Akuttpsykiatri presentasjon
Trenger vi retningslinjer for personlighetsforstyrrelser i akuttpsykiatrien? Øyvind Urnes leder for Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri, NAPP www.personlighetspsykiatri.no Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Hva er personlighetsforstyrrelse? 1. 2. 3. 4. Sårbart temperament (genetisk stort bidrag) Selvreguleringsproblemer, spesielt emosjonell dysregulering og impulsivitet Tilknytningsutrygghet (desorganisert tilknytning) og traumatisering Mentaliseringsproblemer Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Seksjon for personlighetspsykiatri Hva er mentalisering? • • • • • https://www.youtube.com/watch?v=aJYZm_k7-PU Forstå andre fra innsiden og seg selv fra utsiden Forstå misforståelser Å ha eget og andres sinn i sinne (having minds in mind) Forutsetter balansert bruk av følelser og forståelse i mellommenneskelige situasjoner Modell for utvikling av ustabil personlighetsforstyrrelse Hemming av minnet for følelser og tanker Konstitusjonelle Faktorer/temperament Utløsende faktorer Dårlig emosjonsregulering Tidlige tilknytningserfaringer Traume/stress Hyperaktivering av tilknytning Ustabile symptomer Hemming av sosial bedømmelse og mentalisering Sårbarhetsfaktorer Etter Peter Fonagy 2008 DSM-5 (seksjon III, 2013): Generelle kriterier for PF • Betydelige problemer med selv-(identitet eller målrettethet) og interpersonlig (empati eller nære relasjoner) fungering som graderes etter funksjon/alvorlighet fra 0-4 (minst grad 2 for å få diagnosen) og • Et eller fler patologiske personlighetstrekk 2. time. MINI og GAF-intervju • Greit å få oversikt over symptomlidelser for man gjør strukturert diagnostikk av personlighetsforstyrrelser • Dissosiasjon? • ADHD? • Autisme spekterforetyrrelse? • Eksekutivproblemer? • Behov for nevropsykologisk test? • GAF: under 40 ikke poliklinisk behandling? 40-50 poliklinisk eller dagbehandling? 50-60 privat spesialistpraksis? www.mbt-lab.no Videointervjuer av • Utredning med SCID-II • GAF intervju • Intervju om mentaliseringssvikt 95 Spesielle problemer ved SCID-II hos pasientkategorier • Deprimerte pasienter: Ikke SCID-II intervju i alvorlig depressiv fase. Dømmekraften er for påvirket. • Bipolare pasienter: Heller ikke i manisk/hypoman fase. • Psykotiske pasienter: For krevende og ureliabelt? Her: komparentopplysninger og mer antydninger enn sikre konklusjoner. PF-diagnoser er ferskvare! • Varighet 1-2 år, deretter ny diagnostikk • Underliggende personlighetstrekk er vedvarende (ex affektiv instabilitet, impulsivitet, interpersonlig sensitivitet), også nedsatt funksjon • As an example, a prospective study of 275 patients with BPD interviewed every two years for up to 16 years found the following rates of remission (defined as no longer meeting BPD diagnostic criteria for at least two years) [Zanarini et al 2006, 2011]: – 35 percent after 2 years – 93 percent after 10 years – 99 percent after 16 years Retningslinjer kun for borderline og antisosial PF • • • • • APA BPD 2001 NICE guidelines: Borderline PF (1%) (BPD 2009) og antisosial PF (1%) (2009) Australske guideline for BPD (2013) Danske retningslinjer for BPD (2015) NICE kvalitetsstandarder for BPD og APD (2015): Alvorlige mentale lidelser med redusert livslengde og lav livskvalitet Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Kvalitetsstandarder for borderline og antisosial PF. NICE 2015 • Man bør bruke strukturert diagnostikk (ex SCID-II). Kvalitetssikret av spesialist. • Pas med BPD skal tilbys psykologisk behandling og selv være involvert i valg av type, varighet og intensitet • Pas med APD skal tilbys gruppebasert kognitive og atferdsterapier (redusere impulsiv aggresjon og interp. probl.) og selv være involvert i valg av type, varighet og intensitet • Pas med BPD eller APD skal bare foreskrives psykofarmaka i kortvarig krisebehandling (1 uke) eller behandling av komorbide tilstander • Pas med BPD eller APD skal være med på å lage en strukturert og tidsfaset plan før man endrer tilbud eller avslutter tilbudet (sårbar for brudd i tilknytningsrelasjoner) • Pas med BPD eller APD skal ha deres langtids mål for utdannelse og arbeid i deres behandlingsplan • Psykisk helsearbeidere som behandler BPD eller APD skal ha et avklart veiledningsopplegg Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Hva med de andre personlighetsforstyrrelsene? • Engstelig/Unnvikende personlighetsforstyrrelse 3%: Invalidiserende PF med lav livskvalitet • Personlighetsforstyrrelser er dimensjonale, mer eller mindre og komorbide • Retningslinjer bør dreie seg om hele gruppen PF med vekt på emosjonelt ustabil, antisosial og unnvikende Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Personlighetsforstyrrelse i barne- og ungdomspsykiatrien? Fra australsk guideline for BPD (2013): Helsepersonell bør vurdere å undersøke emosjonell ustabil PF hos ungdommer i alderen 12-18 år når de fremviser noe av de følgende problemer • • • • • Hyppig suicidalitet eller selvskading Markert emosjonell instabilitet Multiple komorbide psykiske lidelser Manglende respons på etablerte behandlinger for psykiske lidelser Store funksjonsproblemer Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Fra Pasientforløp for personlighetsforstyrrelser ved OUS http://www.oslo-universitetssykehus.no/aktuelt_/nyheter_/Sider/Ferskt-pasientforl%C3%B8p-for-personlighetsforstyrrelser-i-eH%C3%A5ndboken.aspx Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri 4.1 Generelt om behandling av PF • Behandling har som mål å • redusere symptomer og destruktiv atferd og øke pasientens psykososiale funksjonsnivå • bedre følelsesregulering • forbedre interpersonlige ferdigheter og evne til å forstå interpersonlige hendelser • styrke identiteten og evnen til å føre et meningsfullt sosialt liv i familie-, vennskaps- og arbeidsmessig sammenheng Behandling ved emosjonelt ustabil PF • Strukturert poliklinisk psykoterapeutisk behandlingsopplegg av minst 1 års varighet med behandlingsplan og kriseplan • Ikke skifte av terapeut som har kunnskap og erfaring om behandling av denne PF • Unngå langvarige innleggelser, alltid frivillige Fellestrekk ved evidensbaserte behandlinger for BPD (Bateman; 2012; Gunderson 2011; wienberg et al. 2011): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. En primærbehandler Struktur Støtte Fokus på følelser i interpersonlig kontekst Oppmuntre til ”agency”, være aktør i eget liv Aktive intervensjoner Fokus på her og nå samt i livet for tiden (Bevissthet om selvskading og suicidfare (Bevissthet og håndtering av motoverføring) Forebygger kriseplan selvmord og eller akuttinnleggelser? • Vet ikke (vanskelig forskning) • Alle anbefaler det • Identifisere typiske situasjoner, emosjoner, tanker og atferd som kan utløse krise • Strategier for å håndtere dette: Regulerende relasjoner, stresstoleransestrategier (akseptere, distrahere, mindfullness, stoppe problematferd) Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Fra de Australske retningslinjene 2013: 1. Reager raskt på krisen 2. Valider opplevelsene 3. Vær støttende og ikke dømmende 4. Fokuser på her og nå 5. Ta et problemløsende perspektiv 6. Samarbeid med pasienten om sikkerhet og trygghet 7. Kommuniser med familie og evt. annet nettverk 8. Innleggelse hvis stor risiko for skade eller Hvis alvorlig tilleggslidelse (rus, alvorlig Depresjon) Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Selvmordsfare • De kan være til stor skade for seg selv. De kan ha påtrengende selvmordstanker, planer etc. Et sted mellom 5-10 % begår selvmord. • Men, vær oppmerksom på: • Skillet mellom kronisk suicidalitet og akutt fare • Kronisk suicidalitet: Personen har hatt suicidale spekulasjoner (”ruminering”) i årevis • Indikasjon: Akutt fare: ofte tap som fører til en kortvarig depresjon, rusmisbruk, realitetsbrist eller dramatiske tapsopplevelser (og alvorlige selvmordstanker med planer). Psykofarmaka for BPD • Medikasjon tas ofte irregulært i desperat forsøk på å redusere ubehag – Respons på press fra pasient eller andre rundt – Ugreit med mindre er del av kriseplan (ikke evidens for bruk av spesifikk medikasjon som krisehåndtering for BPD; NICE, 2009) • Medikasjon bør skrives ut i lys av lengre tids behandlingsplan: Målet er å redusere og unngå polyfarmasi Poliklinisk behandling er hovedregelen (fra Pasientforløp ved OUS) • De fleste pasienter med personlighetsforstyrrelser kan og bør behandles poliklinisk. I noen tilfeller vil man likevel vurdere behov for øyeblikkelig hjelp innleggelse. Det gjelder i hvert fall ”dersom pasientens tilstand anses å være livstruende eller meget alvorlig, eller pasienten på grunn av sin sinnstilstand anses å være til vesentlig fare for andre” (§1 i Psykisk helsevernforskriften). • En liten undergruppe av pasienter med alvorlig ustabil personlighetsforstyrrelse har et gjentagende mønster med selvskading eller annen destruktiv atferd som forverres ved innleggelse. Slike pasienter bør tilbys spesialisert psykoterapi, og innleggelse bør unngås, fortrinnsvis i samråd med pasienten. • En eventuell innleggelse bør ha som målsetting å støtte langsiktig pågående psykoterapeutisk behandling hvor dette er etablert, eller å få etablert en ansvarlig psykoterapi. Den bør være frivillig og ha fokus på empati for pasientens subjektive lidelse kombinert med ansvarliggjøring for å øke pasientens egen mestring (6). Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Frivillige innleggelser ved alvorlig suicidalitet og (selvskading). Pasientforløp forts. • Er innleggelse nødvendig i en krisesituasjon, bør innleggelsen være frivillig og varigheten av oppholdet begrenses til kun å omfatte den akutte selvmordskrisen (Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern, kap. 5). • Ved kronisk/alvorlig selvskading og/eller suicidalitet bør pasienten ikke legges inn på døgnavdeling (5) og(6). Dette fordi det grunnleggende prinsipp i behandlingen er at pasienten har ansvar for sine handlinger, selv om de er svært destruktive. Ha ansvar for hva som er mulig å ha ansvar for. • Dette forutsetter at pasienten har behandler som har ansvar for å opprettholde behandlingsavtalen som inngås. Ved svært alvorlig selvskading hvor atferden domineres av dette problemet over lang tid, kan man vurdere henvisning til Basal eksponeringsterapi. Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri Argumenter mot innleggelse • • • • Du kan risikere at de er like selvskadende etter utskrivelse Innleggelser kan fort få et repeterende preg Krisene blir hyppigere og kravene blir økende En adresserer ikke den underliggende personlighets -patologien (eller løser problemet med hvorfor personen er suicidal i det hele tatt – som en løsning på livsproblemer). • Er til hinder for (den polikliniske) psykoterapien • Kan føre til forlenget opphold og/eller for tidlig utskrivelse Argumenter mot innleggelse • Suicidalfaren er økende i tiden rett etter utskrivelse, og gjerne der kontrakten er brutt: eks. der de tar med seg rusmidler på posten. • Flere av de med PF som har vært innlagt, tar livet sitt (Høye, 2003). Er de i utgangspunktet dårligere, eller… • Virker regressivt – fjernes fra arbeid og det sosiale nettverk. • For de med mange innleggelser er dette blitt livets innhold og de har gått inn i rollen som pasient, og hvordan de ”har det” avhenger av responsen (eller mangelen på den) fra helsepersonell. • Er kostbart –10.000 kr pr. natt. Hva sier pasientene selv? • • • • • ”Jeg følte at alle hatet meg”. ”Noen sa at ”jeg ødela” – og da følte jeg meg ond”. ”Jeg fikk en følelse av at de ville bli kvitt meg”. «Sånne som deg».. ”Dit vil jeg ikke tilbake! Jeg ble dårlig behandlet”. Smith (2002): ”Jeg følte meg som et uskikkelig barn, som en byrde, og at personalet så på meg som mislykket. Ingen forsto meg eller var interessert i hvorfor jeg skadet meg”. • Rolvik (2013): ”De oppfattet min selvskading som et behov for oppmerksomhet, og da ignorerte de meg. Det endte nesten i at jeg tok selvmord på institusjonen”. Hva sier pasienten selv? • Det som virket var: ”Når personalet var engasjerte, omsorgsfulle, oppmuntret meg til autonomi og hjalp meg med avledning”. • Det som ikke virket var: ”Når personalet var uinteressert, overbeskyttende eller inkompetent” (Weber, 2002, Huband & Tantam, 2004). • Joel Paris: De fleste pasientene rapporterer at ”akuttinnleggelsen var utilfredsstillende på mange måter, og til liten nytte”. Vurderingsgrunnlag • De, som alle andre, har krav på å bli vurdert for beskyttelse, trygge, faste rammer, tett oppfølging, oppsyn etc., når selvet ikke fungerer og er kaotisk. Noen har faktisk et utbytte. Pasienter med PF skal møtes med respekt, og de har en alvorlig og invalidiserende lidelse! • Spør deg: Hva er hensikten med innleggelsen? • Innleggelse som en konsekvens at «terapeut-angst», maktesløshet, frykt for søksmål er ikke det beste grunnlaget. • Å kjenne pasienten fra før, kollegiale diskusjoner og fellesbeslutninger kan avhjelpe • Er andre polikliniske tiltak vært prøvd (hyppigere krisesamtaler, aktivering av pårørende/sosialt nettverk, medikamenter, avlastning etc.)? Vurderingsgrunnlag • ”Pasientforløp” og ”Nasjonale retningslinjer” vil kunne klargjøre praksis – beskrive i detalj hvilke instanser som skal gjøre hva mht kriser og håndtering: Beskriver ansvar, overganger, samarbeid etc. • Namsos – trappetrinnmodell for krisehåndtering av UPF (Germans et al 2013). • Et vesentlig poeng er at disse ”tjenestene må være tilgjengelig, fleksible og ubyråkratiske. Personer med PF skal ikke ekskluderes fra tjenester på bakgrunn av diagnose” (Bateman & Fonagy). Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri 5.1. Samarbeid med og tilbakeføring til primærhelsetjenesten • Når målene for behandling er oppnådd, vil pasienten utskrives tilbake til fastlegen med råd om videre oppfølging. • Fastlegen bør derfor under hele behandlingsforløpet holdes fortløpende orientert om behandlingen både i forhold til resultat av utredning og alle endringer som gjøres med hensyn på medikamenter og lignende. • Noen pasienter har også behov for oppfølging av psykisk helsearbeider i bydel og for mange vil det være aktuelt med samarbeid med NAV. Behandler ved DPS vil ha en viktig rolle i dette samarbeidet for å bidra til å gi en god forståelse av pasienten og hans/hennes ressurser og begrensinger. Pasienter som har behov for sammensatte tjenester må få tilbud om individuell plan. Konklusjon • Retningslinjer vil gjøre det klarere for alle behandlere om hva som er god strategi og letter samarbeidet og gjør behandlingen forutsigbar • Uavhengig hvor i behandlingsforløpet de er: Pårørende, fastlege, spesialist, legevakt, poliklinikk, avdeling • Uavhengig hvilken faggruppe man tilhører: lege, psykolog, sykepleier, sosionom osv. Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
© Copyright 2024