3. En relativt stor andel av patienterna, 28 procent, hade haft stroke tidigare. Andelen som genomgått trombektomi var 7 procent och trombolys 12 procent. Palliativ vård gavs till 12 procent av patienterna. Vårdtiden var i medeltal 16 dagar. Vid ankomsten till sjukhus hade 23 procent enbart orala antikoagulantia, 33 procent enbart trombocythämmare och 3 procent en kombination av dessa. Ingen behandling, det vill säga vare sig orala antikoagulantia eller trombocythämmare, förekom hos 40 procent av patienterna (Tabell 1). Under vårdtiden avled 45 patienter (18 procent). Av resterande 249 patienter behandlades 64 procent med orala antikoagulantia och 16 procent med trombocythämmare medan 10 procent erhöll både orala antikoagulantia och trombocythämmare. Ingen blodpropps- TABELL 1. Behandling med orala antikoagulantia (warfarin, dabigatran, rivaroxaban eller apixaban) eller trombocythämmare vid inskrivning respektive utskrivning från sjukhus. Under vårdtiden avled 45 patienter (18 procent). Ankomsten Utskrivningen 69 (23 %) 134 (54 %) b Både orala antikoagulantia och trombocythämmare 9 (3 %) 25 (10 %) b Enbart trombocythämmare 97 (33 %) 39 (16 %) V b Varken orala antikoagulantia eller trombocythämmare 119 (40 %) 51 (20 %) 294 (100 %) 249 (100 %) b Enbart orala antikoagulantia b Totalt TABELL 2. Behandling med orala antikoagulantia (warfarin, dabigatran, rivaroxaban eller apixaban) bland 249 patienter som utskrevs levande från sjukhus. Orala antikoagulantia b Ja, nyinsatt under vårdtiden 116 (47 %) b Pågår, fanns redan vid ankomsten och fortsätter vid utskrivningen 43 (17 %) b Avbrott, A fanns vid ankomsten men sattes ut under vårdtiden 25 (10 %) b Nej, inte insatt, vare sig före eller under vårdtiden 65 (26 %) b Totalt 249 (100 %) förebyggande behandling, det vill säga vare sig orala antikoagulantia eller trombocythämmare, gavs till 20 procent (Tabell 1). Orala antikoagulantia under vårdtiden Vid utskrivningen hade 116 patienter (47 procent) fått orala antikoagulantia nyinsatt under de första två veckorna (Tabell 2). Medianvärdet för insättning av warfarin var 5 dagar och för NOAK 4 dagar, men några större skillnader förelåg inte mellan typer av orala antikoagulantia (Figur 1). Inte heller förelåg det någon skillnad mellan dem som genomgick trombolys och övriga; mediantiden för insättning av orala antikoagulantia var 5 dagar i båda fallen. Det som kännetecknade patienter som fick orala antikoagulantia var bättre sväljningsförmåga vid ankomsten till sjukhus, färre blödningsinslag vid DT/MR av hjärnan samt lägre frekvens av försämrat allmäntillstånd under vårdtiden (Tabell 3). Däremot förelåg inga skillnader i blödningar under hjärnhinnorna eller i inre organ (1–2 procent i båda grupperna). Medelåldern var 77 år bland dem som fick orala antikoagulantia nyinsatt och 79 år bland dem som fick fortsätta. Detta ska jämföras med 81 år hos dem med avbrott i behandling med orala antikoagulantia och 83 år hos dem som inte alls behandlades med orala antikoagulantia. Orala antikoagulantia insatta tidigt Den grupp som fick orala antikoagulantia inom ett FIGUR 1. Insättning av behandling med warfarin och NOAK Frekvens 10 Dagar till warfarin efter ankomsten till sjukhus Dagar till NOAK efter ankomsten till sjukhus 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tid, dagar h Gröna staplar: Tidpunkt för insättande av behandling med warfarin bland 55 patienter som utskrevs levande från sjukhus och som hade behandlingsstart inom 2 veckor; 25 % fick behandlingen insatt inom 3 dagar, 50 % inom 5 dagar och 75 % inom 8 dagar. Gråa staplar: Tidpunkt för insättande av behandling med NOAK (dabigatran, rivaroxaban eller apixaban) bland 44 patienter som utskrevs levande från sjukhus och som hade behandlingsstart inom 2 veckor; 25 % fick behandlingen insatt inom 2 dagar, 50 % inom 4 dagar och 75 % inom 6 dagar. par dagar hade hög förmåga att svälja (>90 procent) och inget blödningsinslag (0 procent) på akut DT/MRT (Tabell 4). Klinisk försämring sågs i låg omfattning. Den högsta frekvensen, 13 procent, återfanns bland dem som behandlades tidigt ≤2 dagar, vilket kan jämföras med 0 procent bland dem som behandlades sent, men det rör sig om mycket små tal varför skillnaden är osäker. DISKUSSION Insättning av orala antikoagulantia sker ofta inom ett par dagar hos patienter som kan svälja och som inte har blödningsinslag på DT/MR. Inom 5 dygn hade hälften av dem som skulle komma att få orala antikoagulantia redan påbörjat denna behandling. Patienter som får tidig behandling har alltså en lägre riskprofil än dem som inte behandlas med orala antikoagulantia. Inga skillnader i insättningstid föreligger mellan warfarin och NOAK i vår studie, vilket innebär att de som får den senare behandlingen erhåller terapeutisk effekt tidigare. Pre-Timing visar att beslut om in- eller utsättning av orala antikoagulantia vid akut ischemisk stroke med förmaksflimmer påverkas av såväl »hårda« faktorer, såsom blödningsinslag på DT/MR-bilden, som »mjuka« såsom sväljningsförmåga och försämring. I en större observationsstudie som publicerats i år fann man att val av antikoagulantia och tidpunkt för insättande var relaterade till patientens ålder och slaganfallets svårighetsgrad bland många andra faktorer [8]. 405 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE TABELL 3. Olika kliniska frågeställningar som besvarades vid journalgranskningen hos 249 patienter som skrevs ut levande. En andra DT/MR-undersökning hade utförts i 120 fall (48 %). Orala antikoagulantia b Patient med förmåga att svälja FIGUR 2. HAS-BLED-poäng hos patienter vid utskrivning Frekvens Orala antikoagulantia vid utskrivningen 60 50 Ja n = 116 Pågår n = 43 Avbrott n = 25 Nej n = 65 40 102 (88 %) 41 (95 %) 16 (64 %) 53 (82 %) 30 Ja Nej 20 b Första DT/MRhjärna visar blödningsinslag 0 (0 %) 1 (2 %) 2 (8 %) 5 (8 %) b Senare DT/MRhjärna visar blödningsinslag 8 (7 %) 5 (12 %) 3 (12 %) 10 (15 %) b Klinisk försämringa 10 (9 %) 10 0 2 (5 %) 7 (28 %) 51 (20 %) 0 1 2 3 4 5 6 HAS-BLED-poäng h HAS-BLED-poäng hos patienter som fick respektive inte fick orala antikoagulantia vid utskrivningen. De som fick orala antikoagulantia hade signifikant lägre poäng: 2,0 jämfört med 2,4 hos dem som inte fick det (P = 0,05 variansanalys). a Uppgifter om försämring söktes både i läkar- och sjuksköterskeanteckningarna i journalen. TABELL 4. Olika kliniska frågeställningar som besva- rades vid journalgranskningen hos 99 patienter som fick orala antikoagulantia insatta inom 14 dagar och som skrevs ut levande. En andra DT/MR-undersökning hade utförts i 48 fall (48 %). Tid för insättning av orala antikoagulantia efter ankomsten till sjukhus 0–2 dagar n = 24 3–4 dagar n = 22 5–7 dagar n = 29 8–14 dagar n = 24 24 (100 %) 20 (91 %) 26 (90 %) 22 (92 %) b Första DT/ MR-hjärna visar blödningsinslag 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) b Senare DT/ MR-hjärna visar blödningsinslag 1 (4 %) 2 (9 %) 1 (3 %) 1 (4 %) b Klinisk försämring 3 (13 %) 1 (5 %) 2 (7 %) 0 (0 %) b Patient med förmåga att svälja Det finns flera svagheter med Pre-Timing. Studien var retrospektiv och antalet patienter litet. Studien var begränsad till två universitetssjukhus, där användningen av orala antikoagulantia efter akut ischemisk stroke skilde sig åt. Vid det ena sjukhuset var användningen 9 procent lägre och vid det andra 9 procent högre än riksgenomsnittet, som var 65 procent för alla åldrar (Riksstrokes databas). Vidare fanns poäng på NIHSS-skalan (National Institutes of Health stroke scale) endast hos 60 procent av patienterna. Vi har avstått från att i efterhand försöka beräkna poäng på NIHSS-skalan baserat på journalanteckningarna och inkludera poängen i våra analyser. Någon fullständig bild av samsjuklighet ger inte heller Pre-Timing, även om lägre HAS-BLED-poäng hos dem som 406 Läkartidningen #9 2016 fick behandling med orala antikoagulantia antyder att denna grupp var friskare (Figur 2). Fortfarande skrivs en dryg tredjedel av patienterna ut levande från sjukhus utan rekommenderad terapi med orala antikoagulantia; 16 procent får enbart trombocythämmare, medan 20 procent varken får orala antikoagulantia eller trombocythämmare (Tabell 1). Bland dem som inte får orala antikoagulantia är det en relativt stor andel patienter (cirka 25 procent) som genomgår klinisk försämring men som inte avlider i det akuta skedet (Tabell 3). Huruvida vissa av dessa patienter skulle ha sluppit försämring vid tidig insättning av antikoagulantia är en öppen fråga. Den enda större randomiserade studien som gjorts bland patienter med akut ischemisk stroke och förmaksflimmer är en norsk studie kallad HAEST i vilken lågmolekylärt heparin (dalteparin) jämfördes med ASA [9]. Behandlingen startades inom 30 timmar. Studien visade varken för- eller nackdelar med tidig antikoagulation vad gäller risken för ny stroke. Däremot förelåg det en signifikant högre frekvens blödningar i andra organ än hjärnan bland patienter som randomiserats till dalteparin. Huruvida orala antikoagulantia i allmänhet och NOAK i synnerhet skulle vara ett bättre alternativ än lågmolekylärt heparin vid akut ischemisk stroke med förmaksflimmer är en fortfarande en öppen fråga [2]. Mot bakgrund av ovanstående anser vi, liksom andra, att frågan om rätt tidpunkt för insättande av orala antikoagulantia endast kan adresseras i randomiserade kontrollerade interventionsstudier [2]. I observationsstudier, hur välgjorda de än må vara, är det snart nog omöjligt att justera för alla hårda och mjuka faktorer, som styr valet av behandling och tiden för insättning. Dessa faktorer kan självfallet också påverka det utfall man vill studera [8]. Timing-studien Vi har därför en tid planerat att genomföra en randomiserad klinisk prövning kallad »Timing«. Studien är ett samarbetsprojekt mellan Uppsala Clinical Re- search Center (UCR) och Riksstroke och har nyligen beviljats ett treårsanslag på knappt 18 miljoner kronor från Behandlingsforskningsfonden. Hypotesen är att tidig insättning av behandling (inom 4 dygn) är minst lika bra som fördröjd (fem till tio dygn) vad gäller risken för ny stroke eller död inom 3 månader. Såväl inklusion som uppföljning planeras ske inom Riksstroke, vilket ska effektivisera rekrytering och uppföljning. Ett sådant upplägg ger också möjligheter att jämföra randomiserade patienter med sådana i Riksstroke, som av olika skäl inte randomiserats. Vi hoppas att frågeställningen känns angelägen bland kliniker på svenska sjukhus så att målet, 1 500 patienter i vardera behandlingsarmen – totalt 3 000 – kan uppnås inom några år. s &" $$% ! )6087)731%77*@56/5-9%)26)0)/7-9'</033;<+)2%6,=11%5)6/% &%6)5%64>)2-2(-9-(8)00&)(@12-2+%94%7-)27)266%170-+%5-6/*%/735)5 b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Andreas Terént har erhållit institutionellt forskningsbidrag för registerstudier från AstraZeneca R&D. Signild Åsberg har erhållit institutionellt forskningsbidrag för registerstudier från AstraZeneca Nordic-Baltic. Jonas Oldgren har erhållit konsult- och föreläsararvode från Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb och Pfizer. Ziad Hijazi har erhållit föreläsararvode från Boehringer Ingelheim samt institutionellt forskningsbidrag från Boehringer Ingelheim och Bristol-Myers Squibb/Pfizer. Bo Norrving har erhållit föreläsararvode från Bayer och Daiichi Sankyo. % ! %# ! "$" # 1+)00)51+ )2+>2+4)5(%+ Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUFT %$ "$"$ 1+)2+>2+4)5(%+ ( #"#! ($ 1+)2+>2+4)5(%+ Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se *$$#)"$# $"%" 1+)2+>2+(%+0-+)2 -1%;-1%07(%+%5 )"$ $!* $ # %$$"$"$ 1+)2+>2+(%+0-+)2 -1%;-1%07(%+%5 )*)5)26 53(8/75)681?*@5$ A @5/3572-2+%5$'</033;<+)2%6367)3%575-7 *"%&" &#%)""#"# "$#$+ #$ )#$$& #& ,&)# @+5)(36)5=2()5)/311)2()5%()*@59%5.)-2(-/%7-32,%5%27-2+)2-27)/822%7 &)9-6%6,%67@55))**)/7)00)5,%5-27)678()5%76%00636)2*@59%5.)-2(-/%7-32=5 ()21%;-1%0%5)/311)2()5%()(36)28731*@5%57536(=5()21%;-1%0% 5)/311)2()5%()(%+0-+%(36)2=51+ REFERENSER 1. Terént A, Åsberg S, Hijazi Z. Antikoagulation vid akut stroke med förmaksflimmer. Fem frågor bör besvaras innan behandlingen kan anses vara evidensbaserad. Läkartidningen. 2014;111(20):CRZR. 2. Hankey GJ. Unanswered questions and research priorities to optimise stroke prevention in atrial fibrillation with the new oral anticoagulants. Thromb Haemost. 2014;111(5):808-16. 3. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51. 4. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91. 5. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. 6. Eikelboom JW, O’Donnell M, Yusuf S, et al. Rationale and design of AVERROES: apixaban versus acetylsalicylic acid to prevent stroke in atrial fibrillation patients who have failed or are unsuitable for vitamin K antagonist treatment. Am Heart J. 2010;159(3):348-53.e1. 7. Diener HC, Eikelboom J, Connolly SJ, et al. Apixaban versus aspirin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a predefined subgroup analysis from AVERROES, a randomised trial. Lancet Neurol. 2012;11(3):225-31. 8. Paciaroni M, M,Agnelli G, Falocci N, et al. Early recurrence and cerebral bleeding in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: effect of anticoagulation and its timing: the RAF study. Stroke. 2015;46(8):2175-82. 9. Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH, et al. Low molecular-weight heparin versus aspirin in patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation: a doubleblind randomised study. HAEST Study Group. Heparin in Acute Embolic Stroke Trial. Lancet. 2000;355(9211):120510. )25)/311)2()5%()(36)2*@5%57536=51+)2+>2+4)5(%+2 (36,@.2-2+7-001+)2+>2+4)5(%+/%2@/%)**)/7)236)29-(%57536*>5 -27)@9)56/5-(%1+4)5(%+ "-(%/87%61=577-0067>2(6/%)735-'3;-&)2(%67%29=2(%682()54)5-3()2 1)(%/87%6<14731 "-66%4%7-)27)5/%2&),@9%<77)50-+%5)436734)5%7-961=570-2(5-2+ %+"#"&" ,#%)#%#$) +"#"&# "$ %#& $"$ " +"#$$#*$)""# #!*'''### ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se :::+582)27,%06) $ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5 )5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 407 Läkartidningen Volym 113 FALLBESKRIVNING Okulorré efter ansiktsfraktur och främre skallbasfraktur FÖRSTA SVENSKA BESKRIVNINGEN AV LÄCKAGE AV CEREBROSPINALVÄTSKA KRANIOORBITALT Daniel Andersson, ST-Läkare b daniel.andersson2@ ltkalmar.se Gerhard Kjellén, docent, överläkare; båda öron-, näs- och halskliniken, Länssjukhuset i Kalmar Läckage av cerebrospinalvätska (CSF) sker hos 2–3 procent av patienterna efter kraniocerebralt trauma. Denna siffra kan stiga till 25 procent vid vissa svåra skador. Läckage av CSF debuterar oftast som otorré eller rinorré [1]. För två tredjedelar av de drabbade startar CSF-läckaget inom 48 timmar och hos de flesta inom 3 månader. Läckaget avstannar med konservativ terapi för 95 procent av patienterna. Med konservativ terapi menas antibiotikaprofylax för att minska risken för meningit samt vila, diuretika och upprepade lumbalpunktioner för att minska det intrakraniella trycket [2]. Det finns svagt vetenskapligt stöd för att antibiotikaprofylax förebygger risken för meningit och att lumbalpunktioner stoppar läckaget [3, 4]. Kirurgisk intervention avser att täta området för läckage och rekommenderas vid större defekter [4]. För att styrka misstanken att otorré eller rinorré verkligen är läckage av CSF kan glukosnivån, som normalt är två tredjedelar av glukosnivån i plasma, bestämmas. Detta är dock inte tillräckligt för att bekräfta ett CSF-läckage; i dag görs ofta analys av beta-trace-protein (med sensitivitet på > 90 procent och specificitet på 100 procent). Koncentrationen av beta-trace-protein är ca 35 gånger högre i CSF än i plasma [5]. Om test för beta-trace-protein utfaller negativt kan CSF-läckaget vara intermittent. Vid en sådan misstanke används ibland intratekalt fluorescein för att visualisera ett läckage [6]. Läckage av CSF kan utöver otorré och rinorré också debutera som okulorré. Detta begrepp har föreslagits för att beskriva kranioorbitalt läckage av CSF [7]. Okulorré är ett ovanligt tillstånd med färre än 30 patientfall rapporterade [8]. Traumatisk okulorré År 2013 publicerades en systematisk genomgång av samtliga 22 kända västerländska fallbeskrivningar av traumatisk okulorré [8]. I detta material noterades att majoriteten var män, medelåldern 18,2 år och medianåldern 7,5 år. Skademekanismen var i majoriteten av fallen trubbigt högenergivåld, och patienterna hade ofta omfattande skallskador. I genomgången saknas uppgift om vilken del av huvudet som skadats. Sannolikt finns en överrepresentation av våld mot mellanansiktet, då detta statistiskt ökar sannolikheten för läckage av CSF [1]. De kliniska symtomen utöver okulorré var oftast huvudskada såsom lacerationer, ödem, kontusioner och ekkymoser (16 fall). Mindre vanliga symtom var dilaterad pupill (7 fall), icke-reaktiv pupill (6 fall), minskad ögonmotilitet (6 fall), sänkt medve408 Läkartidningen #9 2016 tandegrad (5 fall), proptos (5 fall), meningittecken (4 fall) och diplopi (1 fall) [8]. Om ben, konjunktiva och meninger skadas kan en kranioorbital fistel med okulorré uppstå. Principiellt kan CSF-läckage uppstå vid b Fraktur i orbitataket taket [7 [7, 9]. b Fraktur på canalis opticus tillsammans med orbitatakskada [8]. b Fraktur på lamina papyracea vid samtidig fraktur på lamina cribrosa [10, 11]. Om konjunktiva förblir intakt kan CSF-läckaget bilda ett blefarocele eller orbitocele. Då ses ej okulorré [12]. Fallbeskrivning En 75-årig man inkom till sjukhus efter att på cykel ha frontalkrockat med en mötande cyklist och därvid slagit i ansiktet. Patienten var inte avsvimmad. I status noterades ett uttalat hematom kring vänster öga, riklig epifora från mediala ögonvrån samt avsaknad av sensibilitet i området motsvarande nervus infraorbitalis. Det fanns även en sårskada på vänster ögonbryn och vänster undre ögonlock. Ingen rinorré eller otorré noterades. Ögonmotiliteten var påverkad, framför allt vid blickriktning uppåt, men pupillreflexen var bevarad. I vänster ögas främre kammare sågs vid ögonmikroskopisk undersökning celler och erytrocyter. I makula och längs temporala kärlbågen i näthinnan återfanns en gråvit grumling. Papillen var utan anmärkning. Diplopi noterades. Radiologisk undersökning påvisade ett fraktursystem på vänster sida av den främre skallbasen som HUVUDBUDSKAP b Läckage av cerebrospinalvätska (CSF) kranioorbitalt – okulorré (oculorrhea) – är sällsynt efter skalltrauma. Färre än 30 patienter är beskrivna i västerländsk litteratur. b Här beskrivs för första gången ett fall med okulorré i Sverige. b Patienten är en 75-årig man med ansiktstrauma efter en cykelolycka. DT visade bland annat fraktur i orbitataket, lamina cribrosa och lamina papyracea. Kliniskt kemiska analyser visade på CSF-läckage. b Diagnosen ska övervägas vid excessivt tårflöde efter ansiktstrauma och eventuell behandling sättas in så att vidare komplikationer inte tillstöter. Figur 1. Fraktur på orbitataket, lamina cribrosa och lamina papyracea. involverade orbitatakets mediala sida och lamina cribrosa med ringa felställning (Figur 1). Ingen intrakraniell luft kunde påvisas. Vidare syntes fraktur i lamina papyracea samt en orbitabottenfraktur med ca 1,3 cm stor nedpressning, som orsakat herniering motsvarande en volym på ca 5 ml involverande m rectus inferior (Figur 2). Fraktur fanns även i sinus maxillaris främre och bakre vägg med ringa felställning. För sin ögonskada erhöll patienten dexametason och atropin. Patienten var opåverkad med blott lindrig smärta dagen efter traumat. Då patienten fortfarande hade en kraftig epifora med klar vätska 12 timmar efter traumat misstänktes CSF-läckage via orbita. Glukoshalten i tårvätskan uppmättes till 9,7 mmol/l (referensvärde 0,2–0,5 mmol/l). Efter detta fynd erhöll patienten cefotaxim. Beta-trace-protein i tårvätskan var 22,7 mg/l (referensvärde <å1,31 mg/l) och S-betatrace-protein <å0,25 mg/l (referensvärde <å1,27 mg/l), vilket talade starkt för att tårvätskan till väsentlig del innehöll CSF. Neurokirurgisk intervention bedömdes inte aktuell och patienten erhöll vid utskrivning amoxicillin och klavulansyra som antibiotikaprofylax. Läckaget av CSF avstannade spontant och patienten genomgick rekonstruktion av orbitabotten en vecka efter traumat med gott resultat. I efterförloppet har patienten pneumokockvaccinerats eftersom det finns en ökad risk för meningit flera år efter att skallbasfrakturer läkt trots avsaknad av läckage [13]. Figur 2. Orbitabottenfraktur. kranioorbitala CSF-läckaget. Patienten hade även en fraktur i lamina cribrosa med samtidig fraktur i lamina papyracea som också skulle kunna förklara läckaget. Patientens excessiva tårflöde med CNS-nära fraktur gav sålunda misstanke om CSF-läckage. Därför utfördes laboratorieproven beta-trace-protein från tårvätska och S-beta-trace-protein. Resultatet bekräftade CSF-läckage. De utförda analyserna har hög tillförlitlighet och bör utföras vid CNS-nära ansiktsfraktur och okulorré. Då det finns så få kända fall är det hittills vanskligt att uttala sig om huruvida detta i huvudsak är en pediatrisk diagnos med tanke på den låga medel- och medianåldern i de rapporterade fallen. CSF-läckage i form av otorré, rinorré eller okulorré ska diagnostiseras eftersom allvarliga komplikationer såsom meningit, encefalocele och kramper kan uppstå [8]. Tyvärr finns inte tillräckligt många fall beskrivna för att tydliggöra symtom som specifikt skulle kunna rikta misstanken mot okulorré. Därför är det viktigt att uppmärksamma mekanismerna för okulorré så att diagnosen finns i åtanke när den skallskadade patienten söker Läs mer! vård. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUWW DISKUSSION Den aktuella patienten hade fraktur i mediala delen av orbitataket, vilket sannolikt förklarade det REFERENSER 1. Marković MV, Brkljacić B, Ratković NA, et al. Posttraumatic cerebrospinal fluid cyst of the orbit. J Craniofac Surg. 2006;17:189-91. Cerebrospi W Cerebrospi2. Lewin W. nal fluid rhinorrhea in nonmissile head injuries. Clin Neurosurg. 1964;12:237-52. 3. Ratilal BO, Costa J, Sampaio C, et al. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Rev. tabase Syst Rev 2011;(8)CD004884. 4. Oakley GM, Orlandi RR, Woodworth BA, et al. Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6(1):17-24. 5. Deisenhammer F,, Egg R, Giovannoni G, et al; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on disease-specific CSF investigations. Eur J Neurol. 2009;16:760-70. 6. Oakley GM, Alt JA, Schlosser RJ, et al. Diagnosis of cerebrospinal fluid rhinorrhea: an evidence-based review with recommendations. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6(1):8-16. 7. Salame K, Segev Y, Fliss DM, et al. Diagnosis and management of posttraumatic oculorrhea. Neurosurg Focus. 2000;9:e3. 8. Pease M, Marquez Y, Y Tuchman A, et al. Diagnosis and surgical management of traumatic cerebrospinal fluid oculorrhea: case report and systematic review of the literature. J Neurol Surg Rep. 2013;74:57-66. 9. Rha EY,, Kim JH, Byeon JH. Posttraumatic delayed cranio-orbital cerebrospinal fluid leakage: case report. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66:563-5. 10. Dryden den RM,Wulc RM, AE. Pseudoepiphora from cerebrospinal fluid leak: case report. Br J Ophthalmol. 1986;70:570-4. 11. Joshi oshi KK, Crockard HA. Traumatic cerebrospinal fluid fistula simulating tears. Case report. J Neurosurg. 1978;49:121-3. 12. Sibony ony PA, Anand on AK, Keuskamp PA, et al. Posttraumatic cerebrospinal fluid cyst of the orbit. Case report. J Neurosurg. 1985;62:922-4. 13. Bernal-Sprekelsen M, Alobid I, Mullol J, et al. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents ascending bacterial meningitis. Rhinology. 2005;43:277-81. 409 Läkartidningen Volym 113 Läkartidningen och ekgtolkning.se har ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning. Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan MEDICINENS ABC ABC OM DEFINITIONER AV BRÅCK I LJUMSKREGIONEN IRREPONIBELT BRÅCK är ett bråck som inte kan föras tillbaka in i bukhålan (reponeras) Ljumskbråck hos vuxna tion av ljumskbråck är i dag det mest frekventa ingreppet inom allmän kirurgi i Sverige. 48 procent av män >75 år har antingen opererats eller diagnostiserats för ljumskbråck [1]. I hela världen opereras >20 miljoner ljumskbråck årligen, och i Sverige utförs omkring 16 000 operationer per år [2]. Uppfattningen om när och hur denna vanliga åkomma ska handläggas har ändrats något under senare år. Denna översiktsartikel sammanfattar hur vi i dag behandlar ljumskbråck hos vuxna. Epidemiologi Ljumskbråck är 13 gånger vanligare hos män än hos kvinnor, och i Sverige utförs 92 procent av alla ljumskbråcksoperationer på män [2]. Incidensen är högst hos män >65 års ålder, men ljumskbråck förekommer i alla åldrar. Femoralbråck är betydligt vanligare hos kvinnor än män; 25 procent av bråck i ljumskregionen hos kvinnor utgörs av femoralbråck, medan motsvarande andel hos män är endast 1 procent [2]. Livstidsprevalensen av operation för ljumskbråck beräknas till 27 procent för män och 3 procent för kvinnor [3]. STRANGULERAT BRÅCK är ett bråck vars innehåll har nedsatt blodcirkulation med eventuell nekros, en intraoperativ diagnos SKROTALT BRÅCK är ljumskbråck som sträcker sig ner i skrotum Mats Hjortborg, ST-läkare, kirurgiska kliniken, Skellefteå lasarett Jan Dalenbäck, docent, överläkare Gunnar Rimbäck, med dr, överläkare; samtliga kirurgiska kliniken, Frölunda specialistsjukhus b gunnar.rimback@ vgregion.se Lateralt ljumskbråck i vänster ljumske hos man. Bråcksäcken kommer fram lateralt om epigastrica-kärlen genom inguinalkanalens inre öppning. (Lateralt är nedåt till höger i bilden, medialt uppåt åt vänster.) Illustrationer: Hanna Bringman Ljungqvist Ljumskbråck är en mycket vanlig åkomma, och opera- INKARCERERAT (INKLÄMT) BRÅCK är ett irreponibelt bråck med akuta symtom, en klinisk diagnos Etiologi Ljumskbråck kan indelas i kongenitala bråck och förvärvade bråck. De kongenitala bråcken beror på inkomplett slutning av processus vaginalis efter det att testikeln vandrat ner under fosterstadiet. De förvärvade bråcken utvecklas i vuxen ålder och anses delvis bero på medfödd sämre bindvävskvalitet i ljumsken [4]. Bråcktyper Ljumskbråck omfattar alla typer av bråck i ljumskregionen och innefattar såväl inguinalbråck som femoralbråck (lårbråck). Inguinalbråck är lokaliserade ovanför inguinalligamentet och delas in i laterala (indirekta), som kommer fram genom bukväggen genom inguinalkanalens inre öppning, och mediala (direkta), som buktar fram genom en försvagad medial fascia transversalis i inguinalkanalens bakvägg. Den anatomiska gränsen mellan laterala och mediala bråck utgörs av epigastrica-kärlen. Det förekommer också kombinerade bråck där även femoralbråck kan ingå. Femoralbråck löper genom femoralkanalen medialt om vena femoralis och mynnar distalt om inguinalligamentet. Ofta är det kliniskt svårt att skilja femoralbråck från inguinalbråck, eftersom öppningarna i bukväggen ligger så nära varandra. Femoralbråck har högst inklämningsrisk av alla bråck. Detta beror Medialt ljumskbråck i vänster ljumske hos man. Bråcksäcken buktar fram i inguinalkanalens bakvägg medialt om epigastrica-kärlen. (Lateralt är nedåt till höger i bilden, medialt uppåt åt vänster.) MEDICINENS ABC b Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning tillsammans med handledare beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist ska kunna handlägga självständigt. Artiklarna ska ge praktisk handledning inom ett avgränsat område. b Ta kontakt med Anne Brynolf (anne.brynolf@ lakartidningen.se) för diskussion av valt ämne och upplägg innan skrivandet börjar. 411 Läkartidningen Volym 113 MEDICINENS ABC Foto: Dan Sevonius, kirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus på de oeftergivliga strukturerna mot femoralkanalen och att kanalen ofta är påfallande smal. Femoralbråck är ofta små och kan vara svåra att upptäcka. Första manifestationen är relativt ofta inklämning med dess symtom. Om en regelrätt ileusbild utvecklas, dominerar ofta de allmänna, sekundära symtomen mer än de lokala, varför själva orsaken till det allvarliga tillståndet – inklämt bråck – kan missas. Vid alla ileustillstånd ska ljumskarna därför alltid undersökas noggrant. Ljumskbråck hos kvinnor Kvinnor har 3 gånger högre mortalitet inom 30 dagar efter ljumskbråcksoperation än män [5]. Detta beror på den hos kvinnor höga andelen femoralbråck som kräver akut operation; femoralbråck har 7 gånger så hög inklämningsrisk som inguinalbråck [6]. Det är därför viktigt att kvinnor med bråck i ljumskregionen snabbt kommer till operation efter ställd diagnos. Gravida med icke-akuta bråck bör dock behandlas konservativt till efter förlossningen. Multipla graviditeter leder till ökad risk för ljumskbråck [7]. Under graviditeten kan varicer förekomma längs ligamentum rotundum i ljumsken, och detta kan misstolkas som ett regelrätt ljumskbråck. Varicerna försvinner som regel spontant inom 2 månader efter förlossningen. Högersidigt femoralbråck hos kvinna. Bråcket är lokaliserat distalt om inguinalligamentet. Symtom Man kan ha ett ljumskbråck helt utan symtom, och besvären kan variera från lätt obehag till kraftig smärta. Svår smärta som inte går över talar för inklämning och hotande cirkulationspåverkan. Smärtan kan ha neuralgisk karaktär, dvs stickande/brännande, vilket kan upplevas innan bråcket blivit manifest. När bråcket blivit palpabelt har bråckporten vidgats, och inte sällan minskar besvären efter detta. Det vanligaste debutsymtomet är att patienten noterar en knöl i ljumsken. Diagnostik Det typiska ljumskbråcket är lätt att diagnostisera och framträder som en resistens i stående och som försvinner i liggande eller vid tryck mot bråcket. Mindre bråck kan vara svåra att känna och palperas då lättast med patienten i stående. Att försöka differentiera mellan laterala och mediala bråck är svårt och har ingen klinisk betydelse. Däremot är det viktigt att försöka diagnostisera ett femoralbråck, som således mynnar nedom inguinalligamentet. Om klinisk undersökning inte kan påvisa ett misstänkt ljumskbråck, anses herniografi som den säkraste metoden att fastställa diagnosen. Under genomlysning sprutas kontrastvätska in i bukhålan och kan visualisera en befintlig bråcksäck. Herniografi kan ge falskt negativt svar om endast fett hernierar genom inguinalkanalens inre öppning. DT-undersökning av bukvägg under Valsalvas manöver eller MR-undersökning kan användas, varvid även differentialdiagnoser kan uteslutas eller verifieras. Ultraljud kan överdiagnostisera förekomst av ljumskbråck, varför ultraljudssvar ska tolkas med viss försiktighet. Differentialdiagnoser En resistens i ljumsken som försvinner i liggande el412 Läkartidningen #9 2016 Undersökningsteknik: Undersökaren sitter framför patienten och invaginerar huden över skrotalbasen med ett finger. Fingret förs upp i inguinalkanalens riktning. Symfys och öppningen i externusaponeurosen (anulus inguinalis superficialis) identifieras, varefter man låter patienten krysta. Bråcket kan då oftast lätt palperas/kännas mot fingertoppen. INDIKATIONER FÖR OPERATION b Alla kvinnor med diagnostiserat bråck i ljumskregionen – med eller utan symtom och oavsett lokalisation – bör opereras. b Män med diagnostiserat, symtomgivande ljumskbråck som påverkar det dagliga livet bör erbjudas operation. b Män med diagnostiserat ljumskbråck med anamnestisk tillväxt bör erbjudas operation. b Alla män med femoralbråck bör opereras med preperitoneal plastik. b Vuxna män med ljumskbråck som är asymtomatiska eller som ger endast lindriga symtom kan följas med »aktiv expektans«. Femoralbråck bör alltid opereras Tidigare inställning att ett ljumskbråck hos en man alltid skulle opereras efter det att diagnosen väl var ställd, oavsett om patienten hade symtom eller inte, har sedan några år modifierats. Studier har visat att man hos män med medialt eller lateralt bråck och ringa eller inga symtom tryggt kan exspektera. Ett individuellt ställningstagande till den fortsatta handläggningen rekommenderas. Riskfaktorer för att senare trots allt behöva opereras vid exspektans är ansträngande aktiviteter, prostatism, diabetes eller kronisk förstoppning [8-10]. Risken för inklämning är vid dessa bråcktyper 0,3–3 procent per år. Vid femoralbråck är dock inklämningsrisken betydligt högre, och femoralbråck hos män bör därför alltid opereras [6]. Alla kvinnor med ljumskbråck bör erbjudas operation, oavsett om symtom föreligger eller inte, eftersom kvinnor har hög andel primära femoralbråck och det kliniskt kan vara mycket svårt – till och med omöjligt – att skilja ljumskbråck från femoralbråck. Vid akuta symtom från irreponibelt bråck i ljumskregionen, dvs inklämt bråck, föreligger alltid akut operationsindikation. Risken för strangulation måste alltid beaktas i dessa fall. Icke-akut symtomgivande men irreponibelt bråck kan handläggas elektivt [11]. PRINCIPIELLA OPERATIONSMETODER SUTURBASERADE METODER (SHOULDICE-TEKNIK) NÄTBASERADE METODER b Främre: i bukväggen b Bakre: innanför bukväggen men framför bukhinnan – Öppen: Nyhus eller TIPP (transinguinal preperitonealplastik) – Endoskopisk: TEP (total preperitonealplastik) – Laparoskopisk: TAPP (transabdominell preperitonealplastik) b Kombinerad främre och bakre plastik – UHS (ULTRAPRO Hernia System), Onstep Illustrationer: Hanna Bringman Ljungqvist ler som kan reponeras är att betrakta som ett ljumskbråck. Differentialdiagnostiska problem uppstår om/ när resistensen inte kan reponeras. Det kan då röra sig om ett irreponibelt bråck, men diagnosen kan behöva säkerställas med någon röntgenologisk metod. Viktiga differentialdiagnoser kan vara lymfom eller lymfkörtelmetastas. En vanlig orsak till smärta i ljumsken, ofta medial, hos äldre patienter är koxartros. Denna åkomma ses inte sällan samtidigt med ljumskbråck och får beaktas vid bedömning av smärtetiologi. Operationsmetoder I dag används någon form av nätmaterial vid 99 procent av operationerna i Sverige. Nätet kan placeras b i själva bukväggen i en främre plastik b innanför bukväggen men framför bukhinnan, dvs preperitonealt, i en bakre plastik b både i bukväggen och preperitonealt i kombination. Höger ljumske sedd inifrån (preperitoneal vy) utan nät (överst) och med nät (underst). Medialt recidiv med synlig nätdel. Alla manifesta och presumtiva bråcköppningar täcks av nätet, som således är placerat preperitonealt. I Sverige opereras två tredjedelar av patienterna med den öppna, främre nätplastiken enligt Lichtenstein. När nätet placeras preperitonealt, dvs på bukväggens insida men framför bukhinnan, kan detta ske med öppen, endoskopisk eller laparoskopisk teknik. Endoskopiskt ingrepp, dvs helt utanför bukhinnan, kallas TEP (total extraperitoneal plastik) och tekniken med laparoskopiskt ingrepp, dvs via inträde i bukhålan, benämns TAPP (transabdominell preperitoneal plastik). Operationsresultatet vid dessa båda tekniker är likvärdiga. Endoskopiska och laparoskopiska metoder används i dag framför allt vid bilaterala bråck, vid recidivbråck när första operationen utförts framifrån [12] och vid bråck hos kvinnor. Vid preperitoneala tekniker täcks alla potentiella bråcköppningar, inkluderat de femorala, i ljumsken Högersidigt skrotalhernia. 413 Läkartidningen Volym 113 MEDICINENS ABC med nät. Kvinnor ska i dag erbjudas preperitoneal plastik. VID ILEUS Anestesi Vid alla ileustillstånd ska ljumskarna alltid undersökas noggrant! Vid ljumskbråckskirurgi kan både lokalanestesi, narkos och spinal-/epiduralanestesi användas. I Sverige används narkos vid nästan 80 procent av operationerna. Lokalanestesi har visats ha många fördelar, t ex är det mer kostnadseffektivt och tidsbesparande samt ger högre patienttillfredsställelse och färre komplikationer än narkos och regional anestesi [13]. Fortfarande utförs i Sverige dock bara knappt 20 procent av ljumskbråcksingreppen i lokalanestesi [2]. Ytterligare viktiga fördelar med lokalanestesi är att den vakne patienten vid behov kan uppmanas att spänna bukmuskulaturen för att visualisera bråcket under operationen, att plastikens hållfasthet kan testas direkt i såret och att metoden kräver atraumatisk teknik. Regional anestesi har visats ge ökad morbiditet jämfört med lokalanestesi eller narkos, där framför allt kardiovaskulära komplikationer belastar metoden [14]. European Hernia Society rekommenderar i sina riktlinjer inte regional anestesi alls, och man rekommenderar lokalanestesi vid öppen bråckkirurgi [15, 16]. Postoperativa komplikationer De vanligaste komplikationerna är hematom, serom, smärta, urinretention och infektion. Risken att få en komplikation efter ljumskbråckskirurgi varierar i olika studier mellan 15 och 28 procent [17, 18]. Akut kirurgi ökar komplikationsfrekvensen. Andra riskfaktorer för postoperativa komplikationer är recidivbråck, glidbråck och operation av bilaterala bråck. Endoskopiska och laparoskopiska tekniker ger färre sårkomplikationer men ökar risken för mer allvarliga, sällsynta komplikationer [19]. Under senare år har man alltmer uppmärksammat att ett antal patienter som genomgått ljumskbråcksoperation får ett mer eller mindre kroniskt smärttillstånd i den opererade ljumsken. Det kan kvarstå under flera år och till och med bli livslångt och i olika grad påverka patientens dagliga liv. Omkring 10 procent av patienterna drabbas i varierande grad. Riskfaktorer för att utveckla långdragen postoperativ smärta är ung ålder, påtaglig preoperativ smärta, öppen kirurgi, kirurgi vid kvinnliga bråck och kraftig smärta direkt postoperativt. För att minska risken för postoperativ smärta krävs noggrann dissektion i ljumsken med visualisering av de tre sensoriska nerverna i området: ilioinguinalisoch iliohypogastricus-nerverna samt den genitala grenen till genitofemoralis-nerven. Man vet i dag att den långvariga postoperativa smärtan minskar med tiden och att detta sker även efter många år. Laparoskopisk teknik minskar risken för långdragen postoperativ smärta och leder också till mindre smärta direkt efter operationen. Risken för postoperativ smärta är ett av huvudskälen till att inte operera om patienten inte har symtom eller endast lindriga symtom [11]. Ischemisk orkit är en ovanlig men fruktad komplikation (0,7 procent) [18]. Den orsakas av att man under operationen skadat artär och/eller vener till testikeln. Ett enkelt sätt att 414 Läkartidningen #9 2016 KONSENSUS De flesta är ense om att b nätbaserade plastiker minskar recidivrisken b kvinnor ska opereras med någon form av bakre nätplastik vid primära bråck b resultaten efter främre nätplastik (Lichtenstein) hos män är utmärkta och att metoden rekommenderas som rutinåtgärd vid manligt förstagångsbråck b långvarig postoperativ smärta av varierande grad ses efter ca 10 procent av alla ljumskbråcksoperationer b lokalanestesi medför påtagliga fördelar, varför denna bedövningsform bör spridas och användas betydligt mer än i dag b vid varje enhet där bråck i ljumskregionen handläggs ska det finnas peroperativ tillgänglig kompetens för såväl främre som bakre nätplastik. Åsikterna går isär om b endoskopiska och laparoskopiska metoder kan/bör erbjudas till yngre män eller andra grupper med känd ökad risk för postoperativ smärta b det finns fördelar med TEP vs TAPP respektive fördelar med TAPP vs TEP b »pluggmetoder« ger ökad risk för postoperativ smärta b de kombinerade främre och bakre metoderna försvårar eventuell reoperation vid recidiv och därför bör användas selektivt och i begränsad omfattning. »För att minska risken för postoperativ smärta krävs noggrann dissektion i ljumsken med visualisering av de tre sensoriska nerverna i området …« minska risken för detta är att man vid skrotala bråck inte dissekerar loss hela bråcksäcken i skrotum utan lämnar den in situ. Dissektionen sker i stället bara runt halsen av bråcksäcken proximalt. Detta minskar dissektionsytan påtagligt och därmed risken för kärlskada. Svenskt bråckregister Svenskt bråckregister startade 1992 och täcker i dag 98 procent av alla ljumskbråcksoperationer som utförs i landet. Det totala antalet operationer i registret överstiger 260 000 [2]. Registret kännetecknas av mycket hög kvalitet, och världsunika resultat av studier från registret har rönt och röner alltjämt hög aktning i internationella kirurgsammanhang [2]. Danmark har Arrangörer också ett mycket fint bråckregister, och Norden är världsledande på området. Patienterna i Sverige följs via sina personnummer fram till eventuell reoperation på grund av recidiv oavsett var i landet reoperationen utförs. Varje deltagande enhet ska rapportera in alla komplikationer som sker inom 30 dagar postoperativt. Det sker kontinuerligt en validering av inrapporterade data. Fem oberoende kontrollanter besöker varje år 10 procent av anslutna kliniker och validerar det de rapporterat in och följer upp att alla utförda operationer har registrerats. Genom de resultat som presenteras av bråckregistret vet vi i dag att kvaliteten på svensk bråckkirurgi hela tiden förbättras. Risken för reoperation inom 5 år har minskat från 5 procent till 2,5 procent, och andelen operationer av recidivbråck har minskat från 17 procent 1995 till 9 procent 2012 [2]. Allt fler operationer kan ske i dagkirurgi, och denna andel har ökat från 35 procent till i dag 80 procent.ås b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUEY 14 april, kl 17.00-20.30 Skellefteå Scandic Skellefteå, Kanalgatan 75 Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Skellefteå. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel. Program presenteras inom kort. Läs mer! Fullständig referenslista på Läkartidningen.se REFERENSER 2. Svenskt bråckregister. http:// www.svensktbrackregister. se/ 5. Nilsson H, Stylianidis G, Haapamäki M, et al. Mortality after groin hernia surgery. Ann Surg. 2007;245:656-60. 6. Dahlstrand U, U,Wollert S, Nordin din P P, et al. Emergency femoral hernia repair: a study based on a national register. Ann Surg. 2009;249:67276. 8. Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinic trial. JAMA. 2006;295:285-92. 11. Indikation för operation av ljumskbråck. Samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer; 2011. Rapport 2011:07. https:// www.socialstyrelsen.se/ SiteCollectionDocuments/ nationella-indikationer-operation-ljumskbrack. pdf 12. Sevonius D, Gunnarsson U, Nordin P, et al. Recurrent groin hernia surgery. Br J Surg. 2011;98:1489-94. 14. Bay-Nielsen M, Kehlet H. Anaesthesia and post-operative morbidity after elective groin hernia repair: a nation-wide study. Acta Anesthesiol Scand. 2008;52:169-74. 15. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009; 13:343-403. 16. Miserez M, Peeters E, Aufenacker T, et al. Update with level I studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2014; 18:151-63. 18. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2005;19:188-99. Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärkvällens utställare: 415 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e t .s e Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är reda0 läkare n med . arforbundet .s lak Du får juridisk hjälp av oss Som enskild person och läkare är det tryggt att vara medlem i Läkarförbundet. Under ett helt yrkesliv är det mycket som kan förändras och saker kan också hända – saker som kanske är helt utanför din kontroll. Då är det bra att kunna vända sig till ombudsmännen och juristerna på Läkarförbundet som är specialiserade på just dina frågor. ☐☐☐ av alla juridiska ärenden löser sig på ett eller annat sätt efter dialog eller förhandling. Men i sällsynta fall kan problemen inte lösas så utan de måste gå vidare till domstol. Läkarförbundet hjälper till exempel medlemmar i dialogen med myndigheter och Majoriteten hjälper till att överklaga myndighetsbeslut till Förvaltningsdomstolen. Förbundet agerar även ombud i Arbetsdomstolen för medlemmars räkning. Under 2015 har Läkarförbundet bland annat drivit ett ärende om statlig tjänstepension ända upp i regeringen för avgörande, med lyckosam utgång. Skulle du behöva den här hjälpen är det naturligtvis extra skönt att veta att det juridiska stödet du måste ha ingår i medlemsavgiften till Läkarförbundet. Om du skulle vara tvungen att anlita en jurist på egen bekostnad skulle kostnaderna kunna bli mycket höga. ☐ Här fick Läkarförbundet rätt! Regeringen säger ja till medlems statliga tjänstepension Läkarförbundet har vunnit ett ärende som vi drivit ända upp till regeringen för beslut. Det gäller en medlem i Läkarförbundet som haft samma anställning sedan 1987 fram till sin pension – men med olika huvudmän och därför olika pensionsavtal. regeringen beslutade att medlemmen inte ska förlora tjänstepension på bytet av huvudmän, eftersom hen var nära ordinarie pensionsålder när bytet skedde. Läkarförbundets hemställan fick alltså bifall. 416 Läkartidningen #9 2016 Omplacerad medlem får skadestånd Läkarförbundet stämde Skåne läns landsting, region Skåne. Läkarförbundet ansåg att det inte fanns ”vägande skäl” enligt kollektivavtalet för en stadigvarande förflyttning och krävde att regionen skulle betala 80 000 kronor i allmänt skadestånd till den omplacerade och 10 000 kronor i allmänt skadestånd till Läkarförbundet. region Skåne beslutade, efter viss skriftväxling i domstol, att medge talan och betala de begärda skadestånden. Medlemsförmån: Yrkesförsäkring Som medlem i Sveriges läkarförbund kan du via Folksam teckna en yrkesförsäkring. Den finns i sex olika kategorier beroende på om du är läkarstudent, ATläkare, anställd legitimerad läkare eller företagare utan egen praktik. Om du är företagare med egen praktik så kan du teckna en praktikförsäkring som kan ha ett mer omfattande skydd i egendomsförsäkring och avbrottsförsäkring. Läkarförbundet engagerat i läkemedels hållbarhetstider Försäkring även för dig som hyrläkare Vi får ibland frågor från medlemmar som arbetar som hyrläkare/konsultläkare om hur de är försäkrade och om de bör teckna yrkesförsäkring. Vare sig du är anställd hos ett bemanningsföretag eller om du är konsult så bör du fråga om du omfattas av deras försäkringar och vilka dessa försäkringar är, till exempel om ansvarsförsäkring är inkluderad. Om den inte är det eller om du inte omfattas av deras försäkringar kan du kontakta Folksam för att få råd om vilka försäkringar du behöver komplettera med utifrån din specifika situation. Det kasseras årligen stora mängder läkemedel. Att minska kassationen av läkemedel är av stor vikt såväl ur ett samhällsekonomiskt som ur ett miljömässigt perspektiv. till att så stora mängder läkemedel kasseras varje år och det krävs flera olika åtgärder för att minska kassationen. Läkarförbundet menar att en åtgärd kan vara att se över reglerna för hållbarhetstider och utreda om längre hållbarhetstider skulle kunna leda till minskad kassation. Då hållbarhetstider för läkemedel styrs av EU-regler borde Sverige även ta initiativ och lyfta frågan på EUnivå. Läkarförbundet har drivit frågan i den europeiska läkarorganisationen CPME, och fått till stånd ett policyuttalande. Förbundet har även väckt DET FINNS FLERA ORSAKER frågan i den Nationella läkemedelsstrategin (NLS) men då kassation och hållbarhetsdatum berör så många olika plan så kom den inte med i årets handlingsplan. Nytt ställningstagande kommer att tas inför nästa revidering av handlingsplanen. Mer information om nationella läkemedelsstrategin, samt strategin i sin helhet: ➳ www.lakemedelsverket.se Sök på ”nationell läkemedelsstrategi”. Se även Signeratt av Karin Båtelsson i Läkartidningen 5/2016. Dags att motionera! Träff med specialitetsföreningarna Den 15 mars träffas specialitetsföreningarna och diskuterar viktiga frågor. På dagordningen står bland annat nytt från förbundet, och från Svenska läkaresällskapet, även några intressanta projekt från verksamheterna. Därutöver berättar Olivia Wigzell, generaldirektör på Socialstyrelsen, om sin syn på myndighetens uppdrag. Och regionutredningen rapporterar läget i pågående utredning. Medlemsinformation från Den 24–25 maj har Läkarförbundets sitt fullmäktigemöte. Fullmäktige är Läkarförbundets högsta beslutande organ som träffas en gång per år och bland annat beslutar om förbundets verksamhet och väljer förbundsstyrelse. Enskilda förbundsmedlemmar och delföreningar kan lämna in motioner till mötet. Mejla din motion till [email protected] senast den 25 mars 2016. 417 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Spec-läkare, Sektion Endokrinologi, Skånes Univrsitetssjukvård, Lund/Malmö Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD 12 AT-block, Hallands sjukhus, Halmstad 9/3 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm ALLMÄNMEDICIN Allmänläkare, Årsta vårdcentral, Uppsala Allmänspecialist/ST-läkare i allmänmedicin, Vårdcentralen Torshälla, Eskilstuna Chefläkare/Allmänspecialist, e/ e/Allmänspecialist, CityAkuten, Stockholm Distriktsläkare, Eksjö vårdcenral Distriktsläkare,, Vårdcentralen, V Flen Flen Distriktsläkare,, Vårdcentralen, V V Distriktsläkare,, Vårdcentralen Nygatan, Linköping Leg läkare, Floäiljen vårdcentral, Barkabystaden, Stockholm Läkare till hemvård och särskilt boende, Närhälsan, Vårdcentralen, Stenungsund Spec.läkare och läkare, Vårdcentralerna Särö och Åsa Spec-läkare, Bollmora Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Norrlandskliniken, Umeå Spec-läkare, Närhälsan, Mellerud vårdcentral Spec-läkare, Närhälsan, Torslanda vårdcentral Spec-läkare, Tibra Medica, Kista Spec-läkare, Vårdcentralen Ekholmen, Linköping AT-TJÄNSTER T-T T-TJÄNSTER 10 AT-block, Hallands sjukhus, Varberg 12 AT-block, Hallands sjukhus, Halmstad AT Landstinget Västmanland AT, Enköping AT, Landstinget Blekinge AT, Landstingett i Kalmar län, VVästervik, Oskarshamn, Kalmar AT, Landstingett i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby V AT, Landstinget Sörmland, Eskilstuna, Nyköping, Katrineholm V Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, AT, Landstingett Västernorrland, Örnsköldsvik AT, Norrboäens läns landsting AT, Region Gotland AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby AT, TioHundra, Norrtälje AT, Västerboäens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå AT-läkare, Avesta, Falun, Mora AT, Akademiska sjukhuset och Ålands centralsjukhus, Uppsala och Åland Forskar-AT, Norra sjukvårdsregionen BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Norrtälje sjukhus, TioHundra, Norrtälje Spec-läkare, Barnmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI YKIA YKIATRI Spec-läkare eller ST-läkare, BUP Dalarna Spec-läkare, LUS, Maria Ungdom, Beroendecentrum, Stockholm ST-läkare Barn- och ungdomspsykiatrin, Västerås Överläkare, Barn- & ungdomspsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås BEMANNINGS- & REKRYTERINGSFÖRETAG Läkare inom en rad specialiteter, Läkarjouren, Sverige och Norge 418 Läkartidningen #9 2016 8 8 7 13/3 20/3 2/3 17/3 7/3 6/3 1/4 9/3 9/3 9/3 2/3 9/3 9/3 9/3 9/3 9/3 14/3 9/3 8/3 9/3 9/3 8 9 8 9 9 9 9 7 9 9 8 9 9 7 9 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersääningsetablering Gynekologi i Strängnäs överlåtes Ersääningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm/Norrmalm Ersääningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm, Stockholm Ersääningsetablering i allmänmedicin, Husläkaren i Borlänge Ersääningsetablering i psykiatri till salu i Stockholm/Norrmalm Arbetsrum sökes, Östermalm, Stockholm Ersääningsetablering Gynekologi i Jönköping överlåtes Ersääningsetablering i Internmedicin till salu, Stockholm/Östermalm Etableringsrää i allmänmedicin säljes i Stockholm, Stockholm Etableringsrää i allmänmedicin överlåtes i Upplands Väsby Gynekologisk moäagning till salu, Karolinakliniken, Linköping Psykiatrisk moäagning i Stockholm överlåtes GERIATRIK Spec-läkare, ASIH Tullinge, Stockholm Spec-läkare, Löwetgeriatriken, Löwenströmska sjukhuset, Stockholm Överläkare, Medicin, geriatrik & rehabilitering, Ludvika HEMATOLOGI Läkare, Läkemedelsverket, Uppsala Överläkare/Spec-läkare, Hematologienheten, Skånevård Sund, Helsingborg 7 2/3 7/3 8/3 25/3 24/3 16/3 29/3 10/3 27/3 7 7 8 9/3 7 9 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare i dermatologi, Fruängens specialistmoäagning, Stockholm Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm INFEKTIONSSJUKDOMAR Läkare, Läkemedelsverket, Uppsala Smiäskyddsläkare, Koncernstab, Hälso- & sjukvård, Smiäskydd/Asyl INTERNMEDICIN Spec-läkare, Lung- och allergimoäagningen, Skånevård Sund, Helsingborg Överläkare, Medicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 8 8 9/3 23/3 7 9 9/3 7 8 KARRIÄRKVÄLL Bara för dig i Sveriges Läkarförbund. Förmånliga försäkringar Framtidens vårdmöten, Landstinget i Värmland Previa växer och söker fler läkare Styr din egen tid -bli resursläkare, Dedicare Sverige behöver dig. Även i Mali, Anestesiologer och Kirurger, Försvarsmakten KIRURGI Driven verksamhetschef Spec-läkare, Försvarsmakten, Mali Universitetslektor/Spec-läkare, Karolinska Institutet, Södersjukhuset, Stockholm Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare/Spec-läkare, Bröstkirurgi, VO Kirurgi Urologi, Skånevård Sund, Helsingborg 16/3 9 20/3 21/3 23/3 8 8 9 23/3 9 KLINISK KEMI Spec-läkare/Överläkare, Klinik för bild- & laboratoriemedicin, Södra Älvsborgs Sjukhus 7 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Conference on Road Safety for the International Business Traveler, Göteborg 7 7 9 7 7 9 9 7 9 7 8 7 8 7 7 7 7 11/3 9 8 31/3 7 7 7 16/3 8 7 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Grundutbildning (KBT), Svenska Institutet för kognitiv psykoterapi Kurs, Basal teknik för blivande ortopeder, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Kurs, Etiska aspekter på vård i livets slutskede, Newmaninstitutet, Vadstena LUNGSJUKDOMAR Overlege, Oslo universitetssykehus, Norge Spec-läkare, Lung- och allergimottagningen, Skånevård Sund, Helsingborg ST- & specialist-/överläkare, Lungmedicin, Skaraborgs sjukhus, Skövde MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Endoskopisektionen, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 7 7 9 15/3 28/3 14/3 NEONATOLOGI f Professor ssor förenad med tjänst spec-läkare/överläkare, Medicinska fakulteten, Universitetet, Lund 23/3 Överläkare/Sektionschef, Sektion Neonatalvård, Skånes universitetssjukvård, d, Lund/Malmö NEUROLOGI Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Spec-läkare/överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde NUKLEÄRMEDICIN Overlege, Radiologisk avdeling, Nukleærmedisinsk seksjon, UNN, Norge OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Overlege, Gynekologisk/føde avdelning, Elverum, Sykehuset Innlandet HF, Norge ge/ Overlege/eller ge/eller vikar for overlege, Voss sykehus, Norge Spec-läkare, 2 st, Obstetrik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spes-läkare, Dr Willumsens Kvinneklinikk, Norge Vårdenhetsöverläkare, Obstetrik, Ultraljudsenheten på antenatal, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnokliniken, Umeå 9/3 30/4 16/3 7 7 9 8 8 9 8 7 7 7 8 9 7 16/3 9 9 ONKOLOGI Sektionschef, Onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 16/3 9 PALLIATIV MEDICIN Spec-läkare/Överläkare, SSIH/Palliativ Vård, Eskilstuna 28/3 8 PLASTIKKIRURGI Overlæge,, klinik for f plastikkirurgi, Brystkirurgi og Brandsårsbehandling, Rigshospitalet, København, Danmark PSYKIATRI Läkarchef/överläkare, Vuxenpsyk, Heldygnsvården, Halmstad, Varberg Avdelningsoverlege, Distsriktspsykiatrisk senter Tynset, Sykehuset Innlandet HF, Norge Chefsöverläkare, Psykiatricentrum, Södertälje Underläkare, Specialistpsykiatrisk öppenvård, Capio Psykiatri, Norrköping och Linköping Överläkare, Norrtälje Överläkare till beroende och missbrukarvården, Norra Halland Överläkare, Neuropsykiatrisk mottagning, Hagsätra, Stockholm RADIOLOGI Läkare, Röntgenkliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Overlege, Radiologisk avdeling, Nukleærmedicinsk seksjon, UNN, Norge Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Elverum, Norge Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance DDA REHABILITERINGSMEDICIN Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare, Specialiserad smärtrehabilitering, Hälsostaden, Ängelholm 5/4 8 7 9/3 8 7 4/3 7 8 9 7 20/3 30/4 16/3 9 7 8 7 8 8 REUMATOLOGI Överläkare/Spec-läkare, Akademiskt Specialistcentrum, Stockholm 15/3 8 RÄTTSMEDICIN Spec-läkare, Rättsmedicinska avdelningen, Göteborg 13/3 8 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Gävle Skolläkare, Barn- och elevhälsan i Nacka, Stockholm 8/3 9 8 SMÄRTLINDRING Överläkare/Spec-läkare, Smärtrehabilitering, Umeå 7 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Bidrag för transplantationsforskning, Lars-Erik Gelins Minnesfornd 11/4 31/3 Bidrag, Barn- och ungdomar, Linnéa och Josef Carlssons Stiftelse ch ungdomar Prins Daniels forskningsanslag för yngre lovande forskare, Hjärt-Lungfonden 16/3 9 8 7 ST-TJÄNSTER Allmänspecialist/ST-läkare i allmänmedicin, Vårdcentralen Torshälla, Eskilstuna Spec-läkare eller ST-läkare, BUP Dalarna ST-läkare, Barn- & ungdomspsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås ST-läkare, Läkemedelsenhet SU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborgg ST-läkare, onkologi ST-läkare, Psykiatrin i Blekinge ST-läkare, Psykiatrisk rehab och rättspsykiatri ST-läkare, Rudans vårdcentral, Handens sjukhus, Stockholm ST-läkare, Rättsmedicinska avdelningen, Lund Vikarierande leg.läkare / ST-läkare, Norrlandskliniken, Umeå 20/3 23/3 15/3 10/4 23/3 13/3 8 8 9 9 8 9 9 7 8 8 UROLOGI Overlege (2) Kirurgisk avdeling, sykehuset Levanger, Norge Professor och Universitetslektor/spec-läkare, Umeå universitetet, Umeå Överläkare/Specialist, kliniken för kirurgi & urologi, lasarettet, Nyköping 8 7 7 VIKARIAT Leg läkare, Svea Vaccin AB, Stockholm, Malmö Läkare, vårdcentral, Norge Underläkare (1-2), Cederkliniken 7 8 8 31/3 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER T TJÄNSTER Fastlegehjemmel med driftstilskudd, Lenvik kommune, Norge 10/4 Ledende overlæge for AMK-vagtcentralen, Præhospitalet, Region Midtjylland, Danmark Läkare, Centric Care, Norge, Sverige Läkare, flera. Försäkringskassan, Stockholm, Göteborg, Borås, Region Mitt 9/3 Professor/Associate ssor ssor/Associate Professor in Medical Microbiology, NTNU, Trondheim, Norge 28/3 Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning, Stockholm ÖVRIGA TJÄNSTER Biträdande verksamhetschef, Akademiskt Primärvårdscentrum, Stockholms läns landsting Forskningsdirektör, Linköping 20/3 Karriär Karriär Ledare för framtidens hälso-& sjukvård, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Stockholm Ledare till framtidens hälso- & sjukvård, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Stockholm Läkarchef, Psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Verksamhetschef, tschef Barkaby, Järfälla tschef, 23/3 Verksamhetschef, tschef Herrgärdets vårdcentral tschef, Verksamhetschef, tschef Öron-näs-hals och käkkirurgi, Västerbotten tschef, 8 7 7 8 7 7 9 9 8 8 8 7 8 9 7 9 419 Läkartidningen Volym 113 Barkarby vŒrdcentral, JŠrfŠlla sšker Gör framtidens Gävle! Verksamhetschef Skolläkare för spännande och stimulerande arbete med barn och unga. Läs mer om oss på www.slso.sll.se Sista ansökningsdag är 2016-03-23 Välkommen med din ansökan. www.gavle.se/ledigajobb Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Specialistläkare ST-läkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1, Barnmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Läkemedelsenhet SU Ref.nr: 2016/688 Sista ansökningsdag: 2016-03-16 Ref.nr: 2016/898 Sista ansökningsdag: 2016-03-15 Överläkare/ Specialistläkare Överläkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Barn och ungdomspsykiatriska kliniken, Borås Ref.nr: 2016/974 Sista ansökningsdag: 2016-03-23 NU-sjukvården, Område II, ÖNHoch Käkkirurgisk klinik, Trollhättan Ref.nr: 2016/970 Sista ansökningsdag: 2016-03-16 Smittskyddsläkare ST-läkare Södra Älvsborgs Sjukhus, Barn och ungdomspsykiatriska kliniken, Borås Ref.nr: 2016/971 Sista ansökningsdag: 2016-03-23 Vårdenhetsöverläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1, Obstetrik, Ultraljudenheten på antenatal Koncernkontoret, Koncernstab Hälso- och sjukvård, Smittskydd/ Asyl Specialist i Allmänmedicin Ref.nr: 2016/1035 Sista ansökningsdag: 2016-03-23 Ref.nr: 2016/259 Sista ansökningsdag: 2016-03-07 ST-- och specialist-/ överläkare lungmedicin Specialist i allmänmedicin/ Specialistläkare M1, Läkare Medicin, Skaraborgs Sjukhus Skövde Närhälsan Torslanda vårdcentral Ref.nr: 2016/1033 Sista ansökningsdag: 2016-03-28 Ref.nr: 2016/998 Sista ansökningsdag: 2016-03-16 Sektionschef Specialistläkare, 2 st Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 5, Onkologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1, Obstetrik Ref.nr. 2016/1126 Sista ansökningsdag: 2016-03-16 Ref.nr. 2016/923 Sista ansökningsdag: 2016-03-16. Mer information och fler jobb hittar du på: 420 Läkartidningen #9 2016 Olle Fridholm, ST-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. www.vgregion.se/jobb Närhälsan, Mellerud vårdcentral Ref.nr: 2016/856 Sista ansökningsdag: 2016-03-06 Norrlandskliniken söker: Specialist i allmänmedicin Tibra Medica vårdcentral söker ytterligare en specialist i allmänmedicin då vårt patientunderlag växer. Tibra Medica vårdcentral är en medelstor, väl fungerande och trevlig arbetsplats med ljusa och trevliga lokaler vid Kista Galleria. Vi arbetar inom ramen för vårdval Stockholm sedan 2008. Vi tycker att det är stimulerande att arbeta på en vårdcentral som utvecklas. Vi växer kontinuerligt och nu söker vi ytterligare en distriktsläkare för heltidsanställning, ev kan andra arbetstider diskuteras. Vi söker dig som vill vara med och vidareutveckla verksamheten. Stor vikt lägges vid personlig lämplighet. Vi erbjuder bra arbetsvillkor. Välkommen med en ansökan till oss på Tibra Medica. För mer information var vänlig kontakta Verksamhetschef Sarah Razavi, 070-820 73 37 eller Elisabeth Stahre, enhetschef, 08-750 33 91. Ansökan mailas till [email protected] Mycket kvalitetstid – på jobbet och utanför.” Specialist i allmänmedicin samt vikarierande leg. läkare / ST läkare Intresserad? Kontakta Markus Kärnebro [email protected] norrlandskliniken.se Tel. 090-343 55 64 Läs mer om tjänsten på norrlandskliniken.se Norrlandskliniken hälsocentral i Umeå växer och söker ytterligare medarbetare. Vi är en privat hälsocentral inom vårdval Västerbotten. Hos oss får du kompetenta och trevliga kollegor samt förmånliga villkor. FÖR AT T LIVET ÄR VIK TIGT! Landstinget Blekinge är ett bra val för dig som tycker att livet, med allt vad det innebär, är viktigt. Vi ger dig utmärkta förut sättningar att ge god vård och förbättra människors hälsa. Vi ger dig också möjlighet att välja en skön miljö för arbete, boende och fritid som genomsyras av livskvalitet. ST-läkare Psykiatrin i Blekinge Vi söker ST-läkare till barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Inom barn-och ungdomspsykiatrin i Blekinge bedriver vi specialistvård med hög kvalitet i ständig utveckling. Vi erbjuder dig ett stimulerande arbete med goda utvecklingsmöjligheter. Du kommer att arbeta i team med andra professioner där patient och familj är i fokus. På vuxenpsykiatrin kommer du att ha omväxlande arbetsuppgifter inom både sluten- och öppenvård. Vi söker dig som är flexibel, har god samarbetsförmåga, är kommunikativ och empatisk. Vuxenpsykiatrin har mottagning och dagpsykiatri i länets samtliga kommuner. Sexologi- och minnesmottagning samt dagverksamhet för ätstörningar finns också i Karlskrona. Vill du bli en av oss? Läs mer på www.ltblekinge.se 421 Läkartidningen Volym 113 DAGS FÖR NYA KIRURGISKA UTMANINGAR? KANSKE I MALI? VÅRA SOLDATER BEHÖVER BL.A. KIRURGER! Du får kvalificerade utbildningar och stark personlig utveckling samtidigt som du verkligen bidrar till en viktig FN-insats. Intressant? Maila [email protected], ring 072-181 15 28 eller sök på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Vi ser fram mot att höra av dig! Var med och tänk nytt gör skillnad! Akademiskt Primärvårdscentrum söker biträdande verksamhetschef Vi söker verksamhetschef till Öron-näs- hals- och käkkirurgi Västerbotten Läs mer och ansök på www.vll.se Mer information hittar du på www.jobb.sll.se/SLSO-16-54316 Välkommen med din ansökan. REGION SKÅNE SÖKER ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE region halland söker Specialistläkare och läkare till Vårdcentralerna Särö och Åsa En specialistläkare i allmänmedicin och en legitimerad läkare sökes till vårdcentralerna i Särö respektive Åsa. Överläkare Hematologienheten Skånevård Sund Helsingborg ÖVERLÄKARE/SEKTIONSCHEF Sektion neonatalvård Skånes universitetssjukvård Lund/Malmö Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb till Beroende- och missbruksvården, Norra Halland Du är legitimerad läkare med specialistkompetens i psykiatri med profilering mot beroende- och missbruksvård. Våra olika tjänster hittar du på www.regionhalland.se/jobb Välkommen med din ansökan! 422 Läkartidningen #9 2016 Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. Världens bästa*... Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnokliniken, Umeå Mšt vŒr vŠrld pŒ www.vll.se/ledigajobb www.lipus.se *HŠlsa 2020 REGION SKÅNE SÖKER ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE Vi söker nu en överläkare/specialistläkare inom ortopedi till Skånevård Kryh. %en ortopediska verksamheten inom förvaltning Skånevård Kryh bedrivs på sjukhusen i Kristianstad, :stad och Hässleholm. Klinikens verksamhet omfattar akut och elektiv ortopedi inom upptagningsområdet som utgör cirka halva Skånes geografiska yta och omfattar drygt en fjärdedel av Skånes befolkning. Kliniken utnämndes till ett Skåne $entre of EYcellence in Health för sin förmåga att kombinera klinisk aktivitet av hög kvalitet med bred forskningsverksamhet. Klinikens verksamhet eYpanderar för närvarande och parallellt med nera pensionsavgångar i år och inom de närmaste åren söker vi dig som vill arbeta som överläkare eller specialistläkare på en eller ett par av våra tre enheter. Vi söker dig oavsett vilken spetskompetens eller profilområde inom ortopedin som du för närvarande har, arbetar med eller vill inrikta dig mot. Sista ansökningsdatum -- Välkommen med din ansökan. Läs mer på Skane.se/jobb Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. För att lyckas i rollen tror vi att du är en god ambassadör för våra värderingar; välkomnande, drivande, omtanke och respekt. 423 Läkartidningen Volym 113 Region Örebro län söker ST-läkare till Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri Ansökan oss tillhanda senast 23 mars 2016 www.regionorebrolan.se/ledigajobb regionorebrolan.se Konsultuppdrag sökes Deltids pensionär, spec allm medicin och allm psykiatri söker konsultuppdrag med kontinuitet i Göteborgsområdet 2 dagar/vecka. Svar till: [email protected] Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! Vi söker DistriktslŠkare Vårdcentralen Flen Refnr: RPV-16-032 Vill du vikariera på vårdcentral i Norge? LŠs mer pŒ landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. Vi har stor efterfrågan på duktiga läkare som vill till Norge • • • • Nordvik har förmedlat läkare i 14 år till över 200 kommuner i hela Norge. Kontakt oss i dag, få ett erbjudande och en unik upplevelse i vackra Norge. Vi hjälper dig med allt det praktiska och ser till att du får de bästa villkoren Möjlighet att tjäna 150-190.000 per månad. Distriktsläkare Vårdcentralen Nygatan, Linköping Välkommen med din ansökan senast den 13 mars 2016. Andre Jensvoll Direktør Asbjørn Sørfonden Rekrutterings og fagansvarlig Lena Rosenkilde Konsulent Florin Sorin Bele Rekrutteringskonsulent Kontakt oss på [email protected] eller +45 41 85 18 30 Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb 424 Läkartidningen #9 2016 Utlysning av bidrag för transplantationsforskning Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins Minnesfond delar ut bidrag till vetenskapliga forsknings- och utvecklingsprojekt inom transplantationsområdet. Projekten skall bedrivas vid institutioner i Sverige. Utlyst belopp under 2016 är en miljon kronor. Ansökningsblankett och ytterligare upplysningar finns på www.gelinfonden.org. Ansökan skall vara stiftelsen tillhanda senast den 11 april 2016. Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins Minnesfond • Slottsskogsgatan 12 • 414 53 Göteborg • Telefon: 031-338 01 08 • E-post: [email protected] Region Örebro län söker Läkare till Röntgenkliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 20 mars 2016 Har du funderingar kring etik inom vården? Då är kursen ”Etiska aspekter på vård i livets slutskede” e” något för dig. Kursen ges av Newmaninstitutet med början den 28 mars och inkluderar två veckoslut i vackra Vadstena. Info och anmälan på newman.se. Driven verksamhetschef? Då är det kanske du som får vara med och utveckla kirurgkliniken. Vi söker dig som är legitmerad läkare med vana av att leda i chefspositon. Läs mer och ansök på www.ltv.se/jobb senast 11 mars. Varje dag dör 1400 barn av sjukdomar orsakade av smutsigt vatten Hjälp oss att rädda liv genom rent vatten! SMS:a VATTEN till 72980 för att skänka 50 kronor. Välkommen till en arbetsplats där du är mitt i livet och samhället. Och gör skillnad varje dag. På riktigt. 425 Läkartidningen Volym 113 Edsbergs vårdcentral, Sollentuna, söker Distriktsläkare specialist i allmänmedicin Välkommen till Edsbergs vårdcentral i Sollentuna, norr om Stockholm. Till oss hör cirka 13.500 invånare. Vi bedriver sedvanlig husläkarverksamhet och har en omfattande hemsjukvård. Vi har också BVC. Här arbetar cirka 35 personer, vi är åtta ordinarie distriktsläkare och tre ST-läkare. En av läkarna ska övergå till annan verksamhet och vi söker nu en ny kollega. Arbetsuppgifter Sedvanliga arbetsuppgifter för en distriktsläkare med patientlista. Möjlighet finns att vara BVC-doktor. Vi har även Balintgrupp. provanställning Tillsvidareanställning med initial prov tällning 6 mån. För mer information Anna Maria Undeman, 08-587 30 526 5 [email protected] Ingrid Fröberg, 08-587 30 526 Ansökan skickas senast 28/2 till [email protected] Vi söker en Chefäkare som även är allmänspecialist Är du en allmänspecialist som är intresserad av strategisk utveckling? Just nu kan vi erbjuda dig en kombinerad tjänst: dels som allmänspecialist på vår husläkarmottagning (75 %) och dels som chefläkare (25 %) i företagsledningen. Intresserad? Läs mer på CityAkuten.se under Om CityAkuten / Arbeta hos oss. För mer information om tjänsten, kontakta Anders Nordqvist 0733 35 00 01 Apelbergsgatan 48 111 37 Stockholm www.cityakuten.se 426 Läkartidningen #9 2016 Vi söker várdutvecklande allmänläkare Vill du använda ditt kunnande till att göra lite mer? Här jobbar vi tillsammans för att förbättra allt från kliniska processer till färgen i väntrummen. Som verksamhetschef uppmanar och uppmuntrar jag ständigt till samarbete och ifrågasättande, frågar du mig är det enda vägen till ett vårdutvecklande arbete. Hos oss får du dessutom möjligheten att verka i en av Uppsalas snabbast växande stadsdelar. Vill du vara med? Skic ka din ans ökan till mig : dan iel.h eim er@ lul.s e Barn- och ungdomspsykiatrin Primärvård, psykiatri och habiliteringsverksamhet ST-läkare till Barn- och ungdomspsykiatrin, Västerås Lär känna oss och ansök på www.ltv.se/jobb Personalgruppen ersonalgruppen är sammansatt av olika yrkeskompetenser eskompetenser som sjuksköterskor, or, skötare, läkare, psykolog, kurator or samt läkarsekreterare där teamarbete eamarbete är i fokus. Det finns goda möjligheter ter för kliniskt forskningsarbetee i samarbete med Centrum för klinisk forskning. orskning. Välkommen kommen till en arbetsplats där du är mitt i livet och samhället. Och gör ör skillnad varje dag. På riktigt. Läkare söker arbetsrum centralt Östermalm Svar: Dr BT 070-722 42 80 Läkarpraktik uthyres (Plastik) kirurgisk mott, op, önattn (2–3 pat) St.Essingen 250 m fr buss nr 1.Lugnt läge Uthyres 30.000/mån inkl. modern utrustning bl.a: autoklav 56 l, lågflödesnarkos, xenonfiberoptik, Stilleinstr. Kontakt: doc Mats Malm 08-13 13 33 (vard 12–17) övr tid telesvar. I andra hand [email protected] Läkare med specialistkompetens inom dermatologi sökes till Fruängens specialistmottagning i Stockholm. Vid övriga frågor kontakta: [email protected] Specialistläkare i allmänmedicin Vårdcentralen Ekholmen, Linköping Välkommen med din ansökan senast den 1 april 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/ jobb www.slso.sll.se Specialist i allmänmedicin till Bollmora Vårdcentral Vi söker en distriktsläkare på heltid med start den 1 april 2016 eller efter överenskommelse till vår vårdcentral som idag har ca 13 700 listade. Flottiljen vårdcentral i Barkarbystaden söker Leg läkare, allmänmedicin Flottiljen vårdcentral öppnade för snart 1,5 år sedan i nybyggda fräscha lokaler, i ständigt växande Barkarbystaden, Järfälla. I dagsläget har vi drygt 4.000 listade patienter och i och med ett gott rykte lockar vi fler! Vi söker nu en leg läkare med svensk läkarlegitimation. Minst sex månaders vana från vårdcentralsarbete under AT eller annan motsvarande placering. Då kontinuitet är ett av våra ledord ser vi fram emot att få en trevlig medarbetare som vill bli kvar hos oss och sina patienter, även efter ST. Tjänsten omfattar 3–6 månaders provtjänstgöring med handledning inför tillsättning av ev ST-tjänst. Sysselsättningsgrad 75–100%. Personlig lämplighet värdesättes högt vid tillsättningen av tjänsten. För mer information Anna Drake, verksamhetschef, [email protected] Solmaz Mahdabi, ST-läkare, [email protected] Arbetsuppgifter: Alla förekommande arbetsuppgifter för specialist i allmänmedicin på vårdcentral. Anställningsform: Tillsvidareanställning på heltid. Kvalifikationer: Du skall vara vara specialist i allmänmedicin och har du erfarenhet av journalsystemet TakeCare är det meriterande. Information om tjänsten lämnas av: Distriktsläkare / V-chef Håkan Nilsson, tel: 0703 590 902 Fackliga företrädare: SLSOs Läkarförening Caroline Asplund, tel: 070 736 0357 Övrig information: Vi undanber oss annonsförsäljare och bemanningsföretag. Välkommen att läsa mer och söka tjänsten här: www.jobb.sll.se/SLSO-16-54323 Ansökan skickas senast 20 mars till [email protected] Sista ansökningsdatum: 2016-03-17 www.vardcentralenflottiljen.se Ansökningar per brev eller e-post beaktas inte. Vi undanber oss kontakt från bemanningsfirmor. 427 Läkartidningen Volym 113 Forskningsdirektör Vi söker dig som vill leda utvecklingen av länets samlade forskning. För en starkare region. För livet framåt. I rekryteringen samarbetar vi med Unik Resurs. Vid frågor, kontakta Kristina Lind, 0767-78 15 13. Läs mer och ansök på www.unikresurs.se regionostergotland.se Etableringar och šverlŒtelser Ersättningsetablering i psykiatri till salu i Stockholm/Norrmalm Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm. Läs mer: opic.com eller vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ dgiv guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ ersättningsetablering sättningsetablering Enligt policybeslut kan verksamheten efter ansökan flyttas till valfri plats inom Stockholms innerstad. Mer info: [email protected] [email protected], 08-728 88 54, 070-716 23 18 Sista ansökningsdag: g: 2016-03-24 Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se ardgi guiden.se Mer info kan ges av Claes von Segebaden, e-mail: segebode@hotmail [email protected] Tel: 0706-66 40 55 Etableringen har jag haft sedan 1991. Verksamheten bedrivs f.n. på Östermalm, Sthlm Medical Office, Kommendörsgatan 44, 114 58 Sthlm, och min lokal där kan övertagas av köparen. Verksamheten kan flyttas till valfri plats inom Stockholms innerstad och efter ansökan till SLL till annat ställe inom Stockholms kommun. Senaste ansškningsdag: 8/3/2016 Ersättningsetablering Gynekologi i Strängnäs överlåtes Läs mer på: opic.com Mer info: [email protected] gunillabjork@spray Sista ansökningsdag: 2016-03-02 Ersättningsetablering. AllmänMedicin Husläkaren i Borlänge s.25 år. Anmälan senast 2016-03-25 till Dalarnas Läns Landsting. Se: www.e-avrop.com/ltdalarna op.com/ltdalar För mer information: [email protected] [email protected], 0243-130 00 Trött av/på vårdcentralen? Etableringsrätt (”Nationella taxan”) i allmänmedicin överlåtes i Upplands Väsby. Ev kan du prova att vikariera först. Christer Olsson tel 070-590 4360 eller .olsson@optim [email protected] http://optimusk.se/index.php/er http://optim x.php/er Psykiatrisk mottagning i Stockholm överlåtes uppdraget medger hela innerstaden). Säljes genom anbudsförfarande SLL www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/ ardgi guiden.se/avtaluppdrag/a lagreglerade/ersattningsetableringar Upplysningar: Henry Jablonski [email protected], 070-555 00 85 GYNEKOLOGI, ersättningsetablering enligt nationella taxan, överlåtes i Jönköping Anbudsunderlag finns samt lämnas på: https://tendsign.com/doc.aspx?ID=96744 Sista anbudsdag: 2016-03-16 För mera information: 070-820 66 96 428 Läkartidningen #9 2016 ALLMÄNMEDICIN i Stockholm: etableringsrätt säljes! Läs mer: http://www http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/ ardgi guiden.se/avtaluppdrag/a lagreglerade/ansokningsinbjudan Verksamheten bedrivs fn i Vällingby Läkarhus. För mer info kontakta [email protected] Sista ansökningsdatum: 10 mars 2016 %#$$%.# #! $%!$%#&%'& $&!#.% "-$ #-#+$%"% %# !$%$#$ ! $"#,#'-# '%$%,# & $"$#'"-,#$.%#$!#! $&) $%# ,#!#%# & # !$%$#$&! '# * $!.#&%$,/ #.#/#' $ !#$ '.'%%-% ,# ! ,#/ $"##%/!#$!/ %"$!%#- $%&&"",%/$. $.# )$#!$#''% $" #%# #'#,#"#$! #$'- $%$) #!& #$ '$% -# .# $& ,#-#%,# %$%- #! $!$$&% . ,#% $!!- $%$&!## #' $.#,#-# #$,# $ $!%#!/ !#%! #- $ $$)$% % $%,#.'# $ ,#! !&$## "-' $%)#$$&!# !# $%#-! , Namn Fakturaadress Postadress Leveransadress E-mailadress #$# ,# !$#%%!#%-#!$-#/$%,"-,#% $ $%, .'#( !##%# #% $ LÄKARTIDNINGEN SVARSPOST 110 555 202 110 26 STOCKHOLM KULTUR Läkare och fältskärer i Sveriges finska krig 1808-1809 hade fullt upp med vården av sårade och sjuka. De redovisade sina åtgärder mestadels på latin i tidens motsvarighet till patientjournaler. Nyligen har 93 av dessa bortglömda journaler, skrivna i Umeå, återupptäckts på Hags Hagströmerbiblioteket vid Karolinska institutet. Kerstin Hulter Åsberg g gräver i arkiven. Fynd ynd av okända journaler från Finska kriget 1808-1809 H östen 2014 kontaktades jag av Olle Rudolphi, som tidigare arbetat som överläkare i Umeå (se faktaruta). Han undrade om jag ville komma och titta på ett journalmaterial, som han fått tag på via Hagströmerbiblioteket i Stockholm. Han berättade om sitt stora historiska intresse som bland annat lett till en artikel om krigssjukvården i Umeå under Finska kriget 1808–1809 [1]. Den byggde på journalmaterial från ett av stadens två så kallade nederlagssjukhus, det i Röbäck, som den ansvarige läkaren Wegelius hade fört med sig hem till Finland när han hemförlovades på våren 1809. Dessa journaler finns sparade i krigsarkivet i Helsingfors och ger en god bild av det kolossala lidande som de arma sjuka och blesserade soldaterna, finska, svenska och ryska, utsattes för. Man kan utgå från att situationen var likartad vid det andra sjukhuset i Umeå, Kyrkhamn. Det är i dag svårt att föreställa sig hur en stadsbefolkning på cirka 1 000 personer i Umeå på kort tid hösten 1808 kunde ta emot över 3 000 sjuka och sårade soldater från hamnstäderna längs den finska kusten och efter hand från krigssjukhuset i Torneå i norr. Det finns många berättelser om det Finska kriget, et, som ledde till att Sverige och Finland separerades. Allt från ögonvittnesskildringar av fältprästen Holm som följde med Savolaks-brigaden [2] och av löjtnanten, sedermera översten och landshövdingen, Gustaf Montgomery [3], till Runebergs diktepos »Fänrik Ståls sägner« [4] och nutida historieskrivning av professorn i historia i Umeå, Martin Hårdstedt [5]. 430 Läkartidningen #9 2016 Johan Fredrik Fåhrée (1763–1829) Vill man veta mer om sjukvården under kriget får man gå till K E Lindén och hans »Sjukvård och läkare under kriget 1808–1809« [6], utgiven i Helsingfors 1908 i samband med 100-årsminnet. Här finns ett innehållsrikt kapitel om den erfarne och frispråkige fältläkaren i Umeå, Johan Fredrik Fåhrée (1763–1829), och om Umeå nederlagssjukhus. Lindén beklagar att det saknas medicinska journaler, frånsett de av Wegelius till Finland hemförda, och förklarar det med den allmänna oreda och villervalla som uppstod när mängder av sjuka och sårade soldater anlände. Redan i september 1808 uppgick sjuktalet i Umeå till 2é350. De fåtaliga läkarna var oerfarna och outbildade och hann inte med att skriva journaler. Därför är det extra spännande att Olle Rudolphis förfrågan Gertie Johansson, bibliotekarie på Hagströmerbiblioteket, och Anne-Marie Billing-Ottosson, docent i latin som uttytt skriften och översatt den till svenska. till Hagströmerbiblioteket ledde till en ny journalupptäckt 200 år senare. Ny journalupptäckt på Hagströmerbiblioteket I Anders Hagströmers (1753–1830) eget arkiv på Hagströmerbiblioteket fann bibliotekarien Gertie Johansson 16 sidor, där 93 sjuka och blesserade officerare och andra befäl redovisas individuellt. På försättsbladet anges att det handlar om Umeås Nosocomium Castrense, det vill säga ett sjukhus för sårade och sjuka militärer som transporterats över Bottniska viken från Wasa, Nykarleby, Gamla Karleby, Jacobstad, Brahestad och Uleåborg. Ett registerblad anger hur många från respektive regemente som vårdas. Övriga blad innehåller mer eller mindre detaljerade beskrivningar av enskilda personer och vad som hänt dessa. Alla har anlänt till Umeå mellan september 1808 och början av januari 1809. Det finns grundad anledning att tro att det är Fåhrée själv som hållit i pennan. Hans handstil är inte lätt att tyda och han skriver mycket på latin. På Hagströmerbiblioteket förvaras brev undertecknade av Fåhrée som uppvisar samma delvis svårtydda handstil som i journalerna. Det framkommer också stildrag, som redan Lindén påtalar: Fåhrées rapporter till förste fältläkaren Bjerkén karakteriseras av »en skoningslös öppenhet«, »ställvis något lätt och oengagerad« och »hans skrivelser, såväl ämbets- som privata, präglas av en säregen originalitet och förråda därjämte, att de dåvarande oblida förhållandena stundom blev honom övermäktiga«. Förhållandena var verkligen eländiga för de meniga soldaterna. Det saknades Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] OLLE RUDOLPHI (1927– 7 7–2015) b Föddes i Delsbo som ättling till en fältskär, som kom från Svenska Pommern till Hälsingland på 1700-talet. b Arbetade som överläkare vid det kliniskt kemiska laboratoriet vid Norrlands universitetssjukhus fram till sin pension. Därefter ägnade han sig åt lokalhistorisk forskning i Umeåtrakten och skrev ett antal artiklar. b Bokkommittén i Grubbe-Västerhiskes byalag förbereder nu utgivningen av den bok som Olle Rudolphi medverkade i med sin artikel om Kyrkhamns nederlagssjukhus. noff, kapten Tigerstedt och överste Lode, som också blev tillägnad en egen dikt, »Gamle Lode«. Här nedan återges texten något anpassad för att underlätta förståelsen för nutida läkare och läsare. Översättning i kursiv stil inom parentes. Generalen Herr Grefve Cronstedt från Wasa d. 11 hitkom d. 15 Sept. 1808 Efter injectiones af Infa: Salviae med mel Kamfor läktes skadan medio Novemb: men bröt efter 8 dagar upp – Inject: af Solutio Caust: Lunar: ehuru svag gjorde feber och … stark bulning hvarefter den åter läktes – men uppbröt åter i slutet af December – nu har jag ej grälat med den – inga symtomer finnes som säger att den är djup, eller att lefvern kan vara sårad – månne denna fistelgång som är blott knappt 1 tum djup, kan vara mellan Musc: intercostales In et Externi ? (inre och yttre revbensmuskulaturen). Svallkjött som blöder, pöser alltid ut – Jag hade lust söka ett Setaceum (ev. Pennisetum setaceum = fjäder fjäderborstgr gräs, först beskrivet av gräs, Linnélärjungen Peter Forsskål) i närheten, under skadan? Säg mig – utrustning och förnödenheter, saniteten och hygienen var ytterst bristfällig, många sjuka fick ligga trångt på golvet på rutten halm. Dödligheten var mycket hög framför allt i febrar av olika slag. Av detta framkommer inte mycket i de nyfunna befälsjournalerna. Det kan bero på att militärer av rang mestadels placerades hos borgarna i Umeå stad eller i offentliga byggnader med högre standard och där också kunde erbjudas en bättre vårdmiljö. I översikten är diagnoserna uppdelade efter blesserade (sårade), olika febrar, invärtes sjukdomar och övriga sjukdomar. Men när enskilda personer beskrivs kan det bli endera mycket kortfattat – »ankommit, avrest« – eller långa haranger om vederbörandes skador och sjukdomar, men också kommentarer om deras moraliska kvalifikationer, ibland interfolierade med korta filosofiska betraktelser. Journalspråket Journalerna är skrivna med bläck, omväxlande på svenska och latin, med frekventa förkortningar av diagnoser och läkemedel, men också ordförkortningar av stenografisk karaktär. Det har varit ett tidsödande arbete att renskriva och översätta till begriplighet. Några journalexempel kan illustrera stilen i dessa vanligtvis kortfattade rapporter. Vissa namn är kända från krigshistorien och vissa återfinns också i »Fänrik Ståls sägner«. I dikten »Fältmarskalken« har ett antal höga militärer samlats i Generalen Herr Greven Cronstedts läger för att utbyta erfarenheter och lufta förtreten över den retirerande fältmarskalken Klingspor. Flera av de namngivna militärerna omnämns också i journalrapporten. Där återfinns förutom generalen själv överstelöjtnant Furumarck, major Ami- Öfverste Lode från Wasa d. 11 hitkom d. 15 Sept. 1808. Vuln: Sclop: abdom: later: sinistri (skottsår i vänstra sidan av buken) En benskjerfva är uttagen, jag gissar af crista iliaca (höftkammen) – Skadan är precis som förr – sonden går in 6 tum i direction ad vertebr: lumbor: (riktning mot ryggkotorna) – Erectiones nocturne: nullae (nattliga erektioner: inga) Urina … Testes non dolent (testiklar ömmar ej) Paralysis extrem:inf: nunc devictus ((förlamning i nedre extremitet: nu hävd) och Animus nunc temporis tranquillus (andningen för tillfället lugn). Öfverste Lieutenant Furumark från Wasa 11, hitkom d. 15 Sept. 1808 Vuln: Sclop: antebrach: dextr:cum fractura radii (Skottsår i höger underarm med strålbensfraktur, ett misstänkt hotande nytt utbrott i början av November, men i slutet av samma månad var han säkert och fullständigt botad. För övrigt ett ytligt skottsår i magen 431 Läkartidningen Volym 113 KULTUR med samma slags kula, botat i början av november.– Nu finns en viss svaghet i hans högerhand och han saknar förmåga att med den göra rörelserna pronation och supination. Men han kan med vänster hand raka skägget. – Han uppbär lön som stridande soldat, eftersom han är svag i höger hand och oförmögen att göra pronation och supination. – Kanske skulle en sådan man vara nyttig här för ekonomi och god ordning på legionen? En sann man och soldat. En verklig Man med Character.) Major Aminoff Uleåborg d. 11 Nov. hitkom d. 15 Dec. 1808 Venatori olim sylvarum /Veneris forsan etjam/ strenuo – liberorum decem patri, bona amissa uxorem et familiam deploranti … quid valet Officina Pharmacopeae Castrensis? Medicus quid valet Castrensis? (en modig jägare i skogarna [kanske också en jägare av Venus], en tiobarnsfar, som sörjer förlusten av sin egendom, sin hustru och sin familj, vad kan ett fältapotek göra för honom? Vad förmår en fältläkare?) e?) e? Capten Tigerstedt från Uleåborg d. 12 Nov. hitkom d. 19 Dec. 1808 Sub febre Nervosa in Kallajoki (narratio propria) (Drabbad av nervfeber i Kallajoki (egen berättelse) så säger han (en energisk suput) att han angripits av en virulent gonorré och veneriska sår (verkligen elegant). Inkvarterad i Herr Berzelii hus ägnar han sig ständigt bland pokalerna åt kort och tärningar, hjälten från Savolax, dock blott Regementets qvartermästare. Han ståtade med allt tänkbart fint och i kvällsstunden nöjde han sig inte med två utan ville ha fem ljus. – Avvisad från huset tog han med sig en tjänsteflicka. – Beundra hjälten!) En annan känd person i journalrullorna är löjtnant Mörner från Upplands Regemente, som efter att ha blivit sårad i slaget vid Oravais kom till Umeå den 25 september 1808 med »Vulnera puncta Abdominis sanata« (läkta sticksår efter bajonetthugg i buken). Han permitterades och avreste 14 november 1808. Han blev sedermera känd som »kungamakaren«, sedan han självsvåldigt hade åkt till Paris och föreslagit Napoleons marskalk Bernadotte att bli tronföljare i Sverige. Kerstin Hulter Åsberg, institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet b [email protected] I april 2015 kom budet om Olle Rudolphis bortgång. Därmed blev det än mer angeläget att fullfölja hans önskemål om översättning av dessa nyupptäckta journaler med förhoppning om att de blir kända bland alla dem som av olika skäl intresserar sig för medicinhistoria, krigssjukvård och för det finska kriget 1808–1809, som bland annat ledde till att Sverige och Finland separerades. Ett varmt tack riktas till Anne-Marie Billing-Ottosson, docent i latin, Uppsala universitet, som uttytt handskriften och översatt från latin till svenska, liksom till Gertie Johansson, bibliotekarie på Hagströmerbiblioteket, KI, som fann de bortglömda journalerna. 432 Läkartidningen #9 2016 Läs mer! För fullständig referenslista se Läkartidningen.se NOTERAT Receptet gällde gubbsalva Vad fick sig patienten förskrivet? Frågade vi oss och våra läsare i Läkartidningen nr 6/2016, apropå ett gammalt otydligt recept från 1800-talet. Och fem kunniga kolleger tolkade receptet och svarade direkt. Eskil Dalenius kom först: »Med hjälp av hustrun, som är receptarie, tror vi oss kunna ’expediera’ det gamla receptet: Camphora, Chloroformium germanicum, Hydrat. chloralicus ana G 50. M.D.S. Utvärtes ingnidning. Liniment. Siffrorna upptill till vänster är apotekets taxering: tre ingredienser, flaska samt blandningskostnad. Detta var, enligt min farmakopé från 1889, ett bra medel mot klåda. Ja, det var tider, när man kunde förskriva vad som helst på vilken papperslapp som helst, och det tåliga apoteket rörde ihop och expedierade det ...« Malin Appelquist, överläkare, psykiater; doktorand i psykiatrihistoria, hade mer att tillägga. Hon har studerat provinsialläkarrapporter från 1800-talet och fått »viss erfarenhet i att tolka gammal handstil«. Hennes kommentar: »Kamfer, uppiggande; chloroform; klorallösning, rogivande för sömnen. Dessa tre läkemedel talar för diagnosen ’neurasteni’ som var mycket vanlig i slutet på 1800-talet, då den var en modediagnos.« Agneta Durling, psykiater: »Receptet var inte så svårtolkat för mig som arbetat som farmaceut. Ingredienserna blandas till ett liniment för att användas utvärtes som smärtstillande medel vid neuralgier och reumatisk värk. Kamfer är även bra vid kylskador och kloralhydrat vid klåda.« Sophie Lindgren, anestesiläkare: »Undrar vad detta liniment var för? Stark blandning! Nervositet kanske? Sömnproblem? Visst strök man kamfer på bröstet vid andningsproblem av olika slag? Eller var det inte det som Ur Läkartidningen nr 6/2016 damer fick lukta på när de blev svimfärdiga?« Carl Warholm, tidigare nefrolog, numera palliativmedicinare, förmodar att receptet är en variant på »gubbsalva«. Levomentolum 2 g Chlorali hydras 2 g Camphora racemica 2 g Vaselinum album 44 g »Bra mot klåda – vi använde det till våra dialyspatienter ibland.« Privatläkaren Leo Hassler, ssler Luleå, som ställde frågan, samlade in svaren och förmedlade dem till Läkartidningen, skriver: »Gubbsalva? Något för mig själv? Jag är 76 år, så jag har åldern inne. Fast ingen klåda eller värk. Men en salva, som är både uppiggande och rogivande, den borde vi väl alla pröva!« MÄNNISKOR & MÖTEN »Vi allmänläkare måste ut ur alla de här tegelhögarna« Du blev promoverad till hedersdoktor i Uppsala nyligen. Hördes kanonsaluten ända in i salen när du tog emot hatt, ring och diplom? – Jajamensan, det var högtalarförstärkare därinne, så det bommade till ordentligt när hatten åkte ner på huvet. Hur kändes det att få utmärkelsen? Foto: Matilda Sandberg/SVT/TT – Jag blev stum av chock först, sedan oerhört lycklig. Kände mig jättehedrad, hedrad, inte minst för att Uppsala ligger mig så varmt om hjärtat. Jag hade en väldigt fin studietid där. Ska du disputera nu, när du redan har doktorshatt? – Det har jag alltid velat göra. Men så kom folkbildningsarbetet emellan. Nu har jag lite tankar på att använda material som jag har samlat på mig i min verksamhet genom åren. Jag berättar inte exakt vad det blir, men det har att göra med arbetet jag har gjort på »Fråga doktorn«. Vi får se. När bestämde du dig för att bli läkare? – Ganska sent, faktiskt. Jag var 25 år när jag började på läkarlinjen och hade läst en massa annat innan: naturvetenskap, juridik, humaniora … och jobbat också. Men så kände jag: »varför kompromissa, när det är doktor jag skulle vilja bli?«. Och så blev jag det. Siktade du redan från början på allmänmedicin? – Nej, det kom också efter hand – först efter examen. Jag tyckte om att ha den där helhetssynen som hör allmänmedicinen till. Ville inte välja bort det. I dag får jag jobba med lite psykiatri, lite kirurgi, lite medicin. Jag behandlar Allmänläkaren, numera hedersdoktorn, Gunilla Hasselgren har synts i tv-programmet »Fråga doktorn« i över ett decennium nu. barn och gamla, jag har hand om både en ungdomsmottagning och ett serviceboende … Du måste jobba dygnet runt? – Nejdå, jag jobbar halvtid på vårdcentralen. Och sedan hemifrån med »Fråga doktorn«. Jag har inte ett klassiskt nio till fem-jobb, utan kan också sitta en kväll eller en söndag hemma och skriva. Man kan nog jobba mer utan att bränna ut sig, om man får styra tiderna själv. De böcker jag skrev kom till på så kallad ledig tid, när det föll mig in att jobba. Har du någon förebild inom professionen? – Framför allt Gösta Tibblin, framlidne professorn i allmänmedicin i Uppsala, som hade ett öppet sinne och gillade förändringar och utveckling i yrket. Och så Olle Lyngstam i Göteborg som framhöll att vi allmänläkare måste ut ur alla de här tegel- GUNILLA HASSELGREN YRKE: Specialist i allmänmedicin. ÅLDER: 54 år. FAMILJ: Make, två barn, hunden Leia. BOR: Hus i centrala Karlstad. AKTUELL: Promoverad till hedersdoktor i Uppsala, med anledning av sin allmänmedicinska kunskapsförmedling via tv-programmet »Fråga doktorn«. högarna, som vi alltid skojar om att vårdcentralerna som växte upp överallt på 60- och 70-talen är. Man kan inte som doktor bara sitta på kontoret och möta patienter en och en, utan man måste ut och verka också. Det var det tänkandet som fick mig att ta det här jobbet på SVT när jag fick förfrågan för sådär 14 år sedan. Vad är viktigast för dig just nu? – Jag är mitt inne i en brytningsperiod. Barnen är på väg att bli vuxna, flyttar hemifrån, så jag kanske får mer tid för egna projekt. Ska jag börja forska – eller skriva en till bok, frågar jag mig. Men jag är öppen för förslag också. Om det är någon som har en bra idé som man kan ta vara på så är jag med. Annars är jag inte dålig på att få idéer själv – har ständigt uppslag och tankar som snurrar. Det är bara att vänta och se vad som kommer till en. Gabor Hont 433 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] KALENDARIUM Foto: John SenneÄ NYTT OM NAMN Francesca Chiodi ska hjälpa Sida att fatta bra beslut om forskning. KI-PROFESSOR INVALD I SIDAS FORSKNINGSRÅD Professor Francesca Chiodi, forskare vid Karolinska institutet, har blivit utsedd till ledamot i Sidas forskningsråd, Rådet för forskningssamarbete. Forskningsrådets uppdrag är aÄ granska Sidas förslag till insatser och samarbeten på forskningsområdet. Det rekommenderar också vilka beslut som Sida ska faÄa i forskningssammanhang och bidrar med strategisk rådgivning. Francesca Chiodi leder till vardags en forskargrupp vid Karolinska institutet som arbetar bland annat med aÄ förklara mekanismerna bakom B- och T-cellsdöd i samband med HIV-infektion. AT-KURT ÅTER TILL INFEKTIONEN Infektionskliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala upprepar bedriften från föregående år genom aÄ vinna AT-Kurt även för år 2015. Utmärkelsen är eÄ kviÄo på aÄ kliniken återigen hamnade i topp på AT-Kurt, eÄ kliniskt utvärderingsverktyg som Akademiskas samtliga AT-läkare använder kontinuerligt för aÄ vitsorda sina placeringar. Kurt används sedan 2011, och även inom grundutbildningen. A AT-ansvariga Pernilla Rundlöf-Nygren och AT-studierektor Erik Salaneck gratulerades till utmärkelsen av AT-chefen Niclas Abrahamsson. Kvinnliga läkares förening (KLF) firar 100-årsjubileum och bjuder på mingel med bubbel, »fantastiska föreläsningar och en utsökt treräÄers middag« med underhållning framåt kvällen. Tid: Lördagen den 23 april, med start för föreläsningar kl 09.00. Plats: Svenska Läkaresällskapets lokal på Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm. Dagsprogrammet är gratis för KLF:s medlemmar, övriga betalar 400 kr. Middagen kostar 400 kr för samtliga. Anmälan, senast den 6 april, skickas per mejl till anmalan@ kvinnligalakare.se. Ange namn, om du är medlem i KLF, om anmälan gäller dagsprogrammet och/eller middag, samt eventuella kostönskemål. Betala in eventuell avgift på postgiro 153079–9, ange diÄ namn och »Jubileum«. b www.kvinnligalakare.se Avgift: Medlemmar 850 kr, heltidsstuderande och pensionärer 600 kr, övriga 1 300 kr. MorgonMorgon kaffe, lunch och eftermiddagsfrukt ingår. Anmälan sker genom mejl till margareta.risenfors@vgregion. se senast den 1 april. Uppge namn, arbetsplats och telefonnummer samt eventuella önskemål om specialkost. Anmälan är bindande, men kan överlåtas. Bakjourskurs för specialister i internmedicin, arrangerad av Svensk internmedicinsk förening (Sim). Tid: Den 2–4 maj, i internatform. Plats: Rosersbergs SloÄshotell, Uppland, nära Arlanda. Årets teman är leversjukdomar, arytmier samt beslutsfaÄande och medikolegala aspekter på jourarbete. Det ges möjlighet till diskussioner, träffar med kollegor och till aÄ diskutera patientfall. b www.sim.nu »När han/hen/hon söker kvinnosjukvård«, symposium och där»Akupunktur vid akut smärta efter årsmöte för SFPOG. Svensk och idrottsskador«, symposium förening för psykosocial obstetrik och gynekologi, SFPOG, inbjuder till arrangerat av Svenska medicinska akupunktursällskapet i samarbete symposium fredagen den 22 april med smärtsektionen. kl 10.00–16.00, Ersta Konferens & Tid: Lördagen den 16 april kl Hotell, Stockholm. 09.00–17.00 i Stockholm. Plats: Ur programmet: »Sexuell och Internationella kunskapsreproduktiv hälsa för transgymnasiet, Stockholm. personer«, Vierge Hård, b www.svenskamas.se projektledare RFSL ungdom Stockholm, »Sjukvården under Veronica Berg EÄ fullständigt kalendarium finns på Vegaexpeditionen«, Hulthén, projektLäkartidningen.se föreläsning hos Uppledare RFSL Stocksala medicinhistoriska holm. »AÄ vara trans förening. i vården«, Lisa Olsson, Föredragshållare: Hans ordförande RFSL HelsingAlmquist. Tid: Onsdagen den borg. »Regnbågsfamiljer och 9 mars, klockan 18.30. Lokal: normativ vård«, Lotta Andreasson Medicinhistoriska museet, Eva Edman, barnmorska, Mama Mia Lagerwalls väg 8, Uppsala. Söder, Stockholm. »Utredning och Uppsala medicinhistoriska process inför könskorrigering«, förening är arrangör. YÄerligare Cecilia Dhejne, psykiater, enheten information finns på föreningens för könsidentitetsutredning, webbplats. Karolinska universitetssjukhuset, b www.medicinhistoriskamuseet.uu.se/ Stockholm. foreningen Årsmöte för SFPOG kl 16.15. Läs mer! Glada, från vänster: Niclas Abrahamsson, Pernilla RundlöfNygren och Erik Salaneck. AVLIDNA Ingemar Frykman, Katrineholm, 83 år, död 24 januari Ulf Morgan, Älvängen, 82 år, död 2 februari Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 434 Läkartidningen #9 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Miki Agerberg, Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Irene Balsam, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri V-TAB Arrangörer 19 mars kl 8.30-15.30 Stockholm Rival, Mariatorget, Stockholm Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på lunch och fika. 11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och Satu Höglund är specialister i allmänmedicin, och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur vardagen ser ut, vad som är det bästa med att arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur det fungerar att dela på ansvaret. 8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås 9.30–9.40 Välkommen 09.40–10.10: Lena Marions, docent i obstetrik och gynekolog. Lena kommer bland annat prata om sina internationella erfarenheter och forskning. 12.15 Lunch och träffa utställare 10.10–10.40: Heba Shemais är specialist i anestesi- och intensivvård. Heba kommer dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning göra karriär i Sverige. foto Fredrik Hjerling 10:40 Kaffe och träffa utställare 11.10–11.40: Fredrik Leijerstam är specialist i allmänmedicin, konsultläkare och skolläkare. Han är även politiskt engagerad. Fredrik kommer prata om vad läkare kan tillföra i det politiska arbetet. Karriärmässans utställare: 13.00–13.30: Towa k kJexmark är utbildad sjukgymnast och specialist i internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap och om att lämna den kliniska banan. 13.30–14.15: Helena Nordenstedt är ST-läkare i internmedicin. Hon har arbetat i länder som Demokratiska republiken Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea. 14.15 Kaffe och träffa utställare 14.45–15.30 Magnus Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får ta del av Magnus många år i yrket och hur man kan hålla engagemanget vid liv. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. Läs mer om programmet och anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM För vuxna patienter med typ 2-diabetes - oavsett njurfunktion Effekt Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos patienter med nedsatt njurfunktion.1–3 Säkerhet vid nedsatt njurfunktion Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3 Omfattande klinisk dokumentation4 och störst erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion av alla DPP4a-hämmare5 Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och 3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22 8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion @35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48 @153(/4'9/543+* - metformin - sulfonureid* - sulfonureid* och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin 4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522 @#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9 tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+ Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess '4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99 40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54 +22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4 3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8 Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. Referenser: 1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205. 2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073. 3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587. 4. SPC 2015. 5. IMS data 6 Jan 2015. * I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease 04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015 msd.se 08-578 135 00
© Copyright 2024