VLOŽNIK (ime in priimek oz. naziv pravne osebe) (naslov oz. sedež) (EMŠO/matična številka) (zakoniti zastopnik pravne ali fizične osebe ) (telefon) OBČINA LITIJA OBČINSKA UPRAVA Jerebova ulica 14, 1270 Litija Tel. št. 8963-454, faks: 8963-460 VLOGA za izdajo dovoljenja za opravljanje del na občinski cesti (Odlok o občinskih cestah, Uradni list RS št. 50/12) Vložnik prosim za izdajo dovoljenja za naslednjih del na občinski cesti: prekopavanje podkopavanje druga dela ____________________________________________________________________________. Dela bodo potekala na cesti pločniku kolesarki stezi tlakovani javni površini Na lokaciji: parcela št: ____________________________________, k.o. _______________________ opisno: ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Za namen: _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Karakteristike prekopa (globina, širina, dolžina): __________________________________________ __________________________________________________________________________________ Prekop bo izveden v času od ___________________ do ____________________ (navedba dneva in ure) po dovoljenju za poseg v prostor št. _____________________________organa__________________. Izvajalec del: ______________________________________________________________________ Odgovorna oseba za izvedbo _____________________________________ tel. št. ______________________ (ime in priimek) Prilagam naslednje obvezne priloge: Kopija katastrskega načrta z vrisano lokacijo prekopa Priloženo DA NE Dovoljenje za poseg v prostor DA NE Po Zakonu o upravnih taksah prilagam upravno takso v višini 40,80 EUR in sicer : - za vlogo po taksni tarifi št. 1, kar znaša 4,50 EUR, - za odločbo po taksni tarifi št. 30, kar zanaša 36,30 EUR. Plačilo upravne takse je možno tudi na račun: Občinske upravne takse številka: 01260-4600309149, sklic: SI11 75590 – 7111002 " Litija, _______________ (datum) žig (za pravne osebe) _____________________________ (podpis)
© Copyright 2024