1. No category

TANDLÆGERNE
HENVISNING
til tandlæge, ph.d., Kristian Andersen:
Patient
Navn:
Cpr.nr:
Adresse:
Postnr:
By:
Telefon:
E-mail:
Henvisningsårsag:
Ønsket behandling:
Røntgen vedlagt: JA
NEJ
Antal:
Henviser
Røntgen ønskes retur: JA
NEJ
Stempel:
Navn:
Adresse:
Postnr:
By:
Telefon:
E-mail:
Dato:
Underskrift:
Indkaldelse:
Patienten ringer selv:
Bedes indkaldt:
Pr. e-mail:
Pr. brev:
Epikrise ønskes tilsendt:
Tandlægerne i Biesgade v/ Tandlæge Katarina Stilling
H.I. Biesgade 9 • 9500 Hobro • Tlf. 98520707 • e-mail: [email protected] • www.tandlaegerne-biesgade.dk