Förstgångsformulär sjukgymnast
1/2 Välkommen till Rehab Öst Norrköping Innan undersökningen är vi tacksamma om du fyller i nedanstående uppgifter för att underlätta bedömningen. Namn: _____________________________________ Telefon:________________ Personnummer:________________________ Sammanhållen journal. Godkänner du att vi vid behov tar del av din journal? Sysselsättning/arbete:____________________ Är du sjukskriven? Ja □ Nej □ JA NEJ Hur länge har du varit sjukskriven? ___________________________________________________________ Beskriv kortfattat de besvär du söker hjälp för: ________________________________________________________________ Hur länge har Du haft dina besvär?_______________ Om du har besvär av smärta, försök markera var på teckningen till höger: Ange graden av din smärta den senaste veckan: Sätt ett kryss på varje linje nedan Ingen smärta alls Värsta tänkbara smärta Just nu Som värst Som lägst När har du mest smärta/besvär? Vid aktivitet På morgonen □ □ Efter aktivitet Under dagen □ □ På kvällen Är din nattsömn störd på grund av smärtan/besvären? Ja □ □ Nej □ Var god vänd 2/2 Har du några övriga sjukdomar? _________________________________________ Röker du? Ja □ Nej □ Tidigare cancersjukdom? Ja □ Nej □ Tar du några mediciner, vilka? __________________________________________ Finns det någon aktivitet i din vardag du har svårighet att utföra på grund av dina besvär? ________________________________________________________________ Upplever du stress/obalans i din vardag? Ja Om Ja, tror du att detta kan ha bidragit till eller ökat dina besvär? Ja □ □ Nej Nej □ □ Vilka förväntningar har du på kontakten med Rehab Öst? ________________________________________________________________ □ Har du erhållit någon tidigare vård för de besvär du söker för idag? Ja Nej Om Ja, vilken vård?__________________________________________________ Hur mycket tid ägnar Du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport? □ □ □ □ □ 0 minuter/ Ingen tid Mindre än 30 minuter 30 – 60 minuter (0,5 - 1 timme) 60 – 120 minuter (1 - 2 timmar) Mer än 120 minuter (2 timmar eller mer) Hur mycket tid ägnar Du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling, trädgårdsarbete? Räkna samman all vardagsmotion som är 10 minuter eller längre. □ □ □ □ □ □ □ 0 minuter/ Ingen tid Mindre än 30 minuter 30 – 60 minuter (0,5 – 1 timme) 60 – 90 minuter (1 – 1,5 timme) 90 – 150 minuter (1,5 – 2,5 timme) 150 – 300 minuter (2,5 – 5 timmar) Mer än 300 minuter (5 timmar) □
© Copyright 2024