Trenger vi retningslinjer for
personlighetsforstyrrelser i
akuttpsykiatrien?
Øyvind Urnes
leder for Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri,
NAPP
www.personlighetspsykiatri.no
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
Hva er personlighetsforstyrrelse?
1.
2.
3.
4.
Sårbart temperament (genetisk stort bidrag)
Selvreguleringsproblemer, spesielt emosjonell dysregulering og impulsivitet
Tilknytningsutrygghet (desorganisert tilknytning) og traumatisering
Mentaliseringsproblemer
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
Seksjon for
personlighetspsykiatri
Hva er mentalisering?
•
•
•
•
•
https://www.youtube.com/watch?v=aJYZm_k7-PU
Forstå andre fra innsiden og seg selv fra utsiden
Forstå misforståelser
Å ha eget og andres sinn i sinne (having minds in mind)
Forutsetter balansert bruk av følelser og forståelse i mellommenneskelige
situasjoner
Modell for utvikling av ustabil personlighetsforstyrrelse
Hemming av minnet
for følelser og
tanker
Konstitusjonelle
Faktorer/temperament
Utløsende faktorer
Dårlig
emosjonsregulering
Tidlige
tilknytningserfaringer
Traume/stress
Hyperaktivering av
tilknytning
Ustabile
symptomer
Hemming av sosial
bedømmelse og
mentalisering
Sårbarhetsfaktorer
Etter Peter Fonagy 2008
DSM-5 (seksjon III, 2013): Generelle kriterier for PF
• Betydelige problemer med selv-(identitet eller målrettethet) og interpersonlig
(empati eller nære relasjoner) fungering som graderes etter
funksjon/alvorlighet fra 0-4 (minst grad 2 for å få diagnosen) og
• Et eller fler patologiske personlighetstrekk
2. time. MINI og GAF-intervju
• Greit å få oversikt over symptomlidelser for man gjør strukturert diagnostikk av
personlighetsforstyrrelser
• Dissosiasjon?
• ADHD?
• Autisme spekterforetyrrelse?
• Eksekutivproblemer?
• Behov for nevropsykologisk test?
• GAF: under 40 ikke poliklinisk behandling? 40-50 poliklinisk eller
dagbehandling? 50-60 privat spesialistpraksis?
www.mbt-lab.no
Videointervjuer av
• Utredning med SCID-II
• GAF intervju
• Intervju om mentaliseringssvikt
95
Spesielle problemer ved SCID-II hos pasientkategorier
• Deprimerte pasienter: Ikke SCID-II intervju i alvorlig depressiv fase.
Dømmekraften er for påvirket.
• Bipolare pasienter: Heller ikke i manisk/hypoman fase.
• Psykotiske pasienter: For krevende og ureliabelt? Her: komparentopplysninger
og mer antydninger enn sikre konklusjoner.
PF-diagnoser er ferskvare!
• Varighet 1-2 år, deretter ny diagnostikk
• Underliggende personlighetstrekk er vedvarende (ex affektiv instabilitet,
impulsivitet, interpersonlig sensitivitet), også nedsatt funksjon
• As an example, a prospective study of 275 patients with BPD interviewed every
two years for up to 16 years found the following rates of remission (defined as
no longer meeting BPD diagnostic criteria for at least two years) [Zanarini et al
2006, 2011]:
– 35 percent after 2 years
– 93 percent after 10 years
– 99 percent after 16 years
Retningslinjer kun for borderline og antisosial PF
•
•
•
•
•
APA BPD 2001
NICE guidelines: Borderline PF (1%) (BPD 2009) og antisosial PF (1%) (2009)
Australske guideline for BPD (2013)
Danske retningslinjer for BPD (2015)
NICE kvalitetsstandarder for BPD og APD (2015): Alvorlige mentale lidelser med
redusert livslengde og lav livskvalitet
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
Kvalitetsstandarder for borderline og antisosial PF.
NICE 2015
• Man bør bruke strukturert diagnostikk (ex SCID-II). Kvalitetssikret av spesialist.
• Pas med BPD skal tilbys psykologisk behandling og selv være involvert i valg av type, varighet
og intensitet
• Pas med APD skal tilbys gruppebasert kognitive og atferdsterapier (redusere impulsiv
aggresjon og interp. probl.) og selv være involvert i valg av type, varighet og intensitet
• Pas med BPD eller APD skal bare foreskrives psykofarmaka i kortvarig krisebehandling (1 uke)
eller behandling av komorbide tilstander
• Pas med BPD eller APD skal være med på å lage en strukturert og tidsfaset plan før man endrer
tilbud eller avslutter tilbudet (sårbar for brudd i tilknytningsrelasjoner)
• Pas med BPD eller APD skal ha deres langtids mål for utdannelse og arbeid i deres
behandlingsplan
• Psykisk helsearbeidere som behandler BPD eller APD skal ha et avklart veiledningsopplegg
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
Hva med de andre personlighetsforstyrrelsene?
• Engstelig/Unnvikende personlighetsforstyrrelse 3%: Invalidiserende PF med lav
livskvalitet
• Personlighetsforstyrrelser er dimensjonale, mer eller mindre og komorbide
• Retningslinjer bør dreie seg om hele gruppen PF med vekt på emosjonelt
ustabil, antisosial og unnvikende
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
Personlighetsforstyrrelse i barne- og
ungdomspsykiatrien?
Fra australsk guideline for BPD (2013):
Helsepersonell bør vurdere å undersøke emosjonell ustabil PF hos
ungdommer i alderen 12-18 år når de fremviser noe av de følgende
problemer
•
•
•
•
•
Hyppig suicidalitet eller selvskading
Markert emosjonell instabilitet
Multiple komorbide psykiske lidelser
Manglende respons på etablerte behandlinger for psykiske lidelser
Store funksjonsproblemer
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
Fra Pasientforløp for personlighetsforstyrrelser ved OUS
http://www.oslo-universitetssykehus.no/aktuelt_/nyheter_/Sider/Ferskt-pasientforl%C3%B8p-for-personlighetsforstyrrelser-i-eH%C3%A5ndboken.aspx
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
4.1 Generelt om behandling av PF
• Behandling har som mål å
• redusere symptomer og destruktiv atferd og øke pasientens
psykososiale funksjonsnivå
• bedre følelsesregulering
• forbedre interpersonlige ferdigheter og evne til å forstå interpersonlige
hendelser
• styrke identiteten og evnen til å føre et meningsfullt sosialt liv i familie-,
vennskaps- og arbeidsmessig sammenheng
Behandling ved emosjonelt ustabil PF
• Strukturert poliklinisk psykoterapeutisk behandlingsopplegg av minst 1 års
varighet med behandlingsplan og kriseplan
• Ikke skifte av terapeut som har kunnskap og erfaring om behandling av denne
PF
• Unngå langvarige innleggelser, alltid frivillige
Fellestrekk ved evidensbaserte behandlinger for BPD
(Bateman; 2012; Gunderson 2011; wienberg et al. 2011):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
En primærbehandler
Struktur
Støtte
Fokus på følelser i interpersonlig kontekst
Oppmuntre til ”agency”, være aktør i eget liv
Aktive intervensjoner
Fokus på her og nå samt i livet for tiden
(Bevissthet om selvskading og suicidfare
(Bevissthet og håndtering av motoverføring)
Forebygger kriseplan selvmord og eller
akuttinnleggelser?
• Vet ikke (vanskelig forskning)
• Alle anbefaler det
• Identifisere typiske situasjoner, emosjoner, tanker og atferd som kan utløse
krise
• Strategier for å håndtere dette: Regulerende relasjoner, stresstoleransestrategier (akseptere, distrahere, mindfullness, stoppe problematferd)
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
Fra de Australske retningslinjene 2013:
1. Reager raskt på krisen
2. Valider opplevelsene
3. Vær støttende og ikke dømmende
4. Fokuser på her og nå
5. Ta et problemløsende perspektiv
6. Samarbeid med pasienten om sikkerhet
og trygghet
7. Kommuniser med familie og
evt. annet nettverk
8. Innleggelse hvis stor risiko for skade eller
Hvis alvorlig tilleggslidelse (rus, alvorlig
Depresjon)
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
Selvmordsfare
• De kan være til stor skade for seg selv. De kan ha påtrengende
selvmordstanker, planer etc. Et sted mellom 5-10 % begår selvmord.
• Men, vær oppmerksom på:
• Skillet mellom kronisk suicidalitet og akutt fare
• Kronisk suicidalitet: Personen har hatt suicidale spekulasjoner (”ruminering”) i
årevis
• Indikasjon: Akutt fare: ofte tap som fører til en kortvarig depresjon,
rusmisbruk, realitetsbrist eller dramatiske tapsopplevelser (og alvorlige
selvmordstanker med planer).
Psykofarmaka for BPD
• Medikasjon tas ofte irregulært i desperat forsøk på å redusere ubehag
– Respons på press fra pasient eller andre rundt
– Ugreit med mindre er del av kriseplan (ikke evidens for bruk av spesifikk
medikasjon som krisehåndtering for BPD; NICE, 2009)
• Medikasjon bør skrives ut i lys av lengre tids behandlingsplan: Målet er å
redusere og unngå polyfarmasi
Poliklinisk behandling er hovedregelen (fra
Pasientforløp ved OUS)
• De fleste pasienter med personlighetsforstyrrelser kan og bør behandles poliklinisk. I noen
tilfeller vil man likevel vurdere behov for øyeblikkelig hjelp innleggelse. Det gjelder i hvert fall
”dersom pasientens tilstand anses å være livstruende eller meget alvorlig, eller pasienten på
grunn av sin sinnstilstand anses å være til vesentlig fare for andre” (§1 i Psykisk
helsevernforskriften).
• En liten undergruppe av pasienter med alvorlig ustabil personlighetsforstyrrelse har et
gjentagende mønster med selvskading eller annen destruktiv atferd som forverres ved
innleggelse. Slike pasienter bør tilbys spesialisert psykoterapi, og innleggelse bør unngås,
fortrinnsvis i samråd med pasienten.
• En eventuell innleggelse bør ha som målsetting å støtte langsiktig pågående psykoterapeutisk
behandling hvor dette er etablert, eller å få etablert en ansvarlig psykoterapi. Den bør være
frivillig og ha fokus på empati for pasientens subjektive lidelse kombinert med ansvarliggjøring
for å øke pasientens egen mestring (6).
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
Frivillige innleggelser ved alvorlig suicidalitet og
(selvskading). Pasientforløp forts.
• Er innleggelse nødvendig i en krisesituasjon, bør innleggelsen være frivillig og varigheten av
oppholdet begrenses til kun å omfatte den akutte selvmordskrisen (Nasjonale retningslinjer for
forebygging av selvmord i psykisk helsevern, kap. 5).
• Ved kronisk/alvorlig selvskading og/eller suicidalitet bør pasienten ikke legges inn på
døgnavdeling (5) og(6). Dette fordi det grunnleggende prinsipp i behandlingen er at pasienten
har ansvar for sine handlinger, selv om de er svært destruktive. Ha ansvar for hva som er mulig
å ha ansvar for.
• Dette forutsetter at pasienten har behandler som har ansvar for å opprettholde
behandlingsavtalen som inngås. Ved svært alvorlig selvskading hvor atferden domineres av
dette problemet over lang tid, kan man vurdere henvisning til Basal eksponeringsterapi.
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
Argumenter mot innleggelse
•
•
•
•
Du kan risikere at de er like selvskadende etter utskrivelse
Innleggelser kan fort få et repeterende preg
Krisene blir hyppigere og kravene blir økende
En adresserer ikke den underliggende personlighets -patologien (eller løser
problemet med hvorfor personen er suicidal i det hele tatt – som en løsning på
livsproblemer).
• Er til hinder for (den polikliniske) psykoterapien
• Kan føre til forlenget opphold og/eller for tidlig utskrivelse
Argumenter mot innleggelse
• Suicidalfaren er økende i tiden rett etter utskrivelse, og gjerne der kontrakten
er brutt: eks. der de tar med seg rusmidler på posten.
• Flere av de med PF som har vært innlagt, tar livet sitt (Høye, 2003). Er de i
utgangspunktet dårligere, eller…
• Virker regressivt – fjernes fra arbeid og det sosiale nettverk.
• For de med mange innleggelser er dette blitt livets innhold og de har gått inn i
rollen som pasient, og hvordan de ”har det” avhenger av responsen (eller
mangelen på den) fra helsepersonell.
• Er kostbart –10.000 kr pr. natt.
Hva sier pasientene selv?
•
•
•
•
•
”Jeg følte at alle hatet meg”.
”Noen sa at ”jeg ødela” – og da følte jeg meg ond”.
”Jeg fikk en følelse av at de ville bli kvitt meg”. «Sånne som deg»..
”Dit vil jeg ikke tilbake! Jeg ble dårlig behandlet”.
Smith (2002): ”Jeg følte meg som et uskikkelig barn, som en byrde, og at
personalet så på meg som mislykket. Ingen forsto meg eller var interessert i
hvorfor jeg skadet meg”.
• Rolvik (2013): ”De oppfattet min selvskading som et behov for oppmerksomhet,
og da ignorerte de meg. Det endte nesten i at jeg tok selvmord på
institusjonen”.
Hva sier pasienten selv?
• Det som virket var: ”Når personalet var engasjerte, omsorgsfulle, oppmuntret
meg til autonomi og hjalp meg med avledning”.
• Det som ikke virket var: ”Når personalet var uinteressert, overbeskyttende eller
inkompetent” (Weber, 2002, Huband & Tantam, 2004).
• Joel Paris: De fleste pasientene rapporterer at ”akuttinnleggelsen var
utilfredsstillende på mange måter, og til liten nytte”.
Vurderingsgrunnlag
• De, som alle andre, har krav på å bli vurdert for beskyttelse, trygge, faste
rammer, tett oppfølging, oppsyn etc., når selvet ikke fungerer og er kaotisk.
Noen har faktisk et utbytte. Pasienter med PF skal møtes med respekt, og de
har en alvorlig og invalidiserende lidelse!
• Spør deg: Hva er hensikten med innleggelsen?
• Innleggelse som en konsekvens at «terapeut-angst», maktesløshet, frykt for
søksmål er ikke det beste grunnlaget.
• Å kjenne pasienten fra før, kollegiale diskusjoner og fellesbeslutninger kan
avhjelpe
• Er andre polikliniske tiltak vært prøvd (hyppigere krisesamtaler, aktivering av
pårørende/sosialt nettverk, medikamenter, avlastning etc.)?
Vurderingsgrunnlag
• ”Pasientforløp” og ”Nasjonale retningslinjer” vil kunne klargjøre praksis –
beskrive i detalj hvilke instanser som skal gjøre hva mht kriser og håndtering:
Beskriver ansvar, overganger, samarbeid etc.
• Namsos – trappetrinnmodell for krisehåndtering av UPF (Germans et al 2013).
• Et vesentlig poeng er at disse ”tjenestene må være tilgjengelig, fleksible og
ubyråkratiske. Personer med PF skal ikke ekskluderes fra tjenester på bakgrunn
av diagnose” (Bateman & Fonagy).
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
5.1. Samarbeid med og tilbakeføring til
primærhelsetjenesten
• Når målene for behandling er oppnådd, vil pasienten utskrives tilbake til fastlegen med råd om
videre oppfølging.
• Fastlegen bør derfor under hele behandlingsforløpet holdes fortløpende
orientert om behandlingen både i forhold til resultat av utredning og alle
endringer som gjøres med hensyn på medikamenter og lignende.
• Noen pasienter har også behov for oppfølging av psykisk helsearbeider i bydel og for mange vil
det være aktuelt med samarbeid med NAV. Behandler ved DPS vil ha en viktig rolle i dette
samarbeidet for å bidra til å gi en god forståelse av pasienten og hans/hennes ressurser og
begrensinger. Pasienter som har behov for sammensatte tjenester må få tilbud om individuell
plan.
Konklusjon
• Retningslinjer vil gjøre det klarere for alle behandlere om hva som er god
strategi og letter samarbeidet og gjør behandlingen forutsigbar
• Uavhengig hvor i behandlingsforløpet de er: Pårørende, fastlege, spesialist,
legevakt, poliklinikk, avdeling
• Uavhengig hvilken faggruppe man tilhører: lege, psykolog, sykepleier,
sosionom osv.
Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri