VLOŽNIK
(ime in priimek oz. naziv pravne osebe)
(naslov oz. sedež)
(EMŠO/matična številka)
(zakoniti zastopnik pravne ali fizične osebe )
(telefon)
OBČINA LITIJA
OBČINSKA UPRAVA
Jerebova ulica 14, 1270 Litija
Tel. št. 8963-454, faks: 8963-460
VLOGA
za izdajo dovoljenja za opravljanje del na občinski cesti
(Odlok o občinskih cestah, Uradni list RS št. 50/12)
Vložnik prosim za izdajo dovoljenja za naslednjih del na občinski cesti:
 prekopavanje
 podkopavanje
 druga dela ____________________________________________________________________________.
Dela bodo potekala na
 cesti
 pločniku
 kolesarki stezi
 tlakovani javni površini
Na lokaciji: parcela št: ____________________________________, k.o. _______________________
opisno: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Za namen: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Karakteristike prekopa (globina, širina, dolžina): __________________________________________
__________________________________________________________________________________
Prekop bo izveden v času od ___________________ do ____________________ (navedba dneva in ure)
po dovoljenju za poseg v prostor št. _____________________________organa__________________.
Izvajalec del: ______________________________________________________________________
Odgovorna oseba za izvedbo _____________________________________ tel. št. ______________________
(ime in priimek)
Prilagam naslednje obvezne priloge:
Kopija katastrskega načrta z vrisano lokacijo prekopa
Priloženo
DA
NE
Dovoljenje za poseg v prostor
DA
NE
Po Zakonu o upravnih taksah prilagam upravno takso v višini 40,80 EUR in sicer :
- za vlogo po taksni tarifi št. 1, kar znaša 4,50 EUR,
- za odločbo po taksni tarifi št. 30, kar zanaša 36,30 EUR.
Plačilo upravne takse je možno tudi na račun: Občinske upravne takse številka: 01260-4600309149,
sklic: SI11 75590 – 7111002 "
Litija, _______________
(datum)
žig
(za pravne osebe)
_____________________________
(podpis)